Курсовая: Землетрясения, их медицинские последствия - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Землетрясения, их медицинские последствия

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 86 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной курсовой работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

35 Саратовский медицинский колледж МЗ РФ КУРСОВОЙ ВЕФЕРАТ по дисциплине «Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф» для специальности 0406 Сестринское дело Базовый уровень среднего профессионального оброзования Тема: «Землетрясения, их медицинские последствия » Выполнила: Менская Анна Анатольевна Студентка 4 курса, гр. 409 Руководитель: преподаватель «БЖ и МК» Бебнев Геннадий Федорович Саратов 2007 План 1.Введение 3 2.Общие понятия о землетрясениях 4 3 .Спасательные и неотложные ав арийно-восстановительные работы при ликвидации последствий землетрясений 8 4.Землетрясение в Турции: 1169поги бших, 10000 раненых 10 5.Классификация ожогов 13 6.Ожоговая болезнь 15 7.Принципы местного лечения ожогов 22 8.Ситуационная задача 27 9. Заключение 28 10. Список используемой литерат ур ы 29 1. Введение. Стихийные действия сил природы, пока еще не в полной мере подвластные человеку наносят экономике государства и населению о громный ущерб. Стихийные бедствия – это такие явления природы, которые вызывают экстр емальные ситуации, нарушают нормальную жизнедеятельность людей и рабо ту объектов. Землетрясения являются одним из наиболее страшных природных катастроф, они уносят десятки и сотни тысяч человеческих жизн ей и вызывают опустошительные разрушения на огромных пространствах. Пр и сильных землетрясениях нарушается целостность грунта, разрушаются з дания и сооружения, выводятся из строя коммунально-энегетические сети. Землетрясение, как правило, сопровождается множеством звуков различно й интенсивности в зависимости от расстояния до источника его возникнов ения. Вблизи источника землетрясения слышны резкие звуки, на некотором у далении они напоминают раскаты грома или гул взрыва. В горах возможны об валы и лавины. Если землетрясение происходит под водой, возникают огромн ые волны – цунами, вызывающие страшные разрушения на суше. Последствия сильных землетрясений в некоторой степени похожи на последствия ядерн ого взрыва. Ученые различных стран прилагают большие усилия в изучении природы зем летрясений и их прогноза. К сожалению, предсказать место и время землетр ясения, за исключением нескольких случаев, до сих пор еще не удается. Общие понятия о землетрясениях Землетрясение – это сейсмические явления, возникающие в результате внезап ных смещений и разрывов в земной коре или верхней части мантии, передающ иеся на большие расстояния в виде резких колебаний, приводящих к разруше нию зданий, сооружений, пожарам и человеческим жертвам. Причины землетрясений бывают разные: тектонические, вулканические, пре дставляющие наибольшую опасность, а также обвальные, наведенные и др. Большинство землетрясений, как на суше, так и под дном океана относятся к группе тектонических. Интенсивность землетрясения – на поверхности земли измеряется в ба ллах. В нашей стране принята международная MSK -64 (шкала Медведева, Шпонхойтера, Карника), в соответст вии с которой землетрясения подразделяются по силе толчков на поверхно сти земли на 12 баллов. Условно их можно разделить на слабые (1-4 балла), сильны е (5-8 баллов) и сильнейшие, или разрушительные (8 баллов и выше). При 3-балльном землетрясени и колебания отмечаются немногими людьми и только в помещении; при 5-ти бал льном – качаются висячие предметы и все, находящиеся в помещении отмеча ют толчки; при 6-балльном – появляются повреждения в зданиях; при 8-балльн ом – возникают трещины в стенах зданий, обваливаются карнизы и трубы; 10-б алльное землетрясение сопровождается всеобщим уничтожением зданий и н арушением поверхности земли. В зависимости от силы подземных толчков могут разру шаться целые поселки и города. Вследствие коротких замыканий в электрос етях возникают пожары. В результате выхода из строя коммунально-энергет ических коммуникаций происходит затопление подвалов, убежищ, скоплени е газа при повреждении системы газовой сети, прекращение подачи электро энергии и т. д. Массовые завалы, в том числе и путей сообщения, не позволяют широко испол ьзовать технические средства для ведения спасательных работ. Все это значительно затрудняет организацию и ликвидацию последствий з емлетрясения и оказания помощи пострадавшим. Вулканические землетрясения характерны для регионов расположения дей ствующих или потухших вулканов и могут прогнозироваться с достаточной степенью вероятности, поэтому ущерб от них менее значителен или исключе н вовсе, поскольку строительство на данных территориях учитывает возмо жность появления катастрофических ситуаций. Оповещение людей о землетрясении Предупреждение жителей об угрозе землетрясения является весьма затруд нительным, так как точно предсказать его место и время пока невозможно. О днако знание косвенных признаков его приближения может помочь пережит ь данную ситуацию с наименьшими потерями. К таким признакам относятся: б еспричинное, на первый взгляд, беспокойство птиц и домашних животных (ос обенно это заметно ночью), а также массовый исход из мест обитания пресмы кающихся. Зимой ящерицы и змеи в предчувствии опасности выползают даже н а снег. Оповещение населения осуществляется перед ачей сообщения по сетям радиовещания и телевидения . Для привлечения внимания в экстренных случаях пер ед передачей информации включаются сирены, а также другие сигнальные ср едства. Сирены и прерывистые гудки предприятий, транспортных средств оз начают сигнал гражданской обороны «Внимание все м» . При этом необходимо немедленно включить громко говоритель, радио- или телеприемник и слушать сообщение штаба гражданск ой обороны. При угрозе землетрясения такое сообщение может начинаться с о слов: « Внимание! Говорит штаб гражданской обороны горо да… Граждане! В связи с возможным землетрясением… » . Действия людей: а) при предупредительном сигнале: « Внимание всем!» (сирены, прерывистые гудки) Услышав сигнал «Внимание всем!», людям необходимо в ыполнить следующие действия: 1. Немедленно включить радио или теле визор для прослушивания экстренных сообщений штаба гражданской оборон ы. 2. Сообщить соседям и родственникам о случившемся, привести дом ой детей и действовать в соответствии полученной вами информации. 3. При необходимости эвакуации выполнить следующие рекомендации : · соберите в небольшой чемодан (или рюкзак) вещи первой необходи мости, документы, деньги, ценности; · налейте в емкость с плотно закрывающейся крышкой воду, пригот овьте консервированные и сухие продукты питания; · подготовьте квартиру к консервации ( закройте окна, балконы; п ерекройте подачу газа, воды, электроэнергии, погасите огонь в печах; приг отовьте второй экземпляр ключей для сдачи в РЭП; возьмите необходимую од ежду и средства индивидуальной защиты); · окажите помощь престарелым и больным, проживающим по соседст ву. б) при угро зе землетрясения В этом случае необходимо действовать следующим об разом: 1. Отключить газ, воду, электроэнергию, погасить огонь в печах, за крыть окна, балконы. 2. Оповестить соседей об опасности, взять с собой необходимые ве щи, документы, деньги, воду, продукты и, закрыв квартиру на ключ, выйдете на улицу; детей держите за руку или на руках. Обратите внимание на поведение животных: перед землетрясением собаки воют, кошки выносят потомство нар ужу, и даже мыши бегут из домов. 3. Выбрать место вдали от зданий и линий электропередачи и наход итесь там, слушая информацию по переносному радиоприемнику. Если вы нахо дитесь в машине, остановитесь, не загораживая дороги, избегая мостов, тон нелей и многоэтажных зданий. Не возвращайтесь домой до объявления об отс утствии угрозы землетрясения. Запишите телефон сейсмической станции. Р еагируйте немедленно на внешние признаки землетрясения: колебание поч вы или здания, дребезжание стекол, раскачивание люстр, тонкие трещины в ш тукатурке. Вы должны помнить, что наибольшая опасность происходит от пад ающих предметов, частей потолка, стен, балконов и т. п. в) при внезапном землетрясении Ну а в этом случае, когда опасн ость слишком близка и землетрясение угрожает вашей жизни, необходимо: 1. При первом толчке постараться неме дленно покинуть здание в течение 15-20 секунд по лестнице или через окна пер вого этажа (лифтом пользоваться опасно). Спускаясь вниз, на ходу стучите в двери соседних квартир, громко оповещая соседей о необходимости покин уть здание. Если вы остались в квартире, встаньте в дверной проем или в угл у комнаты (у капитальной стены), подальше от окон, светильников, шкафов, на весных полок и зеркал. Берегитесь обрушивания на вас кусков штукатурки, стекол, кирпичей и т. п., спрячьтесь под стол или кровать, отвернитесь тот о кна и прикройте голову руками, избегайте выходить на балкон. 2. Как только стихнут толчки, немедленно покиньте здание по лест нице, прижимаясь спиной к стене. Попытайтесь выключить газ, воду, электро энергию, захватите с собой дежурную аптечку, необходимые вещи, закройте дверь на ключ. Не допускайте своими действиями возникновения паники. 3. При наличии в соседних квартирах детей и престарелых взломай те двери и помогите им выбраться на улицу, окажите первую помощь раненым, вызовите по телефону-автомату «скорую помощь» или отправьте посыльног о в ближайшую больницу за врачом. 4. Если землетрясение застало вас за рулем, немедленно останови тесь (желательно на открытом месте) и выходите из машины до окончания тол чков. В общественном транспорте оставайтесь на своих местах, попросив во дителя открыть двери; после толчков спокойно без давки покиньте салон. 5. Вместе с соседями примите посильное участие в раборке завало в и извлечении пострадавших из-под обломков зданий, используя для извлеч ения личный автотранспорт, ломы, лопаты, автомобильные домкраты и другие подручные средства. 6. При невозможности самим извлечь людей из-под обломков немедл енно сообщите об этом в штаб по ликвидации последствий землетрясения (бл ижайшую пожарную часть, отделение милиции, воинскую часть и т.п.) для оказ ания помощи. Разбирайте завалы до тех пор, пока не убедитесь, что под ними нет людей. Для обнаружения пострадавших используйте все возможные спос обы, определяйте местонахождения людей по голосу и стуку. После спасения людей и оказания первой медицинской помощи немедленно отправляйте их н а попутных машинах в больницу. 7. Соблюдайте сами спокойствие и порядок, требуйте этого от друг их. Вместе с соседями пресекайте распространение панических слухов, все случаи грабежа, мародерства, других нарушений законности, слушайте сооб щения по местному радио. При разрушении вашего дома следуйте на сборный пункт для получения медицинской о материальной помощи по средине улиц и , обходя здания, столбы и линии электропередачи. Спасательные и неотложные аварийно-восстановите льные работы при ликвидации последствий землетрясений При землетрясениях для проведения спасательных и неот ложных аварийно-восстановительных работ привлекаются спасательные, св одные отряды (команды), отряды (команды) механизации работ, аварийно-техни ческие команды. А также другие формирования, которые имеют на оснащении: бульдозеры, экскаваторы, краны, механизированный инструмент и средства механизации (керосинорезы, бензорезы, тали, домкраты). При проведении спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работ в очаге землетрясения в первую очередь извлекают из-под завалов, и з полуразрушенных и горящих зданий людей, которым оказывают первую меди цинскую помощь; устраивают в завалах проезды; локализируют и устраняют аварии на инженерных сетях, которые угрожают жизни людей или препятству ют проведению спасательных работ; обрушивают или укрепляют конструкци и зданий или сооружений, находящихся в аварийном состоянии; оборудуют пу нкты сбора пострадавших и медицинские пункты; организуют водоснабжени е. Последовательность и сроки выполнения работ устанавливает начальник Г ражданской Обороны объекта, оказавшегося в зоне землетрясения. Меры безопасности после землетрясения ь перед тем как войти в любое здание, убедитесь, не угрожает ли он о обвалом лестниц, стен и перекрытий; не подходите к явно поврежденным зд аниям; ь в разрушенном помещении из-за опасности взрыва скопившихся г азов нельзя пользоваться открытым пламенем (спичками, свечами, зажигалк ами и т. п.); ь будьте осторожны рядом с оборванными и оголенными электриче скими проводами , не допускайте к ним детей; ь вернувшись в квартиру, не включайте электричество, газ и водоп ровод, пока их исправность не проверят коммунально-технические службы; ь не пейте воду из поврежденных (затопленных) колодцев до провер ки ее пригодности санитарно-эпидемиологической службой; ь при большом количестве погибших людей или домашних животных и опасности возникновения эпидемии во время работы по ликвидации после дствий стихии надевайте резиновые сапоги, перчатки и ватно-марлевую пов язку. Землетрясение в Турции: 1169 погибших, более 10000 ранен ых Землетрясение силой около 7 баллов по шкале Рихтера произошло сегодня в 3.02 по местному времени на западе Турции. Эпицентр толчков находился в рай оне промышленного города Измит, расположенного в 88 км к востоку от Стамбу ла. По последним сообщениям, всего в Измите, Стамбуле, Бурсе, Эскисехире, А дапазари и нескольких других городах погибло более 1000 человек. Госпитали этих городов переполнены - около 10000 человек получили ранения и увечья. Землетрясение поразило самый густонаселенный район Турции ночью, когд а большинство жителей спали в своих домах. Люди оказались заживо погребе нными под развалинами многоэтажных домов. В Измите рухнули минареты меч етей, на местном нефтепререрабатывающем заводе вспыхнул сильный пожар, который удалось ликвидировать только через пять часов. В городе практич ески уничтожены линии электропередачи и связи, серьезно пострадали лин ии водоснабжения. 10-миллионный Стамбул остался утром без электричества, которое после пер вых подземных толчков отключила автоматика. Тысячи напуганных людей в с трахе перед стихией в панике выбежали на улицы и собрались на площадях г орода. Власти рекомендуют жителям не возвращаться в дома, поскольку было насчитано уже около 100 случаев обвала поврежденных землетрясением здан ий, и до сих пор многие дома могут рухнуть от небольшого толчка. Многие жит ели Стамбула пытаются выехать из города в более безопасные районы. В столице Турции Анкаре, жители которой тоже ощущали подземные толчки, б ыл сформирован правительственный комитет для координации спасательны х операций. Однако, как сообщает BBC, дело сильно осложняется тем, что телефо нные линии и линии электропередач были повреждены во время стихийного б едствия. По сообщениям местного радио, на главном шоссе, соединяющем Анк ару и Стамбул, во время подземного толчка столкнулись несколько машин. Как сообщает РИА "Новости", землетрясение также докататилось до восточно й Болгарии (5,4 балла по шкале Рихтера). Отголоски землетрясения ощущались и в Одессе (3 балла по шкале Рихтера). В Болгарии и на Украине, к счастью, никт о не пострадал. В соответствии с решением правительства России министерство РФ по чрез вычайным ситуациям готовится оказать помощь Турции. Как сообщили "Интер факсу" в пресс-службе МЧС, готовится к вылету транспортный самолет Ил-76, на борту которого спасатели, кинологи с собаками и мобильный госпиталь. Почечные проблемы последствий землетрясения в Турции обсуждены в журн але Nephron 2002;92:64-71. Статья составлена на основе отчетов 35 госпиталей, в которые по ступали жертвы землетрясения. Всего госпитализировали 9843 пострадавших. Умерли 425 человек. Общая смертность составила 4,3%. Нефрологические проблем ы выявлены у 639 пострадавших (12%) и 477 (8,9%) пациентов нуждались в какой-либо замес тительной почечной терапии. Всего сделали 5137 гемодиализов 437 больным. Расп ределение больных по числу гемодиализов показано на рисунке 1. Рис. 1 Распределение жертв землетрясения в Турции с ОПН по числу гемодиал изов. В среднем каждому больному сделали 11±8 гемодиализов. Медленные постоянные методы сделали 34 больным и 8 пациентам делали перит онеальный диализ. Приведена турец кая диаграмма о распределении больных по числу трансфузий. Рис. 2 Распределение пострадавших от землетрясения больных с ОПН по числ у трансфузий В целом турки достойно справились с почечными проб лемами жертв землетрясения, и результаты получили очень хорошие. Есть че му поучиться. Ожог - повр еждение тканей, вызванное действием температуры, электричества, химиче ских агентов или радиации, приводящее к разложению белка, гибели ткани, п отери организмом жидкости и ослаблению иммунитета, что предрасполагае т к развитию инфекций. Классификация ожогов . • по площади поражения (в процентах к поверхности тела); • по глубине поражения (I, П, IIIA, П1Б, IV степени); • по периодам течения ожоговой болезни: шок, острая ожоговая токсемия, с ептикотоксемия, реконвалесценция; • по фазам течения раневого процесса (первичные анатомо-функциональны е изменения, реактивно-воспалительный процесс, регенерация). Кроме того, обращают внимание на возраст пострадавших, выявление сопутс твующих ожогов дыхательных путей, исходный статус и сопутствующие забо левания. Определение площади поражения при ожогах. У взрослых площадь обожженной поверхности проще в сего оценить с помощью правила девяток. Голова и шея составляют 9% общей по верхности тела; руки — по 9% ; передняя поверхность туловища — 18%; задняя по верхность туловища — 18%; ноги — по 18%; промежность — 1%. У детей пропорции го ловы и туловища зависят от возраста, поэтому для оценки площади обожженн ой поверхности используют таблицу Лун-да— Браудера. У каждого человека площадь ладони составляет примерно 1% общей площади поверхности тела. Из мерение площади, обожженной поверхности ладонью можно использовать пр и ожогах менее 10% поверхности тела. Определение глубины поражени я при ожогах. Ожоги Iстепени проявляются покраснением и отеком к ожи. В основе этих явлений лежат стойкая артериальная гиперемия и воспал ительная экссудация. Ожоги IIстепени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозра чной желтоватой жидкостью. Под отслоившимся эпидермисом остается обна женный базальный слой его. Ожоги III степени подразделяются на два вида. Ожоги IIIA степени (дермальные) — поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражения огр аничиваются ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В др угих случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сох ранении глубоких ее слоев и кожных придатков. При ожогах ШБ степени повр еждается вся толща кожи и образуется некротический струп. Ожоги с частич ным или полным поражением подкожного жирового слоя следует относить к о жогам ПГБ степени. Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образова ний, расположенных глубже собственной фасции — мышц, костей, сухожилий, суставов. Ожоги I, II, IIIA степени принято считать поверхностными; ожоги ШБ, IV степени — г лубокими. В последующие дни не исключена возможность “углубления” пове рхностных ожогов из-за микротромбозов в зоне поражения, протеолитическ их процессов и других факторов. Характерным симптомом глубокого ожога к онечностей является отек их непораженных дис-тальных отделов. Определение глубины повреждения представляет определенные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее с ходство различных степеней ожога. Наиболее точно диагностировать глуб ину поражения удается к 7— 14 дням. Особенности распознавания и л ечения ожогов дыхательных путей . Эти поражения возникают в результате воздействия пламени или пара, раск аленного воздуха и дыма в закрытых помещениях. Наличие ожога лица и шеи, п ятна некроза на слизистой оболочке полости рта, осиплость голоса, боль в горле при глотании, сухой кашель, затрудненное дыхание делают диагноз не сомненным. Наиболее полную картину дает фиброброн-хоскопия. В первые 6— 12 часов развивается отек дыхательных путей с дальнейшим развитие воспал ительных очагов в дыхательных путях и легких. В патогенезе ожога дыхательных путей имеет место нарушение функции тра хеобронхиального дерева в связи с бронхо-спазмом и поражением реснитча того эпителия, а также изменения в самой легочной ткани в связи с нарушен ием микроциркуляции. При нарастании признаков асфиксии показана эндотрахель-ная интубация или трахеостомия. Обязательным условием лечения больных с ожогом дыхат ельных путей является применение ингаляций (смесями бронхолитиков, ант игистаминных препаратов и разжижающих мокроту средств), кортикостерои- дов, антибиотиков, оксигемотерапии, постурального дренажа. Первичными осложнениями ожогов дыхательных путей являются геморрагич еские, некротические или фибринозные тра-хеобронхиты, пневмонии, ателек тазы и инфаркты легких. У половины больных пневмония диагностируется уж е на 3-й день и характеризуется значительным распространением, сочетающи мся с интерстициальным отеком. Отличительные признаки, характеризующие ожоги л ица. Частое сочетание ожогов лица с поражением глаз, с ож огом шеи и дыхательных путей, развитие острых психозов (особенно у молод ых женщин). Ожоговая болезнь. Ограниченные по площади повреждения ожоги вызывают преимущественно ме стное расстройство, в результате которого лишь иногда возникает быстро проходящая общая реакция, при обширных ожогах (свыше 10— 20% — у лиц средней возрастной группы, свыше 5% — у детей и лиц старше 60 лет) в организме возник ает комплекс общих и местных расстройств, следствием которых является р азвитие ожоговой болезни. В ее течении выделяют следующие периоды: • ожоговый шок (1— 3 суток после травмы), • острая ожоговая токсемия (3— 9 суток после травмы), • септикотоксемия (9 сутки и до восстановления целости кожного покрова и ликвидации инфекционных осложнений), • реконвалесценция (до восстановления двигательных функций и возможн ости самообслуживания). индекс Франка. Н. Frank (I960) предложил прогностический показатель — инд екс тяжести поражения (ИТП), основанный на оценке глубины и обширности по ражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент пове рхности ожога II — IIIA ст. эквивалентен 1 единице индекса, а глубокого 1ПБ— IV с т. — 3 единицам. Ожоги первой степени не учитываются. При наличии ожогов д ыхательных путей к ИТП прибавляют 30 единиц. У лиц в возрасте от 16 до 50 лет при индексе тяжести поражения до 60 единиц прогноз благоприятный, 60— 120 единиц — сомнительный и свыше 120 единиц — неблагоприятный. У детей и пациентов старше 50 лет при ИТП до 29 ед. прогноз благоприятный, 30— 60 ед. — сомнительный и более 60 ед. — неблагоприятный. Патогенез и клиника ожогового шока. В основе ожогового шока лежат расстройства гемодинами-ки с преимуществ енным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пос традавшего. Интенсивная афферентная импульсация из пораженных тканей, перемещение в поврежденные ткани белка, воды, электролитов, образование в них токсических веществ приводят к изменениям функции ЦНС, эндокринны х желез и нарушениям всех систем организма. В период ожогового шока (первые 2— 3 дня) особое значение имеют расстройст ва кровообращения. Уже в первые часы после получения обширных ожогов уме ньшается ОЦК за счет падения как объема циркулирующей плазмы, так и объе ма циркулирующих эритроцитов. Основной причиной уменьшения объема цир кулирующей плазмы является резкое повышение проницаемости капилляров не только в зоне обожженных, но и интактных тканей и выход в них значитель ного количества белка, воды и электролитов. Возникает гипопротеинемия с о значительным уменьшением содержания в крови альбуминов. Развитию гипопротеинемии способствует и усиленный распад белка, проис ходящий после ожога в различных тканях. ОЦК уменьшается частично, вследс твие разрушения эритроцитов в области ожога в момент термической травм ы, а в большей степени — в результате патологического депонирования эри троцитов в капиллярной сети из-за расстройства микроциркуляции. Вследс твие уменьшения ОЦК уменьшается возврат крови к сердцу, понижается мину тный объем кровообращения или сердечный выброс. Другая причина раннего падения минутного объема кровообращения после тяжелых ожогов — ухудш ение сократительной способности миокарда. Как результат падения сердечного выброса уменьшается количество крови , поступающей к различным органам и тканям: брюшной полости, скелетным мы шцам, в меньшей степени к головному мозгу. Последствием уменьшения тока крови к тканям и ухудшения ее реологических свойств являются выраженны е расстройства микроциркуляции, выключение значительной части капилля ров из активного кровообращения. В артериолах и венулах появляются агре гаты форменных элементов крови, препятствующие нормальному прохождени ю эритроцитов по капиллярам. Несмотря на все расстройства гемоди-намики , артериальное давление в первые часы после травмы и далее, в более поздни е сроки, может оставаться относительно высоким. Это объясняется возраст анием общего периферического сопротивления кровотоку. Причина роста п ериферического сопротивления — спазм сосудов, вызываемый повышением активности симпато-адренаповой системы, а также увеличение вязкости кр ови. Вследствие расстройств кровообращения резко падает доставка кисл орода к тканям, развивается гипоксия. Накопление недоокисленных продук тов обмена, особенно молочной кислоты, вызывает сдвиг кислотно-основног о равновесия в сторону ацидоза. Метаболический ацидоз способствует дал ьнейшему нарушению функции сердца, тонуса сосудов. Гипоксия и метаболический ацидоз приводят к повреждению клеточных мем бран, в частности лизосомальных, в нормальных условиях препятствующих д ействию лизосомальных ферментов, в том числе и протеолитических, на друг ие структуры клетки. Протеолитические ферменты, в результате поврежден ия мембран, распространяются по всей клетке и выходят за ее пределы, пост упая в сосудистое русло. Расстройства кровообращения, в том числе и в гепато-пор-тальной системе, являются основной из причин нарушения функции печени: антитоксической, белковообразовательной, экскреторной. О нарушении функции печени свид етельствуют повышение уровня билирубина в сыворотке крови и гиперглик емия. Развивается прогрессирующая недостаточность витаминов С, группы В, ник отиновой кислоты. Расстройства водио-эпек тполитнот обмена при ожоговом шоке обусловлен ы в-значительной степени перемещен и >im u воды и электролитов между жидкос тными средами организма, а также большими потерями с поверхности ожогов ых ран. Уменьшение концентрации натрия в плазме крови является следстви ем больших его потерь через ожоговую рану, а также в связи с переходом в кл етки пораженных и здоровых тканей. Большое количество внутриклеточног о калия высвобождается из поврежденных тканей, поступает в кровь и обусл овливает гиперкалиемию. Глубокие расстройства гомеостаза приводят к угнетению выделительной, концентрационной, фильтрационной и других функций почек. Проявление по чечных расстройств выражается развитием олигоанурии или даже анурии. Э ти и другие нарушения могут привести к образованию стрессовых язв ЖКТ, н ередко осложняющихся кровотечением. Клинические проявления ожогового шока не имеют характерных диагностич еских признаков. У пострадавшего в состоянии шока артериальное давлени е заметно не меняется, пациент находится в сознании и в раннем периоде не производит впечатления тяжелобольного, поскольку компенсаторные меха низмы в этот период еще способны компенсировать основные нарушения гом еостаза. Если же больной с ожогами находится в бессознательном состояни и, необходимо выяснить причину и исключить комбинированные поражения (ч ерепно-мозговую травму, отравление продуктами горения, алкогольное или наркотическое опьянение и др.). Как дифференцируется ожоговый шок: Для выработки медицинской тактики и определения объема интенсивной те рапии необходимо иметь объективные тесты, определяющие состояние боль ного. К этим тестам в ранний период относят: площадь и глубину поражения, л окализацию ожога, возраст пострадавшего. На основании этих показателей выделяют три степени ожогового шока — легкую, тяжелую и крайне тяжелую. Обращают также внимание на состояние дыхательных путей, поскольку тяже сть пострадавшего при этом приравнивается к глубокому ожогу 10% поверхно сти тела или 30% поверхностных ожогов. Легкий ожоговый шок у лиц средней возрастной группы развивается при пло щади поражения поверхности тела 10— 20%. Больной спокоен или слегка возбужд ен, отмечается бледность кожных покровов, озноб, умеренная жажда. Тошнот а и рвота встречаются редко. Пульс в пределах 100/мин, АД — в пределах нормы. Гематокрит 46— 48%, гемоглобин 140— 155 г/л, лейкоцитоз 12— 14 х 109/л. При общем нормаль ном диурезе наблюдается периодическое снижение почасового диуреза мен ее 50 мл. При своевременном лечении явления шока ликвидируются через 24— 36 ч асов. Тяжелый ожоговый шок у лиц средней возрастной группы развивается при об щей площади ожога 21— 40% поверхности тела, глубоких — не более 20%. В первые ча сы характерно психомоторное возбуждение, сменяющееся заторможенность ю, сознание ясное. Часто наблюдаются тошнота и рвота. Кожные покровы и сли зистые оболочки бледные, сухие. Тахикардия до 115— 120/мин, АД — 100— 110 мм рт. ст. П очасовой диурез снижается до 40 мл/ч. Развивается азотемия, гемоконцентра ция: гематокрит — 51— 53%, гемоглобин — 160— 170 г/л, лейкоцитоз — 14— 16х 109/л. Нарас тает метаболический ацидоз. Продолжительность тяжелого шока при его ин тенсивной терапии до 48— 60 ч. ...... Крайне тяжелый ожоговый шок наблюдается при глубоких ожогах, превышающ их 40% поверхности тела. Кратковременное возбуждение сменяется заторможе нностью, апатией, сознание обычно сохранено, но может быть спутанным. Кож ные покровы бледные, синюшные, с землистым оттенком. Выражены озноб, силь ная жажда. Характерны тошнота и повторная рвота, к концу первых суток нар астает парез ЖКТ. Резко выражена тахикардия — 130— 140/мин систолическое да вление снижается до 90— 70 мм рт. ст. Развивается олигурия или олигоа-нурия, п очасовой диурез менее 30 мл. Выражена гемоглобину-рия, азотемия, гемоконце нтрация. Гематокрит — 55— 60%, гемоглобин 170 г/л и выше, лейкоцитоз более 20хЮ9/л ( контроль гематокрита и гемоглобина при тяжелом ожоговом шоке необходи м каждые 8 часов). Развивается метаболический ацидоз, гиперкалиемия. Длит ельность крайне тяжелого шока при проведении реанимационных мероприят ий и интенсивной терапии до 60— 72 часов. Следует иметь в виду, что ожоговый шок у детей и лиц старше 60 лет может возн икнуть при меньшей площади поражения (от 5% поверхности тела) и протекать т яжелее. Лечение ожогового шока. Противошоковая терапия включает комплекс мероприятий, направленный на купирование болевого синдрома, восстановление эффективной гемодинами ки, нормализацию внешнего дыхания и газообмена, устранение ацидоза, проф илактику и лечение нарушений функции почек, коррекцию расстройств КОС и водно-электролитного баланса, восполнение белкового дефицита и устран ение нарастающей интоксикации. Интенсивная терапия начинается с выпол нения “правила трех катетеров>: 1 — носовой катетер для инсуфляции кисло рода, 2 — катетеризация центральной вены для проведения инфузионной тер апии, 3 — катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза с целью объективизации эффективности инфузионной терапии. Больному в состоянии ожогового шока туалет ожоговой раны не производят, глубину поражения уточняют после выведения больного из шока. При достат очном обогревании больного ожоговые поверхности можно оставить открыт ыми или прикрыть их контурными асептическими или влажно-высыхающими по вязками, пропитанными растворами антисептиков. При неукротимой рвоте с ледует прибегнуть к декомпрессии желудка назогастральным зондом. Для п рофилактики образования стрессовых язв и желудочно-кишечного кровотеч ения необходимо с первых суток назначить антагонисты Hj — рецепторов и а нтациды. Водный баланс при проведении противо-шоковой терапии контроли руется с учетом всех потерь и всех путей введения. Для борьбы с болью в первые сутки систематически вводят наркотические а нальгетики с антигистаминными препаратами. При возбуждении показано п рименение оксибутирата натрия 50— 100 мг/кг внутривенно. Хорошее обезболив ающее, успокаивающее и противорвотное действие оказывает дроперидол, в дозе 2— 3 мл внутривенно капельно вводят 200 мл 0,125 % теплого раствора новокаин а. Стратегия инфузионной терапии. Инфузионную терапию при свежей термической травме необходимо проводит ь при минимальном индексе Франко 20— 25. Растворы, используемые при инфузионной терапии ожого-вого шока, можно ра зделить на три группы: восполняющие внутрисосудистый объем (плазма, альб умин, протеин, декст-раны); распространяющиеся по всему неклеточному про странству, но не проникающие в клетку (растворы хлорида натрия); увеличив ающие объем всех жидкостных сред организма (растворы глюкозы). Суточная доза инфузионных сред при легком ожоговом шоке составляет до 3000 мл для взрослых и до 1200— 2000 мл — для детей; при тяжелом ожоговом шоке соотве тственно — 4000— 5000 мл и 2500 мл; при крайне тяжелом шоке — 5000— 7500 мл и 3000 мл. Соотношение коллоидных и глюкозо-солевых растворов должно быть: 1:1:1— при легком, 2:1:1— при тяжелом и 3:2:1 при крайне тяжелом ожоговом шоке. При этом следует придерживаться следующих положений: вводимый объем жи дкостей не должен превышать 10% массы тела больного; в первые 8 часов от моме нта получения ожога вводят половину или две трети объема, намеченного на первые сутки; на вторые (если необходимо, то и на третьи) сутки переливают половинные объемы, рассчитанные для первых суток. У лиц пожилого и старческого возраста инфузионная терапия не должна пре вышать 3— 4 л/сут. Важным элементом терапии является введение гепарина, который препятст вует образованию сладж-синдрома, усиливает дезагрегацию форменных эле ментов. Одновременно применяют препараты, устраняющие спазм периферич еских сосудов, коронарных и почечных артерий (новокаин внутривенно, эуфи ллин). Восстановление эффективной гемодинамики является важной состав ной терапии шока. При выраженных гемодинамических нарушениях показано введение кортико стероидных гормонов (гидрокортизон, пред-низолон), которые повышают серд ечный дебит, улучшают коронарный кровоток, снижают периферическое сосу дистое сопротивление, уменьшают проницаемость капилляров. Лечение гор монами продолжают не более 3-х дней и угроза подавления функции надпочеч ников не возникает. Ликвидация метаболического ацидоза осуществляется внутривенным введ ением трис-буфера, 5% растворов гидрокарбоната натрия, необходимое колич ество которого определяется по дефициту оснований (BE). При невозможности лабораторного контроля следует проводить “слепую” коррекцию ацидоза п осредством введения 5 % раствора соды в количестве 200 мл при легком, 300— 350 мл — при тяжелом и 350— 400 мл — при крайне тяжелом шоке. Введение таких количе ств соды не приводит к алкалозу, а лишь нормализует рН. Устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови, нормал изация гемодинамики способствуют восстановлению адекватного почечно го кровотока, предупреждая ишемию почек и аноксическое повреждение кан альцев. Низкие цифры ЦВД (менее 50 мм вод. ст.) свидетельствуют о недостаточном возм ещении ОЦК и служат основанием для увеличения объема и темпа инфузиовно й терапии. Высокие цифры ЦВД (более 150 мм вод. ст.) указывают, чаще всего, на се рдечную недостаточность с угрозой развития отека легких, в связи с чем у меньшение или даже временное прекращение внутривенных вливаний более предпочтительно, нежели применение диуретиков. Своевременно начатая ранняя инфузионно-трансфузионная противошокова я терапия способствует более быстрому выведению пострадавших из шока и в дальнейшем облегчает течение ожоговой токсемии. Фазы течения раневого процесса . В оценке течения раневого процесса при ожогах I — П степени выделяют экс судативно-регенеративную фазу. При субдермальных ожогах IIIA степени различают дегенеративно-воспалител ьную, воспалительно-репаративную и регенеративную фазы. При глубоких ожогах ШБ и IV степени имеют место некротическая, дегенерати вно-воспалительная, воспалительно-репаративная и регенеративная фазы. Такая оценка течения раневого процесса позволяет четко определить так тику местного лечения ожогов и выбрать средства, наиболее адекватные дл я той или иной фазы при различной глубине ожога. Принципы местного лечения ожо гов. Лечение поверхностных ожогов у больных без проявления шока начинают с т уалета раневой поверхности. Ожоговые пузыри рассекают и удаляют их соде ржимое. Полностью пузыри удаляют при “загустевании” их содержимого, поя вления гнойного отделяемого под отслоившимся эпидермисом. На осушенну ю рану накладывают повязку с раствором антисептиков (хлор-гексидин, азот нокислое серебро, диоксидин, эктерицид). При поверхностных ожогах лица р екомендуется раны обрабатывать гормоносодержащими аэрозолями (оксико рт, оксициклозоль, полькортолон). При ожогах П-ША степени с первых дней лечения можно применять водораство римые мази (левосин, левомеколь, ди-оксиколь). Препарат целесообразно выб ирать так, чтобы он не столько бы способствовал, сколько не мешал эпители зации. Данное положение основано на том, что при благоприятном течении о жоги П степени сомостоятельно эшггелизируются в течение 7— 12 дней, а ША ст епени — к концу третьей, началу четвертой недели. Отсутствие признаков эпителизации в указанные сроки свидетельствует об ошибке в оценке ожог а или нерациональном общем лечении. При обнаружении в ране гра-мотрицате льной инфекции следует применять борную или йо-допироновую мази, мафени д. Местное консервативное лечение глубоких ожогов в течение 7— 10 дней долж но быть направлено на создание условий для формирования сухого ожогово го струпа, что достигается использованием влажно-высыхающих повязок с а нтисептическими растворами, подсушиванием ран ультрафиолетовым облуч ением, обработкой слабым раствором перманганата калия. В дальнейшем для удаления струпа используются различные виды некрэктомий: химическая, э нзимная, биологическая, острая. При наличии глубоких ожогов с формированием плотного циркулярного стр упа показана срочная некротомия для ликвидации сдавления органа. Струп рассекают несколькими продольными разрезами на всю глубину до появлен ия капелек крови. Свидетельством правильно выполненной некротомии явл яется расхождение краев разреза на 1— 1,5 см. Ожоги IIIB-IV степени в области конечностей площадью более 6% с поражением кру пных суставов и кистей требуют применения иммобилизирующих повязок. Период ожоговой токсемии. После выхода обожженного из шока начинается резорбция жидкости из очаг а поражения с соответствующим разжижением крови, что создает условия дл я резорбции активных веществ из зоны ожога, а повышение капиллярной прон ицаемости — условия для быстрого распространения токсических веществ в организме. Через 2— 3 суток после тяжелого ожога на первый план выступаю т симптомы интоксикации: повышается температура тепа, появляются разно образные расстройства в ЦНС, определяется транзиторная бактериемия. В р анний период, пока еще не сформировался раневой барьер, представленный г рануляциями, патологические продукты распада некротизирован-ной кожи беспрепятственно поступают, в кровеносное русло. Токсичность этих прод уктов и их количество зависит от характера некроза, особенно их много пр и влажном некрозе. В развитии острой ожоговой токсемии определенная роль принадлежит бак териальному фактору. Возможность самозаражения в патогенезе “колониза ции” раны очень высока. Через 3— 5 суток после ожога в ране преобладает гра мотрицатель-ная флора, а наиболее вирулентные штаммы распространяются на соседние непораженные ткани. Большей частью агрессия идет по лимфати ческим путям, поэтому посевы крови могут давать отрицательные результа ты до проникновения бактерий в просвет кровеносных сосудов. Бактериеми я может наблюдаться во все периоды ожоговой болезни, но наиболее часто в 1 — 4-ю неделю. Сама специфика термического поражения способствует создан ию благоприятных условий для генерализации инфекции: утрата кожных пок ровов, дезорганизация важнейших нейротрофических и обменных функций о рганизма, резкое снижение и продолжительное угнетение защитных фактор ов иммунитета. Доминирующей инфекцией чаще бывает золотистый стафилококк, но в послед ние годы на первое место выходит “ус-ловнопатогенная флора”: синегнойна я палочка, клебсиелла, энтеробактерии, грибковая инфекция. Наиболее хара ктерна ноксемическая лихорадка без существенных утренних ремиссии. Со стояние центральной гемодинамики зависит от интоксикации и лихорадки. Могут появляться тяжелые расстройства ЦНС: бред, галлюцинации, возбужде ние. В крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз, относительный нейтрофил ез, эозинопения, гипопротеинемия, азотистый баланс становится отрицате льным, больной ежесуточно теряет до 700— 1000 г массы тела. Конец периода ожоговой токсемии при тяжелых ожогах переходит в третью с тадию — септикотоксемию, при легких — заканчивается выздоровлением. Период септикотоксемии. Третий период ожоговой болезни наблюдается только при обширных и глубо ких ожогах. В начале этого периода ожого-вая септикотоксемия обусловлен а отторжением некроза в ране, нагноением. В дальнейшем, после отторжения некроза и развития грануляционной ткани, все нарушения связаны со значи тельными потерями белка через рану и продолжающимся нагноением. Своевр еменно проведенная адекватная терапия, направленная на возможно ранне е отторжение некротических масс и закрытие ожоговой раны с помощью ауто дермопласти-ки, может прервать развитие ожоговой болезни или уменьшить ее проявления. Повышенная температура является выражением гнойно-резорбтивной лихор адки, однако общее состояние больного остается относительно удовлетво рительным и не мешает приживлению аутотрансплантатов, а после закрытия ожоговых ран температура нормализуется. В среднем лихорадочное состоя ние длится 2— 3 недели, но в осложненных случаях срок удлиняется до 2— 3 мес яцев. В этот период продолжает развиваться анемия. Деструкция эритроцит ов и понижение функциональной способности кроветворных органов служат причиной развития стойкой гипохромной анемии, отмечается отчетливый н ейтрофилез и появление иных форм. Неблагоприятным показателем служит э озино- и лимфопения. Важным симптомом является трудновосполнимая потер я тканевых и сывороточных белков. Суточные потери белка иногда достигаю т 70— 80 г и более, что также служит плохим прогностическим признаком. Высок ие цифры содержания альфа2- и гамма-глобулиновых фракций отражают активн ость раневой инфекции и нарушение нормальных процессов синтеза и ресин теза белка. Ожоговое истощение — серьезное осложнение: ожоговые раны не заживают, грануляции в них не созревают, эпителизация отсутствует. Наиболее частым осложнением этого периода является пневмония, которая встречается у всех больных при площади ожога более 20%. Патологические изм енения в легких, которые приводят к развитию тяжелых пневмоний: нарушени е проницаемости капилляров, расстройства микроциркуляции, застойные я вления и отек легких, образование ателектазов, снижение вентиляции из-за болей и образование в дыхательных путях большого количества слизи. Прот ивоорганные антитела оказывают цитостатический эффект на ткань, такая аутоиммунная агрессия наблюдается и в легочной ткани. У больных с септик оток-семией могут возникнуть расстройства функции ЖКТ: нарушения мотор ной, секреторной и эвакуаторной функций желудка и кишечника. Язвы Курлин га наблюдаются у 10— 20% больных (80% из них локализуются в фундальном отделе ж елудка, тогда как пептические язвы в 90% располагаются в пилоричес-ком отде ле). Кровотечения наблюдаются в два раза чаще, чем перфорации. Принципы терапии ожоговой болезни в стадии остро й токсемии и септикотоксемии. Гемотрансфузии приобретают особое значение для коррекции нарушений бе лкового обмена, особенно со снижением содержания белка в крови до 50 г/л. Пе реливания крови производят 2— 3 раза в неделю по 400 мл, пока не ликвидируетс я анемия и не приживутся пересаженные лоскуты кожи. Для восполнения белк ового дефицита показано вливание растворов альбумина, протеина и альбу мината по 250— 500 мл ежедневно или через день. Из синтетических кровезаменителей применяют гемодез, поливинол, реопо лиглюкин. Широкое распространение получили гидролизаты белка (казеин, г идролизин, аминопептид). Для улучшения усвоения препаратов, содержащих а минокислоты, целесообразно сочетать их с введением углеводов и жировых эмульсий. Пероральная синтетическая диета включает вивонекс, сус-такол, растворы аминозола и свободных аминокислот. В комплекс лечения следует включать глюкокортикоиды и анаболические в ещества. При быстро развивающемся ожого-вом истощении и высокой протеол итической активности крови показаны ингибиторы протеаз. Противогистам инные препараты уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают или облегчают течение аллергических реакций, понижают токсичность гистам иноподобных веществ. Тканевые стимуляторы (производные пиримидина — пен-таксил, ксимедон) по вышают выработку антител, лейкопоэз, фагоцитарную реакцию и ускоряют за живление ран. Антибиотикотерапия при ожоговом сепсисе предусматривает введение ами ногликозидов и гентамицина при грамотрица-тельной флоре. Группа цефало споринов активна по отношению клебсиеллы и протея. Следует избегать при менения одновременно нескольких антибиотиков и лечить ими активную ин фекцию дольше, чем это в действительности необходимо. Срочную переоценк у показаний к проведению антибиотикоте-рапии проводить каждые 3— 5 дней, поскольку в интересах больного прекратить введение антибиотиков как м ожно скорее, чтобы предотвратить появление резистентных микроорганизм ов и суперинфекции. Принципы закрытия ожоговой раны. Марочный метод предусматривает приготовление расщепленных кожных тра нсплантатов, которые накладывают на рану так, что между ними остаются св ободные промежутки. Наиболее широкое распространение получила транспл антация расщепленным перфорированным сетчатым лоскутом. Новые горизон ты открываются в свяди с применением культивированных клеток кожи чело века (аллофибробластов). Низкая стоимость метода и его техническал прост ота открывают дорогу к широкому клиническому применению. При отсутствии достаточного количества аутокожи ожого-вые раны могут б ыть закрыты временными биологическими покрытиями (аллогенными или ксе ногенными тканями). Широко используют с этой целью также оболочки эмбрио нов — амнион и хорион. Ряд авторов использует в качестве временных биол огических покрытий коллагеновую губку. Комбутек представляет собой по ристый губчатый материал, приготовленный из коллагена животного проис хождения в комплексе с дубящими веществами и антисептиками. Продукты ра спада животного коллагена при рассасывании покрытия оказывают стимули рующее действие на биосинтез коллагена и восстановление структуры сое динительной ткани раны самого пострадавшего. Во многих странах создаются синтетические материалы — искусственные заменители кожи: эпигард (Англия), синкрит, синкавер (Словакия), аэропласт- специаль (Германия), дебри-зан (Швеция). Для снижения потери воды рекоменду ют применять поликапролактон, для защиты раны от инфекции — гид-рон. Ситуационная задача Во время землетрясения обе ноги подверглись терми ческому ожогу кожи. Отмечается гиперемия и отёк кожи с отслойкой эпидерм иса и образованием пузырей. Требуется: Выявить проблемы пострадавшего, установить их при оритетность и на основании этого спланировать сестринские вмешательст ва в объёме доврачебной помощи. Решение задачи № П/П Проблемы пострадавшего Планирование сестринских вмешательств. И х цель и объём. Настоящие: 1. Интоксикация угарным газом (окисью углерода). Прекратить де йствие поражающего фактора: тушение горящей одежды, вынос из очага пожар а. 2. Боль как шокогенный фактор и физическое страдание. Обезбол ить и уменьшить страдания: ввести в/м раствор промедола 2% 1мл из шприц-тюби ка, уложить в положение , в наименьшей степени травмирующее поражённые о бласти. 3. Шоковое ослабление сердечно-сосудистой деятельнос ти. Стимулировать сердечно-сосудистую деятельность: парентерально вв ести кофеин, кордиамин. 4. Нарушение целостности кожных покровов. Защитить ожоговую поверхность от загрязнений и микробного заражения: наложить асептичес кие повязки (предпочтительнее контурные). 5. Жажда, как проявление плазмопотери. Утолить жажду ,пополнит ь ОЦК: соле-щелочное питьё. 6. Чувство замерзания , нарушение теплорегуляции. Согреть , уме ньшить теплоотдачу: тепло укрыть одеялом и дать горячий чай. Потенциальные: 1. Риск развития раневой инфекции. Профилактика раневой инфе кции: приём антибиотика из АИ. 2. Риск развития ОПН (олигурии). Способствовать улучшению выде лительной функции почек: повторно соле-щелочное питьё , быстрейшая эваку ация в первую очередь. 3. Дополнительная травматизация области ожогов при транспорт ировке. Уменьшить вредные последствия эвакуации: транспортная иммоби лизация обожженных поверхностей. Заключение Стихийны е бедствия полностью еще не полностью подвластны населению и наносят на селению большой ущерб. Экстремальные ситуации нарушают нормальную жиз недеятельность и работу людей. В этой работе рассматривалось одно из сти хийных бедствий - землетрясение. Землетрясения зарождаются в глубоких н едрах Земли. Наука, занимающаяся землетрясениями - сейсмология. Часто зе млетрясения сопровождаются приливными волнами - цунами, в переводе с япо нского означает «гигантская волна в гавани». Интенсивность землетрясе ния на поверхности земли измеряется в баллах по двенадцатибальной шкал е. Список используемой литературы 1.Г.Цвилюк «Школа безопасности», ЭКСМ-1995г. 2.В.Г.Атаманюк, Л.К.Ширигев, Н.И. Акимов «Гражданская оборона», Москва, «Высшая школа»-1986г. 3. «Соровский образовательный журнал» №12-1998г.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Сомалийский иммигрант прибыл в Берлин. Он останавливает первого человека, которого он видит и говорит: "Благодарю вас, господин. Германия позволила мне жить в этой стране, дала мне жилье, денег на еду, бесплатное медицинское обслуживание, бесплатное образование и никаких налогов!" Прохожий отвечает: "Вы ошибаетесь, я афганец." Человек идет дальше и встречает другого прохожего: "Спасибо за то, что такая красивая страна Германия! и т.д.". Человек говорит: "Я не немец, я иракец!" Вновь прибывший идет дальше, к следующему человеку, пожимает ему руку и говорит: "Спасибо за прекрасную Германию!" "Этот человек поднимает руку и говорит: "Я из Пакистана, я не из Германии!" Он, наконец, видит - идет милая дама. Спрашивает: "Вы немка?" Она говорит: "Нет, я из Индии!" Озадаченный, он спрашивает ее: "А где же немцы?" Индуска проверяет часы и отвечает: "Так они сейчас работают!"
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, курсовая по медицине и здоровью "Землетрясения, их медицинские последствия", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru