Реферат: Изучение психотерапии за рубежом: история, современное состояние - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Изучение психотерапии за рубежом: история, современное состояние

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 62 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Изучение психотерапии за рубежом : история , современное состояние 1. Постан овка проблемы : кому и зачем нужны исследов ания психотерапии Главная цель всякого психотерапевтического лечения заключается в том , чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в с вою жизнь . Каким образом это можно сделать ? Ответ на поставле нный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий . Успешность или эффективнос ть психотерапии оценивается в зависимости от того , насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения ; оптим а льными будут те психотерапевтические меры , которые обеспечив ают стойкий , продолжительный позитивный эффект . Разумеется , всякая психотерапевтическая школа убеждена , что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным , предос тавляя сом н евающимся проверить это на собственном опыте. В настоящее время известно и осуществ ляется на практике около 400 разновидностей псих отерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков (см . [25], 1994); описа но около 300 психологических с индромов или констелляций симптомов , для лечения которых рекомендуется та или иная . Если поставить себе задачу эмпирическим путем установить , какие виды психотерапии или их сочетания оптимальны для лечения одного расстройства , то придется опробовать астро н омиче ское количество сочетаний , приблизительно равное 2 400 . Соответственно , чтобы получить возможное количество сочетан ий для лечения всех описанных синдромов , э то число надо будет умножить еще на 300. Такие занятия комбинаторикой должны убедить ч итателя , что научно обоснованное изучение психотерапии – не пустая игра изощренного ума , а жизненная необходимость , обусловленная , с одной стороны , многообразием форм и проявлений расстройств и способов их лечен ия , а с другой – стремлением к нахожд ению наилучшего р ешения в каждом конкретном случае . Изучение психотерапии ставит перед собой две основные задачи : во-первых , поиск эмпи рического обоснования психологических методов ле чения , т.е . выяснение , что является полезным , для кого , при каких обстоятельствах ; во-вто рых , описание и постижение механизмов изменений , т.е . как психотерапия в целом и различные ее разновидности в частности д остигают позитивного эффекта . Разумеется , обе эти задачи взаимосвязаны : осуществление первой зависит от достижений в решении второй , п р ичем именно вторая задача явля ется наиболее захватывающей и увлекательной . Понимание механизмов психотерапии требует также и объяснения того , каким образом соотнося тся терапевтические транзакции между пациентом и терапевтом с реальными изменениями в жизни пациента вне приемной психотера певта . У . Стайлз , Д . Шапиро и Р . Эллиот (W. Stiles, D. Shapiro & R. Elliott) [48] описывают “парадокс эквивалентности” , пр иблизительно равнозначной эффективности лечений , в которых складываются , по всей видимости , существенн о различающиеся отношения ме жду пациентом и психотерапевтом . До тех по р , пока этот парадокс не будет разрешен , понимание механизмов лечения останется весьма ограниченным . В данной статье мы пытаемся обрисоват ь в общих чертах историю развития исследо ваний в психотерапии ; прежде всего – проанализировать изучение психодинамической индиви дуальной психотерапии взрослых пациентов в ам булаторных условиях . Будет показано , как на протяжении десятилетий происходило постепенное смещение фокуса исследовательского инте р еса с одной задачи на другую . Боле е детально рассматривается проблема эффективност и психотерапии и основные результаты ее и зучения , представленные в литературе на сегод няшний день . Последняя часть статьи посвящена методам и подходам изучения процесса пси х о терапевтического взаимодействия , в частности , методике “Структурный анализ социально го поведения” (SASB) Л . Бенджамин (L. Benjamin) [27] и возможност ям , которые она открывает для построения м одели психотерапевтического процесса . К сожалению , практически в с е работы , посвящен ные изучению психотерапии , осуществляются за рубежом ; в силу этого и наш труд являе тся обзором зарубежных исследований психотерапии. 2. История исследований психодинам ической психотерапии. С самого начала исследования психотерапии были н аправлены на решение как п рикладных задач , в первую очередь , выяснение эффективности психотерапевтического воздействия , т ак и чисто фундаментальных - научная валидизац ия психотерапевтического процесса и его резул ьтатов . С течением времени фокус исследоват е льского интереса смещался с одно й задачи (”Приносит ли психотерапия какую - либо пользу ?” ) на другую : “Кому какая психотерапия помогает ?” , “Как работает та или иная психотерапия ?” В соответствии с исследовательскими задач ами можно выделить несколько этапов в изучении психотерапии (см . [23], [24]). При этом необ ходимо иметь в виду , что , хотя выделяемые фазы хронологически следуют одна за друг ой , фактически их нельзя привязать к каком у-то одному исследовательскому направлению или какой-либо одной школе психот е рапии . Их следует , скорее , понимать как эпохи в развитии исследований , причем на разных этапах то одно , то другое психотерапевтичес кое направление проявляло высокую степень акт ивности и достигало наиболее интересных резул ьтатов. Самыми первыми исследования ми , относя щимися к предварительному этапу или “нулевому циклу” изучения психотерапии , можно считать описания отдельных клинических случаев . В XIX в . это был излюбленный психиатрами методол огический подход , и З.Фрейд продолжил эту традицию . В то время дета л ьно описанный клинический материал был одним из самых надежных способов передачи и обсуж дения своего опыта ; однако в наши дни повального увлечения сциентизмом этот метод п одвергается весьма суровой критике . Д.Спенс (D.Spence) [47] сформулировал основные ч е рты пси хоаналитического исследования отдельных случаев , которые не соответствуют канонам научной объе ктивности : описание случая представляет собой скорее беллетризированное захватывающее повествовани е , нежели научное сообщение ; автор клиническог о описания ссылается исключительно на собственный опыт , который не поддается ве рификации ; при этом , разумеется , чрезвычайно ве лика субъективность представлений и интерпретаци и материала ; описываемый случай никоим образо м не может рассматриваться как репрезентативн ый, поскольку для подобных целей авторы склонны выбирать примеры , чем-либо выделяющие ся из общего ряда ; и т.д . Тем не мен ее трудно представить себе историю психоанали за и психотерапии вообще и исследований п сихотерапии в частности без клинических описа ний Фр е йда , служащих своего рода прообразом современной методологии изучения отдельного случая (single case study). Фактически и по сей день имеется еще достаточно сторонников оп исаний отдельных случаев , которые видят в них источник нового знания о том , как тала н тливым клиницистам удается наход ить новые решения сложных проблем . Следует ли считать , что это тоже исследования ? П о крайней мере необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон , присущих изуч ению отдельных случаев . А именно : 1) Тщательное изучение ед иничного слу чая может вызвать сомнения относительно всей теории в целом и тем самым привести к ее пересмотру , дополнению , усовершенствован ию , и т.п .; 2) В ходе анализа отдельного случая м ожет родиться эвристически ценная методика , к оторая окажется применим ой и для изуч ения психотерапии в рамках более строгого эмпирического исследования ; 3) Изучение отдельного случая дает возмож ность досконально проанализировать ряд редко встречающихся , но важных феноменов ; 4) Изучение отдельного случая может быть организова но таким образом , что получ енная информация окажется достаточно объективиро ванной и достоверной ; 5) Анализ единичного случая - это одно из вспомогательных средств , благодаря которым теоретический “скелет” более успешно “обрастае т плотью” , и теоретические п ринципы об ретают реальное прикладное звучание . Следующая фаза развития исследований (ее можно считать первой в действительно нау чном изучении психотерапии ) началась приблизитель но в 1930-е гг . в русле психоанализа и достигла максимальной интенсивности и у спеха в 1950 - 1970-е гг . Точкой отсчета зд есь служат материалы Берлинского Психоаналитичес кого института , в которых приведены катамнест ические данные за 10-летний период работы [12]; по его примеру появляются затем и другие аналогичные отчеты - Лондонско г о [22], Чикагского (за 5-летний период , [1]) институтов . Н а этом этапе первостепенное значение имел вопрос об эффективности психотерапии вообще , независимо от конкретной ее формы , диагноза пациентов и т.п . В 1952 г . была опубликова на обзорная статья Г.Айз е нка (H.-J. Eysenck) [11], в которой обосновывался в высшей степен и критический тезис о том , что психотерапе втическое лечение ведет к успеху столь же часто , сколь часто пациенты поправляются безо всякой помощи психотерапевта . Айзенк на основе сравнения дан н ых об и злечении пациентов и статистических материалов о так называемой спонтанной ремиссии показ ал , что 67%, т.е . две трети , людей , страдающих от эмоциональных нарушений , практически избавля ются от них в течение двух лет , тогда как психотерапия требует ин о гда более длительного времени (например , психоана лиз ), не говоря уже о финансовых и проч их затратах . Эта статья вызвала огромный р езонанс - по разным причинам - и в конечном итоге стимулировала и психотерапевтов и исследователей к более тщательному , проду м анному и спланированному изучению резуль татов психотерапии. Вскоре вышли из печати и другие р аботы , в некоторых из них также шла ре чь о магических “двух третях” пациентов с улучшением состояния . Интересно отметить , что среди пациентов относящихся к “одной трети” – т.е . “не улучшивших свое состояние” , достаточно редко упоминались те , у которых в результате психотерапии наблюдалос ь ухудшение - т.е . симптомы , с которыми пацие нт обратился за психотерапевтической помощью , в результате лечения не только не исчез л и , а , скорее , усилились или же сменились другими , не менее мучительными . Систематическое исследование этой проблемы было впервые предпринято А . Бергином (A. Bergin) [3]. В этот же период проводит свои ис следования К . Роджерс (C. Rogers) [43]. Они являются переходным звеном между исследованиями результат ов и непосредственно процесса психотерапии . Р оджерс считается пионером записи на магнитофо нную ленту психотерапевтических сеансов . Он и скал и опробовал различные методы , чтобы н адежно зафиксировать позитивны й результ ат психотерапии . Одним из них стала широко известная методика Q-сортировки позволившая Р оджерсу показать , например , позитивные изменения , происшедшие в представлении о себе у е го пациентов. На второй фазе развития исследований центральной является проблема связи между процессом и результатом психотерапии . В это т же период уделяется большое внимание ра звитию сравнительных исследований результатов во здействия различных психотерапевтических подходов. В американском городе Топека на базе Меннингеровской клиники в 1950-е годы было разработано , а затем и проведено само е трудоемкое и ресурсоемкое из всех имеющ ихся на сегодня исследований психотерапии ; за вершающий отчет по этому проекту представлен в работе Р . Валлерстайна (R. Wallerstein) [55]. В основу да н ного исследования был положен методологический принцип , вытекающий из предшес твующего хода изучения психотерапии : “Исходя из теоретических соображений , мы считаем , что процесс и результаты психотерапии необходимы м образом связаны между собой и что э мпирич е ское исследование , которое поз волит дать ответы на многие вопросы , должн о уделять одинаковое внимание обеим сторонам . В любом исследовании , направленном на из учение результатов , должны быть сформулированы критерии улучшения , которые в свою очередь должны о риентироваться на характер заболевания и процесс изменения” [56]. Еще одно методологически важное положение Меннингеровского проекта заключалось в том , что исследование проводилось в естественных условиях , т.е . таким образом , чтобы оказыва ть минимальное во здействие на протекание клинического процесса (а лучше всего - воо бще никакого ). Согласно этому положению , пациен ты были направлены для прохождения той ил и иной терапии не в случайном порядке , а в соответствии с клиническими показаниям и . 22 пациента прохо д или клинический психоанализ , 20 - психоаналитическую психотерапию , прич ем из всех 42 чел . 22 в течение какого-то в ремени лечились стационарно , а остальные - толь ко амбулаторно (из этого можно сделать выв од о тяжести заболеваний пациентов ). Для и х обследов а ния в начале и в конце терапии , а также по прошествии оп ределенного времени после окончания лечения и спользовались различные методы , в том числе подробная клиническая оценка квалифицированными экспертами (психотерапевтами и психоаналитиками ) каждого случа я. Основные результаты этого героического ис следования сформулированы О.Кернбергом (O.Kernberg et al.) [27] и Ва ллерстайном [55]. Кернберг утверждает , что для все го спектра психоаналитически ориентированной пси хотерапии прогностически хорошим показателем яв ляется сила Эго пациента , независимо от компетентности терапевта ; при меньшей силе Э го обследуемого исход лечения не зависит от того , на что делается ак цент : на интерпретативную или на поддерживающ ую сторону психотерапии - в любом случае у спех терапии незн ачительный . Клинически т щательная проработка результатов исследования по зволяет Валлерстайну более дифференцированно про интерпретировать результаты : в целом , можно ут верждать , что во всех 42 случаях психотерапия содержала больше поддерживающих компонентов, нежели предполагалось исходно , и что эти компоненты играют большую роль в о беспечении успеха терапии. В методологическом отношении важным итого м Меннингеровского исследования является обнаруж ение того факта , что даже количественные р езультаты изучения пси хотерапии неоднозначны сами по себе : как теоретики , так и клиницисты , стремясь найти подтверждение своей любимой идеи , при анализе одних и тех же данных могут прийти к весьма неод инаковым выводам. Третья фаза исследований психотерапии пре одолевает тенденци ю к групповым и ста тистическим подходам , к искусственно построенным экспериментальным условиям и обращается внов ь к натуралистическим методам , сохраняя при этом стремление к контролю над процессуаль ными факторами , которые также подлежат изучен ию . Один из у частников Меннингеровск ого проекта , Л . Люборски (L.Luborsky) в 1968 г . провел собственное исследование , Пенсильванский проект , подробный отчет о котором вышел спустя 20 лет [37]. В ходе этого исследования оценивалас ь прогностические показатели эффективнос т и психотерапии . Было обследовано 73 пациента , проходившие экспрессивно-поддерживающую психотерапию (длительностью от 8 до 264 сеансов ), причем все сеансы были записаны на аудиокассеты . Результаты изучения подтвердили ожидания относительно прогностических факторов . Лучшими являются показатели : (а ) психологического здор овья (по шкале HSRS), (б ) эмоциональной свободы , ( в ) сверхконтроля , (г ) сходства между пациентом и терапевтом . Тем самым снова подтверждае тся положение о том , что для психодинамиче ской психот е рапии исходный уровень душевного здоровья пациента - это наиболее н адежный прогностический признак успешности психо терапии . Как свидетельствует табл . 1, состояние большинства пациентов , прошедших хотя бы неск олько сеансов психотерапии , улучшается . Таблица 1. Наибо лее общие итоги Пенсильванского проекта n = 72 Оценка терапевта Оценка эксперта Высокая степень улучшения 22 5 Средняя степень улучшения 43 51 Некоторое улучшен ие 27 27 Никаких изменений 7 14 Ухудшение 1 3 Базовые личностн ые паттерны изменяются в результате п сихотерапии , однако и после терапии центральн ый паттерн взаимодействия сохраняет свою конф игурацию в большей степени благодаря незначит ельному изменению структуры , обозначаемой как “Желание” , при заметном изменении стр у ктур “Реакция другого” и “Реакция суб ъекта” . Лишь немногие заканчивают психотерапию в худшем психологическом состоянии , чем был и до лечения. В целом результаты исследования вновь подтвердили вывод о том , что степень со хранности душевного здоровья пациентов явля ется статистически значимым прогностическим пока зателем будущего успеха психотерапии , что , раз умеется , ограничивает возможности любого типа психотерапии . Люборски , однако , не остановился на воспроизведении уже известных фактов . Он также показал , что м ежличностное взаимодействие между пациентом и терапевтом в психоаналитической ситуации непременно должны включать факторы , благотворно воздействующие на процесс излечения . Еще в рамках Меннингер овского исследования он выделил восемь лечебн ых факторов псих о терапии [35]: 1) опыт переживания “помогающих” отношений ; 2) способность терапевта понимать пациента и реагировать (эмоционально откликаться ); 3) возрастающее самопонимание пациента ; 4) уменьшение степени “навязчивости” межличн остных конфликтов ; 5) способ ность пациента интернализироват ь достигнутое в психотерапии ; 6) обретение пациентом большей терпимости по отношению к мыслям и чувствам други х людей ; 7) мотивация пациента к изменению себя ; 8) способность терапевта предложить ясную , разумную и действенную технику. В Пенсильванском исследовании в числе прочих методов применялся разработанный Люборс ки метод выявления Центральной конфликтной те мы отношений (метод CCRT). Было показано , что в успешных случаях терапии конфликтные отношен ия пациента утрачивают сво й центральный характер , особенно если интерпретативная раб ота направлена на анализ этих отношений . Э то в свою очередь влечет за собой сни жение интенсивности симптоматики . Тем самым Л юборски получил подтверждение одного из центр альных пунктов теории психод и намическ ой психотерапии о связи межличностных конфлик тов и невротической симптоматики. В общем и целом , в 70-е годы инт ерес исследователей , как уже отмечалось , сосре доточивался на изучении конфигураций отношений пациента в терапии и вне ее ; при эт ом делают ся попытки выделения различных структурных единиц отношений (уже упомянутый центральный паттерн отношений Люборски , конф игурации отношений М . Хоровица (M.Horowitz) [20], структуры сознания Х . Даля (H.Dahl) [8] и др . Наряду с ори ентированным на структуру о т ношений подходом разрабатывается подход , ориентированный на понимание процесса формирования отношений – [14, 57]. Кроме того , развиваются методы микр оанализа невербальных аспектов психотерапевтического взаимодействия ; так , например , работы Р.Краузе (R.Kra u se) [30, 32] по изучению тонких мимическ их взаимодействий между пациентом и терапевто м открывают путь к эмпирически обоснованному пониманию процессов переноса-контрпереноса . Сотру дничество психотерапевтов и лингвистов позволяет проводить дискурс-анализ пр о токолов психотерапевтических сеансов , благодаря чему понятийный аппарат лингвистики переносится в область терапевтического диалога , открывая тем самым возможность более осознанного использова ния вербальных и паравербальных средств взаим одействия в клиниче с кой работе [13]. 3. Исследования эффективности пс ихотерапии Общий эффект психотерапии Исследования результатов психотерапии – это одна из тех областей , где полученные данные допускают множественное толкование , в о многом обусловленное методом сбора мат ериала и понятиями , посредством которых данные интерпретируются . Наиболее объективными считаются результаты , полученные путем мета-анализ а отдельных исследований . Первые мета-исследования , направленные на подтверждение благоприятного воздействия психотера п ии через сра внение результатов применения различных психотер апевтических техник , показали , что в среднем те , кто прошел психотерапию , чувствуют себя лучше , чем 80% из выборки не проходивших психотерапию [5]. Тем не менее эти данные не противоречат тому фа к ту , что у отдельных пациентов в результате психоте рапии может наступить ухудшение . Таким образо м , мета-анализ , претендуя на относительную объе ктивность , в действительности приводит к прот иворечивым заключениям . Но все же он позво ляет однозначно говорить о наличии психотерапевтического эффекта по сравнению с отсутствием лечения . К настоящему моменту п очти не осталось сомнений , что психотерапия в общем и целом оказывает благотворное воздействие на пациентов , хотя признается так же , что не совсем удается дости ч ь желаемых позитивных изменений. Позитивные изме нения при отсутствии лечения Если психотерапия является эффективной , то изменения , вызываемы е ею , должны быть более значительными , чем те , которые могут возникнуть сами по себе – так называемая спонтанная ре м иссия . Это тот самый вопрос , который подня л Айзенк еще в 1952 г ., поставил под сомне ние саму ценность психотерапии как вида л ечения [11]. Это n вывод послужил стимулом к ра звертыванию множества исследований , в ходе ко торых постепенно вырабатывалась соврем е нная методология изучения эффективности п сихотерапии . К сожалению , в большинстве ранних эмпирических работ не применялась , например , такая методология исследований , согласно кот орой в случайном порядке одних пациентов распределяют в группу тех , кто будет п олучать психотерапевтическое лечение , а других – в контрольную группу . В результате оказывается невозможным достоверно сравнить состояние пациентов , проходивших и н е проходивших лечение . Последовавшие после се нсационной работы Айзенка исследования , основа н ные на мета-анализе той же ли тературы , которую использовал он , а также и других источников , свидетельствует о том , что реальные показатели улучшения в отсутс твие психотерапии были существенно ниже , чем указывает Айзенк . Исследования А.Бергина и М.Ламберта, например , показали , что величин а спонтанной ремиссии у невротических пациент ов равняется приблизительно 40% [4]. В другом иссле довании [21], проведенном на материале мета-анализа отдельных работ , в которых в сумме пред ставлены данные по 2431 пациенту , со б ранные в течение 30 лет , была выявлена стаби льная закономерность , отражающая взаимосвязь межд у количеством психотерапевтических сеансов , получ енных пациентом , и степенью улучшения его состояния (см . рис .1). Рис . 1 В исследованиях с применением плацебо обнаружено , что самоч увствие пациентов , получивших плацебо , улучшается в большей степени , чем лиц из контрол ьной группы , не получивших никакой терапии , но те , кто прошел психотерапию , демонс трируют еще большее улучшение своего состояни я . В любой психотерапии присутствуют внимание , уважение , поддержка , которые оказываются важн ым лечебным фактором ; разумеется , имеются дост аточно убедительные свидетельства того , что р езульт а ты даже короткого психотерапев тического вмешательства могут быть стойкими и продолжительными . Так , Р.Нихолсон и Дж.Берман (R.Nicholson, T.Berman) [41] на материале мета-анализа 67 исследований эффективности психотерапии приходят к выводу , что на начальных этапах возникает заметное улучшение , которое на последующих стадиях сохраняется и возрастает , и сохраня ется также спустя длительное время после окончания лечения. Следующий вопрос , заслуживающий подробного рассмотрения : какая же психотерапевтическая тех ник а оказывается наиболее эффективной ? В настоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму или интеграции ра зличных технических и теоретических подходов в единый общий подход к лечению , для к оторого не характерно четкое следование каком у-либо строгому правилу , выработанному той или иной школой . Тем не менее сохр аняется тенденция различать в психотерапии дв а течения : с одной стороны , это школы и направления , связанные с психодинамическими и гуманистическими теориями , а с другой - с поведенчески м и , когнитивными , экспери ментально-психологическими теориями и подходами . Э то разделение отражается не только на при меняемых техниках , но и на программах обуч ения психотерапевтов (акцент на анализе клини ческих случаев , личном опыте , штудировании тео ретичес к их работ – или же на научных принципах , сборе экспериментальных д анных , “технологиях” терапевтических воздействий ). Что касается эффективности обоих этих течений , то недавние сравнительные исследования разл ичных авторов показали , что психотерапевтическая д ейственность многочисленных разновидн остей лечения приблизительно одинакова . Хотя эти исследования проводились традиционными метод ами , применение более современной методологии мета-анализа данных принесло в целом те ж е результаты [4, 6, 15, 26, 36, 41, 42, 46]. Например , в так называемом Шеффилдском проекте [45] когнитивно-бихевиоральная терапия (обознач енная термином “предписывающая” ), включающая техни ки релаксации и совладания с тревогой , рац иональное переструктурирование и тренинг социаль ных навыков , соп оставлялась с терапией , ориентированной на отношения (обозначенной как “эксплоративная” ). Клиентами были рабочие и служащие , страдавшие от невротической депрессии или тревоги . В исследовании использовался “перекрестный” экспериментальный дизайн , согласно к оторому каждая пара “терапевт-паци ент” работала по 8 недель (1 сессия в неделю ) в одном терапевтическом жанре , после чег о ровно столько же времени - в другом ж анре терапии . Такой дизайн позволяет с выс окой степенью надежности контролировать переменн ые , св я занные с личностью пациента и терапевта , благодаря чему возникает воз можность оценить эффект терапевтического воздейс твия . Результаты показали небольшое преимущество “предписывающей” психотерапии по опросникам , оценивающим выраженность симптомов , и по ста н дартизованному психиатрическому интервь ю , однако из 30 случаев лишь в семи разл ичия в эффективности оказались статистически значимыми . В целом , многочисленные отдельные исследо вания и результаты мета-анализа приводят к заключению , что различные техники пс ихо социальной терапии оказываются приблизительно ра вными по эффективности . Незначительное преимущест во когнитивно-бихевиоральных подходов , которое обн аруживается в большинстве подобных работ , мож но объяснить , например , тем , что методы изм ерения эффективно с ти фиксируют в первую очередь поведенческие изменения у паци ентов , а не количество или качество инсайт ов , пережитых ими в ходе терапии . Еще о дно возможное объяснение : подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевта ми , которые приде р живаются именно когнитивно-бихевиоральной ориентации , поэтому неудивит ельно , что результаты интерпретируются в поль зу “родного” направления. Однако более интригующим итогом исследова ний представляется именно обнаруженная незначите льность различий в эффекти вности психотер апевтических школ , столь разных по своим т еоретическим и методическим основаниям . Для о бъяснения этого факта предлагается три альтер нативных гипотезы. 1) Различные психотерапии достигают сходных целей посредством разных процессов. 2) В дейст вительности наблюдаются раз личные исходы терапии , которые , однако , не улавливаются применяемыми исследовательскими стратег иями. 3) Различные терапии включают в себя определенные общие для всех компоненты , оказы вающие лечебное воздействие , хотя и не зан имаю т центрального места в присущем д анной школе теоретическом обосновании психотерап евтического изменения. В настоящее время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни док азать , ни опровергнуть . Пожалуй , наибольшее чис ло сторонников собрала третья а льтернатив а , предполагающая наличие общих факторов , прис ущих всякому психотерапевтическому подходу . К ним , в первую очередь , относятся : теплота и поддержка ; внимание к пациенту ; надежность психотерапевта ; некоторая доля суггестии ; ожида ние улучшения и зап р ос на улу чшение . Среди общих факторов наиболее исследо ваны так называемые ”необходимые и достаточны е условия” личностного изменения пациента , вы явленные в рамках клиент-центрированного подхода [43]: эмпатия , позитивное отношение , ненавязчивая теплота и ко н груэнтность (подлинность ) психотерапевта . Практически все школы психот ерапии признают , что данные характеристики от ношения терапевта к пациенту эффективного леч ения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса . М.Лэмберт и А.Бер г ин (M.Lambert, A.Bergin) [32] предлагают следующий перечень общих факторов , сгруппированных в три категории (поддержка , научение , действие ), с вязанных с успешным исходом психотерапии (таб л . 2): Таблица 2. Факторы , обусловливающие успешность психотерапии П одд ержка Научение Действие Катарсис Идентификация с психо терапевтом Уменьшение социальной изоляции Позитивные отношения Снятие напряжения Терапевтический альянс во взаимодействии Компетентность психотерапевта Тепл ота , уважение , принятие , эмпатия , аутенти чно сть терапевта Доверие Информация Аффективные переживания Принятие проблематичного опыта Изменения ожиданий относительно собственной эффективности Когнитивное научение Корректирующий эмоциональный опыт Исследование внутренних фреймов Обратная связь Инса йт Принципы Поведенческая регуляция Когнитивное совладание Совладание со страхом Приня тие риска Подражание Упражнение Тестирование реальност и Опыт переживания Активное участие успеха Проработ ка В последнее время все более очевидно , что определенные личн остные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии . Х.Страпп (H.Strupp) [49-52] сообщ ает о четырех сериях исследований , в каждо м из которых два пациента проходили кратк осрочную терапию у од н ого и т ого же психотерапевта , причем один из паци ентов демонстрировал значительный прогресс , а терапия второго была оценена как неудачная . Эти сообщения являются частью обширного ис следования с использованием различных методов измерения эффективности псих о терапии и анализа взаимодействий между пациентом и терапевтом . В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины ), страдавшие от тревожности , депрессии , социальной отстранен ности . Все терапевты , принимавшие участие в исследовании , обладали д о статочно х орошими профессиональными навыками , однако межлич ностные отношения с каждым из двух пациен тов оказывались весьма различными . В восьми полученных отчетах (по два от каждого т ерапевта ) пациент , достигший значительного успеха , характеризовался как б олее ориенти рованный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сделать , тогда как ”неуспешный” пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностн ом уровне . Благодаря исследов ательскому дизайну вклад психотерапевта в обоих случаях можно было считать более или менее константным , что позволяло приписать различия в результ атах терапии переменным , привнесенным пациентами . Сюда можно отнести такие факторы , как организация Эго пациен та , зрелось , мотивация , способность активно включиться в предлагаемый межличностны й процесс . Страпп подчеркивает , что опыт п рошлых межличностных отношений пациента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодейст в ия . К сходным результатам приходя т также Л.Люборски [34], Д.Кросс и П.Шихэн (D.Cross, P.Sheehan) [7], К.Моррис и К.Сакермэн (R.Morris, K.Suckerman) [38-40] и ряд дру гих. В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставлению эффективности р азлич ных психотерапевтических направлений в целом , сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники н а конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления . В результате этих исследований , с од н ой стороны , подтверждается ведущая роль ”неспецифичных” компонентов психотерапии ; а с другой - удается обнаружить некоторые специфи чные факторы (например , в случае лечения д епрессии в контексте когнитивно-бихевиорального н аправления важным моментом являет с я новый способ описания проблемы , предлагаемый терапевтом , а также постоянная “обратная связь” от терапевта к пациенту относительно продвижения последнего ). В целом , изучение эффективности психотера пии позволяет прийти к ряду выводов , имеющ их значение для ее теории и практик и , а также для дальнейшего развития исслед ований. 1. Многие из изученных видов психотерапии оказывают очевидное влияние на различные типы пациентов , причем это влияние не т олько статистически значимо , но и клинически эффективно . Психоте рапия способствует сн ятию симптомов , ускоряя естественный процесс выздоровления и обеспечивая расширение стратегий совладания с жизненными трудностями. 2. Результаты психотерапии , как правило , о казываются достаточно пролонгированными . Хотя нек оторые пробле мы , например , наркотическая з ависимость , имеют тенденцию возникать снова и снова , многие из новообразований , достигнутых в ходе психотерапии , сохраняются в течени е длительных периодов времени . Это объясняетс я отчасти тем , что многие виды психотерапи и напр а влены на создание постоянн о функционирующих изменений , а не исключитель но на снятие симптомов . 3. Различия в эффективности тех или и ных форм психотерапии значительно менее выраж ены , чем можно было бы ожидать : когнитивно- бихевиоральные техники демонстрирую т некотор ое превосходство над традиционными методами в ербальной терапии применительно к определенным типам психических расстройств , но это нельз я считать закономерностью . Длительность психотера певтического лечения также может быть весьма непродолжительна д ля определенного типа проблем , тогда как ряд проблем и расстройств не поддается краткосрочной психоте рапии. 4. Несмотря на то , что отдельные психо терапевтические направления сохраняют своеобразие и свойственную им специфику взаимодействия с пациентом , мног ие психотерапевты в настоящее время следуют эклектическому подходу . С одной стороны , этот факт отражает е стественную ответную реакцию на эмпирические данные и отвергает существовавшую прежде уста новку на строгое соблюдение правил и треб ований определенной школы . С другой стороны , это позволяет максимально гибко пр испосабливать ту или иную технику к запро сам и нуждам пациента , его личностным особ енностям и объективным обстоятельствам проведени я психотерапии. 5. Межличностные , социальные и эмоциональные факто ры , являющиеся одинаково значимыми для всех видов психотерапии , по-видимому , выступают важными детерминантами улучшений состо яния пациентов . При этом со всей очевиднос тью обнаруживается тот факт , что помогать людям справляться с депрессией , тревогой , чувс т вом неадекватности , внутренними конф ликтами , помогать им строить более живые о тношения с окружающими и открывать для се бя новые направления в жизни можно лишь в контексте доверительных , теплых отношений . Дальнейшие исследования должны фокусироваться не ст о лько на детерминантах отнош ений , общих для всех видов психотерапии , с колько на специфическом значении конкретных и нтеракций между пациентом и терапевтом. 6. И наконец , необходимо иметь в виду , что за усредненными показателями улучшения состояния пациентов в результате психо терапии скрываются весьма существенные индивидуа льные различия . Одной из детерминант этих различий является личность самого психотерапевта , еще одной – личность пациента ; совершен но очевидно , что не всем можно помочь и не все психотерапе в ты эффективн о работают с любым пациентом . Из этого следует , что есть потребность в более т щательном анализе взаимосвязи между процессом и результатом психотерапии , основывающемся не только на клинических суждениях , но и на систематическом сборе эмпирическ и х данных. 4. Методы изучения психотерапевтического взаимодействия Методы исследован ия психотерапевтического процесса в целом и - более узко – психотерапевтического взаимод ействия можно классифицировать в соответствии со следующими категориями измерений : мето ды прямого - непрямого измерения ; фокус анализа ; перспектива анализа ; изучаемый аспект процес са , тип шкалирования , теоретическая ориентация (см . [33]). Прямые методы кодируют или оценивают поведение в ходе реальных сессий или их записей (транскрипты , а удио - или видеозаписи ); это обычно делают эксперты или судьи . Непрямые методы – это опросник и , заполняемые , как правило , сразу после се анса непосредственными участниками терапевтического процесса и характеризующие их состояние в ходе сеанса . Фокусов анали за может быть три : пациент , терапевт , диадное взаимодействие . Под перспективой анализа понимается точка зрения , позволяющая описывать психотерапевтический процес с – терапевта , пациента или же “независим ого” эксперта . Раньше предполагалось , что эксп ерты мо г ут судить о процессе терапии объективно , поскольку они не задейств ованы в нем лично . В настоящее время н ет сомнений в том , что эксперты могут быть не менее пристрастны , чем непосредственн ые участники взаимодействия , однако их пристр атия не обусловлены вкл ю ченностью в процесс. Р.Эллиот (R.Elliott) [10] предлагает различать четыре аспекта процесса взаимодействия : содержание ( что именно говорится ); действия ( какого рода действие осуществляется – вопрос , просьба и т.д ., т.е . характер речевого акт а ); стиль /состо яние ( как именно говорится , например , эмп атически , осуждающе и т.д .); качество ( насколько хорошо нечто говорится или делается ). При шкалировании используются чаще всего шкалы типа ликертовских : пяти -, семи - или девятибалльные . Другой способ описания – к ат егориальная кодировка , когда все данные квалифицируются в соответствии с некоей системой категорий . Наконец , время от времени применяется Q-сортировка , при которой эксперты оценивают психотерапевтический процесс в кат егориях , распределенных по оценочной ш к але . Теоретическая ориентация , в рамках которой создавался метод , может существенно ограничивать возможности его применения для каких-либо других видов психотерапии . Здесь важно учитывать методологический принцип конгруэ нтности “проблема-лечение-результат ” : вразуми тельность исследования психотерапии определяется изоморфизмом или конгруэнтностью наших понятий относительно клинической проблемы , процесса тер апевтического изменения и клиническим результато м [53, p. 7]. Наиболее полные описания имеющихся на сего дня методов исследования психотерапевт ического процесса представлены в сборниках по д редакцией Л.Гринберга и У.Пинсофа (L.Greenberg, W.Pinsof) [16], Д.К ислера (D.Kiesler) [28], Р.Рассела (R.Russell) [44]. В нашей статье мы коснемся лишь одного из них , нап р авленного на анализ взаимодействий между психотерапевтом и пациентом . Это разработанн ый Л.Бенджамин метод САСП – Структурный а нализ социального поведения (по-английски SASB – Structural Analysis of Social Behavior), который широко используется для изучен и я интеракций между пациентом и психотерапевтом в индивидуальной и семейной психотерапии [2]. САСП основывается на так называемой ц иркулярной модели социального поведения , предложе нной Т.Лири и получившей дальнейшее развитие в трудах Д.Кислера [29]. Согласн о этой модели , все межличностное поведение можно о писать в рамках одной плоскости , на которо й задаются две оси : ось аффилиации (любовь- ненависть ) и взаимозависимости (независимость-контроль ). Модель Л.Бенджамин , предлагает различать три плоскости вместо о д ной в соо тветствии с фокусом внимания интеракции : люба я интеракция либо может быть направлена н а партнера (транзитивный фокус ), либо является ответной реакцией на предшествующую интеракц ию партнера (интранзитивный фокус ), либо может выражать состояние соб с твенного “Я” субъекта (интроективный фокус ). Межличностная теория , на которой базирует ся САСП , восходит к Г.Салливану (H.Sullivan) [54]. Согласно его точке зрения , личностная концепция “Я ” вытекает из тех оценок , которые индивиду ум получает в течение своей жизни с о стороны значимых для него людей . Тем самым личность понимается как результирующая субъективно интернализированных прошлых отношений , которая постоянно формируется . На этой б азе Бенджамин разработала единую динамическую модель межличностного взаи м одействия и интрапсихических функций , включающую в се бя сензитивную и в то же время удобну ю технологию соответствующих измерений . Для п рогнозирования индивидуального поведения она стр емится в первую очередь понять мироощущение субъекта. Структурный анализ социального поведени я (САСП ) выходит за грань вышеупомянутых п лоскостных круговых моделей , различая в каждо м коммуникативном акте с помощью разных ф окусировок (с точки зрения действующего лица ) три плоскости межличностного взаимодействия : транзитивную (ак т ивную ), нетранзитивную (реактивную ) и интроективную . Благодаря различен ию трех плоскостей межличностного взаимодействия , в особенности активного (транзитивного ) и реактивного (интранзитивного ) фокусов , т . е . в зависимости от направленности коммуникативных действий , метод САСП решает хрони ческую проблему простых круговых моделей . В них , например , стремление доминировать над д ругими людьми противоположно желанию подчиняться , при этом оба качества - активность и реактивность - оказываются на одном и том же по л юсе контрольного измерения . Лишь различение коммуникативной направленности (ф окуса ), вводимое в САСП , позволяет избежать смешения активного и реактивного измерений человеческого общения , благодаря чему теперь можно сформулировать дифференцированные транза к тные концепции комплиментарности , ан титезы и т.д. САСП - это не простой “тест” , а сис тема , с помощью которой мы можем моделиров ать и анализировать межличностные трансакции , непосредственно увязывая их с Я-концепцией ра ссматриваемого человека . Поэтому она о соб енно подходит для поддержания и понимания текущих терапевтических процессов . С точки зрения теории общения принято различать аспек ты содержания и отношения в отдельном ком муникативном акте . САСП в принципе подходит для анализа обоих аспектов , все же в о сновном его применяют при изучен ии аспекта построения отношения , отвечая на вопрос : ”Кто , как и к кому относится и как тот , в свою очередь , на это реагирует ?” Ориентация на процесс построения отношени й означает , что методика должна выявлять и кодировать м ежличностные интеракции межд у участниками . Кодирование таких интеракций п о САСП производится феноменологически по набл юдаемым проявлениям , не допуская спекулятивных теоретических заключений о неосознаваемой ”сут и происходящего” , которая якобы раскрывается в определенной сцене . Благодаря э тому при правильном понимании и применении метод САСП оказывается нейтральным по отно шению к отдельным психотерапевтическим школам и именно поэтому предлагает им универсальн ый язык общения . Психоаналитики и поведенческ ие т е рапевты могут таким образом обмениваться мнениями с научной точностью без необходимости делать скидку на неприем лемые теоретические предпосылки позиций оппонент а . Это означает , что применение САСП позво ляет осуществить методологический принцип конгру энтно с ти ”проблемы-лечения-результата” , обе спечивающий релевантность , валидность и сопостави мость получаемых данных. Особо продуктивным оказывается этот метод при изучении различных составляющих психотер апевтического процесса . Так , в исследовании У.Г енри , Т.Шлах та и Х.Страппа (W.Henry, T.Schlacht, H.Strupp) [19] было показано , что один и тот же психотерапе вт , выстраивая различные межличностные отношения с тем или иным пациентом , может дости чь успеха или потерпеть неудачу в терапии в целом ; факт , что межличностны й процесс коррелирует с успешностью тера пии , подтвердился для различных психотерапевтичес ких направлений . В успешных случаях психотера певт проявляет по отношению к пациенту бо льше аффилиативного контроля и аффилиативной автономии и существенно меньше вражд е бного контроля ; пациент же демонстрирует в большей степени дружескую дифференциацию и в меньшей – враждебную сепарацию по отношению к психотерапевту . Далее , для успешных случаев характерна большая позитивная комплиментарность взаимодействий психотерапевта и пациента , когда оба участника коммуникации действуют в дружеской манере , и значительно меньшая негативная комплиментарнос ть (один дружелюбен , другой – враждебен ), ч ем для неуспешных случаев. САСП , благодаря плоскости интроекта , т.е . структуры , содержащей комплекс представлений о себе и средства саморегуляции , дает возможность также анализировать внутриличностную динамику пациента в связи с текущим интерперсональным процессом . С теоретической точк и зрения именно изменение интроекта по на правлению к больше й адаптированности позволяет пациенту прийти к разрешению ”пр облемы” и детерминирует успех психотерапии . И сходя из этого можно ожидать , что интернал изация позитивного межличностного процесса обесп ечит позитивное же изменение интроекта пациен та , и наоборот ; эта гипотеза такж е была подтверждена в другом исследовании (см . [18]). Более обобщенное представление о возможно стях изучения психотерапевтического процесса , пре доставляемых методом САСП , сформулировано в р аботе У.Генри : САСП позволяет операционализировать психодинамические конструкты и понятия таким образом , что они становятся доступным и для исследования в рамках принципа конг руэнтности ”проблема-лечение-результат” [17]. Это открывае т путь к сопоставлению различных видов пс ихотерапии , к построению интегра т ивно й модели психотерапии и в конечном итоге - к пониманию механизмов изменений пациентов , возрастанию эффективности и успешности псих отерапевтического воздействия в целом. Мы надеемся , наш краткий обзор исследо ваний в психотерапии позволит читателю прийти к заключению , что психотерапевтическая деятельность в целом становится предметом изу чения фундаментальной науки – психологии , кл инической психологии , психолингвистики . В то ж е время в среде психотерапевтов-клиницистов и сследовательская работа часто воспр и н имается как нечто чуждое самому искусству психотерапии , гармонию которого невозможно ”пов ерить алгеброй” . Подобное отношение к научном у исследованию достойно сожаления . Остается т олько уповать , что большая информированность о проводимых исследованиях пом о жет изменить сложившийся стереотип. Список литературы 1. Alexander F. Five year report of the Chicago Institute for Psychoanalysis, 1932 - 1937. Chicago: Institute of Psychoanalysis, 1937. 2. Benjamin L.S. Structural analysis of social behavior. Psycholog ical Review. 1974. V. 81. P. 392-425. 3. Bergin A. The evaluation of therapeutic outcomes // Handbook of psychotherapy and behavior change / Eds. S.L.Garfield, A.E.Bergin. N. Y.: Wiley, 1971. P. 217-270. 4. Bergin A.E., Lambert, M.I. The evaluation of ther apeutic outcomes // . Handbook of psychotherapy and behavior change: An Empirical Analysis / Eds. S.L. Garfield, A.E. Bergin. 2 nd ed. N. Y.: Wiley, 1978. 5. Bergin A.E., Garfield S.L. (Eds.) Handbook of psychotherapy and behavioral change. 4 th ed. N.Y. Wil ey, 1994. 6. Beutler L.E. Toward specific psychological therapies for specific conditions // J. of Consulting and Clin. Psychology. 1979. V. 47. P. 882-892. 7. Cross D.G., Sheehan P.W. Secondary therapist variables operationg in short-term insight-oriented and behavior therapy // British J. of Medical Psychology. 1982. V. 55. P. 275-284. 8. Dahl H. Frames of mind // Psychoanalytic process research strategies. / Eds. H.Dahl, H.Kaechele, H.Thomae. N.-Y., 1988. P. 51-66. 9. Dahl H., Kaechele H., Thomae H. (Ed s.) Psychoanalytic process research strategies. N.-Y., 1988. 10. Elliott R. Five dimensions of therapy process // Psychotherapy Research. 1991. V.1. P. 92-103. 11. Eysenk H. The effects of psychotherapy: an evaluation // J. of Consult. Psychology. 1952. V. 16. P. 319 - 324. 12. Fenichel O. Statistischer Bericht ueber die therapeutische Taetigkeit 1920-1930 // Zehn Jahre Berliner Psychoanalytisches Institut, Poliklinik und Lehranstalt / Hrsg. S.Rado, O.Fenichel, U.Mueller-Braunschweig. Wien: Int. Psa. Verl., 1930. P. 13-19. 13. Flader D., Grodzicki W.D., Schroeter K. Psychoanalyse als Gespraech, Interaktionsanalytische Untersuchungen ueber Therapie und Supervision. Frankfurt/M: Suhrkamp, 1982. 14. Gill M.M., Hoffman I.S. Analysis of transference. V. II. Studie s of nine audio-recorded psychoanalytic sessions. N.Y.: Intern.Univ.Press, 1982. 15. Goldstein A.P., Stein N. Prescriptive psychotherapies. N. Y.: Pergamon, 1976. 16. Greenberg L., Pinsof W. (Eds.) The psychotherapeutic process: A research handbook. N.Y.: Guilford, 1986.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Говорят, что Януковича недавно видели в Балаклаве.
- В городе или в маске?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Изучение психотерапии за рубежом: история, современное состояние", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru