Реферат: Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 914 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии Создание психотропных препаратов открьшо революционный этап в развитии психиатрии . В ходе фундаментальных исследований , посвященных всестороннему изучению психотропных средств , была основана психофармакология . Внедрение в клиническую практику принципиал ь но новых медикаментов впервые обеспечило возможность эффективного лечения психических заболеваний. Прогресс в области терапии депрессий , которой посвящено это сообщение , наметился с открытием первых антидепрессантов (тимоаналептиков ). В 1957 и 1958 г г . почти одновременно было обнаружено антидепрессивное действие двух препаратов : производного гидразида изоникотиновой кислоты , ингибитора моноаминооксидазы - МАО (фермента , обеспечивающего метаболизм серото-нина и норадреналина в синаптической щели ) -ипр о ниазида и соединения трициклической структуры - тофранила (имипрамина ). При этом антидепрессивная активность ни одного из этих препаратов не была предсказана заранее . Ипрониазид был синтезирован как аналог противотуберкулезного препарата изониазида и перв о начально предназначался для применения во фтизиатрии . Американским психиатрам (Натан Кляйн и соавт ., 1958) удалось доказать , что "эйфоризирующее " действие этого препарата не является его побочным эффектом , а представляет собой одно из свойств эффективного антидепрессанта . Имипрамин синтезирован как соединение , имеющее структурное сходство с нейролептиками промазином и хлорпромази-ном , и швейцарский психиатр Роланд Кун (1957) впервые обнаружил , что новый препарат , не обладая нейролептическим эффектом , улучш а ет состояние больных депрессиями (рис . [1]). Следует подчеркнуть , что элементы случайности , сопровождавшие появление первых антидепрессантов , не противоречат представлению о закономерном развитии психофармакологии благодаря достижениям биологической , м е дицинской и химической наук , определивших к началу 50-х годов возможность появления этой новой отрасли научных знаний . Одним из таких закономерных итогов в ее развитии является создание через 30 лет антидепрессантов современных генераций. Заслуга экспе р иментального изучения фармакологических свойств первых зарубежных антидепрессантов и синтеза оригинальных отечественных средств этого класса в России принадлежит коллективу ВНИХФИ . Основоположником этого направления является проф . МДМашковский (рис . [2]). В том же научном центре при его непосредственном участии синтезирован первый обратимый ингибитор МАО типа А - пиразидол и ряд других оригинальных отечественных препаратов. Большой вклад в исследование проблемы психо-фармакотерапии депрессивных расстрой с тв внесли отечественные психиатры . Разработка теоретических подходов к анализу психопатологии и лечению депрессий , внедрение антидепрессантов в клиническую практику связаны с деятельностью такого выдающегося клинициста , как акад . АВ.Снежневский , а также с именами проф . Г.Я.Авруцкого и других исследователей. На рис . [3] представлена систематика антидепрессантов , используемых для лечения не только аффективных , но также тревожно-фобических и других психических расстройств . Препараты этого класса расположены по генерациям : I поколение -традиционные , "классические " антидепрессанты , до сих пор являющиеся эталоном пр и проведении сравнительных исследований ; второй ряд образуют современные антидепрессанты , относящиеся ко II и следующим поколениям. В отличие от антидепрессантов I поколения , ти-моаналептики второго и последующих поколений разрабатываются с учетом совре м енных нейроби-ологических гипотез , согласно которым в основе депрессий лежат нарушения синаптической передачи . Поскольку в свете этих гипотез ключевые патогенетические механизмы депрессий связывают с функциональным дефицитом серотонинергичес-кой и сложной дисрегуляцией норадренергичес-кой систем , синтезированы антидепрессанты , избирательно и эффективно воздействующие на эти системы . К ним соответственно принадлежат : селективные ингибиторы и селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (СИОЗС и ССОЗ С ), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН ). К тимоаналептикам , оказывающим свое терапевтическое действие путем потенцирования синаптической передачи в обеих этих нейротрансмиттерных системах , к препаратам "двойного действия ", как их с ейчас называют , относятся селективные ингибиторы МАО типа А - ОИМАО-А , а также СИОЗСиН и НаССА. Рис . [4] не нуждается в комментариях - на нем представлены средние суточные дозы антидепрессантов. Переходя к обсуждению рис . [5], важно напомнить , что созданная еще в 1965 г . П.Кильхольцем клиническая классификация антидепрессантов , в которой средства этого клас с а ранжируются в зависимости от выраженности стимулирующих или се-дативных свойств в порядке их нарастания или убывания , не утратила своего значения и сегодня. Если обратиться к более поздним систематизаци-ям антидепрессантов , в частности , к одной из ни х , представленной автором статьи в "Руководстве по психиатрии " под ред . АВ.Снежневского и воспроизведенной на рисунке с учетом клинического действия тимоаналептков современных генераций , то легко убедиться в следующем . По сравнению с континуумом П.Кильхоль ц а , предполагающим распределение клинических свойств антидепрессантов между двумя полюсами : стимулирующий - седатив-ный эффект , в его центре выделяются препараты со сбалансированным действием. Легко убедиться , что в большинстве других руководств , выполненных за последние два десятилетия , сохранились сходные подходы к систематике антидепрессантов . Тем не менее , к ак показывает клинический опыт , накопленный нами в последние годы и совпадающий с данными международных исследований , при выборе антидепрессантов необходимо учитывать не только свойства препарата (спектр психотропной активности ), но и особенности психопат о логической структуры депрессий. С этой [ точки зрения традиционные систематизации антидепрессантов нуждаются в уточнении . Чтобы в этом убедиться , обратимся к рис . [6]. На нем представлены данные метаанализа сравнительной эффект ивности антидепрессантов различных групп при типичных (витальных ) депрессиях . Можно видеть , что линия тренда , объединяющая доли респондеров в каждой из тестируемых групп антидепрессантов - как традиционных , ТТ ТА , так и современных - СИОЗН , СИОЗС , ССОЗС , н аходится примерно на одном уровне и не обнаруживает статистически достоверных различий в этих случаях . Это значит , что при типичных депрессиях эффективно большинство антидепрессантов . Выбор препаратов зависит в первую очередь от тяжести состояния. Рис . [7] демонстрирует , что критерии выбора антидепрессантов при типичной депрессии во многом определяются ее тяжестью . При тяжел ых , острых состояниях , когда необходимо мощное психо-тропное воздействие , показаны ТЦА (амитрипти-лин , анафранил , мелипрамин ). Такая предпочтительность определяется возможностью проведения уже на первых этапах лечения интенсивной терапии путем парентераль н ого (внутримышечного , внутривенного капельного ) введения психотроп-ных средств. Иная стратегия используется при лечении депрессий средней тяжести и легких . Препаратами выбора в подобных случаях являются антидепрессанты II и следующих поколений , тогда к а к ТЦА назначаются только при появлении признаков резис-тентности. Итак , чем ближе структура депрессии к типичной , тем больше вероятность , что эффективным окажется любой антидепрессант при условии его применения в адекватных дозах и выбора пути введения с учетом степени тяжести , индивидуальной переносимости , побочных эффектов и др . Эти дополнительные критерии , которые при терапии умеренно выраженных и легких депрессий особенно важно учитывать , представлены на рис . [8]. Эффективность терапии во многом з ависит от того , насколько при назначении того или иного препарата врач осведомлен о таких его общих свойствах , как , например , влияние на массу тела . Если одному больному , который в депрессии резко похудел , показана терапия антидепрессантами , способствующи м и повышению массы тела (например , ТЦА ), то другому , у которого увеличение массы тела может поддерживать депрессивные опасения физической несостоятельности , следует назначить препараты , не влияющие на аппетит (например , ССОЗС ). Известно , что прием СИОЗС может сопровождаться сексуальными дисфункциями - они выявляются почти у 45% больных , в то время как СИОЗСиН или НаССА такими побочными эффектами не обладают. Имеют значение и такие индивидуальные критерии , как возраст пациента , его толерантность к пси- х отропным средствам. На рис . [9] изображена типологическая схема , на ней типичная (витальная ) депрессия выглядит центром , вокруг которого располагаются остальные варианты , образующие множество атипичных депрессий . И это не случайно , потому что в картине типичной депрессии присутствуют признаки как позитивной (тоска , тревога , психомоторное торможение , идеи малоценности ), так и негативной (ангедония , депрессивная девитализация ) аффек-тивности . При этом собственно аффективное расстройство первично , а все ос т альные составляющие , например , навязчивые или бредовые идеи , являются производным депрессии , вытекают из нее и по мере ее редукции подвергаются обратному развитию . Именно поэтому помогают все антидепрессанты. Иначе обстоит дело с атипичными депрессиями. На рис . [9] образующее их кольцо разделено пунктиром на две части . Сверху на светлом поле помещены те депрессии (А ), которые формируются путем видоизменения собственно депрессивных расстройств . В картине таких состояний преобладают явления негативной афф е ктивности : апатия , адинамия , психическая анестезия. На темном поле (Б ) выделяются : Б 1 - депрессии , формирующиеся путем акцентуации одной из об-лигатных составляющих аффективного синдрома : тревожная , ипохондрическая , самоистязающая депрессия ; Б 2 - депре с сии , при которых наблюдается присоединение к гипотимии психопатологических проявлений неаффективных регистров : депрессии с навязчивостями , с бредом , с истерическими расстройствами. Понятно , что при лечении атипичных депрессий ситуация с выбором применя е мых препаратов существенно усложняется - именно в этих случаях необходимо использование антидепрессантов , обладающих селективной психотропной активностью. Представленное на рис . [10] распределение антидепрессантов в соответствии с типологией депрессии о тражает принципы выбора терапии : при типичной депрессии показаны все антидепрессанты ; при атипичных необходим дифференцированный подход с учетом селективности используемых средств. При депрессиях с преобладанием негативной аф-фективности предпочтительн ы препараты , обладающие селективным активирующим действием : из СИОЗС - флуоксетин и циталопрам ; ОИМАО-А -пиразидол , моклобемид ; СИОЗСиН - милнаципран. При аффективных расстройствах , протекающих с тревогой , навязчивостями , истерическими , ипохондрическими и другими расстройствами показаны антидепрессанты с селективным седативным эффектом : из СИОЗС - флувоксамин , пароксетин , сертралин ; ССОЗС - тианептин ; СБОЗН - миансе-рин ; НаССА - миртазапин. При выборе методики терапии важно учитывать и следующее обсто я тельство . Депрессивные состояния , особенно атипичные , стертые формы , могут образовывать коморбидные связи с другими психопатологическими расстройствами. Обсуждение этих связей предваряет рис . [11]. Коморбидные соотношения в этих случаях подразделяют с я на три типа : поглощающий , синергич-ный и автономный. При первом типе расстройства других психопатологических рядов (тревога , навязчивости , бредовые идеи самоуничижения и самообвинения и др .) являются составной частью гипотимии (типичная депрессия ). П о скольку , как уже говорилось , такого рода коморбидные расстройства редуцируются -по мере обратного развития аффективных расстройств отпадает и необходимость в применении психотропных средств , действие которых выходит за пределы возможностей тимоаналептиков. Лечение проводится в режиме монотерапии антидепрессантами. Синергичный тип коморбидности отражает присоединение к депрессии относительно независимых , но обнаруживающих аффинитет к аффективным расстройствам психопатологических образований (ипохондричес к ие фобии , бредовые идеи виновности и др .). Лечение проводится либо антидепрессантами с элективным противотревожным действием , либо антидепрессантами в сочетании с транквилизаторами или атипичными нейролепти-ками (сульпирид , рисперидон , оланзапин и др .). При коморбидности автономного типа реализуется взаимодействие депрессивных и полностью независимых от них расстройств аффективных регистров (мизофобия , фобия экстракорпоральной угрозы , бредовые идеи , неконтруэнтные аффекту ). В картине таких депрессий ком о рбидные расстройства так же самостоятельны , как и аффективная составляющая синдрома . В этих случаях показана стратегия комбинированной терапии , предусматривающая сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и антипсихотическими средствами. Однако каж д ому врачу , имеющему минимальный опыт работы в клинике депрессий , очевидно , что даже при правильном выборе схемы лечения мы далеко не всегда получаем положительный эффект. Представленные на рис . [12] данные основаны на оценке эффективности терапии разли ч ными антидепрессантами по результатам плацебо-контроли-руемых исследований . Лечение проводилось в условиях общемедицинской сети , где , естественно , чаще наблюдаются наиболее легкие формы депрессий . Тем не менее , только 50-63% больных можно отнести к респон д ерам , а у остальных достичь положительного эффекта не удается . Причем применение современных антидепрессантов не очень существенно оптимизирует результаты лечения. В этой связи возникают два взаимосвязанных вопроса : с какими факторами связана резистент н ость к терапии антидепрессантами и каким образом ее преодолеть ? В заключение обратимся к ответам на эти вопросы [13]. Два наиболее существенных фактора терапевтической резистентности связаны с неблагоприятными тенденциями , заложенными в течении самой д е прессии , точнее депрессивной болезни , как ее обозначают некоторые современные исследователи . Речь идет , во-первых , о тенденции к хронифи-кации - чем длительнее депрессия , тем меньше шансов добиться положительного ответа на терапию . Вторая тенденция связан а с рекуррентностью течения аффективного расстройства - чем больше депрессивных эпизодов переносит больной , тем выше для него риск оказаться нон-респондером к проводимой терапии. Следующий фактор терапевтической резистентности - клиническая атипия депре с сии . В том случае , если расстройство протекает с преобладанием негативной аффективности , можно предсказать ее резистентность к психотропным средствам. И , наконец , терапевтический прогноз ухудшается при сочетании депрессии с соматическим или другим (неа ф фективным ) психическим заболеванием. Преодоление резистентности проводится "шаг за шагом " и предполагает целый ряд последовательных мероприятий , имеющих свою систему , алгоритм (рис . [14]). На первом этапе ремиссии возможно добиться путем использован и я различий в механизме действия антидепрессантов. На втором этапе предполагается комбинированное использование совместимых между собой антидепрессантов современных генераций ; на третьем этапе к одному из них присоединяются ТЦА или СБОЗН ; на четвертом - психотропные средства других классов (анксиолитики , антипсихотики ). Если ни на одном из этих этапов ремиссия все же не наступает , то необходимо усилить эффект комбинированной терапии с помощью внутривенного капельного введения психотропных средств (пят ы й этап ). В том случае , если перечисленные терапевтические стратегии не привели к успеху , есть шанс его добиться , используя наиболее мощное из всех применяемых сегодня биологических воздействий -электросудорожную терапию. Статья А.Б.Смулевича
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Каждый водитель рано или поздно прекращает ездить по встречке. Разница только в том, по какой причине.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Дифференцированная терапия при депрессиях и комороидной патологии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru