Реферат: Заболевания ЖКТ - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Заболевания ЖКТ

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 62 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

56 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Основные симптомы при забол еваниях желудочно-кишечного тракта. Боли, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, о трыжка, изжога, нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, за держка стула, частый жидкий стул, метеоризм), желтуха. Боли Боли относятся к наиболее частым симптомам заболеваний пищеварительно й системы. Механизм их возникновения может быть различным. Боли, появляю щиеся при нарушении моторной функции органов пищеварения (спазме или, на оборот, растяжении), носят название висцеральных. Эти боли наблюдаются, н апример, при кишечной колике, печеночной колике, неосложненной язвенной болезни и т. д., отличаются схваткообразным или, напротив, ноющим, диффузны м характером, распространяются (иррадиируют) в различные участки тела. В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекается листок брюшин ы, покрывающий пищеварительные органы, например при прободной язве желу дка или двенадцатиперстной^ кишки, и начинают раздражаться его нервные о кончания, появляются перитоне-альные боли, обычно четко локализованные, постоянные, носящие острый, режущий характер, усиливающиеся при движени и и сопровождающиеся напряжением мышц брюшной стенки. При оценке болей учитывают их характер, интенсивность, локализацию, нали чие или отсутствие распространения с места их возникновения (иррадиаци и), продолжительность, периодичность, связь их возникновения с приемом п ищи или актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тел а; влияние на их исчезновение различных лекарственных препаратов. Кроме того, необходимо иметь в виду, что боли в животе могут появляться не тольк о при заболеваниях органов пищеварения, но и при болезнях сердца (инфарк те миокарда), органов дыхания (крупозной пневмонии), неврологических заб олеваниях и др., что может стать иногда причиной диагностических ошибок. При не совсем ясной картине болей в животе не следует сразу назначать ле карственную терапию (обезболивающие, слабительные), грелки, клизмы, пром ывание желудка. Если при неосложненной язвенной болезни использование грелки способствует уменьшению болевых ощущений, то при остром аппенди ците или ущемленной грыже применение тепла может принести непоправимы й вред. Промывание желудка, безусловно показанное при отравлениях, может значительно ухудшить состояние больного с инфарктом миокарда, протека ющим с болями в животе (абдоминальная, или гас-тралгическая, форма). Диспепсические расстройства Кроме болей, при заболевани ях органов пищеварения часто встречаются различные диспепсические рас стройства, к которым относятся тошнота, отрыжка (непроизвольное выделен ие из желудка в полость рта газов или небольшого количества пищи), изжога ( ощущение жжения за грудиной или в подложечной области), нарушение аппети та, ощущение неприятного вкуса во рту, запор (задержка стула), понос (часты й жидкий стул) и др. Диспепсические расстройства также требуют уточнения причин их возникновения и соответствующего лечения. К числу диспепсических расстройств относится и рвота. Рвота представля ет собой сложнорефлектор-ный акт непроизвольного выбрасывания содержи мого желудка или кишечника через пищевод, глотку, рот, носовые ходы. Рвота встречается при различных заболеваниях: повышении внутричерепного дав ления (“центральная” рвота), отравлениях (гематогенно-токсичес-кая рвота ), многих заболеваниях внутренних органов (при язвенной болезни и опухол ях желудка, болезнях желчного пузыря и поджелудочной железы, почечной ко лике и др.). При наличии рвоты уточняют время ее возникновения (утром, сразу после пр иема пищи, спустя несколько часов после еды), объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, реакцию, характер остатков пищи, наличие патологичес ких примесей, в частности желчи, сгустков крови и др. Рвота как симптом имеет, не только важное диагностическое значение. Част ая и обильная (неукротимая) рвота приводит к развитию в организме тяжелы х нарушений: обезвоживанию, электролитным сдвигам, сопровождающимся в с вою очередь расстройствами сердечной деятельности, нарушениями функци й почек и т. д. Во время рвоты важно своевременно оказать помощь больному, так как рвотн ые массы, особенно при бессознательном состоянии пациента, могут попаст ь в дыхательные пути, вызывая тяжелую инспираторную одышку, а затем и асп ирационную пневмонию. Во время рвоты больного усаживают или укладывают на бок, наклоняют голову вниз, подставляют тазик, а к углу рта подносят лот ок или полотенце. Рвотные массы при необходимости лабораторного (например, бактериологи ческого) исследования собирают в отдельную посуду, а затем направляют в лабораторию. После рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, а тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, см оченным водой или слабым раствором гидрокарбоната натрия, пер-манганат а калия. Лечение больных, у которых имеется рвота, зависит от вызвавших ее заболе ваний. Если рвота связана с каким-либо отравлением, то проводят промыван ие желудка. В некоторых случаях (опухолевое или рубцовое сужение выходного отдела ж елудка) применяется хирургическое лечение. При упорной рвоте, сопровожд ающейся обезвоживанием организма, необходимо внутривенное вливание жи дкости, растворов электролитов. Особого внимания и наблюдения медицинс кой сестры требуют больные, у которых в рвотных массах имеется примесь к рови. Рвота “кофейной гущей” свидетельствует о желудочном кровотечении. В эт ом случае к больному срочно вызывают врача, а на живот кладут пузырь со ль дом. К диспепсическим расстройствам, часто встречающимся у гастроэнтеролог ических больных, относится также метеоризм (вздутие живота). Метеоризм р азвивается при употреблении в пищу продуктов, богатых клетчаткой и дающ их при их переваривании большое количество газов (капуста, черный хлеб и т. д.), при выраженной внеш-несекреторной недостаточности поджелудочной железы, нарушении состава кишечной микрофлоры (дисбактери-оз), кишечной непроходимости. При наличии метеоризма проводят обследование больных с целью установл ения его причины и выбора тактики лечения основного заболевания. Для борьбы с метеоризмом назначают диету, предусматривающую исключени е капусты, бобовых, свежего хлеба, ограничение картофеля, мучных блюд, раф инированных углеводов. Больным рекомендуют прием активированного угля или карболена (по 0,5— 1,0 г 3— 4 раза в день), при наличии показаний — ферментн ых препаратов — фестала, дигестала и др. Назначают ветрогонные травы (на стой ромашки, укропа). При резко выраженном метеоризме применяют газоотв одную трубку. Если у больного отмечается отрыжка с запахом тухлых яиц, это свидетельст вует о патологической задержке пищевых масс в желудке. Отрыжка также мож ет быть воздухом, кислым содержимым желудка — все это говорит о нарушен ии переваривающей способности желудка, что может быть следствием гастр ита или другого заболевания. Изжога связана с забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Изжога наблюдается, чаще всего, при гастритах с повышенной кислотностью желудо чного сока. Сочетание изжоги с периодическими ночными болями может быть признаком язвенной болезни желудка. Для снятия изжоги используют щелоч ные воды, соду. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта медсестра контролирует со стояние функции кишечника у больного. При этом необходимо следить за рег улярностью опорожнения кишечника, характером стула, его консистенцией, окраской. Так появление дегтеобразного стула — признак желудочно-кише чного кровотечения. В этом случае медсестра немедленно вызывает врача, а больного укладывает в постель. Вызова врача требует также появление в и спражнениях больного прожилок крови, слизи. При лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта огромное значение имеет соблюдение правильного режима питания. Врач назначает больному о пределенную диету, а медсестра должна тщательно следить за выполнением ее больным. Желтуха При заболеваниях печени, желчных протоков и желчно го пузыря у больных наблюдается иногда желтуха. Желтуха при заболевания х печени является следствием нарушения нормального оттока желчи, котор ое обусловлено либо механическим препятствием (опухоль, камень), либо по вышением проницаемости печеночных капилляров при поражениях печеночн ых клеток. Кожа и видимые слизистые оболочки при желтухе приобретают желтый цвет. С одержание в крови билиру-бина и желчных кислот возрастает. Моча становит ся темной. Желчные кислоты, откладываясь в коже, вызывают кожный зуд. Недо статочное поступление желчи в кишечник приводит к обесцвечиванию кала. Избыточная концентрация жел чных кислот в крови является причиной брадикардии и гипотонии. Прогресс ирующее поражение ткани печени ведет в конечном итоге к полному нарушен ию антитоксической функции печени. Накопление ядовитых продуктов в кро ви приводит к почечной коме. Всем больным желтухой показан постельный режим. Большое значение имеет соблюдение диеты. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГАСТРИТ ОСТРЫЙ Острый гастрит обычно связан с токсикоинфекцией в результате употребл ения в пищу недоброкачественных продуктов питания, иногда зависит от пр иема лекарств, аллергии к пищевым продуктам. Заболевание начинается довольно остро, иногда бурно. Проявляется недом оганием, головной болью, рядом диспепсических нарушений, тошнотой, рвото й, болью в подложечной области. Чаще заканчивается выздоровлением в тече ние 1— 2 дней. При более тяжелом течении могут быть озноб, лихорадка, повто рная рвота, нарушение стула, явления общей интоксикации. При отравлении растворами кислот и щелочей гастрит характеризуется глубокими некроти ческими изменениями стенки желудка, наличием ожога слизистой оболочки рта, губ, пищевода. Больные испытывают резкие боли в обожженной области, и меются явления общей интоксикации с развитием шока. Больным острым гастритом по назначению врача сестра проводит промыван ие желудка. Медсестра следит также за тем, чтобы больной в течение 1-2 дней н аходился на строгой диете. В последующие 4-5 дней рекомендуется соблюдать щадящую диету. При гастритах назначают слабительное, при выраженных болях в животе вво дят папаверин, платифиллин под кожу. ГАСТРИТ ХРОНИЧЕСКИЙ Хронический гастрит — это поражение слизистой оболочки желудка, приво дящее к постепенной ее атрофии. Возникает при систематических погрешно стях в диете, злоупотреблении алкоголем, некоторых других заболеваниях. Самая частая болезнь из внутренних заболеваний. Больных беспокоит чувство тяжести в подложечной-области вскоре после е ды, тошнота, отрыжка, реже рвота. Болезнь может протекать с обострениями, к оторые провоцируются чаще всего погрешностями в диете. Целесообразно соблюдение механически щадящей диеты с исключением алко гольных напитков, копченостей, острых приправ, консервов. При снижении ж елудочной секреции можно назначать мясные и овощные бульоны, препараты желудочного сока, хлористоводородную кислоту. При упорных болях, ощущен ии тяжести в животе показано применение спазмолитических средств (регл ан, папаверин, но-шпа). Клинико-анатомическое понятие. 1. Морфологические изменения сли зистой оболочки неспецифичны, воспалительный процесс очаговый или диф фузный. 2.Структурная перестройка слизистой с нарушением регенерации и атрофие й. 3.Неспецифические клинические проявления. 4.Нарушения секреторной, моторной, частично инкреторной функций. Частота хронического гастрита с каждым годом растет. На 1, 4 к 70 годам может быть у каждого, полиэтиологическое заболевание, но истинная причина неи звестна. 2 группы, так называемых, этиологических факторов: 1.Экзогенные. Длительное нарушение режима и ритма питания; длительное употребление п ищи особого качества, раздражающей желудок; длительное употребление ал коголя; длительное курение; длительное применение лекарств, формирующи х гастрит (сульфаниламиды, резерпин, хлорид калия); длительный контакт с п рофвредностями (пыль, пары щелочей и кислот) - острый гастрогенный фактор. Сейчас он подвергается сомнению. 2.Эндогенные. Длительное нервное напряжение; эндокринные (сахарный диабет, тиреотокс икоз, гипотиреоз); хронический дефицит витамина В-12, железа; хронический и збыток токсинов при хронической почечной недостаточности; хронические инфекции, аллергические заболевания; гипоксия при СН и легочной недоста точности. Обычно имеет значение комбинация эндо- и экзофакторов. Патогенез Общие патогенные механизмы: 1. Поврежден ие, прорыв защитного слизистого барьера желудка. 2.Центральное зв ено - блокада регенерации железистого эпителия; возникают малодифферен цированные клетки. Причины блокады не известны. В результате снижается ф ункциональная активность желез, быстрое отторжение неполноценных клет ок. Новообразование клеток отстает от отторжения. В итоге это ведет к атр офии главных и обкладочных клеток. 3.Перестройка желез эпителия по типу кишечного - энтерализация. 4.Иммунологические нарушения - антитела к обкладочным клеткам, внутренне му фактору Кастла и даже к главным клеткам. Типы хронического гастрита по Стрикланд Мак Кэй: Признак Тип А Тип Б 1. Состояние антральной слизисто й Обычно в норме Обычно гастрит 2. Состояние фундальной слизисто й Обычно гастрит Обычно в норме 3. Антитела к обкладочным клеткам Есть Нет 4. Уровень гастрина в крови Высокий Низкий 5. Связь с пернициозной анемией Частая Отсутствует Частные механизмы. Особенности гастрита, обусловленного экзофакторами: 1)Изменения слизистой желудка носят первично-воспалите льный характер, инфильтрация, отек, гиперемия. 2)Поражение начинается с антрального отдела и распростра няется по всему желудку (антральная экспансия). 3) Медленное прогрессирование. Связанные с эндо генными факторами: 1)Первично возникают изменения н е воспалительной природы, воспалительный компонент вторичен, выражен с лабо. 2)Начинается с тела желудка. 3) Рано разви вается атрофия и ахилия. Особенность ан трального (пилородуоденит, болевой гастрит). По патогенезу близок к язвенной болезни: 1)Гиперплазия фундальных желез. 2)Повышение секреторной активности. 3)Ацидотическое повреждение слизистой. В этиологии гастрита большое значение имеет Helicobacter pilori. Его особенности: 1)Активно расщепляет мочевину, ок ружает себя облачком аммония, так защищает себя от соляной кислоты. 2)Сохраняет жизнеспособность при pH=2. 3) Высокая ка талазная активность и фосфатазная активность защита от фагоцитоза. У нас классификация С.М. Рысса. По этиологии: экзо- и эндогенный . По морфологии: 1.Поверхностный. 2.С поражением желез без атрофии. 3.Атрофический (умеренный, выраженный, с энтерализацией). 4.Гипертрофический. 5.Антральный. 6. Эрозивный. По функциональному признаку: 1.С нормальной секреторной функцией. 2.С секреторной недостаточностью. 3.С повышенной функцией. По клиническому течению: 1.Фаза ремиссии. 2. Обостренная. 3. Затихающего обострения. Специальные виды: ригидный, гигантский гипертрофический - болезнь Менет рие. Полипозный. Клиника Нет специфических клинических симптомов, что приводит к гипердиагностике заболевания. Может протекать без клинических проявле ний. Велика роль гастроскопии и прицельной биопсии. Существует 7 основных синдромов: 1)Синдром желудочной диспепсии. При гипер - чаще изжога, кислая отрыжка; пр и гипо - тошнота, горькая тухлая отрыжка. 2)Болевой синдром, 3 вида: а) ранние боли сразу после еды б) поздние, голодные через 2 часа; характерны для антрального дуоденита. в) 2-х волновые, возникают при присоединении дуоденита. 3)Синдром кишечной диспепсии, при секреторной недостаточности. 4)Демпингоподобный - после еды слабость, головокружение. 5)Полигиповитаминоз. Жжение языка, на нем остаются отпечатки зубов. Заеды в углах рта, шелушение кожи, выпадение волос, ломкость ногтей. 6)Анемический: железо и В12. 7)Астеноневротический. Часто бывает у женщин. При объективном исследовании мало что выявляется, при пальпации - неболь шая болезненность в подложечной области. Может наблюдаться дефицит К+ (в идно на ЭКГ: снижение ST и отрицательный Т), дефицит кальция, может быть алка лоз, ферментативные изменения, синдром полиграндулярной эндокринной н едостаточности (нарушение половой функции, умеренная надпочечниковая недостаточность). Обследование: 1)Клинический анализ крови. 2)Кал на реакцию Грегерсена. 3)Гистаминовый тест. 4)Рентген (рентгенологических признаков гастрита нет), необходим для диф ференциации с язвенной болезнью и раком. 5)ФГС прицельная множественная, ступенчатая биопсия. 6) Термограф ия, выявляет в 100% случаев. 5 групп осложнений: 1. Анемия - возникает при эрозивном и атрофическом. 2.Кровотечение - при эрозивном. 3.Панкреатит, холецистит, энтероколит. 4.Предъязвенное состояние и язва, особенно при пилуродуодените. 5.Рак желудка. Доказано: больные с первичным поражением антрального отдела и антрокар диальной экспансией (на границе между здоровой и больной кардиальной эк спансией (на границе между здоровой и больной тканью). Семейный анамнез р ака - в 4 раза выше вероятность заболевания. Отсутствие иммунологических реакций, II группа крови Rh+. К признакам раннего рака относятся изменение ха рактера ранее существовавшего симптома, появление синдрома малых приз наков, беспричинная слабость, быстрая насыщаемость пищей, ухудшение апп етита. Лечение Как правило амбулаторное, без больничного. Показания к госпитализации: 1.Наличие осложнений. 2.Необходимость дифференциального диагноза, прежде всего - с раком желуд ка. Лечение зависит от секреторной активности, фазы заболевания, при эндо- о т основного заболевания. Принципы диеты: механическое, химическое, температурное щажение; питани е 4-5 раз в день. Прием пищи в строго щадящего питания вредно - инвалид от дие ты. При секреторной недостаточности стол N 2 имеет достаточное сокогонно е действие. При сохраненной и повышенной секреции - стол N 1. При обострении - 1-Б. Физиотерапия с большой осторожностью: абсолютно нельзя при малейшем по дозрении на малигнизацию. Эволюция хронического гастрита: 1)Повышение атрофии и ахилии. 2)Трансформация в язвенную болезнь. 3)Трансформация в рак. 4) Можно допу стить и выздоровление. ГЕПАТИТ Гепатит — это поражение печени, обусловленное воз действием инфекционных и токсических факторов. Я вляется частым заболеванием - 50% всех заболеваний. Он был выделен из цирро зов печени, когда появился новый метод исследования - лапароскопия и мет од прижизненной прицельной биопсии. Это воспалительно-дистрофическое заболевание. Течение более 6 мес., прогрессирование до различной степени. Критерием диагноза является ненарушенная дольковая структура печени. Лечение проводят дифференцирование в зависимости от этиологии поражения. Назначают полупостельный режим, диету, содержащ ую достаточное количество ви-f аминов, белка, жидкости (вливание глюкозы, и зотонического раствора хлорида натрия). Различают острый и хронический гепатит. Наиболее ч астой причиной острого гепатита является вирус, вызывающий болезнь Бот кина. Кроме того, острые гепатиты могут быть обусловлены воздействием то ксических агентов, а также злоупотреблением алкоголем. Для острого гепатита характерны увеличение печени, появление желтухи, с нижение аппетита, слабость, изменение лабораторных показателей (увелич ение содержания билирубина). Эти проявления в случае интоксикации сочет аются с другими ее симптомами, с поражением костного мозга, нервной сист емы, почек и т. д. Течение болезни может быть разнообразным: от легкого, мал осимптомного до тяжелого, быстро прогрессирующего, вплоть до развития п еченочной комы. Хронический гепатит чаще развивается как исход острого вирусного гепа тита. На его прогрессирование влияет и нарушение иммунных процессов. Бол езнь может длительно протекать скрыто, выявляясь иногда лишь при развит ии цирроза печени. Этиология I. В 50% - острый вирусный гепатит. Переходу в хронический способствуют: 1.несвоевременна я диагностика 2.недостаточное лечение 3.нарушение питания, диеты 4.прием алкоголя 5.ранняя выписка 6.раннее начало физической деятельности после перенесенного заболеван ия 7. на фоне заб олеваний ЖКТ. Но даже при искл ючении всех вышеперечисленных факторов вирусный гепатит в 5% случаев пер еходит в хронический. II. Токсическое влияние на печень: 1.алкоголь (50-80% больных - алкоголики) 2.бензол, четырех хлористый углерод, ДДТ 3.лекарственные гепатиты (при приеме противотуберкулезных, седативных, г ипотензивных (допегит), цитостатических, наркотических средств, антибио тиков тетрациклинового ряда) 4.анилиновые красители 5.соли тяжелых металлов 6.обменные гепатиты, связанные с нарушениями обмена веществ, с длительны м неполноценным питанием. Патогенез 1. Длительное персистирование вируса в организме. Кровь с австралийским антигеном заразна. Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту. Вирус гепатита относится к группе медленных вирус ов. 2. Включение в процесс иммунологических реакций. Особенно большое значение имеют ре акции по типу ГЗТ. Нарушается целостность мембраны гепатоцита, выходит м ембранный липопротеин, который стимулирует Т-лимфоциты. Антигены могут через ряд трабекул попадать в кровь - начинается выработка антител. Появ ляется гистио-лимфоцитарная инфильтрация. 3. Возможна а ктивация мезенхимальной ткани в процессе острого гепатита. Пролиферац ия идет настолько быстро, что мезенхима начинает обкрадывать гепатоцит ы, отнимать у них питательные вещества - так называемый "феномен обкрадыв ания". Гепатоциты начинают отмирать целыми островками, возникает их недо статочность. Морфология Печень увеличивается в размерах. В начале - это бол ьшая белая печень, затем превращается в большую пеструю печень. По ходу п ортальных полей - воспалительная инфильтрация. Могут быть поля некробио за. Могут поражаться внутрипочечные ходы, явления холеостаза. Морфологи ческое определение: хронический гепатит - это воспалительно-дистрофиче ское поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией по ходу пор тального тракта с гипертрофией купферовских клеток, атрофическими изм енениями в паренхиме и сохранением дольковой структуры. Классификация 1. По этиологии: а) вирусные б) токсические в) токсико-аллергические (при коллагенозах) г) алкогольные. 2. По морфологии: а) персистирующий - гистологические изменения мин имальны: умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация, не т погибших клеток. Медленное доброкачественное течение, нет погибших кл еток. При устранении этиологического фактора заканчивается фиброзом, н о не циррозированием. б) активный (агрессивный) гепатит - злокачественная форма с резко выражен ной интоксикацией. Идет аутогрессия, деструкция и некроз. Резкие изменен ия со стороны мезенхимы. Быстро прогрессирует, через 4-6 лет в 30-60% переходит в цирроз. Один из вариантов - липоидный гепатит совсем недавно считали сам остоятельной нозологической формой, но это крайне тяжелый случай хрони ческого агрессивного гепатита. Бывает чаще у молодых женщин. в) холестатический - как правило, наблюдается внутрепеченочный холестаз , доминируют симптомы холемии. Это один из очень злокачественных гепатит ов. Чаще дает первичный билиарный цирроз. Клиника 1)Астеновегетативный синдром: связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени. Проявляется в общей слабости, повы шенной раздражимости, снижением памяти, интереса к окружающему. 2)Диспепсический синдром: особенно при холестатическом гепатите. Пониже ние аппетита, изменение вкуса, при хроническом алкоголизме - снижение то лерантности к алкоголю: чувство горечи во рту, особенно характерен метео ризм, тупая ноющая боль в правом предреберье, чувство тяжести: отрыжка го речью, воздухом, рвота, стул чаще жидкий. 3)Холестатический синдром: темный цвет мочи, светлый кал, кожный зуд, желту ха. 4)Синдром малой печеночной недостаточности: в 80% страдает транзитная функ ция печени, развивается печеночная желтуха, кроме того, нарушается синте з белков печенью и инактивация альдостерона - это приводит к отекам, може т быть геморрагический синдром из-за нарушения синтеза белков крови. Объективно 1.Гепатомегалия. 2.Изменения со стороны кожи: желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенко м из-за избыточного отложения меланина и железа, вторичный гематохромат оз (чаще у алкоголиков), кожный зуд - расчесы, угри, иногда крапивница, иногд а скопления жира - ксантоматоз склер; сосудистые звездочки - проявление г иперастрогенизма: могут быть явления геморрагического диатеза, печено чные ладони - ярко-красные (бывают и у здоровых). 3.Спленомегалия - чаще при активной форме гепатита. Кроме того, бывает лихорадка, аллергическая сыпь, перикардит, нефрит (чащ е при люпоидном гепатите). Диагностика 1.Повышение уровня билирубина в крови, особенно высоко при холестатическом варианте, при резком обострении хронического процесс а. 2.Ферменты: а) АЛТ (ГПТ) - это индикаторные ферменты, повышение активности которых сопр овождается разрушением гепатоцитов и отражает степень некробиотическ их процессов в печени. Но нужно помнить, что некоторое повышение этих фер ментов происходит и при инфаркте миокарда б) молочная фосфатаза - активность возрастает при нарушении оттока желчи (холестаза): в норме 5-7 ЕД в) альдолаза, лактатдегидрогеназа. 3.Холестерин - повышается до 1000-1200 мг%. 4.Белковые фракции крови: а) гипоальбуминемия, особенно при активной форме (N 56,6-66,8%) б) гипогаммаглобулинемия - отражает активность иммунологических проце ссов в течении воспаления (норма 21%) в) гипофибриногенемия (2-4 г/л) г) уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К). 5.Гипергликемия. 6.Пробы для оценки антитоксических функций печени: проба Квика - определе ние гипуровой кислоты в моче после введения в организм бензойнокислого натрия. О нарушении говорят, если выводится меньше 30% принятого внутрь бен зойнокислого натрия. 7.Иммунологические реакции: определение иммуноглобулинов и печ. антител. 8.Пробы для оценки экскреторной функции печени: проба с бромсульфалеином - через час должно выводиться 60-80% вещества. 9.Радиоизотопное исследование с *** золотом, бенгальской розой. 11.Пункциональная биопсия печени. 12.Лапароскопия. 13.Холангиография. Особенности клиники 1. Персистирующий гепатит : часто обнаруживается австралийский антиген. Вне обостр ения клинических проявлений может и не быть, за исключением увеличенной печению. Это доброкачественная форма, но больные являются вирусоносите лями. Печеночные пробы изменены незначительно, крайне поздно изменяютс я белковые фракции крови. 2. Активный гепатит. Антиген независимый, яркая клиника: а) лихорадка, желтушность б) спленомегалия, иногда с проявлениями гиперспленизма в) тромбоцитопения г) гипергаммоглобулинемия д) превышение активности ферментов е) повышение титра иммуноглобулинов ж) иногда обнаруживаются антинуклеарные антитела, иногда есть бластотр ансформации лимфоцитов. 3. Люпоидный вариант: длител ьность течения около 1 года а) чаще болеют молодые женщины б) часто есть атралгии в) аллергические проявления, крапивница г) лимфоаденопатия (в реакциях участвуют В-лимфоциты) д) иногда тиреоидит е) изменения со стороны сердца. 4. Холестатический вариант ч аще у немолодых женщин, ближе к менопаузе; постепенно нарастает выраженн ый кожный зуд, выраженная желтуха с гипербилирубинемией, увеличение акт ивности щелочной фосфатазы, нарушения всасывания витамина D остеопороз , патологическая ломкость костей. 3. Хроническ ий алкогольный гепатит длительный анамнез, чаще б олеют мужчины; раньше было 10 : 1, сейчас 4 : 1. Вначале могут протекать как други е формы, но затем бывает тремор, потеря интереса к окружающему, чувство ун иженности, импотенция, гинекомастия, выпадение волос, вторичный гемахро матоз, резко выраженная анемия, обычно гиперхромная - влияние этанола на костный мозг, гиперлейкоцитоз, гипоальбуминемия. Дифференциальный диагноз Хронический гепатит иногда протекает как острый. Распоз навать помогает анамнез. Кроме того, при остром гепатите активность ферм ентов достигает очень высоких цифр, при хроническом гепатите активност ь ферментов повышается умеренно. При остром гепатите по данным протеино граммы нет нарушений белковых фракций крови. При хроническом гепатите, в отличие от цирроза печени, нет признаков пор тальной гипертензии. Помогает также метод биопсии: при хроническом гепа тите сохранена дольковая структура. Синдром Дубина-Джонса: доброкачественная гипербилируби немия. Другое название - юношеская перемежающаяся желтуха. При этом есть дефект фермента, осуществляющего транспорт билирубина. В отличие от хро нического гепатита нет увеличения печени, энзимопатия наследуется по а утосомно-доминантному типу. Заболевание появляется впервые после пубе ртантного периода. Жалобы на тяжесть и тупые боли в области печени, эпига стрии, непонятные диспепсические расстройства. Спленомегалия отсутств ует, желтуха умеренная, общий билирубин обычно 2-6 мг% и постоянно колеблет ся около одной средней величины. Связанный билирубин повышен и составля ет 60-80% от общего. Наблюдается постоянная билирубинурия, уробилиновые тел а остаются в норме. Один из характерных признаков - увеличение ретенции б ром***фалеина после 30 минут его введения. Для заболевания патогномонично у величение в моче копропорфирина -1 более 80%. Почти каждого больного с синдр омом госпитализируют с подозрением на острый вирусный гепатит. Заболев ание почти не влияет на трудоспособность и специального лечения, кроме д иеты. не требует. Лечение 1.Устранить повреждающий этиологический фактор. 2. В случае об острения - госпитализация, постельный режим. Диета: достаточное количест во белков, углеводов, ограничение жиров, умеренное количество соли. Патогенетическое лечение а) Кортикостероиды - преднизолон 30-40 мг/сут б) цитостатики: имуран 100-200 мг/сут, 6-меркаптопурин, плаквенил 0,5 - 1 раз/сут. Длительность такой комбинированной терапии несколько месяцев, а при лю поидном варианте - несколько лет. Дозы препаратов снижают медленно и не р аньше, чем через 2-3 месяца, переходят на поддерживающие дозы - преднизолон 20 мг/сут, имуран 50 мг/сут - дают в течение года. Показания: активный холестатический гепатит, пресистирующий в фазе обо стрения. Противопоказания: обнаружение австралийского антигена. Вмест е с преднизолоном можно назначать делагил 0,25-0,5. Симптоматическое лечение а) Глюкоза внутрь, а при тяжелом течении в/в, из расчета 50 г/су т - уменьшает интоксикацию б) витамины группы В, С и др.: С - при наличии признаков геморрагического диа теза, к - при геморрагическом диатезе и снижении протромбина, D - при холест азе, т.к. нарушено их всасывание. В1, -2, -6, -12. Гидролизаты печени: сирепар 2,0 в/в на курс 50 инъекций. При нарушении белково го обмена: раствор альбумина 10% 50-100 мл; белковые гидролизаты + анаболики (ост орожно) - ретаболил, вливание плазмы. Глютаминовая кислота. При внутрипеченочном холестазе: Фенобарбитал 0,01 х 3 (улучшает строение желчной мицеллы), желчегонные (остор ожно) - лучше растительные: кукурузные рыльца и другие. Холестирамин - ионн о-обменная смола, образует в кишечнике нерастворимые комплексы с желчны ми кислотами, что ведет к усилению всасывания в кишечнике холестерина, у меньшаются зуд и желтуха. Дают 10-15 г/сут. Нередко больные жалукртся на боли в области печени ( обычно тупые) снижение аппетита, горечь, сухость во рту, диспепсические я вления. При обследовании обнаруживают увеличение печени, иногда селезе нки, в крови возможно повышение уровня билирубина. Больному необходим рациональный режим, в период обострения режим долже н быть более строгим, в течение некоторого времени необходимо пребывани е в стационаре. Имеет значение соблюдение полноценной диеты с достаточн ым содержанием белков и витаминов, особенно группы В, аскорбиновой кисло ты. Важно воздержание от алкоголя и приема лекарств, ухудшающих функцию печени. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием камней в желчном пузыре или общем желчном протоке. Этому способствуют нарушения обмена х олестерина и некоторых солей, инфекции желчевыводя-щих путей, нарушения оттока желчи из пузыря. Камни могут состоять из холестерина, билирубина, солей кальция. Типичными проявлениями болезни являются желчная колика и диспепсическ ие явления. При колике появляются боли в правом подреберье, часто очень с ильные, отдающие в правое плечо и лопатку. Боли могут появиться через 2— 3 часа после еды (часто после употребления жирной пищи), иногда после длите льной тряской езды. Боль сопровождается тошнотой, рвотой. Если приступ с вязан с движением камня в желчных путях и закупоркой их, то возникает выр аженная желтуха. При этом могут быть признаки обострения холецистита с п овышением температуры, изменениями в крови. Однако нередко обострение ж елчнокаменной болезни может проявиться одним диспепсическим синдромо м с чувством полноты в подложечной области, отрыжкой, иногда рвотой. При э том боли в правом подреберье могут быть выражены незначительно. Лечение и профилактика заключаются, прежде всего, в правильном питании, ограничении употребления жирной пищи, приеме желчегонных. Своевременн ому опорожнению желчного пузыря способствует дробное питание, т. е. боль ному дают небольшое количество пищи примерно каждые 4 часа. С этой же цель ю больной должен выпивать 6— 8 стаканов жидкости в день. Так как движения д иафрагмы способствуют опорожнению желчного пузыря, больные вне период а обострения заболевания должны двигаться, совершать физические упраж нения и пешеходные прогулки. В период желчной колики необходимы диета, введение атропина, а при сильн ых болях — промедола. Вне обострений показано санаторно-курортное лече ние. При возникновении тяжелых осложнений, а также при частых обострения х желчнокаменной болезни необходимо хирургическое вмешательство. КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЕ И КИШЕЧНОЕ Такое кровотечение является симптомом ряда разнообразных заболеваний желудка, кишечника, печени, пищевода и др. Нередко медсестра первая наблю дает у больного дегтеобразный стул и рвотные массы в виде “кофейной гущи ”, что обусловлено действием желудочного сока на гемоглобин. При кровоте чении из толстого кишечника в кале появляется примесь алой крови. При об наружении этих симптомов сестра немедленно вызывает к больному врача. Н ебольшие кровотечения распознаются с трудом, иногда лишь при наличии хр онической железодефицитной анемии или при исследовании кала на скрыту ю кровь. Массивное кровотечение из желудочно-кишечного тракта может сопровожда ться быстрым развитием коллапса, острой постгеморрагической анемией. Желудочно-кишечными кровотечениями осложняются чаще всего язвенная бо лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, рак желудк а, цирроз печени с портальной гипертензией и расширением вен пищевода, а также геморрагические диатезы, эзофа-гиты и др. Кровотечения из толстого кишечника могут быть вызваны раком, геморроем, неспецифическим язвенны м колитом. Больных с массивным кровотечением госпитализируют в хирургическое отд еление. Показано соблюдение строгого постельного режима, по показаниям — переливание крови, введение хлорида кальция, викасола. Сестра следит, чтобы в начальный период кровотечения больные не принимали никакой пищ и. В дальнейшем разрешается холодная жидкая пища, содержащая молоко, жел е, яичные белки. Диета постепенно расширяется. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Цирроз печени — хроническое заболевание печени, протекающее с нарушен ием ее функций и увеличением органа. Чаще цирроз печени является исходом вирусного гепатита, протекающего иногда длительно без характерных кли нических симптомов. Другая важная причина болезни — злоупотребление а лкоголем. У больных отмечаются слабость, плохой аппетит, тошнота, рвота, боли в прав ом подреберье, носовые кровотечения. Пальцы у страдающих циррозом печен и могут принимать форму барабанных палочек, ногти — часовых стекол. Воз можна гиперемия ладоней, образование на теле больного характерных “сос удистых звездочек”. Больные выглядят чаще истощенными. Нередко наблюда ется асцит — скопление жидкости в брюшной полости. При нарастании асцит а врач проводит пункцию брюшной полости, а медсестра помогает ему. Цирроз печени - хроническое заболевание с дистроф ией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соедините льной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псе вдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портал ьной гипертензии. Цирроз печени - очень распространенное заболевание и в подавляющем боль шинстве случаев развивается после хронического гепатита. Этиология Вирусный гепатит, хроническая алкогольная интоксикация , лекарственная интоксикация, холестаз. Морфология По мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренн ая регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет нормальных т риад - нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются со суды - портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие в ены, постепенно нарушается микроцоркуляция. Нарушается кровоток и в печ еночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену - усили вается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток . В результате описанных процессов поверхность печени становится шерох оватой и бугристой. Классификация По морфологии: микронодулярный, микро-макронодулярный (с мешанный), макронодулярный, септальный (при поражении междолевых перего родок). По клинике с учетом этиологии: вирусный алкогольный, токсический ( лекарственный), холестатический, цирроз накопления. Клиника 1.Астено-вегетативный синдром. 2.Диспепсический синдром. 3.Холестатический синдром. 4.Портальная гипертензия. 5.Нарушение антитоксической функции печени - гепатоцеллюлярная недоста точность, нарушается инактивация, связывание, обезжиривание, выведение химических соединений: гиперэстрогенизм. Проявляется сосудистыми звез дочками, красными “печеночными ладонями” (пальмарная эритема), гинекома стией и импотенцией у мужчин, аменореей у женщин, выпадением волос; измен ением гемодинамики; гипотония за счет резкого изменения периферическо го сопротивления, изменения ОЦК, гиперальдостеронизм; задержка в органи зме натрия, усиленное выведение калия с вытекающими последствиями; пост епенное повышение в крови аммиака, индола, скатола - может развиться пече ночная кома; повышение гистамина аллергические реакции; повышение серо тонина; снижение синтеза белков печенью; гипоальбуминемия, гипопротром бинемия, гипофибриногенемия, снижение уровня ангиотензина; железо, кото рое в норме связывается белками, оказывается в тканях; нарушение обмена магния и других электролитов; задержка билирубина (не выделяется связан ный билирубин-глюкоронид), нарушается связывание непрямого билирубина, может быть гипербилирубинемия, но желтуха отмечается только в 50% случаев. Портальная гипертензия: идет запустение вен, новообразование сосудов, в озникают артерио-венозные шунты. Все это приводит к нарушению кровообра щения. В течение 1 мин 1,5 л крови под большим давлением переходят в воротную вену, происходит повышение давления в системе воротной вены - расширяютс я сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезе ночная артерия и вена). Расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут давать желудочно-кишечные кровотечения. Геморроидальные вены пр и пальцевом исследовании обнаруживаются в виде узлов, могут выпадать и у щемляться, давать геморроидальные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены - “голова медузы”. Механизм образования асцита: а) пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повышения давлен ия в воротной вене б) способствует также гипоальбуминемия, из-за которой резко снижается он котическое давление плазмы крови в) нарушается лимфообразование - лимфа начинает пропотевать сразу в брюш ную полость. Другие признаки портальной гипертензии: расстройства ЖКТ, метеоризм, по худание, задержка мочеотделения, гепатолиенальный синдром: спленомега лия, часто с явлениями гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, анем ия). Объективно: осмотр геморроидальных вен, расширение вен пищевода (рентге носкопия, фиброгастроскопия). Изменения со стороны ретикуло-эндотелиал ьной системы: гепато- и спленомегалия, полилимфоаденопатия, иммунологич еские изменения и нарастания титра антител - при обострении цирроза; уве личение околоушных слюнных желез; трофические нарушения; контрактура Д юпиитрена (перерождение ткани ладонного апоневроза в фиброзную, контра ктура пальцев). Выраженные изменения со стороны нервной системы. Особенности клиники: 1. Вирусный цирроз (постгепа тит). Чаще связан с вирусном гепатитом. Характерно очаговое по ражение печени с зонами некроза (старое название постнекротический цир роз). Это крупноузловая форма цирроза, по клинике напоминающая активный гепатит. На первый план выступает гепатоцеллюлярная недостаточность, с имптомы нарушения всех функций печени. Появляется портальная гипертен зия. Длительность жизни 1-2 года. Причина смерти - печеночная кома. 2. Алкогольный цирроз. Протекает сравнительно доброкачественно. Характерна рання я портальная гипертензия. Часто системность поражения - страдает не толь ко печень, но и ЦНС, периферическая нервная система, мышечная система и др . Появляются периферические невриты, снижается интеллект. Может быть мио патия (особенно часто атрофия плечевых мышц). Резкое похудание, тяжелый г иповитаминоз, явления миокардиопатии. Часто страдает желудок, поджелуд очная железа (гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия. Причины анемии: а) большой недостаток витаминов (нередко анемия гиперхромная, макроцита рная, недостаток витамина В12 б) дефицит железа г) токсическое влияние этанола на печень д) кровотечение из варикозно-расширенных вен ЖКТ. Кроме того, часто наблю дается гиперлейкоцитоз, замедленное СОЭ, но может быть и ускоренное; гип опротеинемия. 3. Билиарный цирроз. Связан с застоем желчи - холестазом. Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет. Отно сительно доброкачественное течение. Протекает с кожным зудом, который м ожет появиться задолго до желтухи. Холестаз может быть первичным и вторичным, как и цирроз: первичный - исход холестатического гепатита, вторичный - исход подпеченочного холестаза. Кроме кожного зуда характерны и другие признаки холемии: брадикардия, ги потония, зеленоватая окраска кожи. Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз, стеаторея. Холестаз привод ит также к остеопорозу, повышению ломкости костей. Повышается активност ь щелочной фосфатазы. Билирубин прямой до 2 мг%. Печень увеличенная, плотна я. При вторичном билиарном циррозе - предшествующий или рецидивирующий б олевой синдром (чаще камень в желчных путях). Также бывает озноб, лихорадк а, другие признаки воспаления желчных ходов. Увеличенная безболезненна я печень, мелкоузловая. Селезенка никогда не увеличивается. 4. Лекарственный цирроз. Зав исит от длительности применения лекарств и их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты ГИНК и другие противотуберкулезные препараты; аминазин ( вызывает внутрипеченочный холестаз), ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывае т поражение печени), допегид, нерабол и др. Протекает чаще всего как холестатический. Портальная гипертензия. Пока затели активности цирроза: повышение температуры, высокая активность ф ерментов, прогрессирующее нарушение обмена веществ, повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое содержание сиаловых кислот. Дифференциальная диагностика 1.Надпочечный блок. Связан с нарушением оттока крови в печ еночной вене (тромбоз, врожденное сужение). Развивается портальная гипер тензия. Синдром Баткиари. Клинические проявления зависят от того, наскол ько быстро прогрессирует портальная гипертензия. 2.Подпеченочный блок. Связан с поражением воротной вены (тромбоз, сдавлен ие извне). Клиника - тяжелые боли, лихорадка, лейкоцитоз, быстрое нарушение функций печени. 3.Внутрипеченочный портальный блок - цирроз печени. Если нет четкого этио логического фактора, то используют спленографию (контрастное вещество вводится в селезенку и через 6-7 сек оно выводится из печени). Если имеет мес то билиарный цирроз, нужно установить уровень холестаза (первичный или в торичный). Используют холангиографию. Цирроз накопления (гемохроматоз) - пигментный цирроз, бронзовый диабет, с вязан с дефицитом фермента, осуществляющего связь железа с белком и, тем самым, регулирующего его всасывание. При этом дефекте железо усиленно вс асывается в кишечнике и, недостаточно связываясь с белком, начинает усил енно откладываться в печени, коже, поджелудочной железе, миокарде, иногд а в надпочечниках. В печени железо накапливается в клетках РЭС - наблюдае тся большая мелкоузловатая печень. Часто нарушается инактивация полов ых гормонов. Доминируют признаки портальной гипертензии. Кожа имеет сер о-грязную пигментацию, то же на - слизистых, кожа становится особенно темн ой, если железо откладывается в надпочечниках - симптом надпочечниковой недостаточности. При поражении поджелудочной железы - синдром сахарног о диабета. При миокардипатиях тяжелые необратимые нарушения ритма. Для д иагностики определяют уровень железа в крови, делают пункциональную би опсию печени. 4. Болезнь Вильсона-Коновалова - другой цирроз накопления (гепатолентику лярная дегенерация). В основе заболевания лежит нарушение обмена меди, с вязанное с врожденным дефектом. Нормальная концентрация в плазме крови составляет 100-120 мкг%, причем 93% этого количества находится в виде церулоплаз мина и только 7% связано с сывороточными альбуминами. Медь в церулоплазми не связана прочно. Этот процесс осуществляется в печени. Церулоплазмин я вляется альфа-2 глобулином, и каждая его молекула содержит 8 атомов меди. Р адиоизотопными методами установлено, что при гепатолентикулярной недо статочности нарушение связано с генетическим дефектом синтеза церулоп лазмина, из-за чего содержание его резко снижено. При этом медь не может бы ть стабильно связана и откладывается в тканях. В некоторых случаях содер жание церулоплазмина остается нормальным, но меняется его структура (из меняется отношение фракций). Особенно тропна медь при синдроме Вильсона- Коновалова к печени, ядрам мозга, почкам, эндокринным железам, роговице. П ри этом медь начинает действовать как токсический агент, вызывая типичн ые дегенеративные изменения в этих органах. Клиника Представляет собой совокупность синдромов, характерных для поражения печени и экстрапирамидальной нервной системы. По течению различают острую и хроническую формы. Острая форма характерна для ранне го возраста, развивается молниеносно и кончается летально, несмотря на л ечение. Чаще встречается хроническая форма с медленным течением и посте пенным развитием симптоматики. Раньше всего появляется экстра пирамид альная мышечная ригидность нижних конечностей (нарушение походки и уст ойчивости). Постепенно формируется картина паркинсонизма, затем изменя ется психика (параноидальные реакции, истерия). Иногда на первый план выс тупает печеночная недостаточность: увеличение печени, картина напомин ает цирроз или хронический активный гепатит. Дифференциальным признаком является гипокупремия ниже 10 мкг% или уровен ь меди держится на нижней границе нормы, много меди выделяется с мочой - св ыше 100 мкг/сут. Может быть положительная тимоловая проба. Важным симптомом является кольцо Кайзера-Флейшера (синевато-зеленое или коричневато-зел еное по периферии роговицы из-за отложения меди). Лечение направлено на с вязывание меди и выведение ее из организма: применяют купренил (Д-пеници ллинамин), а также унитол + диета с исключением меди (шоколад, какао, горох, п ечень, ржаной хлеб). Осложнения цирро за печени 1.Кровотечение. 2.Присоединение инфекции. 3.Возникновение опухоли. 4.Печеночная недостаточность БОЛЬШАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧ НОСТЬ В основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсических пр одуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печень ю (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют два типа пече ночной комы: 1.Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант). 2.Порта-кавальная форма. Первая связана с прогрессирующим некрозом печеночных клеток, при этом о бразуются дополнительно токсические продукты, отсюда более тяжелая кл иника. Порто-кавальные формы возникают в условиях резкого повышения дав ления в воротной вене - открываются шунты, начинается сбрасывание крови, минуя печень, страдают печеночные клетки. Клинические признаки связаны с накоплением в крови церебро-токсических продуктов. В крови нарушается щелочно-кислотное равновесие, нарушается соотношение молочной и пиров иноградной кислот. Сдвиг в кислую сторону приводит к внутриклеточному а цидозу, что проявляется в отеке мозга и печени. Ацидоз также способствует входу калия и внутриклеточной гипокалиемии. Возникает вторичный гиперальдостеронизм, который еще больше усугубляе т гипокалиемию. Нарушается микроциркуляция. С поражением ЦНС связано на рушение психического статуса: немотивированные поступки, нарастание а динамии, галлюцинации и бред, психотическое состояние, тремор конечност ей, слабость, недомогание. Далее возникают клинические судороги, переход ящие на отдельные группы мышц, в тяжелых случаях - непроизвольное мочеис пускание, дефекация. Постепенный переход в кому. Нарастает желтуха, увел ичивается температура. Присоединяется геморрагический синдром, печень нередко уменьшается в размерах (желтая атрофия печени), исчезает кожный зуд (прекращение синтеза желчных кислот). Печеночную кому провоцируют: 1.Кровотечение из варикозно расширенных вен пищев ода (анемия, гипопротеинемия). 2.Всасывание из кишечника продуктов распада крови - еще больше нарастает интоксикация. 3.Прием лекарств, особенно гепатотоксических (барбитураты, группа морфия ). 4.Интеркурентная инфекция. 5.Стресс. 6.Нарушение диеты (избыток белков - аммиачная интоксикация). 7.Тяжелые оперативные вмешательства. 8. Употребле ние алкоголя. В комах погибают 80% больных. Лечение цирроза 1.Устранение, по возможности, этиологического фактора. 2. Диета: стол N 5 - устранение труднопереваримых жиров, достаточное количество витамин ов группы В, ограничение поваренной соли. разумное ограничение белка. Бе лок ограничивают до уровня, при котором нет признаков энцефалопатии, всл едствие аммиачной интоксикации. Симптоматическая терапия а) Если преобладает печеночная недостаточность - глюкоза, витамины В, С и др., сирепар. б) При портальной гипертензии и асците - салуретики в комплексе с верошпе роном, плазмозаменители, анаболитические гормоны, бессолевая диета. в) При признаках холестаза - фенобарбитал, холестирамин до 15 мг/сут внутрь, жирорастворимые витамины А и D, глюконат кальция. г) При интеркурентных инфекциях антибиотики широкого спектра действия. Патогенетическая терапия Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран 50-100 мг/сут, поакве нил, делагил. Показания: а) фаза обострения, активная фаза с признаками повышенной иммунологичес кой реактивности б) первичный билиарный цирроз. Лечение печеночной недостаточности 1.Диета с ограничением белков до 55 г/сут. 2.Ежедневное очищение кишечника слабительными или клизмой. 3.Подавление кишечной микрофлоры: препараты вводят пер орально или через зонд. 4.Для улучшения функции печени: кокарбоксилаза 100 мг/сут, раствор пиридокс ина 5% 2,0, раствор цианокоболамина 0,01% 1.0, раствор аскорбиновой кислоты 5% 20.0, глюк оза, препараты калия. 5.Для восстановления кислотно-щелочного равновесия - натрия бикарбонат 4% в/в. 6.Панангин 30,0, преднизолон 120-150 мг в/в, капельно. Нельзя вводить морфин и мочег онные. 7.При психомоторном возбуждении: ГАМК 100 мг/кг веса больного, галоперидол, х лоралгидрат в клизме 1,0. 8.Препараты для обезвреживания аммиака: напр: глютаминовая кислота 30-40 мг. Прогрессирование цирроза печени с нарушением ее ф ункции может привести к печеночной коме. Медсестра должна внимательно с ледить за состоянием больного, а при ухудшении самочувствия пациента не медленно вызвать к нему врача. Для печеночной комы характерны нарушение нервной деятельности, бессонница, апатия, сонливость, периодические раз дражительность и агрессивность. Обычно нарастает желтуха. Смерть может наступить при нарастании интоксикации, гипотонии, гипотермии, явлений г еморрагического диатеза. Питание должно быть разнообразным, высококалорийным, с достаточным сод ержанием полноценного белка (до 200 г в день). При асците и задержке жидкости ограничивают поваренную соль. Назначают витамины группы В. При наличии ж ировой дистрофии (у лиц, страдающих алкоголизмом) показаны метионии, хол ина хлорид. При асците и отеках вводят мочегонные: фуро-семид, гипотиазид, верошпирон. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШ КИ Язвенная болезнь характеризуется возникновением язв на слизистой обол очке желудка или. двенадцатиперстной кишки. Болезнь протекает с периоди ческими обострениями и ремиссиями (иногда длительными), встречается у му жчин в 4— 5 раз чаще, чем у женщин. По локализации дел ят на пилородуоденальную и медиогастральную. Развитию болезни способствуют наследственные факторы, длительное псих оэмоциональное напряжение, особенности питания с нарушением его ритма и частым употреблением продуктов, оказывающих выраженное сокогонное д ействие. В некоторых случаях очевидна роль воздействия на слизистую обо лочку таких лекарств, как ацетилсалициловая кислота, а также длительног о лечения кортикостероидами. Наиболее характерные симптомы — боли в подложечной области, диспепсич еские явления (тошнота, рвота, изжога), кровотечения. Боли в животе могут и ррадиировать в позвоночник, обычно они связаны с приемом пищи и появляют ся через 30— 40 минут (ранние) или 1,5— 2 часа (поздние) после приема пищи. Поздни е боли обычно имеют место при язвах двенадцатиперстной кишки. Для них ха рактерны боли натощак, ночные, уменьшающиеся сразу после приема пищи. Ин огда на высоте болей возникает рвота, которая приносит облегчение больн ому. Изжога наступает обычно после еды, реже натощак и ночью и связана с за брасыванием желудочного сока в нижний отдел пищевода. Аппетит при язвен ной болезни сохранен, однако из-за страха перед болями больные избегают иногда принимать пищу. Нередко болезнь может длительно протекать бесси мптомно, проявляясь внезапным кровотечением с рвотой в виде “кофейной г ущи”, дегтеобразным стулом, быстрым развитием анемии, постгеморрагичес кого шока. Эти осложнения, как и прободение язвы, могут развиться на высот е других клинических проявлений заболевания и требуют госпитализации в хирургическое отделение. Если рвота “кофейной гущей” возникла у больн ого в стационаре, медсестра немедленно вызывает врача. О внутреннем кров отечении может свидетельствовать появление у больного внезапных обмор оков. Особенности язвенной болезни у стариков: если язв а формируется после 40-50 лет, необходимо исключить атеросклероз мезентера льных сосудов. Течение стертое, нет болевых ощущений, диспепсических рас стройств. Часто сочетается со стенокардией абдоминальной локализации, проявляющейся при тяжелой работе: у больных имеется атеросклероз мезен теральных сосудов и аорты. Иногда в период обострения больные худеют, у них отмечаются астеноневро тические и вегетативные расстройства со склонностью к брадикардии, пот ливости и т. д. Обострения болезни обычно наблюдаются весной и осенью и могут сменятьс я длительными ремиссиями. Но за последние 10 лет сез онность стала смазанной - обострения стали возникать даже в теплое время года. Этиология 1.Нервно-психический стресс. 2.Нарушение питания. 3.Биологические дефекты, наследуемые при рождении. Роль наследственной предрасположенности несомненна, особенно при пило родуоденальной локализации. Внешние способствующие факторы: 1)Алиментарные. Отрицательное эрозирующее влияни е на слизистую и пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока (в норме травмы слизистой заживают за 5 дней). Острые, пряные, копченые прод укты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, холодная пища, скоре е всего то же нерегулярное питание, сухоядение, рафинированные продукты , кофе. 2)Курение - достоверно. Прямое ульцирогенное действие алкоголя не доказано, хотя он обладает мо щным сокогонным действием и не имеет антацидного. Весы Шея: защита/агрессия. Если защита и агрессия уравнены, то язвенной бо лезни не будет. Патология возникает, как только нарушается что-нибудь из них. Факторы, влияющие на патогенез (внутренние): 1)Кислотно-пептический - повышение секреции HCl, увели чение 6-клеток, участвующих в выработке HCl. 2)Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреотического сока. 3)Нарушение координации между секрецией желудочного сока и секрецией ще лочного дуоденального содержимого. 4)Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка (мукогликопро теиды, способствующие репарации слизистой. Это вещество называют сурфо ктантом желудка, оно покрывает слизистую слоем и защищает ее от ожога). 5)Секреция ульцирогенной фракции пепсиногенов. Защитные факторы: 1)Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое. 2)Выработка протекторного ПГ клетками желудка. 3)Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной кишки и выработ ка бикарбонатов. Она осуществляется рефлекторно (способствует ощелачи ванию среды). 4)В 1983 году Уоррен и Маршалл выделили из слизистой оболочки Campilobacter pilori - Грам (-) сп иралевидную бактерию; эту бактерию не следует рассматривать в качестве причины, она способствует хронизации процесса, снижает защитные свойст ва оболочки, обладает муциназной и уреазной активностью: Уреазная - расщепляет мочевину и окружает себя облачком аммония, который репродуцирует бактерию от кислого содержимого желудка. Муциназная про является в том, что расщепляет муцин, снижая при этом защитные свойства с лизи. Campilobacter был обнаружен и у здоровых людей. Часто выявляется при пилородуоден альных язвах, но не всегда, значит его присутствие не является главным в о бразовании язвы. В дне, стенках и теле желудка микроб встречается редко, е го находят чаще между клетками слизистой желудка. Секреция гистамина ту чными клетками слизистой желудка. Секреция гистамина тучными клетками усиливается, что нарушает микроциркуляцию создаются условия для ульце рации. Чаще язва возникает на фоне гастрита типа Б, локализуется на стыке между измененной и здоровой слизистой оболочкой. Язвенная болезнь реализует ся не без участия других органов и систем, например, было отмечено влияни е n. vagus, хотя недавно его роль преувеличивали. ЦНС - при пилородуоденальной я зве тревожность, эгоцентризм, повышение притязания, тревожно-фобически й, ипохондрический с-м. Классификация По локализации: пре-, субкардиальный, препилорический отд ел, луковица 12-перстной кишки. По стадиям: предъязвенное состояние (дуоден ит, гастрит Б) и язва. По фазе: обострение, затихающее обострение, ремиссия. По кислотности: с повышенной, нормальной, пониженной, с ахлоргидрией. По возрасту заболевания: юношеские, пожилого возраста. По осложнениям: кровотечение, перфорация, первисцерит, стеноз, малигниза ция, пенетрация. Признаки предъязвенного состояния При медиогастральной язве: 1)Хронический гастрит, особенно в возрасте более 35-40 лет. 2)Выраженность и нарастание болевого синдрома. 3) Рвота кисл ым содержимым и изжога, после рвоты боли стихают. При язве 12-перст ной кишки: 1)Язвенный наследственный анамнез, это часто молод ые (до 35-40 лет), худощавые, с вегетативной лабильностью. 2)Выраженный диспепсический синдром, изжога - иногда за год-два предшеств ует. Провоцируется жирной, соленой пищей, сухоядением. Через 1-2 часа после еды появляются боли, может быть болезненность при пальпации, в соке повы шен уровень кислотности. Рентгенологически для предъязвенного состоян ия: моторно-эвакуационная дисфункция, пилороспазм, может быть деформаци я, которая исчезает после введения атропина. Вр ФГС нередко эрозии, призн аки гастрита, нарушение функции привратникового жома (спазм или зияние). Клиника При язве желудка боли в эпигастрии слева, при язве 12-перстн ой кишки в эпигастрии справа, иногда в правом подреберье. Иррадиация (мал ая кривизна) -вверх и влево, иногда имитируя кардиалгию, при локализации в теле желудка обычно нет иррадиации, 12/п в подреберье, спину под лопатку (ир радиация более характерна для перивисцерита - не свежий процесс). Острот а боли зависит от глубины язвы, особенно для пенетрирующих язв, здесь бол и очень интенсивные. Каллезные язвы практически безболезненные. При язве желудка боли появляются через 2-3 мин, длятся 1,5-2 часа, но это не абсо лютно так. Для язвы 12/п характерны истинные голодные ночные боли, после ед ы стихают. Купируют боли триган, спазган, но-шпа, атропин и другие спазмолитики, такж е грелка: следы после нее указывают на язвенную болезнь. Дополнительная молочная железа у мужчин - генетический маркер язвенной болезни. Объективно: Худощавые, астеничные - 12/п. Но снижение веса не всегда хар актерно. Если край языка острый, сосочки гипертрофированны - повышена се креция HCl. Если живот втянут и болезненный - перивисцерит, перигастрит, пер идуоденит, пенетрация. Выраженный красный дермографизм, влажные ладони. Диспепсические явления: 1)Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа по сле еды, наиболее характерна для 12/п. Рефлюкс-эзофагит. 2)Отрыжка, более характерна для язвы желудка, чаще воздухом, а тухлым - приз нак стеноза. 3)Тошнота - для антральных язв. 4)Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника, а при н еосложненных язвах редко. 5)Обычно сохранен или повышен аппетит, особенно при язве 12/п кишки, но есть с тенофобия - боязнь еды из-за ожидаемых болей. Функции кишечника: Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12/п кишки, “овечий” стул, спастическая дискенезия толстого кише чника. Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность, эмоциона льная лабильность - при язве 12/п кишки. Лабораторные методы диагностик и При сборе анамнестических данных учитывать: длительност ь заболевания с появлением болей и изжоги и всех остальных признаков, ко гда была обнаружена “ниша” - RG или ФГС, частоту и длительность обострений, сезонность. Чем купируется, спросить про черный стул и другие осложнения . Чем и как лечился, наследственность, последнее обострение, с чем было свя зано, регулярность приема пищи, посещение столовых, посмотреть все ли зу бы целы. Стрессовые состояния, сменная работа, командировки и пр. Курение, алкоголизм. Из вредностей: СВЧ, вибрация, горячий цех, служба в армии. 1.В клиническом анализе крови можно найти гипохромную анемию, но может бы ть и наоборот, замедленное СОЭ - луковица 12/п. Но часто бывает и эритроцитоз. 2.Кал на реакцию Грегерсена. Если, предупредить перед ФГС или вообще не дел ать, т.к. опасно. 3.Изучение кислотообразующей функции желудка. Оценивается натощак и при различной модуляции кислотообразовательной функции. - бездонный метод (ацидотест) таб. Per os - они взаимодействуют с HСl, изменяются, выделяются с мочой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве HCl. Метод очень грубый, применяется, когда не возможно использовать зондирование, или для крининга населения. - метод Лепорского. Оценивается объем натощак (в норме 20-40 мл ). Оценивается качественный состав тощаковой порции: 20-30 ммоль/л - норма общ ей кислотности, до 15 - свободная кислотность. Если свободная кислотность р авна нулю - присутствие молочной кислоты, возможна опухоль. Затем провод ится стимуляция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5% ?), мясной бульон . Объем завтрака 200 мл, через 25 мин изучается объем желудочного содержимого (остаток) - в норме 6080 мл, затем каждые 15 мин в отдельную порцию. Объем за после дующий час - часовое напряжение. Общая кислотность 40-60, свободная 20-40 - норма. О ценка типа секреции. Когда максимальная (возбудимый или тормозной тип се креции). Парентеральная стимуляция с гистамином (будет чувство жара, гипотония. О сторожно при ГБ, ИБС, бронхиальной астме). Критерием является дебит/час HCl - это объем кислоты, вырабатываемой за час. Далее оценивается базальная се креция: 1,5-5,5. Вводится гистамин 0,1 мл/10 кг массы тела. Через час объем должен бы ть 8-14 ммоль/час. Максимальная секреция оценивается с максимальной дозой г истамина (больше в 4 раза) - через час объем 16-24 ммоль/час. Лучше вместо гистам ина использовать пентагастрин. - pH-метрия - изменение кислотности непосредственно в желудке с помощью зо нда с датчиками: pH измеряют натощак в теле и антральном отделе (6-7), в норме в антральном отделе 4-7 после введения гистамина. Оценка протеолитической функции желудочного сока. Исследуют с погруже нием зонда внутрь желудка, а в нем находится субстрат. Через сутки зонд из влекается и изучают изменения. Рентгенологические изменения: 1)“Ниша” - доступность верификации не менее 2 мм. 2)Конвергенция. 3)Кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши. 4)Рубцовые деформации. Косвенные признаки: 1)Чрезвычайная перистальтика желудка. 2)Втяжение по большой кривизне - симптом “пальца”. Локальная болезненнос ть при пальпации. Рентгенологически локализация язвы 12/п кишки обнаруживается чаще на пер едней ми задней стенках луковицы. Подготовка по Гурвичу проводится, если есть отек слизистой оболочки жел удки: 1 г амидопирина растворяют в стакане воды + 300 мг анестезина х 3 раза в де нь + 1 мл 0,1 % раствора адрегалина 20- капель, разбавить и выпить. В течение 4-5 дней . Обязательно делают ФГС. Абсолютным показанием являются снижение секре ции и ахилия + подозрение на язву. Делают биопсию. Противопоказания: ИБС, варикозные вены пищевода, дивертикулы пищевода, б ронхиальная астма, недавнее кровотечение. Лечение Лечение и профилактика язвенной болезни состоит, прежде в сего, в соблюдении диеты и регулярного режима питания, прекращении курен ия, ограничении физической нагрузки и действия факторов, травмирующих п сихику. Особенно важно соблюдение этих мероприятий весной и осенью. Лечение обострения болезни предусматривает соблюдение режима покоя, в ключая постельный режим в условиях стационара. Диета должна быть достат очно калорийной и не возбуждать моторную и секреторную функцию желудка. Питаться следует 5— 6 раз в сутки. Исключают острые и соленые продукты и пр иправы, жареные блюда, сало, копченую рыбу. Рекомендуются вегетарианские протертые супы с добавлением сливок, нежирное мясо в отварном виде, яйца всмятку, омлеты, кисели, сливочное масло, фруктовые соки. Постепенно след ует расширять диету, включая употребление сухарей и белого хлеба, каш, ма карон, нежирной ветчины, творога, сметаны. Ограничивают прием соли. Медиц инская сестра следит за режимом питания больного. Применяют ощелачивающие и вяжущие средства (например, викалин по 1— 2 таб летки 3— 4 раза в день после еды). Сходным действием обладают альмагель и ф осфа-люгель, а также смесь Бурже (сочетание гидрокарбоната натрия, фосфа та и сульфата натрия). Одновременно назначают спазмолитические и холино литические средства: папаверин с платифиллином или в комбинации с экстр актом белладонны, атропин по 5— 15 капель внутрь или по 1 мл 0,1 % под кожу 2 раза в день (наступление эффек та атропина оценивается по появлению сухости во рту). Седативный эффект достигается назначением препаратов брома, валерианы, транквилизаторов (мепротан, диазепам). В период выздоровления при отсутствии признаков ск рытого желудочного кровотечения проводят физиотерапию (грелки, согрев ающие компрессы, в дальнейшем грязевые, парафиновые аппликации, диатерм ия). При упорном течении, а также при осложнениях язвенной болезни (пробод ение, перерождение язвы в рак, стеноз привратника) необходимо оперативно е вмешательство. Лечение язвенных кровотечений может быть консерватив ным (при однократной необильной кровопотере) и хирургическим (прежде все го при остром массивном кровотечении). Вне обострения язвенной болезни п оказано санаторно-курортное лечение. Больные подлежат диспансерному наблюдению с проведением курсов против оязвенного лечения. Осложнения 1.Перидуодениты, перигастриты, первисцерит - изменение хар актера болевых ощущений, ритм болей исчезает, становятся постоянными, ин тенсивными, особенно при физической работе, после еды могут иррадиирова ть в разные места. 2.В 10-15 % кровотечение. Возникает рвота с примесью крови или без нее. Дегтеобр азный стул (мелена), часто сопровождается гемодинамическими расстройст вами, изменение содержания гемоглобина и эритроцитов, формируется остр ая анемия. ФСГ делать осторожно. 3.Пенетрация 6-10% - появляются острые опоясывающие боли, особенно при пенетр ации в поджелудочную железу. 4.Перфорация - кинжальная боль, рвота и т.д. Развивается перитонит. Перфора ция может быть подострого характера, если сальник прикрывает перфорати вное отверстие. RG - поддифрагмальное скопление газа. 5.Перерождение язвы в рак. К этому склонны лица пожилого и старческого воз раста. Боли становятся постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвращен ие к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной секреции вплоть до ах лоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенное СОЭ и а непизация. 6.Рубцовый стеноз привратника: стадия - эпизодическая рвота из-за задержки пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня. стадия - постоянное чувство тяжести, ежедневная рвота, массы содержат пи щу, съеденную накануне. стадия - выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна желудо чная перистальтика, шум плеска. Рвота вызывается искусственно, рвотные м ассы с гнилостным запахом. 1)Больной должен есть, как нормальный человек; 3-4 раза в день - 7 приемов антац идов в день (2 х 3 + 1 на ночь). Количество антацидов по переносимости (алюминий - запор, магний - понос). Альмагель, фосфолюгель. 2)Препараты, снижающие продукции HCl: в первую очередь Н 2 гистаминоблокатор ы: снижают базальную секрецию на 80-90%, снижают стимулированную кислотност ь на 50%, не влияют на моторику ЖКТ, снижают продукцию желудочного сока. Методы диагностики Зондирование дуоденальное Зондирование дуоденальное. - Процедура, применяемая при за болеваниях желчевыводящих путей и желчного пузыря. С ее помощью определ яют состав желчи, по ряду признаков судят о возможной задержке ее в желчн ом пузыре, выявляют микробов или паразитов. Желчь, выделяющуюся из просвета двенадцатиперстной кишки, затем - из жел чного пузыря и, наконец, выработанную непосредственно во время процедур ы, собирают в пробирки и отправляют на исследование. Дуоденальное зондир ование проводят натощак, не ранее чем через 10-12 часов после последнего при ема пищи или жидкости. При склонности к повышенному газообразованию, в т ечение 2-3 дней перед процедурой не следует есть овощи, фрукты, черный хлеб, молоко, газированные напитки; рекомендуется также в эти дни принимать ак тивированный уголь (карболен), т.к. он способствует уменьшению количеств а газов в кишечнике. Процедура эта совершенно безвредна, в ряде случаев только с ее помощью м ожно поставить правильный диагноз, поэтому не стоит отказываться от дан ного исследования, если лечащий врач считает его необходимым. Оно заключ ается в том, что больному в положении сидя предлагают проглотить зонд, де лая глотательные движения на высоте глубоких вдохов, затем укладывают е го на левый бок, чтобы освободить желудок, после этого следует медленно х одить, постепенно проглатывая зонд до указанной метки. Когда зонд прогло чен, предлагают лечь на правый бок и начинают собирать желчь для анализа. Процедуру применяют и с лечебной целью для промывания желчевыводящих п утей при застое желчи, приводящем к ее сгущению. При этом после выделения всех порций желчи вводят подогретую минеральную воду. Зондирование про водят 1 раз в 5-7 дней в течение 1,5 месяцев. После 3-4-недельного перерыва курс по вторяют. Через дуоденальный зонд вводят также антибиотики при воспалительных з аболеваниях и средства против паразитов. После некоторых операций в слу чаях, когда питание через рот или желудочный зонд невозможно, этим спосо бом можно подавать различные жидкие питательные смеси в течение нескол ьких дней. Зондирование желудка Зондирование желудка. - Извлечение содержимого желудка с п омощью зонда. Применяется с диагностической целью при подозрении на заб олевание желудка или двенадцатиперстной кишки, при состояниях, сопрово ждающихся нарушением функции желудка, а также как способ лечения (промыв ание желудка при отравлениях, питание больных в бессознательном состоя нии и др.). Процедуру нельзя проводить при желудочных кровотечениях, сужении пище вода, аневризме аорты (выпячивание стенки аорты или расширение ее участк а), тяжелых болезнях сердца, гипертонии, беременности и др. Больному, сидящему на стуле, вводят тонкий зонд до корня языка, затем пред лагают постепенно заглатывать его до определенной метки. После этого в т ечение часа откачивают содержимое желудка, исследуя таким образом рабо ту голодного желудка. Затем применяют раздражитель желудочной секреци и, обычно отвар капусты. После этого тоже в течение часа откачивают содер жимое желудка, исследуя работу желудка после приема пищи. Необходимо пом нить, что к зондированию желудка следует готовиться так же, как и к дуоден альному зондированию (см. выше). Уход за больными Газоотведение Газоотведение. - У новорожденных из-за недостаточно сформи рованной пищеварительной системы и у людей более старшего возраста при некоторых состояниях (длительное ограничение движений после операций, заболевания желудочно-кишечного тракта) в кишечнике накапливается бол ьшое количество газов, которые образуются в процессе пищеварения. У здор овых людей это может быть следствием неправильного питания, когда челов ек ест много черного хлеба, молока, газированной воды. При накоплении газов в кишечнике человек начинает чувствовать дискомф орт из-за неприятного ощущения в животе, иногда бывает затруднено дыхани е (диафрагма - главная дыхательная мышца, поджата кверху раздувшимися ки шками, и легкие недостаточно расправляются при дыхании). У новорожденных и детей раннего возраста это состояние вызывает беспокойство, плач, реб енок не дает прикоснуться к животу. В таких случаях газы из кишечника уда ляют с помощью специальной газоотводной трубки, которую можно купить в а птеке. Трубки делают из мягкой резины, размеры их зависят от возраста. Трубку перед процедурой необходимо промыть проточной вод ой, убедиться в ее проходимости (вода должна выливаться из отверстия в тр убке) и прокипятить. Больной ложится на бок, ноги согнуты в коленях. Закруг ленный конец трубки смазывают вазелиновым или подсолнечным маслом, вво дят в заднепроходное отверстие, раздвинув ягодицы. Лучше это делать винт ообразными движениями (более свободное продвижение и меньшая травмати чность). Снаружи должен остаться конец длиной не менее 5-7 см. Трубку оставл яют на 30-40 мин. Процедуру можно повторять несколько раз в день, однако необх одимо помнить, что трубку каждый раз нужно промывать и кипятить. При появ лении боли или неприятных ощущений не следует продвигать трубку дальше. Промывание желудка Промывание желудка. - Процедура удаления из желудка его содержимого, применяемая с лечебной целью или для диагностического исследования промывных вод. Показание к лечебному промыванию желудка - отравления различными ядами, принятыми внутрь, пищевые отравления, гастриты с обильным образованием слизи, другие состояния. Диагностическое промывание желудка применяют при заболеваниях желудка (главным образом при подозрении на рак желудка ), а также для выделения возбудителя при воспалительных процессах в брон хах и легких (в случае, если больной заглатывает мокроту) и инфекционных п оражениях желудка. Противопоказанием к промыванию жел удка с помощью зонда служат значительные сужения пищевода, отд аленные сроки (более 6-8 часов) после тяжелого отравления крепкими кислота ми и щелочами (возможно нарушение целостности стенки пищевода). Относите льными противопоказаниями являются острый инфаркт миокарда, острая фа за инсульта, эпилепсия с частыми судорожными припадками (возможно перек усывание зонда). Для промывания желудка используют толстый желудочный зонд и воронку. Пе ред промыванием желудка на больного надевают клеенчатый фартук; если у н его имеются съемные зубные протезы, их вынимают. Зонд перед введением см азывают растительным или вазелиновым маслом. Больной садится на стул, пл отно прислонившись к его спинке, слегка наклонив вперед голову и раздвин ув колени, чтобы между ногами можно было поставить ведро или таз. Зонд вводят до корня языка и просят больного сделать несколько глотател ьных движений, в результате чего зонд легко попадает в пищевод и желудок. В некоторых случаях продвижение зонда вызывает рвотный рефлекс; больно му предлагают дышать глубоко и часто, а зонд тем временем быстро вводят. В оронку поднимают вверх на высоту 1-1,5 м, наливают в нее воду, раствор питьево й соды или другую промывную жидкость. Затем, когда воронку опускают ниже, в нее поступает содержимое желудка (см. подробнее Сифонные клизмы). Промы вание желудка производят до тех пор, пока вода, поступающая из желудка, не станет чистой. Процедура выполняется медработником. Промыть желудок можно и другим способом. Больной выпивает 5-6 стаканов теп лой воды (слабого раствора питьевой соды), после чего, раздражая пальцем к орень языка, вызывает рвоту. Эта процедура повторяется также до тех пор, п ока вода, вытекающая из желудка, не станет чистой. Противопоказаниями дл я этого упрощенного способа являются: отравление ядами прижигающего действия, керосином и другими нефтепродуктами, бессознатель ное состояние больного. Клизмы Клизмы. - Процедура введения в прямую кишку различных жидко стей с лечебной или диагностической целью. К лечебным клизмам относятся очистительные, послабляющие, питательные (для введения питательных вещ еств в организм ослабленных больных) и лекарственные. Диагностические к лизмы предназначены для введения в кишечник контрастных веществ с цель ю рентгенологического исследования. Для клизм используют либо грушевидный резиновый баллон (спринцовку) с мя гким или твердым наконечником, либо кружку Эсмарха (специальный сосуд ем костью 11,5 л) или воронку, которые посредством резиновой трубки с краном со единены с наконечником, вводимым в прямую кишку. Очистительные и послабл яющие клизмы назначает врач или опытный средний медработник; лекарстве нные и питательные клизмы назначает только врач. Клизмы противопоказаны при острых воспалительных и язвенных процессах в прямой кишке, остром аппендиците, перитоните, кишечных кровотечениях, кровоточащем геморрое, распадающемся раке толстой кишки, трещинах задн его прохода, выпадении прямой кишки, резких болях при выполнении процеду ры. Очистительные клизмы назначают при запорах, перед операцией, рентгенологическ им исследованием органов брюшной полости и малого таза, ультразвуковым исследованием этих же органов, перед применением лекарственных и питат ельных клизм. При хронических запорах не следует часто использовать кли змы, т.к. больной привыкает к опорожнению кишечника только искусственным путем. Для очистительной клизмы необходимо 1-2 л воды, подогретой до температуры 25-35 градусовС; при запорах, вызванных спазмом кишки, эффективнее горячие к лизмы (температура 37-42 градусовС), а при запорах, вызванных снижением тонус а кишки - холодные (температура 12-20 градусовС). Усилить действие клизмы можн о, растворив в воде до образования пены 1 столовую ложку детского мыла или 2-3 столовых ложки растительного масла или глицерина. Эффективна также кл изма из отвара сухой ромашки (1 столовую ложку на 1 стакан воды). В кружку Эсмарха наливают воду или раствор, заполняют резиновую трубку, вытесняя воздух, и закрывают кран на трубке. Больной ложится на левый бок, сгибая ноги в коленях и приводя их к животу. Под него подкладывают клеенку, конец которой опускают в таз или ведро на случай, если он не сможет удержать воду. Если клизма может быть поставлен а только в положении больного на спине, используют подкладное судно. Сма занный вазелином наконечник вращательным движением осторожно вводят в прямую кишку вначале по направлению к пупку (на 3-4 см), затем, ощутив препят ствие, направляют наконечник в сторону позвоночника и вводят в просвет к ишки на глубину 10-12 см. После этого открывают кран и кружку постепенно подн имают на высоту до 1 м. При появлении у больного ощущения сильного позыва н а дефекацию кран закрывают и наконечник извлекают из прямой кишки, одной рукой предварительно сдвинув ягодицы вместе и попросив больного удерж ивать воду. После извлечения наконечника он должен удерживать воду с теч ение 5-10 мин, после чего опорожняет кишечник. Сифонные клизмы применяют при недостаточном эффекте очистительной клизм ы, у ослабленных больных, а также при необходимости многократного промыв ания толстой кишки, например, перед проведением эндоскопии кишечника. Вм есто кружки Эсмарха используют большую воронку. В соединительную резин овую трубку вставляют длинный резиновый наконечник (20-30 см), который вводя т в кишку на глубину 10-15 см. Заполненную водой воронку поднимают вверх на вы соту 1-1,5 м, чтобы вода проникла в кишечник; как только уровень воды опуститс я до дна воронки, ее быстро опускают вниз, при этом жидкость из кишечника с примесью каловых масс и газов поступает в воронку, ее оттуда выливают, а в оронку заполняют чистой водой. Такое промывание производят 10-15 раз (до отс утствия в промывной воде примесей кала). Послабляющие клизмы рассчитаны на вспомогательное очистительное действие пр и запорах у больных с плотными каловыми массами, при спазмах или отсутст вии нормального тонуса кишечника. К ним относят масляные, глицериновые и гипертонические клизмы. Масляные и глицериновые клизмы предпочтитель нее при склонности к спазмам, гипертонические - при отсутствии нормально го тонуса кишки, у больных с отеками (сердечными и почечными), повышенным в нутричерепным давлением. При спазмах кишечника грушевидным баллоном в прямую кишку вводят (обычно на ночь) 50-200 мл подсолнечного, льняного, конопл яного или оливкового масла (или 510 мл чистого глицерина), предварительно п одогретого до температуры 37-38 градусовС. Эффект наступает через 10-12 часов. П ри низком тонусе кишечника 50-100 мл подогретого раствора (10 % раствор хлорида натрия - поваренной соли, или 20-30 % раствор сульфата магния) вводят с помощью грушевидного баллона. Действие клизмы наступает через 20-30 минут. Лекарственные клизмы предназначены для введения через прямую кишку лекарствен ных средств местного (противовоспалительные, противоспазматические, п ротивопаразитарные) или общего действия (салицилат натрия, анальгин, эуф иллин, хлоралгидрат). За 20-30 минут до лекарственной ставят очистительную к лизму. После опорожнения кишечника назначенное лекарство вводят в прям ую кишку в небольшом объеме (15-100 мл) в теплом виде с помощью резинового балл она или шприцем через тонкий катетер. После введения лекарства больной д олжен спокойно полежать не менее 30 минут. Для введения лекарственных рас творов в больших объемах (0,5-2 л) применяют капельные клизмы. Больной должен лежать на спине, процедура длится несколько часов. Используют обычно кру жку Эсмарха. В соединительную резиновую трубку вставляют капельницу и н адевают зажим, позволяющий регулировать поступление жидкости. Чтобы ра створ не остывал, кружку Эсмарха ставят в ватный чехол, а в раствор ставят флакон с кипятком. Аналогичным образом осуществляют питательные клизм ы. У детей клизмы применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Спринцовку с мягким резиновым наконечником, который обильно смазывают вазелином или стерильным растительным маслом и осторожно, чтобы не повр едить слизистую оболочку, вводят в прямую кишку на 2-3 см у детей первых дне й жизни, а в более старшем возрасте - до 5 см. Перед употреблением спринцовк у стерилизуют кипячением. Чтобы простерилизовать баллон, его нужно внач але наполнить водой. Перед введением наконечника в прямую кишку баллон п оворачивают наконечником кверху и выпускают воздух до появления из нег о воды. Количество жидкости для одноразового введения зависит от возрас та ребенка и составляет для детей первых месяцев жизни 30-60 мл, 6-12 мес-120-180 мл, 1-2 л ет - 200 мл, 2-5 лет - 300 мл, 5-9 лет - 400 мл, 1014 лет-до 500 мл. Температура воды обычно 28-30 градусо вС. Для усиления очистительного действия температура должна быть ниже 22-24 градусовС, либо в воду добавляют 1-2 чайные ложки глицерина или растител ьного масла, либо используют 10 % раствор хлорида натрия (10-30 г поваренной сол и на 100 г воды). Лекарственные и питательные процедуры с объемом жидкости более 100 мл обы чно делают в виде капельных клизм, осуществляя их для детей так же, как и д ля взрослых, но с меньшей скоростью. Список использованной литературы 1. Бабин В.Н, Минушкин О.Н., Дубинин А.В и др. // Росс. журн. га строэнтерологов, гепатологов, колопроктологов — 1998. — №6. — С. 76-82. 2. Дубинин А. В., Бабин В. Н., Раевский П.М., Шихман А.Р. // Клин. мед. — 1991. — № 7. — С. 24-28. 3. Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. // Кремлевская медицина. — 1998. — № 2. — С. 22-25. 4. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н, Дубинин А.В. Исследование низкомоле кулярных метаболитов сахаролитической толстокишечной микрофлоры — м етод диагностики заболеваний толстой кишки и оценки лечебной коррекци и. "Основы и принципы лечения воспалительных заболеваний кишечника" // С-П , 1996, материалы Фальк-симпозиума. 5."Журн.микробиол.", 2002, N1, с. 61-64. 6. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизаветина Г. А., Иконников Н.С. и др. // Российск ий журнал гастроэнтерологов, гепатологов, колопрок тологов — 1999. — № 5. — 290 с.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Ты ещё не решил, куда поехать в отпуск?
Открываешь Яндекс-карты. Посредине есть надпись "Россия".
Попробуй съездить в середину буквы "О".
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru