Курсовая: Диагностика и оказание помощи при острой артериальной непроходимости - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Диагностика и оказание помощи при острой артериальной непроходимости

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 36 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной курсовой работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

МИНИСТЕРСТ ВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное агентство по здра воохранению и социальному развитию ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной хирургии Курсовая работа на тему : “ Д иагностика и оказание помощи при острой артериальной непроходимости ” Выполнил : Зав. каф. Челябинск 2007г. В 1856 г. R. Virchov ввел понятие «эмболия» и теоретически обосновал эмбо лическую непроходимость артерий. Вирховская триада тромбообразования (замедление тока крови, изменение или повреждение внутренней оболочки с осуда и повышение свертываемости крови) до сих пор сохраняет свое патоге нетическое значение. В России в 1863 г. появилось сообщение (диссертация) И. Ф. Клейна «О тромбозе, эм болии и ихоремии», в котором автор рассматривает данную патологию не как механическое нарушение кровотока в магистральных сосудах, а как общее з аболевание. В 1895 г. И. Ф. Сабанеев попытался уда лить эмбол из бедренной арте рии в клинике; к сожалению, попытка окончилась неудачно, пришлось ампути ровать конечность. Через 2 года русский хирург Р. Р. Вреден успешно осущест вил ретроградную эмболэктомию из бифуркации аорты через бедренную арт ерию. В 1936 г. шведский хирург Е. Key собрал в литературе материал о 382 эмболэктом иях, правда, результаты этих операций были малоутешительными— выздоро вели лишь 22,5% больных, гангрена развилась у 18,1%, а летальность составила 59,4%. В н ашей стране наибольшим клиническим материалом по эмболэктомиям распол агает факультетская хирургическая клиника II ММИ. Лучшие результаты лече ния удается получить при адекватном сочетании консерват ивного и хирургического лечения, и даже в это й ситуации ампутации по поводу развившейся гангрены выполняют у 20% больн ых, а летальность больных достигает 20— 35% [Савельев В. С., 1975 ]. Частота. Наиболее часто пора жаются бедренные артерии (33,7% от числа всех эмболий), затем подвздошные арт ерии (24,3%), бифуркация аорты (17,3%), подколенная артерия (10,5%), плечевая (4,5%) и т. д. [Княз ев М. Д., Белорусов О. С., 1977 ]. Множественные эмболии наблюдаются в 12,8% случаев. Э мболии чаще встречаются у женщин, особенно в возрасте 40— 60 лет. Этиология. Как эмболии, так и острые тромбозы, нельзя считать самостояте льными заболеваниями. Они всегда являются следствием основных, так назы ваемых, эмболо- иди тромбогенных заболеваний. Выявление этих заболевани й, т.е. установление этиологии острой артериальной окклюзии в каждом кон кретном случае, является жизненно важной необходимостью. Основные эмбологенные заболевания . 1. Атеросклеротическая кардиопатия: диффузный кардиосклероз, постинфар ктный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, острая аневризма сердца, х роническая аневризма сердца. 2. Ревматический митральный порок. 3. Врожденные пороки сердца. 4. Септический эндокардит. 5. Аневризмы аорты и ее крупных ветвей. 6. Пневмония. 7. Прочие: опухоли легких, тромбозы вен большого круг а кровообращения (при наличии дефектов перегородок сердца), добавочное ш ейное ребро. 8. Необходимо отметить, что у подавляющего большинства больных с эмболог енными заболеваниями сердца отмечается мерцательная аритмия Примерно у 8% больных с эмболией источник ее остается не известным. У больш инства больных с эмболиями отмечается различные нарушения ритма сердц а, чаще в виде мерцательной аритмии, которые способствуют внутрисердечн ому тромбообразованию. В большинстве случаев эмболы локализуются в области бифуркации артери й. На основании патологоанатомических и клинических исследований было установлено, что чаще других поражаются висцеральные ветви брюшной аор ты (до 40% всех эмболий), затем артерии головного мозга (от 35 до 60 % по данным раз ных авторов) и только после них аорта и артерии нижних конечностей ( 25%). Частота эмболии различных сегментов артерий н/кследующая: бифуркация а орты 10%, бифуркация подвздошных артерий 15%, бифуркация бедренных артерий 43%, подколенной 15%. Примерно у 1/4 больных наблюдаются повторные эмболии, не редко встречаютс я множественные эмболии, когда эмбол закупоривает одну из магистральны х артерий конечности и висцеральную артерию. Этот тип (его называют "соче танный") эмболии представляет диагностические трудности (эмболия в/брюш ных сосудов может быть пропущена или диагностирована поздно). Наконец, с ледует упомянуть об "этажных" эмболиях, при которых эмболы располагаются на разных уровнях в магистральной артерии: например в бедренной и подко ленной. Причины внутрисосудистого тромбообразования был и установлены еще в 1856 г. Р.Вирховым, который объединил их в общеизвестную т риаду: повреждение сосудистой стенки, изменения состава крови и нарушен ие тока крови. В зависимости от того, какой из факторов этой триады являет ся ведущим в тромбообразовании, причины острых артериальных тромбозов можно систематизировать следующим образом. Основные тромбогенные заболевания Повреждения сосудистой стенки: I. Облитерирущий атеросклероз 10%. II. Артерииты. 1. Системные аллергические васкулиты. а) Облитерирущий тромбангиит, б) неспецифический аортоартериит, в) узловой периартериит. 2. Инфекционные артерииты. III. Травма. IV. Ятрогенные повреждения сосудов. V. Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.). Изменения состава крови. 1. Заболевания крови: а) истинная полицитомия (болезнь Вакеза), б) лейкозы. 2. Заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезн ь, злокачественные опухоли и др.). 3. Лекарственные препараты. Нарушение тока крови. 1. Экстравазальная компрессия. 2. Аневризма. 3. Спазм.4. Острая недостаточность кровообращения, коллапс. 5. Предшествующая операция на артерии . ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ОСТРОЙ ИШЕМИИ В результате остро возникшей закупорки магистральной артерии развивае тся спазм периферических сосудов. Механизм развития артериоспазма еще недостаточно выяснен. Патологический артериоспазм затрудняет включен ие коллатерального кровотока и в этой связи рассматривается как основн ая причина развития необратимых изменений тканей, поскольку препятств ует своевременной компенсации нарушенного магистрального кровообращ ения за счет коллатерального кровообращения. Однако в случае продолжит ельной тяжелой ишемии тканей спазм мелких сосудов по-видимому сменяетс я паралитической вазодилатацией вследствие метаболического ацидоза. В следствие нарушения гемодинамики (стаз крови), патологических изменени й сосудистой стенки в результате гипоксии и аноксии и изменений свертыв ающей системы крови развивается продолженный тромбоз в проксимальном ( восходящий) и в дистальном (нисходящий) направлении по отношению к месту первоначальной закупорки. Границы продолженного тромбоза обычно ограничены местами отхождения к рупных ветвей, в которых сохраняется относительно большая скорость кро вотока. В начальной стадии процесса тромб обычно флотирующий не спаян с артериальной стенкой и относительно легко может быть удален. В последующем тромб увеличивается, спаивается со стенкой сосуда, распро страняется на ее боковые ветви мышечные артерии. Развивается воспалите льная реакция сосудистой стенки. Вследствие метаболических изменений в тканях возникают микро- и макроагрегаты форменных элементов крови, мик роэмболы, тромбозы в мышечных и даже магистральных вен (у 5-6% больных). Призн аки венозного тромбоза являются показателями того, что кровоток в конеч ности полностью нарушен. Распространение тромботического процесса на микроциркуляторное и венозное русло – чрезвычайно неблагоприятный пр огностический признак. В таких случаях устранение причины окклюзии не м ожет быть эффективным, так как после восстановления проходимости магис тральных сосудов нормальный кровоток в тканях не наблюдается, возникае т вторичный тромбоз магистральных сосудов вследствие высокого перифер ического сопротивления, затрудненного оттока. Острая непроходимость магистральных артерий приводит к развитию остро й апоксии (гипоксии) и нарушению всех видов обмена в тканях. Важнейшее значение имеет развитие метаболическо го ацидоза , обусловленного переходом аэробного ок исления в анаэробный, накоплению избыточного количества недоокисленны х продуктов обмена. В ишемизированных тканях в большом количестве появл яются активные ферменты, например кинины. Аноксия и метаболический ацид оз приводят к нарушению проницаемости клеточных мембран, гибели мышечн ых клеток. В результате этого внутриклеточный калий и миоглобин накапли ваются в межтканевой жидкости, попадают в общий кровоток и развиваются г иперкалиемия и миоглобинурический нефроз. При тяжелой и продолжительный ишемии конечности возникает субфасциаль ный отек мышц . Их сдавление в п лотных фасциальных влагалищах усугубляет нарушение кровотока в тканях . Это может привести к некрозу целых групп мышц, особенно после оперативн ого восстановления кровотока в магистральных артериях, поскольку отек ишемизированных мышц резко увеличивается после операции. Метаболическ ие нарушения (ацидоз, активные ферменты), стаз крови, наличие макроагрега нтов форменных метаболические нарушения элементов крови создают услов ия для внутрисосудистого тромбообразования в мелких сосудах, капилляр ах, что в конечном счете приводит к развитию необратимых изменений в тка нях конечности. Ухудшение общей ге модинамики ухудшают и без того нарушенное местное кровообращение. Чувствительность к аноксии различных тканей различна. В нервных и мышеч ных тканях уже через 10-12 часов наступают необратимые патологические измн ения, а в коже – через 24 часа. Клиника. Клиническая картин а эмболической закупорки артерий конечности имеет характерные признак и: сильные боли в пораженной конечности, резкая бледность и похолодание кожных покровов ее, изменение сначала поверхностной чувствительности, а затем глубокой, нарушение функции, исчезновение пульса дистальнее мес та закупорки. Боль при эмболии беспокоит 95% больных. Обычно она появляется внезапно и интенсивность ее постепенно нарастает. При эмболии бифуркац ии аорты боль может вызывать шок. Цвет кожных покровов пораженной конечн ости меняется. Вначале возникает резкая бледность, затем появляются циа ноз и мраморность. Кожная температура снижается на несколько градусов (д о 8°), и разница в температуре здоровой и пораженной конечностей легко опр еделяется на ощупь. Обычно кожная температура снижается не с уровня эмбо лизации, а сантиметров на 10 ниже его локализации. Изменения чувствительн ости также выявляются почти у всех больных. Сначала появляется поверхно стная гиперестезия, затем исчезают тактильная температурная и болевая чувствительность и, наконец, наступает почти полная поверхностная и зат ем глубокая анестезия. Исчезают также поверхностные и глубокие рефлекс ы. Функция конечности нарушается по-разному: от ограничения движения в п альцах до контрактуры всей конечности. Мышечная контрактура развивает ся, как правило, в первые 8— 12 ч болезни. К постоянным симптомам артериальн ой эмболии относится исчезновение пульса дистальнее закупорки сосуда, при неполной блокаде пульс не исчезает, а значительно ослабевает. Выше э мболии пульсация сосуда, наоборот, усилена. Клиническая картина острых тромбозов артерий конечности связана с раз витием типичного ишемического синдрома и поэтому имеет ту же симптомат ику, что и эмболия, но развивается она не так бурно, зависит от вида пораже ния сосудов, возможности развития коллатеральной сети. Известно нескол ько классификаций данной патологии. В. С. Савельев и соавт. (1970) различают иш емию напряжения и ишемию I, II, III степени, каждая из которых подразделяется на стадии А и Б. При ишемии I степени отсутств уют нарушения чувствительности и движений в пораженной конечности. И1А с тепени характеризуется наличием чувства онемения, похолодания, п а растезиями. При И1Б степени появл яются боли в дистальных отделах конечности. Для ишемии II степени характер ны расстройства чувствительности, а также активных движений в суставах от пареза (II А степень) до пл егии (II Б степень). Ишемия III степени характери зуется начинающимися некробиоти ческими явлениями, что выражается клинически в появлении суб фасциального отека (III Б степень) иди тотальной (III В степень). Гангрена предс тавляет собой конечный результат ишемии Кроме того, по клиническому течению выделяют: 1) прогрессирующую ишемию с исходом в гангрену; 2) умеренно стабильную и 3) регрессирующую с переходом в хроническую артер иальную недостаточность. М. Д. Князев и О. С. Белорусов (1977) выделяют три степе ни ишемии и три степени компенсации острого нарушения кровообращения: к омпенсацию, субкомпенсацию и декомпенсацию, А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1979) выд еляют четыре степени ишемии тканей конечности: I— легкую, II— среднюю, III— тяжелую и IV— гангрены, или необратимых изменений тканей. Основная идея с остоит в том, что характер нарушения кровообращения конечности определ яется главным образом локализацией эмбола. Так, по данным М. Д. Князева и О. С. Белорусова (1977), при закупорке бифуркации аорты, подвздошно-бедренного с егмента артерий, подключичной и плечевой артерий кровообращение в коне чности, как правило, нарушается. В работе авторы приводят схему наиболее типичных эмболических закупорок и примерный верхний уровень ишемии ко нечностей. К лассификация острой ишемии при эмболии, разработанная В.С.Савельевым и соавт. в 1972 голу. полнос тью соответствуе т определению степени ишемичес ких расстрой ств при эмболии, но не всегда отражает выраже нность ишемии при острых артериальных тромб озах В связи с эти м разработали новую класси фикацию острой иш емии конечности, которая при менима в отношен ии эмболии, острого тромбоза, и тех ситуаций, к огда острая окклюзия наступает на фоне хрони ческой артериалъной недостаточност и , а также тогда, когда характер острой окклюзии ос т ает ся неясным. Пр едлагаема я класс ификация ос нована на тяжести ишемического повреж дения тканей. Деление на три степени позволяе т характе ризовать состояние конечности на м омент осмотра, прогнозировать ее судъбу при с понтанном течения лечения вне зависимости о т причины ишемии. Классификация построена только на кл ини ческих признаках, что никак н е ограничивает воз можности ее применения. Каж дая из степеней ишемии имеет свой основной кл ассифицирующий признак. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки пр и сохранении признаков, присущих более низким сте пеням ишемии. Классификация острой ишемии ко нечности и разработанная на ее основе так тик а лечения острой артериальной непроходимости представлены на рис. и в таблице. 1 степень ишемии — появление болей и или па рестезий в покое и ли при малейшей физической нагруз ке. Эта сте пень при стабильном течении не угрожает жизн и конечности. По сути острая ишемия 1-й степени подобна "критичес кой ишемии" в классификации хронической артериальн ой недост аточности. При этой степени ишемии нет необходимос ти в экстренных мероприятиях. Есть возможность обследования, проведения пробной консервати вной терапии и выбора окончательного метода лечения — простой эмболэктомии, сложной арт ериальной ре- конструкции, тромболизиса или э ндоваскулярного вмешательства. Однако при в ыборе метода лечения следует всегда иметь в виду, что только полноценное устранение остр о наступившей окклюзии может га рантировать восстановление исходного функцио нального состояния конечности. 2 степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности ко-не чности, при которых прогрессирование ишемии неминуемо приведет к гангрене конечности, что диктует необходимость восстановления кровообра щения, поскольку только в этом случае возможен регресс ишемии и восстановление функции коне ч ности. Вторую степень ишемии целесообразно раз делить на три подгруппы соответственно т яжести ишемического повреждения, исходя из ч исто так- тических соображений, скорости обсл едования, возможности "пробного" консерватив ного лечения или необходимости в немедленной операции. В целом ишемия 2-1 степени характеризует ся возникновением двигательных расстройств (от пареза до паралича) и развитием субфасциальн ого отека мышц. Соответственно этому выделяю тся 2А стадия — при наличии пареза конечност и, 2Б ста дия — при параличе и 2В стадия, когда со четаются паралич и субфасциальный отек. ТАКТИКА Л ЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Лечение н ачинается с внутривенного или внутримышечного введения 5000 ЕД гепарина немедленно при поступлении вне з ависимости от степени ишемии . Степень ишемии Забопевание ЭМБОЛИЯ ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ЭМБОЛИЯ? ОСТРЫИ ТРОМБОЗ? 1 ЭКСТРЕННАЯ или ОТСРОЧЕННАЯ ДО 24 ЧАСОВ ЭМЕОЛЭКТОМИЯ (для обследования и стабилизаци и общего состояния) АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ИЛИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ , ОБСЛЕДОВАНИЕ (ангиография.УЗДП УЗДС). В заеисимости от динамики заболевания и данных обследов ания ПРОВОДИТЬ КОНСЕРАТИВНУЮ ТЕРАПИЮ, ТРОМБОЛИЗИС, РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩУ Ю ОПЕРАЦИЮ* 2 а Экстренная операция Антикоагулянтная или тромболитическая терапия : ангиография, уздс. Уздг. Тромболизис, рот, реваскуляризирую1дая операция в перые 24 часа* 2 б Экстренное оперативное лечение 2 в Экстренная реваскуляризация + фасциотомия 3а Экстренная реваскуляризация, некрэктомия, отсроченная ампутация 3 б Первичная а мпутация Примечания: * — Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения при 1-й и 2-й степени ишемии служит покаэанием к экстр енной операции. Экстренное обследование включает коагулограмму опреде ления свертываемости крови, ЭКГ, ангиографию, УЗДГ, УЗД Ишемия 2А степен и характеризуется парезом конечности, прояв ляюшимся снижением мышечной силы и объема ак тивных движений преж д е всего в ди стальных сустав ах; в этих случаях еще есть возможность успеш ной пробной антикоагулянтной или тромботи ч еской терапии. Имеется время для полноценного об следования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиогра фию. В результате может быть принято более взвешен ное, оптимальное решение в лечении каждого конкретного пациента. Это может быть тромболити ческая терапия, включая локальный тромболизи с, в том числе тромбо лизис с аспирационной тромбэкто мией, различного рода эндоваскулярные вмешатель ства или открытые опера ц ии с необхо ди мым объе м ом. реконструкции сосудов, обеспечивающей адекватную реваскуляризацию. На выбор объема реконструкти в ного вмешательства влияет прежде всего оце нка воз можности больного "перенести" операци ю. Реконструктивные операции наиболее ради кальны по своей сути. Область их применения — острые тромбозы или эмболии на фоне тромбооб литерирущих заболеваний. Однако их выполнен ие часто проблематично из-за тяжелого общего стату са больных. Эмболэктомия остается "золотым стандар том" для "чистых" эмболий. В этих ситуациях осо бой необходимости для детального обследования больных или "траты" времени на пробное консер вативное лечение нет. При наличии уверенност и, что перед нами больной с не отягощенным "пер е- межающейся хромотой" анамнезом и клиническ ой картиной острой артериальной непроходимо сти операцией "выбора" следует считать эмболэ кто мию. Травматичность этой операции с испол ьзова нием баллон-катетеров и местной анестезии минимальна при огромной ее эффективности. В то же время при сомнении в характере ост- рой артериальной непроходимости (эмболия, ос трый тромбоз, эмболия на фоне облитерирующего атерос клероза) при ишемии 2 А степени надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагности ческих и тактических позиций все же есть. Клин и ческий опыт показывает, что мы можем распол агать периодом равны м приблизительно 24 часам. Обыч но этого времени достаточн о, чтобы принять реше ние о методах и способах реваскуляризации. Ишемия 2 Б степ ени — это паралич конечнос ти. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требует немед л енной реваскуля ризации. Только при этом конеч ность, а подчас и жизнь больного, может быть спа сена. Обследов ание и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 час. Пр и уверенности в ди агнозе "эмболия" потеря вре мени вообще недопусти ма. Эмболэктомию при иш емии 2 Б степени следует рассматривать как ре анимационное мероприя ти е. В случаях острого тромбоз а или в сомнительных ситуа циях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артери альной недостаточности) экстренная операция та кже не имеет альтернативы, поскольку в случа е промедле ния придется выбирать не способ ре васкуляриза ции , а уровень ампутации — операции, которая даже в пла новой хирурги и дает летальность до 30%. Ишемия 2 В степени — это дальнейшее про гресси рование процессов ишемии, характеризует ся п оявлением отека мышц (субфасциальный отек). Ф асция в этом случае начинает ифать роль удавки. В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло . Поэтому при ишемии 2 В степени реваскуляризация должна со про вождатъся фас ц иотомией. Суб фасциалънъй отек всегда свидетельствует о п овреждении мышеч- ной ткани в той или иной степ ени. Поэтому даже успешная восста новительная операция может окон читься сохранением конечности, но с определенны ми функциональными потерями. Ишемия 3 степени — финальная стадия ише мических повреждени й тканей конечностей, и преж де всего мышц. Ише мия при этом имеет, как правило, необратимый х арактер. Клиническим проявлением этого явля ется развитие мышечных контрактур. В этой ста дии могут наблюдаться некротические де фект ы тканей. Восстановление магистрального кровотока при ишемии 3 степени всегда сопровождается ра з витием постишемич еского синдрома. При этом, как показывают многочисленные клинические на блюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах смер тельна. В то же время при ограниченных контрактурах (голеностопный сус тав, пальц ы стопы) речь может идти о необратимом повреж дении только мышц голени (частичном или полном). Восста новление магистрального кровооб ращения в этих случаях безусловно целесообразно, поско льку может быть переносимо, а последующая амп утация на более низком уровне или тем паче не крэктомия значительно повышают шансы на вы ж ивание таких больных. Таким образом, с тактичес ких позиций 3-ю степень ишемии целесообразно делить на 2 группы: • Ишемия 3 А степени — ограниченные, дисталь ные контрактуры; • Ишемия 3 Б степени — тотальная контрактур а ко нечности. И в том, и в другом случае (ЗА и ЗБ степени) могут иметь место ограниченные некротические дефекты тканей. П ри 3-й А степени показана экстренная операция с последующей от сроченной ам- путацией или некрэктомией; при 3Б степени — первичная высок ая ампутация конечности. В определении степени ишемии значительную пользу может при не сти ультразвуковая допплерогра фия. При этом измерение «лодыжечного» давления не имеет п ринципиального значения, поскольку оно все г да или очень низкое, и ли вовсе не определяется . Осн овную роль играет сам факт локации артер иального и венозн ого кровотока. При 1-й степени ишемии уль тразв уковое допплеровское исследование позволяет определить на лодыжечном уровне как артериальный, так и венозный кровоток. При 2-й степени артериаль ный кровоток отсутствует, но обнаруживается веноз- ный. Полное отсутствие венозного и арте риального кровотока характерно для 3-й степен и ишемии. Так им образом, ультразвуковое исследование оказ ывает существенную помощь в установлении степени ишемии и тем самым прогноза жизнеспо собности конечности Диагностика. Если клиническ ие данные не позволяют установить диагностические критерии данной пат ологии, то используют комплекс инструментальных методов исследования. Наиболее ценным из них является ангиография. Ангиографическая семиотика при эмболиях артерии достаточно характерн а: при полной закупорке отмечается резкий обрыв тени сосуда с выпуклой в ерхней поверхностью эмбола. При неполной обтурации артерии эмбол на арт ериограмме имеет вид овального или круглого образования (см. раздел «Пов реждение сосудов»). При невозможности трактовки единственной ангиогра ммы необходима серия ангиограмм. В последние годы в клиническую практику все шире внедряется неинвазивн ый метод ультразвуковой и электромагнитной флоу метрии, позволяющий определить линейную скорость кровотока, установить локализацию закупорки и определить степень прох одимости магистральных сосудов ниже окклюзии, вплоть до артерий стопы и кисти. Метод очень удобен в экстренной сосудистой хирургии, так как двиг ающийся на коже вдоль сосуда датчик издает звуковой сигнал, прекращение которого при закупорке артерии легко улавливается на слух исследовате лем. Кроме того, звуковые сигналы сопровождаются соответствующей графи ческой записью. Электромагнитные флоуметры определяют объемный кровот ок и необходимы для оценки восстановительных операций и выявления «мно гоэтажных» окклюзий. В подвздошных артериях нормальный объемный крово ток составляет 600— 700 мл/мин, в общей бедренной артерии— 400— 450 мл/мин, в подко ленной артерии— около 100 мл/ мин. Уменьшение объемного кровотока в оперир ованном сосуде на 40— 50% должно настораживать хирурга, так как свидетельст вует о возможности развития ретромбоза в таком сосуде. А так же ультразвуковая доплеросонография перефер ических артерий : Эмболии. На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура. Просвет артерии выше и ниже эмбола однор одный, эхонегативный, не содержит дополнительных включений. При оценке п ульсации выявляется увеличение ее амплитуды проксимальнее эмболии и е е отсутствие дистальнее эмболии. При допплерографии ниже эмбола опреде ляется измененный магистральный кровоток либо кровоток не выявляется. Тромбозы. В просвете артер ии визуализируется неоднородная эхоструктура, ориентированная вдоль с осуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены, имеют повышенну ю эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии Как дополнительные методы исследования при остры х артериальных эмболиях и тромбозах могут быть использованы объемная сегментарная сфигмография и продольная сегментарная реография. Лечение. Лечение острых арте риальных тромбозов и эмболий представляется трудной задачей, и, хотя бол ьшинство хирургов считают методом выбора оперативное лечение, использ ование лекарственных средств должно быть одним из этапов этого лечения. В настоящее время существует единое мнение, что консервативную терапию в качестве пробного лечения следует проводить в течение 2— 4 ч при субком пенсации кровообращения конечности. Для снятия болей, ангиоспазма, раск рытия коллатералей и профилактики развития продолжительного тромбоза больному сразу же после установления диагноза вводят 1— 2 мл 2% раствора пр омедола или морфина, 4 мл 1 % раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора папаверина гидрох лорида, 15 000— 20000ЕД гепарина и 15000— 30000 ЕД фибринолизина. Если наступило видимо е улучшение кровообращения конечности, то следует продолжить такую тер апию до ликвидации ишемических проявлений. Если же за это время явного у лучшения не наступило, следует ставить вопрос о немедленном оперативно м лечении. Как самостоятельный плановый вид лечения консервативную тер апию сразу же можно назначить больным при острой артериальной закупорк е в тех случаях, когда имеется компенсированное кровообращение в конечн ости. Наконец, консервативная терапия как вынужденный самостоятельный вид лечения применяется у крайне тяжелых больных, у которых операция нев ыполнима. Профилактика восходящего и нисходящего вторичного тромбоза осуществл яется в основном при помощи антикоагулянта прямого действия— гепарина . Назначают также антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан, неодикумарин) под контролем индекса протромбина, содержание которого д олжно быть не выше 30— 40%. В некоторых случаях прибега ют к фибринолитической терапии. При этом в ранние сроки возможен лизис т ромба путем эндоваскулярного подведения тромболитических препаратов к тромби рованному сегменту или в/системного введения тромболитиков. Из тромболитических препаратов назначают стрепто или урокиназу, фибринол изин и др. Все они отличаются серьезными побочными действиями, поэтому п рограмма такого лечения должна быть четко определена, а больные должны н аблюдаться в реанимационном отделении. Перед началом лечения определя ют основные параметры свертывающей системы крови. Их нормальные показа тели следующие: · время рекальцификаци и от 80 до 180 сек · протромбиновый комплекс от 70 до 100% · фибриноген от 200 до 600 мг% · эуглобулинфибринолиз: больше 3 часов После пункц ии и канюлирования подкожной вены больному вводится от 50 до 100 мг. преднизо лона, после чего вводится врачом начальная доза 250.000 МЕ стрептазы в 20 мл. физ. Раствора в течение 15 минут. Затем через 4 часа дополнительно 750.000 МЕ стрепток иназы в 250 мл. физиологического раствора (65 мл. в час), затем через каждые 8 час ов вводят дважды стрептокиназу в той же дозе, после чего вводится препар ат ежедневно на дольше 6 дней (на курс 3.5 милл. МЕ). В течение 3 суток вводится д ополнительно гепарин по 30.000 ед. в сутки. Проводится постоянный лабораторн ый контроль тромбинового времени, которое должно в 23 раза превышать исхо дное. Противопоказания : больные моложе 60 лет, свежая травма, язва желудочнокиш ечного тракта, опухоли, гипертензия, инфекция (особенно стрептококковая ), повышенная чувствительность к стрептокиназе, поллинозы. Хирургическое лечение. Опер ации у больных с острыми артериальными окклюзиями конечностей, к сожале нию, дают много неудовлетворительных результатов. И если вопрос о методе восстановительных и реконструктивных операций решен окончательно, то сроки их выполнения до сих пор четко не определены, хотя общая тенденция к проведению операций в ранние сроки не вызывает споров. Многие хирурги считают, что предельным сроком для выполнения операций является 12 ч посл е возникновения эмболии. R. Fontaine приводит такие цифры: в сроки до 10 ч с момента закупорки артерии кровоток удалось восстановить у 66% больных, вторичная ампутация произведена у 25,9%; в сроки от 10 до 24 ч восстановлен кровоток у 43% бол ьных, вторичная ампутация сделана 19% больным; после 24 ч кровоток восстанов лен у 31%, а вторичная ампутация выполнена также у 31% больных. Операцией выбора при эмболиях является эмболэкт омия в «чистом» виде, хотя чаще приходится выполнят ь эмболтромбэктомию, так как почти всегда имеется вторичный тромб на зна чительном протяжении сосуда. При склеротически измененных сосудах эмб олтромбэктомия может сочетаться с эндартерэктомией, боковой пластикой артерии или даже операцией шунтирования. Долгое время хирурги применял и метод прямой эмболэктомии. Однако прямая эмболэктомия возможна при по ражении поверхностно расположенных сосудов, бедренных, подмышечных и п лечевых артерий. При закупорке глубоко лежащих сосудов— бифуркации ао рты, подвздошных, подколенных и подключичных артерий— прямая эмболэкт омия сложна и трудоемка, так как требует выделения и обнажения этих сосу дов. Эти факторы и способствовали разработке методики непрямой эмболэк томии, когда ретроградно или антеградно удаляется эмбол из труднодосту пного сосуда через поверхностно расположенную непораженную артерию. Т ак, обычно при непрямой эмболэктомии из бифуркации аорты, подвздошных ар терий и подколенной артерии эмбол удаляют через бедренную артерию, а на верхних конечностях— через плечевую или подмышечную. Методы непрямого удаления эмболов различны: используются зонды, катетеры, пинцеты, зажим ы, петли и т. п. Большим достижением в сосудистой хирургии явилось внедрение в практик у атравматических баллонных катетеров [FogartyT., 1963 ]. Эмболэктомия из бифуркации аорты и подвздошных артерий в настоящее вре мя чаще выполняется с использованием катетера Фогерти (доступ чрезбедр енный). Операцию можно выполнить под наркозом или под местной анестезией (- 7.87). Дел ают продольные разрезы под пупартовой связкой, достаточно широко выдел яют общую, глубокую и поверхностную бедренную артерии с обеих сто рон. Пр оизводят периартериальную симпатэктомию. После пережатия сосудистыми зажимами или турникетами осуществляют поперечную артериотомию общей б едренной артерии на '/з ее окружности, в просвет сосуда вводят катетер Фог ерти и продвигают его в центральном направлении на 20— 25 см. При прохожден ии катетера через эмбол хирург ощущает небольшое препятствие. После это го баллончик катетера раздувают путем введения в катетер 3— 4 мл изотони ческого раствора хлорида натрия или новокаина и катетер медленно извле кают из артерии вместе с эмболом. Иногда для полного удаления эмбола и по лучения пульсирующего кровотока данную манипуляцию повторяют. При вос становлении кровотока по подвздошной артерии катетер поочередно вводя т в глубокую и поверхностную бедренные артерии до получения хорошего ре троградного кровотока. То же самое делают и на противоположной стороне. Стенку артерии ушивают непрерывными швами атравматическими иглами. При эмболии общей бедренной артерии операцией выбора является прямая э мболэктомия. Доступ к артерии на уровне и ниже пупартовой связки. Обнажа ют общую поверхностную и глубокую бедренную артерии и каждую из них беру т на держалки. Затем общую бедренную артерию пережимают выше места распо ложения эмбола и поперечно ее рассекают на '/з диаметра. Зажим на бедренно й артерии приоткрывают— эмбол может «вымыться» из сосуда током крови; е сли этого не произойдет, его осторожно удаляют каким-либо инструментом и ли выдавливают. Артериометрическое отверстие ушивают непрерывным обви вным швом с использованием атравматических игл 4/0. При эмболии поверхностной бедренной артерии в ее средней трети, а также глубокой артерии бедра и подколенной артерии методом выбора является э мболэктомия катетером Фогерти через бедренную артерию (- 7.88). Возможна и пр ямая эмболэктомия из подколенной артерии, которая осуществляется из за днего доступа на бедре и внутренней поверхности верхней трети голени. Эмболэктомия из артерий верхних конечностей принципи ально ничем не от личается от таковой на нижних конечностях. Как правило, при закупорке пл ечевой и подмышечной артерии операцией выбора является прямая эмболэк томия. При эмболиях подключичной артерии эмболэктомия осуществляется зондом Фогерти через плечевую и подмышечные артерии. В послеоперационном периоде продолжается консер вативная терапия, направленная на улучшение гемостаза и реологии крови. Для этого продолжают введение гепарина до 30-40 тыс. единиц в сутки (по 5 тыс. ед . через каждые 4 часа), под контролем тромбопластинового времени. По прошес твие 7-8 суток, дополнительно назначают антикоагулянты непрямого действи я, а гепарин постепенно отменяют. Для улучшения микроциркуляции вводитс я реополиглюкин, реомакродекс или реоглюман по 400800 мл. капельновнутривен но. К нему добавляют трентал по 5.0 х 2 раза. Для улучшения тромбоцитарного зв ена гемостаза назначают малые дозы аспирина по 100 мг. ч/з 2 дня на 3и сутки . У части больных (по некоторым данным до 30%), особенно с тяжелой степенью ишемии, после восстановления кровотока в конечности, развиваются местные и общие нарушения, известные под названием "турнике тный синдром". Все они имеют много общих признаков с синдромом длительно го сдавления, описанным Баутерсом в 50е годы. Местные проявления постишемического синдрома св язаны с развитием отека конечности, который может быть сегментарным или тотальным. Отек конечности обусловлен повышенной клеточной проницаемо стью и тромбозом венозного русла. После включения кровотока в конечност и в общее кровеносное руло поступает большое количество недоокисленны х продуктов обмена (лактат, пируват и др.), что приводит к развитию метабол ического ацидоза. Нарушение кислотнощелочного состояния отрицательно влияет на центральную гемодинамику, приводя к гипотонии, уменьшению уда рного объема сердца и др. На этом фоне сопутствующая гиперкапния гиперка лиемия может привести к нарушению ритма сердца, вплоть до асистолии. Мет аболические и сердечные нарушения приводят к дыхательной недостаточно сти. Попадание в общий кровоток миоглобина, который образуется в большом количестве в результате гибели мышечных клеток, ведет к блокаде канальц евой системы почек. Развитию острой почечной недостаточности способст вует также гипотония . Лечение эндогенной интоксикации должно быть комплексным и включать регионарную перфузию ко нечности, гемосорбцию. Для проведения регионарной перфузии на нижнюю ко нечность наклады вают жгут до полного прекращения артериального крово тока. Через артериотомию в дистальном направлении канюлируется бедрен ная артерия, а бедренная вена через устье отсеченной большой подкожной в ены. В аппарат искусственного кровообращения заливается перфузат, сост оящий из 600 мл. 0.85% NaCl, 10 мл. 2% папаверина, 200 мл. 0.25% новокаина, 60000 ед. фибринолизина, 120000 М Е стрептазы и 10 тыс. ед. гепарина. После 3040 минут ной перфузии из АИКа удаляет ся перфузат с кровью больного до побледнения конечности. Затем аппарат з аполняют донорской кровью, бикарбонатом натрия, гепарином, новокаином и повторя ется перфузия конечности в течение 10 минут для оксигенации ткан ей. После чего жгуты снимают, артериотомии ушивают и включают кровоток.С еанс гемосорбции проводится с различными сорбентами (СКН) со скоростью 8120 мл/мин и продолжительностью от 30 до 120 минут. Проводят инфузионную терапию, антигипоксанты (токоферол), антиагрегант ы, гипербарическую оксигенацию. При остром тромбозе срочная операция показана только в тех случаях, котор ые сопровождаются тяжелой ишемией, угрожаю щей жизнеспособности конеч ности. Но и в этих случаях все усилия должны быть напрвлены на предварите льное уточнение местной операбельности (допплерография, ангиография). У тех больных, у которых после тромбоза ишемия конечности не носит тяжел ой степени, восстановление кровообращения лучше производить в отсроче нном периоде. В этот период проводится консервативная терапия и всестор оннее обследование больного. Многие авторы выдвигают следующие аргументы в пользу отсроченной опер ации: 1) уточнение местной операбельности (состояние артерий), 2) развитие к оллатерального кровообращения, 3) улучшение состояния мягких тканей, 4) пл ановая операция всегда предпочтительнее экстренной (подготовленная бр игада хирургов, пластический материал, и др.). Хирургическое лечение: пр и тромбозе не может ограничиваться тромбэктомией. Необходимы реконстр уктивные операции типа шунтирования, тромбэндартерэктомии и др. В п/о пе риоде проводится консервативная терапия, как указано выше . Литература В.И. Бураковский, Л.А.Бокерия “Сердечно- сосудистая хирургия” М. М едицина 1989г. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непр оходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.- М.:Мед ицина, 1986, - 302 с. Савельев В.С., Затевахин И.И. Эмболии бифуркации аорт ы и магистральных артерий конечностей (клиника, диагностика, лечение).- М.: Медицина, 1970.- 167 с. Затевахин И.И. Острая артериальная непроходимость. Клиническая диагнос тика и тактика лечения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2,2002, том8
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Чем отличается утро мужчины и женщины?
Женское утро: проснулась, сходила в душ, почистила зубы, накрасилась, выщипала брови, сделала укладку, зашла на кухню попить водички, попутно помыла посуду, оделась, вышла на балкон погоду "посмотреть", переоделась. Чёрт! Сумка не подходит! Переложила всё барахло в другую, приготовила завтрак, заправила постель, разбудила детей, умыла, одела, накормила, косы заплела, вещи собрала, в сад-школу отвела, поехала на работу!
Мужское утро: проснулся, поехал на работу.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, курсовая по медицине и здоровью "Диагностика и оказание помощи при острой артериальной непроходимости", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru