Реферат: История болезни - желчнокаменная болезнь - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

История болезни - желчнокаменная болезнь

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 25 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Московская медиц инская академия им Сеченова . Кафедра хирургии. Лечебный факультет Препо даватель : Пациент : Аверин Владимир Григо рьевич , 63 года. Диагноз : желчнокаменная болезнь , хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Куратор : Исмаилова З арифа Эльдаро вна. Студентка 4 курса , лечебного факу льтета, 28 группы. Начало курации : 02.09.2002. Окончание курации : 12.09.2002. ФИО . Аверин Владимир Григорьевич. Возраст : 63 года. Образование : средне-техническое. Должность : механик по ремонту оборудования для черно-металлургических заводов . Затем начальник произв одства . В данный момент на пенсии с 56 лет. Место жительства : г.Москва , ул . Молодежная , д 6, кв . 157. Дата поступления в стационар : 27 августа 2002г Обратился впервые. Клинический диагноз : желчно-каменная болезнь. Жалобы. Тяжесть в правом подреберье , рас пространяющаяся в э пигастральную область . Колющая боль появляющаяся после приема жирной пищи ,физической нагр узки или психоэмоциональном напряжении , сопровожд ающуюся тошнотой и рвотой , не приносящей о блегчения . Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут . Ощущение горечи , сухости во рту в основном утром ; слабость , быстр ую утомляемость. История настоящего заболевания . Чувствует себя больным с конца июля , когда впервы е возникла несильная колющая боль в право м подреберье после эмоционального напряжени я . Первый болевой приступ продолжался около суток . Затем в течение недели пациен т отмечал небольшую тяжесть в правом подр еберье . Но 5-7 августа боль резко усилилась , иррадировала в эпигастральную и поясничную об ласти , сопровождалась тошнотой , многократной рвотой , не приносящей облегчения , ознобом , субфебрильной температурой , пожелтением склер и кожи . Приступ продолжался 3-4 дня , в связ и с чем больной и был госпитализирован в клинику ММА им . Сеченова . Здесь было проведено ультра-звуковое исследование , котор о е выявило наличие камней в ж елчном пузыре.На основании анамнеза и исследо ваний был поставлен диагноз : желчно-каменная б олезнь. История жизни пациента . Родился в срок у здоровых родителей , вскармливался молоком матери , развивался в соответствии с возрас том . В школе учи лся хорошо . Закончил техникум и в течение 10 лет работал механиком , испытывая высокую физическую нагрузку и контактируя с вредны ми химическими веществами . Затем перешел на должность начальника производства , где часто испытывал эмоциональн ы е стрессы . Пи тание было нерегулярным и несбалансированным – преобладали жиры . После выхода на пенси ю в пище так же преобладало жирное , жа реное и острое. Женат с 27 лет , имеет два сына . У старшего бронхиальная астма . Жилищные условия нормальные. Перенесенны х в детстве заболеваний не помнит . В 25-летнем возрасте переболел туберкулезом . Аппендэктомия в 1977 году. Наследственность не отягощена , родители у мерли от старости в 82 года. Аллергии нет . Не курит , умеренно употр ебляет алкоголь. Настоящее состояние паци ента. Общее состояние удовлетворительное , положение активное , выражение лица без изменений , т елосложение крепкое , степень упитанности немного повышена. Температура тела 36,7.Масса – 92 кг. Кожные покровы желтоватые , влажность сниж ена . Коньюктивы век розовы е , склеры бл едно желтые . Изменений кожи не выявлено . И меется рубец после перенесенной аппендэктомии . Волосистость на коже умеренная , ногтевые пл астинки без изменений , эластичность кожи норм альная . Подкожно-жировая клетчатка развита нормаль но . Толщина жир о вого слоя у пу пка 4 см , в области угла лопаток 3 см. Лимфоузлы (подчелюстные , шейные , надкл ючичные , подмышечные , локтевые , паховые , бедренные , подколенные ) не увеличены , мягкой консистенци и , единичные , безболезненные. Мышечная система развита умеренно , ат рофий , гипертрофий не выявлено . Мыш ечный тонус нормальный , уплотнений нет . Мышечн ая сила верхних и нижних конечностей не изменена. Костная система без видимых изменений , безболезненна. Суставы не изменены , безболезненны , флюкту ации не выявлено , активные и пассивные движения выполняет в полном объеме , болезне нности нет. Щитовидная железа не визуализируется , при пальпации изменений не обнаружено , железа мягкой консистенции , однородная , безболезненна , окружность шеи на уровне железы 45 см. Молочные железы обыч ной формы , сим метричны , безболезненны. Органы дыхания. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное , о дышки не наблюдается , обоняние не нарушено , тембр голоса низкий . Болезненности в област и корня носа , лобных пазух , гайморовых пол остей нет . Гортань нормальной конфигурации , безболезненна .тип дыхания брюшной . Грудная клетка нормостеническая , обе половины участвуют в акте дыхания одинаково . Над - и подкл ючичные ямки слабо выражены , ширина межреберн ыж промежутков 2см , лопатки слегка отстоят от грудной клетки , эпиг а стральный угол тупой.Ритм дыхания правильный , 14 в минуту . Вспомогательные мышцы в акте дыхания уча ствуют незначительно . Перкуторно выявляется ясный легочный звук , одинаковый с обеих сторон . Топографическая перкуссия : высота стояния ве рхушек слева и справ а 3см над ключицей , ширина полей Кренига слева и справа 5см. Нижние границы легких Топографические линии Левое легкое Правое легкое Окологрудинная - 5 межреберье Среднеключичная - 6 ребро Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро Средняя подмышечная 8 р ебро 8 ребро Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро Лопаточная 10 ребро 10 ребро Околопозвоночная Th XI Th XI Активная подвижность нижнего к рая легких Топографические линии Левое легкое Правое легкое Среднеключичная - 4 см Средняя подмышечная 6 см 6 см Лопаточная 4 см 4 см Аускультация : нормал ьное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких , хри пов нет , шума трения плевры нет . Голосовой шум одинаков с обеих сторон. Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. При осмотре сердечной области деформа ций , усиленной пульсации , сердечного толчк а не выявлено . При пальпации ощущается огр аниченный верхушечный толчок в V межреберье , на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Верхняя граница на уровне 3 ребра . Конфигурация сердца нормальная . Размер попер ечник а сердца 12 см . Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см . Перкуссия границ абсолютной тупости сердца : правая в 4 межреберь е по левому краю грудины , левая в 5 меж реберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости , верхняя - 4 ребро. Аускул ьтация : тоны сердца ясные , шумов нет , ЧСС 70 уд.мин. Исследование сосудов . Пульс на лучевых артериях ритмичный , АД 140/90. При аускультации с осудов шумов не выявлено . Вены нижних коне чностей без изменений , при пальпации уплотнен ий и болезненности не обнару жено. Органы пищеварения. Жалобы изложены выше. Аппетит нормальный , жажды нет , пища св ободно проходит по пищеводу . Акты дефекации регулярны , стул оформленный , цвет нормальный , без патологических примесей. Запах изо рта нормальный , слизистые ро товой полос ти без дефектов , розового ц вета . Зубы без патологии . Язык нормальной формы , с желтым налетом , без дефектов , норм альной влажности . Миндалины не увеличены , розо вого цвета , без налета. Живот правильной формы , умеренно участвуе т в акте дыхания , без грыжевых вы п ячиваний . Видимой перистальтики не выявлено , п атологических пигментаций нет.Болезненности при п альпации нет . Длина окружности живота на у ровне пупка 95 см. При перкуссии выявлен притупленный звук , живот безболезненен. При ориентировочной пальпации живота боли в правом подреберье и в эпиг астральной области , напряжения мышц живота не т. При глубокой пальпации сигмовидная кишка – гладкая , безболезненная , плотноэласт ической консистенции , не урчит , диаметр 2,5 см , подвижность 4 см ; нисходящий отдел толстой к иш ки – гладкий , безболезненный , плотноэла стической консистенции , не урчит , диаметр 2 см ; слепая кишка – гладкая , безболезненная , плотноэластической консистенции , урчит , диаметр 2,5 с м , подвижность 4 см ; восходящий отдел толстой кишки – гладкий , безболезненн ы й , плотноэластической консистенции , не урчит , диам етр 2 см ; терминальный отрезок подвздошной кишк и , большая кривизна желудка , пилорический отде л желудка не пальпируются ; поперечно-ободочная кишка – гладкая , безболезненная , плотноэластич еской консистенции, не урчит , диаметр 2,5 см. Аускультация : усиленная кишечная перистальтик а , патологических шумов не выявлено. Перкуссия печени : Топограф ические линии Верхняя граница Нижняя граница Размер печеночной тупости Окологрудинная 5 межреберье 2 см ниже реберной ду ги 9 см Среднеключичная 6 ребро по краю реберной дуги 10 см Передняя подмышечная 7 ребро 10 ребро 11 см Размеры печени по Курлову 10 см , 8 см , 10 см Пальпация печени. Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий , закругленный , болезнен ен ; Желчный пузырь не пальпируетс я , выявляется болезненность в точке желчного пузыря . Симптомы Мерфи , Ортнера , Мюсси-Георгие вского положительны. Поджелудочная железа , селезенка не пальпи руются. При обследовании прямой кишки изменений не выявлено. Мочепол овая система. Мочеиспускание регулярное , свободное , безболезненное. Поясничные области не изменены , почки не пальпируются .Симптом Пастернацкого отрицателе н.При пальпации области мочевого пузыря измен ений и болезненности не выявлено . При осмо тре наружных п оловых органов изменений не выявлено. Нервно-психический статус. Сознание ясное , легко вступает в конта кт , интеллект нормальный , речь без изменений. Чувствительность сохранена , зрение , слух , о боняние в норме.Двигательная сфера без измене ний . Патологически х симптомов – Бабинско го , Россолимо , Кернига , нарушения походки , ригид ности затылочных мышц – не выявлено. Предварительный диагноз : Желчно-каменная болез нь. План обсле дования. 1. ОАК 2. ОАМ 3. серологич еские реакции ( RW , Hbs , антитела к ВИЧ ) 4. Фл юо рография грудной клетки 5. Группа к рови , резус фактор 6. биохимиче ское исследование крови (глюкоза , мочевина , бил ирубин , амилаза , АСТ , АЛТ ) 7. коагулограм ма 8. УЗИ брюш ной полости 9. ЭКГ Лабораторные исследования. 15.10.99; 18.10.99 Резус-фактор положительный , II гр . Крови ( А ) 12.10.99 Билирубин общий 22,2 мкмоль /л прямой 11,0 мкмоль /л непрямой 11,2 мкмоль /л 15.10.99 Билирубин общий 10,0 ммоль /л прямой – непрямой 10,0 ммоль /л Амилаза 16 мг /(ч.мл ) 18.10.99 Билирубин общи й 5,0 ммоль /л прямой – непрямой 5,0 ммоль /л АСТ 0,28 мкмоль /(ч.мл ); АЛТ 0,32 мкмоль /(ч.мл ) Амилаза 26 мг /(ч.мл ) 27.10.99 Билирубин общий 7,5 мкмоль /л прямой – непрямой 7,5 мкмоль /л АСТ 0,16 мкмоль /(ч.мл ); АЛТ 0,20 мкмоль /(ч.мл ) ОАМ 19.10.99 Количество 120 мл Цвет соломенно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес 1006 Реакция кислая Микроскопия осадка : Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения ОАМ 27.10.99 Количество 120 мл Цвет соломенно-желтый Прозр ачность неполная Удельный вес 1015 Реакция кислая Белок 0,025 г /л Микроскопия осадка : Цилиндры гиалиновые Лейкоциты 2 в поле зрения Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения ОАК 12.10.99 Гемоглобин 124 г /л Эритроциты 4,13 x 10 12 /л Лейкоциты 10,9 x 10 9 /л Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегме нтоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%. СОЭ 58 мм /час ОАК 18.10.99 Гемоглобин 153 г /л Эритроциты 5,0 x 10 12 /л ЦП 0,92 Лейкоциты 7,1 x 10 9 /л Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные - , палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%. СОЭ 46 мм /час ОАК 27.10.99 Гемоглобин 146 г /л Эритроциты 4,8 x 10 12 /л ЦП 0,91 Лейкоциты 11,5 x 10 9 /л Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегме нтоядерны е нейтрофилы 76%, лимфоциты 15%, моноциты 5%. СОЭ 31 мм /час 18.10.99 Свертываемость по Сухареву : н ачало 3 ґ 5 ґґ , конец 4 ґ 20 ґґ ПТИ 90% УЗИ брюшной полости . 12.10.99. Диффузные изменения структуры печени . Гепатомегалия (пр авая доля до 19 см , левая доля до 9 см ). Наличие камней в желчном пузыре от 3мм X 5 мм до 10мм X 8мм . Увеличение желчного пузыря и его деформация . Обострение хронического каль кулезного холецистита. ЭКГ. Горизонталь ная электрическая позиция сердца . Ритм синусо вый ., правильный. Клинический диаг ноз : Желчно-каменн ая болезнь , калькулезный холецистит в стадии обострения , холангит. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании жалоб на тяжест ь в правом подреберье , распространяющуюся в эпигастральную область . Колющую боль появляющую ся после п риема жирной пищи ,физическо й нагрузки или психоэмоциональном напряжении , сопровождающуюся тошнотой и рвотой , не принос ящей облегчения. Ощущ ение горечи , сухости во рту в основном утром . Так же на основании данных анамн еза : наличия нескольких приступов кол ющей боли в правом подреберье и эпигастрально й области , иррадирующих в поясницу , которые возникали после эмоционального напряжения или после приема жирной пищи . Приступы сопров ождались подъемом температуры до 38, ознобом , то шнотой , многократной рвотой , по ж елтени ем склер и кожи. На основании инструментальных исследований : УЗИ – наличие камней в желчном пузыре , гепатомегалия , калькулезный холецистит. На основании лабораторных исследований : ; повышение уровня билирубина в крови , в большей степени з а счет прямо го ; наличие лейкоцитоза , р езкого сдвига лейкоцитарной формулы влево , зн ачительного увеличения СОЭ . На основании этих данных можно поставить дагноз : желчно-каменна я болезнь , хронический калькулезный холецистит в стадии обострения , холангит. Дифференциальны й диагноз. Проводится между предполагаемом з аболевании , язвенной болезнью 12-перстной кишки и острым панкреатитом. Ведущим симптомом этих заболеваний являет ся боль в верхней половине живота . При этом у пациентов с язвой боли возникаю т в периодично , в связи с приемом пищи и исчезающая при рвоте . В то в ремя как у курируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма , возникают после приема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократной рвото й , не приносящей облегчения. У курируем ого больного определяется болезненность в точке желчного пузыря , по ложительные симптомы ( см.выше ), что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки . И наконец обнаружение при УЗИ камней в ж елчном пузыре и хронического калькулезного хо лецистита в ста д ии обострения и отсутствие изменений при гастроскопии позволяе т в конечном итоге исключить язвенную бол езнь 12-перстной кишки. Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите , но поскольку отсут ствует болезненность при пальпации в области проекц ии поджелудочной железы , не вы явлены изменения при УЗИ , уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут. Этиология и патогенез. Субстратом возникновения желчно-кам енная болезни являются конкременты желчного п узыря , кото рые c остоят из билирубина , холестерина , кал ьция . Их образование может быть следствием нарушения обмена веществ , воспалительных измене ний стенок желчного пузыря и застоя желчи . В случае нашего пациента основной причин ой по-видимому является нарушение обмена веществ , а именно преобладание в пище ж иров и холестерина , что привело к образова нию литогенной желчи. План лечения. Планируется вы полнение лапароскопической холецистэктомии под Э ТН. 1. Ненаркотиче ские анальгетики (анальгин , баралгин ) при болях. 2. Спазмолитик и (платифиллин , но-шпа ). 3. Инфузионная терапия 2 л /сутки (гемодез , 0,9% раствор хлорид а натрия , 5% раствор глюкозы ). 4. Азитромицин. 5. Местно н а область желчного пузыря пузырь со льдом. 6. Ограничить прием пищи , щелочное питье. Дневни к курации. 02.09.2002. Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье . Объективно : субиктеричность склер и кожных покровов , ЧДД =8 в мин , пр и аускультации легких – везикулярное дыхание , тоны сердца ясные , ритмичные , ЧСС = PS =76 уд /мин , при пальпации живот мягкий , болезненный в эпигастральной области и правом подреб ерье , симптом Мерфи положительный , стул оформл ен , газы отходят , мочеиспускание свободное , диу рез адекватный . Температура 36,7°С. 04.09.2002. Жалобы прежние . Объективно : субиктери ч ность склер и кожных покровов , ЧДД =12 в мин , при аускультации легких – везикулярное дыхание , тоны сердца ясные , ритмичные , ЧСС = PS =70 у д /мин , при пальпации живот мягкий , болезне нный в эпигастральной области и правом по дреберье , симптом Мерфи положительный, стул оформлен , газы отходят , мочеиспускание свобод ное , диурез адекватный . Температура 36,8°С. Предоперационный эпикриз. Пациент , Аверин Владимир Григ орьевич поступил в клинику ММ им . Сеченова 27.08.2002. с жалобами на боль в эпигастральной области и пра вом подреберье , продолжающ уюся несколько сулок , всязанных с приемем жирной пищей , с эмоциональными напряжениями . Б оль сопровождалась ознобами , тошнотой , многократно й рвотой , не приносящей облегчения. Болен в течение месяца , в течение приступов пояслялась желтушность склер и кожи . При поступлении в клинику общее с остояние пациента удовлетворительное . Он крепкого телосложения , повышенной упитанности . Кожные покровы обычной окраски . В легочной , сердечно-с осудистой , мочевыделительной системах патологий н е выя в лено . АД 140/90 Пациент обследован. ОАК : Гем оглобин 124 г /л Эритроциты 4,13 x 10 12 /л Лейкоциты 10,9 x 10 9 /л Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегме нтоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%. СОЭ 58 мм /час ОАМ : Количество 120 мл Цве т соломенно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес 1006 Реакция кислая Микроскопия осадка : Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения Билирубин общий 22,2 мкмоль /л прямой 11,0 мкмоль /л непрямой 11,2 мкмоль /л Резу с-фактор положительный , II гр . Крови ( А ) ЭКГ : нормограмма , признаков нарушения проводимости и питания миокарда не выявл ено. УЗИ органов брюшной полости указало н а наличие множественных конкрементов от 3мм до 10мм . При гастроскопии изменений не вы явлено , пр и рентгеноскопии легких все в норме. На основании данных проведенного обследов ания установлен диагноз : Желчнокаменная болезнь , хронический калькулезный холецистит в стадии обострения . Наличие камней в желчном пузы ре , возможность развития осложнений , частые приступы болей являются показанием к операции . Противопоказаний к операции нет . П ланируется выполнение холецистэктомии . Оперативное вмешательство будет проведено под общим об езболиванием.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Поздравлять учителя 1 сентября с Днем Знаний равносильно, что поздравить лошадь с началом весенне-полевых работ.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "История болезни - желчнокаменная болезнь", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru