Реферат: История болезни (гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей) - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

История болезни (гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей)

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 350 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Акад емия Кафедра детских болезней Зав . Кафедрой – профессор Воронцов И.М . Преподаватель – Аврусин С.Л. Князева Полина Игоревна , 10 лет Клинический диагноз : Основной : дискинезия желче выводящих путей dyscinesia ductuum biliferorum ( МКБ – 576.2 ) Осложнения : - Сопутству ющие : - Куратор - студент 4 курса 428 группы педиатр ического факультета Санкт-Петербург 2000 г Общие сведения о больном : Ф.И.О . Князева Полина Игоревна Домашний адрес : пр . Солидарности , д .8, к .1, кв .507. Дата поступления в клинику : 12 марта 2000 года. Доставлена бригадой скорой помощи. Диагноз направившего учереждения : острый аппендицит . Жалобы : Больная поступила с жалобами на слабость , постоянные боли в эпигастральной области и правом подреберье , перех одящие на всю поверхность живота . Боли были не связаны с приемами пищи . Боли носили тупой характер , по длительности около часа , без тошноты , рвоты . Изменения стула не наблюдалось . Температура не поднималась выше нормальных цифр. На момент обследования боль ная предъявляет жалобы на небольшую слабость , тупую , ноющую боль в эпигастральной области и правом подреберье . Анамнез заболевания : Начало заболевания постепенное . Боли у больной появились в конце января , начале февраля . Боли носили ноющий , тупой хара ктер , непродолжительные , не связанные с приемами пищи и физической нагрузкой . С течением времени длительность болей увеличивалась . Больная со слов матери принимала сразу же после возникновения болей но-шпу 1 табл . и уголь активированный 1 табл . с момента п оявления болей . Боли купировались . 12-03-2000 больная обратилась к участковому педиатору с жалобами на умеренные , тупые боли в эпигастральной области и правом подреберье , которые плохо купировались но-шпой . После осмотра врача больная была доставлена на г о спитализацию в клинику СПбГПМА машиной скорой помощи с диагнозом : остый аппендицит . Анамнез жизни : Родилась 5 июля 1989 года в семье рабочих. Мать : Князева Инна Владимировна , 32 года , бармен , ДК Выборгский. Отец : Князев Виктор Анатольевич , 35 лет , дире ктор , ООО «Аппетит» . Родители здоровы. Ребенок от 1 беременности . Беременность протекала нормально. Роды самостоятельные. Вес при рождении 2900, длина тела 49 см , выписана на 5 день. Находилась на грудном вскармливании до 7 месяцев. БЦЖ в роддоме. При вивки по возрасту. Перенесенные заболевания : СПИД , туберкулез , гепатит и венерические заболевания мать отрицает. В 1 год – операция по поводу эпителиомы щеки. В 1998 году двоюродная сестра по линии отца перенесла туберкулез . Аллергический анамнез : не отягощен . Лекарства переносит все. Переливаний крови не было. Наследственность не отягощена. Проживает в 2-х комнатной квартире с матерью , отцом. В 1996 году поступила в школу № 528. На данный момен т кроме занятий в школе занимается легкой атлетикой и хореографией. Исходя из анамнеза болезни , можно предположить наличие у больной поражения ЖКТ , печени или желчного пузыря. Жалобы подтверждают это преположение , такие как боли в эпигастральной области и правом подреберье , а также отсутствие температуры. Данные объективного обследования : Общий осмотр : Рост 142 см. Вес 38 кг. Окружность головы 53 см. Окружность грудной клетки – 66 см . (на вдохе – 69, на выдохе – 64) Окружность плеча 18 см одинаково с права и слева. Окружность голени 28 см одинаково справа и слева. Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева. Рост 142 см +- 10 см Рост соответствует возрасту 4 Вес 38 кг +- 10 кг Масса соответствует росту 5 Окружность гр уди 66 см +- 3,5 см Соответствует росту 5 Окружность головы 53 см +- 2,5 см Соответствует росту 4 Развитие гармоничное . Мезосоматотип. Заключение : Физическое развитие соответствует возрасту , рост соответствует возрасту , масса со ответствует росту и возрасту , окружность груди и головы соответствуют возрасту . Физическое развитие гармоничное . Средний уровень физического развития . Развитие гармоничное. Половая формула. Ma P Ax Me Развитие по изосексуальному типу , соответс твует паспортному возрасту. Заключение : Биологический возраст соответствует паспортному . Половое развитие соответствует биологическому и паспортному возрасту. Состояние удовлетворительное , положение активное . Сознание ясное , конституция нормостеничес кая. Телосложение правильное. Настроение ровное , на вопросы реагирует адекватно. Ширина глазных щелей одинакова . Косоглазие не выявляется . Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны. Кожа нормальной окраски и влажности , эластичная . Высыпаний нет . Дериват ы кожи в удовлетворительным состоянии . На коже имеются единичные невусы . Симптомы щипка , жгута и молоточка отрицательны . Дермографизм красный , быстрый , стойкий , локальный. Тургор тканей в норме . Видимые слизистые и склеры чистые , нормальной окраски , без высыпаний , влажность сохранена . Цианоза нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно , распределена равномерно . Отеки на ногах отсутствуют . Периферические лимфоузлы : затылочные , заушные , подподбородочные , надключичные , подключичные , кубитальные , подколенные - не пальпируются . Подмышечные , паховые , переднешейные , заднешейные , подчелюстные пальпируются : единичные , 7-8мм ., эластичные , безболез-ненные , не спаяны с кожей и с окружающими тканями . Кожа над ними нормальной окраски. Мышечная система разви та достаточно , равномерно , симметрично , без особенностей . Тонус мышц в норме. Форма головы , грудной клетки , позвоночника и конечностей - нормальная . Кости при пальпации и перкуссии безболезненны . Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации . Дви жения в суставах - в полном объеме , безболезненные . Кожа над суставами нормальной окраски и влажности. Сердечно-сосудистая система : PS – 72 уд /мин ЧСС – 72 уд /мин АД – 95/70 Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье , на среднеключичной линии . Пато логической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.Видимой пульсации сердца нет. Пульс - ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения , одинаков на обеих руках . Дефицит пульса отсутствует. Пульсация периферических артерий с охранена . Пульсация на a . tibialis posterior отчетливая , дефицита пульса нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии , средней силы , площадью 1 – 1,5 см ., приподнимающий , неразлитой. Границы сердца не расширены : справа - по правому краю грудины , слева – в 5 м /р на средне-ключичной линии , сверху - по 3 ребру . Аускультация : Тоны ритмичные , ясные , звучные . Пропорции сохранены . Шумы не выслушиваются. Дыхательная система : ЧД – 36 /мин Дыхание носом . Тип дыхания - смешанный . О дышка отсутствует. Форма грудной клетки - нормальная , нормостеническая , симметричная . Грудная клетка симметричная , при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких. При сравнительной перкуссии , перкуторный звук ясный легочный , неизмененный над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии легких : правое – среднеключичная линия -6 ребро , переднеаксиллярная -6 межреберье , среднеаксиллярная -7 ребро , заднеаксиллярная -8 ребро , лопаточная линия -9 ребро ; ле вое - среднеаксиллярная -7 ребро , заднеаксиллярная -8 ребро , лопаточная линия -9 ребро. Подвижность легочного края – 6 см. Аускультация легких : дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Бронхофония отрицательна . Симптом Домбровской и Д’ Эспина на 4 гр . позвонк е отрицательные. Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке , «чаши Философова» отрицательны , внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Шума трения плевры нет. Желудочно-кишечный тракт : Слизистая полости рта влажная , чистая , без высыпаний. Язык влажный , обложен белым налетом. Десны без патологических изменений. Живот симметричен , симметрично участвует в акте дыхания , видимая перистальтика отсутствует . Поверхностная пальпация : живот мягкий , болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье , а также слабо боле зненна в правой подвздошной области. В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита. Симптомы раздражения брюшины отрицательные . Точки Мейо-Робсона , Опенховского безболезненны. Точка Керра болезненна , особенно в момент вдоха. Нижний край печен и пальпируется по краю реберной дуги , гладкий , эластичный , болезненный . Размеры печени по Курлову : 9*8*7 см. Селезенка не пальпируется . Перкуторные размеры селезенки : 6*4 см . Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна. Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастральной области. Стул без патологии. Зубная формула : 654321 123456К 54321 123456 Мочевыделительная система : Мочеиспускание регулярное , безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом п околачивания по пояснице (Пастернацкого ) отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненные. Эндокринная система : Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половое развитие соответствуют возрасту . Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно . Щитовидная железа не увеличена , уплотнения и новообразования не пальпируются . Симптомы Хвостека , Люста , Труссо отрицательны . Органы чувств : Зрение в норме. Слух в норме . Видимых патологий и изменений не наблюдается. Обоняние и вкус не нарушены. Заключение : На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы . Об этом свидетельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области , а также мышечная защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желчного пузыря , на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра . Результаты лабораторного и инструментального исследования и их оценка : Ан ализ кала 15-03-2000 Оформленный Мягкий Коричневый Слизь 0-1 Клетчатка 0-1 Клетчатка непереваренная 2 Жир расщепленный 1-2 Мышечные волокна 0-1 Флора иодофильная 0-1 Анализ кала 14-03-2000 Яйца глистов не обнаружены. Анализ мочи 14-03-2000 Количес тво 100 Цвет Желтый Реакция Кислая Уд . Вес 1022 Белок следы Сахар нет Эпителиальные кл. Плоский В значит кол-ве Эритроциты 0-1 в п /з Лейкоциты 6-8 в п /з Анализ крови 13-03-2000 Лейкоциты 6,4*10 9 Сегментоядерные 55 Лимфоциты 44 Моноциты 1 Клинический анализ крови 22-03-2000 Hb 110 г /л ЦП 0,94 Лейкоциты 5,2*10 9 /л Эозинофилы 2 Сегментоядерные нейтрофилы 41 Лимфоциты 56 Моноциты 1 СОЭ 5 Биохимический анализ крови 13-03-2000 Общий билирубин 42 ммоль /л Аминотрансфераза 21,1 ммоль /л УЗИ-исследование 24-03-2000 Печень – на уровне реберной дуги , ткань однородная , мелкозернистая . Внутренние сосуды не расширены. Желчный пузырь – овальной формы , стенки не уплотнены. Поджелудочная железа – 16*13*20, ткань однородная , мелкозернистая. П очки – форма , контур , расположение , подвижность в норме. Правая – 92*33; левая – 90*36. Справа атония чашечек. Мочевой пузырь – не наполнен. Фракционное дуоденальное зондирование 23-03-2000 Порция А В С Спонтан . выделен Выдел.после раздраж Рефлекс получ на мин мин 5 Не 1,0 6,0 2,0 10 - 12,0 5,0 15 По - 10,0 - 20 - 10,0 - 25 Лу - - - 30 - - - Всего Че 1,0 38,0 7,0 Раздраж 33% р-ром магн.пауза 9 ’ Промыв содов р-ром Макро - и микрооценка Но Цве т Св.желтая Оливк. Желтый Прозрачн. Слабо мутн. Пр.вязк. Мутная Осадок Нет Нет Нет Хлопья Нет Нет Нет Слизь 1 Нет 1 Лейк. 1 Нет 1 Er 1 Нет Нет Эпит.кл-ки Един. Нет Един. Простейш. Не обн. Не обн. Не обн. Заключение : На основани и лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной поражения печени или закупорки желчевыводящих путей , такие выводы можно сделать на основании уровня общего билирубина в крови в биохимическом анализе крови . Также дуоденальное зон д ирование указывает на наличие у больной гипотонической формы дискинезии желчевыводящих путей , а также указывает на отсутствие воспалительного процесса , что позволяет исключить холецистит . Показатели остальных исследований не выходят за пределы нормы , что п озволяет отклонить предложенную ранее версию о поражении желудочно-кишечного тракта . Другие исключения из диагноза на основании лабораторных и инструментальных исследований см . в разделе «Дифференциальный диагноз». Дневник курации : 16-03-2000 PS -72 Ч СС -72 ЧД -36 АД -95/70 t утро 36,6 вечер 36,6 Больная предъявляет жалобы на слабость , а также на тупые , умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье , переходящие по словам больной на всю поверхность живота . Состояние удовлетворительное , полож ение активное . Сознание ясное . Видимые слизистые и склеры чистые , нормальной окраски , без высыпаний , влажность сохранена . Пульс - ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения , одинаков на обеих руках . Дефицит пульса отсутствует . Аускультативно тоны ритмичные , ясные , звучные . Пропорции сохранены . Одышка отсутствует . При сравнительной перкуссии легких : перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких . При аускультации легких : дыхание везикулярное . Язык влажный , обложен белым налетом . Поверхностная пальпация : живот мягкий , болезненный в эпигастральной области и правом подреберье . Точка Керра болезннена . Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области . Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна . Мочеиспускание регуля р ное , безболезненное . Стул без патологии. 17-03-2000 PS -70 ЧСС -70 ЧД -38 АД -100/70 t утро 36,6 вечер 36,6 Больная предъявляет жалобы на слабость , а также на тупые , умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье . Вечером 16-03 у больной забол ел живот в эпигастральной области . Больная получила обезболивающее , через некоторое время боль прошла . Состояние удовлетворительное , положение активное . Сознание ясное . Видимые слизистые и склеры чистые , нормальной окраски , без высыпаний , влажность сохран е на . Пульс - ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения , одинаков на обеих руках . Дефицит пульса отсутствует . Аускультативно тоны ритмичные , ясные , звучные . Пропорции сохранены . Одышка отсутствует . При сравнительной перкуссии легких : перкутор ный звук ясный легочный над всей поверхностью легких . При аускультации легких : дыхание везикулярное . Язык влажный , обложен белым налетом . Поверхностная пальпация : живот мягкий , болезненный в эпигастральной области и правом подреберье . Точка Керра болезннен а . Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области . Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна . Мочеиспускание регулярное , безболезненное . Стул без патологии. 20-03-2000 PS -73 ЧСС -73 ЧД -36 АД -100/65 t утро 36,6 вечер 36,6 Жалобы у б ольной отсутствуют . 18-19 числа боли также больную не беспокоили . Объективно : Состояние удовлетворительное , положение активное . Сознание ясное . Видимые слизистые и склеры чистые , нормальной окраски , без высыпаний , влажность сохранена . Пульс - ритмичный , у д овлетворительного наполнения и напряжения , одинаков на обеих руках . Дефицит пульса отсутствует . Аускультативно тоны ритмичные , ясные , звучные . Пропорции сохранены . Одышка отсутствует . При сравнительной перкуссии легких : перкуторный звук ясный легочный н а д всей поверхностью легких . При аускультации легких : дыхание везикулярное . Язык влажный , без налета . Поверхностная пальпация : живот мягкий , умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье . Точка Керра умеренно болезннена на вдохе . Глубо к ая пальпация толстого кишечника безболезненна . Мочеиспускание регулярное , безболезненное . Стул без патологии. Диагноз : Основной : дискинезия желчевыводящих путей (гипотоническая форма ) Осложнения : - Сопутствующие : - Дифференциальный диагноз : Гипотон ическую дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью. Одним из первых критериев является сбор анамнеза . Если для гипотонической формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общие при знаки , такие как физические нагрузки и эмоциональное состояние , то для хр . холецистохолангита – признаки полигиповитаминоза , интоксикации , а также слабость и общее недомогание , ЖКБ – заболевания билиарной системы . Также для хр . холецистохолангита характер н а сезонность обострений . Следует отметить прямую связь болей с приемом пищи при этих двух заболеваниях . Болевой синдром при хр . холецистохолангите и ЖКБ носит приступообразный характер , тогда как при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль туп а я и постоянная . Также боль в правом подреберье не характерна для хр . холецистохолангита. Также следует дифференцировать гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей от гипертонической . Основное их отличие заключается в характере болей . При гипертоническо й дискинезии желчевыводящих путей боль носит приступообразный , острый , кратковременный характер , при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Дифференциальный диагноз в отношении лабораторных и инструментальных методов исслед ования можно представить следующим образом : По показателю общего билирубина в крови дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с синдромом Криглера – Найяра . Этот синдром характеризуется гипербилирубинемией до 371-513 мкмоль /л , но представлен исключительно неконъюгированной фракцией . Также яркими признаками этого заболевания является желтуха (быстро нарастающая после рождения ) и тяжелые неврологические расстройства , вплоть до судорог . Также следует дифференцировать дискинезию желчевыводящих п у тей с гемолитической анемией . При этой болезни в крови кроме повышения общего билирубина будут также анемия и повышенный ретикулоцитоз , а также повышенная активность лактатдегидрогеназы . Также одним из важных моментов является дифференциальный диагноз дис к инезии желчевыводящих путей с острым вирусным гепатитом . При остром вирусном гепатите изменения в крови помимо повышения билирубина затрагивают также периферическую кровь , т.е . снижение количества лейкоцитов , лейкоцитарная формула сдвигается влево , эозино ф илия . Также появляются клинические проявления , не свойственные дискинезии желчевыводящих путей , такие как симптомы интоксикации , изменения цвета кожных покровов , пальпаторно увеличиваются и становятся болезненными печень и селезенка . Всех этих проявлений о писанных выше у больной не наблюдается , что дает возможность исключить их из списка возможных болезней. Этиология и патогенез : Выделяют следующие факторы , приводящие к дискинезии желчевыводящих путей : - пищевая аллергия , атопический диатез - острый в ирусный гепатит в анамнезе - неврозы - нейроциркуляторная дисфункция - малоподвижный образ жизни - хроническая патология ЖКТ - лямблиоз ЖКТ - наследственность - хронические очаги инфекции в организме - отравления При обеих формах дискинезии имеют м есто изменения на уровне гепатоцита , что способствует нарушению деятельности не только внутри -, но и внепеченочных желчных путей , включая желчный пузырь. Выделяют два основных фактора патогенеза : - нарушение функционального состояния гепатоцита , что приво дит к дисхолии ; - нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как центрального , так и периферического генеза. Также к дискинезиям может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов при хронической патологии двенадцатиперстно й кишки , а также тонкой кишки . Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ , ведет к дисбактериозам , дискенезиям кишечника . Длительно текущая дискинезия , вызывая застой и инфицирование желчи , заброс к и шечного содержимого в желчный пузырь , приводит к холециститу . При преобладании тонуса симпатического отдела НС характерны гипотонические дискинезии , при преобладании тонуса парасимпатического отдела НС характерны гипертонические дискинезии. Лечение : - Диета. Стол № 5. Продукты желчегонного действия , содержащие растительную клетчатку . - Нейротропные средства. Кофеин , пантокрин , женьшень , церукал , экстракт алоэ. - Лечебная физкультура. Тонизирующего типа. - Физиотерапия. Тонизирующего типа : гальванация , диадинамотерапия , грязелечение. - Минеральные воды. 3 раза в день , но не более 300-400 мл в день на 2 приема. Диспансерное наблюдение. После выписки из стационара дети лечатся дома по схеме , у казанной выше . Также необходимо ежегодное диспансерное наблюдение. Прогноз : Для жизни – благоприятный . В результате проводимой терапии состояние больной заметно улучшилось. Для здоровья – благоприятный. Для работоспособности – благоприятный. Спи сок использованной литературы : 1. Детские болезни , Шабалов Н.П ., С-Пб , 2000. 2. Анализы крови и мочи , Данилова Л.А ., С-Пб , 1999. 3. Клиническая педиатрия , Бр . Братанов , София , 1980. 4. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней , Г. П.Матвейков , Минск , Беларусь ,1990. Этапный эпикриз : Больная Виноградова Антонина Ивановна , 70 лет , поступила 1 июля на инфарктное отделение 3 городской больницы санитарным транспортом с диагнозом : ИБС , острый инфаркт миокарда от 30.06.01, ГБ 2. С жалоба ми на интенсивные сжимающие боли за грудиной , не купирующиеся приемом нитроглицерина ; слабость , больная теряла сознание . За два дня до госпитализации у больной появились боли , которые усиливались к вечеру , нитроглицерин эффекта не давал . Больная вызвала б р игаду скорой помощи , которая доставила ее в больницу с диагнозом ИБС , о.инфаркт миокарда . Объективно : Состояние удовлетворительное . Положение в постели – активное . АД - 120/80 мм рт . ст ., ЧСС = 60, ЧДД = 19, температура тела = 36,6. Одышка в покое отсутс твует . Аускультация легких : дыхание жесткое , хрипов нет. Живот симметричен , округлой формы , участвует в акте дыхания , видимая перистальтика отсутствует . Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги , гладкий , эластичный , безболезненный . Желчный пуз ырь не пальпируется . Размеры печени по Курлову : правый - 10 см , срединный - 9 см , косой -8 см . Селезенка не пальпируется . Размеры селезенки . выявленные при перкуссии : продольный - 9 см , поперечный - 8 см . Физиологические отправления в норме . Мочеиспускани е регулярное , безболезненное . Симптом поколачивания (Пастернацкого ) отрицательный с обеих сторон. Проводится лечение : Sol . Digoxini 0,025% - 1,0 Sol. KCl 5% - 20,0 Sol. NaCl 0,9% - 200,0 Per os: Tab. Nitrosorbidi 0,01 4 р Tab. Aspirini 125mg утром Tab. Famotidini 0,02 на ночь Tab. Edniti 0,0025 2p Клинический диагноз : Основной : ишемическая болезнь сердца , о . высокий передне-боковой инфаркт миокарда от 30.06, ГБ 2. Осложнения : Killip 2, AV блокада 2: 1 – 30.06.01., пароксизм мерцательной аритмии 4.0 7.01 Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра инфекционных болезней взрослых Преподаватель – Макарова Т . В. Евсеевой Людмилы Гавриловны , 43 лет. Клинический диагноз : Основной : гепатит В Сопутствующие : хронический аднексит Осложнения : - Куратор - студент 4 курса 428 группы педиатрического факультета Санкт-Петербург 2000 г Общие сведения о больной : Ф.И.О . Евсеева Людмила Гавриловна Возраст : 43 года Не работает. Инвалидности нет. Дата поступления в клинику : 7 мая 2000 года. Доставлена бригадой скорой помощи по экстренным показаниям. Диагноз направившего учреждения : гепа тит В Диагноз при поступлении : гепатит В Жалобы : Больной на момент обследования жалоб не предъявляет , кроме как на небольшую слабость . При поступлении больная предъявляла жалобы на дискомфорт , чувство тяжести в эпигастральной области , приступы сильно й слабости , потемнение мочи , светлый кал , а также на пожелтение склер и кожи. Анамнез болезни : Считает себя заболевшей с начала апреля , когда появились приступы сильной слабости . Через несколько дней больную начало беспокоить чувство тяжести в эпигаст ральной области . Тогда же у больной стала появляться тошнота . Рвоты не было . Аппетит не пропадал . В середине апреля у больной появились боли в суставах кистей и предплечий . В последних числах апреля больная заметила изменение цвета мочи – моча стала темно г о цвета . Через несколько дней посветлел кал . Больная 7.05.2000 обратилась в поликлинику по месту жительства , откуда был направлена в больницу № 30 им С.П . Боткина , где ей был поставлен диагноз – гепатит В . С 7 мая в результате проводимой терапии состояние больной улучшилось , тошнота больную не беспокоит , моча и кал почти приняли свой нормальный цвет . Головокружение больную не беспокоит , аппетит хороший . Анамнез жизни : Больная , Евсеева Людмила Гавриловна , 43 лет. Материально-бытовые условия в детск ие и школьные годы были удовлетворительные. В школу пошела с 7 лет . Окончил 11 классов. Работала в библиотеке. Из профессиональных вредностей – пыль от книг. Материально-бытовые условия удовлетворительные , живет в отдельной квартире с дочерью . На воздухе бывает часто . Питается регулярно , 3-4 раза в день , только дома . Вредные привычки - курение с 1975 года , 1 пачка в день , сигареты . Алкоголь умеренно. Перенесенные заболевания : корь , аднексит , эпидемический паротит . Перенесённые операции : аппендектом ия . СПИД , туберкулез , гепатит и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает . Выезд за пределы Лен.области – в конце января поездка в Самару. Аллергический анамнез : не отягощен . Лекарства переносит все. Наследственный анамнез не отягощен. Контакты с инфекционными больными отрицает. Наркотики не употребляет. Menses 10.05 – в срок. Беременностей – 3. Роды – 1. Выкидыши – 0. Аборты – 2. Аборты проводились несколько лет назад. Данные объективного обследования : Общий осмотр : Состояние удовл етворительное , положение активное . Сознание ясное , конституция нормостеническая , телосложение правильное . Масса около 55-60 кг. Кожа желтушная на всей поверхности тела , чистая , эластичность - снижена . Влажность сохранена . Дериваты кожи без изменений . Тур гор тканей снижен . Видимые слизистые чистые , нормальной окраски , без высыпаний , влажные . Склеры эктеричные. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно , распределена равномерно . Отеки на ногах не определяются . Распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу. Затылочные , заушные , подподбородочные , надключичные , подключичные , кубитальные , подколенные - не пальпируются . Подмышечные , переднешейные , заднешейные паховые , подчелюстные пальпируются : единичные , 7-8мм ., эластичные , безболезн енные , не спаяны с кожей и с окружающими тканями . Кожа над ними не изменена. Котсно-мышечная система : Опорно-двигательный аппарат без патологии . Котсно-мышечная система : развита достаточно , равномерно . Тонус мышц сохранен . При пальпации мышцы безболезне нны , уплотнений не обнаружено . Форма головы , грудной клетки , позвоночника и конечностей - нормальная . Суставы нормальной конфигурации , кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме , безболезненные , без хруста . Кожа над суставами не изменена. Органы дыхания : Голос сохранен . Носовое дыхание в норме . Форма грудной клетки нормальная , нормостеническая , симметричная . Движения грудной клетки при дыхании – равномерные . Дыхание средней глубины . Число дыханий в 1 минуту - 20. Тип дыхания - смешанный . Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких. Данные сравнительной перкуссии : перкуторный звук ясный легочный , одинаковый над всей поверхностью легких. Данные топографической перкуссии легких : Правое легкое : правая парастернальная линия – 6 межреберье , среднеключичная – 7 ребро , передняя подмышечная – 8 ребро , средняя подмышечная – 8 межреберье , задняя подмышечная – 9 ребро , лопаточная – 10 ребро. Левое легкое : передняя подмышечная – 7 ребро , средняя подмышечная – 7 межреберье , задняя подмышечная – 8 ребро , лопаточная – 9 ребро. Подвижность легочного края 6 см. Аускультация легких : дыхание везикулярное над всей поверхностью легких , побочные дыхательные ш умы не выслушиваются. Бронхофония не определяется. Сердечно-сосудистая система : Грудная клетка над областью сердца не деформирована . Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье , на 1 см кнаружи от среднеключичной линии . Патологической пульсации сосу дов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается . Пульсация сосудов стоп отчетливая . Пульс - 74 удара в минуту , ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения , одинаков на обеих руках . Дефицит пульса отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии , разлитой , средней силы , площадью около 2 см. Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье . Граница сердца справа - по левому краю грудины . Граница сердца слева - на 1 с м кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны ритмичные , ясные , пропорции сохранены. Пульсация периферических артерий сохранена. Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75. Органы пищеварения : Полость рта санирована. Слизистая полости рта влажная , бледно-розовой окраски , блестящая. Язык бледно-розового цвета , влажный , с небольшим белым налетом , язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета , без патологических изменений. Зев спокоен , диспепсических расстройств на момент курации нет. Ж ивот симметричен , округлой формы , участвует в акте дыхания . Кожа брюшной стенки нормального цвета , видимая перистальтика отсутствует . Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый . Свободный газ в брюшной полости отсутствует . При поверхностной пальпации : живот мягкий , безболезненный. При глубокой пальпации слепой , сигмовидной и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено . Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется на 2-2,5 см ниже края реберной дуги , безбол езненный . Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный . Размеры печени по Курлову : правый - 13 см , срединный - 12 см , косой - 10 см. Селезенка не пальпируется . Размеры селезенки . выявленные при перкуссии : продольный - 10 см , поперечный - 6 см . Стул без патологических примесей нормального цвета и консистенции. Мочевыделительная система : Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета . Мочеиспускание регулярное , безболезненное. Моча баз патологических изменений. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания (Пастернацкого ) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не перкутируется. Мочеточниковые точки безболезненны. Эндокринная система : Пропорции тулов ища и конечностей соответствуют возрасту. Половые органы соответствуют возрасту . Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Предварительный диагноз : Евсеева Людмила Гавриловна С учетом жалоб на : дискомфорт , чувство тяжести в эпигастрально й области , приступы сильной слабости , потемнение мочи , обесцвечивание кала , а также на пожелтение склер и кожи . А также наличие смешанного варианта преджелтушного периода (артралгия , диспепсия , слабость ) Выезд за пределы Лен.области – в конце января поезд ка в Самару. Результатов общего осмотра – яркая желтуха склер и кожи , можно предположить о наличии у больной : вирусного гепатита В. Результаты лабораторного и инструментального исследования в больнице № 30 им . С.П.Боткина Общий клинический и биох имический анализы крови : Показатель 9.05.2000 9.05.2000 Нв 133 г /л Er 4,1 в л 10*12 ЦП 0,97 СОЭ 6 мм Лейкоциты 6,0 в л 10*9 палочкояд 5 сегментояд 50 Лимфоциты 39 в л 10*9 Моноциты 5 Общ.белок 55,9г /л Холестерин 2,99 ммоль /л АЛаТ 581 нмоль /л Билирубин 247 мколь /л Сулем титр 1,3 Тимол проба 13,2 Щел.фосф. 154 нмоль /л 09.05.2000 Яйца глистов не найдены. 09.05.2000 Протромбиновый комплекс – 89% Анализ мочи (09.05.2000): Активность амилазы – 228 мкг /(с /л ) Анализ кала (09.05.2000): На скрытую кровь – отр. Флюорограмма (10.05.2000): Органы грудной клетки без патологических изменений. 11.05.2000 001.Геп . В – HbsAg с подт . тестом “ +” 12.05.2000 Группа крови А 2 В (4), Rh : “ +” 13.05.2000 Прот ромбиновый комплекс – 80%. 12.05.2000 АлАТ – 296 Билирубин - 190 11.05.2000 022.Геп.С – анти ВГС общ . “--” 11.05.2000 102.СПИД – Ф -50(Авицена ) “— “ 9.05.2000 RW – “— “ Микрореакция – “— “ 11.05.2000 020. Геп А – HAV Ig M (НИИ Пастера ) “— “ Дневник курации : Дата Состояние больного Назначения 15.05.2000. Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость , самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 о С . Больная в ясном сознании . Общее состояние удовле творительное. Аппетита не теряла , головокружения не было. Кожные покровы желтушные , суховаты . Склеры эктеричные . Периферические лимфоузлы не пальпируются . Частота дыхания 20 в 1 , дыхание ритмичное , при аускультации п роводится во все отделы , везикулярное , хрипов нет . Пульс на лучевых артериях одинаковый , частота 74 в 1 , ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения . Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажност и , язык несколько обложен . Живот правильной формы , не вздут . Мочеиспускание свободное , безболезненное , не учащено . Симптом Пастернацкого отрицательный . Стол № 5. Режим палатный. В /в 5% р-р глюкозы 1000 мл 10 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты 200 мл гемодез а Викасол. Рекомендуется принимать соки или мин . воды до 2 л /сут. 16.05.2000. Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость. Температура тела 36,7 о С . Больная в ясном сознании . Общее состояние удовлетворительное. Аппетита не теряла , головокружения не было. Кожные покровы желтушные , суховаты . Склеры эктеричные . Периферические лимфоузлы не пальпируются . Частота дыхания 25 в 1 , дыхание ритмичное , при аускультации проводится во все отделы , везикулярное , хрипов нет . П ульс на лучевых артериях одинаковый , частота 68 в 1 , ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения . Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности , язык несколько обложен . Живот правильной формы , н е вздут . Мочеиспускание свободное , безболезненное , не учащено . Симптом Пастернацкого отрицательный . Стул без патологии. Стол № 5. Режим палатный. Назначения те же. 17.05.2000. Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость , самочувствие удовлетворитель ное. Температура тела 36,6 о С . Больная в ясном сознании . Общее состояние удовлетворительное. Аппетита не теряла , головокружения не было. Кожные покровы желтушные , суховаты . Склеры эктеричные . Периферические лимфоузлы не пальпируются . Частота дыхания 24 в 1 , дыхание ритмичное , при аускультации проводится во все отделы , везикулярное , хрипов нет . Пульс на лучевых артериях одинаковый , частота 70 в 1 , ритмичный , удовлетворительного на полнения и напряжения . Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности , язык несколько обложен . Живот правильной формы , не вздут . Мочеиспускание свободное , безболезненное , не учащено . Симптом Пастернацкого отрицательный . Стол № 5. Режим палатны й. Назначения те же. Дифференциальный диагноз : Для гепатита характерно : I. Лихорадка в преджелтушном периоде. II. Преджелтушный период – 2-3 недели. III. Начало может быть и острым , и постепенным. IV. Моча окрашена. V. Стул белый. VI. Кожный зуд на высо те желтухи. VII. Изменены резко белково-осдочные пробы. VIII. Значительно увеличена трансаминаза. Дифференциальный диагноз вирусного гепатита необходимо проводить с : Желчно-каменная болезнь. I. Обострение после погрешности в диете. II. Первый признак за болевания – боль. III. Лихорадка в желтушном периоде. IV. Короткий преджелтушный период. V. Начало заболевания – острое. VI. Трансаминаза увеличена незначительно. VII. Белково-осадочные пробы в норме. Опухоли головки поджелудочной железы. I. Кожный зуд. II. Начало – постепенное. III. Длительный преджелтушный период. IV. Положительный симптом Курвуазье. V. Биохимически : A. повышеный билирубин B. трансаминаза в норме или повышена незначительно C. белково-осадочные пробы в норме D. холестерин в норме Гемоли тическая желтуха. VI. Желтушный период – сразу. VII. Наследственное заболевание. VIII. Нет цикличночти. IX. Желтуха – лимонный цвет. X. Слабость , вялость. XI. Кал и моча обычного цвета. XII. Трансаминаза в норме. XIII. Белково-осадочные пробы в норме. XIV. Нарушена осмотическая стойкость эритроцитов. Окончательный диагноз : На основании жалоб больной , анамнеза болезни , объективного обследовния , дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования : A. постепенное начало B. длительный пр еджелтушный период C. отсутствие лихорадки в преджелтушном периоде D. слабость E. тошнота F. тяжесть в эпигастральной области G. боли в суставах H. потемнение мочи I. обесцвечивание кала J. пожелтение кожи K. эктеричность склер L. повышение концентрации би лирубина в крови M. изменение белково-осадочных проб N. положительный результат в реакции с HbsAg Все это дает нам право поставить Окончательный диагноз : вирусный гепатит В. Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедр а госпитальной терапии Зав . кафедрой – проф . Леина Л.И . Преподавате ль – Смирнов В.В . Павлов Александр Михайлович , 61 год. Диагноз направления :. Ишемическая болезнь сердца , инфаркт миокарда. Диагноз при поступлении : Ишемическая болезнь сердца , инфаркт миокарда. Клинический диагноз : Основной : ишемическая болезнь се рдца , стенокардия напряжения 2-3 ст ., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз , гипертоническая болезнь 3 ст. Сопутствующие : облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей , варикозная болезнь нижних конечностей , хронический бронхит. Куратор - студент 528 группы Санкт-Петербург 2001 г Сведения о больном : Ф.И.О . Павлов Александр Михайлович. Возраст : 61 год. На пенсии с 1964 года. Территориально проживает в Красносельском районе. Дата поступления в клинику : 5 апреля 2001г. Доставлен сан транспортом. Диагноз при направлении в стац ионар : ИБС , инфаркт миокарда. Жалобы : На момент поступления жалобы на : приступообразные , сжимающие боли за грудиной , боли продолжались более 3-х часов и не снимались приемом нитроглицерина , головные боли , головокружение , слабость , одышку , затруднение дых ания . На момент обследования жалобы на : боли за грудиной , чувство давления за грудиной , затрудненное дыхание , также больной предъявляет жалобы на шум в ушах , снижение памяти , а также на бессоницу . Больной также отмечает слабость и одышку после небольшой ф изической нагрузки. Также больной предъявляет жалобы на регулярные подъемы артериального давления до высоких цифр . Верхняя граница max – 200, нижняя – 100. Анамнез заболевания : Считает себя больным в течении нескольких лет , когда появлялись сжимающие , да вящие боли в области сердца , головные боли , головокружение . К врачу не обращался , терапия не проводилась . 11 января 2001 года поступил в больницу имени Мечникова на плановое обследование по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей . П о этому поводу планово наблюдается с 1983 года . Было проведено ЭКГ-исследование – был обнаружен инфаркт миокарда . После этого чувствовал себя хорошо , но были участившиеся загрудинные боли , усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель , больно й также отмечал слабость . 29 марта и 3 апреля боли более получаса , нитроглицерин без эффекта . 5 апреля больной обратился к врачу по поводу усиливающихся загрудинных болей , не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающихся дольше получаса , слабости , о д ышки , бессоницы , и был гопитализирован в Городскую больницу Октябрьской железной дороги санитарным транспортом с диагнозом : ИБС , инфаркт миокарда. Анамнез жизни : Возраст 61 год. Материально-бытовые условия удовлетворительные. На данный момент не работает , пенсионер. Имеет инвалидность 3 группы. Работал в газовой котельной (2 группа вредности ). Питается регулярно , 3-4 раза в день . На свежем воздухе бывает часто. Вредные привычки отрицает . Не курит (бросил 14 лет ). Профессионально занимался спортом (фут бол ) Ближайшие родственники относительно здоровы. СПИД , туберкулез , гепатит и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. За пределы Лен . области за последние полгода не выезжал. Перенесенные заболевания : Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. ГБ 3 ст. Желчно-каменная болезнь. Холецистэктомия в 1988 году. Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей. Хронический бронхит. Закрытоугольная глаукома. Аллергологический анамнез : Не отягощен . Лекарства переносит все. Наследственный анамн ез : Не отягощен. Объективное обследование : Общий осмотр : Состояние удовлетворительное , положение в постели - активное . Сознание ясное , конституция нормостеническая . Температура тела 36,5 С . Кожа бледно-розовой окраски , эластичность - снижена . Влажнос ть сохранена. На нижних конечностях отчетливо проступает венозный рисунок. Ногти и волосы без изменений . Тургор тканей слегка снижен . Видимые слизистые и склеры чистые , нормальной окраски , без высыпаний , влажность сохранена . Подкожно-жировая клетчат ка выражена удовлетворительно , распределена равномерно . При пальпации безболезненна . Отеки - на ногах отсутствуют . При постоянном горизонтальном положении практически не образуются. Периферические лимфоузлы : Затылочные , заушные , поднижнечелюстные , подподбо родочные , переднешейные , заднешейные , надключичные , подключичные , кубитальные , подколенные - не пальпируются . Подмышечные , паховые , подчелюстные пальпируются : единичные , 7-8мм ., эластичные , безболез-ненные , не спаяны с кожей и с окружающими тканями . Кожа над ними не изменена. Мышечная система развита достаточно , равномерно , симметрично . Тонус мышц сохранен , сила незначительно снижена . При пальпации мышцы безболезненны , уплотнений не обнаружено . Форма головы , грудной клетки , позвоночника и конечностей - нор мальная . Кости при пальпации и перкуссии безболезненны . Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации , кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме , безболезненные , без хруста . Кожа над суставами не изменен а. Органы дыхания : Голос сохранен . Носовое дыхание в норме . Форма грудной клетки нормальная , нормостеническая , симметричная . Движения грудной клетки при дыхании - равномерные . Дыхание средней глубины . Число дыханий в 1 минуту - 24, ритм правильный . Тип дыхания - смешанный . Одышка в покое отсутствует , но появляется при ходьбе даже на 50-100 метров. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких. Данные сравнительной перкуссии : перкут орный звук притуплен , одинаковый над симметричными отделами грудной клетки. Данные топографической перкуссии легких : Справа : окологрудинная – 5 м /р , среднеключичная – 6 ребро , передняя подмышечная – 7 ребро , средняя подмышечная – 8 ребро , задняя подмышечна я – 9 ребро , лопаточная – 10 ребро , околопозвоночная – Th 11. Слева : передняя подмышечная – 7 ребро , средняя подмышечная – 8 ребро , задняя подмышечная – 9 ребро , лопаточная – 10 ребро , околопозвоночная – Th 11. Экскурсия нижних краев легких : Справа : сред няя подмышечная – 4 см , задняя подмышечная – 4 см. Слева : средняя подмышечная – 3 см , задняя подмышечная – 4 см Аускультация легких : дыхание жесткое практически над всей поверхностью легких , выслушиваются сухие свистящие хрипы в основном в облати проекции бронхов. Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов. Органы кровообращения : Грудная клетка над областью сердца не деформирована . Верхушечный толчок не определяется . Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается . Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Пульс - 72 удара в минуту , аритмичный , удовлетворительного наполнения , напряженный , синхронный на обеих руках . Дефицит пульса отсутствует. Верхушечный толчок не пальпируется. Верхняя граница относительной туп ости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра . Границы сердца : справа - по правому краю грудины , сверху - по 3 ребру , слева - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Сосудистый пучок не расширен. Тоны ритмичные . Первый тон приглушен . На легочн ой артерии выслушивается акцент второго тона . На верхушке выслушивается систолический шум , который никуда не проводится. Пульсация периферических артерий сохранена. Артериальное давление : 130/80 мм.рт.ст. Органы пищеварения : Слизистая полости рта влажная , бледно-розовой окраски , блестящая. Язык бледно-розового цвета , влажный , без налета , язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета , без патологических изменений. Зев спокоен , диспепсических расстройств на момент курации нет. Живот симметричен , округлой ф ормы , участвует в акте дыхания , видимая перистальтика отсутствует . По срединной линии – послеоперационный рубец (холецистэктомия ). Поверхностная ориентировочная пальпация : живот мягкий , безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижн ий край печени пальпируется по краю реберной дуги , гладкий , эластичный , безболезненный . Желчный пузырь не пальпируется . Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный . Размеры печени по Курлову : правый - 11 см , с рединный - 10 см , косой -8 см. Селезенка не пальпируется . Размеры селезенки . выявленные при перкуссии : продольный - 10 см , поперечный - 8 см . Физиологические отправления в норме. Мочевыделительная система : Мочеиспускание регулярное , безболезненное. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания (Пастернацкого ) отрицательный с обеих сторон. Дно мочевого пузыря не пальпируется . Болезненность по ходу мочеточников не выявлена. Неврологический статус : Интеллект и эмоции соответствуют возрасту . Па тологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Эндокринная система : Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половые органы соответствуют возрасту . Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Предваритель ный диагноз : С учетом жалоб : - на сжимающие боли за грудиной , иррадиирующие в левую лопатку , не купирующиеся приемом нитроглицерина , продолжающиеся более 3-х часов ; - головные боли , головокружение , слабость , затруднение дыхания, - на одышку , возникающую п ри незначительной нагрузке ; - шум в ушах , снижение памяти , а также на бессоницу. анамнеза болезни : - сжимающие , давящие боли в области сердца , - головные боли , головокружение, - 11 января 2001 года в больнице имени Мечникова ЭКГ-исследование – инфаркт миокарда. - участившиеся загрудинные боли , усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель , слабость, - 29 марта и 3 апреля боли более получаса , нитроглицерин без эффекта, - 5 апреля усиливающиеся загрудинные боли , не купирующихся приемом ни троглицерина и продолжающиея дольше получаса , слабость , одышка , бессоница. анамнеза жизни : - 2 группа вредности, - облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, - хронический бронхит. данных объективного исследования : - расширение границ сердца влев о, - систолический шум на верхушке сердца , - ослабленные тоны, - акцент второго тона на легочной артерии ; основным заболеванием следует считать следующее : - ишемическая болезнь сердца , стенокардия напряжения 2-3 ст . гипертоническая болезнь 3 ст , сопутс твующие : - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. План дополнительного обследования : 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи . 3. Рентгенография грудной клетки. 4. Электрокардиография. 5. Эхокардиография. Результаты лабораторного и инструментального исследования : Эхокардиография (12.04.01) Очаговые изменения верхушки . Дилатация верхних камер сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка . Фиброз межжелудочковой перегородки . Сегментарный фиброз с тенок корня аорты , структур аортального и митрального клапанов . Митральная недостаточность 1 ст. Анализ крови (10.04.01) протромбиновый индекс – 79% Анализ крови (12.04.01) КФК – 130 ЛДГ – 388 Клинический анализ крови (10.04.01) Er – 4,2 Hb – 130 Базофи лы – 0,93 Тромбоциты – 186 Лейк – 5,3 Эозин – 3 Палочк – 1 Сегм – 56 Лимф – 33 Моноциты – 7 Анализ крови (10.04.01) Глк – 4,4 ммоль /л Анализ крови (6.04.01) Билирубин общ – 16,5 ммоль /л Холестерин – 4,2 ммоль /л Креатинин – 0,099 ммоль /л АЛТ – 20 E /л АСТ – 18 Е /л К – 5,4 ммоль /л Na – 150 ммоль /л Анализ крови (10.04.01) Микрореакция – отр. Анализ крови (17.04.01) Общий белок – 65 Альб – 58% L 1 – 3.6 L 2 – 8.0 B – 13.8 Y – 16.6 Свертываемость крови по Сухареву (13.04.01) 5,25 – нач 5,50 – кон Свертываемо сть крови по Сухареву (14.04.01) 3,41 – нач 4,20 – кон Свертываемость крови по Сухареву (15.04.01) 4,00 – нач 4,35 – кон Свертываемость крови по Сухареву (18.04.01) 5,20 – нач 5,46 - кон Анализ крови (6.04.01) Er – 4,5 Hb – 141 Базофилы – 0,94 Тромбо циты – 180 Лейк – 5,7 Эозин – 6 Палочк – 1 Сегм – 60 Лимф – 23 Моноциты – 10 СОЭ – 11 Анализ крови (5.04.01) Er – 4,8 Hb – 157 Базофилы – 0,98 Тромбоциты – 157 Лейк – 4,2 Эозин – 7 Палочк – 2 Сегм – 58 Лимф – 35 Моноциты – 5 СОЭ – 5 12.04 Мокрота на Вк – не обнар. 11.04 Яйца глист не обнар. Анализ мочи (06.04.01) Количество – 200 мл Цвет – соломен-желтый Реакция – кислая Уд.вес – 1.020 Сахар – не обнар. Лейк , Er – ед . в поле зр. ЭКГ (5.04.01) Ритм синусовый. RR – 0.98 PQ – 0.16 QRS – 0.08 QRST – 0.38 ЧСС – 61/мин Возможен очаговый кардиосклероз в заднеперегородочной области . Местная внутрижелудочковая блокада . Умеренные изменения в миокарде верхней и боковой стенки. (+) Т V 4 -V 6 ,I,aVL ЭКГ (11.04.01) Синусовая брадикардия. RR – 1,06 PQ – 0.18 QRS – 0.10 QRST – 0.40 ЧСС – 57/мин По сравнению с 5.04 – ритм реже . Появляется ишемия миокарда переднеперегород . стенки и верхней. (+)Т V 2 - V 4 стали (+-) ЭКГ (12.04.01) Ритм синусовый. RR – 1.00 PQ – 0.18 QRS – 0.10 QRST – 0.40 ЧСС – 60/мин По сравненю с 11.04 – улучшение процессов реполяризации в области переднеперегород . стенки и верхней. (+-)Т V 2 - V 4 стали (+) ЭКГ (17.04.01) Ритм синусовый. RR – 0.80 PQ – 0.18 QRS – 0.10 QRST – 0.36 ЧСС – 72/мин По сравненю с 12.04 – (+)Т V 4 - V 6 стали выше , в остальном без изменений. ЭКГ (25.04.01) Ритм синусовый. RR – 0.86 PQ – 0.16 QRS – 0.08 QRST – 0.38 ЧСС – 70/мин По сравненю с 17.04 – небольшое улучшение процессов реполяризации в области переднеперегород . стенки и верхней. Обоснование клинического диагноза : Диагноз ИБС , инфаркт миокарда , гипертоническая болезнь 3 ст . был поставлен на основании характерных болей в области сердца , регулярно возникающих , продолжающихся значительное время , не купирующихся приемом нитроглицерина . А также на основании объектив ного осмотра и результатов инструментальных исследований : очаговые изменения верхушки . Дилатация верхних камер сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка . Фиброз межжелудочковой перегородки . Сегментарный фиброз стен о к корня аорты , структур аортального и митрального клапанов . Митральная недостаточность 1 ст . Очаговый кардиосклероз в заднеперегородочной области . Местная внутрижелудочковая блокада . Умеренные изменения в миокарде верхней и боковой стенки. В данном слу чае из всех видов ИБС имеет место инфаркт миокарда , т.к . боли возникли резко , интенсивные , продолжающиеся более 3-х часов и не купирующиеся нитроглицерином. Диагноз стенокардия напряжения был поставлен на основании следующих отличий данного вида стенок ардии от других : возникновение болей при физической нагрузке , боли загрудинные , носящие ноющий , давящий характер , приступы купировались приемом нитроглицерина Окончательный диагноз : Основной : ишемическая болезнь сердца , стенокардия напряжения 2-3 ст., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз , гипертоническая болезнь 3 ст. Сопутствующий : облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей , варикозная болезнь нижних конечностей , хронический бронхит. Дневник курации : Дата Со стояние больного Назначения 9.04.2001 Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость , одышку , шум в ушах , самочувствие удовлетворительное. Больной в ясном сознании . Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые . Перифери ческие лимфоузлы не пальпируются . Частота дыхания 24 в 1 , дыхание ритмичное , при аускультации проводится во все отделы , жесткое , хрипов нет . Пульс на лучевых артериях одинаковый , частота 72 в 1 , ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения . Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности , язык не обложен . Живот правильной формы , не вздут . Мочеиспускание свободное , безболезненное , не учащено . Симптом Пастернацко го отрицательный . Режим палатный. Назначения см . температурный лист. 10.4.2000. В 0.40 – артериальное давление – 150/80. Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость , Чувство тяжести в грудной клеткесамочувствие удовлетворительное. Больной в ясном сознании . Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски , сухие . Частота дыхания 25 в 1 , дыхание ритмичное , при аускультации проводится во все отделы , жесткие , выслушиваются слабые сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый , частота - 70, ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения . Артериальное давление 120/80 мм Hg . Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности , не обложен . Живот правильной формы , не вздут . Мочеис пускание свободное , безболезненное , не учащено . Стол № 5. Режим постельный. 11.4.2000. Больной жалоб не предъявляет. Больной в сознании , адекватен . Общее состояние без ухудшения. Кожные покровы бледные , сухие . Периферические лимфоузлы не пальпируются . Дыхание 22 в 1 , ритмичное , при аускультации проводится во все отделы , жесткое , выслушиваются слабые сухие хрипы . Пульс на лучевых артериях одинаковый , частота 76 в 1 , ритмичный , удовлетворительных качеств . Тоны сердца приглушенные , ритмичные , шумов нет . Артериальное давление 130/75 мм Hg . Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности , чистая . Живот правильной формы , не вздут , в дыхании участвует . Перистальтика активн ая . Симптом Пастернацкого отрицательный . Стол № 5. Режим постельный. 12.4.2000. Больной жалоб не предъявляет , самочувствие удовлетворительное. Больной в ясном сознании . Общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы нормальной окраски , су ховаты . Периферические лимфоузлы не пальпируются . Частота дыхания 21 в 1 , дыхание ритмичное , при аускультации проводится во все отделы , везикулярное , хрипов нет . Пульс на лучевых артериях одинаковый , частота 75 в 1 , ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения . Артериальное давление 130/75 мм Hg . Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности . Живот правильной формы , не вздут . Мочеиспускание свободное , безболе зненное , не учащено . Стол № 5. Режим постельный. 13.4.2000. Жалоб нет , самочувствие удовлетворительное. Больной в сознании , адекватен . Общее состояние без ухудшения. Кожные покровы бледные , сухие . Периферические лимфоузлы не пальпируются . Дыхание 26 в 1 , ритмичное , при аускультации проводится во все отделы , жесткое . Пульс на лучевых артериях одинаковый , частота 80 в 1 , ритмичный , удовлетворительных качеств . Тоны сердца приглу шенные , ритмичные , шумов нет . Артериальное давление 120/75 мм Hg . Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности , чистая . Живот правильной формы , не вздут , в дыхании участвует . Перистальтика активная . Симптом Пастернацкого отрицательный . Стула н е было. Стол № 5. Режим постельный. Лечение : Лечение стенокардии складывается из купирования приступов и профилактики их возникновения . Прогрессирующая стенокардия является абсолютным показанием к оперативному лечению , направленному на реваскуля ризацию миокарда. 1. Купирование приступа стенокардии : а ). Чаще всего для этого применяют нитроглицерин , который снимает спазм коронарных артерий , понижает их сопротивление и оказывает тем самым коронарорасширяющее действие . Под его влиянием увеличива ется кровоток по коллатералям и количество функционирующих ветвей , снижается внутрижелудочковое давление и объем желудочков сердца , что уменьшает напряжение стенок миокарда и их давление на артерии и коллатерали в ишемизированной зоне . Кроме того , нитрогл и церин уменьшает периферическое артериальное сопротивление и вызывает дилатацию вен , что приводит к разгрузке левого желудочка и снижению потребления кислорода миокардом . Принимают нитроглицерин в таблетках по 0,0005 г под язык или 1% спиртовой раствор - 1-3 капли на сахар . Действие нитроглицерина проявляется через 1-2 минуты и длится около 30 минут . Побочные эффекты : пульсирующая головная боль , снижение АД , тахикардия. Rp: Nitroglycerini 0,0005 Da tales doses № 40 in tab. Signa : по 1 таблетке под язык при болях в сердце. б ). При затянувшихся приступах применяют наркотические и ненаркотические анальгетики , которые вводят парентерально - промедол , морфин (часто в сочетании с аминазином , пипольфеном и други ми веществами , потенцирующими его эффект ). Rp: Sol. Promedoli 1% - 1 ml Steril.! Da tales doses № 10 in ampullis. Signa : подкожно при приступах сильных болей . Без врача не вводить ! в ). Способствует купированию приступа стенокардии также применение горчичников на область сердца и погружение рук в горячую воду. 2. Профилактика приступов стенокардии : Первичная профилактика сводится к мероприятиям , направленным на предупреждение развития атеросклероза и ишемической болезни сердца . Если причиной стенокардии являются другие болезни , то профилактикой стенокардии является лечение соответствующих заболеваний. Вторичная профилактика включает постоянное медикаментозн ое лечение и систему лечебно-физкультурных мероприятий , применяемых для улучшения коронарного коллатерального кровообращения , а также меры борьбы с прогрессированием заболеваний , лежащих в основе стенокардии. а ). Для предотвращения приступов стенокард ии применяют препараты нитроглицерина пролонгированного действия - сустак , нитронг , тринитролонг , нитросорбид и другие . Rp: Tab. « Nitrosorbid» 0,01 Da tales doses № 10. Signa : принимать по 3 таблетки 3 р аза в день до еды. б ). Важное место в профилактике приступов стенокардии занимают бетта-адреноблокаторы (пропранолол , тразикор и другие ), которые снижают частоту и силу сердечных сокращений , сердечный выброс , АД и в результате уменьшают потребность ми окарда в кислороде . Их возможные побочные эффекты - бронхоспазм , усиление сердечной недостаточности , гипогликемия у больных сахарным диабетом , которые получают сахароснижающие препараты . При сердечной недостаточности эти препараты применяют в сочетании с с ердечными гликозидами или используют кардиоселективные бетта-адреноблокаторы (например , корданум ). Rp: Tab. « Anaprilinum» 0,04 Da tales doses № 10. Signa : принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день . в ) . Если в основе приступа стенокардии лежит спазм , показаны антагонисты кальция (например , нифедипин или верапамил ). Нифедипин не влияет на атриовентрикулярную проводимость , число сердечных сокращений под его влиянием увеличивается и поэтому его можно наз н ачать в сочетании с бетта-адреноблокаторами . Верапамил обладает сходными по механизму , но менее выраженным коронарорасширяющим действием ; он снижает число сердечных сокращений , может замедлить атриовентрикулярную проводимость , поэтому его не сочетают с бе т та-адреноблокаторами . Верапамилу также свойственно противоаритмическое действие . Он может использоваться для профилактики приступов стенокардии в случае ее нетяжелого течения при ее сочетании с экстрасистолией. Rp: Verapamili hydrochloridi 0,04 Da tales doses № 10 in tabulettis. Signa : принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды . г ). Производные изохинолина - папаверин и но-шпа - обладают прямым расслабляющим стенку сосуда действием . Их приме няют внутрь для профилактики приступов или парентерально для купирования затянувшихся приступов в сочетании с анальгетиками. Rp: Papaverini hydrochloridi 0,04 Da tales doses № 10 in tabulettis. Signa : внутрь п о 1 таблетке 3 раза в сутки . д ). Карбокромен увеличивает коронарный кровоток и при длительном применении способствует развитию коллатералей . Его применяют в основном при локализированном коронарном атеросклерозе , т.к . имеются данные , что у больных с распространенным стенозирующим атеросклерозом препараты карбокромена могут вызвать (особенно при парентеральном введении ) усиление болей . Rp: Carbocromeni 0,075 Da tales doses № 10 in tabulettis. Sig na : внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день. е ). Дипиридамол (курантил ) также увеличивает коллатеральный кровоток благодаря повышению концентрации аденозина в миокарде и снижает агрегацию тромбоцитов . Однако в больших дозах дипиридамол может ухуд шить кровоснабжение ишемизированного участка в зоне стеноза артерии из-за распределения крови в расширенные сосуды (феномен «обкрадывания» ). Rp: Tab. « Curantyl N 25» Da tales doses № 20. Signa : вну трь за 1 час до приема пищи , по 2 таблетки 3 раза в день . ж ). Находят применение также бетта-адреномиметики - оксифедрин , нонахлазин , которые обладают положительным инотропным действием и увеличивают коронарный кровоток . Одн ако они могут повысить потребность миокарда в кислороде , поэтому применяются лишь у больных с нетяжелыми формами стенокардии без выраженного коронарного атеросклероза и при сопутствующей артериальной гипотензии и брадикардии. Rp: Oxyphedrin i 0,008 Da tales doses № 10 in tab. Signa : внутрь по 1 таблетке 3 раза в день . з ). Способствует урежению приступов стенокардии и периферические вазодилататоры , в частности молсидомин (корватон ), который ув еличивает ёмкость венозной системы , уменьшает венозный приток крови к сердцу , снижая нагрузку на сердце и потребление кислорода ; препарат тормозит также агрегацию тромбоцитов. и ). Для снижения потребности миокарда в кислороде используют пиридоксинил-г лиоксилат , который активирует анаэробные и тормозит аэробные процессы , оказывая защитное действие на ультраструктуры миокарда при гипоксии. к ). Нередко возникает необходимость в назначении больным стенокардией психофармакологических средств - снотворн ых , седативных , транквилизаторов. л ). Для снижения уровня холестерина в крови в последнее время стали использовать зарубежный препарат - липостат , который нормализует содержание ЛПНП и ЛПВП в крови , снижает уровень холестерина и ,тем самым , играет пе рвостепенную роль в профилактике развития атеросклероза. Оперативное лечение : выполняется в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии и заключается в шунтировании пораженного участка коронарной артерии с помощью аортокоронарных аутове нозных шунтов или специальных синтетических протезов . К сожалению , во многих городах России , из-за недостаточной технической оснащенности больниц , этот метод пока недоступен . Этапный эпикриз : Больной Павлов Александр Михайлович , 61 год , поступил 20 фев раля в кардиологическое отделение Городской больницы Октябрьской железной дороги санитарным транспортом с диагнозом : ИБС , инфаркт миокарда. С жалобами на приступообразные сжимающие боли за грудиной , не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающихся д ольше 3-х часов , слабости , одышки , бессоницы . Боли и одышка появляются даже при подъеме на 1-2 этаж и при ходьбе на расстояние 50-100 метров . Иногда боли появляются ночью , в покое . Боли купируются после приёма нитроглицерина , но стали появляться участивши е ся загрудинные боли , усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель , больной также отмечал слабость , шум в ушах , снижение памяти , а также бессоницу . 29 марта и 3 апреля боли более получаса , нитроглицерин без эффекта . Также больной предъявляет ж алобы на регулярные подъемы артериального давления до высоких цифр . Верхняя граница max – 200, нижняя – 100. Объективно : Состояние удовлетворительное . Положение в постели – активное , но предпочтение - лежа . АД - 130/80 мм рт . ст ., ЧСС = 72, ЧДД = 24, темп ература тела = 36,6. Одышка в покое отсутствует , но появляется при ходьбе даже на 50-100 метров . Аускультация легких : дыхание жесткое практически над всей поверхностью легких , выслушиваются сухие свистящие хрипы в основном в облати проекции бронхов. Живот симметричен , округлой формы , участвует в акте дыхания , видимая перистальтика отсутствует . Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги , гладкий , эластичный , безболезненный . Желчный пузырь не пальпируется . Размеры печени по Курлову : правый - 11 см, срединный - 10 см , косой -8 см . Селезенка не пальпируется . Размеры селезенки . выявленные при перкуссии : продольный - 10 см , поперечный - 8 см . Физиологические отправления в норме . Мочеиспускание регулярное , безболезненное . Симптом поколачивания (Пастерна ц кого ) отрицательный с обеих сторон. Клинический диагноз : Основной : ишемическая болезнь сердца , стенокардия напряжения 2-3 ст ., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз , гипертоническая болезнь 3 ст. Сопутствующий : облитерирующий атеро склероз сосудов нижних конечностей , варикозная болезнь нижних конечностей , хронический бронхит. Прогноз : Для течения заболевания : неблагоприятный . Так как в течение последних двух недель произошло резкое ухудшение состояния больного . Проявления заболеван ия усилились , и приступы стенокардии возникают чаще раза в неделю . Приступы по сравнению с предыдущими имеют тенденцию к учащению и нарастанию. Для жизни больного : сомнительный . Участившиеся и усилившиеся приступы стенокардии могут стимулировать возникнове ние инфаркта миокарда . Тем более , что больной не наблюдался в момент возникновения у него приступов , таким образом , судя по ЭКГ-иссследованию , а также частоте и силе приступов , нельзя полностью исключить вероятность того , что он не перенес уже несколько и нфарктов миокарда . 22.04.2001г. Подпись куратора : Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра госпитальной педиат рии Зав . кафедрой – Воронцов И.М. Преподаватель – Барышек О.Л. Диагностическая сводка. Работягин Миша , 29 дней Куратор - студентка 628 группы Акулова Н.А. Санкт-Петербург 2001 г Работягин Миша , 29 дней Родился 02.10.01 с весом 2850 граммов , длинной тела – 49 см ., окружность головы – 35 см ., окружность груди – 31см. Роды – 38-39 неделя. Родители : Мать - 28 лет , первородящая (2 беременности , 1 м\а ). На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерыван ия беременности На 17 неделе – маточное кровотечение. На 20 неделе – ОРВИ , в третьем триместре – отеки , гипертензия , избыточный вес. Роды путем Кесарева сечения (преждевременное излитие околоплдодных вод ). Предлежание плода – тазовое . Извлечен в удовлетво рительном состоянии (Апгар 7-8), крик сразу , гипотония , низкая масса тела . Большой родничок 1,0*1,0. Кожа чистая , розовая . Выраженные стигмы (прогнатия , высокое небо ). Дыхание пуэрильное . В динамике крик раздраженный , при крике – пероральный цианоз . С 3-х суток легкий субфебрилитет (в анализе крови лейк – 22,6*10 9 ) Тенденция к запрокидыванию головы назад. В роддоме получал пенициллин 140 mg *2р в /м и бактрим. 5.10.01 был пререведен в ДГБ № 17 с проявлениями гипертензионного синдрома и яркой желтухи , по повод у которой была проведена фототерапия , эффект положительный , в динамике к 13.10 окраска кожи – бледно-розовая. С 10.10 – проявления острого конъюнктивита (слизисто-гнойное отделяемое из глаз ). С 10.10 отмечается периоральный цианоз , выслушивется жесткое дых ание со стридорозным оттенком. С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе , а также в нижнемедиальных отделах. На момент обследования : Состояние средней степени тяжести . Сосет активно . Кожа бледная с элементами по тницы в областях кожных складок . Большой родничок 1,5*1,5 см ., выполнен . Ребенок реагирует на звук , кратковременно фиксирует взгляд . Крик громкий . Эмоциональный . Лежит с запрокинутой головой , руки на уровне плеч , разведены , кисть в виде «когтистой лапки». Наблюдается мелкоразмашистый тремор ручек и спонтанный рефлекс Моро – однофазный . Ножки слегка согнуты и разведены в тазобедренных суставах , периодически распрямляются . Спонтанный рефлекс подошвенного сгибания . Тонус мышц повышен в сгибателях нижних и вер х них конечностей . Проба вентральной поддержки – ручки , ножки , голова на одном уровне . Ручки согнуты и слегка приведены к туловищу , ножки разогнуты . Поисковый рефлекс вызывается . Хоботковый рефлекс вызывается . Сосательный – стойкий . Ладонно-ротовой – вызыва е тся . Хватательный рефлекс выражен умеренно , рефлекс Робинсона – приподнимание на согнутых руках . Рефлекс опоры – на носочки с перекрестом в нижней трети голени . Автоматической ходьбы – с перекрестом в нижней трети голени . Защитный рефлекс вызывается . Рефл е кс Моро однофазный . Рефлекс ползания по Бауэру – отталкивается , выводит из-под себя руку , приподнимает голову . Симметричный и асимметричный шейные тонические рефлексы не вызываются . Грудная клетка над областью сердца не деформирована , бочкообразной формыЮ симметричная . Перкуторные границы сердца не расширены : справа – 1 см от правого края грудины , слева – 1.5 см кнаружи от средне-ключичной линии , сверху - верхний край 2 ребра . Аускультация : Тоны ритмичные , ясные , звучные , 140 в ‘ . Пропорции сохранены . Ш умы не выслушиваются. Число дыханий в 1 минуту – 44. Аускультация легких : дыхание жесткое над всей поверхностью легких . Живот несколько вздут . Печень +1. Селезенка не пальпируется . Яички опущены в мошонку . Мочится достаточно , стул не осмотрен. Лабораторны е и инструментальные исследования. 15.10.01 Дизентерийная палочка , сальмонеллы , тифозная палочка , колипатогенные палочки , стафилококк не обнаружены. 16.10.01 HbsAg ИФА кровь – отр 16.10.01 антиВГСобщ кровь ИФА – отр 15.10.01 Посев из женского молока – St . Epidermidis Общий клинический и биохимический анализы крови : Показатель 5.10.2001 15.10.2001 Нв 197 г /л 164 Er 5,8 в л 10*12 4,5 ЦП 1,02 1 СОЭ 1 мм 5 Лейкоциты 13,0 в л 10*9 11,8 палочкояд 6 1 сегментояд 4 23 Эозинофилы 6 3 Лимфоциты 33 в л 10*9 51 Ретикулоциты - 12 Моноциты 15 16 Tr 260 - Биохимические анализы крови 06.10 08.10 09.10 10.10 12.10 17.10 Билирубин общий 195 мкмоль /л 285 213 207 140 40 Трансаминаза - 0,1 0,12 - 0,1 - 29.10.01 Rg -грамма Усилен легочный рисунок в медиа льных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации . Тимус увеличен. 16.10.01 В сыворотке крови матери обнаружены антитела в титре бел.ряд 1:16, сол.ряд 1:8. В грудном молоке антитела не обнаружены. 11.10.01 НСГ Желудочки щелевидные , усиление пери вентрикулярной эхоплотности. 25.10 Усиление перивентрикулярной эхоплотности . Умеренное расширение задних рогов. Получает на данный момент : - Смесь «Малютка» 7*100,0 мл - 5% глюкоза 100,0*4р - Sol. Gentamicini 5 мг *2 р в / м - люминал 0,005*2р - Dibasoli 0,001 *1р - Э /форез с саурелином и MgSO 4 на шейный отдел позвоночника - Диакарб 0,09*1р через день - Аспаркам ј *3р через день - Линекс 1капс *3р после еды На основании анамнеза , объективного осмотра , лабораторных исследований в пользу диагнозов свидетельствует : ь Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности На 17 неделе – маточное кровотечение.При рождении низкая масса тела , гипотония ь Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний : Спастический тетрапарез (повышение тонуса сгибателей рук и ног ) Гипертензионный синдром (раздраженный крик,мелкоразмашистый тремор ручек,тенденция к запрокидыванию го ловы,снижение рефлексов спинального автоматизма :опоры Бауэра , автоматической ходьбы ) 10.10 НСГ Желудочки щелевидные,усиление перивентрикулярной эхоплотности 25.10 усиление перивентрикулярной эхоплотности.Умеренное расширение задних рогов. ь Внутриутробная инфекция На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности На 17 неделе – маточное кровотечение. Проявления острого конъюнктивита на 8 день жизни Цианоз с третьего дня , стридорозное дыхание , участие вспомогательных мышц грудн ой клетки , субфебрилитет с третьего дня , лейкоцитоз С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе , а также в нижнемедиальных отделах. Rg -грамма Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиал ьной инфильтрации . Тимус увеличен. Диагноз : Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза . Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний . Внутриутробная инфекция. Са нкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра детских болезней Зав . Кафедрой – профессор Воронцов И.М . Преподаватель – Аврусин С.Л. Садовников Даниил Сергеевич , 12 лет Клинический диагноз : Основной : очаговая левосторонняя нижнедолевая пневмония Pneumonia sublobula sinistra ( МКБ 486) Осложнения : - Сопутствующие : - Куратор - студенка 4 курса 428 группы педиатрического факультета Санкт-Петербург 2000 г Общие сведения о больном : Ф.И.О . Садо вников Даниил Сергеевич Домашний адрес : Индустриальный пр .,35-1-34 Дата поступления в клинику : 7 марта 2000 года. Доставлен бригадой скорой помощи. Диагноз при направлении в стационар : левосторонняя нижнедолевая пневмония Жалобы : Больной поступил с жалоб ами на сильную слабость , головную боль . Также больной жаловался на сухой кашель удушающего характера с отделением слизистой мокроты . Мокрота отделялась в небольших количествах . Также больного беспокоили насморк и боли в грудной клетке слева колющего хара к тера , усиливающиеся при кашле. На момент обследования больной предъявляет жалобы на слабость , головную боль , на сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты . Анамнез заболевания : 14 февраля 2000 года заболел гриппом . Начало острое , тем пература тела достигала 38,3 гр . Сразу же присоединился сильный сухой кашель без мокроты . Также присоединился сильный насморк и головная боль . Через несколько дней температура поднялась до отметки 40,3 гр . Через неделю после начала заболевания появилась м окрота слизистого характера в небольших количествах . С 1 марта больной принимал гомеопатические препараты в течение недели и эритромицин с 6 марта . Температура в течение дня составляла 36,7-36,8 гр ., но квечеру поднималась до 37,5 гр . 6 марта на приеме в поликлинике по месту жительства больной предъявлял жалобы на сильную слабость , кашель с мокротой слизистого характера , после чего больному в поликлинике сделали рентгенограмму грудной клетки , на которой были выявлены инфильтративные изменения . Больной б ы л доставлен на госпитализацию в клинику СПбГПМА машиной скорой помощи . Анамнез жизни : Родился 16 апреля 1988 года в семье рабочих. Мать : Садовникова Л.А ., 41 год , домохозяйка Отец : C адовников С.А ., 43 года , фрезеровщик Родители здоровы. Дедушка и бабушка по линии отца умерли от алкоголизма. Имеет 2-х братьев (8 и 20 лет ) Младший брат – олигофрения Старший брат – неврологические приступы н /э Наследственность отягощена по неврологии Ребенок от 4 беременности ; ток сикоз 1 половины беременности ; роды срочные Вес при рождении 3550, длина тела 52 см , выписан на 5 день Находился на грудном вскармливании до 8 месяцев. БЦЖ в роддоме. Прививки по возрасту. Перенесенные заболевания : Краснуха . СПИД , туберкулез , гепати т и венерические заболевания мать отрицает. В 1,5 года – травма глаза . Аллергический анамнез : не отягощен . Лекарства переносит все. Переливаний крови , контакта с туберкулезными и лихорадящими больными не было. Проживает в 3-х комнатной квартире с матерью , отцом и 2 братьями. Живет в одной комнате со старшим братом. Исходя из анамнеза болезни , можно предположить , что у больного на фоне перенесенного гриппа возникло осложнение – пневмония. Жалобы подтверждают это преположение , такие как сухой кашель со слизистой мокротой , колющие боли в грудной клетке слева , усиливающиеся при кашле. Данные объективного обследования : Общий осмотр : Рост 152 см. Вес 42 кг. Окружность головы 54 см. Окружность грудной клетки – 73 см . (на вдохе – 78, на выдохе – 71) Ок ружность плеча 22 см одинаково справа и слева. Окружность голени 31 см одинаково справа и слева. Окружность бедра 43 см одинаково справа и слева. Среняя точка тела на бедре. Рост 152 см 150 +- 10 см Рост соответствует возрасту 4 Вес 42 кг 40 +- 10 кг Масса соответствует росту 4 Окружность груди 73 см 69 +- 3,5 см Соответствует росту 4 Окружность головы 54,5 см 54,2 +- 2,5 см Соответствует росту 4 Развитие гармоничное . Мезосоматотип. Заключение : Физическ ое развитие соответствует возрасту , рост соответствует возрасту , масса соответствует росту и возрасту . Физическое развитие гармоничное . Мезосоматотип . Средний уровень физического развития. Половая формула. V P L Ax F Развитие по изосексуально му типу , соответствует паспортному возрасту. Заключение : Биологический возраст соответствует паспортному . Вследствие локализации средней точки тела на бедре можно сделать вывод , что данный период по Штрацу соответствует периоду второго вытяжения. Состоян ие удовлетворительное , положение активное . Сознание ясное , конституция нормостеническая. Настроение ровное , на вопросы реагирует адекватно. Ширина глазных щелей одинакова . Косоглазия нет . Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны. Кожа нормальной окраск и , эластичная . Влажность сохранена . Высыпаний нет . Ногти и волосы без изменений . На коже имеются единичные невусы . Симптомы щипка , жгута и молоточка отрицательны . Дермографизм красный , быстрый , стойкий , локальный , неразлитой. Тургор тканей в норме . Ви димые слизистые и склеры чистые , нормальной окраски , без высыпаний , влажность сохранена . Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно , распределена равномерно . Толщина складки под углом лопатки - 1 см . Отеки - на ногах отсутствуют . При постоянном горизонтальном положении не образуются. Периферические лимфоузлы : Затылочные , заушные , поднижнечелюстные , подподбородочные , переднешейные , заднешейные , надключичные , подключичные , кубитальные , подколенные - не пальпируются . Подмышечные , паховые , подчелюст ные пальпируются : единичные , 7-8мм ., эластичные , безболез-ненные , не спаяны с кожей и с окружающими тканями . Кожа над ними не изменена. Мышечная система развита достаточно , равномерно , симметрично . Тонус мышц в норме . При пальпации мышцы безболезненны , уп лотнений не обнаружено . Форма головы , грудной клетки , позвоночника и конечностей - нормальная . Кости при пальпации и перкуссии безболезненны . Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме , безболезненные . Кож а над суставами не изменена. Сердечно-сосудистая система : PS – 64 уд /мин ЧСС – 64 уд /мин Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье , на среднеключичной линии . Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.Видимой пульс ации сердца нет. Пульс - ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения , одинаков на обеих руках . Дефицит пульса отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри по среднеключичной линии , средней силы , площадью 1,5 см. , приподнимающий. Границы сердца : справа - по правому краю грудины , слева – в 5 м /р на средне-ключичной линии , сверху - по 3 ребру . Пульсация периферических артерий сохранена. Аускультация : Тоны ритмичные , ясные , звучные . Пропорции сохранены. Артериальн ое давление : На правой руке – 100/60 На левой руке – 100/60 Дыхательная система : Голос в норме. ЧД – 32 /мин Дыхание носом . Тип дыхания - смешанный . Одышка отсутствует. Форма грудной клетки - нормальная , нормостеническая , симметричная . Грудная клетка си мметричная , при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких. При сравнительной перкуссии : перкуторный звук ясный легочный , небольшое притупление слева в нижнем отделе. При топографической перкуссии легких : Легкое Пер.подм линия Средн.подм линия Задн.подм . линия Лопаточная линия Левое Правое - 6 7 7 8 8 9 9 Подвижность легочного края – 6 см. Аускультация легких : дыхание везикулярное . Жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого. Бронхо фония отрицательна . Симптом Домбровской и Д ’ Эспина на 4 гр . позвонке отрицательные. Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке , «чаши Философова» отрицательны , внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Желудочно-кишечный тракт : Слизистая полости рта влажная,чистая , без высыпаний. Язык нормального цвета , влажный , без налета. Десны без патологических изменений. Живот симметричен , округлой формы , симметрично участвует в акте дыхания , видимая перистальтика отсутствует . Поверхностная пальпация : живот мягкий , безболезне нный . Симптомы Георгиевского-Мюсси , Мерфи , Ортнера отрицательные . Точки Керра , Мейо-Робсона , Опенховского безболезненны. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги , гладкий , эластичный , безболезненный . Размеры печени по Курлову : 8*7*6 см. Селез енка не пальпируется . Перкуторные размеры селезенки : 6*4 см . Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Стул без патологии. Зубная формула : 7 321 1234 К 7 К 321 1234 К 6 Мочевыделительная система : Мочеиспускание регулярное , безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненные. Эндокринная система : Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половое развитие соответствуют возрасту . Подкожно- жировая клетчатка выражена умеренно . Щитовидная железа не увеличена , уплотнения и новообразования не пальпируются . Симптомы Хвостека , Люста , Труссо отрицательны . Органы чувств : Зрение в норме. Слух в норме . Видимых патологий и изменений не наблюдается. О боняние и вкус не нарушены. Заключение : На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больного поражения дыхательной системы . Об этом свидетельствуют изменения аускультативной картины , а также изменение перкуторного звука в зоне по ражения. Результаты лабораторного и инструментального исследования и их оценка : Рентгенография (7-03-2000): На рентгенограмме органов грудной полости в легких слева в нижней доле базальные сегменты крупноочаговая пневмоническая инфильтрация . Справа усилен легочный рисунок . Корни дифференцируются . Средостение не изменено . Соскоб на энтеробиоз 9-03-2000 Яйца остриц не обнаружены. Анализ кала 9-03-2000 Яйца глистов не обнаружены. Анализ мочи 9-03-2000 Количество 100 Цвет Желтый Реакция Кислая У д . Вес 1023 Прозрачность слабо мутная Белок следы Сахар нет Диазореакция 9/3 Микроскопия осадка Эпителиальные кл. плоский В неб . кол-ве Лейкоциты 4-5 в п /з Эритроциты ед в п /з Соли оксалаты + Клинический анализ крови (9-03-2000) : Эритроциты 4,4*10 12 Hb 124 г /л ЦП 0,85 Тромбоциты 205*10 9 Лейкоциты 4,2*10 9 Базофилы 1 Нейтроф . сегм. 45 Лимфоциты 48 Моноциты 6 Сверт крови по Сухареву 3 ’ 26” РОЭ 8 мм /ч Заключение : Все показатели не выходят за пределы нормы , но изменения на рентгенограмме позволяют сделать вывод о поражении дыхательной системы , конкретнее левого легкого (рентгенограмма от 7-03-2000). Дневник курации : 15-03-2000 PS-64 ЧСС -64 ЧД -32 АД -100/60 t утро 36,5 вечер 36,6 Больной предъявляет жалобы на слабость , а также на р едкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты . Состояние удовлетворительное , положение активное . Сознание ясное . Видимые слизистые и склеры чистые , нормальной окраски , без высыпаний , влажность сохранена . Пульс - ритмичный , удовлетворительного на п олнения и напряжения , одинаков на обеих руках . Дефицит пульса отсутствует . Аускультативно тоны ритмичные , ясные , звучные . Пропорции сохранены . Одышка отсутствует . При сравнительной перкуссии легких : перкуторный звук ясный легочный , небольшое притупление слева в нижнем отделе . При аускультации легких : дыхание везикулярное , жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета , влажный , без налета . Поверхностная пальпация : живот мягкий , безболезненный . Глубокая пальпация толстого кишеч ника безболезненна . Мочеиспускание регулярное , безболезненное . Стул без патологии. 16-03-2000 PS-75 ЧСС -75 ЧД -34 АД -105/70 t утро 35,8 вечер 36,4 Больной предъявляет жалобы на слабость , а также на редкий кашель без мокроты . Состояние удовлетворительн ое , положение активное . Сознание ясное . Видимые слизистые и склеры чистые , нормальной окраски , без высыпаний , влажность сохранена . Пульс - ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения , одинаков на обеих руках . Дефицит пульса отсутствует . Ауску л ьтативно тоны ритмичные , ясные , звучные . Пропорции сохранены . При сравнительной перкуссии легких : перкуторный звук ясный легочный , небольшое притупление слева в нижнем отделе . При аускультации легких : дыхание жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого , над остальной поверхностью легких везикулярное . Язык нормального цвета , влажный , без налета . Поверхностная пальпация : живот мягкий , безболезненный . Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна . Мочеиспускание регулярное , безболезненное . Сту л в норме. 17-03-2000 PS-72 ЧСС -72 ЧД -32 АД -105/60 t утро 36,0 вечер 36,4 Больной предъявляет жалобы на на редкий сухой кашель без мокроты . Состояние удовлетворительное , положение активное . Сознание ясное . Видимые слизистые и склеры чистые , нормально й окраски , без высыпаний , влажные . Пульс - ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения , одинаков на обеих руках . Дефицита пульса нет . Аускультативно тоны сердца ритмичные , ясные , звучные . Пропорции сохранены . При сравнительной перкуссии легки х : перкуторный звук ясный легочный , небольшое притупление слева в нижнем отделе . При аускультации легких : дыхание везикулярное , жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета , влажный , без налета . Поверхностная пальпация : живот мягкий , безболезненный . Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна . Мочеиспускание безболезненное . Стул в норме. Диагноз : Основной : очаговая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Осложнения : - Сопутствующие : - Дифференциальный диагноз : Сво йственно пневмониям Не свойственно пневмониям Температура выше 38 гр в течение 3 дней. Цианоз. Стонущее дыхание. Тахикардия. Одышка без обструкционного синдрома. Кашель. Локальные симтомы : - Влажные хрипы - Жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание - Бронхофония - Укорочение перкуторного звука над очагом поражения - Нейтрофильный лейкоцитоз выше 10*10 9 - СОЭ выше 20 Температура ниже 38 гр менее 3 дней. Обструктивный синдром. Отсутствие кашля. Рассеяные сухие и влажные хрипы. Нормальная картина кр ови. Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами . Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей ( инородное тело , аспирация , иногда ларингоспазм , бронхоспазм , пороки ра звития гортани ) , плевритами , туберкулезом , поражениями легких при гельминтозах , а крупозную ( и вообще нижнедолевую ) - с аппендицитом , непроходимостью , перитонитом , менингитом. Сходство с пневмонией Различие Острый простой бронхит Повышение температур ы. Одышка. Цианоз. Головная боль. Слабость. Ринит. Сухой кашель , который через 4-6 дней становится влажным со слизистой мокротой. Болезненность внизу грудной клетки усиливается при кашле. Жесткое дыхание. Влажные среднепузырчатые хрипы. Умеренное СОЭ и лей коцитоз. Уменьшение показателей легочной вентилляции. Саднение в горле. Хриплый голос. Трахеит , саднение и боль за грудиной. Ясный легочный звук. На рентгене грудной клетки : симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Ле йкопения. Острый бронхиолит Ринит. Назофарингит. Вялость. Раздражительность. Сухой переход во влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Одышка. Раздувание крыльев носа. Напряжение грудинноключичнососцевидных мышц. Бледность. Периоральный ц ианоз. Тахикардия. Диафрагма опущена. Тоны сердца приглушены. Мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Увеличено СОЭ. Лейкоциты в норме или снижены. Субфебрильная или нормальная температура. Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дистанционные хрипы. На рентгене грудной клетки : повышенная прозрачность легочных полей , особенно на периферии уплотнение легочной ткани , носливные инфильтративные тени отсутствуют. Аппендицит Боли в подвздошной области , распростра няющиеся в пупочную область : могут быть боли в правом подреберье. Рвота. Понос. Снижение аппетита. Учащеный пульс. Лейкоцитоз со сдвигом влево. Повышенное СОЭ. Локальная болезненность в аппендикулярной точке , болезненный симптом Щеткина – Блюмберга , симпто м Ровзинга , симптом Ситковского. На рентгене грудной клетки : отсутствуют инфильтративные изменения. Туберкулез Слабость. Потливость. Лихорадка. Одышка. Сухой кашель , иногда может быть кашель с выделением мокроты. Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Туберкулиновые пробы значительно выражены. На рентгене грудной клетки : выявление симптома биполярности в виде небольшого фокуса или сегмента , увеличение внутригрудных лимфоузлов в корне легкого , могут быть рассеянные очаги . Этиология и патогенез : У детей в большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная . Чаще всего острая пневмония возникает у ребенка , переносящего ОРВИ , на первой неделе болезни . Вирусная инфекция , предшествующая пневмонии , снижая иммунологическую активность организма и вызыва я некротические изменения эпителия дыхательных путей (т.е . уменьшая барьерную способность их слизистой оболочки ), как бы протравливает организм , подготовляя путь для наслоения бактериальной инфекции и развития пневмонии . В работах последних лет показана до м инирующая роль пневмококка в этиологии пневмоний , начавшихся не в стационаре . У детей при острых пневмониях в конце первой недели болезни в бронхиальных секретах обнаруживается пневмококк или его антигены , высокий титр антител обнаружен у 95% больных . При ч ем , у 75% больных это была бактериальная моноинфекция , а в остальных случаях – сочеталась с гемофильной , стафилококковой флорой . У 10-20% детей , больных пневмонией возбудителями ее являются Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia psitaci , pneumoniae . Тяжелые п невмонии , как правило , обусловлены смешанной флорой . Пневмония – типический инфекционный процесс. Входные ворота – верхние дыхательные пути . Путь распространения – бронхогенный , редко – лимфогенный , гематогенный . В легких – распространение – лимфогенно и ч ерез межальвеолярные поры Кона и гематогенно. Микроорганизм с частицей слизи попадает в мелкие бронхиолы , проявляются первые признаки воспаления , вовлекается альвеолярная ткань и интерстиций сосудов . Под влиянием м /о и их токсинов происходит повреждение кл еток , освобождение и активация системы коплемента , различных групп медиаторов . В результате сложного взаимодействия медиаторов повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки , возникает отек интерстициальной ткани и лейкоцитарная инфильтрац и я , что способствует образованиюэкссудата в альвеолах . Изменение стенок микрососудов , агрегация тромбоцитов и эритроцитов приводит к расстройству микроциркуляции и нарушению перфузии пораженных участков . Экссудат снижает дыхательную поверхность , а обструкц и я бронхиол секретом и отеком их стенок затрудняет вентилляцию на пораженном участке . Отек интерстиции и лейкоцитарная инфильтрация способствуют возникновению рестриктивных расстройств , недостаточности внешнего дыхания и , как следствие , гипоксемии , которая стимулирует дыхательный центр , возникает одышка со сниженной глубиной дыхания , повышаются затраты на работу дыхательной мускулатуры , увеличивается потребность в кислороде , что приводит к выбросу КА . КА усиливают сердечную деятельность , что увеличивает зат р аты миокарда . Все это на фоне гипоксемии и повышенного давления в малом круге может привести к энергетически-динамической сердечной недостаточности . Также в результате влияния токсинов на сосудистую стенку , клетки крови и белки плазмы происходит сгущение к рови , ишемия , что приводит к расстройству системной микроциркуляции и нарушению тканевого метаболизма , т.о . возникает ацидози тканевая гипоксия . При тяжелом течении проявляется ДВС-синдром. Лечение : 1 . Организация режима В больницах следует по мещать детей в отдельные боксы для предупреждения перекрестного инфицирования. 2. Диета 3. Лечение дыхательной недостаточности . Основой лечения является создание микроклимата и поддержание свободной проходимости дыхательных путей . При дыхательной не достаточности 1 степени и в период реконвалесценции достаточно систематически проветривать палаты . При дыхательной недостаточности 11 степени и более тяжелых степеней требуется обязательный постоянный микроклимат с атмосферой , обагащенной кислородом . Опт имальным методом оксигенотерапии является спонтанная вентиляция обагащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением в конце выдоха . 4. Антибиотикотерапия а ) Детям старше 6 мес . Назначают пенициллин в суточной дозе 100 000 - 150 000 ЕД / кг ; б ) Детям с аллергией к пенициллину или недавно получавшим его назначают цефалоспорины 1 , 11 поколения или макролиды. в ) Новорожденным и детям первого полугодия жизни , заболевшим впервые и дома , лечение начинают с ампиокса или цефалоспоринов 11 поколения в сочетании с аминогликозидами. г ) У ослабленных детей с сопутствующим заболеваниями - ампициллин или ампиокс в сочетании с гентамицином. д ) Если есть результаты бактериоскопии бронхиального содержимого или макроты , антибиотики подбираются индивидуально. 5. Профилактика осложнений антибиотикотерапии. Обязательное назначение витаминов , при длител ьном применении а /б - лактобактерин , по окончании курса а /б - бифидумбактерин или бификол , у иммунокомпромиссных больных - 3-дневный курс дифлюкана. 6. Физиотерапия. а ) УВЧ б ) Электрофорез с никотиновой кислотой ( с положительного п олюса , а аскорбиновой кислоты с отрицательного полюса ) , магния по Вермелю , кальция , меди ( 2-5% растворы хлорида кальция или сульфата меди ). 7. Лечебная физкультура Диспансерное наблюдение. Дети с затяжным лечением пневмоний нах одятся под совместным диспансерным наблюдением педиатора и пульмонолога поликлиники . Длительность и порядок чередования курсов физиотерапии , стимулирующей терапии , витаминотерапии , аэрозольтерапии определяются индивидуально . В дальнейшем целесообразность назначения комбинированных курсов лечения зависит от состояния ребенка . Необходимо своевременное обнаружение и лечение больных респираторными заболеваниями в семье , что способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает повторное инфицирование ребен ка. Осложнения : 1. ТОКСИКОЗ Тяжелая реакция организма ребенка на инфекцию , чаще смешанную , вирусно-бактериальную . Токсикоз представляет собой сочетание инфекционно-токсического шока и поражения мозга , что обусловлено тропностью вирусрв к гип оталамической области , т.е . к центрам вегетативной иннервации . Это вызывает гиперсимпатиконию , поддерживает централизацию кровообращения , типичную для шока. 2. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ Характеризуется рефрактерной гипоксемией , н еустраняемой при гипероксической пробе , рнтгенологическими признаками интерстициального и альвеолярного отека легких . Клинически он характеризуется бледностью кожных покровов с мраморным рисунком , серым или землистым оттенком , цианозом , резкой одышкой с поверхностным , стонущим , кряхтящим дыханием , тахикардией , увеличением размеров печени , неврологическими расстройствами , недостаточностью периферического кровообращения , геморрагическим синдромом , полиорганной недостаточностью с олигурией или анурией. 3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ. Они обусловлены : а ) Гиперсимпатикотонией , а отсюда - спазмом прекапиллярных сфиннктеров артериол малого круга кровообращения и артериоло-венулярным шунтированием , шунтово-диффузионной гипоксией , высоким сос удистым периферическим сопротивлением в легких. б ) Энергетически-динамической недостаточностью сердца на фоне гипоксии , токсикоза и обменных расстройств. г ) Изменениями периферического сосудистого сопротивления. д ) Изменениями гемореологии и об ъема циркулирующей крови и ее компонентов. 4. ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ а ) Внутрилегочные б ) Внелегочные Прогноз : Для жизни – благоприятный . В результате проводимой терапии состояние больного заметно улучшилось. Для здоровья – сомнительный , так как возможно были обструктивные изменения в бронхиолах , что может ухудшить в дальнейшем вентилляцию данного участка. Для работоспособности – благоприятный. Список использованной литературы : 4. Болезни органов дыхания у детей , Рачинский С.В ., Таточенко В. К ., Москва , 1988. 5. Детские болезни , Шабалов Н.П ., С-Пб , 2000. 6. Анализы крови и мочи , Данилова Л.А ., С-Пб , 1999. 7. Антибактериальное лечение пневмоний у детей , Таточенко В.К ., Педиатрия , 1980. 8. Клиническая педиатрия , Бр . Братанов , София , 1980. Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра детских болезней Диагностическая сводка Быстров Алексей Михайлович , 9 лет Основной диагноз : сахарный диабет , I т ., (4 г 10 мес ), декомпенсация , кетоацидоз. Осложнени я : Декомпенсированный кетоацидоз Сопутствующие заболевания : Баланопостит , ангиопатия сетчатки. Куратор - студент 4 курса 428 группы педиатрического факультета Санкт-Петербург 2001 г Больной Быстров Алексей Михайлович , 9 лет , дата рождения 12 июля 1991 года , проживает Кирилловская 18-39, направлен в эндокринологическое отделение больницы им . Раухфуса в экстренном порядке 5.02.01. по направлению ПСП 19/2559 с диагнозом : сахарный диабет , декомпенсация , кетоацидоз . Диагноз при по ступлении : сахарный диабет , (4 г 10 мес ), декомпенсация , кетоацидоз . Окончательный диагноз : сахарный диабет , I т ., (4 г 10 мес ), декомпенсация , кетоацидоз. Сопутствующие заболевания : баланопостит. Анамнез болезни : Болен с апреля 1996 года , когда в первые состоялся дебют болезни. Находится на постоянной инсулинотерапии , также соблюдал строгую диету. Получает : п /з Frot 9 ед п /з Actr 2 / 4 ед п /о Actr 2/4 ед п /о Frot 2 ед 19ч Actr 2/3 ед Поступил экстренно в 2.00 ночи 5.02.01 в реанимационное отд еление с клиникой кетоацидоза , в тяжелом состоянии , с запахом ацетона изо рта , ухудшение состояния с утра 4-го : тошнота , рвота утром 4 раза , в обед 1 раз , сонливость , отказ от еды . Накнуне грубо нарушал диету , обострение после дня рождения , ел салаты , то р т , конфеты . Утром 4.02 сахар крови 32 ед . В течение дня ребенок не ел ничего , кроме апельсинов . Сахар крови по глюкотесту в 23.30 - 20 ммоль /л . Доставлен бригадой скорой помощи . При поступлении сахар крови 28,6 ммоль /л . ацетон в моче - ++++. В реанимацион н ом отделении получал терапию – Ins терапию в дозе 0,1 Ед /кг /час , затем 0,05 Ед /кг /час , затем 0,025 Ед /кг /час. Состояние кетоацидоза купировано в первые сутки , переведен 5.02 в 13.00. Течение диабета лабильное , последние 2 месяца – гипергликемия до 23 мм оль /л. Отмечалась последняя госпитализация июне 1998. Поступил планово для контроля компенсации. Осмотр окулиста : ангиопатия сетчатки , артериовенозный перекрест. Анамнез жизни : Ребенок доношеный , желанный , от первой беременности. Токсикоз I ст . первой половины. Роды срочные . Вес при рождении – 3550, рост – 51. Развитие гармоничное. ОРВИ нечастые , певмонии , бронхиты родители отрицают. Ангина – 1 раз в 96 году . Перенесенные инфекционные заболевания : ветрянка , краснуха. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность : отягощена , в роду случаи сахарного диабета , у тети по линии матери – опухоль поджелудочной железы. Объективно на момент курации : 9.02.01. Рост – 131 см . Вес – 23.7 кг. Самочувствие больного удовлетворительное, беспокоят незначительная жажда , сухость во рту. t – 37.0 PS – 98 ЧД - 28 Состояние удовлетворительное , положение в постели - активное . Сознание ясное , конституция нормостеническая . Кожа бледно-розовой окраски , эластичность в норме . Влажность сохра нена. Ногти и волосы без изменений . Тургор тканей в норме . Видимые слизистые и склеры чистые , нормальной окраски , без высыпаний , влажность сохранена . Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно , распределена равномерно . При пальпации безболезн енна . Отеки - на ногах отсутствуют . При постоянном горизонтальном положении не образуются. Периферические лимфоузлы : Затылочные , заушные , поднижнечелюстные , подподбородочные , переднешейные , заднешейные , надключичные , подключичные , кубитальные , подколенные - не пальпируются . Подмышечные , паховые , подчелюстные пальпируются : единичные , 5-6 мм ., эластичные , безболез-ненные , не спаяны с кожей и с окружающими тканями . Кожа над ними не изменена. Мышечная система развита достаточно , равномерно , симметрично . Тонус мышц сохранен , сила незначительно снижена . При пальпации мышцы безболезненны , уплотнений не обнаружено . Форма головы , грудной клетки , позвоночника и конечностей - нормальная . Суставы нормальной конфигурации , кожа над ними не изменена. Активные и пассивны е движения в суставах - в полном объеме , безболезненные , без хруста . Кожа над суставами не изменена. Органы дыхания : Голос сохранен . Носовое дыхание в норме . Форма грудной клетки нормальная , нормостеническая , симметричная . Движения грудной клетки при ды хании - равномерные . Дыхание средней глубины . Число дыханий в 1 минуту - 28, ритм правильный . Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких. Данные сравнитель ной перкуссии : перкуторный звук ясный легочный , одинаковый над симметричными отделами грудной клетки. Данные топографической перкуссии легких : Справа : окологрудинная – 5 м /р , среднеключичная – 6 ребро , передняя подмышечная – 7 ребро , средняя подмышечная – 8 ребро , задняя подмышечная – 9 ребро , лопаточная – 10 ребро , околопозвоночная – Th 11. Слева : передняя подмышечная – 7 ребро , средняя подмышечная – 8 ребро , задняя подмышечная – 9 ребро , лопаточная – 10 ребро , околопозвоночная – Th 11. Экскурсия нижних кра ев легких : Справа : средняя подмышечная – 6 см , задняя подмышечная – 6 см. Слева : средняя подмышечная – 5 см , задняя подмышечная – 6 см Аускультация легких : дыхание везикулярное над всей поверхностью легких , хрипов нет. Бронхофония - сохранена над всеми от делами бронхов. Органы кровообращения : Грудная клетка над областью сердца не деформирована . Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии , средней силы , площадью 1 – 1,5 см ., приподнимающий , неразлитой. Границы сердца не расширены : справа - по правому краю грудины , слева – в 5 м /р на средне-ключичной линии , сверху - по 3 ребру . Аускультация : Тоны ритмичные , ясные , звучные . Пропорции сохранены . Шумы не выслушиваются . Патологической пульсации сосудов в области ш еи и в эпигастрии не наблюдается . Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Пульс - 72 удара в минуту , аритмичный , удовлетворительного наполнения , напряженный , синхронный на обеих руках . Дефицит пульса отсутствует. Сосудистый пучок не расширен. Пуль сация периферических артерий сохранена. Артериальное давление : 100/70 мм.рт.ст. Органы пищеварения : Слизистая полости рта влажная , бледно-розовой окраски , блестящая. Язык бледно-розового цвета , влажный , без налета , язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета , без патологических изменений. Зев спокоен , диспепсических расстройств на момент курации нет. Живот симметричен , округлой формы , участвует в акте дыхания , видимая перистальтика отсутствует . Поверхностная ориентировочная пальпация : живот мягкий , бе зболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги , гладкий , эластичный , безболезненный . Желчный пузырь не пальпируется . Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского о трицательный . Размеры печени по Курлову : правый - 10 см , срединный - 9 см , косой -7 см. Селезенка не пальпируется . Размеры селезенки . выявленные при перкуссии : продольный - 10 см , поперечный - 8 см . Физиологические отправления в норме. Мочевыдел ительная система : Мочеиспускание регулярное , безболезненное , учащенное. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания (Пастернацкого ) отрицательный с обеих сторон. Дно мочевого пузыря не пальпируется . Болезненность по ходу мочеточников не выя влена. Неврологический статус : Интеллект и эмоции соответствуют возрасту . Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Эндокринная система : Щитовидная железа не увеличена , без уплотнений . Пропорции туловища и конечностей соответ ствуют возрасту. Половые органы соответствуют возрасту . Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Телосложение правильное , хорошего питания . Физическое состояние среднее , гармоничное , мезосоматотип . Половое развитие соответствует возрасту ( Ax I , P I, V testis 2,5 ml , penis 4,8*1,5 см ). Результаты лабораторного и инструментального исследования : 5.02 натощак – 16.30 – 6,4 ммоль /л 6.02 - 4,4 ммоль /л 7.02 - 6,9 ммоль /л 10 час – 4,1 ммоль /л 14 час – 17,2 ммоль /л 17 час – 9,1 ммоль /л 8.02 - 10,6 ммоль /л ЭЭГ (8.02.01): Изменения умеренные , дисрегуляторного характера на уровне структур лимбико-ретикулярного комплекса в покое . Гипервентилляция выявляет дисфункцию стволовых структур на уровн е ЗЧЯ с тенденцией к пароксизмальному. Б /х крови (8.02.01): Общий белок – 61 г /л Креатинин – 47,2 мкмоль /л Холестерин – 5,4 ммоль /л B -Л – 35 Клинический анализ крови (9.02.01): Hb – 132 Лейк – 4,6 Эозин – 3 Палочк – 1 Сегм – 56 Лимф – 33 Моноциты – 7 СОЭ - 2 Анализ мочи (06.04.01) : Количество – 200 мл Цвет – соломен-желтый Мутность – слабо-мутная Реакция – нейтральная Уд.вес – 1.005 Сахар – 0,3 Лейк – 50-70 в скоплениях до 100 Er – ед . в поле зр. Эпителий – плоский – небольшое количество. ЭКГ : Синусовый ритм 93 в 1 мин. Нормальное положение электрической оси. Полувертикальн . эл . позиция. Б /х крови (5.02.01): Общий белок – 77 г /л К – 4,86 ммоль /л Na – 126,6 ммоль /л Са – 2,56 ммоль /л Cl – 88 ммо ль /л Основной диагноз : сахарный диабет , I т ., (4 г 10 мес ), декомпенсация , кетоацидоз. Осложнения : Декомпенсированный кетоацидоз Сопутствующие заболевания : Баланопостит , ангиопатия сетчатки , артериовенозный перекрест. Обоснование : жажда , полиурия и снижения массы тела , тяжелое состояние , запах ацетона изо рта , тошнота , рвота утром 4 раза , в обед 1 раз , сонливость , отказ от еды , наличие гипергликемии (сахар крови 32 ед ), глюкозурия. Лечение : - диета № 9 – исключение легкоусвояемых углеводов (сахар , мёд , белые крупы , пшеничная мука ); использование продуктов , содержащих клетчатку и пектин ; распределение углеводов в течение суток в зависимости от дозы получаемого инсулина . Оптимальный режим питания : 3 основных приема пищи и 2 или 3 дополнительных. 9.0 0 – каша 11.00 – хлеб 25,0 яйцо 13.00 – хлеб 25,0 обед 17.00 – картофель 100,00 хлеб 25,0 20.00 – хлеб 25,0 творог 100,00 молоко 200,00 -Инсулинотерапия 2.02.01. 8.02.01. Humolog Humolog 8.50-4 8.00- 0.5% 8.50-4 8.00- отр . 12.50-2 12.00- 1% 12.50-2 12.00- отр . 16.50-4 16.00- 1% 16.50-4 16.00- отр . Humulin N 20.30- 2% Humulin N 20.30- отр . 21.00-6 21.00-5 -Обучение больного и самоконтроль. Рекомендации : Регуля рное наблюдение у эндокринолога и окулиста. Прогноз : Прогноз благоприятный при условии соблюдения правильного режима питания , обязательное соблюдение строгой диеты (именно нарушение диетотерапии и привело у данного пациента к развитию осложнений ), а также обязательной инсулинотерапии.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Пластыри бывают двух видов: те, которые не приклеиваются, и те, которые не отдираются.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "История болезни (гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей)", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru