Реферат: Земская медицина в Запорожье - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Земская медицина в Запорожье

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 44 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство здравоохранения Украины Запорожский государственный медицинский университет Кафедра социальной медицины, организации и здравоохранения Курс истории медицины Реферат на тему: «Земская медицина в Запорожье» Выполнила: студентка курса группы медицинского факультета г. Запорожье, 2007 г. План Ш Вступление Ш Из ис тории области Ш Медицина земского периода Ш Развитие судебной медицины Ш Организация борьбы с туберку лёзом в Запорожской области Ш Организация противотуберку лезной работы в современности Ш Начало санитарной деятельно сти в Александровском уезде Ш Вывод Вступление История медицины доземского периода на территории бывших Александровского, Мелитопольського и Бердянского уездов (котор ые теперь входят в состав Запорожской области) остается неизвестной для большинства медицинских работников. Разгром Запорожской Сечи царизмом в 1775 году, многочисленные войны, оккупа ции, революция и нововведения советской власти уничтожили миллионы наш их соотечественников, а также следствия их деятельности: дома, музеи, цер кви и мо-настыри, богатые книжные собрания, архивы и т.п.. Лишь за последние десятилетия появились одиночные публикации о медици не периода Запорожской Сечи: — о лечение казаков в монастырях; — о введение карантина вследствие выявления случая заболевания чумой 27.09.1760 года; — о командировке в Сечь на борьбу с чумой врача Христофора Ф и гнера, а позднее — врача Л и мана. В архивных документах есть просьба Коша к русским вельможам оставить Х. Ф и гнера на Сечи . Общеизвестно, что бедный люд Украины не имел ни больниц, ни врачей. Некото рые преимущества имела медици на на Левобережье, которое было свободно от гнета Польши, а также на Запор ожской Сечи, котор ая был а серьезным воинским формировани ем и защищала от врагов южные г раницы Русской империи. Доступными для простого люда были лишь целители и костоправы, оценку дея тельности которых уже дало земство. Медицина на Запорожской Сечи и доземс кого периода — это малораскрытые страницы истории, которые еще ждут своих исследователей. Найб олее значительными событ иями в изучении истории медицины стран восточных славян, в том числе Укр аины, стали работы выдающегося историка медицины, выходца из Подоль я П. Ю. Заблудовского, а позднее — в ыход книги С. А. Верхратского на украинском языке и прочие пу6л и кац ии этого неутомимого врача-исследователя отечественной медици ны. Определенные исследования в архивах г. Запорожь я провели профессор Запорожского медицинского инст итута Г. О. Пушин, соавторы ряда его опубликованных работ, научные работни ки Запорожского института усовершенствования врачей (профессор В. Ф. Посн ы й, доценты В. С. Борисовский, И. В. Коч и н, В. С. Авраменко, к.м. н. С. Г. Пушин). Кропотливую работу провели любител и старины — коллектив областной научно-медицинской библиотеки (директ ор — Л. О. Дикалова), врач-реаниматолог областной детской больницы О. О. Гай воля. Из истории области . В период войны России с Турцией в 1768 году от Днепра до Азовско го мор я была создана Днепровская укрепленная линия. Одна из крепосте й этой линии была построена в 1770 году в устье речки Мокрая Московка на мест е зимов н иков Запорожской Сечи и была названа форштадт Александровск. Захват под крепость 105 десятин земли и уничтожени е зимов н иков вызвали протест Запорожско го Коша. В Санкт-Петербург было направлено письмо с перечнем убытков, при чиненных Запорожской казне. Но протест не вызвал желае м ой реакции правительства. Крепость разрасталась и укреплялась, с осуществуя с Новой Запорожской Сечью, которая образовалась в 1713 году по возвращении Запорожского Коша из-под протектората Турции под пр отекторат России.. Александровск перенес страшные тяжелые времена — эпидемии чумы (с 1784 по 1878 год), оспы, голодные года неурожая, в том числе от налета саранчи, гибель п ереселенцев в л ютые морозы. На селение края испытало все беды от длинных войн. Для потребностей армии в 90 г. ХVІІІ ст. в Александровске были развернутые три г оспиталя . В 1774 г. среди главного штата Днепровской линии в крепости Александровск б ыл 1 врач — Федор Александрович Иванов. Он одноврем енно заведовал лазаретом и выполнял функц ии карантинного врача. При нем были та кже несколько врачебных учени ков. С июня 1775 г. по усному распоряжен ию Екатерины II, позднее закрепленным постановлением Сената (манифест от 3 августа 1775 г.), Запорожская Сечь была разгромлена. Значительная часть запорожцев полегла под неожиданным артиллерийским обстрелом и в бою с русскими войсками. Часть перешла в государственные к рестьяне и осталась на проживании там, где была до э того . Другие основали Задунайскую Сечь на славянск их землях, которые были во власти Турции; часть Черноморского, Кубанское казачество, а остальные рассе лилась возле Днепра и неподалеку от крепости (с. Карантин о вка, ныне — Калант ы р о вка). В те времена форштадт Александровск был отнесен к Консководненско му уезду Азовской губернии. 3 1785 г. он был переименован в посад и отнесенный к с оставу Новомосковского, а с 1798 р, — Павлоградского уезда Нов ороссийской Губернии. Послед няя в 1802 г. была разделена на тр и : Ек атеринославску (с центром в одноименном городе, ныне г. Д не пропетровск), Николаевскую (центр — г. Николаев) и Таврийскую (с центром в г. Симферополе). В состав последней вошли Бердянский и Мел и топольский уезды. В 1806 г. посад Александровск стал уездным городом. Открылись городская дум а, почтовая контора, уездный и нижний земский суды, казначейство, дворянс кая опека, были введены городничий землемер, врач с двумя фельдшерами и д р. Накануне, в 1804 г. здесь начислялось 387 дворов (с 5 каменными зданиями) и около 2 тысяч жителей. За речкой Сухая Московка был поселок Вознесен о вка, а в городе и на его окраина х — ряд немецких колоний. Наиб олее близко была колония Шонв и зе (ныне территория предприятия „ А вто ЗАЗ - ДЭУ ”), возле К и чк ов ско й перепра вы — К и чк ас, Э йнлаге, Крансвейде. На остр ове Хортица и на правом берегу было около одиннадцати колоний. Уездный Александровск до конца 50-х годов ХIХ ст. был одним iз най более штатн ы х городов губерн ии . Тюрьма, продсклад и три административных дома были каменные, а остальные здания – деревянные и глиняные. Действовал и тр и заезжи х дворы, тракт ир, конная и почтовые станции.. Четыре улицы в центре не имели освещения и твердого покрытия. Отсутствовали водопровод и канализация (которые были построены лишь после 1930 г. в с оветский период). Д ействовали одна больница на 25 к о е к , главным образом для военнослужащих . 3 1851 г. крестьян обслуживали волос т н ые фельдшеры. На 2-3 уезд а был один врач. Город Александровск в советские времена стало губернским (согласно дек рета тогдашней власти от 5 февраля 1919 г.) — с октября 1920 г. по декабрь 1922 г. В 1922- 1939 годах г. Запорожье входил в с остав Днепропетровской губерн ии, а с 1939 г. является областным ц ентром Запорожской области. Медицина земского периода. На развитие медицины на территории нынешней Запоро жской области в о второй полови не ХІХ ст, большое влияние о казывало земс кое самоуправление. В Александр р о вском уезде он о было образовано в 1866 г. Земство стало основанием и дало толчок к розв и т ию народно го образовани я и м е с тной системе здрав оохранения, выдвинуло ряд инициативных людей из разных прослоек населе ния, в том числе медицинских работников. На развитие медицины у нас, как в Украине в целом, в то время не могли не повлиять благотворно большие успе хи отечественной и зарубежной медицинской науки. Работы И. М. Сеченова, Э. Дюбуа-Реймона, К. Бернара, И.П. Павло ва в области физиологии, открытия Л. Пастера, Р. Коха, И. И. Мечникова в облас ти физиологии и иммунитета, деятельность С. П. Ботк и на, Г. А. З ахар ьи на, О. О. Остроумова, Л. Тра убе, В. П. Образцова в области терапи и, М. И. Пирогова, М. В. Скл и фосовск ого, М. О. Вельям и нова, Э. Бергмана в области хирургии, Ф. Ф. Ер и смана, О. Г. Добро - слав и на, М. Петтенко фера в области гигиены, открытия В. К. Рентгена залож или новые направления теоретической и практическо й медицины. Они быстро воспринимались передовими врачами и успешно разв ивались в научных работах и повседневной работе земских врачей. В печатных работах и выступлениях на съездах ряда врачей уезда прослежи вается их общественное мужество, направленное на облегчение тяжелой жи зни крестьян, р а б о ч их и ремесленников, улучшение условий работы и быта, противостоя ни е эпидемиям. Через мно жество статей и докладов выразительно п роходит искренняя забота этих врачей за сохранение физических и духовн ых сил населения края. Так, определенный период в уезде работал санитарный врач М. И Тезяков, кот орый разрабатывал медико-статистические данные о заболеваемости и про тивоэпидеми - ческих мероприят иях. Он один из первых в России изучал санитарные условия быта и работы се зонных ра бочих на сельскохозяйственных ра ботах, выступал с этими вопросами на съездах врачей. Есть та кже отчет земского врача С. А.Том и л и на о санитарном со стоянии уезда за 1911 год .. Оба вра ча тогда еще будущей санитарно-гигиенической службы были широко извест ны на Украине и за ее пределами в советский период своими фундаментальны ми работами по социальной гигиен е и санитарной статистик е . Вместе с тем просматрива е тся и желание к об ъ единени ю усилий врачей, с целью собрать и обобщить большой фактический материал по разным во просам общественной жизни. Для этого создавались научные общества, пров одились П и роговск ие съезды врачей, деятельность которых д о сих пор выз ы в а ет у современных врачей не только познавательн ую заинтересованность, но и увлечени е и у важение . Период, н а который випала их работа, характеризуется не только угнетением населе ния царизмом, но и широким расп ространением ц е лительства, зн ахарства и т.п.. Не преуменьшая роли отдельных костоправов и целителей, од новременно следует обратить внимание на их отрицательную роль. Об этом с видетельствует архивный документ- „ и нструкц и я земским в рачам Ал ександр о вского уезда (1886 г.): При лечении крестьян з емские врачи кротким поведением и заботой с вниманием к состоянию больн ых стараются вызвать их доверие к своим знаниям и своему лицу, чем оказыв ают содействие отказу людей от привычки обращаться в болезнях по помощь знахарей и знахарок, которые пр и носят б о л ь ше вреда, чем пользы » . История сохранила для потомков имена немногих с подв и жник о в- врачей. В А лександр о вском уезде в 1886 г. планировалось создать 8 врачебных участко в, но было образовано лишь шесть: Михайловск ий (заведующий- врач И. И . Бутяк и н), Покровск ий (заведующий Н. К. Крж ижановський), Гуляйп о льский (з аведующий Т. А. Жила), К о нско-Роз дорский (заведующий В.Н. Пут и л и н), Жеребц о вский (заведующий Р. В. Багницкий), А лександр о вский, с врачом по совместительству. Работало также 16 фел ьдшеров. На то т же 1868 г. планиров алось выделить 11500 руб. с ежегодным удержанием врача на 800 руб. Размеры территории этих земских больничных участков были довольно большими, кажд ый насчитывала по 60-80 тыс. жителей. Врач должен был лечить больных, вы являть инфекционных больных, вести санитарный надзор за насе ленными пунктами и школами, контролировать вакцин ацию против осп ы , проводить разные санитарные исследования, медико-топографи ческие описания при одно— дву х кратных об ъездах уч астка ежемесячно. Земск ие врачи уезда постоянн о добивались уменьшения этих участков и перехода от р а з ъе здно й медицины к ст ационарной, создавая амбулатор ии и фельдшерские пункты. Но земская медицина в А лександр о вском уезде при очень бедном финансировании земством, и не достаточно щедрых пожертвованиях помещиков и купцов, развивалась край не медленно. Лишь через двадцать лет в отчете о состоянии медицины в А лександр о вском уезде за 1886 г.” отмечалось, что в тот период открыто пять больниц на 120 бол ьничных к о е к (1 к ойка на 1500 жителей), работало 39 фельдшеров. На одного участкового врач а приходилось в средн ем 30000 человек , а на каждого фельдшера — 4600. Эффективность лечения оставалась низкой — с выздоровлением из больн иц выходили о ко ло 70 процентов пациентов. Лишь накануне 1900 г. в уезде было создано 8 врачебных участков, а число больничных кое к достигло 147. В связи с тем, что царское правительство не дал о разрешения на объединение земских врачей России, орган изующую роль такого объединения взяли на себя съезды Пироговського общ ества (1885, 1887 г.и т.д.). Уже на III съезде было решено выдавать ”3емский медицински й сборник”, то есть секция общественной медицины с тала вы де - лят ь ся из многих других. В работе общества принимали участие врачи разных специальностей, а по ег о примеру в губерниях и уездах также проводились съезды. Инициативные вр ачи А лександр о вско - го уезда также проводили сво и съезды. Они охватывали такие периоды: 1884— 1886 гг.. 1888, 1889, 1892— 94 гг., 1896— 1903 гг. Особое внимание на съездах уделял ось вопросам санитарного состояния уезда (1882, 1900, 1905, 1907— 1914 гг.), шк о л ь но й гигиены и т.п.. На верное, врачам нелегко было собираться ежегодно, поэтому съезды проводи лись иногда раз в 3-5 и больше лет . Значительное место в повседневной деятельности земских врачей этих уч астков занимал контроль санитарного состояния населенных пунктов и в о собенности — школ. Общеизвестно, что земством открывались не только мед ицинские учреждения, но и школы. Сохранился детальный анализ санитарного состояния школ одной участка А лександр-р о вского уезда на 22 страницах, адресованн ы й Управе с ожиданием соответ ствующ ей реакци и . „ Очень много школ не имеют дос таточных и отдельных дворов, из 55 школьных помещений участка А лександр о вског о уезда о казались: сырыми 17; с щелями в окнах 26 (перечислен ы авторами конкре тно) с кровлей, которая протекает 5 Но в обще м, гигиеничные качества классных комнат по Ер и сман у , Цисс у и другим не от вечали требованиям: только по площад и пола на одного ученика удовлетвори - тельными были только 6, тесными — 49. Александровск ий больничный у часток (№ 5 по отчет у 1876 г.) было сформирован Управой 15.05.1873 г. К том у времени в городе работала воинская временная больница на 25 штатных и 10 н ештатных к оек за счет воинско го министерства, которое гражданских пациентов не обслуживала. Врач это й больницы Струзер взялся также обслуживать новообразованный участок ( г. Александровс к, с. Вознесенку и колонию Шенви зе). Работал он плохо и по э тому 8 января 1876 г. Управа решила прекратить выплату ему зар платы в размере 500 руб. Из характ еристики на Струзера заметно, что значительно большую пользу населению этого участка приносил врач К. Л. Фрейтаг из имения графов Канкр и н ы х. Он принимал жителей всего участка № 5 на стационарное лечени е в больницу с. Григор о вки, кото рое входило в о второе отделен ие этого участка. Эта Е лизавет ов ска я больница на 35 кое к бы ла р азмеще на в каменном доме, п ожертвованном граф о м А. С. Канк р и н ы м, который был объявлен Почетным гражданином г. Алексан дровска в честь 10- летия его бес корыстной помощи земству. Больница содержалась на предназначенные земским собранием 500 руб., из кот орых 400 вносил сам граф-меценат . Кроме этих специалистов, в Александровске работали и другие: городской ( от правительства), уездный и частный врачи, а также городской фельдшер и ч астная акушерка (на все 2853 „рев и з орс к ие души”) После Струзера участок возглавил инициативный врач Турский, который приня л также земскую больницу н а 10 штатных и 5 внештатных кое к . С ним также работали фельдшер, акушерка и прививающий от оспы. Жизнь ставила перед медицинск ими работ никам и новые требования. Вследствие общих уси лий появились и результаты. В отчете Уездной Земской Управы очередным Уе здным Земскими собранием (1877 г.) записан о : „13 июня 1876 г. в г. Алекс андровск е основана также земс кая больница на общих Земства с городом затратах. Больница эта располага ется в доме, нанятом у дворянина Во е вод и на на условиях н а 6 лет... из 7 комнат с пр иё м ной , каморкой при нем, с флигелем на тр и жилые комнаты, с кухней, л е дником, хлевом, конюшней, погр ебом и т.п.... На удержание этой больницы Чрезвычайные Земские сборы постан овлением от 15 мая э . г. ассигнова ли 1000 руб. в помощь городу, обязанному также выдавать по 500 руб. е жегодно. Эту заботу земства оценил даже сам царь Александр II, о чем „высочайше повелеть изволил объявить этим учр еждениям”. Следует отметить и то, что дворянин Воеводин взял на себя значительные з атраты на ремонт и удержание помещений больницы. Жизнь не стоял а на мест е и уже в 1894 г. в уезде было 125 больничных кроватей (1 на 1697 душ), в А лександр о вск о й больниц е — 40. С середины 90-х годов эту больницу принимает М. А. Лукашевич. Известно, что его сын Вале н тин Михайлович много лет возг лавлял центральную больницу Ор е х о вского района. Там же до пенсии работала врачом (х ирургом и отоларингологом) и его вну ч ка Светлана Вале н ти н о вна. Чтобы быть компетентн ым в разных областях медицины, В. М. Лук ашевич покупал фундаментальные работы и изучал их. Так, вскоре после его смерти нам с женой — студентам-практикантам медицинского института — посчастливилось приобрести из его собрани я новые руководства по неврологии, акушерств у и гинекологии, терапии, каждое в 5-6 томах (прим. автора). С ростом сети врачебных участков, амбулаторий и фельдшерских пунктов по степенно развивалась и сеть сельских больниц. Их строительство велось медленнее, так как стоило это значительно дороже, чем сооружения амбулаторий. Но земство шло на опред еленные затраты для обеспечения сельского населения хотя бы какой-нибудь мед ицинской помощью, для чего прибегало и к коробочн ым сб орам на строительство больниц. Развитие асептики и антисептики помогал о врачам в их нелегкой работе, подталкивал о к хирургическ ой деят ельност и и т.п.. Благодаря пост оянны м требованиям врачей, пер ед земством в Александровске первая уездная больница на 30 кое к была расширена до 50 кое за счет первого э тажа, который был холодным и сырым. Недоста точное к оличество мест приводил к тому, что в больнице довол ьно часто находились до 70 и больше больных. Их обслуживал всего один врач. Лишь в 1897 г. ввели должность втор ого врача, которую занял К. С. Караманов. Е го обязали вести ам булаторию и врачебный участок. Обращает на себя внимание такой факт: Александровска я земская больница была открыто й для потребностей гражданского насе ления, но в первые год ы в ней ле чились преимущественно военны е и чиновники. По данным „в е домостей о количестве больных, пролеченных в А лександр о вск о й земской бо льнице с 1 июля 1876 по 1 июля 1877 г.”, из 349 больных за этот период лиц воинского вед омства было 294 (то есть 84,2 процента). Из остальных 55 гражданских лишь 12 было женщин. То есть о б их здоровь е не очень б еспокоили с ь . По с оста ву стационарных больных этой больницы, наибольшее количество и х болело гриппом, острым катаром органов дыхания (12 процентов), на втором ранговом месте- пр остое воспаление глаз, а также воспалени е легких и ревматизм — приблизительно по 6,8 процента, на трет ьем — воспаление мочевых и половых органов, венерические заболевания с оставляли почти 4,8 процента. Немало было больных чес откой и травмированных. Выз ы в а ет удивление незначительное количество больных ту беркулез ом („бугорчатк ой ”), разны ми опухол ями , хо лер ой , тиф ом и столбняк ом , если учесть тот уровень иммунизации, технического обе спечения диагностической аппаратурой и лабораторных исследований. Поражает также стиль сопроводительной записки врача „... при семъ честь и мею представит” (Земский врач Турск и й), а также его высокая исполнительная дисциплина: отчет за пер иод по 1 июля 1877 г., предоставленный им уже 9 июля. Из информации этого же врача о больших операциях видно, какие тяжелые тр авмы случались в сельском хозяйстве:”Солдатскому с ыну Семену Попкову локомотивом оторвал о предплечь е . Сделан а 25.07.1876 г. ампутация плеча”. „селянин Ниж е- городско й губернии Петр Саз онов поступил 27.12.1876 г. с оторванны ми локомотивом рукой и ногой; 30 декабря больной умер”. Если обра тить внимание на место его проживания, можно считать, что Сазонов приезж ал на заработки. Тяжелой была судьба р а б о ч их и их семей, как и большинства крестьян России.. Наш край нередко « посещали » эпидемии чумы, холеры, оспы, сибирской язвы и прочие. Поэтом у и проводилась их профилакти ка. Отдельную страницу истории медицины нашего края, очевидно, как и других регионов Украины, составляла деятельность людей необразованных, из кре стьян. В отчете земству являются сведения о низком качестве материала дл я привив о к против оспы, и об име нах прививающих от оспы . „ Н еза висим о от поручения вакцинации против осп ы земским фельдшерам и акушеркам, в уезде оставалис ь и предыдущие прививающие от оспы из крестьян, которых в ыдвиг ала общественность, с удержанием в размере 75 руб. в год за счет земства, с обязанностями по дчинения кажд ого из них местн ому участко - вому городскому в рачу. Таких прививающих от оспы в этих санитарных участках 21”. Друг ое , не менее интересное со бытие, характеризует становления женщины в условиях того времени, даже е сли она врач. Един ственная в уе зде женщина-врач Н. П. Кирпо - тен ко была увол ена земской управ ой с должности заведующей вра чебным участком, так как, оказывается , не и м ел а права, как женщина, занимать руководя щую должность. Потом она длительное время работала санитарным врачом за падного санитарного участка уезда. Коллеги давали ей высокую профессио нальную оценку.. Интересные сведения черпаем мы при знакомстве с данными об амбулаторно м приеме врача Турского в А лек сандр о вск о й земской больнице за период с 1 июля 1876 г. п о 1 июля 1877 г. Например, на 3028 больных диагноз „зап о й” поставлен двум, столбняк — одн ому . Разные несчастные случаи, травмы и отравления — 165 (и з них последние — 2, и действие низких температур — 2). Вообще, классификация болезней и диагнозы за более, чем 100- летний период, очень изменились. Сегодня, наверное, почти каждый врач призадумается над такими записями: „...Органи ческие болезни брюшных внутренностей”; „золотуха, английская болезнь”; „воспаления подкожной клетчатки, нарывы, ногтоеды»; „карбункул и веред” и т.п.. В г. Мелитополе земских врачей (без работающих „при б огоугодных учреждениях”) было трое, с жалованьем в год, квартирными затратами и затратами на командиро вку в сумме 1200 руб. Было также три земских фельдшера. Развитие судебной медициныв Запорожской област и. С конца ХVІ столетия всей судеб ной медициной в России ведал Аптекарский приказ, который был первым эксп ертным учрежд ением, котор ое систематически исследовало тр упы, занимал о сь вопросами в оенно -меди цинской экспертизы, определением тяжест и повреждений, незаконного врачевания и т.п. Следующий период развития судебной медицины начинается после введения в воинском уставе Петра І (1714 г.) артикула 154 про обязательн ое вскрытие трупов в случаях внезапной и насильс твенн ой смерти, котор ый и м е л большое значение для развития и форми ровани я суде бн о-медицинской экспертизы в Р о сс ий кой империи. Это был первый законодательный акт, который предусматривал проведение вскрытия трупа во всех случаях насильс твенной смерти врачом , который должен был сво ё заключение подать в письменной фо рме суду. Таким образом, законодательством Петра І был и за л о жены основы организаци и суде бн о-медицинской экспертизы. В первой четверти ХVІІІ ст. эта служба была создана в Москве, Санкт-Петербу рге, а с 30-х годов она нач ала образовываться в других город ах России. В 1797 г. во всех губернских городах были основаны врачебные управы, в состав которых входили инспектор и 2 врач а . Кроме руководства всей медицинской службой, они были обязаны проводить суде бн о-медицински е исследования, в частности — вскрытие трупов. Основными документами, которые регламентировали проведения суде бн о-медицинской экспертизы в тот п ериод, были Устав судебной медицины (1828 г.) и „наставления врачам в судебном осмотре и вскрытии мертвых тел ” (1829 г.). Переработкой в 1842 г. Устав а судебной медицины б ыла завершена организационная структура суде бн о-медицинской службы в России, которая про существов а ла почти без изменений до Октябрьско го переворот а . Соответственно этому Уставу, суде бн о-медицинские обязанности в уездах выполняли уездные врачи, в городах — городские, полицейские, во енные и гражданские свободно практикую щие врачи. Судебная медицина в Украине развивалась как составная часть медицины в Р о сс ий с кой империи, обогаща я сь выдающимися научными дост ижениями, которые при на д лежат, в частности, Киевской и Хар ьковской школам судебных медиков. Период после Октябрьского переворота характеризовался дальнейшим инт енсивным развитием судебной медицины и прогрессивными изменениями орг анизационной структуры суде бн о-медицинской службы. Организация суде бн о-медицинс кой экспертизы в Украине началась в 1919 г., когда в Киеве при Наркомате здрав оохранения был создан отдел медицинской экспертизы. В его обязанности в ходили подготовка инструктивных материалов к проведению разных видов экспертизы, руководство деятельностью судейско-медицинских органов. В минувшем столетии самостоятельной суде бн о-медицинской службы в г. Александ - ровск е не существовало, обязанности судебных медиков испол няли городские и уездные врачи. В 1913 г. в г. Александровск е работ ало шесть небольших больниц с бараками для инфекционных больных на 250 к оек. В апреле 1922 года в городе работало тр и поликлиники, пять больниц (в т.ч. детская и две инфекционные) на 545 к оек , психиатрическая больн ица, пять аптек, рентгеновский кабинет. В эти года суде бн о-медицински е или медико-милицейские вскрытия трупов выполняли в основном врач и амбулаторий и больниц— терапевты, хирурги по требовани ю органов милиции (народных следователей). В районах были медицинские участки, где работали врачи разных специальн остей, которые также выполняли суде бн о-медицинские вскрытия трупов. В 1923 году был создан Запорожский окружной отдел здравоохранения. Окружны м суде бн о-медицинским инспект ором был предназначен И. Я. Кунд и н. Окружным судебным врачом — Савченко. В 20-30 гг. И. Я. Кунд и н работал окруж ным врачом и выполнял по доверенности окружного отдела здравоохранени я функции окружного суде бн о-м едицинского инспектора: составлял рецензии на акт исследования трупов, требовал выполнение действующих правил исследования трупов. По довере нности народн ого суда проводи л обследование граждан (в т.ч. и на определение состояния здоровья). Вскрытия трупов осуществляли сь, как правило, в приспособленных помещениях, которые не отвечали миним альным санитарным требованиям, не хватало секционных инструментов, реа ктивов, материалов, оснащения и оборудования. Специального помещения в Запорожье для проведения суд ебно -меди цински х вскрытий трупов не было. По этому поводу в архивах сохраняется письмо Днепропетровского губздр а в а Запорожскому окрздр а ву от 07.01.1924 г.: „губздрав предлагает позабо титься оборудованием теплого помещения в г. Запорожье для производства судебно-медицинских и медико-милицейских вскрытий”.В 1939 году была создан ная Запорожская область. К сожалению, в областном государственном архив е отсутствуют документы с 1930 г. по 1943 г. о деятельности суде бн о-медицинской экспертизы. За годы Великой Отечественной войны учреждения здравоохранения в Запо рожье были полностью разрушены и любая документация о их деятельност и не сохранилась. Запорожская областная суде бн о-медицинская экспертиза, как самостоятельная служба, начала свою деяте льность после освобожд ения г орода от временной немецко-фашистской оккупации в н оябре 1944 г. ( основание: Акт № 1 суде бн о-меди цинского исследования трупа от 10 ноября 1944 г.). Организация борьбы с туберкулезом в Запорожско й области . На нынешней территории Запорожской области (созданной по правительств енному указа в 1939 г. из состава Днепропетровской и Херсонской областей) в т е далекие времена уже намечались организационные формы борьбы с туберкулезом. В уездном горо де Бердянске по инициативе Земств а в 1904 г. на берегу Азовского моря был открыт противотуберкуле зный санаторий на 14-22 места для взрослых, больных туберкулезом, который в л етний период расширялся до 30 коек. Стоимость лечения составляла 12 руб. 50 ко п. в месяц (были и бесплатные места для неимущих). Ведал санаторием земский врач, который посещал больных 2-3 раза в неделю. С анаторий функционировал 9 лет и прекратил существование из-за отсутстви я у земства средств на его дальнейшее содержание. В отчете в борьбе с туберкулезом в России, кото рый б ыл составлен А. А. Владими ровым по поручению Лиги для I Международной конференции по туберкулезу, отмечено, что в 1913 г. в Алексан дровском уезде открыта противотуберкулезная амбулатория с попечитель ством, которая располагала собственной лабораторией для исследования мокроты на содержание туберкулезных палочек. Александровск (ныне Запорожье), будучи уездным огородом Екатеринославс кой губернии (теперь Днепропетровской области), к момента открытия отдел ения Лиги представлял собой значительный промышленный и железнодорожн ый центр на левобережье Днепра. Судя по сохранившимся в областном архиве отчетам, в отделении Лиги Александровска трудились весьма инициативны е люди. Так, наряда с собственной лабораторией при амбулатории в числе не многих отделений Лиги, включая и более крупные города страны, была откры та аптека, продававшая лекарства больным по оптовым ценам, а несостоятел ьные больные их получали бесплатно, что было очень важно, так как в то врем я широко использовалось общеукрепляющее и симптоматическое лечение. Б ольным назначались фосфацид, дустал, креозотал, ихтиол, мышьяк, отхаркив ающие и наркотические средства, из патогенетических широко применялас ь туберкулинотерапия, в чем упоминается во всех отчетах амбулатории, нач иная с 1913 г. Судя по ежегодным архивным отчетам, объем выполняемой работы Александр овской амбулатории с попечительством, был довольно значительным. Именн о здесь, в отличии вот многих вторых городов России, попечители, не имевши е медицинского образования, добровольцы предварительно проходили обуч ение применительно к характера предстоящей работы, связанной с посещен ием и обслуживанием больных туберкулезом на доме. Подробно изучались клинические формы заболевания и многие другие вопр осы, включая социальные контингенты, взятые на учет. Учитывалось число п осещений, распределение больных по пол у , возрасту, национальности, профессии, месту жительства и доход а. Следует отметить, что именно в Александровском отделении Лиги большое значение придавалось изучению условий проживания больных. В годовом от чете Лиги за 1913 ч отмечено, что на улучшение жилищных условий больных изра сходовано 348 руб. 50 коп. Ежемесячная стоимость квартиры каждого больного о бходилась в 2 г. 35 коп. Кроме того, нуждающимся больным за счет Лиги выдавали сь бесплатные кровати и плевательницы. После смерти больных туберкулез ом или смены ими квартиры, проводилась в освободившемся помещении дезин фекция, в начале амбулатории в виде простой побелки известью, кипячением белья и проветриванием вещей умершего. Позже, по извещению противотубер кулезной амбулатории-попечительства городским санитарным бюро Алекса ндровска производилась полная — как сказали бы ныне заключительная де зинфекция. Работа попечительства в уезде была построена фактически по участковом у принцип у . Так, в годовом отчет е за 1914 г. в санитарном состоянии уезда, составленном земским врачом Н. Н. По повым — активным деятелем Лиги по борьбе с туберкулезом, подробно расши фровывается один из 18 участков - Копанский, которым заведовал доктор В. В. Венустов, также деятель Лиги. Пл ощадь участка составляла 252 кв. версты с плотностью населения 22,7 на одну ве рсту. Крайние селения находились вот места жительства врача на 7-12 верст, ч то по тем временам не вызывало больших затруднений для обращения больны х за врачебной помощью. В значительной распространенности туберкулеза в Александровском уезд е можно судит по сохранившимся материалам в областном архиве. Так, забол еваемость в расчете на 10 тыс. населения в 1907 г. составила 387, в том числе органо в дыхания — 290, вторых — 97. Эти показатели из года в го д регулярно нарастали и в 1913 г. составили 1097 (854 — легочн ым и 243 — внелегочным туберкулезом). Столь быстрый рост заболеваемости, в идимо, в знач ительной степени обусловлен при влечением внимания медицинской общественности к выяв лению туберкулеза. Необходим учесть и то, что 17,4 процента случаев туберку леза в 1913 г. диагностировались фельдшерами. Статистические показатели ис числялись, в основном, по обращаемости в амбулатории и земские больницы. Самая диагностика туберкулеза базировалась на клинических признаках, обнаружении микробактерий, частично, на материалах вскрытий умерших. Ле тальность среди больных туберкулезом, госпитализированных в общие бол ьницы, созревала 25 процентов, что указывало на тяжесть поражений и состав ляло большую эпидемиологическую опасность для больных с иной патологи ей. Но к этому времени стационаров для больных туберкулезом еще не было, н есмотря на рекомендацию тубсекции Пироговского общества (1912 г.) организов ать такие стационары и прекратить практику госпитализации больных туб еркулезом в общие больницы. В Бердянском уезде заболеваемость туберкулезом регистрировалась еще в ыше, Она, по данным Всероссийской Лиги, наряда с отдельными уездами Петер бургской и Московской губерний была само й высокой в России. Исключительно высокой была пораженность сельских жителей, поэтому на с овете Лиги неоднократно заслушивался вопрос об организации борьбы с ту беркулезом в сельской местности. Одним из энтузиастов в решении этой проблемы был земский сани тарный врач Александровского уезда С. А. Томилин, который обобщил свои на блюдения в прибавит на заседании Всероссийской Лиги в 1913 г. на тему: „сельс кие жилища в России как один из факторов распространения туберкулеза”. Организация противотуберкулезной работы Различают районные диспансеры ( в нашем городе 19 рай онов - 19 диспансеров). Головным диспансером является городской противоту беркулезный диспансер. В каждой области имеется свой областной противо туберкулезные диспансер, который тоже является головным учреждением. О бласть состоит из нескольких районов, в каждом из которых в зависимости от количества населения есть либо противотуберкулезный кабинет, либо п ротивотуберкулезный диспансер. Затем республиканский противотуберку лезный диспансер (например КОМИ, Башкирия, Карелия и др.). Республиканский диспансер. В больших республиках были министерства зд равоохранения, и в замен республиканского противотуберкулезного диспа нсера было управление противотуберкулезной службой. Функции и задачи республиканского диспансера: · организационно- методическая работа 1. распределение по областным диспансерам финансов 2. приобретение обо рудования 3. приобретение мед икаментов и их распределение 4. подготовка кадро в 5. распределение ка дров Областной д испансер. Это головное учреждение и одним из главных пунктов работы является организационно-методическая работа. Но в отличие от рес публиканского диспансера областной диспансер может иметь стационар, к уда госпитализируются больные с туберкулезом. Районный диспансер. 1. Основной функцие й является наиболее раннее выявление ранних форм туберкулеза. 2. Лечение больных туберкулезом 3. Учет выявленных больных 4. Профилактика ту беркулеза в своем районе В борьбе с т уберкулезом районный диспансер несет основную нагрузку. Районный дисп ансер также может иметь в своей структуре стационар , но помимо этого в ра йоне, области организуются противотуберкулезные больницы. В нашем горо де несколько таких больниц. Помимо стационаров, еще с 20-х годов было принято решение об организации п ротивотуберкулезных санаториев ( Ялта, Алушта и др). Со времен А. П. Чехова (у мер от туберкулеза) считалось что Крымский климат благотворно влияет на систему дыхания (что действительно так). СТРУКТУРА ДИСПАНСЕРА. Структура районного диспансера. Любое лечебно-профилактическое учрежд ение и диспансер в частности является учреждением для амбулаторного ле чения. В регистратуре ведется учет больных по месту жительства, на каждого зав одится медицинская карта, которые разложены по адресам. Кабинеты участковых фтизиатров, которые проводят физикальное исследо вание. Каждый противотуберкулезный диспансер обязан иметь собственную лабораторию, где имеется гематологическая, иммунологическая, биохимич еская, цитологическая лаборатории. Также существуют процедурные кабин еты. Так как основным методом диагностики туберкулеза является рентген ологический то существует рентгенологический кабинет. Помимо этого существуют кабинеты специалистов - вплоть до стоматолога. Специалисты как правило работают не на полную ставку. Также при районном диспансере может быть стационар. Кроме того выявленн ые больные в этих диспансерах берутся на учет. Таким образом в нашей стра не все больные туберкулезом состоят на учете. Задачи противотуберкулезного диспансера: 1. Выявление тубер кулеза в наиболее ранних формах (выявление малых форм туберкулеза). Это т е формы туберкулеза, которые характеризуются ограниченном распростран енностью - небольшие очаги в виде очагового туберкулеза , ограниченные ф ормы инфильтративного туберкулеза без распада легочной ткани и бактер иовыделения. Эти формы наиболее легко и с меньшими затратами лечатся. На сегодняшний день затраты на один койко-день для больных с ограниченными формами туберкулеза приходится 92 тыс. Рублей, а для больных с запущенным т уберкулезом - 340 - 360 тыс. рублей. Благодаря этой функции к 90 году заболеваемос ть в нашей стране была минимальной (19 на 100 тыс населения). Методы выяв ления - флюорография. До 1989 года все население города начиная с 12-14 лет обяза но было проходить флюорографию, а некоторые категории должны были прохо дить 2 раза в год. На флюорографии выявляли больных туберкулезом на ранни х стадиях до 80%. Каждый такой больной должен быть пройти курс лечения в ста ционаре. Там где на флюорограмме картина какой-то легочной патологии не ясна, таких лиц направляли на контрольную рентгенографию, где делали обз орный снимок. Если на обзорном снимке было что-то не ясно, то направляли бо льного на прицельный снимок. Второй метод - туберкулинодиагностика. Все лица от 1 года до 30 лет должны б ыли обследоваться один раз в год с помощь постановку реакции Манту. В осн овном подвергается такой диагностике детское и подростковое население - детский сады, ясли, школы. В каждой школе есть свой врач (нештатный), котор ый следит за этой функцией. Фельдшер раз в год делает пробу Манту, анализи рует реакцию, составляет список детей. Выделяет детей у которых впервые выявилась гиперергическая реакция на туберкулин что называется виражо м. Таким образом становится ясным кто инфицирован. Вторая группа дети с в иражом - в прошлом и позапролом году у них реакция была нормоэргическая, а в этом гиперергическая ( папула более 17 мм в диаметре). Эти дети сразу вызыв ают подозрение. Дети с отрицательной пробой направляются на ревакцинац ию. Дети старше 12-14 лет направляются на рентгенологическое обследование. 2. вторая основ ная задача - лечение больных туберкулезом. До 1993 года СЭС требовала в обяза тельном порядке госпитализацию больного туберкулезом. Так как коечная емкость на фоне возрастания заболеваемости не увеличилась уменьшилась на 500 коек то встал вопрос о лечении таких больных. Малые формы лечат амбул аторно. Больных малыми формами туберкулеза можно сразу направлять в сан атории для прохождения лечения. Больные с распространенными формами, хр оники, впервые выявленные больные с распадом проходят курс лечения в ста ционаре. Лечение бол ьных туберкулезом задача достаточно не простая. Основным методом лечен ия туберкулеза является хорошее питание. Сейчас на один койко-день залож ено 20 тыс рублей на питание. Больным туберкулезом необходима очень калор ийная пища (3300 - 3600 ккал/сут), что требует определенных затрат. Химиотерапия при туберкулезе применяется с 1943 года, когда американский исследователь, бактериолог Ваксман предложил стрептомицин. Затем появ ился изониазид, ПАСК и др. Помимо питания и химиотерапии нужны витамины, антиоксиданты. Очень мно гим больным необходимо проводить регидратационную терапию. Если консе рвативные методы лечения не помогают, и если есть возможность прооперир овать его, то его направляют на оперативное лечение. 3. Третьей задачей является соблюдение преемственности. Больной с выявленным туберкулезо м должен обязательно направляться в стационар, но в современных условия х это необязательно. После проведенного лечения в стационаре больной на правляется в санаторий. Затем больной снова направляется в диспансер, дл я наблюдения до полного выздоровления. 4. Профилактика ту беркулеза. Специфическая, социальная, санитарная. Очаг туберкулезной инфекции. Очагом туберкулезной инфекции называется то мест о жительства где проживает больной туберкулезом - квартира, общежитие, с ельский дом и т.д. Эти очаги делят на три типа: · очаг туберкулез ной инфекции первого типа - тот очаг где проживает больной туберкулезом с массивным бактериовыделением. Этот очаг наиболее опасен, особенно ес ли в нем проживают дети, подростки, беременные женщины. Еще опасней очаг е сли жилищно-бытовые условия плохие (плохое освещение, плохое отопление, сырость и т.д.) · очаг туберкулез ной инфекции второго типа - очаг, где проживает больной с туберкулезом с о тносительным (условным) бактериовыделением - выделение бактерий непост оянное. Если в этом очаге нет подростков, детей, беременных женщин. · очаг туберкулез ной инфекции третьего типа - наиболее благоприятный очаг - больной без ба ктериовыделения, не детей и подростков. · очаг туберкулез ной инфекции четвертого типа или очаг туберкулезной инфекции в сельско й местности - где имеется больной скот с туберкулезом. Очаг первого типа наиболее опасен и участковый фтизиатр и эпидемиолог д олжны посещать его и контролировать и помогать в профилактике не менее 1 раза в месяц. Очаг второго типа участковый фтизиатр и эпидемиолог посещают 1 раз в 3-6 ме сяца. Очаг третьего типа - 1 раз в полгода, необязательно. Четвертый тип оча га наблюдается в течение года после забоя больного скота. Врач проводит беседу, оценивает условия жилья, и если оно не соответствует требованиям , то врач дает характеристику очага и ставит больного в очередь на рассел ение очага. На сегодняшний день это невероятно сложная проблема ( рассел яется около 9-14%). Врач объясняет что такое дезинфекция, как ее проводить. И в рач также организует профилактическое обследование всех членов семьи. При выявлении положительной пробы Манту у детей в очаге , то таких детей с тараются направлять в детские санатории для проведения курса оздорови тельного лечения. Если есть беременная женщина, то ее отправляют в роддо м. И сразу проводят заключительную дезинфекцию силами горстанции. Больн ой обязательно изолируется, так чтобы он не возвращался в квартиру. В очагах второго и третьего типа проводят те же самые мероприятия, но в ме нее жестком варианте. Организационно-методическая работа с общей лечебной сетью. Во всем мире организация противотуберкулезной работа поставлена гораздо хуже чем у нас, так как нет специалистов - фтизиатров. В Швеции заболеваемость 9 на 100000 населения, у нас 42 (все - малые формы, дети с виражом и т.д.). В Швеции это те , у ко го выявлен туберкулез при исследовании мазка мокроты. У нас аналогичный показатель составляет 13.5 на 100.000. В Швеции нет туберкулезныз диспансеров. Е сли больного не долечили , то ему советуют пожизненно принимать изониази д по 3 таблетки в день и отправляют больного на все четыре стороны. И диспансер и СЭС обязательно посещают поликлиники, проводят там лекции и беседы, проверяют работу участковых врачей - пульмонологом - правильно ли, и своевременно они проводят рентгенологическое исследование лицам часто болеющим ОРЗ ( если больной находится по поводу ОРЗ не менее 3 раз в г оду по больничному), пневмониями. Стационары проверяются на выполнение клинического минимума больному туберкулезом - если больной поступающий в стационар не делал более 1 года флюорографию , он должен ее сделать. Рентгенологическому обследованию в стационаре подлежат: · лица получающие длительно глюкокортикоиды · лица с выполненн ой операцией резекции желудка по поводу язвенной болезни · лица часто болею щие пневмониями и др легочными заболеваниями · больные с сахарн ым диабетом · дети, подростки у которых наблюдалась в течение года гиперергическая, или близкая к гипер ергической реакции проба Манту · если есть остато чные явления перенесенного туберкулеза. Все больные с туберкулезом находятся на учете в диспансере. Учет произво дится по 7 группам: · лица , больные ак тивные формами туберкулеза с бактериовыделением. А -впервые выявленная форма, Б - хроническая форма. · все лица с затиха ющими формами туберкулеза (лечились в стационаре, прекратилось бактери овыделение, началось рассасывание воспалительных инфильтратов) · лица, излеченные от туберкулеза. В этой группе наблюдаются 1-3 года. Если у пациента в течени е 2-х лет не бактериовыделения, рентгенологически рассасались фокусы бак териовыделения то таких лиц снимают с учета и они могут работать где уго дно. · здоровые лица из очага инфекции · все лица больные нелегочными формами туберкулеза. Здесь они деляется на 4 группы в зависи мости от активности процесса · дети лица остато чными изменениями в легких после перенесенного туберкулеза - находятся на пожизненном учете. Начало санитарной деятельности в Александровск ом уезде в дореволюционный период. 23.05.1868 г. — постановление Александровского Земского с обрания об открытии земских врачебных учреждений и приглашении в уезд 8 врачей, 16 фельдшеров и закреплении за ними санитарных участков. 1879 г.- издание первого обязательного постановления „о мэрах по предупрежд е-нию повальных и заразительных болезней в Александровском уезде”. 1882 г.— введение должности санитарного врача земства, на которую назначен Иван Кандорский. 1890 г.— участковыми врачами В.В Тучай и Цыганковым составлено первое „сан итарное исследование народных школ». 1896 г. Ї образование первой сани тарной организации Екатеринославской губернии, в состав которой входи л Александровский уезд. На содержание санитарной службы отпускались не значительные средства, а на разъезды не отпускались вообще. 1897 г.— открытие в г. Мелитополе санитарной станции с примитивной лаборат орией (в 1911 г. в этой СЭС числилось три медработника). 1903 г. Ї издание первых правил д ля санитарно-исполнительных комиссий „о мэрах по предупреждению и борь бе с холерой”. 1905 г. — Екатеринославская губернская санитарная организация ликвидиро вана „за революционность” (требование улучшения условий труда). 1907 г. — в связи с эпидемией холеры санитарная служба губернии вновь орган изована и ее возглавил крупный общественный деятель и санитарный врач А. А. Смидович, его помощником был Н.Д. Степанов, а уездными санитарными вра чами в разное время были Д. И. Ульянов, А. Н. Марзеев, С. Ф. Казанский, А. И. Пыжев, Л.Д. Ульянов, С. А. Томилин, Л. Н. Розов, И.Н.Савон. Все они в советский период стали активными организаторами и руководителями санитарного де ла, а некоторые возглавили кафедры гигиены. 1908 г. — по да н ным С. А. То милина в Александровском уезде зарегистрировано 72 случая холеры, умерло 48 человек. 1910 г. — вновь зарегистрирована эпидемия холеры — 1915 случаев, умерло 794 боль ных. По отчету за 1908 г. заболеваемость в уезде: натуральная оспа 925 случаев; дифтерия 3486 случаев; сыпной тиф 1647 случаев; брюшной тиф 1998 случаев; возвратный тиф 525 случаев; скарлатина 1060 случаев; холера 72 случа я. В Екатеринославской губернии в дореволюционный период регистрировали сь ежегодно 150 000 случаев заболевания малярией. Подробно в са н итарно-эпидемической обстано вке в губернии и Александровском уезде к революции и в первые послеревол юционные годы можно прочитать в воспоминаниях С. В. Певзнера, Ю. Э. Бирковского, С. А. Дрейзина и других ветеранов санэпидслужбы . Вывод Анализируя развитие медицины земского периода с п озиций 1992— 2000 г., то есть начала реформирования здравоохранения Украины и области, следует отметить значительное приближение отдельных видов ме дпомощи к селу. Одновременно сформировались и закрепились положительн ые черты земской медицины, которые сохранились и до сих пор: участковый п ринцип обслуживания населения, бесплатность услуг, профилактическая н аправленность. Вдобавок, земские врачи, а также нередко — фельдшери и ак ушерки были настоящими с подвижниками, которые шли работать „в народ” и которому желал и отдать свои знания и силы. Литература 1. Об опасениях насчет чумы, открывшейся в Сечи запор ожской, 1760 г.// Архiв Коша Ново ї 3апорозько ї Сiчi: Опис справ 1713— 1776 р. — К.: Наукова думка, 1994. — С. 57, 66, 139. 2. Бородий Н. К. Из истории медицины Новой Запорожской сечи//Советское здра воохранение. — 1975. — 12. — С. 55— 60. 3. Верхоратський С. А. Медицинская помощь в Запорожской Сечи//Врачебное дел о. — 1954. — № 5. — С. 451— 542. 4. Верхоратський С. А. Iсторiя медицини. — 3-те вид. — К., 1983. — С.382. 5. Оборин Н. А. Из истории медицины в Запорожской Сечи// Врачебное дело. — 1955. — 11. — С. 1115— 1118. 6. І нструкцiя,1 868 р. — Д ержавний архiв Запо рiзько ї областi (ДАЗО), ф. 56, оп.1. 7. Пушин Г. А. К истории земской медицины в Запорожье / / Советское здравоохранение. — 1965. — № 5. — С. 75— 81. 8. ДАЗО, ф. 56, оп.1, арк. 8. 9. Статистична таблиця на витрати земства по народному здравiю, освiтi і друкуванн ю протоколiв по 200 повiтам. Катери нослав. 1869 р. — ДАЗО, ф. 56. 10.Медицина Запорізької області: Історичні нариси /За ред. В. Г.Цисс.- Запоріжжя: Дике Поле, 2001.-412 стор.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Милый, а я у тебя единственная?
- Конечно, любимая! Второй такой я просто не выдержу!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru