Курсовая: Желчнокаменная болезнь - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Желчнокаменная болезнь

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 39 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной курсовой работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Электростальское меди цинское училище ФУ «Медбиоэкстрем» МЗРФ КУРСОВАЯ РАБОТА по хирургии. На тему: «Желчнокаменная болезнь» Специальность: 0406 «Сестринское дело» Выполнил студент 4 «а» курса ШимановП. Преподаватель: Ласукова М.И. ЭЛЕКТРОСТАЛЬ П Л А Н. 1. Введение. 2. Строение и функции желчных путей. 3. Этиология. 4. Клиническая картина. 5. Диагностика и исследования. 6. Лечение. 7. Возможные осложнения и последствия оперативного вмешательств а. 8.Уход. 9.Профилактика. 1. Введение. Заболевание, связанное с образованием камней в желчном пузыре (холецис толитиаз) и желчных протоках (холедохолитиаз), приводящих к развитию жиз ненно опасных осложнений, обозначено в медицинской литературе как желч нокаменная болезнь. Желчнокаменная болезнь не принадлежит к тем заболеваниям, частота кот орых снижается с развитием медицинской науки и улучшением благосостоя ния. Наоборот, увеличение средней продолжительности жизни, улучшение пи тания способствуют ее развитию. В России частота желчнокаменной болезни находится на уровне среднеев ропейских показателей (около 10%), однако установлено, что во второй полови не ХХ века частота выявления камней в желчном пузыре среди населения стр аны удваивалась каждое десятилетие. В возрасте старше 60 лет практически каждый второй человек испытывает на себе мучительные приступы желчной колики, и особенно страдают женщины. Часто заболевшие не обращаются за п омощью к врачу, не предполагая, какому большому риску они сами себя подве ргают. Хирурги повседневно встречаются с осложненными случаями желчно каменной болезни, и осложнения эти возникают из-за незнания человеком оп асностей, которые таит наличие камней в желчном пузыре. Современные методы лечения желчнокаменной болезни, если их использов ать вовремя, позволяют добиться полного выздоровления в 85-95% случаев. При н еосложненных вариантах заболевания больные операцию переносят хорошо . Общая летальность после всех подобных операций составляет 0,5-0,8% и, как пра вило, в случаях развившихся осложнений, увеличивающих тяжесть самой опе рации, особенно среди пожилых и старых людей. 2.Строение и функции желч ных путей. Желчные пути - это система протоков, обеспечивающих отток желчи из пече ни в двенадцатиперстную кишку – основную «химическую лабораторию» пи щеварительного тракта. Химический состав желчи сложен, ее компонентами являются соли желчных кислот, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, электролиты и вода. Они выделяются в желчные канальцы внутри печени ее г лавными клетками (гепатоцитами). Желчные канальцы, сливаясь между собой, образуют протоки. Своим строением желчные протоки напоминают дельту кр упной реки, с той разницей, что ток желчи в этой «дельте» противоположен т оку воды в реке. Желчь собирается из мелких в более крупные протоки, котор ые все увеличиваются, а затем образуют правый и левый печеночные протоки , собирающие желчь из правой и левой долей печени. Эти два протока, далее с ливающиеся в общий печеночный проток, уже относятся к внепеченочным жел чным протокам. Здесь же, под печенью, располагается грушевидный мешок дл иной около 9 сантиметров, способный вмещать около 50 миллилитров жидкости. Своим протоком он соединяется с общим печеночным протоком, образуя общи й желчный проток (холедох), впадающий в двенадцатиперстную кишку (рис.1). По скольку этот мешок накапливает желчь, его называют желчным пузырем. Имен но в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках обнаруживаются ка мни при желчнокаменной болезни, и именно здесь развиваются все осложнен ия, связанные с камнеобразованием и нарушением оттока желчи. Рис.1 Желчный пузырь: 1-желчный пузырь; 2-правая доля печени; 3-квадратная доля печени; 4-левая ветв ь собственной печеночной артерии; 5-правая ветвь собственной печеночной артерии; 6-собственная печеночная артерия; 7-общий желчный проток; 8-общий п еченочный проток; 9-пузырный проток; 10-пузырная артерия. Желчь образуется в печени постоянно, правда, более интенсивно во время и после еды. Днем, когда человек не ест, а также ночью происходит ее накопл ение и концентрация в желчном пузыре. Во время еды, пока печень не обеспеч ит достаточно количества желчи для пищеварения, используется запас из ж елчного пузыря, который, сокращаясь, выбрасывает желчь в двенадцатиперс тную кишку. Суммарный ток желчи составляет около 600 миллилитров в сутки. В составе желчи из организма через кишечник с калом удаляются конечные , ненужные продукты обмена веществ. В то же время крайне необходима для пе реваривания жиров. Только после эмульгирования жира желчью, возможно, ег о расщепление специальными ферментами, образующимися в поджелудочной железе. Внутрипеченочные желчные протоки являются частью печени. Поэтому при заболеваниях печени в процесс вовлекаются и расположенные в ней проток и. Внепеченочные желчные протоки находятся в постоянном контакте с желч ью, вырабатываемой печенью. Заболевания печени и болезни обмена веществ , сопровождающиеся нарушением желчеобразования, ее состава, способству ют возникновению камней во внепеченочных желчных путях. 3.Этиология. Поскольку желчный пузырь и желчные протоки являются местом скопления и даже концентрации желчи, именно желчь, ее компоненты при определенных условиях являются источником камнеобразования. Желчь на 85-95% состоит из воды, в которой находятся желчные кислоты, холест ерин, фосфолипиды, билирубин, белки, электролиты. Основные компоненты же лчи- липиды (жиры) и пигменты. Главные липиды желчи – холестерин, фосфолип иды и желчные кислоты – это продукт липидного обмена печени. Основной п игмент желчи – билирубин является конечным продуктом распада гемогло бина, освобождающегося при разрушении старых или неполноценных эритро цитов. Большинство желчных камней смешанные. В их состав входит значительное число органических и неорганических веществ: холестерин, билирубин, жел чные кислоты, белки, различные соли, кальций, микроэлементы. Однако по пре обладанию компонентов принято различать холестериновые, пигментные и смешанные камни. Наиболее часто встречаются холестериновые камни, основным компонент ом которых является холестерин. Чисто холестериновые имеют круглую или овальную форму, обычно их диаметр от 4-5 до 12-15 миллиметров, располагаются по чти всегда в желчном пузыре. Преимущественно холестериновые смешанные камни имеют слоистую структуру или состоят из пигментированной центра льной части, окруженной тонким слоем холестерина. Известь и пигмент – о сновные примеси холестериновых камней – образуют холестерино-пигмент но-известковые камни. Они, как правило, множественные, встречаются десят ками или даже сотнями. Чисто пигментные камни малой величины, жесткие, хрупкие. Содержат глав ным образом билирубин и его полимеры. Различают черные и коричневые пигм ентные камни. Как правило, множественные, располагаются как в желчном пу зыре, так и в желчных протоках. Очень редко встречаются чисто кальциевые камни, состоящие из карбонат а кальция. Форма их обычно причудливая, часто с шипообразными отростками . Цвет камней от светло- до темно-коричневого. Причины образования холестериновых и пигментных камней желчных путе й различны, поскольку они образуются из разных компонентов. Образование холестериновых камней вызывают три основных фактора: пер енасыщение желчи холестерином, осаждение соли холестерина в виде крист аллов и нарушение функции желчного пузыря. Иными словами, когда холестер ина в желчи много, а его нормальное выведение нарушено. Перенасыщение желчи холестерином зависит от возраста, пола, наследств енности, наличия ожирения, характера питания, болезней печени, приема не которых лекарств. Сам по себе холестерин нерастворим в воде, но в желчи он находится в растворенном состоянии благодаря присутствию желчных кисл от и лецитина (фосфолипида). Эти липиды желчи образуют мицеллы (многослой ные пузырьки), состоящие из холестерина, лецитина и желчных кислот. Основ ное значение имеет соотношение между липидами. Если количества желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, в которые может б ыть «упакован» содержащийся в желчи холестерин, то такая желчь считаетс я также пересыщенной, или литогенной, то есть предрасполагающей к образо ванию камней. Таким образом, литогенной является не только желчь, содерж ащая избыток холестерина, но и желчь при его нормальном или даже сниженн ом содержании, когда в ней недостает желчных кислот и лецитина. Отсюда, ср еди причин повышения литогенности желчи следует выделять те, которые вл ияют на повышение уровня холестерина (возраст, пол, ожирение, наследстве нность) или на снижение уровня лецитина и желчных кислот (характер питан ия, болезни печение, наследственность, прием некоторых лекарственных пр епаратов). Следует оговориться, что существуют факторы, влияющие на оба м еханизма пересыщения желчи холестерином. Пересыщение желчи холестерином – только фон, предрасполагающий к обр азованию камней. Для их образования необходимо осаждение кристаллов хо лестерина из многослойных пузырьков (мицелл). Среди фактора, способствую щих осаждению холестерина, можно выделить наличие слизи в желчи, избыток белка, инфекцию желчевыводящих путей и некоторые другие. Из вышеперечис ленных факторов особенно следует отметить усиленную продукцию слизи в желчном пузыре. Выработку слизи уменьшает аспирин и другие нестероидны е противовоспалительные средства. Особое значение для здоровья челове ка имеет состояние желчного пузыря, его способность полностью выполнят ь свою функцию. В промежутках между приемом пищи желчный пузырь наполняе тся желчью из печени, концентрирует ее и во время еды выбрасывает в двена дцатиперстную кишку. В норме желчный пузырь освобождается от желчной за мазки и продуктов распада, способных провоцировать образование камней, особенно у людей с пересыщенной желчью и коротким временем осаждения. В случае хорошей сократительной функции и непрерывного обновления желчи в пузыре образования камней не происходит. Процесс обновления желчи в ж елчном пузыре замедлен при его заболеваниях, что вызывает застой желчи, осаждение и кристаллизацию холестерина с образованием замазки, предше ствующей образованию желчных камней. Желчная замазка, представляющая с обой взвесь кристаллов холестерина, гранул билирубината кальция и друг их его солей, в 20% случаев вызывает развитие желчнокаменной болезни или ос трого холецистита. Пигментные камни, содержащие менее 30% холестерина, образуются при наруш ениях пигментного обмена. Черные пигментные камни холестерина не содер жат. Механизм их образования до конца не изучен, однако известно, что возн икают они при заболеваниях, характеризующихся повышенным разрушением ( гемолизом) красных кровяных телец (эритроцитов), в результате чего высво бождается большое число пигмента. Пигментные камни могут наблюдаться п ри циррозах печени, алкогольном поражении печени. Коричневые пигментные камни относятся к смешанным камням, содержащим пигмент и в меньшем количестве пальмитат и стеарат кальция, холестерин. Образуются пигментные камни на фоне застоя желчи и инфекции желчных пут ей. Основным местом образования камней при желчнокаменной болезни являе тся желчный пузырь, в котором существуют наиболее благоприятные услови я для осаждения холестерина билирубинового пигмента. Образование холе стериновых и черных пигментных камней возможно и в желчных протоках, но в исключительных случаях. Как правило, эти виды камней перемещаются в же лчные протоки из желчного пузыря во время приступа желчной колики. Корич невые пигментные камни могут возникать в желчных протоках. Желчные камни могут образовываться в любом возрасте. Однако у детей он и наблюдаются крайне редко, в 600-1000 раз реже, чем у взрослых. Очень редко это з аболевание отмечается и в юном возрасте – до 20 лет. Желчнокаменной болезнью, особенно в возрасте до 50 лет, в два раза чаще бо леют женщины. Более детальный анализ показывает, что у женщин чаще, чем у м ужчин, встречаются лишь холестериновые камни. Пигментные камни у обоих п олов обнаруживаются с одинаковой частотой. Существенное влияние на образование камней в желчных путях оказывает гормональный фон. Подтверждением этому служит прием контрацептивов, пр иводящий к усилению камнеобразования. При длительном приеме контрацеп тивов заболевания желчного пузыря встречаются в два раза чаще, чем у жен щин, не пользующихся гормональными противозачаточными средствами. При ем эстрогенсодержащих препаратов женщинами в постменопаузе увеличива ет заболеваемость желчнокаменной болезнью в 2,5 раза. Та же закономерност ь выявлена среди мужчин, принимающих эстрогены по поводу рака предстате льной железы. У них отмечено повышение насыщения желчи холестерином и во зникновение желчных камней. Много рожавшие женщины заболевают чаще, чем не рожавшие. На поздних срок ах беременности у них наблюдается неполное опорожнение желчного пузыр я, что приводит к увеличению его остаточного объема, накоплению кристалл ов холестерина и, как следствие, к образованию желчных камней. Во время бе ременности чаще обнаруживают желчную замазку, что у 2/3 женщин клинически не проявляется и после родов самостоятельно проходит. В послеродовом пе риоде желчные камни обнаруживаются в 9 раз чаще, чем обычно. Мелкие камни п осле беременности самостоятельно исчезают у трети женщин. Зная предрасполагающие фактор возникновения желчнокаменной б олезни, мы можем теперь сказать, что некоторые из них исключить никак нев озможно, например наследственность или беременность. Предупреждает образование камней ограничение животных жиров и высокоочищенных углеводов (глюкоза, сахароза). Благоприятным является употребление растительной пищи, богатой клетчаткой, включая раститель ные жиры. Достаточное количество в пище полиненасыщенных жирных кислот – линолевой и линоленовой – препятствует образованию холестериновых камней. Медикаментозная профилактика желчнокаменной болезни основывается н а применении желчегонных средств, улучшающих отток желчи, и желчных кисл от, снижающих литогенность желчи. Существуют препараты, благоприятно вл ияющие на желчеобразующую функцию печени. Препараты эти чаще всего раст ительные, многокомпонентные. Самым частым осложнением приступа желчной колики является развитие о строго воспаления желчного пузыря (острого холецистита) с разрушением (д еструкцией) его стенок, угрозой возникновения перфорации (нарушения) сте нки и перитонита. Это наиболее грозная цепь осложнений, которая, если не о казать своевременную помощь, может привести к смерти больного. Однако пр оцесс воспаления может и не распространиться далее стенки желчного пуз ыря и прилежащих органов. После стихания воспаления остаются спайки, то есть сращения желчного пузыря с соседними органами, и, прежде всего с жел удком и двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой, сальник ом. Эти сращения могут постоянно проявлять себя клинически, досаждая бол ьному желчнокаменной болезнью. Вследствие воспаления желчного пузыря или возникших на его стенке от к амней последние могут мигрировать (перемещаться) в соседние органы. При этом возникают сообщения желчного пузыря, с соседними органами (внутрен ние желчные свищи), в некоторых случаях приводящие к тяжелым нарушениям пищеварения, истощению и гибели больных. Другим видом осложнений является холангит, или воспаление желчных про токов. Одним из опасных осложнений желчнокменной болезни является закупорк а камнем желчевыводящих протоков. В результате нарушается нормальный о тток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (холестаз), что приводит к повышению в крови уровня желчного пигмента – билирубина, желчных кисл от, холестерина, фосфолипидов. Такое состояние называется механической, или обтурационной, желтухой. Длительно (более 3-4 недель) существующий холе стаз сопровождается выраженным нарушением функции печени с опасность ю развития кровотечений из любого органа. В случаях, когда механическая желтуха не исчезает в течение длительног о времени, даже если желчь частично или периодически поступает в двенадц атиперстную кишку, может развиться вторичный билиарный цирроз печени. И тогда из-за перерождения ткани печени в соединительную ткань развивает ся печеночная недостаточность. В результате организм сам себя отравляе т конечными токсическими продуктами обмена веществ, поскольку главная «химическая лаборатория» по утилизации этих отходов - печень – свою фун кцию не выполняет. Механическая желтуха может сопровождаться острым панкреатито м, то есть воспалением поджелудочной железы. Происходит это, когда камен ь закрывает проток у места впадения его двенадцатиперстную кишку, и тогд а нарушается отток панкреатического сока из поджелудочной железы. Опас ность подобной ситуации заключается в том, что панкриатичекий сок спосо бен вызывать разрушение и само переваривание поджелудочной железы. Так ое заболевание называется панкреонекрозом, оно часто имеет летальный и сход, а в случае сохранения жизни больному и переходом процесса в хронич ескую форму – серьезными страданиями, связанными с ограничениями в пит ании и частыми обострениями. Все перечисленные осложнения при естестве нном течении желчнокаменной болезни. 4.Клиническая картина. Существует латентная (скрытая) форма заболевания, когда наличие камней в желчевыделительной системе никак человека не беспокоит. Чаще всего по добное течение наблюдается при наличии одного конкремента, находящего ся в «немой зоне» желчного пузыря. Такой зоной обычно является дно желчн ого пузыря. Специальные исследования, проведенные в 60-70-х годах, показали, что частот а бессимптомного течения заболевания достигает порой 75%. В 80-х годах, когда удалось соотнести «возраст» камней с временем появления первых клинич еских симптомов, было доказано, что от момента образования камней до про явления заболевания проходит довольно длительное время – от 2 до 11 лет. Э то подтверждают и многолетние клинические наблюдения за больными со ск рытой формой желчнокаменной болезни. Так, за четырехлетний срок наблюде ния только у 10% больных появлялись симптомы болезни, оперированы были лиш ь 7% пациентов. Однако кроме латентной (скрытой) существуют и другие формы не осложненно го течения желчнокаменной болезни: диспепсическая, болевая торпедная и болевая приступообразная (желчная колика) формы. Диспепсическая форма желчнокаменной болезни сопровождаются общими ра сстройствами, характерными для заболеваний желудочно-кишечного тракта . К ним относятся тяжесть в животе после еды, отрыжка, изжога, горечь во рту, которые выражены у больных достаточно отчетливо, но могут носить период ический характер. Болевая торпидная форма заболевания протекает без острых болевых при ступов. Тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье и «под ло жечкой» возникают периодически, они провоцируются нарушениями диеты, ф изическими и эмоциональными нагрузками, о чем уже говорилось выше. После соблюдения диеты и приема лекарств боли стихают и длительный период мог ут отсутствовать, но стоит больному проявить неосторожность – и симпто мы возвращаются. Болевая торпидная форма холелитиаза может сохранятьс я десятилетиями, и у не лечащихся больных выливается в приступы желной к олики, а к 10-15% заканчивается приступом острого холецистита. Болевая приступообразная форма (желчная колика) имеет типичные проявл ения: внезапно возникают приступы острых болей в правом подреберье – он и связаны, как правило, с передвижением камней в желчном пузыре или прото ках. Больные во время приступа мечутся, стонут, кричат. Причина желчной ко лики – спазм мускулатуры желчного пузыря и вызванное им повышение внут рипузырного давления. Если повышение внутрипузырного давления сопрово ждается воспалительным процессом в желчном пузыре, то следует предпола гать развивающееся осложнение желчнокаменной болезни. Основным проявлением желчнокаменной болезни является боль, которая м ожет возникать периодически или носить постоянный характер. Чаще людей беспокоят тупые, ноющие боли в эпигастрии, «под ложечкой», правом или лев ом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье. Боль усиливается пос ле нарушения диеты, особенно после приема жирной пищи, а также ее может вы звать физическая нагрузка, тряская езда, отрицательные эмоции. Появлени е боли иногда провоцирует или усиливает резкая смена погоды. Характерна иррадация (распространение) боли в правую лопатку, плечо. У женщин отмеча ется усиление боли в подреберье в период менструации. Приступ периодической, волнообразной боли, которая при внезапном появ лении носит острый характер, называется желчной (печеночной) коликой. Ча стота их разнообразна, повторный приступ может развиться через несколь ко дней, недель, месяцев, а иногда и лет. Желчная колика сопровождается рез кой, интенсивной болью колющего или режущего характера, чаще в правом по дреберье. Кашель, глубокий вдох, тряска усиливают боль, которая бывает ст оль острой, что человеку трудно найти положение тела, способное хоть как- то облегчить страдание. Обычно возникновение желчной колики провоцируется нарушением диеты ( жирная или жареная пища, пряности, алкоголь), физическими или нервными пе ренапряжениями. Чаще всего боль распространяется под правую лопатку, на дключичную область, в правое плечо, область шеи и челюсть, за грудину; реже боль иррадирует влево, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии . Часто желчная колика сопровождается тошнотой, необильной рвотой желч ью, не приносящей облегчения, вздутием живота. Неукротимая рвота в сочет ании с болью, иррадиирующей в спину (опоясывающая боль), может быть призна ком вовлечения в процесс поджелудочной железы. Желчнокаменная болезнь иногда дает о себе знать ощущением тяжести в эп игастрии («под ложечкой») и правом подреберье, изжогой, отрыжкой воздухо м, вздутием живота, неустойчивым стулом, непереносимостью острой и жирно й пищи, чувством горечи во рту. Из других симптомов заболевания в первую очередь следует называ ть повышение температуры тела, сопровождающее приступ желчной колики, в озникновение желтухи кожных покровов и склер после приступа, обесцвечи вание кала, изменение цвета мочи, приобретающей оттенок заваренного чая. Признаками прогрессирования желчнокаменной болезни являютс я нарастание частоты и интенсивности желчной колики, повышение темпера туры, сухость во рту – они указывают на развитие воспаления желчного пу зыря. Опоясывающая боль, упорная рвота во время приступов свидетельству ют о развитии панкреатита. Грозный предвестник развивающихся опасных для жизни осложнений – же лтушность кожи и склер, возникающая после или во время приступа колики, - о на является симптомом закупорки камнями желчных протоков. Это же подтве рждает изменение цвета кала и мочи. Кал становится белым из-за не поступл ения в кишечник желчных пигментов, а мочи – темной, из-за их избыточного в ыведения через почки. На ранних стадиях заболевания подтверждением его прогрессирования с лужат также учащение изжоги после еды, постоянная тяжесть в верхних отде лах живота, нарастание горечи во рту и отрыжки горечью. Самым частым осложнением приступа желчной колики является развитие о строго воспаления желчного пузыря (острого холецистита) с разрушением (д еструкцией) его стенок, угрозой возникновения перфорации (нарушения) сте нки и перитонита. Это наиболее грозная цепь осложнений, которая, если не о казать своевременную помощь, может привести к смерти больного. Однако пр оцесс воспаления может и не распространиться далее стенки желчного пуз ыря и прилежащих органов. После стихания воспаления остаются спайки, то есть сращения желчного пузыря с соседними органами, и прежде всего с жел удком и двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой, сальник ом. Эти сращения могут постоянно проявлять себя клинически, досаждая бол ьному желчнокаменной болезнью. Вследствие воспаления желчного пузыря или возникающих на его стенке о т камней последние могут мигрировать (перемещаться) в соседние органы. П ри этом возникают сообщения желчного пузыря с соседними органами (внутр енние желчные свищи), в некоторых случаях приводящие к тяжелым нарушения м пищеварения, истощению и гибели больных. Другим видом осложнений является холангит, или воспаление желчных про токов. Одним из опасных осложнений желчнокаменной болезни является закупор ка камнем желчевыводящих протоков. В результате нарушается нормальный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (холестаз), что приводи т к повышению в крови уровня желчного пигмента – билирубина, желчных ки слот , холестерина, фосфолипидов. Такое состояние называется механическ ой обтурационной желтухой. Длительно (более 3-4 недель) существующий холес таз сопровождается выраженным нарушением функции печени с опасностью развития кровотечений из любого органа. В случаях, когда механическая желтуха не исчезает в течение длительного времени, даже если желчь частично или периодически поступает в двенадца типерстную кишку, может развиться вторичный билиарный цирроз печени. И т огда из-за перерождения ткани печени в соединительную ткань развиваетс я печеночная недостаточность. В результате организм сам себя отравляет конечными токсическими продуктами обмена веществ, поскольку главная ,,х имическая лаборатория,, по утилизации этих отходов – печень - свою функц ию не выполняет. Механическая желтуха может сопровождаться острым панкреатитом, то ес ть воспалением поджелудочной железы. Происходит это, когда камень закры вает проток у места впадения его в двенадцатиперстную кишку, и тогда нар ушается отток панкреатического сока из поджелудочной железы. Опасност ь побочной ситуации заключается в том, что панкреатический сок способен вызывать разрушение и самопереваривание поджелудочной железы. Такое з аболевание называется панкреонекрозом, оно часто имеет летальный исхо д, а в случае сохранения жизни больному и переходом процесса в хроническ ую форму серьезными страданиями, связанными с ограничениями в питании и частыми обострениями. Все перечисленные осложнения возникают при естественном течении жел чнокаменной болезни. 5. Диагностика и исследования. Желчнокаменную болезнь следует отличать от других заболеваний печен и и желчных путей, заболеваний поджелудочной железы, желудка, двенадцати перстной кишки. На ранних стадиях желчнокаменной болезни, при формировании камней, про явления заболевания мало, чем отличается от других болезней печени: тяже сть в правом подреберье после еды, горечь во рту, чувство вздутия живота п осле еды могут появляться при многих заболеваниях печени и желчных путе й (гепатиты, кисты и опухоли печени, бескаменный холецистит, лямблиоз). Час то обследование больных начинается с предварительного диагноза : дискинезия желчных путей. Под этим диагнозом могут скрываться де сятки болезней, вызывающих нарушение функции оттока желчи. Только при по явлении типичных приступов желчной колики, нехарактерной для других бо лезней, возникают основания заподозрить желчнокаменную болезнь. Убеди тельно подтверждает это заболевание разлившаяся после перенесенного с тихшего приступа желтуха. Отличить приступ желчной колики от начала острого панкреатита самому больному очень сложно. Однако на воспаление поджелудочной железы указы вает опоясывающий характер боли в верхней половине живота, в отличие от боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку или ключи цу - при холецистите. Для панкреатита характерна многократная рвота, не п риносящая облегчение. Напомним, что иногда панкреатит развивается на фо не желчнокаменной болезни. Желчнокаменную болезнь надо отличать от различных заболеваний желуд ка и двенадцатиперстной кишки, и прежде всего от язвенной болезни. Запод озрить воспаление желудка (гастрит) или двенадцатиперстной кишки (дуоде нит), а также язвенную болезнь можно по характеру боли. При заболеваниях э тих отделов желудочно-кишечного тракта дают о себе знать боль под ложечк ой (в эпигастрии), связанной с приемом пищи. При гастрите или язве желудка боль появляется сразу или через 10-30 минут после еды, не зависит от характер а пищи. Для язвы двенадцатиперстной кишки или дуоденита характерна позд няя боль, через 1,5-2 часа после еды, голодные и ночные боли. В медицине существует такое понятие, как сезонные боли. При язвенной бо лезни обострение процесса, а соответственно, и появление боли отмечаетс я в осенний и весенний периоды года. Указанные признаки, как правило, не на блюдаются при желчнокаменной болезни. Исключение составляет сочетание желчнокаменной и язвенной болезни. Окончательное заключение в таких сл учаях могут дать только специалисты после проведения ультразвукового исследования (УЗИ) желчных путей и фиброгастродуоденоскопии. Последнее заключается в осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки изнутри с пом ощью гибкого эндоскопа, проведенного в эти органы через рот. Отличить желчную колику или острый холецистит от прободения язвы желу дка или двенадцатиперстной кишки неспециалисту трудно, а самому больно му не стоит пытаться. В любых случаях появления острой боли в животе след ует Немедленно обращаться за неотложной врачебной помощью. Чаще всего дело заканчивается госпитализацией в хирургическое отделение, где в кратча йший срок устанавливается диагноз и определяется дальнейшая врачебная тактика. Каждому человеку необходимо знать: успех лечения зависит от ср оков обращения за помощью, начиная с момента возникновения обращения за помощью, начиная с момента возникновения приступа острой боли в животе. Необычным проявлением желчнокаменной болезни могут быть сердечные п риступы боли, по типу стенокардии. Известны случаи, когда больные желчно каменной болезнью длительно лечили стенокардию, однако приступы боли в области сердца не проходили. Существуют и другие болезни, от которых следует отличать желчнокаменн ую болезнь. В этом помогают специальные диагностические исследования. Решающая роль в диагностике и определении характера процесса принадл ежит ультразвуковым и рентгеноконтрастным методам. Самым распростране нным и доступным из них является УЗИ, назначаемое всем больным. Различны е рентгенологические методы диагностики или менее информативны, или пр и высокой информативности весьма специальны, выполняются в специализи рованных хирургических отделениях. Это объясняет сегодня их более редк ое использование в практике по сравнению с УЗИ. Компьютерная томография в диагностике желчнокаменной болезни, как правило, не используется за не надобностью, поскольку существуют более дешевые и доступные методы. Инф ормативные возможности компьютерной томографии могут быть использова ны только при осложненных вариантах течения желчнокаменной болезни, по индивидуальным показаниям. УЗИ относится к безопасному и весьма информативному методу диагности ки заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Точность метода очень высока и составляет при желчнокаменной болезни около 98%. Исс ледование может проводиться как в стационарных, так и в поликлинических условиях, что делает его доступным при амбулаторном обследовании в поли клинике или диагностическом центре. Суть метода-эхолокация внутренних органов ультразвуком с помощью спе циального аппарата с датчиком, устанавливаемым на поверхности кожи. Исс ледование не вызывает никаких неприятных ощущений и не оказывает влиян ия на здоровье человека. УЗИ позволяет определить форму и размеры желчного пузыря, толщину его стенок, а также выявить камни в просвете пузыря и желчных протоков. Больш инство камней дают ультразвуковую дорожку-акустическую тень, которая н а мониторе видна за камнем. Кроме того, можно оценить состояние желчных п ротоков, их ширину, содержание камней. К достоинствам метода относится сравнительно малая трудоемкость и бы строта выполнения, а также возможность одновременного исследования же лчного пузыря, печени, желчных протоков, поджелудочной железы. При необх одимости исследуют и другие органы брюшной полости. Метод наиболее эффе ктивен в выявлении камней желчного пузыря. Относительной помехой к каче ственному выполнению исследования являются газы в кишечнике, выраженн ое ожирение, скопление жидкости в брюшной полости ( асцит ). Специальная подготовка к УЗИ желчного пузыря и желчных протоков не нуж на. Исследования проводят натощак, когда желчный пузырь заполнен желчью . Противопоказаний к УЗИ нет. Рентгенологические методы исследования разнообразны, но в амбулатор ных условиях проводятся только три из них: - Обзорная рентгенография брюшной полости-самый простой, доступный, но малоинформативный метод. На рентгеновских снимках без использования к онтрастных веществ в 10-20 % случаев могут быть выявлены интенсивно кальцин ированные камни. Специальной подготовки к исследованию не требуется. Се годня это исследование врачами не назначается, поскольку основным мето дом служит УЗИ, но при выполнении обзорных снимков брюшной полости по др угой причине могут обнаружиться камни в желчном пузыре. Беременным все рентгенологические обследования противопоказаны. - Пероральная холецистография используется только в случаях невозмож ности выполнения УЗИ. Накануне, за 14 часов до обследования, больной приним ает внутрь 4-6 граммов контрастного вещества ( холевида, иопагноста, др.), пос ле чего голодает. Исследование проводится утром натощак как в положении лежа, так и стоя. Ж елчный пузырь хорошо виден вследствие накопления в нем вместе с желчью к онтрастного вещества. После применения пробного завтрака ( обычно яйцо ) пузырь сокращается, что позволяет опрнделить его эвакуаторную функцию. Противопоказана беременным, при непереносимости к контрастному вещес тву, желтухе. - Внутривенная холеграфия проводится после введения контрастного вещ ества в вену. Через 30 минут после введения рентгенологически исследуют ж елчные протоки, через 60 минут – желчный пузырь. Информативность метода н евысока. Камни в желчных протоках обнаруживаются лишь в 60 % действительны х случаев. Внутривенная холеграфия противопоказана беременным, при жел тухе. Другие методы диагностики осуществляются в специализированном стац ионаре, по строгим показаниям. Среди них: интраперационная, в том числе лапароскопическая, холангиография, выпол няемая под наркозом, как этап операции, направленный на выявление и посл едующее удаление камней из желчных протоков; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография относится к чи слу наиболее сложных методов, которыми владеют специалисты высокого кл асса. Назначается она, как правило, больным, ранее перенесшим операции на желчном пузыре и желчных путях. Введение контраста в желчные пути с помо щью эндоскопа со стороны просвета двенадцатиперстной кишки позволяет не только определить наличие камней в протоках, но и удалить их с помощью специальных приспособлений. Уникальный метод позволяет больным избежа ть больших повторных полостных операций. Противопоказания и подготовк а индивидуальны. Окончательный диагноз ставится после полного обследования в поликлин ических или стационарных условиях. Основанием служит выявление камней в желчном пузыре или протоках одним из перечисленных методов. Как прави ло, бывает достаточно УЗИ, с которого всегда начинается обследование. В з ависимости от результатов УЗИ, могут дополнительно использоваться дру гие методы, особенно с целью поиска камней в желчных протоках, когда, по да нным УЗИ, они расширены, а камни не обнаружены. Алгоритм поиска в этих случ аях строится по принципам «от простого – к сложному» и «не навреди». На с ледующем этапе выполняется внутривенная холеграфия, компьютерная томо графия. При самых сложных случаях используется эндоскопическая ретрог радная холангиопанкреатография. В план обязательных исследований кроме перечисленных входят клиниче ские и биохимические анализы крови и мочи, флюорография, электрокардиог рафия. Эти и другие методы исследования позволяют не только определить н аличие сопутствующих заболеваний, но и оценить риск возможного операти вного вмешательства, а при необходимости – уменьшить его специальной п одготовкой больного. 6.Лечение. Еще до недавнего времени существовало только два метода лечения желчн окаменной болезни: операция или консервативная терапия. Большинство сп ециалистов сегодня продолжает считать, что больные желчнокаменной бол езнью при наличии повторяющихся приступов желчной колики, развитии ост рого холецистита и их осложнений, как правило, подлежат хирургическому л ечению, то есть операции. Консервативная терапия проводится при бессимптомном и диспептическ ой формах болезни или в межприступный период болевой формы, а также назн ачается больным с противопоказаниями к операции. Медикаментозное лече ние направлено на уменьшение воспаления желчного пузыря, улучшение в пр едоперационную подготовку. Основной операцией при хирургическом лечении желчнокаменной болезни является удаление желчного пузыря только камнями – холецистэктомия. С егодня во всем мире основным способом оперативного удаления желчного п узыря является лапароскопическая (из проколов брюшной стенки) холецист эктомия, при которой используется эндовидеохирургическая техника. Но в ряде случаев проводится традиционная операция – через разрез брюшной стенки. Лапароскопическое удаление желчного пузыря – это операция с использ ованием оптического прибора и инструментов, проведенных в брюшную поло сть к месту желчного пузыря через проколы в брюшной стенке. Обычно таких проколов 3-4, отдельно для каждого инструмента. Операция проводится под об щим наркозом. Предварительно в брюшную полость вводится углекислый газ до определенного давления. Только после этого возможно введение инстру ментов и выполнение оперативного вмешательства. Удаление желчного пуз ыря хирурги осуществляют инструментами на расстоянии, при визуальном к онтроле с помощью монитора, с записью хода операции на видеокассету. Достоинства лапароскопической холецистэктомии несомненны: -небольшая травматичность, щадящая инструментальная техника; -короткий период госпитализации; -минимальное число осложнений; -ранняя реабилитация и восстановление трудоспособности; -возможность выполнения операции у наиболее тяжелого контингента боль ных; -косметический эффект. Абсолютным противопоказанием считается тяжелое заболевание сердца, выраженная легочная недостаточность и ожирение высокой степени, когда использование углекислого газа для «раздувания» брюшной полости может усугубить нарушения кровообращения и дыхания. Подводя итог, отметим, что лапароскопическое удаление желчного пузыря наиболее безопасно при неосложненном течении заболевания.. Обычно в каж дом случае хирурги индивидуально определяют возможностьлапароскопич еской холецистэктомии. Как правило, намеченная операция выполняется им енно этим способом. Но встречаются ситуации, когда с помощью эндовидеохи рургической техники операцию не выполнить, что выясняется по ходу вмеша тельства. Зависит это, как правило, не от квалификации хирурга, а от сложн ости процесса в зоне заболевания. Чтобы исключить риск осложнений, возни кает необходимость перехода к традиционному виду хирургического вмеша тельства. Традиционная холецистэктомия, через разрез передней брюшной стенки, в ыполняется при спаечном процессе в брюшной полости после ранее перенес енных вмешательств или травм. Спайки – это своеобразные сращения внутр енних органов как между собой, так и с брюшиной, выстилающей брюшную стен ку изнутри. Развиваются спайки после операций или ранений , из-за воспале ния или излияния крови в свободную брюшную полость. Спайки не позволяют безопасно провести инструменты к месту операции, расправить брюшную по лость углекислым газом. Кроме того, даже проколы брюшной стенки для пров едения инструментов могут быть опасны, поскольку существует большая ве роятность повреждения какого-либо органа. Устранение спаек лапароскоп ическим способом порой невозможно из-за травматичности и длительности вмешательства. Поэтому все повторные операции на органах брюшной полос ти выполняются, как правило, старым способом. Исключение составляют случ аи ограниченного процесса вне зоны операции и проведения инструментов. Все альтернативные методы лечения желчнокаменной болезни могут быть разделены на механические, физические и медикаментозные. Механические методы - удаление ж елчных камней различными приспособлениями через естественные пути или искусственное наружное дренирование желчных ходов. Эти способы обычно используют хирурги для удаления камней из протоков после ранее выполне нной операции, в случаях остального или вновь образовавшегося камня в пр отоке. Физические методы – ультразву к, лазер, ударноволновая литотрипсия, пьезоэлектрическая литотрипсия, В се они направлены на дробление камня. Медикаментозные методы – мето ды растворения или изгнания камней. В одном случае предпринимаются попы тки растворить камни в желчном пузыре, в другом – активно активно изгна ть из протоков. Существует метод ударно-волновой холелитотрипси и . Дроблению подлежат крупные желчные камни до 3 санти метров в диаметре, холестериновые по составу. Показания к дроблению камней строгие: количество конкрементов 1-3, функц ионирующий желчный пузырь, наибольший диаметр одиночного камня не боле е 30 миллиметров, общий диаметр 2-3 камней не должен превышать 30 миллиметров. Литотрипсия противопоказана больным с неработающим (отключенным) жел чным пузырем, аномалией развития желчевыделительной системы, имеющим к альцинированные, множественные и большие камни, беременным, с аневризмо й (расширением) сосудов, нарушениями свертываемости крови и др. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами достаточно сильные ударные волны (подводным искровым разрядом с исполь зованием электромеханического или пьезокерамического преобразовате ля) передаются через водяную среду (ванна, так называемая водяная подушк а). Пациент находится на специальной кушетке лежа на спине или на животе. У дар фокусируется на теле больного в области расположения желчного пузы ря с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора. Лечение проводится пр и хорошем обезболивании, вплоть до наркоза. Ударная волна большой силы в ызывает дробление желчных камней на мелкие части до 4-8 миллиметров. Следу ет знать, что размеры нармальных желчных протоков 5-6 миллиметров, а возник шие осколки – остроконечны. У трети больных возникают приступы печеноч ной колики. При таких обстоятельствах, существует большой риск закупорк и желчных протоков осколками с развитием механической желтухи, а это осл ожнение требует уже большой операции. Лечение желчнокаменной болезни без операции включает в себя многие мо менты, направленные на уменьшение воспалительных явлений в желчном пуз ыре и наклонности к камнеобразованию, улучшению оттока желчи. Из общих рекомендаций отметим необходимость соблюдения режима труда и отдыха, достаточно подвижный образ жизни, пешие прогулки, свежий возду х, ходьбу, лечебную физкультуру. Особое место в системе лечебных меропри ятий занимает диетическое питание, соблюдаемое больными практически в сю жизнь. Медикаментозная терапия, включающая применение антибиотиков, спазмо литиков, желчегонных средств, лекарственных трав и многих других средст в, назначается терапевтом. Задачами фитотерапии в комплексном лечении больных желчнокаменной б олезнью являются: устранение воспалительного процесса и инфекции в жел чном пузыре и протоках; улучшение оттока желчи – дренажа желчных проток ов и желчного пузыря; снятие спазма и повышенного давления в желчных пут ях с целью создания условий для отхождения мелких конкрементов и песка. При возникновении тяжелого приступа желчной колики, как и острого холец истита, недостаточно одной фитотерапии, требуется неотложная медицинс кая помощь. Фитотерапия проводится систематически и длительно после сн ятия колики и между приступами для предупреждения повторных приступов. Курсы фитотерапии составляют 2-3 месяца. С обострением желчнокаменной болезни фитотерапия входит в общую схем у лечения. При устойчивом болевом симптоме и повторяющихся приступах, не требующих неотложных медицинских мероприятий, рекомендуются следующи е сборы: Сбор №1 Сбор №2 Трава чистотела 1 Трава горца птичьего 2 Корень одуванчика 2 Трава чистотела 2 Трава горца птичьего 1,5 Трава мелиссы 1 Кукурузные рыльца 1,5 Листья мяты 1 Трава зверобоя 2 Трава фиалки трехцветной 1 Плоды аниса 1 Сбор № 1 готовить из расчета 1 ст. ложка сырья на стакан воды, держать на во дяной бане 10 минут, настаивать 20 минут. Принимать по ј-1/2 стакана за 30 мин до еды. 1 ст.ложка сбора №2 залить 300 миллил итрами кипятка, настаивать 30 минут. Принимать по 200-300 миллилитров при желчн ых коликах. Если развился приступ желчной колики, то главная задача – в кратчайши й период снять его. Чем длительнее приступ, тем больше опасность переход а желчной колики в острый холецистит и больше шансов попасть на операцию по «скорой помощи». Это худший из вариантов оказаться на операционном с толе, не доводите дело до него. Лучший из вариантов, он же самый безопасный , - оперироваться в плановом порядке, когда нет воспаления желчного пузыр я. Тем не менее, когда приступ желчной колики, развился, следует немедленн о вызвать на дом врача. Он окажет помощь и решит вопрос о госпитализации в хирургический стационар. Внутримышечное или внутривенное введение уже дома обезболивающих средств и препаратов, снимающих спазм (платифиллин , папаверин, но-шпа, баралгин), поможет быстро избавиться от колики. Если же по какой-то причине врача вызвать невозможно, примите следующи е меры. Во-первых, необходимо создать покой для желчевыделительной систе мы, и прежде всего для желчного пузыря. Не принимайте пищу, чтобы не стимул ировать сокращения пузыря и дополнительную выработку желчи. Во-вторых, п оложите на область правого подреберья холод. Это может быть грелка, запо лненная холодной водой, или лед, завернутый в полиэтиленовый пакет и пол отенце. Затем выпейте 2-4 таблетки но-шпы с таблеткой баралгина. В случае от сутствия но-шпы ее можно заменит эуфиллином, папаверином в таблетках. Из средств, снимающих спазм желчного пузыря и мышечных жомов, кроме перечис ленных, можно использовать любые другие спазмолитики типа спазмалгон, с пазмин и т.п. 7. Возможные осложнения и последствия оперативного вмешательства. Среди осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, до выписки из стационара, чаще всего наблюдаются гнойно-воспалительные процессы, и основной из них – нагноение раны. Частота этого осложнения составляет о коло 1-2% и зависит от тяжести операции, ее длительности, состояния защитны х сил организма. Причина этого осложнения – развитие инфекции в ране. В б ольшинстве случаев виновником инфекции служит сам больной, особенно ко гда операция выполняется на фоне острого воспаления желчного пузыря ил и желчных протоков. Существуют и более грозные, к счастью редкие, гнойно-септические ослож нения, такие как перитонит (воспаление брюшины), абсцесс (гнойник) брюшной полости. Иногда после операции на желчных путях развивается острый панкреатит. Угроза развития этого осложнения заложена в анатомической близости же лчного пузыря и поджелудочной железы, а также в изменениях, которые имею тся в железе до операции. Редким осложнением операции являются наружные желчные свищи, когда ча сть желчи поступает не в просвет кишечника, а наружу через рану на брюшно й стенке. Среди послеоперационных осложнений важно отметить развитие пневмон ии (воспаление легких). Любая операция на органах брюшной полости, включая удаление желчного пузыря, оказывает влияние на функции внутренних органов, и прежде всего кишечника. Снижение функции кишечника проявляется задержкой отхождени я газов и стула, вздутием живота. Эти явления называются послеоперационн ым парезом (слабостью). В ряде случаев парез – причина ощущения горечи во рту и даже рвоты желчью, особенно в первые два дня после операции. Послеоп ерационный парез, выраженный в той или иной степени, дело обычное, исчеза ет он в ближайшие 2-3 суток. Существует группа опасных осложнений, причиной которых служат сопутс твующие заболевания больного. Среди них, инфаркт миокарда, нарушение моз гового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии. В отношении желчнокаменной болезни принято различать четыре группы и сходов: хорошие, удовлетворительные, посредственные, плохие. Хорошие результаты – отсутств ие у больных после операции жалоб, связанных с заболеваниями желчевыдел ительной системы. Удовлетворительные результаты – больных беспокоят умеренные или периодически возникающие боли в правом подреберье незначительной интенсивности, проходящие при собл юдении диеты, не требующие обращения за медицинской помощью. Посредственные результаты – б оли постоянные ноющие или периодичеки возникающие, тупые, без выраженны х приступов колики, требующие периодического обращения за медицинской помощью. Плохие результаты – больных бе спокоят типичные приступы желчной колики, требующие неотложной медици нской помощи, нарушение трудоспособности. 8. Уход. Прежде всего после операции необходимо соблюдать специальную диету, п оддержвающую хорошую функцию печени и поджелудочной железы, оптимальн ый состав желчи, - это позволит избежать повторного камнеобразования. Чтобы устранить застой желчи в печени можно проводить тюбаж, являющийс я своеобразным промыванием желчных путей. Тюбаж выполняется натощак. Могут приниматься: стакан теплой минеральной воды (боржоми); 20 г сорбита на полстакана теплой воды; 1 ст. ложка меда на стакан теплой воды; желток на стакан теплой воды. После приема одного из названных средств следует лечь на 1-1,5 часа на прав ый бок с теплой грелкой в области печени. Тюбаж в домашних условиях прово дится обычно раз в неделю. Одним из лечебно-профилактических мероприятий является активная физ ическая деятельность. Рекомендуется утренняя гимнастика с упражнениям и, укрепляющими брюшную стенку, плавание в бассейне или водоемах при ком фортной температуре (не ниже 22 С). Полезны прогулки на свежем воздухе. В некоторых случаях требуется медикаментозное лечение, включающее пр отивовоспалительные, желчегонные, спазмолитические средства. Среди пр епаратов особое место занимает заместительная ферментная терапия, име ющая целью улучшение пищеварения. Существуют препараты, нормализующие моторную функцию желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначает такое лечение терапевт-гастроэнтеролог. Первые два дня при появлении сильной боли и других неприятных ощущений принимайте только жидкую пищу, не более 1-1,5 л ложками, с определенным интер валом. Это могут быть соки, отвар шиповника, чай, кисель и др. С третьего дня пища допускается в протертом виде. Это слизистые супы, вязкие жидкие про тертые каши, разбавленные пополам молоком, киселем. С четвертого дня доб авьте в свой рацион нежирные сорта мяса и рыбы в виде суфле, котлет, фрикад елек и др. Можете добавить 75-100 г сухарей на день. С пятого дня болезни рекоме ндуется щадящий вариант диеты №5, который надо придерживаться не менее 1,5 месяцев после операции. ЕЕ состав примерно следующий: белков около 90-100 г, ж иров 60-70 г, углеводов 250-280 г. Калорийность рациона 2000-2200 ккал. Пищу необходимо го товить только на пару или отваривать в воде. Все блюда обязательно пропу скать через мясорубку или протирать через сито. Очень важно соблюдать ре жим питания. Пищу следует принимать 5-6 раз в день. Полностью исключаются т угоплавкие жиры (бараний, говяжий, сало), продукты, содержащие холестерин ( почки, печень, сердце, легкие, мозги, желтки). При улучшении самочувствия м ожете перейти на диету №5. Примерное меню щадящего варианта диеты №5 Первый завтрак Рыба отварная, картофельное пюре,чай Второй завтрак Омлет белковый паровой, яблоко печеное Обед Суп перловый вегетарианский протертый, Суфле мясное паровое без гарнира, желе фруктовое Полдник Отвар шиповника,сухари без сахара Ужин Фрикадельки мясные паровые, каша рисовая Молочная протертая, полпорции, чай Перед сном Кисель из фруктового сока На день Сухари белые 75-100 г; сахар 40-50 г. Главной задачей диспансерного наблюдения за больными после холецист эктомии является своевременное выявление заболеваний печени, поджелуд очной железы, желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, друг их органов. Бывает важно определить характер поражения (функциональное или органическое), взаимосвязь с изменениями во внепеченочных желчных п ротоках. В процессе диспансерного наблюдения целесообразно проведение повтор ного УЗИ печени, желчных протоков и поджелудочной железы. По показаниям выполняется эндоскопическое обследование желудка и двенадцатиперстн ой кишки. Биохимические исследования крови определяют уровень билируб ина, трансаминаза, щелочной фосфотазы, амилазы, липазы. Результатом такогонаблюдения должно быть соответствующее ситуации л ечение, в том числе, при необходимости, повторное оперативное или другое вмешательство. Наиболее пристальное врачебное наблюдение после операциитребуется в первые 6 месяцев, после которых целесообразно санитарно-курортное лечен ие. Сроки дальнейшего наблюдения индивидуальны. 9.Профилактика. Зная предрасполагающие факторы возникновения желчнокаменной болезн и, мы можем теперь сказать, что некоторые из них исключить никак невозмож но, например наследственность или беременность. Предупреждает образование камней ограничение животных жиров и высок оочищенных углеводов (глюкоза, сахароза). Благоприятным является употре бление растительной пищи, богатой клетчаткой, включая растительные жир ы. Достаточное количество в пище полиненасыщенных жирных кислот – лино левой и линоленовой – препятствует образованию холестериновых камней . Медикаментозная профилактика желчнокаменной болезни основывается н а применении желчегонных средств, улучшающих отток желчи. Существуют пр епараты, благоприятно влияющие на желчеобразующую функцию печени. Преп араты эти чаще всего растительные, многокомпонентные.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Говорят, холодильники мстят нам: ночью они каждые 15 мин подходят к нашей спальне, открывают дверь и внимательно смотрят внутрь.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, курсовая по медицине и здоровью "Желчнокаменная болезнь", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru