Реферат: ИВЛ при операциях на легких - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

ИВЛ при операциях на легких

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 188 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

31 ИВЛ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЕГКИХ Введение Достижения грудной хирургии неразрывно связаны с успехами анестезиологии , заключающимися в совершенствовании анестезиологической и контрольной аппаратуры , в появлении новых препаратов для анестезии и терапии , обеспечивающих наилучшую стабильность жизненных функций организма пациента во время операции. Углубленные знания о механизмах патофизиологических реакций , развивающихся в ответ на открытый пневмоторакс , коллапс и травму оперируемого легкого , позволили наметить профилактические и лечебные мероприятия , которые не обходимо проводить как во время операции и анестезии , так и в ближайшем послеоперационном периоде . При оказании анестезиологического пособия во время операций на органах дыхания следует решать проблемы общего порядка , свойственные обезболиванию при любом х ирургическом вмешательстве , и специфические , связанные с тем , что вмешательство проводится на органе , обеспечивающем поддержание жизни пациента , и с помощью которого регулируется глубина анестезии. Общие задачи – выключение сознания , эффективное обезболив ание , блокада патологических реакций , торможение двигательной активности , регуляция дыхания , кровообращения и основных обменных процессов . Специфическими проблемами анестезии в торакальной хирургии следует считать рациональный выбор комбинаций препаратов, позволяющих обеспечить адекватную защиту организма пациента при хирургических манипуляциях в области высокорефлексогенных зон плевры , корня легкого и адекватный газообмен при однолегочной вентиляции ; выбор метода интубации трахеи и бронхов , предотвращени е патологических бронхомоторных и легочно-сосудистых реакций , возникающих в связи с положением пациента на операционном столе и травмой ткани легкого ; рациональную трансфузионную терапию , так как операции на легких часто сопровождаются значительной кровопо т ерей. Таким образом , главная задача современной анестезиологии - это повышение безопасности пациента во время хирургических вмешательств , и одним из них является обеспечение адекватного газообмена на всех этапах операции и анестезии. Полная зам ена самостоятельного дыхания при критических состояниях и оперативных вмешательствах предопределили создание целого арсенала методов и технических средств , условно объединенных термином «искусственная вентиляция легких» (ИВЛ ). В значительной степени это не обходимо больным с заболеваниями легких , относящимся к категории высокого операционно-анестезиологического риска. В основе всех современных способов ИВЛ лежит представление о разгрузке дыхательной мускулатуры с созданием условий беспрепятственного проникно вения газа в легкие и выведение его из них. Операции на легких в силу своей специфичности (латеропозиция на валике , открытый пневмоторакс , раздражение обширных шокогенных зон , наличие исходной дыхательной недостаточности и легочной гипертензии ) явл яются одними из самых травматичных , им сопутствует высокий риск и значительное количество осложнений . Объясняется это тем , что легкие при торакальных операциях являются объектом и хирургических и анестезиологических воздействий. В последние годы на блюдается увеличение количества хирургических больных с одновременным поражением органов обеих грудных , Грудной и брюшной полостей , либо грудной стенки и грудной полости . При хирургическом лечении таких больных наметилась тенденция к отказу от поэ тапной (за несколько операций ) тактики в пользу хирургической коррекции , выполняемой за одно оперативное вмешательство . Таким образом , сразу устраняются два и более заболеваний , отпадает необходимость в повторных оперативных вмешательствах , снижается связ а нный с ними риск периоперационных осложнений , сокращаются сроки лечения и экономических затрат , пациенты избавляются от тягостного ожидания повторных операций . Вместе с тем , в настоящее время такие сочетанные оперативные вмешательства выполняются в средне м лишь у 3-5% этой категории больных . При легочной патологии к адаптационным системам организма предъявляются особенно высокие требования , так как операции на органах дыхания нередко длительны , травматичны , при них раздражаются обширные рефлексог енные зоны , а сами вмешательства часто протекают на фоне хронической гипоксии и интоксикации . Перед анестезиологом возникает важнейшая задача обеспечения эффективной анестезии , в том числе предупреждение вентиляционных нарушений путем определения показани й и противопоказаний к различным видам искусственной вентиляции легких . Поскольку временное частичное , а чаще полное замещение функции системы спонтанной вентиляции легких на период её реабилитации , или устранения условий , требующих ИВЛ , являются главной з а дачей , то возникла потребность создания таких технических устройств и методик , которые позволяли бы поддерживать показатели газообмена на физиологическом уровне в течение длительного периода . Эндобронхиальнаяинтубация используеться при большинстве торокальных операцияй , когда необходимо избирательно прекратить вентиляцию одной из частей легких. Показания к однолёгочной вентиляции : 1 создание препятствия для паспространения секрета и крови в сторону не повреждённой тка ни при хирургических вмешательствах , исключение моссивного инфецирования при гнойных процессах. 2 Наличие острой или хронической бронхоплевральной фистулы. 3 Создание хирургического комфорта. Современная анестезиология распологает большим колличеством модификаций эндобронхиальных трубок для раздельной вентиляции легких , которые позволяют при достаточной подготовке производить раздельную вентиляцию легких. По модификациям эндобронхиальные интубациооные трубки можно разделить на однопросветные и дву просветные . На рисунке представлены их модификации. рисунок Выбор трубки для эндобронхиальной интубации соответственно операции предложено М.А.Выжигина и соавторов «Современные аспекты анестезии в хирургии легких» стр .77 -при пульмонэктомии сл ева – Уайта , Кепринского (для правого главного бронха ), Робертшоу (правая модель ), Брайс-Смитта , Сталла, Гордона-Грина, справа - Карленса , Кипринского (универсальная ), Робертшоу (левая модель ), Брайс-Смита , Габауэра , Марша , Норриса , Макинтоша-Лите рдаля , Завода. -при лобэктомии , сегментарной резекции слева - трубки Кароленса , Уайта , Брайс-Смита , Салта , Кубрякова , Кипренского (Для правого главного бронха ), при лобэктомии , сегментарной резекции справа - трубки Кароленса , Брайс-Смита , Кубрякова , К ипренского , Робертшоу (левая модель ) Марша , Габауэра , Кипринского (универсальная ), -при резекции правого трахеобронхиального угла - одноканальные и двухканальные трубки без ограничительных шпор : Макинтоша-Литердаля , Брайс-Смитта , Робертшоу (левая моде ль ), Завода . Норриса , Габауэра а , при резекции левого трахеобронхиального угла - Брайс-Смитта , Салта , Робертшоу (правая модель ), Гордона-Грина Использование двупросветных трубок типа Уайта , Брайс-Смита Робертшоу (правая модель ) предпочтительнее в случаях , требующих постоянной сонации левого легкого от патологического материала ( гноя , крови ). Несмотря на множество отработанных методик и модификаций эндобронхиальных интубационных трубкок раздельная интубация затруднена в случаях сложной патологии бронхов ( опухоли бронхов , патология развития бронхов рубцовые процессы бронхов и т.п .). С развитием эндоскопической волоконной оптики и совершенствования рентгенологической аппаратуры эта проблема становиться решаемой , появляеться возможность введения интубаци о оной трубки под контролем оптических приборов и рентген контрастных трубок под рентген контролем , что облегчает работу не только анестезиологам но и обеспечивает хирургический комфорт , предупреждает осложнения интубации и эффективность ИВЛ. Научные ра зработки решающие проблемы раздельной ИВЛ при сочетанных и комбинированных поражений грудной и абдоминальной полостей ведуться в НЦХ им . Сызганова внедряються новые методы ИВЛ . Защищена докторская диссертация Баймахановым М.М . Материалы и методы которой легли в основу данной работы . Баймахановым М.М . Впервые применена и внедрена комбинированная ИВЛ . Это традиционная ИВЛ для оперируемого легкого и высокочастотная ИВЛ для интактного легкого при двусторонних сочетанных , одноэтапно выполненных , операциях на органах грудной и брюшной полостей . Разработан и внедрен способ однолегочной ИВЛ при сочетанных поражениях органов грудной полости и грудной стенки , которым за один операционный период производили вмешательства на легких и коррекцию деформа ции грудной стенки . Разработан и внедрен способ однолегочной высокочастотной ИВЛ при двусторонних и сочетанных поражениях органов грудной и брюшной полостей , которым за один операционный период через торакофренотомный , торакотомный , затем трансмедиастина льный доступ производили оперативные вмешательства . Разработан и внедрен способ сочетанной однолегочной и традиционной ИВЛ при сочетанных поражениях органов грудной и брюшной полостей . Некоторые аспекты патофизиологии искусственной вентиляци и легких Основные задачи искусственного дыхания – обеспечение адекватного газообмена в легких и освобождение больного от непосильной работы аппарата внешнего дыхания . Если здоровый человек расходует на работу дыхательной мускулатуры 1-3 % потребляемого к ислорода , то при ряде патологических состояний на эту работу уходит от 36 до 50 % поступающего в организм кислорода . ИВЛ , снимая нагрузку с дыхательной мускулатуры , способствует улучшению оксигенации других жизненно важных органов . Основным , и пожалуй , ед инственным методом ИВЛ в настоящее время , является метод вдувания газа в дыхательные пути . При этом либо в последние вводится определенный объем газовой смеси , либо она вдувается в легкие в течение определенного времени с заданной скоростью , либо подается до тех пор , пока давление в системе больной – респиратор не повысится до определенного уровня . В любом случае ИВЛ заменяет (протезирует ) естественный акт внешнего дыхания путем создания положительного давления в начале дыхательных путей. При проведении ане стезиологического пособия ИВЛ должна обеспечивать нормальный газообмен в лёгких в условиях искусственно выключенного самостоятельного дыхания больного во время оперативных вмешательств . Кроме того , ИВЛ должна ещё решать и другие задачи , например , обеспечи в ать комфортные условия для работы хирурга , не оказывать выраженного повреждающего действия на дыхательную систему и гемодинамику ; улучшать нарушенные вентиляционно-перфузионные отношения в лёгких ; предупреждать инфицирование дыхательных путей. Однако , наря ду с несомненным благоприятным влиянием на жизнедеятельность организма ИВЛ при некоторых критических состояниях , может оказать и побочное отрицательное действие . Начиная , с конца 40-х годов изучению этих вредных эффектов , посвящаются многочисленные исслед о вания . Все же многие вопросы остаются спорными и не до конца решенными. Лучше всего изучены гемодинамические эффекты ИВЛ . Известно , что внутригрудная гемодинамика во многом зависит от дыхательного цикла . При спонтанном дыхании во время вдоха давление в пле вральных полостях снижается до – 10 см.вод.ст . При этом происходит «присасывание» крови к правому предсердию из полых вен , а также снижается давление в легочных капиллярах , что облегчает приток крови в систему малого круга кровообращения . В норме кровоток в легком во время выдоха составляет 6 %, а во время вдоха 9 % от объема циркулирующей крови . В результате во время вдоха увеличивается систолический выброс (ударный объем ) сердца (УОС ) . При ИВЛ во время вдувания газовой смеси в трахею внутрилегочное давл ение повышается до 15-20 см водн.ст . (иногда выше ), а внутриплевральное до 5-10 см водн.ст . Это приводит к уменьшению притока крови к правому предсердию . Раздуваемые изнутри альвеолы передавливают легочные капилляры , повышается давление в артериях малого к руга кровообращения и ухудшается приток крови к легким из правого желудочка . Вследствие этого во время искусственного вдоха снижается УОС . Многими авторами показано , что отрицательное влияние ИВЛ на внутригрудную гемодинамику зависит от объема циркулирующ ей крови . При гиповолемии оно проявляется намного сильнее . Большое значение имеет также максимальное и среднее давление в трахее , создающееся при искусственном дыхании . При максимальном давлении 50 см водн.ст . и среднем давлении 6,5 см водн.ст . блокируетс я легочное кровообращение и резко повышается проницаемость капиллярной стенки . Общепринятым является мнение , что уменьшение вредного влияния ИВЛ на гемодинамику может быть достигнуто путем снижения среднего давления , для чего предложен ряд методов . В перву ю очередь , это укорочение фазы вдоха . Рекомендуется проводить ИВЛ при соотношении вдох :выдох -1:1,5. Другим методом является активный выдох . Считается , что включение субатмосферного давления увеличивает венозный возврат к сердцу на 33 % (а при сниженном об ъ еме циркулирующей крови – на 100 %), уменьшает отек мозга при его травмах и заболеваниях . По мнению ряда авторов , активный выдох особенно необходим у больных с гиповолемией с сердечной недостаточностью , у детей при хронических заболеваниях легких , сопро в ождающихся снижением бронхиальной проходимости . В противовес этим представлениям многие исследователи показали , что отрицательное давление во время выдоха не улучшает гемодинамику и отрицательно сказывается на газообмене в легких и их механических свойств а х . C целью снижения среднего давления C . T . Gray (1960) предложил проводить ИВЛ малыми дыхательными объемами , но с большей частотой (40-60 циклов в минуту ). Этот метод нашел сторонников , но в настоящее время применяется крайне редко. Широко распространенное в литературе мнение относительно существенного вредного воздействия повышенного трахеального давления при ИВЛ на гемодинамику , представляется обоснованным , главным образом , для анестезиологической практики , где у большинства больных нет выраженных острых изменений в легких . При интенсивной терапии тяжелобольных со значительными изменениями механических свойств легких эти опасения во многом преувеличены . Многими авторами показано , что при ИВЛ появляется несоответствие между распределением воздуха и кровот ока в легких . В результате этого увеличивается физиологическое мертвое пространство и шунтирование крови справа налево , повышается альвеоло-артериальный градиент по кислороду . Нарушения вентиляционно – перфузионных отношений усиливаются с увеличением ско р ости газового потока (более 0,4 л /с ) и частоты дыхания . Монотонный дыхательный объем способствует поступлению воздуха в одни и те же наиболее растяжимые участки легких . Возрастает опасность баротравмы альвеол . В менее растяжимых участках отмечается склонн о сть к ателектазированию . Кроме того , при самостоятельном дыхании в большей степени вентилируются периферические участки легких , которые прилегают к двигающейся диафрагме и грудной стенке . При ИВЛ , наоборот , наибольшая вентиляция происходит в перибронхиал ь ных и медиастинальных участках , где в первую очередь создается положительное давление во время искусственного вдоха. Большинство исследователей считают , что ИВЛ значительно ухудшает механические свойства легких : их эластическое и аэродинамическое сопротивл ение вдоху возрастает . Увеличению последнего способствует турбулентность газового потока при ИВЛ . Что касается снижения растяжимости легких , то механизм его не совсем ясен , так как показано , что оно наступает буквально через несколько минут после начала И В Л. Все же влияние ИВЛ на газообмен и механику дыхания зависит , прежде всего , от исходного состояния легких и всего аппарата внешнего дыхания . Если вентиляционно-перфузионные отношения в легких до ИВЛ не были нарушены , то искусственное дыхание может сущест венно изменять их в отрицательную сторону. В последние годы большое внимание уделяется влиянию ИВЛ на недыхательные функции легких . Установлено , что искусственное дыхание неблагоприятно сказывается на дренажной функции трахеобронхиальнорго дерева . В связи с выключением нормального кашлевого механизма после интубации трахеи или трахеостомии , кашель либо отсутствует , либо становится неэффективным даже при хорошей функции экспираторных мышц и достаточном объеме вдоха . Поступление в дыхательные пути недостато ч но согретого и увлажненного воздуха , повышенное содержание кислорода в газовой смеси нарушают работу ресничек бронхиального эпителия и местный иммунитет дыхательной системы.Задержка бронхиального секрета , изменение его реологических свойств вызывают резко е падение коллатеральной вентиляции – закрываются поры Кона . Вследствие лимфостаза происходит сужение мелких бронхов и бронхиол . Указанные изменения приводят к нарушению механических свойств легких , в первую очередь , к повышению сопротивления дыхательных п у тей . Обеспечение полноценного дренирования трахеобронхиального дерева – одна из первоочередных задач при проведении длительной ИВЛ Большое значение имеет влияние ИВЛ на распределение воды в легких . ИВЛ , существенно изменяя регионарные взаимоотношения межд у альвеолярным , артериальным и венозным давлением , в значительной степени нарушает процесс обмена воды в легких . При ИВЛ лимфоотток из легких снижается . Повышенное внутригрудное давление сдавливает правый лимфатический проток , затрудняя отток лимфы из л е гких . Кроме того , при высоком альвеолярном давлении во время искусственного вдоха может наступить сдавление легочных капилляров . Это значительно усиливает процесс фильтрации воды из артериальной части капилляра в интерстиций , особенно из экстраальвеолярны х сосудов , где давление выше , чем в легочных капиллярах . Указанные процессы могут привести к образованию периваскулярных скоплений жидкости в виде муфт , окружающих капилляры . Задержка воды в легких особенно выражена при увеличении парциального напряжения у г лекислого газа в альвеолах ( РАСО 2) . Гипокапния несколько уменьшает опасность развития интерстициального отека Наконец , в условиях длительной ИВЛ может возникать гипопротеинемия из-за недостаточного снабжения организма энергией и пластическим материалом (а зот ). Это приводит к снижению коллоидно-осмотического давления плазмы , в результате чего могут развиваться отеки как в ткани легких , так и на периферии. Неблагоприятное влияние длительной ИВЛ на легочное кровообращение и метаболизм может привести к снижени ю активности и продукции сурфактанта , чему способствуют еще два фактора : высокое Fi О 2 и увеличение продукции антиальвеол при их растяжении большими дыхательными объемами . При повышении поверхностного натяжения в альвеолах возрастает эластическое сопротивле ние дыханию В литературе описаны и другие неблагоприятные эффекты ИВЛ , в частности увеличение продукции антидиуретического гормона гипофизом , что приводит к повышению реабсорбции воды в канальцах почек и олигоурии. ИВЛ не является полноценной заменой норм ального самостоятельного дыхания . С точки зрения физиологии последнее всегда лучше . Однако возникает вопрос : нормальное или нарушенное самостоятельное дыхание ? Если оно нормальное и не требует от больного чрезмерных энергозатрат , тогда это положение вполн е справедливо . Другое дело , когда собственное дыхание больного нарушено , когда оно не способно обеспечить организм необходимым ему в данный момент количеством кислорода , поддержать РАСО 2 на оптимальном в данный момент уровне , и осуществляется с большим рас х одом энергии . При таких обстоятельствах ИВЛ становится абсолютно необходимой и польза от нее значительно превышает вредные эффекты. Некоторые аспекты патофизиологии открытой грудной клетки Анестезиологическое пособие в хирургии легких должно проводитс я с учетом патофизиологических сдвигов , развивающихся в условиях открытой грудной клетки. Большинство операций на легких выполняются из бокового торакального доступа . Положение на боку , наркоз , миорелаксация , открытая грудная клетка , хирургическая травма л егкого , его коллапс , однолегочная вентиляция , кровопотеря и трансфузионная терапия определяют характер патофизиологических нарушений при операции и изменяют взаимоотношение вентиляции и кровотока. В настоящее время большинство клиницистов ориентируются на предложенную West и соавт . (1964) классификацию зон взаимоотношений вентиляции и перфузии у пациента , находящегося в сознании в вертикальном положении , в положении на спине и боку . У больного , находящегося в сознании , при положении на боку нижнее легкое в ентилируется лучше верхнего , независимо от того , на каком боку лежит пациент . При положении на левом боку у него сохраняется тенденция к большей вентиляции большего по размерам правого легкого При положении пациента на боку общая анестезия приводит к нек оторым изменениям в вентиляции обоих легких . В условиях тотальной миорелаксации и ИВЛ высокое стояние нижнего (в положении на боку ) купола диафрагмы уже не создает преимуществ для вентиляции этого легкого , так как она уже не может активно сокращаться , как это было когда пациент был в сознании Более того , содержимое брюшной полости начинает давить на диафрагму по направлению к головному концу , то есть на нижнее легкое . Подвижность диафрагмы с его стороны становится минимальной за счет давления массы содерж и мого брюшной полости Это неблагоприятное обстоятельство , препятствующее расправлению нижнего легкого во время вдоха и способствующее уменьшению его функциональной остаточной емкости . Средостение , которое как бы опирается на нижнее легкое , становится механ и ческим препятствием к его расправлению и также уменьшает функциональную остаточную емкость . Следует обратить особое внимание на то , что все неровности операционного стола , особенно валики , укладываемые под грудную клетку , вызывают дополнительную компресси ю нижнего легкого. Таким образом , у больного находящегося под наркозом в положении на боку в условиях тотальной миорелаксации и ИВЛ , создаются условия для перераспределения части дыхательного объема из нижнего легкого в верхнее по сравнению с пациентом , нах одящимся в сознании . В результате больший объем вентиляции приходится на легкое с меньшим объемом перфузии (верхнее ) и меньший – на легкое с большим объемом перфузии . Восстановить вентиляцию нижнего легкого в значительной степени позволяет использование п о ложительного давления в конце выдоха , равновеликого для обоих легких. В условиях ИВЛ под положительным давлением торакотомия и вскрытие плевральной полости не вызывают серьезных нарушений в распределении легочного кровотока между нижним и верхним легким . Н ижнее продолжает получать большую часть крови , чем верхнее . Значительное влияние на перераспределение вентиляции между обоими легкими оказывает открытая грудная клетка с открытой плевральной полостью . Происходит изменение отношения перфузия-вентиляция . Ве рхнее легкое , движения которого уже не ограничены грудной стенкой , может быть легко перерастянуто за счет гипервентиляции , оставаясь в состоянии гипоперфузии . Нижнее же легкое сохраняет состояние гиповентиляции и гиперперфузии . Важно отметить , что хирурги ческие манипуляции и компрессия оперируемого (верхнего ) легкого частично , хотя и нефизиологически , решают эту проблему , так как если механически воспрепятствовать перерастяжению гипервентилируемого верхнего , увеличится вентиляция нижнего зависимого легко г о. Теоретически наиболее физиологичным решением данной проблемы представляется создание положительного давления в конце выдоха избирательно для нижнего легкого . Создание положительного давления в конце выдоха 10 см водн.ст . в левом канале трубки «Карленса» с помощью специально сконструированного клапана позволило поддержать адекватное парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО 2) при меньшей концентрации кислорода во вдыхаемой смеси , чем в тех случаях , когда не создавали такого давления . Ал ь веолярно-артериальная разница по кислороду к концу операции также была меньше , чем в контрольной группе . Однако селективное применение положительного давления в конце выдоха требует большой осторожности , так как может привести к избирательному повышению с осудистого сопротивления в вентилируемом легком и как следствие , к шунтированию крови в невентилируемое . Следует рассмотреть еще два существенных механизма , нарушающих вентиляцию в условиях открытой грудной клетки ,- медиастинальный сдвиг и парадоксальное дыхание. При открытой плевральной полости и спонтанном дыхании положительное атмосферное давление в ней (со стороны верхнего легкого ) превышает отрицательное давление в противоположной плевральной полости (со стороны нижнего ). Разница давления приводит к с мещению средостения в сторону нижнего легкого . Движение диафрагмы , прилежащей к нижнему легкому , во время вдоха увеличивает отрицательное давление в нем , что приводит к дальнейшему смещению средостения в сторону плевральной полости нижнего зависимого лег к ого . Во время выдоха диафрагма в его пределах движется вверх . Давление в его плевральной полости становится выше и средостение как бы «всплывает» , отходит вверх от нее . Таким образом , дыхательный объем нижнего легкого при открытой грудной клетке на фоне с п онтанного дыхания уменьшается на величину , равную смещению средостения . Этот феномен называется «медиастинальным сдвигом» и является одним из механизмов нарушения вентиляции у спонтанно дышащего пациента при открытой грудной клетке в положении на боку . «М едиастинальный сдвиг» сопровождается нарушением кровообращения и клинической картиной шока . У пациента снижается давление . Он бледнеет , кожные покровы холодеют , зрачки расширяются . Перфузионные и циркуляторные нарушения , связанные с «медиастинальным сдвиг о м» , могут быть корригированы только ИВЛ с положительным давлением. Со стороны открытой плевральной полости легкое частично коллабируется в связи с тем , что при вскрытии плеврального мешка исчезает сила , препятствующая эластической тяге легкого . При спонтан ном дыхании на фоне открытой плевральной полости во время вдоха коллапс легкого увеличивается , а во время выдоха оно расширяется . Эти противоположные норме движения легкого названы парадоксальным дыханием . Его механизм такой же , как у «медиастинального сд в ига». Во время вдоха движение диафрагмы способствует поступлению атмосферного воздуха в открытую плевральную полость . Вокруг частично коллабированного легкого давление атмосферное . Одновременно движение диафрагмы на стороне нижнего легкого способствует нор мальному поступлению воздуха в него . В то же время в нижнее легкое , где имеется отрицательное давление , поступает воздух и из верхнего , находящегося под атмосферным давлением . Во время вдоха происходит еще большее уменьшение объема легкого со стороны от к рытой плевры . Во время выдоха происходит обратное . Легкое со стороны вскрытой плевральной полости раздувается за счет воздуха , выдыхаемого другим легким , а воздух из плевральной полости выходит наружу . Парадоксальное дыхание можно предупредить сдавлением легкого рукой либо наиболее эффективно контролируемой вентиляцией под положительным давлением. Патофизиология искусственной однолегочной вентиляции Выключение оперируемого легкого из вентиляции приводит к артериальной гипоксемии и повышению легочно-сосудистого сопротивления в нем . Артериальная гипоксемия со снижением РаО 2 развивается в результате интрапульмонального право-левого шунтирования , когда вся кровь из невентилируемого легкого , не насыщенная кислородом , возвращается в левое предсерд и е . Одно вентилируемое легкое может справится с элиминацией углекислого газа , но в тоже время не может подать достаточного количества кислорода , чтобы компенсировать невентилируемое легкое. Следовательно , причиной увеличения альвеолярно-артериальной разницы и нарастания гипоксемии при искусственной однолегочной вентиляции является постоянная перфузия невентилируемого (ателектазированного ) легкого , что приводит к увеличению легочного шунтирования. Легочно-сосудистое сопротивление повышается в результате гипо ксической легочной вазоконстрикции иногда с увеличением легочно-артериального давления . Степень гипоксемии и величина внутрилегочного шунтирования при однолегочной вентилдяции чрезвычайно вариабельна и зависит от многочисленных факторов , определяющих кров о ток в невентилируемом легком. Гипоксическая легочная вазоконстрикция препятствует току крови к гипоксическим участкам легких , что снижает величину внутрилегочного шунтирования . Доказано , что независимо от того , открыта или закрыта грудная клетка , осуществл яется ли дыхание спонтанно или производится ИВЛ , снижение тока крови к участку ателектаза определяется величиной гипоксической легочной вазоконстрикции . В вентилируемом легком также может быть участок ателектатического шунтирования и , следовательно , гипо к сическая легочная вазоконстрикция . Таким образом , любой из факторов , который будет уменьшать гипоксическую легочную вазоконстрикцию вентилируемого или невентилируемого легкого , оказывает влияние на легочный кровоток при однолегочной вентиляции и коллапсе о перируемого легкого и соответственно нарушает газообмен. Легочные сосуды плохо снабжены гладкой мускулатурой , поэтому они даже гипоксически суженные , растягиваются при давлении более 16-18 мм рт.ст . В связи с этим , одним из важных факторов , определяющих ве личину гипоксической легочной вазоконстрикции , является давление в сосудах малого круга кровообращения . Заболевания , при которых формируется гипертензия в сосудах малого круга кровообращения , препятствуют гипоксической легочной вазоконстрикции . Такие забо л евания и состояния – митральный стеноз , перегрузка объемом жидкости , перевязка легочных сосудов , введение вазопрессоров , большие гипоксические сегменты легкого , тромбоэмболия сосудов легких. Необходимо учесть , что снижение оксигенации артериальной крови за висит от объема как анатомического шунта (часть неоксигинированной крови , которая проходит через бронхиальные капилляры ), так и функционального (часть крови , проходящей через капилляры невентилируемых альвеол ). Увеличение степени гипоксической легочной ва з оконстрикции уменьшает функциональный шунт , но не может влиять на фракцию бронхопульмонального . В случаях , когда хирургическая патология легких сопровождается значительным увеличением числа бронхопульмональных шунтов , зависимость оксигенационной способнос т и легких от гипоксической легочной вазоконстрикции будет , видимо , иной. При искусственной однолегочной вентиляции и коллапсе оперируемого легкого любой фактор , который будет повышать его гипоксическую легочную вазоконстрикцию , окажет влияние на легочный кр овоток и соответственно изменит оксигенацию крови . Необходимо учитывать , что все факторы , которые увеличивают кровоток через невентилируемое легкое , ухудшают газообмен. Одни авторы считают , что в клинических условиях гипоксически суженные легочные сосуды р асширяются при гипервентиляции до РаСО 2 <30 мм рт.ст ., а также под влиянием некоторых анестетиков : фторотана , изофлюрана , флюороксена , закиси азота . Внутривенные анестетики , в том числе кетамин , не препятствует развитию гипоксической легочной вазоконстрик ции. Установлено , что величина внутрилегочного шунтирования при однолегочной вентиляции лишь частично зависит от степени гипоксической легочной вазоконстрикции в невентилируемом легком . Снижение РаО 2 с возрастанием внутрилегочного шунтирования наблюдается при снижении количества гемоглобина и гематокрита , сердечного выброса , при сдвиге кривой диссоциации оксигемоглобина , которые в свою очередь зависят от величины РаСО 2 и РН крови . Нередко при коллабировании оперируемого легкого внутрилегочное шунтирование увеличивается до 40% при снижении РаО 2 ниже 80 мм.рт.ст . . Однако не всегда коллапс легкого приводит к подобным нарушениям газообмена . Внутрилегочный шунт увеличивался при возрастании и снижении сердечного выброса в связи с кровотечением.Объективная оценк а величины внутрилегочного шунта при однолегочной вентиляции может быть проведена при одновременной информации о внутригрудном давлении , давлении в легочной артерии , легочно-сосудистом сопротивлении , сердечном индексе , кислородном балансе артериальной и см е шанной венозной крови. Прямая компрессия легочных сосудов , выраженная тракция легкого с перекрутом его сосудов , могут значительно снизить кровоток в нем . Влияние этих манипуляций зависит от их длительности и силы . Механическая травма легочной ткани может в ызвать освобождение таких вазодилататоров , как простогландины . Манипуляции хирургов на коллабированном легком значительно увеличивают количество шунтируемой крови по сравнению с двулегочной вентиляцией . В зависимости от степени механического (физического ) воздействия гипоксическая легочная вазоконстрикция оперируемого легкого может быть больше или меньше. Способность вентилируемого легкого принимать перераспределенный ток крови из гипоксического определяется его сосудистым сопротивлением. Выявлен ряд момен тов , связанных с анестезиологическим и операционным факторами , которые увеличивают степень легочного сопротивления в вентилируемом легком . К ним относятся низкое содержание кислорода в дыхательной смеси и гипотермия. Образование гипоксических участков в ве нтилируемом легком также служит важным обстоятельством в увеличении в нем сосудистого сопротивления . Такой гипоксический участок в зависимом легком может существовать до операции , может возникнуть во время ее вследствие хирургических и анестезиологических воздействий . Снижение функциональной остаточной емкости и увеличение остаточного объема в нем приводит к возникновению областей с низким вентиляционно-перфузионным отношением и развитию ателектаза Таким образом , за развитие гипоксемии при однолегочной вент иляции могут быть ответственны снижение концентрации кислорода в дыхательной смеси , связанное с любой причиной технического порядка , выраженная гиповентиляция зависимого легкого , нарушение проходимости воздухоносных путей вентилируемого легкого. После нача ла однолегочной вентиляции к снижению РаО 2 и увеличению шунтирования приводит также постепенная резорбция резидуального кислорода из невентилируемого легкого . Причиной увеличения альвеоло-артериальной разницы по кислороду с учетом всех анестезиологических и хирургических факторов может быть все , что снижает рО 2 в смешанной венозной крови – низкий сердечный выброс , увеличение потребления кислорода , интенсивная стимуляция симпатической нервной системы , дрожь , гипертермия При однолегочной вентиляции высок рис к развития гипоксии , поэтому крайне важно обеспечить оптимальную вентиляцию одного легкого . Расправление участков ателектазирования в вентилируемом легком и профилактика их образования требуют или большого дыхательного объема , или высокого положительного д авления в конце выдоха . Однако положительные эффекты этих приемов снижаются их вредным действием , связанным с высоким давлением в дыхательных путях и увеличением сосудистого сопротивления в вентилируемом легком , что увеличит кровоток через невентилируемое. Гипервентиляция препятствует развитию гипоксической легочной вазокострикции . В практике оптимальные режимы однолегочной вентиляции определялись по значениям четырех параметров – дыхательного объема , частоты дыхания , концентрации кислорода во вдыхаемой см еси и необходимой величине положительного давления в конце выдоха . Изучалось влияние изменения величины дыхательного объема на оксигенацию артериальной крови во время однолегочной вентиляции . После пережатия легочной артерии невентилируемого легкого объем шунтирования крови снижался , РаО 2 возрастало Изменение дыхательного объема почти наполовину (с 15 до 8мл /кг ) в условиях однолегочной вентиляции непредсказуемо , но в небольшой степени влияет на артериальную оксигенацию . Общепринято , что удаление углекислог о газа при однолегочной вентиляции не представляет особых сложностей.Поэтому при однолегочной вентиляции одни исследователи рекомендуют дыхательный объем доводить до 8-12 мл /кг Khanam и соавт . (1974) показали , что большие дыхательные объемы , изменения вдо х /выдох , применение периодической ручной гипервентиляции нижнего легкого не оказывают положительного воздействия на газообмен в условиях однолегочной вентиляции. МЕТОДЫ ОДНОЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ Оптимальные режимы однолегочной вентиляции определялись многим и авторами по значениям четырех параметров - дыхательного обьема , частоты дыхания , концентрация кислорода во вдыхаемой смеси и необходимой величине полжительного давления в конце выдоха. Мзменение дыхательного олбьёма почти на половину в условиях однолегоч ной вентиляции непредсказуемо , но в небольшой степени влияет на артериальную оксигенацию . Общепринято что удаление СО при однолёгочной вентиляции не представляет особых трудностей . По этому многими авторами предложены способы и методы однолегочной ИВЛ. 1 Д оводить дыхательный обьем до 8-12 мг\кг 2 Повышение % отношения кислорода в дыхательной смеси ( гипероксические смеси до 6-7 часов ИВЛ без значительного повреждения эндотелия ) 3 Периодическую вентиляцию оперируемого легкого , при развитии гипоксии. 4 Принци п движения кислорода в неподвижном легком путем подачи 100% кислорода , после гипервентиляции , оставляли подачу кислорода . Обеспечение оксигенации в данном случае удавалось в течении 20 минут. 5 Комбинация ИВЛ не оперируемого легкого с подачей 100% кислород а в оперируемое легкое. 6 ИВЛ в условиях гипербарической оксигенации. Но ни один из этих способов не нашел массового применения в виду трудоемкости и небезопасности. Наиболее распространенным методом однолегочной вентиляции в данное время являеться метод в ысоко частотной ИВЛ колабированного легкого , в комбинации с традиционной ИВЛ не колабированного легкого. Принципы высокочастотной искусственной вентиляции легких и механизмы газообмена Метод ВЧ ИВЛ впервые описан более 20 лет назад . Одним из пионеров э того способа является Jonson et al ., [1971], который с успехом применил ВЧ ИВЛ как новый и клинически обоснованный метод при бронхо - и ларингоскопии. Эффективное применение ВЧ ИВЛ требует глубокого понимания физиологических и клинических аспектов этой срав нительно новой методики респираторной поддержки. При дальнейшем изучении ВЧ ИВЛ как в эксперименте , так и в клинике , выявляются новые сферы ее применения . Показано , что ВЧ ИВЛ может быть с успехом применена у пациентов с легочной патологией во время анест езии при ортопедических операциях , является методом выбора при некоторых операциях на легких , микроларинготрахеальных операциях . В последнеее время на основании исследований газообмена , центральной гемодинамики и клинических данных , обосновываются показан и я к применению ВЧ ИВЛ , в качестве вспомогательного дыхания в условиях поликлиники у взрослых и у детей с хронической дыхательной недостаточностью различной этиологии . Немало работ посвящено изучению ВЧ ИВЛ в условиях реанимационного отделения , в частности при неотложных ситуациях , когда применение других типов ИВЛ затруднительно или невозможно . Находит применение ВЧ ИВЛ в реконструктивной хирургии трахеи и ее бифуркации , у больных с шоковым легким. ВЧ ИВЛ в настоящее время подразделяется на следующи е основные методы : 1. ВЧ контролируемая по объему ИВЛ (ВЧ КО ИВЛ ); 2. струйная ВЧ ИВЛ ; 3. высокочастотная осцилляция (ВЧО ). ВЧ КО ИВЛ проводят с помощью специальных аппаратов , имеющих низкий объем сжатия , в котором может наступать компрессия газа . У ВЧ р еспиратора этот объем не должен превышать 50 см 3 (у обычных аппаратов он составляет 1000-1600 см 3). ВЧ КО ИВЛ проводят с помощью обычной интубационной трубки , выдох осуществляется через клапан , установленный на адаптере , открывающийся после окончания вдо ха (система Н ) или через двухпросветную трубку , где вдох и выдох осуществляется через разные каналы , что приводит к уменьшению мертвого пространства (система Л ). Для подсоединения больного к респиратору использовали катетер , введенный в интубационную трубк у . Выдох при этом методе осуществлялся через пространство , окружающее катетер . Jonson et al . применили пневматический клапан-адаптер с отходящим под острым углом трубкой , к которой подсоединяли шланг вдоха . Конец адаптера , противоположный пациенту , остава лся открытым . Через него проводили бронхоскопию и туалет трахеобронхиального дерева . Недостатком этой системы был сброс газа приблизительно 20 % дыхательного объема через открытый конец адаптера и большая концентрация кислорода во вдыхаемой смеси. Несмотря на то , что ВЧ КО ИВЛ увеличивает функциональную остаточную емкость (ФОЕ ) в эксперименте на модели легких и в клинике было показано , что низкое пиковое и среднее давление могут привести к спадению альвеол на выдохе . Более того , ВЧ КО ИВЛ осуществима только в условиях полной герметичности системы «аппарат-пациент» , которая способствует развитию баротравмы . Преимуществ по сравнению с традиционной ИВЛ данный метод не имеет , и большого распространения не получил. Струйная ВЧ ИВЛ в настоящее время является наибо лее распространенной методикой среди других способов ВЧ ИВЛ . Она осуществляется в двух основных вариантах . Первый предусматривает подачу струи сжатого газа через катетер , введенный в трахею или катетер , проведенный в один из крупных бронхов . Второй вариан т осуществляется в подаче струи сжатого газа в легкие через инжектор , соединенный через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю , или с мундштуком-загубником . Через открытый боковой патрубок осуществляется подсос окружающего воздуха (или подводим ый через дополнительную магистраль газовой смеси ) и сброс выдыхаемого газа . Этим достигается увеличение дыхательного объема в 2-3 раза без изменения давления в дыхательных путях . Респираторы для струйной ВЧ ИВЛ построены на принципе пневматических или на с оленоидных электромагнитных клапанах . Струйная ВЧ ИВЛ обладает целым рядом особенностей , выгодно отличающих ее от традиционной и ВЧ КО ИВЛ . Постоянно открытый тип системы и отсутствие необходимости в обеспечении герметичности контура «аппарат-пациент» позв оляет уменьшить опасность развития баротравмы легких , уменьшить повреждение слизистой оболочки трахеи , не создает сопротивления самостоятельному дыханию при его восстановлении , при этом исключается развитие опасного феномена «борьбы с респиратором» , резк о го повышения давления в дыхательных путях при возбуждении или кашле больного , устраняется необходимость синхронизации с респиратором . Характерно также существенное облегчение адаптации больных к респиратору без использования фармакологических депрессантов дыхания , что в значительной степени обусловлено «вагусным эффектом» - усилением потока афферентной импульсации по блуждающему нерву и снижением или исчезновением эфферентной импульсации по диафрагмальному нерв . Снижение давления на вдохе и меньшая зависимо сть распределения газа от местной податливости легких позволяют эффективно применять метод у больных с бронхоплевралными свищами. Попытка объяснения эффективной элиминации углекислого газа при струйной ВЧ ИВЛ на основе действия одного механизма только дифф узии газов привела к появлению группы сходных гипотез , объединенных общим понятием «усиленная диффузия» . Однако дальнейшие исследования с использованием инертных газов различной плотности , а также результаты работ , в которых было убедительно показано больш ее влияние на газообмен величины дыхательного объема , чем частоты дыхательных движений , не подтвердили мнения об исключительной роли в газообмене при ВЧ ИВЛ «усиленной диффузии» . Согласно современной точке зрения , объем мертвого пространства не является по стоянной величиной , а может меняться в зависимости от режима дыхания и не только служит для обеспечения конвективного транспорта дыхательных газов , но и играет активную роль в газообмене . При этом , в транспорте газов , наряду с усиленной диффузией , участву ют несколько других , не исключающих друг друга механизмов : 1.Прямая альвеолярная вентиляция зон легких , расположенных вследствие нессиметричности бронхиального дерева достаточно близко от верхних дыхательных путей . При струйной ВЧ ИВЛ , в отличие от традици онной , лучше вентилируются верхние доли легких. 2.Усиление «маятникового движения» , в основе которого лежит внутрилегочный транспорт газов между быстро и медленно опорожняющимися альвеолами с разной постоянной величиной . 3.Влияние профиля скорости потока , основанное в образовании различных профилей скорости на вдохе и на выдохе параболической формы , обеспечивающей увеличение смещения потока газа в дистальные отделы легких при каждом дыхательном цикле и , тем самым , увеличивающий конвективный газообмен. 4. Молекулярная диффузия в респираторной зоне легких , по видимому , остается такой же , что и при традиционной ИВЛ , поскольку согласно расчетам как в эксперименте на модели легких , так и в клинике , линейные скорости в альвеолярной зоне легких , как таковые , при обоих типах вентиляции существенно не отличаются . Гипотетический механизм транспорта газов в легких при струйной ВЧ ИВЛ , основанный на данных математического моделиования , не учитывает характер поражения легких и не дает возможности практическому врачу на основе теоретических механизмов целенаправленно управлять газообменом . Конвективный транспорт газов при струйной ВЧ ИВЛ сохраняет ведущую роль . Подтверждению этому служат также экспериментальные исследования на модели легких и клинические исследования г азообмена во время струйной ВЧ ИВЛ , показавшие , что величина дыхательного объема хотя и приближается к величине мертвого пространства (при сохранении постоянного уровня РаСО 2, но остается меньше ее ),показатели газообмена , транспорта О 2 и центральной гемод и намики при этом остаются на адекватном уровне . В свете современных представлений для эффективного воздействия струйной ВЧ ИВЛ у больных с острой дыхательной недостаточностью необходимо постоянно и непрерывно увеличивать дыхательный объем . Отсутствие этой в озможности в современных аппаратах ограничивает применение струйной ВЧ ИВЛ у больных с острой дыхательной недостаточностью . Высокочастотная осцилляторная вентиляция (ВЧО ) осуществляется , в основном , путем наложения на постоянный газовый поток высокочастот ных осцилляций (10-60 Гц ) и представляет собой в данном варианте модификацию диффузионного дыхания . Использование ВЧО ускоряет внутрилегочное смешивание газов и позволяет устранить неизбежное при «апнойной оксигенации» нарушение элиминации СО 2. Осуществляе тся ВЧО обычно с помощью диафрагменного насоса путем перемещения поршня в цилиндре двигателем с эксцентриком или за счет перемещения мембраны динамика. Описаны и другие модификации , например наложение высокочастотных осцилляций (вибраций ) к грудной клетке на фоне вдувания постоянного потока газа в легкие. Исследования ВЧО носят в основном экспериментальный характер и направлены на выяснение механизмов газообмена и возможностей преимуществ ВЧО перед традиционными методами вентиляции . В клинической практике м етод в качестве самостоятельного способа ИВЛ был использован успешно у новорожденных с респираторным дистресс синдромом , при травмах грудной клетки . Наложение осцилляторного режима (7 Гц ) на самостоятельное дыхание при астматическом статусе дает хороший эф фект , увеличивается дренажная функция легких . По мнению некоторых авторов , ВЧО приводит к резкому уменьшению легочного и мозгового кровообращения , к генерализованному росту внутричерепного давлени . Левитэ Е.М ., Немировский Л.И . сообщают об отсутствии эффе к та ВЧО при открытой грудной клетке и пневмотораксе из-за «отключения» достаточных осцилляций легочной ткани вследствие нарушения резонанса-разобщения паренхимы легких и грудной стенки . Более того , ряд авторов сообщают о недостаточной элиминации углекислог о газа чистой ВЧО вследствие увеличения адгезии экссудата с эпителия мелких бронхов . Для ликвидации этого осложнения ряд авторов рекомендуют постоянно изменять частоту осцилляций , что дает возможность направленно воздействовать на нужный участок бронхиаль н ого дерева . Однако отсутствие новых технологий в этом направлении значительно ограничивает проведение ВЧО у ряда больных . В связи с этим возникает несомненная необходимость дальнейшего изучения метода и выяснения условий обеспечения его эффективности. В н астоящее время ВЧ ИВЛ применяется в нескольких модификациях. Вспомогательная ВЧ ИВЛ представляет большой интерес в плане обеспечения перевода больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание в раннем послеоперационном периоде или после проведения длительной ИВЛ . Р азработана методика проведения вспомогательной ВЧ ИВЛ , суть которой заключается в постепенном снижении рабочего давления подаваемого кислорода . Способ имеет потенциальные преимущества перед другими традиционными методами и позволяет осуществить перевод бо л ьных с ИВЛ на самостоятельное дыхание при отсутствии возрастания нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Сочетанная (комбинированная ) ИВЛ осуществляется путем подсоединения струйной ВЧ ИВЛ к обычному респиратору через стандартный адаптер , с предваритель ным понижением дыхательного объема и минутной вентиляции традиционной ИВЛ на 40-50 % или же наложения высокочастотных осцилляций на струйную ВЧ ИВЛ Метод оказался эффективным у больных с массивными двустороннними поражениями легких , когда ни ИВЛ с ПДКВ , н и инжекционная ВЧ ИВЛ не обеспечивали удовлетворительной артериальной оксигенации . Сочетанная ИВЛ , обеспечивая адекватную газотранспортную функцию , использует осцилляцию с изменением частоты дыхания для улучшения альвеолярного обмена газов , а струйную ВЧ И В Л для уменьшения адгезии экссудата с эпителия бронхов , способствуя удалению экссудата в просвет бронхов низшего порядка . Это открывает доступ воздуха в ранее закрытые отделы легких . В результате снижается число невентилируемых альвеол , уменьшается объем в е нозного шунтирования , повышается РаО 2 . Между тем , эффективность сочетанной ИВЛ достигается далеко не во всех случаях и что она в определенной мере может зависеть от соотношения и изменения дыхательного объема традиционной ИВЛ и ВЧ ИВЛ , частоты наложенных осцилляций , их наложения на весь цикл или фазу вдоха . Поэтому складываются объективные причины для дальнейшего изучения метода , особенно в выяснении характеристик соотношения вдох-выдох (1:Е ) и изменения дыхательного объема как при традиционной ИВЛ , так и струйной ВЧ ИВЛ . В последнее время в практическом здравоохранении широкое применение находит селективная (раздельная ) ВЧ ИВЛ . Эта модификация ВЧ ИВЛ все чаще применяется в торакальной хирургии в случае массивного одностороннего поражения легкого . При это м вентиляция интактного легкого осуществляется традиционным способом , а пораженного или оперируемого высокочастотным респиратором . Хотя разработка селективной ВЧ ИВЛ была связана на начальном этапе с проблемой снижения отрицательного влияния рутинной ИВЛ на центральную гемодинамику , неблагоприятное воздействие струйной ВЧ ИВЛ на кровообращение малого круга практически отсутствует в условиях нормоволемии и проявляется преимущественно при острой гиповолемии . В этой связи заслуживает внимания в плане оптимиз а ции центральной гемодинамики - кардиосинхронизированная ИВЛ Проведенные экспериментальные исследования свидетельствуют , что синхронизация фазы вдувания с диастолой желудочков сопровождается картиной улучшения циркуляции в малом круге , снижением общего ле г очного сопротивления , систолического давления в легочной артерии и повышением сердечного выброса по сравнению с периодом синхронизации фазы вдувания с систолой желудочков . Это свидетельствует о наличии определенной повышенной нагрузки на правый желудочек с ердца при не синхронизированной ВЧ ИВЛ . Аналогичного рода отрицательные эффекты наблюдаются при струйной ВЧ ИВЛ одинаковым дыхательным объемом с соотношением ЧД и ЧСС 1:4 – 1:5 даже при отсутствии синхронизации с фазовой деятельностью сердца. Однако метод кардиосинхронизированной ИВЛ в клинике не получил широкого распространения и в настоящее время требует проведения дальнейших экспериментальных исследований. В последнее время в литературе появились сведения о прерывистой ВЧ ИВЛ . В эксперименте на собаках применение прерывистой ВЧ ИВЛ с параметрами 20 мин -1 вентиляции и Гц 40-200 мин -1 с продолжительностью паузы вдувания 3 сек , улучшало элиминацию СО 2. Авторы отмечают преимущества прерывистой ВЧ ИВЛ перед обычной в уменьшении воздействия внутриплевральног о давления на гемодинамику , увеличении перераспределения газа в легких , РаО 2, а также возможностью измерения РаСО 2 в выдыхаемом газе , что является важным профилактическим средством мониторного контроля . По мнению других исследователей непериодическая ВЧ И В Л поддерживала адекватный легочной газообмен при дыхательном объеме меньше объема мертвого пространства , увеличивала сердечный индекс и ударный индекс . В.А.Востриков , И.Ю.Шильбайе и др . утверждают , что у больных с пораженными легкими прерывистая ВЧ ИВЛ мо ж ет оказывать на системную и легочную гемодинамику как положительное , так и отрицательное действие , что необходимо учитывать при проведении этого метода ИВЛ . По данным Boros c соавт . уменьшение внутриплеврального давления при прерывистой ВЧ ИВЛ у больных с пораженными легкими не улучшает оксигенацию артериальной крови . При поражении двух и более долей легкого и низкой растяжимости легких прерывистая ВЧ ИВЛ оказывается неэффективной . При таком поражении легких авторы рекомендуют проведение в начале сочет а нной ИВЛ и после ликвидации гипоксемии переходить на прерывистую ВЧ ИВЛ в ввиде сеансов. Одной из главной особенностью формирования положительного эффекта во время ВЧ ИВЛ связано с формированием положительного давления в конце выдоха (ПДКВ ) и , соответствен но , с увеличением среднего давления в дыхательных путях и функциональной остаточной емкости . При этом имеет место своеобразный феномен формирования градиента ПДКВ между периферическими отделами легких и трахеей из-за несоответствия между длительностью выд о ха , возрастающего по мере увеличения всех известных регулируемых параметров вентиляции , в первую очередь , соотношения 1:Е и в меньшей степени от рабочего давления . Как нам представляется , единой причиной интенсификации газообмена при ВЧ ИВЛ могут быть кол ебательные процессы ДО в системе легкие - грудная клетка. Smith с соавт ., подтвердили правомочность использования конвективного транспорта газов для объяснения эффекта ВЧ ИВЛ , показав в эксперименте на модели легких ускорение смешивания газов в двух сообщ ающихся камерах . При этом ускорение было в 3 раза больше по сравнению с традиционной ИВЛ . Здесь развивается двойной колебательный процесс . Один из них обусловлен частотой следования импульсов. С другой стороны , в промежутках между импульсами давления , всле дствие упругости воздуха в участках легочной паренхимы и инерционности прилежащих участков грудной стенки организуются затухающие автоколебания последней . Грудная стенка , в данном случае , является движителем , передающим колебания участков легочной ткани . Ч астота автоколебаний значительно выше частоты следования импульсов давления газа . Поскольку резонансные условия сохраняются в участках легких для широкого диапазона частот (30-250 Гц ), затухающие автоколебания вызывают резонансные колебания легочной ткани. Амплитуда колебаний альвеол только в податливых участках в этом случае при струйной ВЧ ИВЛ оказывается соизмеримой с размерами самих альвеол. Колебательные процессы дыхательного объема рефлекторно подавляют самостоятельное дыхание , если оно сохранено , не повышая давления в дыхательных путях при кашле. Облегчение адаптации больных к обычной ВЧ ИВЛ позволяет уменьшить дозу или отказаться от применения наркотических анальгетиков , что значительно расширяет возможности оценки неврологического статуса у тяжелы х больных , а также производить ВЧ ИВЛ на фоне самостоятельного дыхания. Имеются сведения о применении ВЧ ИВЛ при острых расстройствах легочного кровообращения , так , например , при острой эмболии легочной артерии ВЧ ИВЛ способна поддерживать газообмен на выс оком уровне , чем традиционная ИВЛ , не оказывая при этом вредного влияния на гемодинамику. Из классических представлений ВЧ ИВЛ известно , что с увеличением давления в дыхательных путях происходит повышение функциональной остаточной емкости . Из известных в настоящее время всех регулируемых параметров вентиляции в первую очередь , многими исследователями уделяется 1:Е , поскольку оно играет основную роль в формировании максимального и минимального давления в дыхательных путях . Чем меньше 1:Е , тем больше давле н ие на вдохе и меньше на выдохе И.В.Молчанов , И.Шильбайе , в эксперименте на модели легких выявили динамику прессометрических и волюметрических показателей обычной и прерывистой ВЧ ИВЛ . Исследователи отметили зависимость характеристик давления от ДО . При эт ом волюметрические и прессометрические показатели во всех изучаемых моделях (модель «нормальных легких» , модель «рестриктивной патологии» , «обструктивной патологии» и «рестриктивно-обструктивной патологии» ) в динамике были неизменными , т.е . оставались оди н аковыми . Амплитудное давление (градиент между максимальным и минимальным давлением ) было также неизменным. «Монотонность дыхания» , как дальше отмечают авторы , связана от исходных управляемых параметров ВЧ ИВЛ . Дыхательный объем в существующих аппаратах ВЧ ИВЛ зависит от времени открытия и закрытия соленоидного клапана прерывателя ]. При этом колебание дыхательного объема не происходит , поскольку диаметр отверстия на выходе соленоидного клапана прерывателя , 1:Е , подаваемое давление газа в процессе проведе н ия обычной ВЧ ИВЛ остаются неизменными. Таким образом , ВЧ ИВЛ имеет определенные преимущества по сравнению с традиционной ИВЛ. ВЧ ИВЛ не является альтернативой к существующим методам ИВЛ , однако она (в частности струйная ВЧ ИВЛ ) существенно расширяет возмо жности торакальной хирургии , при операциях на трахее , на легких , у больных с бронхоплевральными свищами. ВЧ ИВЛ обеспечивает более благоприятные условия функционирования правых и левых отделов сердца , чем традиционные методы искусственного дыхания. Эффективная артериальная оксигенация при ВЧ ИВЛ может быть связана с формированием "внутреннего " ПДКВ , увеличения объёма задержанного газа в лёгких и внутрилёгочного давления , способствующего дополнительному раскрытию нефункционирующих альвеол и снижению тем самым внутрилёгочного шунтирования крови . В улучшении артериальной оксигенации при ВЧ ИВЛ может играть определённую роль более равномерное по сравнению с традиционой ИВЛ распределение газа в лёгких . ВЧ ИВЛ поддерживает альвеолы в постоянно расправлен ном состоянии , а также кроме улучшения оксигенации подобный режим способствует предотвращению образования гиалиновых мембран Роль изучения механики вентиляции легких в устранении негативных влияний искусственной вентиляции легких Имеющиеся работы посвя щены , в основном , выявлению влияния различных анестетиков , режимов и способов ИВЛ на отдельные показатели механики вентиляции и гемодинамику , а также закономерностей изменения механики при переходе от спонтанного дыхания к ИВЛ , зависимости ИВЛ от состояни я легких . При ИВЛ выключается кашлевой механизм , вследствие лимфостаза сужаются бронхиолы . Недостаточное увлажнение вдыхаемого воздуха приводит к нарушению работы ресничек эпителия трахеобронхиального дерева . Задержка секрета вызывает резкое снижение колла т еральной вентиляции . По мнению большинства авторов , эти механизмы способствуют развитию ателектазов и изменению механических свойств легких : снижению их растяжимости и повышению сопротивления дыхательных путей . К увеличению последнего приводит также турбу л ентность газового потока при ИВЛ . Но существует и противоположная точка зрения , по которой ИВЛ не приводит к снижению растяжимости легких и увеличению бронхиального сопротивления , однако большинство исследователей склоняются к тому , что механические свойс т ва легких в процессе ИВЛ значительно ухудшаются Определение функциональных потерь легких в условиях наркоза и ИВЛ у больных заболеваниями легких с точки зрения биомеханики (как обоих легких , так и каждого легкого ) и изменение ее в динамике , особенно важно при решении выбора способа анестезиологического пособия и ведения ближайшего послеоперационного периода Исследования изменений показателей механики вентиляции в зависимости от различных режимов ИВЛ у больных с заболеваниями легких немногочисленны . Эти ра боты показывают , что нарушения механики вентиляции характеризуются , прежде всего , существенным повышением внутригрудного давления , увеличением сопротивления бронхов и нарушением равномерности вентиляции альвеол. По данным Л.Ц.Иоффе степень изменений показа телей механики вентиляции прямо коррелирует с имеющимися у больных изменениями механики самостоятельного дыхания . Однако , по его мнению и по данным других авторов , анестезиологу важнее знать истинное значение податливости легких и бронхиального сопротивле н ия у анестезируемого больного (как исходные величины , так и изменение этих величин в динамике наркозного периода ), чем учитывать данные , полученные при исследовании самостоятельного дыхания . Установлено , что на функциональное состояние легких в условиях о б ычных клинико-физиологических исследований определенное влияние оказывает активность дыхательного центра и тот стереотип , который в условиях патологических изменений в легких развивается в центральной нервной системе . Физиологические исследования показали , что только в условиях ИВЛ при выключении дыхательного центра возможно определение постоянства газообмена покоя . Только в условиях мышечной релаксации могут быть изучены такие показатели , как растяжимость легких и грудной клетки отдельно . Наркоз и ИВЛ , о беспечивая безопасность исследования , позволяют получить новую информацию о функциональном состоянии легких больного . В сравнении с результатами диагностических исследований , проводимых в условиях самостоятельного дыхания , это дает возможность разработать не только более совершенные методы анестезии и способы искусственной вентиляции легких , но и определить рациональную лечебную тактику. Изучив механику искусственной вентиляции легких в условиях диагностической бронхоскопии по методике , описанной Л.Ц . Иоффе , Ж.А.Светышевой , можно заранее рассчитать параметры , которые необходимо выбрать для каждого конкретного больного при проведении ему анестезиологического пособия . Однако , во время операции на легких , естественно , показатели механики ИВЛ будут меняться , ч т о не может не учитываться при выборе у них рациональных параметров ИВЛ . Задача нормализации газообмена во время операции на легких путем коррекции параметров ИВЛ (дыхательного объема , объемной скорости дыхательного потока газа ) состоит в том , чтобы не доп у стить повышения внутрилегочного давления и бронхиального сопротивления выше физиологических значений. Положительное действие на газообмен , когда проводимая коррекция параметров ИВЛ не обеспечивает адекватность его из-за выраженности функциональных потерь л егких пациента , оказывает объемная осцилляторная вентиляция , которая относится к высокочастотной вентиляции легких и характеризуется тем , что на фоне спонтанного дыхания или ИВЛ на поток дыхательного газа наводятся осцилляции специальным аппаратом - модул я тором осцилляций . В последние годы появились работы , указывающие на лечебный эффект такой вентиляции , в частности повышении напряжения кислорода и снижении напряжения углекислого газа в артериальной крови , увеличении внутрилегочной диффузии газов , снижени и процента шунтирования крови в легких , расправлении коллабированного легкого и т.д . и о применении ее в клинике . Клинические исследования ВЧ ИВЛ во время одноэтапных операций Клинико-физиологические исследования на базе Н.Ц.Х им . Сызганова был и проведены у 174 пациентов во время одноэтапных оперативных вмешательств , проводимых под наркозом в условиях ИВЛ при двусторонних сочетанных поражениях органов грудной клетки и брюшной полости , грудной стенки и грудной полости . Характерис тика пациентов при двусторонних и сочетанных поражениях органов грудной клетки и брюшной полости Клинико-физиологические исследования были проведены у 65 пациентов с двусторонними и сочетанными поражениями легких и органов брюшной полости . Возраст пациен тов в данной группе колебался от 8 до 60 лет . Таблица - Распределение пациентов по диагнозу Нозологические формы Количество пациентов бронхоэктатическая болезнь (двустороннее поражение ) 11 буллезная эмфизема легких (двустороннее поражение ) 5 э хинококкоз легких (двустороннее поражение ) и органов брюшной полости 18 Эхинококкоз легких (двустороннее поражение ) 31 Всего 65 В протокол обязательного предоперационного обследования входили : исследование функции внешнего дыхания , рентгенологическое исследование легких , ЭКГ , УЗИ грудной и брюшной полостей , общий анализ крови , биохимические показатели , коагулограмма . По результатам обследования определяли показания и противопоказания для проведения двусторонних , сочетанных одноэтапных операций на легк и х и органах брюшной полости . В таблице представлены пациенты , оперированные по поводу двусторонних заболеваний легких , сочетанных заболеваний органов грудной и брюшной полостей. Таблица - Распределение пациентов по характеру оперативных вмешательст в Заболевания и хирургические вмешательства Количество пациентов бронхоэктатическая болезнь (двустороннее поражение ), произведена одноэтапная двусторонняя торакотомия, удаление долей или язычковых сегментов 11 эхинококкоз обоих легких , печени , желчекаме нная болезнь , произведена одноэтапная двусторонняя торакотомия и лапаратомия , эхинококкэктомия из легких и печени. 18 эхинококкоз легких (двустороннее поражение ), произведена одноэтапно двусторонняя торакотомия эхинококкэктомия из легких 31 буллезная эмф изема легких (двустороннее поражение ), произведена одноэтапная двусторонняя торакотомия ушивание булл легких. 5 Всего 65 Методика проведения комбинированной искусственной вентиляции легких при одноэтапных двусторонних и сочетанных оперативных вмешатель ствах Разработан способ комбинированной ИВЛ , основанный на применении традиционной ИВЛ с параметрами , рассчитанными по механике вентиляции , не допускающего подъема внутрилегочного давления выше 10 мм.водн.ст . для оперируемого легкого и подключением высок очастотной ИВЛ для вентиляции интактного легкого. После вводного наркоза всем пациентам производили интубацию трахеи двухпросветной трубкой для разделения дыхательных каналов обоих легких . После укладки пациента в боковое положение в канал интубационной тр убки , ведущей в оперируемое легкое , подключали традиционное ИВЛ аппаратом « Anemat - mini » ( Chirana ,Словакия ) с параметрами , рассчитанными по механике вентиляции , позволяющей осуществлять адекватный газоток без чрезмерного подъема внутрилегочного давления (выш е 10 см водн.ст .). В канал , ведущий в неоперируемое легкое , вводили катетер для подачи высокочастотной газовой струи при рабочем давлении 0,3-0,5 атм . и частоте дыхания 100-150 циклов в минуту с помощью аппарата «Рохус». Рисунок аппаратов ИВЛ Рисунок отображает методику проведения комбинированной ИВЛ при двусторонних операциях на органах грудной клетки. Конкретные примеры проведения комбинированной искусственной вентиляции легких Пример 1. Больной К . № истории болезни 268. Возраст 51год , вес 72 кг , рост 174 см . Клинический диагноз : Бронхоэктатическая болезнь . Бронхоэктазы средней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого . Поступила 28.01.02 г . При поступлении жалобы на кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты . Общее состояние больного средней тяжести . Кожные покровы и слизистые обычной окраски . Грудная клетка прави льной формы , в дыхании участвуют симметрично обе половины . Аускультативно : над легкими везикулярное дыхание , единичные мелкопузырчатые влажные хрипы . ЧД - 18 в 1 мин . АД - 150 / 80 мм . рт . ст . , пульс 86 уд . в 1 мин. Рентгенологически выявлено : бронхоэктаз ы средней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого . Спирография : Умеренное снижение ЖЕЛ . Резервы вентиляции сохранены . Начальные признаки нарушения бронхиальной проходимости. ЭКГ : Нормальное положение электрической оси сердца. После обсле дования и предоперационной подготовки произведена операция 30.01.02 г .: двусторонняя торакотомия удаление средней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого . Наркоз : тотальная внутривенная анестезия на основе фентанила и калипсола. Контроль за состоянием гемодинамики пациента осуществлялся с помощью следящей аппаратуры « Kontron Minimon » (Англия ): ЭКГ , АД систолическое и диастолическое , чсс , сатурация. Осложнений во время операции не наблюдалось . После окончания операции пациент на самостоя тельном дыхании через эндотрахеальную трубку переведен в палату интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и лечения . Через сутки , то есть 31.01 02 г . пациент в удовлетворительном состоянии переведен в 5 хирургическое отделение. Пример 2. Больной А . № истории болезни 1746. Возраст 27 лет , вес 100 кг . Клинический диагноз : Двусторонний эхинококкоз легких. Поступил 10.07.01г . При поступлении жалобы на слабость , потливость. Общее состояние средней тяжести . Кожные покровы и слизистые обычной окраски . Груд ная клетка правильной формы , в дыхании участвуют симметрично обе половины . Аускультативно : над легкими везикулярное дыхание , хрипов нет . ЧД - 18 в 1 мин . АД - 150 на 80 мм . рт . ст ., пульс 86 уд . в 1 мин. Рентгенологически 10.07. выявлено : справа над диафра гмой тень с ровными контурами 5 x 6 см , слева тень округлой формы в верхнем легочном поле с четкими контурами 7 x 7 см . Заключение : эхинококкоз легких. Компьютерная томография : кисты обеих легких . ЭКГ : горизонтальное положение электрической оси сердца . Преобл адание потенциалов левого желудочка . УЗИ : диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы . Умеренная гепато-спленомегалия . Признаки холецистита . Гидронефроз правой почки . Не исключается микронефролитиаз . После обследования и предоперационной подготовки произведена операция 12.07.01г .: двусторонняя торакотомия , эхинококкэктомия из легких. Наркоз : тотальная внутривенная анестезия на основе фентанила и калипсола. Осложнений во время операции не наблюдалось . По окончанию операции , после предварит ельной санации трахеобронхиального дерева , была произведена экстубация трахеи на операционном столе и пациент на самостоятельном дыхании переведен в палату интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и лечения . 13.07.01г . пациент в удовлетворительном с о стоянии переведен в 5 хирургическое отделение. Характеристика пациентов при сочетанных поражениях органов грудной клетки и грудной стенки Клинико-физиологические исследования были проведены у 12 пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки и с поражением одного из легких . В данную группу входили дети от 3 до 10 лет. Таблица - Распределение пациентов по диагнозу Нозологические формы Количество пациентов воронкообразная деформация грудной клетки , цирроз нижней доли правого легк ого 11 воронкообразная деформация грудной клетки , цирроз нижней доли левого легкого 1 Всего 12 Таблица - Распределение пациентов по характеру оперативных вмешательств Заболевания и хирургические вмешательства Количество пациентов воронкообразная дефо рмация грудной клетки , цирроз нижней доли правого легкого. Произведено одноэтапное удаление нижней доли правого легкого и стернопластика. 11 воронкообразная деформация грудной клетки , цирроз нижней доли левого легкого. Произведено одноэтапное удаление ни жней доли левого легкого и стернопластика. 1 Всего 12 Методика проведения однолегочной искусственной вентиляции при одноэтапных сочетанных оперативных вмешательствах После вводного наркоза пациентам производили интубацию левого главного бронха при циррозе доли правого легкого и правого главного б ронха при циррозе доли левого легкого обычной однопросветной эндотрахеальной трубкой ( Portex ) для проведения однолегочной вентиляции. Положение больного на операционном столе - на спине . К интактному легкому подключали традиционное ИВЛ аппаратом « Anemat - m ini » ( Chirana ,Словакия ) и проводили однолегочную вентиляцию с параметрами , рассчитанными по механике вентиляции , позволяющей осуществлять адекватный газообмен малыми объёмами , без чрезмерного подъема внутрилегочного давления (выше 10 см водн.ст ). После удал ения доли легкого , для проверки герметичности и расправления легкого эндотрахеальную трубку подтягивали и устанавливали в просвете трахеи для проведения традиционной ИВЛ . Дальнейшее завершение хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной кле т ки производили при традиционной ИВЛ c параметрами , рассчитанными по механике вентиляции. Критериями адекватности анестезиологического пособия при одноэтапных сочетанных операциях на органах грудной клетки и грудной стенки служили показатели КЩС , внутрилег очного шунтирования , альвеолярно-артериального градиента по напряжению кислорода и механики вентиляции . Конкретный пример проведения однолегочной искусственной вентиляции легких Больной Х . № истории болезни 1233. Возраст 10 лет , вес 27 кг , рост 138 с м . Клинический диагноз : Воронкообразная деформация грудной клетки III степени . Синдром средней доли . Поступил 21.05.01 г . При поступлении жалобы на кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты . Общее состояние больного средней тяжести . Кожные покровы и слизистые обычной окраски . Грудная клетка деформирована . Аускультативно : над легкими везикулярное дыхание , справа несколько ослаблено единичные мелкопузырчатые влажные хрипы . ЧД - 18 в 1 мин . АД - 120 на 80 мм . рт . ст . , пульс 86 уд . в 1 мин. Рентгенологи чески выявлено : синдром средней доли На КТ выявлено : пневмония средней доли правого легкого , воронкообразная грудная клетка . Спирография : ЖЕЛ снижена вдвое , резервы вентиляции удовлетворительные . Бронхоскопия : правосторонний частично диффузный среднедоле вой гнойный эндобронхит в стадии обострения. Механика вентиляции легких : растяжимость легких 0,047 л /см . водн . ст . Бронхиальное сопротивление 6,3 см . водн . ст ./л /с. ЭКГ : вертикальное положение электрической оси сердца . Гипертрофия левого желудочка. После о бследования и предоперационной подготовки произведена операция 30.05.01 г .: передняя правосторонняя торакотомия , удаление средней доли правого легкого и стернопластика . Наркоз : тотальная внутривенная анестезия на основе фентанила и калипсола. Характер истика пациентов при двусторонних и сочетанных поражениях органов грудной клетки и брюшной полости Клинико-физиологические исследования были проведены у 33 пациентов при двусторонних поражениях легких и при сочетанных поражениях органов грудной и брюшно й полостей . Возраст пациентов в данной группе колебался от 15 до 75 лет . Таблица - Распределение пациентов по диагнозу Нозологические формы Количество пациентов эхинококкоз легких (двустороннее поражение ) 10 эхинококкоз легкого и печени 23 Всего 33 Таблица - Распределение пациентов по характеру оперативных вмешательств Заболевания и хирургические вмешательства Количество пациентов эхинококкоз легких (двустороннее поражение ), произведена одноэтапная торакотомия эхинококкэктоми я из легкого и трансмедиастинальным доступом эхинококкэктомия из противоположного легкого 10 эхинококкоз легкого и печени , произведена одноэтапная торакофренотомия , эхинококкэктомия из легкого и печени. 23 Всего 33 Методика проведения однолегочной вы сокочастотной искусственной вентиляции легких при двусторонних , сочетанных оперативных вмешательствах После вводного наркоза всем пациентам производили интубацию левого или правого бронха в зависимости от расположения очага поражения обычной однопросветн ой эндотрахеальной трубкой ( Portex ) для проведения однолегочной высокочастотной искусственной вентиляции легких . Положение больного на операционном столе - на боку с укладкой на валик . К интактному легкому подключали высокочастотную ИВЛ аппаратом «Рохус» п ри рабочем давлении 0,3-0,5 атм . и частоте 100-150 циклов в минуту , позволяющей осуществлять адекватный газообмен . После завершения основного этапа операции т.е . после удаления кист легких , для проверки герметичности и расправления легких , эндотрахеальную трубку устанавливали в просвете трахеи и проводили традиционную ИВЛ аппаратом « Anemat - mini » ( Chirana ,Словакия ) с параметрами рассчитанными по механике вентиляции , позволяющей осуществлять адекватный газообмен без чрезмерного подъема внутрилегочного давления (выше 10 см водн.ст .). Дальнейшее завершение оперативного вмешательства производили при традиционной ИВЛ . Рисунок отображает методику проведения однолегочной ВЧ ИВЛ при двустронних и сочетанных одномоментных операциях на органах грудн ой и брюшной полостей. Пример 1. Больной Т . № истории болезни 504. Возраст 13 лет , вес 32 кг , рост 145 см . Клинический диагноз : Рецидивный эхинококкоз левого легкого . Резидуальная эхинококковая киста верхней доли правого легкого . Поступил 11.02.02 г . При поступлении жалобы на слабость . Общее состояние больного средней тяжести . Кожные покровы и слизистые обычной окраски . Аускультативно : над легкими везикулярное дыхание . ЧД - 18 в 1 мин . АД - 110 на 70 мм.рт.ст ., пульс 86 уд . в 1 мин. Рентгенологически выявлено : эхинококков ые кисты верхней доли правого и нижней доли левого легких . ЭКГ : вертикальное положение электрической оси сердца . 12.02.02г . произведено оперативное вмешательство : торакотомия слева , эхинококкэктомия из нижней доли левого легкого (4 кисты ). Трансмедиастен альным доступом эхинококк-кэктомия из верхней доли правого легкого (1 киста ). Вводный наркоз : диазепам 5 мг , калипсол 75 мг , фентанил 0,1 мг , ардуан 4 мг , затем интубация правого главного бронха трубкой « Portex » № 6,5, ИВЛ аппаратом « Anemat - mini » ( Chirana , Словакия ). Базисный наркоз : тотальная внутривенная анестезия на основе фентанила и калипсола. После укладки больного в латеропозицию на валик к правому легкому подключили высокочастотную ИВЛ аппаратом «Рохус» (Алматы ), позволяющим регулировать дыхательны й объем в литрах , частоту дыхания , соотношение времени вдоха к времени выдоха . Данному больному высокочастотную ИВЛ проводили с параметрами : а ) ЧД = 100 в мин . в ) ДО = 0,1 л в мин. в ) Твд ./Твыд . = 1:1,3 Осложнений во время операции не наблюдалось . После окончания операции пациент на самостоятельном дыхании через эндотрахеальную трубку переведен в палату интенсивной терапии . Пример 2. Больной Л . № истории болезни 730. Возраст 74 года . Вес 68 кг , рост 162 см. Клиниче ский диагноз : Сочетанный осложненный эхинококкоз правого легкого и печени . Поступил 19.03.03 г . При поступлении жалобы на слабость , боли в правом подреберье . Общее состояние пациента средней тяжести . Кожные покровы и слизистые обычной окраски . Аускульта тивно : в легких справа ослабленное везикулярное дыхание . ЧД - 21 в 1 мин . АД - 130 на 90 мм . рт . ст . , пульс 92 уд . в 1 мин. Рентгенологически выявлено : гигантская эхинококковая киста правого легкого . ЭКГ : левограмма , преобладание потенциалов левого желуд очка , желудочковые экстрасистолы. УЗИ : осложненная эхинококковая киста правой доли печени. После обследования и предоперационной подготовки произведена операция 26.03.03г .: торакофренотомия , эхинококкэктомия из правого легкого и эхинококкэктомия из печени . Вводный наркоз : диазепам 20 мг , калипсол 50 мг , фентанил 0,2 мг , ардуан 4 мг , затем интубация левого бронха трубкой « Portex » № 7,5, ИВЛ аппаратом « Anemat - mini » ( Chirana ,Словакия ). Базисный наркоз : тотальная внутривенная анестезия на основе фентанила и калипсола. После укладки пациента в латеропозицию на валик к левому легкому подключали высокочастотную ИВЛ аппаратом «Рохус» (Алматы ), позволяющим регулировать : дыхательный объем в литрах , частоту дыхания , соотношение времени вдоха к времени выдоха . Данн ому больному ВЧ ИВЛ проводили с параметрами : а ) ЧД = 150 в мин . б ) ДО = 0,2 л в мин. в ) Твд ./Твыд . = 1:1,2 Осложнений во время операции не наблюдалось . После окончания операции пациент на самостоятельном дыхании через эндотрахеальную трубку переведен в палату интенсивной терапии . Характеристика пациентов при сочетанных поражениях органов грудной клетки и брюшной полости Клинико-физиологические исследования были проведены у 64 пациентов при сочетанных поражениях органов грудной и брюшной полостей . Возраст пациентов в данной группе колебался от 5 до 61 года . . Таблица-Распределение пациентов по диагнозу Нозологические формы Количество пациентов 1 2 эхинококкоз легкого (одностороннее поражение ) и эхинококкоз печени 43 эхинококкоз легкого (одностороннее поражение ) и эхинококкоз печени , почки 6 эхинококкоз легкого (одностороннее поражение ) и эхинококкоз селезенки 2 1 2 эхинококкоз легкого (одностороннее поражение ), ЖКБ острый калькулезный холецистит 5 эхинококкоз ле гкого (одностороннее поражение ), эхинококкоз диафрагмы и забрюшинного пространства 6 диафрагмальная грыжа слева , кишечная непроходимость , цирроз нижней доли левого легкого , алиментарная кахексия 1 множественные ятрогенные повреждения левого легкого , диаф рагмы и желудка , желудочно бронхиальный свищ , пиопневмоторакс и поддиафрагмальный абсцесс слева , флегмона грудной стенки слева . Состояние после аппендэктомии (03.12.00). 1 Всего 64 Таблица - Распределение пациентов по характеру оперативных вмеш ательств Заболевания и хирургические вмешательства Количество пациентов 1 2 эхинококкоз легкого (одностороннее поражение ) и эхинококкоз печени , произведены торакотомия и эхинококкэктомия из легкого , лапаротомия и эхинококкэктомия из печени 43 эхинококко з легкого (одностороннее поражение ), эхинококкоз печени , почки , произведены торакотомия и эхинококкэктомия из легкого , лапаротомия и эхинококкэктомия из печени , почки 6 эхинококкоз легкого (одностороннее поражение ), эхинококкоз селезенки , произведены тор акотомия и эхинококкэктомия из легкого , лапаратомия и спленэктомия 2 1 2 эхинококкоз легкого (одностороннее поражение ), ЖКБ острый калькулезный холецистит , произведены торакотомия и эхинококкэктомия из легкого , лапаротомия и холецистэктомия 5 эхинококк оз легкого (одностороннее поражение ), эхинококкоз диафрагмы и забрюшинного пространства , произведены торакотомия и эхинококкэктомия из легкого , лапаротомия и эхинококкэктомия из диафрагмы , забрюшинного пространства 6 диафрагмальная грыжа слева , кишечная непроходимость , цирроз нижней доли левого легкого , алиментарная кахексия . Произведены торакотомия и удаление нижней доли левого легкого , лапаротомия и устранение кишечной непроходимости 1 Множественные ятрогенные повреждения левого легкого , диафрагмы и ж елудка , желудочно бронхиальный свищ , пиопневмоторакс и поддиафрагмальный абсцесс слева , флегмона грудной стенки слева . Состояние аппендэктомии (03.12.00). Произведены лапаратомия и ушивание свищей желудка , санация и дренирование , торакотомия и ушивание св и щей S 9-10 левого легкого , ушивание дефектов диафрагмы , вскрытие и дренирование флегмоны грудной клетки 1 Всего 64 Методика проведения традиционной ИВЛ при одноэтапных сочетанных оперативных вмешательствах на органах грудной и брюшной полостей После вводного наркоза всем пациентам производили интубацию трахеи обычной однопросветной эндотрахеальной трубкой « Portex » для проведения традиционной ИВЛ , но с параметрами , рассчитанными по механике вентиляции (малыми объёмами ), позволяющей не допускать подъёма внутрилегочного давления ( выше 10 мм.водн.ст .). В исключительных случаях (гигантская осложненная киста легкого ) на основном этапе проводили однолегочную ИВЛ с целью предупреждения разрыва кист и заброса содержимого в противоположное легкое . Положение бо л ьного на операционном столе - на боку с укладкой на валик . К интактному легкому подключали традиционную ИВЛ аппаратом « Anemat - mini » ( Chirana ,Словакия ) с параметрами , рассчитанными по механике вентиляции . При проведении однолегочной ИВЛ , после завершения осн овного этапа операции то есть после удаления кист легких , для проверки герметичности и расправления легкого эндотрахеальную трубку устанавливали в просвете трахеи и продолжали традиционную ИВЛ с параметрами , рассчитанными по механике вентиляции , то есть м а лыми объёмами , позволяющей осуществлять адекватный газообмен без чрезмерного подъема внутрилегочного давления (выше 10 см водн.ст .). Дальнейшее завершение оперативного вмешательства производили при традиционной ИВЛ . Пример 1. Больной А . № истории боле зни 2599. Возраст 13 лет . Вес 26 кг , рост 148 см. Клинический диагноз : Диафрагмальная грыжа слева . Кишечная непроходимость . Цирроз нижней доли левого легкого . Алиментарная кахексия. Поступил 18.10.01г . При поступлении жалобы на слабость , боли в в левой пол овине грудной клетки , кашель с мокротой. Общее состояние больного тяжелое . Кожные покровы бледно-серой окраски . Аускультативно : в легких справа везикулярное дыхание , слева дыхание резко ослаблено в нижних отделах . ЧД - 26 в 1 мин . АД - 100 на 60 мм . рт . с т . , пульс 120 уд . в 1 мин. Рентгенологически выявлено : цирроз нижней доли левого легкого . ЭКГ : нормальное положение электрической оси сердца , синусовая тахикардия , выраженные диффузно-дистрофические изменения в миокарде. УЗИ : диффузные изменения паренхим ы печени , холедохоэктазия , гастростаз , аномалия развития верхнебрыжеечных артерий и вены , выпот в малом тазу , поликистоз почек. После обследования и предоперационной подготовки произведена операция 24.10.01г .: торакотомия удаление нижней доли левого легко го , лапаротомия , диафрагмотомия , устранение кишечной непроходимости . Вводный наркоз : диазепам 10 мг , калипсол 150 мг , , ардуан 4 мг , затем интубация правого бронха трубкой « Portex » № 6,5, ИВЛ с параметрами , рассчитанными по механике вентиляции. Базисный наркоз : тотальная внутривенная анестезия на основе фентанила и калипсола. После окончания основного этапа операции для проверки герметичности и расправления легкого эндотрахеальную трубку устанавливали в просвете трахеи и проводили традиционную ИВЛ . Пр имер 2. Больной М . № истории болезни 671.Возраст 64 года.Вес 73 кг , рост 171 см . Клинический диагноз : Осложненный эхинококкоз нижней доли левого легкого и печени . Поступил 25.02.02 г . При поступлении жалобы на слабость , боли в правом подреберье , кашель с мокротой. Общее состояние больного средней тяжести . Аускультативно в легких везикулярное дыхание , в нижних отделах справа резко ослабленное . ЧД - 24 в 1 мин . АД - 150 на 90 мм . рт . ст . , пульс 105 уд . в 1 мин. Рентгенологически выявлено : осложненная эхин ококковая киста нижней доли левого легкого . ЭКГ : горизонтальное положение электрической оси сердца , преобладание потенциалов левого желудочка. УЗИ : осложненная эхинококковая киста печени. Операция 26.02.02 г .: торакотомия и эхинококкэктомия из нижней дол и левого легкого , лапаротомия и эхинококкэктомия из печени . Вводный наркоз : диазепам 10 мг , калипсол 150 мг , , ардуан 4 мг , затем интубация правого бронха трубкой « Portex » № 7,5, ИВЛ с параметрами рассчитанными по механике вентиляции . Базисный наркоз : т отальная внутривенная анестезия на основе фентанила и калипсола. После окончания основного этапа операции для проверки герметичности и расправления легкого , эндотрахеальную трубку устанавливали в просвете трахеи и проводили традиционную ИВЛ . Ослож нений во время операции не наблюдалось . После окончания операции пациент на самостоятельном дыхании через эндотрахеальную трубку переведен в палату интенсивной терапии. Характеристика пациентов после двусторонних и сочетанных одноэтапных операций Кли нико-физиологические исследования были проведены у 174 пациентов , оперированных на органах грудной и брюшной полостей , на органах грудной полости и грудной стенке , находившихся в отделении интенсивной терапии . Все пациенты после окончания операции на самостоятельном дыхании через эндотрахеальную трубку , или же экстубированные были переведены в отделение интенсивной терапии . Методы контроля и исследования основных параметров газообмена в послеоперационном периоде Критериями адекватности газообм ена в ближайшем послеоперационном периоде после двусторонних , сочетанных одноэтапных операций , служили показатели КЩС , внутрилегочного шунтирования и альвеолярно-артериального градиента по напряжению кислорода . По данным анализа газов артериальной и веноз н ой крови , рассчитывался внутрилегочный шунт и альвеолярно-артериальный градиент по напряжению кислорода . Всем пациентам в послеоперационном периоде делали контрольную рентгенографию легких при поступлении в палату интенсивной терапии и при переводе в тора коабдоминальное отделение , ни в одном случае признаков ателектазирования легких не наблюдалось. Средняя продолжительность нахождения пациентов в палате интенсивной терапии составила двое суток после проведенных двусторонних , сочетанных одноэтапных операци й на органах грудной и брюшной полостей , грудной стенки и грудной полости . В удовлетворительном состоянии все пациенты были переведены в торакоабдоминальное отделение , осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Пример 1. Больной А . № истори и болезни 880. Возраст 16 лет.Вес 54 кг , рост 168 см. Клинический диагноз : Бронхоэктазы нижней доли и язычковых сегментов левого легкого , бронхоэктазы нижней доли правого легкого . Поступил 11.04.01г . с жалобами на кашель с мокротой слизисто – гнойного ха рактера , слабость , потливость . Общее состояние больного средней тяжести . Аускультативно : в легких везикулярное дыхание , в нижних отделах ослабленное , единичные влажные хрипы . ЧД - 24 в 1 мин . АД - 100 на 60 мм . рт . ст ., пульс 110 уд . в 1 мин. Рентгеноло гически от 09.04.01г . выявлено : слева в нижней доле рисунок крупноячеистый за счет кист диаметром до 2см . и справа в S 7 аналогичные изменения . Заключение : поликистоз нижней доли левого легкого , S 7 правого легкого. Компьютерная томография : в S 5 частично , S 4 сегментах нижней доли правого легкого , а также в S 9-10 сегментов левого легкого отмечается наличие мешотчатых бронхоэктазов с горизонтальным уровнем жидкости . Заключение : бронхоэктатическая болезнь легких. Спирография от 10.04.01г .: жизненная емкость лег ких снижена вдвое . Резервы вентиляции удовлетворительные. ЭКГ : вертикальное положение электрической оси сердца . После обследования и предоперационной подготовки 19.04.01г . было произведено оперативное вмешательство : двусторонняя торакотомия , удаление ниж ней доли и язычковых сегментов левого легкого и удаление S 4-5 нижней доли правого легкого. Длительность операции : 3 часа 40 минут. . Осложнений во время операции не наблюдалось . После окончания операции пациент на самостоятельном дыхании через эндотрахеа льную трубку был переведен в палату интенсивной терапии . В палате интенсивной терапии больному установлена подача увлажненного кислорода , назначена антибактериальная терапия , обезболивающие средства. На рентгенограмме в ближайший послеоперационный перио д : легкие расправлены , следов жидкости в плевральной полости нет . ЭКГ после операции : прежнее , то есть вертикальное положение электрической оси сердца . Контроль за адекватностью самостоятельного дыхания , осуществлялся по определению показателей КЩС апп аратом « ABL -5» ( Radiometer , Copenhagen ). Осложнений в послеоперационном периоде не было , пациент в удовлетворительном состоянии 20.04.01г . был переведен в отделение торакоабдоминальной хирургии . Пример 2. Больной К . № истории болезни 704. Возраст 36 лет . Вес 68 кг , рост 174 см. Клинический диагноз : Осложненный эхинококкоз левого и правого легких , осложненный эхинококкоз печени . Сопутствующие : ревматизм , возвратный ревмокардит , недостаточность митрального клапана . Поступил 21.03.01г . с жалобами на слабос ть , боли в правом подреберье , одышку при умеренной физической нагрузке. Общее состояние больного средней тяжести . Аускультативно : в легких везикулярное дыхание , в нижних отделах несколько ослабленное . ЧД - 26 в 1 мин . АД - 130 на 90 мм . рт . ст ., пульс 94 уд . в 1 мин. Рентгенологически от 21.03.01г . выявлено : осложненные эхинококковые кисты обоих легких. УЗИ : диффузные изменения паренхимы печени , умеренная гепатомегалия , эхинококкоз печени. ЭКГ : нормальное положение электрической оси сердца , частичная блок ада правой ножки пучка Гисса , гипертрофия левых отделов сердца. После обследования и предоперационной подготовки 23.03.01г . было произведено оперативное вмешательство : двусторонняя торакотомия , эхинококкэктомия из легких , лапаратомия , эхинококкэктомия из печени. Длительность операции : 2 часа 40 минут. Осложнений во время операции не было . После окончания операции пациенту на операционном столе после предварительной санации трахеобронхиального дерева , была произведена экстубация трахеи и пациент на спонтан ном дыхании переведен в палату интенсивной терапии . В палате интенсивной терапии пациенту установлена подача увлажненного кислорода , назначена антибактериальная терапия , обезболивающие средства. На рентгенограмме в ближайший послеоперационный период : ле гкие расправлены , следов жидкости в плевральной полости нет . ЭКГ после операции : отклонение электрической оси сердца , частичная блокада правой ножки пучка Гисса , перегрузка левого желудочка . Общеклинические лабораторные данные : общий анализ крови , биох имические анализы , коагулограмма в послеоперационном периоде были в пределах нормы . Контроль за адекватностью самостоятельного дыхания , осуществлялся по определению показателей КЩС аппаратом « ABL -5» ( Radiometer , Copenhagen ). Осложнений в послеоперацион ном периоде не было , пациент в удовлетворительном состоянии 24.03.01г . переведен в отделение торакоабдоминальной хирургии. Эндотрахеальная трубка для раздельной вентиляции легких типа Роберт Шоу с манжетами низкого давления Эндотрахеальная трубка для раздельной вентиляции легких с манжетками низкого давления со шпорой фирмы PORTEX . Список использованной литературы : 1 Баймаханова М.М. Диссертация на соискание научной степени-доктора медицинских наук . 2 Выжигина М.А . Гиммельфарб Г.П . «Современные аспекты анестезии в хирургии легких» 3 Бунятян А.А . «Руководство по анестезио логии» 4 Малышев В.Д . «Интенсивная терапия» 5 Шанин В.Ю . « Патофизиология критических состояний» КАЗАХСТАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ РЕАНИМАЦИИ И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩ И Зав . кафедрой проф . Д.м.н. Руководитель доц. Научный руководитель Д.М.Н . старший Научный сотрудник отдела Анестезиологии Реанимации и гипербаричечкой оксегенации Н.Ц.Х . им . Сызганова Баймаханов М.М ДОКЛАД НА ТЕМУ : ИВЛ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЕГКИХ Выполнил врач-интерн Анестезиолог-Реанаматолог Горшков О.Г . Н.Ц.Х . им . СЫЗГАНОВА АЛМАТЫ 2005
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Фу, что это за херня?
- Верблюжье говно.
- Ты чо, охренел?!
- Ну ты же сам просил привезти тебе что-нибудь из Египта...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru