Реферат: Диагностика внутричерепных гематом - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Диагностика внутричерепных гематом

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 44 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

23 ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫ Х ГЕМАТОМ Актуальность проблемы. Внутричерепные гемат омы потенциально могут обра зоваться у любого больного с черепно-мозгов ой травмой независимо от ее тяжести. Поэтому всех пострадавших нужно обс ледовать с позиций «гематомной насторожен ности», чтобы не. пропустить хирургически значимых кровоизлияний. При поступлении больного с черепно-мозговой травмой необходимо по возможности полно уточнять ан ам нез, расспрашивая очевидцев происшедшего, персонал скорой помощи и с амого пострадавшего, если позволя ет состояние его сознания. Если больной доставлен в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, был ли светлый промежуток или хотя бы его элемен ты после травмы, что очень существенно для предположения вну тричерепно й гематомы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунк тах, медицинских вытрезвителях и• других учреждени я х, в которых пострадавший находился до поступления в стационар, а также п ри беседах с родственниками. Обращается внимание на ме ханизм травмы (ударный, ударно-сотрясающий или сотрясающий), место и пло щ адь приложения травмирующего агента, его форму. Это помогает установить , по какому типу могло произойти по вреждение головного мозга (локальная импрессия или смещение), а стало быть, и косвенно судить (при разви тии сда вления мозга) о виде, латерализации и локализа ции предполагаемой внутр ичерепной гематомы. Тщатель но учитываются все конкретные обстоятельс тва травмы, общее состояние больного непосредственно перед трав мой (ал когольное опьянение и ориентировочно степень его, эпилептический прип адок, аффективное возбуждение и т. д.). Важно установить длительность поте ри сознания, выраженность ретро- и антероградной амнезии, возник новени е рвоты или какой-либо другой симптоматики по сле травмы. Надо стремиться получить сведения о заболеваниях, и аномалиях развития, которыми страдает больной (ги пертоническая болезнь, сахарный диабет, э пилепсия,нар комания, краниостеноз и т. д.). Казалось, при травме чере па и головного мозга удель ный вес анамнестических данных в диагностике мог бы снизиться, ибо причина заболевания здесь очевидна. Конечно, при фо рмальном подходе, если иметь в виду лишь сам по себе пусковой патогенети ческий меха низм заболевания— травму, такое положение может представи ться справедливым. Но на деле это далеко не так. Ясность этиологии страдания не только .не преумень шает, а скорее усилив ает значение развернутых анамне стических сведений при черепно-мозгов ой травме. Различные заболевания и аномалии организма, накла дывая отпечаток па те чение черепно-мозговой травмы, вместе с тем нередко служат ключом к расш ифровке особенностей ее клинического проявления. Например, обычное суб арахноидалыюе кровоизлияние у больного с краниостснозом может обуслов ить развитие классиче ского синдрома сдавления мозга. Следует помнить, что иногда внутричерепная гематома клинически проявл яется резким обострением симптомов предшествующего заболевания (эпиле псия, артериаль ная гипертония, церебральный атеросклероз, белая го ряч ка и т. д.). Тем самым создаются условия для мас кирования истинного — трав матического — генеза экзацербации «старого» процесса, что может обусл овить ошибочную диагностику. В клинической картине черепно-мозговой травмы мо гут проступать, более или менее обостряясь, преморбидные черты личности, напоминая элементы л обной пси хики, которым иногда ошибочно приписывается даже ло кальное з начение. Только скрупулезное изучение анам неза поможет дать им правиль ную оценку. Необходимо учитывать, что форма и характер клини ческой реакции на черепно-мозговую травму во мно гом могут определяться возрастными особенностями. В част ности, у лиц по жилого и преклонного возраста, страда ющих общим атеросклерозом, под вл иянием травмы не редко развертывается психопатологическая симптомати ка, напоминающая по своей структуре предстарческие и старческие психоз ы. В связи с этим уместно сказать и 6 некоторых клинических особенностях вн утричерепных гематом у больных старше 60 лет. Чаще, чем при гематомах в бол ее молодом возрасте, обнаруживаются повреждения костей черепа. Как прав ило, выражена первичная утрата сознания. Вместе с тем у пожилых и старико в часто встречается подострое течение внутричерепных гематом со светл ым промежутком и преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой . Важно знать, что такой доминирующий у больных молодого и среднего возра ста признак внутричерепных гематом, как нарастающая головная боль, у мно гих доступных контакту больных старше 60 лет отсутствует или сла бо выраж ен. Эпилептические припадки у лиц пожило го и старческого возраста встр ечаются реже, чем у больных других возрастных групп (Redondo, Laus-berg, 1967). В то же время у них чаще, чем у молод ых, наблюдаются психические нарушения с грубой дез ориентацией, снижени ем памяти, критики, двигательны ми расстройствами, афс^сктивными колеба ниями, имею щие обычно окраску амситпвпого синдрома. В развертывании клиничес кой картины внутричереп ных гематом у пожилых и стариков ведущую роль ч асто играет не только компрессионное воздействие кровяной опухоли, но и реакции на травму измененных с возрастом сосудов мозга, а также сердца и легких (Н- К. Боголепов, С. Н. Маергойз, 1969). Это обуслов ливает характерную унд уляцию общемозговой и оча говой симптоматики, трудно отличимую от таков ой при декомпенсации атеросклеротической энцефалопатии. Для детского возраста характерна бурная гиперергическая реакция на черепно-мозгову ю травму часто с быстрым обратным развитием вегетативно-стволовой и кор ковой симптоматики. Следует помнить, что у де тей внутричерепные гема томы, прежде всего эпидуральные, имеют ряд клин и ческих особенностей. Они нередко развиваются при от сутствии поврежд ений костей свода, отсутствии пер вичной потери сознания (Р1а, 1964; В. П. Кисел ев, В. А. Козырев, 1971). Вместе с тем их отличает остро та течения без светлого п ромежутка вследствие быст рого возникновения реактивного отека мозга, обуслов ливающего вторичное выключение сознания еще до ком прессионно го воздействия кровяной опухоли. В случаях расхождения черепных швов или трещин свода эпидуральные гема томы у детей могут протекать гораздо мягче, так как основная масса излив шейся крови дренируется субпериостально — под апоневроз, вызывая знач ительную деконфигурацию головы. В клинической картине обо лочечных гематом ха рактерно преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; нередки стволовые судорожные пароксиз мы. Надо учитывать, чт о у детей раннего возраста в течении внутричерепных гематом серьезное з начение нередко приобретает фактор острой кровопотери, лег ко вызывающ ий у них угрожающую анемизапию, кол лапс и шок. Если анамнез свидетельствует о том, что имеет место -повторная травма че репа и мозга, то можно ожидать более тяжелого и своеобразного клиническо го течения. Повторные травмы нередко проявляются сложными картинами из менения психики и сознания, а топическая оценка очаговой-неврологическ ой симп-• тематики при этом затруднена, так как затушевывает ся или запу тывается органическими наслоениями от «старого» повреждения мозга. Роль анамнестических данных велика и в решении такой чрезвычайно принц ипиальной диагностической задачи, как первичность или вторичность чер епно-моз говой травмы. Только детальное изучение анамнеза позволяет уто чнить, не явилось ли, скажем, падение больного следствием какого-либо общ его или цере брального заболевания, например ангиоспазма, менье-ровског о пароксизма и т. д. Необходимо подчеркнуть большие трудности собирания анамнеза у больных в остром периоде черепно- мозговой травмы. Вследствие измененного состо яния' сознания или его утраты, ретроградной амнезии, порой диссимуляции ( к которой особенно склонны дети), возможных афатических и дизартрически х нарушений, наконец, в силу того, что многие существенные детали неизбеж но ускользают от внимания больного, при че репно-мозговой травме должно быть правилом контро лировать и расширять полученные непосредственно V больного сведения целеустремленными беседами с родными и свидетелями травмы. Анамнез в преодолении диагностических затрудне ний при черепно-мозгов ой травме играет значительную роль и несомненно заслуживает большего в нима ния, чем ему нередко уделяется на практике. Однако уточнение анамне за не должно откладывать срочный врачебный осмотр больного с черепно-мо зговой трав мой. Обследование начинают в приемном покое с оп ределения г лубины выключения сознания (коматозное, сопорозное состояние, различны е степени оглушения, критерии которых были ранее изложены) и состояния т аких решающих витальных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деят ельность. При грубых рас стройствах дыхания немедленно принимают все ме ры для его восстановления (вплоть до интубации, трахе-остомии и аппаратн ого дыхания), а при угрожающем падении артериального давления тотчас при ступают к переливанию крови и противошоковых жидкостей. Если изменения витальных функций не требуют эк стренных мер, продолжает ся тщательное первичное хирургическое и неврологическое обследование . У боль ных, находящихся в ясном сознании или оглушении полностью провер яют неврологический статус. Иссле дуют функции 12 пар черепно-мозговых н ервов, силу мышц конечностей, мышечный тонус, сухожиль ные и кожные рефле ксы, чувствительную сферу, в том числе мышечно-суставное чувство, коорди нацию движений, речь, стереогноз и другие высшие корковые функции, оболо чечные симптомы. Не объективизируют лишь статику и походку, поскольку на значают постель ный режим. . У больных с психомоторн ым возбуждением или выключенным сознанием полноценное обследование тр удно осуществить. В этих случаях ведущее значение приобретают те симпто мы, для выявления которых адекватный контакт с больным необязателен. Уст анав ливают внешние признаки самой черепно-мозговой травмы: ссадины, кр овоподтеки, раны и другие повреж дения мягких покровов головы, вдавленн ые переломы костей черепа, отек и кровоизлияния вокруг глаз, кро вотечен ие и истечение ликвора из ушей, носа, рта, . Целеустремленно исследуют брюшную и грудную полости, а также конечно сти, чтобы исключить или об наружить повреждения внутренних органов и п ерело мы трубчатых костей, которые нередко встречаются при сочетанной ч ерепно-мозговой травме и наклады вают отпечаток на клиническую картину. Ценную информацию дает пе ркуссия черепа. Она помогает выявлть локальную болезненность (объекти в изируемую в случаях нарушения сознания по мими ческим реакциям и стонам больного), а также уста навливать область избирательного притупления з вука. Исключительное значение имеет осмотр глаз. Кон статируется симметрия или асимметрия глазных ще лей, величина и равномерность зрачков, их реакция на свет, наличие или отс утствие горизонтальных и верти кальных парезов взора, сходящееся или ра сходящееся косоглазие, наличие или отсутствие различных видов спонтан ного нистагма. Одновременно проверяют кор-неальпые рефлексы. Среди этой группы симптомов главная топическая роль принадлежит одностороннему м идриазу со снижением реакции на свет, что преиму щественно развивается на стороне расположения гема томы. О поражении лицевого нерва у больных с нарушени ями сознания судят по ас имметрии носогубных и лоб ных складок, опусканию угла рта и парусящей пр и ды хании щеке на стороне пареза. Контралатеральная• гематоме недоста точность мимической мускулатуры также непроизвольно выявляется при на несении болевых раздражений (надавливание на угол нижней че люсти, пока лывание лица, проверка корпеального и но сового рефлексов и т. д.). Функция языкоглоточного и блуждающего нервов определяется с помощью п робы на глотание. Чрезвычайно важно для топической диагностики у больны х с нарушенным сознанием выявить очаговые-изменения в двигательной сфе ре. Если имеется психо моторное возбуждение или автоматизированная жес ти-. куляция, то по степени участия в них каждой конеч ности можно четко ул овить геми- или монопарез, контралатеральный пораженному полушарию. При обездвиженности боль ного на сторону пареза указывает ротация кнаружи стопы или всей ноги. Дл я установления стороны поражения используют также следующие приемы: по днимают, а затем одновременно опускают обе руки или ноги — на стороне па ралича конечность падает, как плеть, в то время как другая либо медленно о пускается, либо задерживается в при данном ей положении; наносят уколы и ли щипки на кожу рук и ног — «здоровые» конечности больной убирает, со ст ороны же «пораженных» движения от сутствуют или менее выражены (при сох ранности мимической реакции на боль); тонкой бумажкой при касаются к рог овице глаз, слизистой оболочке носа, коже наружного слухового прохода — «здоровая» ру ка направляется к источнику раздражения, пытаясь его уст ранить. Для литерализации поражения мозга используются также асимметр ии кожных и сухожиль ных рефлексов, если их удается выявить у больных с на рушениями сознания. Следует помнить, что в нач альном периоде тяжелой травмы понижение мышечного тонуса и угнетение р еф лексов могут наблюдаться на стороне пареза. Сравнивая по болевым грим асам и двигательным ре акциям (при отсутствии параличей) ответы на уколы симметричных точек, удается ориентировочно выявить контралатеральную пораженному полушарию сторону нарушения чувствительной сферы, несмотр я на отсут ствие словесного контакта с больным. Менингеальные симптомы л егко доступны проверке и при выключенном сознании. С целью локализации внутричерепных гематом вы явленную неврологическ ую симптоматику всегда нуж но сопоставлять со стороной приложения к гол ове травмирующего агента, с областью повреждения мягких покровов, место м перелома костей черепа. После завершения неврологического и хирургиче ского обследований, доп олняемых, как правило, обзор ными и прицельными краниограммами, решают в опрос о необходимости (при предположении внутричерепной 'гематомы и угр ожающем состоянии больного) сроч ной операции или о целесообразности (д ля уточнения диагноза) динамического наблюдения за больным. Разумеется , одновременно назначают необходимую медикаментозную терапию (основны е направления ее изложены ниже). Хирургическая обработка ран мягких покровов го ловы, открытых переломов черепа производится не отложно, особенно при выраженности наружного кро вотечения. При вдавлен ных переломах следует не за бывать о целесообразности осторожной ревиз ии над- и подоболочечного пространства. Динамическое наблюдение о значает систематический врачебный контроль за изменениями общемозгов ой, стволовой и очаговой неврологической симптоматики и почасовую реги страцию медицинской сестрой основ ных витальных функций — дыхания, пул ьса, артери ального давления, температуры тела, а также всех других особе нностей клинической картины (усиление головной боли, повторная рвота, во зникновение психо моторного возбуждения, эпилептических припадков, на рушение сна и бодрствования, изменений в состоя нии сознания и др.). Данны е почасового исследования витальных функций целесообразно фиксироват ь на спе циальных листках, которые удобно использовать при решении диаг ностических задач (см. приложение). Огромные преимущества п очасового наблюдения за больными с черепно-мозговой травмой состоят в т ом, что каждый из пострадавших находится под наблюде нием медицинского персонала круглосуточно. Только такое наблюдение позволяет вовремя вы явить направ ленность и тенденции в развитии заболевания, с объек тивно й достоверностью судить о появлении первых симптомов компрессии мозга и своевременно определить показания к оперативному вмешательству. Ведущая роль неврологического наблюдения в уточ нении диагноза не подл ежит сомнению, однако его не обходимо дополнять комплексом других иссле дований (офтальмоскопия, калорическая вестибулярная проба, люмбальная пункция, электроэнцефалография), а так же клиническими и биохимическими анализами крови, мочи, электрокардиографией и другими общесоматиче ски ми исследованиями. При подозрении на внутрич ерепную гематому надо стремиться к проведению всех исследований в дина ми ке, Именно при повторной офтальмоскопии можно уста новить начальные застойные явления на глазном дне; которые могут развиваться уже на 2— 4-й д ень после травмы, обычно преобладая на стороне гематомы. Динамические ре оэнцефалография и электроэнцефало графия позволяют (по противоположн ой направлен ности общемозговых и очаговых изменений) провести принцип иально важную дифференциальную диагности ку между гематомой и ушибом м озга. Исключительное значение в распознавании внутричерепных гематом, особенно острых, приобретает эхоэнцефалография. В тактике ведения больны х с черепно-мозговой трав мой следует исходить из того, что хотя кардинал ьный признак гематомы — синдром компрессий мозга, не всегда является аб солютным указанием на объемную внутричерепную геморрагию, развитие да же отдельных его компонентов диктует мероприятия, направленные на дока зательство или исключение гематомы, особен но при течении болезни со св етлым промежутком. Появление или углублени е нарушений сознания, в том числе с волнообразными колебаниями, усиление головной боли, повторная рвота, возникновение на таком фоне психомоторн ого возбуждения или эпилеп тических припадков, замедление пульса, повыш ение артериального давления, расстройство ритма дыхания свидетельству ют о развивающемся сдавлении мозга, .т.е. о возможности внутричерепного к ровоизлияния. Пирамидные, краниобазаль ные, корковые и другие очаговые симптомы и характер их проявления, а так ж е результаты всего комплекса проведенных исследо ваний позволяют суди ть о локализации гематомы и ее отношении к оболочкам и веществу мозга. При определенных показаниях для постановки пред операционного диагно за следует использовать каротидную ангиографию. Основным и универсаль ным мето дом окончательного разрешения тонических и но зологических со мнений в клинике внутричерепных ге матом, как свидетельствует опыт, явл яется наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Этот метод вы годно отличается от контрастных методов исследования своей общедосту пностью, простотой и быстротой выполнения, практической безопасностью и отсутствием противопоказаний, что особенно важно при острых оболочеч ных гематомах. При подозрении на внутричерепную гематому, в условиях, ко гда симп томы компрессии головного мозга нарастают, а очаго вая симптом атика противоречива, неубедительна или не проявилась, следует предпочи тать раннее наложение поисковых фрезевых отверстий. Выжидание полной « классической» картины кровяной опухоли со вторич ным выключением созн ания чревато большими опас ностями и ухудшает прогноз. Таким образом, надо приде рживаться следующих основных принципов ведения больных с хирургически ми формами черепно-мозговой травмы: 1. Всеми доступными метода ми и средствами стре миться разрешить диагностические задачи и при пока заниях производить операцию до развития у боль ного сопорозно-коматозн ого состояния, • 2. При поступлении боль ных в коматозном состоянии хирургическая тактика должна быть не выжида тельной, а активной, направленной на срочное выяснение причины выключен ия сознания с учетом, разумеется, анамнестических и объективных данных. В этих случаях следует предпочитать раннее оперативное вмеша тельство ( или раннюю хирургическую диагностику с помощью фрезевых отверстий) дли тельному динамическому наблюдению. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТ ОМ Хотя в нозологическом и топическом распознавании внутричереп ных гематом ведущим была и остается адекватная оценка анамнеза выявлен ной общемозго вой, стволовой и очаговой симптоматики и динамики травмы, с развитием нейротравматологии в комплексном и уточненном решении зад ач диагностики возрастает роль дополнительных методов исследования. Краниография Переломы костей свода и основания черепа— частая .находка при внутричерепных гематомах. По наш им данным, они встретились более чем у ^з больных С кровяными опухолями. Сл едует помнить, что перелом черепа всегда свидетельствует о тяжести трав мы и дол жен настораживать на возможность развития внутри черепной гем атомы. При внутричерепных гемат омах встречаются все ви ды переломов свода (вдавленные, оскольчатые, лин ей ные) и основания черепа (линейные, сложные, осколь чатые). Чаще, однако, н аблюдаются линейные пере ломы — трещины костей свода и основания череп а. Дифференциации их с сосудистыми бороздами способ ствует характерная триада: зияние просвета, четкость его краев, молниеподобный пробег линии перелома. Офтальмоневрологические и отоневрологические данные при вн утричерепных гематомах были изложены выше. Нередко трещина свода, не пре рываясь, распростра няется на основание— и наоборот'. Для обнаружения патологических изменений рентгенологическое исследо вание черепа обязательно про изводится в двух проекциях — прямой и бок овой. При обзорной краниографии во избежание ошибочных диагностически х суждений об отсутствии костных повреждений или их литерализации целе сообразно де лать два боковых (правый и левый) и два прямых (задне-передыи й и передне-задний) снимка. В боль шинстве случаев переломов свода черепа обзорные краниограммы дают определенный ответ о топике и виде костных п овреждений. Однако при переломе в области сагиттального шва, чешуи затыл очной кости, при небольших трещинах других костей свода, не говоря уже о п ереломах основания черепа, результаты обзор ной краниографии часто нег ативны. Череп имеет ок руглую форму. Поэтому его отделы, более удаленные о т кассеты, получаются не в фокусе. Кроме того, не сколько участков черепа наслаиваются друг на друга. В итоге на снимке многие мелкие, а иногда и кру пные детали смазываются, становятся неразличимыми. Указанные обстоятельств а требуют более широкого использования в клинике внутричерепных гемат ом прицельных снимков, особенно с применением феномена параллакса. С это й целью В. С. Троицкий (1967) пред лагает решетку с кассетой и трубку наклонять по от ношению друг к другу под углом 30— 40°. Благодаря эффекту параллакса удается объективиро вать любые переломы костей свода. В частности, очень важное для диагностики гематом задней ч ерепной ям ки, но трудно доступное для обнаружения при рент генографии в обычных проекциях повреждение заты лочной кости легко доказать задним полу аксиальным снимком Для распознавания часто в стречающихся переломов пирамидки височной кости используются специал ьные снимки— поперечный (по Стенверсу), косой (по Шюллеру), аксиальный (по Майеру). Выявлению переломов костных стенок орбиты способствуют передн ий полу аксиальный снимок и снимок орбит по Резе. Когда состояние больно го позволяет произвести аксиальный снимок, можно получить ценную инфор мацию о повреждениях костей основания. И все же в отдельных случа ях рентгенологически не удается выявить переломы костей черепа, особен но пе редней и средней ямок. Они диагностируются на основании клиническ их данных (ринооторея, характерное поражение краниобазальных нервов) ил и устанавливаются во время оперативного вмешательства. Особенно большое значени е принадлежит рентгенографии в распознавании и локализации эпидуральн ых гематом. Наиболее характерным для последних счи тается перелом чешуи височной кости. М. X. Файзуллин (1957) утверждает, что трещины, расположенные поперечно борозд ке средней оболочечной артерии, при компрессионном синдроме должны рас сматриваться как показатель разрыва этой артерии. В 90% наших наблюдений э пидуральных гематом их расположение соответствовало месту костного пе релома. Это в рав ной мере относится к эпидуральным гематомам типич ной л окализации (височной, лобно-височной и височно-теменной, рис. 20) и атипично го расположения. При редкой топике эпидуральных гематом краниографиче ские данные становятся одним из основных опорных пунктов для их диагнос тики. В этом аспекте линия перелома, проходящая через лобную кость на осн ование черепа в переднюю черепную ямку, должна настораживать на возможн ость формирования эпиду-ральной гематомы в области лобной доли и ее полю са. Перелом, проходящий вдоль стреловидного шва, указывает на возможность развития оболочечной гема томы парасагиттальной локализации. Трещина заты лочной кости в совокуп ности, разумеется, с клиническими данными позволяет предположить образ ование гематомы задней черепной ямки, прежде всего эпидуральной. Линейн ые переломы большой протяженности, уходящие далеко за пределы височной кости— до са гиттального шва и далее, могут косвенно указывать на возмо жность сочетания эпидуральной и субдуральной гематом. Множественные о скольчатые и вдавленные переломы свода или свода и основания черепа час то со провождаются образованием эпидуральных или эпи-и субдуральных ге матом При изолированных субд уральных гематомах пря мая топическая роль краниографии менее существ енна, чем при эпидуральных гематомах. Это объясняется их частым формиров анием на стороне, противоположной костным повреждениям. При подострых с убдуральных гематомах переломы свода и основания черепа в половине наб людений вообще отсутствуют. Вместе с тем следует учитывать, что большая часть субдуральных и множест венных гематом острого течения сопровождается переломами основания че репа, в которые, как показали наши наблюдения, почти всегда вовлекается з адняя черепная ямка. Когда краниограммы выяв ляют смещение обызвеств-ленной шишковидной железы, это уже не косвенный , как перелом, а прямой признак объемной травматической патологии (чаще в сего внутричерепной гемато мы), Следует строго соблюдать симметричност ь уклад ки, тогда по направлению дислокации эпифиза можно уверенно лате рализовать кровяную опухоль и в из вестной степени судить об ее долевой топике. Боковое смещение обызвествленной шишковидной железы иногда де монстративнее не на прямых снимках, а на зад нем полуаксиальном (рис. 22). К с ожалению, кальцифицированный эпифиз — не столь уж частая находка при кр аниографии. Итак, краниографическое исследование относится к первоочередным при п одозрении на внутричерепную гематому. Оно не только объективизирует тя жесть трав мы и место повреждения костей свода и основания че репа, но ча сто способствует определению локализации, особенно при эпидуральных г ематомах, выявляя характерные для них переломы височной, реже лобной и т е менной костей, пересекающие сосудистые борозды сред ней оболочечной артерии. При атипичном расположении эпидуральных гематом, прежде всего в задней черепной ямке и в области полюса лобной доли, краниография отно сится к одному из основных методов, разрешаю щих диагностические сомнен ия в топике преполагае-мой гематомы. При этом надо шире использовать фе н омен параллакса для снимков затылочной и других костей свода и основани я черепа. В случаях обызвеств ления шишковидной железы — по ее смещению в про тивоположную сторону — данные краниографии поз воляют латерализ овать гематому. Люмбальная пункция и ликворологическое исследование Исследование спинномо зговой жидкости играет важ ную роль в решении диагностических задач у б ольных с черепно-мозговой травмой. Люмбальная пункция позволяет уточни ть состояние внутричерепного давле ния, выявить наличие крови в субарах ноидальном про странстве, а также установить характер реакций обо лоче к мозга на травму. Однако некоторые авторы рекомендуют воздерживаться о т люмбальной пункции при подозрении на компрессию мозга, считая, что она может вызвать вклинение ствола вследствие перепадов давления (McKissocK et al., I960; В. В. Лебедев, 1963, 1964). В то же время др угие авторы считают опасность люмбальной пункции минимальной, а по луче нную информацию настолько значительной, что оправдывают использование ликворологического исследования для разрешения диагностических сомн ений в клинике внутричерепных гематом (Munro, Maltby, 1941; Д. И. Даренский, 1960; Б. А. Само токин и др.,1965). Люмбальная пункция в доо перационном периоде была произведена у 2/3 наблюдавшихся нами боль ных с в нутричерепными гематомами. Ее часто приме няли при подостром и хроничес ком течении кровяных опухолей и значительно реже при острых гематомах. При ущемлении ствола, а т акже в тех случаях, когда диагноз внутричерепной гематомы в достаточной мере обоснован данными других методов исследования, от люмбальной пунк ции следует воздерживаться. У коматозных больных исследование ликвора допу стимо лишь тогда, когда этиология комы неясна и не обходим дифференциальный диагноз между трав ма тической и нетравматической (алкогольной, барбиту-ратовой, интоксика ционной, диабетической и т. д.) ее природой. При подозрении на внутриж елудочковую гематому показано применение вентрккулярной пункции, разр е шающей в этих случаях сомнения в топике кровоизлия ния и одновременно играющей лечебную роль. При выполнении люмбальной пункции больной должен находиться в горизон тальном положении — лежать на боку. Необходимо избегать каких-либо поте рь спинномозговой жидкости до цифрового измерения субарахноидального давления, осуществляемого с по мощью градуированной манометрической т рубки или анероидного манометра. При подозрении на внутричерепную гема тому извлекают не более 1— 2 мл спинномозговой жидкости; этого количеств а вполне достаточно для лабораторного ее анализа. Ликвор надо выводить м едленно; скорость его истечения легко регулируется с помощью мандрена, в ставляемого в про свет иглы. При соблюдении этих предосторожностей люмб альная пункция практически безопасна. Давление ликвора в наших наблюде ниях внутриче репных гематом колебалось в .пределах от 30 до 500 мм вод. ст. Единичные наблюдения ликворной гипотензии обыч но обусловливались на ружной или внутренней ликвореей, а также коллапсом головного мозга. Почт и у 1/3 пунктированных больных с внутричерепными гемато мами отмечалась л икпорная нормотензия, В ряде этих случаев, особенно при острых гематомах , отсутствие повышения ликворного давления объяснялось на ружной или в нутренней ликвореей вследствие перело мов основания черепа. В 2/3 наблюде ний люмбальная пункция выявила повышение ликворного давления, что свид етельствовало о синдроме компрессии головного мозга и тем самым в сочет ании с другими симптомами способствовало диагностике гематом. У значит ельной части больных отмечалась резкая ликворная гипертензия (свыше 300 м м вод. ст.). Убедительной зависимости между уровнем повышения субарахнои дального давле ния, видом и формой течения внутричерепных гематом в, наш их наблюдениях не установлено. Примесь крови. Наряду с ликворным давлением диагностическое значение в клинике внутричерепных гематом имеет также цвет спинномозговой жидкос ти. Микроскопическое исследование позволяет уточнить количество излив шейся в субарахноидальное прост ранство крови и примерные сроки кровои злияния. 06наружение примеси свежей крови способствует выяс нению этиол огии заболевания при неизвестном анам незе и отсутствии следов травмы н а голове. Изменение цвета ликвора является весьма частой находкой при внутричер епных гематомах всех видов-и форм течения. Лишь менее чем у 1/5 больных ликвор оказался макроскопичес ки бесцветным. Более чем у 4/5 пунктированных больных с внутричерепными ге мато мами наличие крови или ее дериватов в ликворе с не сомненностью сви детельствовало о субарахноидальной геморрагии. При острых гематомах т олько у 2 из 46 больных спинномозговая жидкость оставалась бесцвет ной- На протяжении многих лет в литературе господ ствовало мнение, что при эп идуральных гематомах примесь крови в ликворе, как правило, отсутствует ( Д. И. Даренский, 1956; В. А. Баронов, 1966, и др.). Однако, по данным ряда авторов (Munro, Maltby, 1941; Е. Я. Щербакова, 1962; В. Т. Пустовойтен ко, 1964; С. Н. Маергойз, 1970), как и в наших исследова ниях, бесцветный ликвор при э пидуральной гематоме является скорее исключением, чем правилом. Степень примеси крови в спинномозговой жидкости при внутричерепных ге матомах является важным по казателем тяжести сопутствующих поврежден ий чере па и головного мозга, а порой и непосредственной свя зи кровяной опухоли с ликворными путями. Визуальная оценка изменений окраски ликвора поз воляет ориентировочн о судить как о количестве эрит роцитов в нем, так и о сроках геморрагии, чт о в даль нейшем уточняется микроскопическим исследованием. Макроскопи чески примесь крови в спинномозговой жидкости определяется уже при сод ержании 1000 эри троцитов в 1 мм 3 . В зависим ости от количества излив шейся крови оттенки цвета ликвора широко варьи ру ют от серовато-розоватого (при небольшой примеси крови— до 10000 эритроц итов в 1 мм 3 ) до кровавого (при массивной примеси крови— свыше 200000 эри троцитов в 1 мм 3 ). Обычно при эпидуральных, субдуральных и внутри-мозговых гематомах спинномозговая жидкость оказ ы вается розовато-красной, а иногда принимает цвет клюквенного морса, пр и этом количество эритроцитов в 1 мм 3 со ставляет от 10000 до 100000. Необходимо иметь в виду, ч то особенно значительная примесь крови к ликвору характерна для внутри желудочковых гематом, что связано с непосредственным ее поступлением в субарахноидальное пространство спин ного мозга из желудочковой систе мы. В этих случаях, не отличаясь по цвету от крови, люмбальный ликвор содер жит до 1 млн. эритроцитов и более в 1 мм 3 . Ин ог да аналогичные изменения спинномозговой жидкости отмечаются у боль ных с множественными и субдураль-ными гематомами. Если при подозрении на вн утрижелудочковую гема тому производится вентрикулопункция, то цвет и с о став извлекаемой жидкости позволяют уточнить топику кровоизлияния. При внутрижелудочковых геморрагиях вентрикуляр-ная жидкость представляет собой сплошную кров ь или по крайней мере примесь крови в вентрикулярном ликворе больше, чем в люмбальном. При оболочечных и внутрнмозговых гематомах, а также ушибах мозга, напротив, примесь крови преобладает в люмбальном ликворе по срав нению с вентрикулярным. Если люмбальная пункция производится на 2— 3-й день после травмы, то в окра ске ликвора появляется желтизна, обусловленная продуктами распада эри троцитов. Ксантохромия, свидетельствующая о попада нии крови в ликвор, с охраняется в течение 2— 3 не дель. Она обычно обнаруживаетс я при внутричерепных гематомах подострого течения. Степень выраженнос ти ксантохромии уточняется с помощью реакций на билирубин и в сопоставл ении с процентным содержанием измененных эритроцитов позволяет судить о сроках субарахноидальной геморрагии. Клеточный состав. При внутричерепных гема томах, как и при других клинич еских формах острой черепно-мозговой травмы, попавшая в субарахно идал ьное пространство кровь обычно вызывает реак цию со стороны оболочек, п роявляющуюся, в частности, реактивным плеоцитозом. При небольшом субара хнои-дальном кровоизлиянии он преимущественно лимфоцитарный (30— 60 клет ок в 3 мм 3 ликвора). Следует учи тывать, чт о реактивный плеоцитоз имеет тенденцию к умеренному нарастанию в течен ие первой недели после травмы с последующим постепенным регрессом при о тсутствии воспалительных осложнений (Г. П. Бургман и Т. Н. Лобкова, 1968). При массивном субарахноидальном кровоизлиянии плеоцитоз преимуществ енно гематогенный, может до стигать больших цифр и по соотношению форме нных элементов напоминает формулу крови. Нейтрофильный плеоцитоз, не пр опорциональный количеству эритроци тов в ликворе, может указывать на ра нние воспали тельные осложнения (менингит) или нагноение самой Гематомы. Содержание белка. Содерж ание белка в ликво ре при внутричерепных гематомах, особенно острого те чения, в большинстве случаев оказывается повышенным, колеблясь, по нашим данным, в пределах от 0,36 до 4%о. Степень повышения содержания белка во много м зависит от общей тяжести черепно-мозговой травмы и выраженности субар ахноидального кровоизлияния, хотя и не всегда устанавливается строгий паралле лизм. У ряда больных, в основном с гематомами подострого и хронического течения, сод ержание белка в спинно мозговой жидкости нормальное (0,16— 0,33°/оо). Пони женн ое содержание белка в ликворе при внутричереп ных гематомах обычно не в стречается. Итак, люмбальная пункция дает ценные данные в клинике внутричерепных гематом, преимущественно п ри подостром их течении. Повышение ликворного дав ления подтверждает си ндром компрессии головного моз га и тем самым способствует распознаван ию предпола гаемой гематомы или наводит на мысль о возможности ее образ ования. Вместе с тем нормальные цифры лик ворного давления не могут служ ить единственным Ос нованием для исключения внутричерепной гематомы. Примесь крови к спинномозговой жидкости является скорее правилом, чем и сключением, при различных ви дах внутричерепных гематом, особенно при о стром их течении. Количество крови в ликворе зависит не толь ко от тяжест и и характера сопутствующих поврежде ний, но и от отношения гематомы к ли кворным вмести лищам. Наиболее высокое содержание эритроцитов характе рно для внутрижелудочковых гематом. При хронических субдуральных гем атомах следы суб арахноидального кровоизлияния часто не 'обнаружи вают ся. Реоэнцефалография В 60-е годы для изучения це ребральной сосудистой" патологии травматического генеза стали применя ть реографию, теоретические основы которой разработаны отечественными и зарубежными учеными (А. А. Кед ров и А. И. Науменко, 1954; Nyboer, 1959; Jenkner, 1962; X. X. Яруллин, 1967). Метод основан на регистра ции изменений электро проводимости органов тела, обусловленных пульсо вы ми колебаниями их кровенаполнения при каждом сер дечном сокращении. Он позволяет определить состоя ние общей церебральной гемодинамики, а т акже состояние тонуса и кровенаполнения отдельных сосудис тых бассейн ов мозга, выгодно отличаясь от многих других методов своей «бескровност ью», общедоступ ностью, возможностью повторения исследования в лю бое в ремя. Изменения реоэнцефалограммы (РЭГ) при тяжелой черепно-мозговой травме, о собенно применительно к дифференциальной диагностике ушибов головно го мозга и внутричерепных гематом, сравнительно мало изучены. Jenkner (1960), Fasano с соавторами (1961) на небольшом числе наблюдений отмечают на стор оне гематомы уплощение подъема, снижение амплитуды, обеднение деталями реографической волны. Однако есть работы (Friedman, 1955), в которых диагностиче ская ценность метода опроверга ется. Электроэнцефалографи я В ряде работ целенаправ ленно анализируются осо бенности изменений биотоков головного мозга п ри внутричерепных гематомах (О. М. Гринд ель и др., 1962; 1965; 1969; С. Е. Гинзбург, 1964. 1965; Е. А. Гнесина и Л. X. Хитрин, 1967; Е. А. Гнесина, 1969; Garrel, Kramarz, 1965; Kozniewska et al., 1966, и др.). Электроэнцефалографиче ские исследования подчеркивают большие возможности электроэнцефалог рафического метода как в топической диагностике внутричерепных гемато м, так и в диффе ренциации ушиба и сдавления головного мозга. Адек ватная оценка общемозговых и очаговых изменений биоэлектрической активности может быть дана толь ко при учете влияния таких факторов, как локализаци я гематомы, ее отношение к оболочкам и веществу моз га, темп и фаза развит ия синдрома сдавления голов ного мозга, тяжесть сопутствующих поврежде ний, а также общее состояние больного и особенно степень нарушения созна ния. Определенный отпечаток на ЭЭГ накладывает преморбидная патология и возраст по страдавшего. Эхоэнцефалография В последние годы для ди агностики различных клини ческих форм черепно-мозговой травмы успешно приме няется новый метод инструментального исследования, базирующийс я на использовании физических свойств высокочастотных звуковых колеб аний, — эхоэнцефалография. В основе ультразвуковой диагностики лежит с пособность звуковой волны в различной степени отра жаться и поглощатьс я тканевыми структурами с не однородными акустическими сопротивления ми. Сложная электронная схе ма дает возможность транс формировать отраженные ультразвуковые сигн алы в электрические импульсы и воспроизводить на экране электроннолуч евой трубки или одномерное графиче ское изображение исследуемой облас ти, или ее поперечное сечение в виде двухмерной ультразвуковой томограм ы. Особое значение эхоэнцефалография приобретает в остром периоде черепн о-мозговой травмы, когда бурное развитие сдавления мозга и ислокация ств ола резко ограничивают применение рентгеноконтрастных методов исслед ования. Вместе с тем эхоэнцефалография не препятствует любого другого д иагностического исследования. М-эхо – это акустическая интерпритация срединно-сагиттальных анатоми ческих структур головного мозга. При наличии одностороннего объемного процесса происходит смещение срединных образований в сторону, противо положную очагу. Естественно произойдет и смещение отраженных от них эхо- импульсов. Достоинством метода прям ой одномерной эхолокации является возможность определения патологиче ского очага по прямым признакам с указанием на топику про цесса, что в сво ю очередь позволяет более своевремен но и целенаправленно решать вопро сы о необходимости хирургического вмешательства и топографически оп т имальном оперативном доступе. Следует, однако, под черкнуть, что возможн ость непосредственной визуали зации гематомы с гомолатеральной ей сто роны резко ограничена ввиду большой начальной мертвой зоны в современн ых эхоэнцефалографах. Размеры гема томы, т. е. расстояние между эхо-сигнал ом от ее ме диальной стенки и конечным отражением, по-видимо му, тоже нель зя считать истинными, что объясняется наличием вторичной мертвой зоны, а кустическим па раллаксом и девиацией ультразвуковых импульсов в задне м отрезке эхоэнцефалограммы. Ангиография Ангиография головного мозга, предложенная Moniz в 1927 г. для диагностики опухолей головног о мозга, впервые была использована с целью выявления внутри черепной ге матомы Lohr в 1936 г. Многие авторы под черкивают важную роль этого метода в дифференци альной и топической диа гностике внутричерепных гема том. М. Б. Копылов (1968), однако, отмечает, что ан гиография при острой травме, произведенная в первые 2— 3 суток, часто не об наружи вает признаков кровяной опухоли, либо они еще мало демонстративн ы. Между тем Huber (1964), как ряд других ис следова телей, в первые сутки и даже в первые часы после че репно-мозгово й травмы получал яркое ангиографическое отображение внутричерепной ге матомы. Некоторые авторы настаивают на охвате ангиогра-фическими исследования ми всех больных с подозрени ем на внутричерепную гематому, особенно нах одящих ся в бессознательном состоянии (Schurmann, 1965; Weinman et al., 1966, и др.). Други е, напротив, утверж дают, что нужно более сдержанно относиться к исполь з ованию ангиографии у больных с черепно-мозговыми травмами, тем более при коматозном состоянии с на рушениями витальных функций. Располагая определенным опытом ангиографических исследований, мы счит аем, что показания к применению методов контрастного исследования сосу дов для диагно стики внутричерепных гематом должны быть дифферен циров аны. Распознавание внутричерепных гематом основывает ся на изменении лини и пробега и смещении магистральных мозговых сосудов и их ветвей, характе рном оттес нении сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа, деформации сифона внутренней сонной арте рии, выхождении контрастного вещества за пределы сосудистого русла. Своеобразие ангиографической к ар тины зависит от величины и локализации внутричереп ной гематомы, а та кже от сроков ее формирования. При типичном — височном и теменном — рас положении внут ричерепных гематом аигиографическая картина, как прави ло, содержит достаточно убедительные и харак терные данные для топическ ой и нозологической диа гностики. Ведущее значение обычно приобретают прямые сним ки; при этом изменение положения средней мозговой артерии преимущественно отражает сдавлепи е коивекситальных отделов мозга, а изменение положения пе редовой мозго вой артерии— смещение срединных струк тур. Боковые ангиограммы при вну тричерепных гема томах часто менее патогномоничны. Порой при плоскост ных оболочечных гематомах изменение линии пробега магистральных сосуд ов на боковых снимках настолько незначительно, что не дает оснований для диагностики. На прямых ангиограммах в этих же слу чаях четко определяют ся не только локальные, но и но зологические признаки внутричерепных ге матом. Применение ангиографии пока зано: 1) при подозрении на хроническую субдуральную гематому, 2) при по дозрении на внутримозговую гема тому, 3) при стабильности травматическо го компрес сионного синдрома и необходимости дифференцировать гемато му и ушиб мозга, 4) при подозрении на подост-ро развившуюся субдуральную ил и эпидуральную ге матому и неясность их литерализации, 5) при подозре нии на эпидуральную гематому полюса лобной доли или другой редкой локализа ции, 6) при необходимости проведения дифференциальной диагностики межд у внутричерепной гематомой и другими объемными или сосудистыми пораже ниями головного мозга. При остром развитии компрессионного синдрома, тяжелом сопорозно-комат озном состоянии больного с признаками дислокации ствола от применения ангиографического исследования, хотя оно и не является абсолютно проти вопоказанным, целесообразно воздер жаться. Выполнение ангиографии в эт их условиях значительно усложняется, задерживает срочное опера тивное вмешательство, не говоря уже о возможности различных нежелательных реа кций, а также негатив ных результатов вследствие спазма или псевдокарот и-дотромбоза (Ю. В. Исаков, 1967). Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Новым шагом в области улу чшения диагностики, а, следовательно, и лечения больных с черепно-мозгов ой травмой, стало использование в нейрохирургической практике неинваз ивных методов исследования – КТ и МР томографии. Возможность послойног о исследования с помощью КТ и МР томографии одновременно демонстрирова ть головной мозг, кости черепа и мягкие ткани без введения в субарахноид альное пространство контрастных веществ и без использования ионизирую щей радиации, определять локализацию и размер внутричерепных гематом и очагов ушиба головного мозга предпосылками их быстрого и широкого прим енения. В настоящее время эти методы вышли на первое место в диагностике не только черепно-мозговой травмы, но и большинства заболеваний головно го и спинного мозга и позвоночника, оттеснив на второй план вышеперечисл енные мтотоды. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ При травматических внутричерепных гематомах по стоянно прихо дится сталкиваться с различными аспек тами дифференциальной диагност ики. Особенно слож ны они при поступлении больных в сопорозном и ко матоз ном состоянии. Часто пострадавшие получ ают травмы в состояний алкогольного опьянения. Это резко затрудняет выя в ление и оценку мозговой патологии, особенно если от сутствуют такие не сомненные признаки черепно-мозго вой травмы, как вдавленные переломы, к ровотечение или ликворея из ушей, носа, трещины на краниограм-мах, примес ь крови к спинномозговой жидкости. Вследствие алкогольной интоксикации больных кон такт с пострадавшими становится трудным. У них уг нетается рефлекторная сфера, утрачиваются реакций на болевые раздражения, исчезают оболочечные симп томы, что пре пятствует проявлению гнездиой патологии. С другой стороны, при опьянени и часто отмечаются симулирующие очаговое поражение нарушения коорди н ации, дизартрия, нистагм и другие симптомы. При резкой степени острого оп ьянения у больных развивает ся алкогольная кома. Проводя дифференциальную диагностику между че репно-мозговой травмой вообще и внутричерепной гема томой в частности, с одной стороны, и алкого льной ин токсикацией — с другой, по возможности надо уточнять количест венное содержание алкоголя в крови больного, Это способствует адекватн ой оценке его маскирующего влияния на симптомы черепно-мозгового повре ждения. Н. М. Карнакова (1967) установила, что при концент рации алкоголя в кров и свыше 1,5%о не вызываются брюшные рефлексы, при концентрации свыше 2,5%о исч езают сухожильные рефлексы и болевая реакция, а при концентрации алкого ля 3%о и выше угнетаются зрачковые и корнеальные рефлексы. Восстановлени е рефлекторной сферы по мере уменьшения концентрации алкоголя в крови (а стало быть, и возможность проявления анизорефлексни, анизокории, патоло гических реф лексов и другой очаговой симптоматики) происходит в обратн ом порядке. Следует помнить, что явления ал когольной интоксикации исче зают в среднем через 8 часов и что даже п ри алкогольной коме в эти же сро ки отмечается отчетливая тенденция к их регрессу. При коматозном состоянии, обусловленном черепно-мозговой тра вмой, подобной закономерности не наблюдается. Нередко, напротив, при ост рых внутричерепных гемато мах симптоматика не сглаживается, а нарастае т в про цессе наблюдения. Таким образом, динамическое наблюдение в ближай шие несколько часов спо собно разрешить дифференци ально-диагностические сомнения в отношени и того, чем обусловлено тяжелое состояние больного и невро логическая с имптоматика — алкогольной интоксикацией или черепно-мозговой травмой . При необходимости немедленного уточнения ведущей причины выключения с ознания можно применить ана-лептик бемегрид (10 мл 0,5% раствора вводят внутр и-венно, медленно), который в случае алкогольной ин токсикации обладает о пределенным пробуждающим эф фектом, ускоряет выход из комы, нормализует пульс, артериальное давление, восстанавливает рефлекторную деятельно сть. Когда удается доказать, что тяжесть состояния по страдавшего определяе тся черепно-мозговым поврежде нием, то центральной задачей дифференциа льной диа гностики становится разграничение ушиба мозга (обыч но не тре бующего хирургического вмешательства) и внутричерепной гематомы (при к оторой своевремен ное оперативное вмешательство является единственно й возможностью спасения жизни больного). Особые трудности своевременной дифференциации внутричерепных гемато м и ушибов головного мозга не случайны и их не следует преуменьшать. Во-пе рвых, ушибы головного мозга различной степени тяжести, как правило, сопу тствуют кровяным опухолям. Во-вто рых, в ряде случаев именно ушибы, а не ге матомы оп ределяют исход травмы. В-третьнх, и это очень сущест венно, в час ти наблюдений и ушибы головного мозга имеют прогрессирующий тип течени я, напоминающий таковой при внутричерепных гематомах. И все же в большин стве случаев реальны возможности дооперационного разграничения ушибо в головного мозга и внутричерепных гематом — одной из главных хирур ги ческих форы черепно-мозговой травмы. Если структура симпт оматики ушиба головного моз га и внутричерепной гематомы во многом сход на, то динамика ее чаще противоположна, а именно: более , или менее постепе нное регрессирование общемозговых и очаговых признаков при ушибах, бол ее или менее не уклонное прогрессирование общемозговых и очаговых приз наков с оформлением синдрома сдавления мозга при внутричерепных гемат омах. С этих позиций и решаются дифференциально-диагностические задачи. Если ушиб головного м озга сопровождается отеком и вторичными деструктивными изменениями мо згового вещества, обусловливающими прогрессирующее течение травмы, то диагностические сомнения разрешают конт растные методы исследования и трефинация. Следует, однако, подчеркнуть, что для устранения развивающегося в этих с лучаях сд явления мозга, так же как и при внутричерепных гематомах, показ ана трепанация черепа, целью которой является декомпрес сия и удаление мозгового детрита. Разграничение кровяных опухолей и ушибов голов ного мозга— бесспорно центральная задача дифферен циальной диагностики в клинике внутричер епных гематом- Однако не так уже редко их надо отличать 'и от ряда других ф орм черепно-мозговой травмы, даю щих сходную клиническую картину. Разграничение внутричерепных гематом и травмати ческого отека головн ого мозга часто представляет большие затруднения. Сравнительно мягкое, постепенное нарастание обще мозговой симптомати ки при отсутствии или без соот ветствующей динамики очаговой симптомат ики, без грубых стволовых расстройств, колебания состояния сознания в пр еделах различных степеней оглушеиия в прямой связи с введением дегидра тирующих средств и выпусканием ликвора при люмбальной пункции могутск лонять в пользу диагноза общего травматического отека головного мозга. Динамическое наблюдение (если состояние больного позволяет его провод ить), выявляя регресс обще мозговой симптоматики через несколько дней, п одтверждает диагностику. При регионарном трав матическом отеке, когда наря ду с общем озговой симптоматикой или без не е нара стает и очаговая, дифференциации его с внутричереп ной гематомой также могут способствовать отчетливые признаки обратного развития пат ологического процесса в ближайшие дни и под влиянием последовательно п ро водимой дегидратации. Если же состояние больного исключает возможно сть динамического наблюдения, то диагностические трудности преодолева ются с помощью каротидной ангиографии. Однако, поскольку при регио нарн ом травматическом отеке может иметь место сме щение магистральных сосу дов, то окончательно разгра ничить внутричерепную гематому и регионарн ый трав матический отек позволяет наложение поисковых фре-зеоых отверс тий. Следует отметить, что при неуклонно прогрессирую щем как общем, так и мес тном травматическом отеке головного мозга трепанация черепа с целью де компрес сии является целесообразным лечебным мероприятием; одновременно окончате льно разрешаются и дифференци ально-диагностические сомнения. Вдавленные переломы часто вызывают компрессию головного мозга. Их дифференциация с внутрич ерепны ми гематомами обычно нетрудна благодаря местным деформациям че репа и характерным краниографическим данным. Следует помнить, что вдавл енные пере ломы нередко сочетаются с оболочечными кровяными опухолями. Поэтому при их хирургической обработке целесообразна осторожная реви зия эпидуралыюго и субдурального пространств. Иногда возникает вопрос, чем обусловлено сдавле-ние мозга: внутричерепн ой гематомой или травмати ческой субдуральной гидромой. Сравнительно м ягкое и волнообразное развитие синдрома компрессии мозга при отсутств ии грубых стволовых расстройств в сочета нии с симптомами раздражения о болочек и коры го ловного мозга (обол очечные головные боли, менинге-альн ые симптомы, эпилептические припадки, нарушения психики) может склонять в пользу подоболочечного скопления ликвора. Диагноз уточняется на опер ации, которая при субдуралыюй гидроме так же показана, как и при внутриче репной гематоме. В отдельных случаях в озникает необходимось диф ференциации внутричерепных гематом и травм атиче ского коллапса мозга. Низкое ликворное давление, ха рактерное пол ожение с низко опущенной головой мо гут склонять к диагнозу коллапса мо зга. Разграничение внутричерепных гематом и травмати ческого субарахноида лыюго кровоизлияния необходимо лишь для того, чтобы выяснить, является л и подпау-тинная геморрагия ведущим или подчиненным слагае мым клиничес кой картины. Если при выраженности классических черт подпау-тинпой геморрагии— мен ингеальных симптомов, обо-лочечпых головных болей, умеренной гипертерм ии, пси хического возбуждения — Отсутствуют такие признаки компрессии головного мозга, как вторичное выключе ние сознания, вторичный стволов ой синдром, артери альная гипертония, расстройство дыхания, и нет нара ст ания очаговой симптоматики, следует думать о само стоятельной роли суба рахноидального кровоизлияния. При разграничении вн утричерепных гематом с вто ричными травматическими дисге.миями следуе т учиты вать, что для последних нередко характерна внезапная экзацербац ия по сосудистому типу, а иногда— появле ние грубой очаговой симптомати ки без соответствую щего нарастания общемозговых признаков компресси и мозга. В ряде случаев внутричерепные гематомы прихо дится дифференцир овать с ранними травматическими арахноидитами. Негрубая, колеблющаяся в своей выра женности двусторонняя симптоматика при отсутствии призна ков дислокации ствола, мало прогрессирующий а часто и ремиттирующий тип течения, нехарактср-ность вторичного выключения сознания (тем более до с тепени сопорозного состояния) и брадикардии, гидро-цефальпый состав лик вора при нередко нормальном его давлении— вот опорные пункты для диагн остического суждения в пользу травматического арахноидита. Изредка сдавление головного мозга может быть обу словлено травматичес кой пневмоцефалией — избыточ ным скоплением воздуха в полости черепа, проникаю щего туда из внешней среды или воздухоносных пазух (решетчатой и лобной). В этих случаях дифференциальной диагностике с внутричерепной гематомой спо собствует наличие при травматической пневмоцефалии пер елома основания черепа с наружной или внутренней ликвореей (обычно носо вой), преобладание среди оча говых признаков краниобазальной симптомат ики (преж де всего лобпо-базальной), тимпанический оттенок иеркуторного звука в определенной области (обычно лобнои), типичные субъективные ощущ ения перелива ния, бульканья в голове при движениях. Отмечаются также ср авнительная частота ранних воспалительных осложнений, подострое хрони ческое или ремиттирую-щее развитие компрессии мозга, наконец, характерн ые находки на краниограммах (различной величины пузы ри воздуха, обычно в лобной области, иногда развер нутое контрастирование желудочковой си стемы и суб-арахноидальных щелей вследствие спонтанной ппевмо- энцефалографии). Как казуистику прихо дится дифференцировать внут ричерепные гематомы с травматическими ар терио-ве-нозными аневризмами быстрого развития. В пользу ка-ротидно-каве рнозпого соустья свидетельствуют бурно нарастающий пульсирующий экзо фтальм с расширением вен и падение остроты зрения с той же стороны. В отдельных случаях возникает необходимость раз граничения внутричер епных гематом с ранними гной ными менингитами и мениигоэнцефалитами. Бы строе проявление на фоне перелома основания черепа с лнк-вореей ярких об олочечных симптомов, высокой лихорад ки и, главное, нейтрофилы-юго плсоц итоза в ликворе указывают на раннее воспалительное осложнение со сторо ны оболочек и вещества мозга. Круг дифференциально-диагностических задач при внутричерепных гемато мах выходит за пределы различ ных клинических форм черепно-мозговой тра вмы. Раз вертывание клинической картины и течение внутриче репных гема том бывают настолько полиморфными, что они могут быть приняты за проявле ние самых различ ных заболеваний и состояний организма нетравматиче ск ой этиологии. Нередко возникает необходимость раз граничения внутриче репных гематом с опухолями и абсцессами головного мозга, геморрагическ ими и ише-мическими инсультами, эпилепсией, острыми энцефали тами, грипп ом (в период его эпидемии), токсикозом беременных, отравлением наркотика ми и т, д. Внутричерепные гематомы могут симулировать ука занные заболевания в тех случаях, когда черепно- моз говая травма не сопровождается выраженными симп томами сотрясения — ушиба мозга или хотя бы незначительными повреждениями покровов голо вы, а клиническая манифестация кровяных опухолей «от ставлена» на какой -то срок и представляется нетипич-' ной. Поэтому факт очень легкой, даже ка жущейся бес-симптомиой черепно-мозговой травмы, особенно если она предш ествовала обращению больного к врачу, всег да должен настораживать в от ношении возможности проявления под той или иной маской внутричерепной гематомы. С другой стороны, разнообразные нетравма тические патологиче ские процессы могут ошибочно приниматься за внутричерепную гематому, е сли клини ческое проявление заболевания было спровоцировано черепно-м озговой травмой или же черепно-мозговая травма просто отмечалась в анам незе. Внимательное изучение ис тории жизни и болезни, скрупулезное сопоставление объективных данных, включая дополнительные методы исследования и ре зультаты динамическо го наблюдения, обычно помога ют преодолевать дифференциально-диагност ические за труднения в клинике внутричерепных гематом еще до операции. Например, если у больного в остром периоде черепно-мозговой травмы на фо йе картины компрессии 'мозга выявляется норозность спинки турецкого се дла, 'то имеются все основания предполагать у него более давний объемный процесс иной нозологии, клиническая манифестация которого была спрово цирована травмой. Если удается выяснить, что у больного, находящего ся в сопорозном состоя нии с церебральным геморраги ческим синдромом черепно-мозговая травма была не первичной, а вторичной (падение вследствие, например, ангиоспазм а), то становится допустимым предположе ние о спонтанном субарахноидаль ном кровоизлиянии на почве инсульта или разрыва аневризмы. Если у больно го, страдающего эпилепсией, после при падка с падением развиваются элем енты компрессион ного синдрома, а в лнкворе обнаруживается кровь, то име ются основания заподозрить травматическую внутричерепную гематому, х отя черепно-мозговая травма, безусловно, является здесь вторичной. Литература: 1. Л.Б. Лихтерман, Л.Х. Хитрин . Травматические внутричерепные гематомы. – М., Медицина, 1973. 2. С.Г. Зограбян. Черепно-мо зговая травма. М., 1965. 3. А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошнич енко, Г.П. Котельников. Травматология. М., 1995. 4. А.Н. Коновалов, В.Н. Корни ено, И.Н. Пронин. Магнитно-ядерный резонанс в нейрохирургии" М., 1997.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Слишком стрёмно и палевно, - подумал Штирлиц перед заброской в тыл врага и с тех пор всегда думал только на немецком.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru