Реферат: Детоксицирующие перфузии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Детоксицирующие перфузии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 39 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ На правах рукописи СИЗОВ Дмитрий Нико лаевич ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ ДЕТОКСИЦИРУЮЩИЕ ПЕРФУЗИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ИН ФЕКЦИОННЫХ ДЕСТРУКЦИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 14.00.10 — инфекцион ные болезни 14.00.29 — гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандида та медицинских наук Санкт-Петербург 1995 Работа выполнена в Военно-меди цинской академии. Научные руководители : Доктор медицинских наук , профессор Ю . В . ЛОБЗИН Кандидат медицинских наук А . Н . БЕЛЬСК ИХ Официальные оппоненты : Доктор медицинских наук , профессо р В . В . ИВАНОВА Доктор медицинских наук , профессор С . В . РЫЖКОВ Ведущее учреждение : Санкт-Петербургский государственный медицинский уни верситет. Защита состоится ___ на заседании специализи рованного совета Д 106.03.05 при Военно-медицинской а кадемии (Санк т-Петербург , ул . Лебе дева , 6). С диссертацией можно ознакомиться в ф ундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии. Автореферат разослан ___ Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук , профессор Ю . И.ЛЯ ШЕНКО ОБЩАЯ ХАРАКТЕ РИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Несмотря на соверш енствование оказания специализированной пульмонологи ческой помощи , широкое использование современных антибактериальных средств частота ост рых ин фекционных легочно-плевральных деструкции не им еет тенден ции к снижению [Ефимов В.М ., 1988]. Более того , легочно-плевральные нагноения в последнее время все чаще сопровождаются опасными осложнениями и высокой степенью и нвалидизации [Островс кий В.К ., 1986; Лесницкий Л.В . исоавт ., 1989; Е ф имов В.М ., 1989]. Летальность , как интегральный показатель эффективности леч ения , при этих заболеваниях в условиях сп ециализированного стационара остается высокой - до 29.5% [Лесницкий Л.С . и соавт ., 19891, а при расп ространенной гангрене легких д остигает 90% [Колесников И.О . и соавт ., 1983]. Среди причин смерти у боль ных острыми инфекционными торакальными нагноениями на первом месте нах одятся прогрессирование эндотоксикоза и , как следствие , полиорганная несостоятельность [Саакян Н.А ., 198 6 ; Колесников И.С ., Лыткин М.И ., 1988; Акопов А.Л ., 1993]. Несмотря на теоретически сформулированную концепцию эндоген ной интоксикации СЕрюхин И.А . исоавт .. 1989; Костюченко А.Л ., 1994; Остапенко В.А ., 1994], до сих пор представления о генезе инфе кц ионно-воспалительного эндотоксикоза , механизмах его реали зации и особенностях течения п о-прежнему базируются на оценке степени наруш ения функции какой-либо системы или одной из его составляющих . Это привело к тому , что до настоящего времени в гн о йно-септической хирургии легких и плевры нет стройной системы оценки явлений и взаимоотношений составляющих инфекционно-зави симого эндотоксикоза с обозначением стадий их раз вития , на осно вании которых можно было бы рационально построить комплекс ин т е нсивной терапии . Наряду с этим , очевид но , что совершенная хи рургическая тактика и техника борьбы о очагом легочно-плевраль ного нагноения , новые эффективные антимикробные сре дства и тра диционные подходы интенсивной тер апии не позволяют полностью с прави ться с нарастающим эндотоксикозом [Лубенский Ю.М .. 1989]. В последнее время в комплексном лечен ии больных острыми ин фекционными дегочно-плевраль ными нагноениями все чаще стали при менять экстракорпоральные методы детоксикации [Муромский Ю.А . и соавт ., 1983; Орлов С.В ., 1989, 1992; Шойхет Я.Н . и соавт ., 1989; Неймарк А.И . и соавт ., 19913. Широта спектра эндогенных токсических про дуктов , быстрота и степень повреждения жизнен но важных органов при эндотоксикозе ограничи вают эффективность наиболее часто используе мых в настоя щее время методов детоксикации - форсированного диуреза и гемосорбции . Поэтому считается , что патогенетически наиболее обос но ванным методом экстракорпоральной детоксикации является обменный плазмаферез , который дает возможн о сть удаления всего комплек са токсических веществ из гемического сектора [Муромский Ю.А . и со авт ., 1984; Эндер Л.А . и соавт ., 1985 и др .]. Однако , в настоящее время в оценке эффективности различных способов детоксикации присутствует элемент увлеченност и , нет ч етких и дифференцирование сформулированных показ аний к тому или иному методу детоксикации [Савельев B . C . и соавт .. 1990]. Оста ются до сих пор неясными и спорными н е только вопросы показаний и противопоказани й к включению в программу интенсивн ой терапии больных острыми инфекционными легочно-плеврал ьными деструкциями экстракорпоральных методов де токсикации , но и вопросы проведения предперфу зионной подготовки , выбора оптимальной перфузиоло гической операции. Поэтому, целью настоящего исследования явилось опреде ление роли и места экстракорпоральных способ ов детоксикации в комп лексном лечении острых инфекционных деструкции легких и плевры. Задачи исследования : 1. Изучение закономерностей развития эндоток сикоза при ос трых инфекционных ЛПД. 2. Ра зработка системы оценки выраженн ости эндотоксикоза при неблагоприятном течении острых инфекционных ЛПД. 3. Изучение эффективности изолированного пла змообмена как компонента комплексной терапии ЛПД. 4. Разработка оптимального способа предперфу зионной под го товки к операции экстракорп оральной детоксикации. 5. Разработка рационального метода экстракор поральной де токсикации у больных острыми инф екционными ЛПД. Научная новизна. Впервые показана стадийность течения э ндо токсикоза при острых инфекционных лего чно-плевральных деструкциях , которая с пат огенетических позиций обосновывает необходи мость применения методов экстракорпоральной гемокоррекци и . Пато генетически обоснована необходимость испол ьзования предперфузи онной подготовки и разработа на методик а ее применения , примени т ельно к больным данной категории . Впервые в комплексном лечении больных острыми инфекц ионными деструкциями легких и плевры при мене на комбинированная экстракорпоральная операция п лазмообмена с плазмосорбцией и гемоксигенацией , сочетающая в себе механизмы элими нации , фиксации и биотрансформации токсических субстанций , обладающая большей клинико-лабораторной эффективностью по срав нению с операцией изолированного плазмообмена . Осн овные положения , выносимые на защиту : 1. Острые и нфекционные ЛПД в стад ии острой гнойной деструк ции сопровождаются развитием эндотоксикоза , который при прогрессиров ании основного заболевания проходит три пато физиологически обусловленные стадии : изолированной токсемии , напряжения детоксицирующих систе м и полиорганной несостоятельности . Стадия нап ряжения детоксицирующих систем является по казанием для выполне ния операции экстракорпораль ной гемокоррекции. 2. Проведение операции изолированного плазмо обмена у боль ных острыми ЛПД обладает не достаточной эффективностью и таит в себ е опасность развития постперфузионного синдрома рециркуляции . С целью профилактики его ра звития необходимо проведение предперфузионной ин фузионно-трансфузионной подготовки , направленной на разблокирование микроциркуляторного р усл а и создание артифициальной токсемии перед операцией экстракорпоральной гемокоррек ции. 3. Операцией экстракорпорадьной гемокоррекции первой очере ди у больных острыми инфекцион ными ЛПД является комбинированная перфузия в виде плазмообмена и плазмос орбции на фоне малопоточ ной мембранной оксигенации . об ладающая большим клинико-лабора торным эффектом п о сравнению с операцией изолированного плазмо обмена. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на засе да нии Военно-научного общества слушат елей Военно-медицинской ака демии в 1993 году , второй конференции московского общества гемафереза (Мо сква, 1994) , между народном симпозиуме "Эндогенные ин токсикации " (Сан кт-Петербург , 1994). заседании Ассоциации эффе рентной медицины (Санкт-Петербург , 1995). 2-ой Республиканско й научно-практической конференции "Методы эфферент ной и квантовой терапии в клинической пра ктике " (Ижевск , 1995). По теме диссер тации опублико вано 9 научных работ. Практическая значимость работы. Установлено , что течение ос трых инфекционных легочно-плевральных деструк ции сопровождает ся эндотоксикозом , который играет важную роль в патогенезе забо левания и , в связи с недостаточной эффективностью мероприятий традиционной интенсивной терапии , об уславливает необходимость применения экст ракорпоральной детоксикации. На основе анализа результатов применения изолированного пдазмообмена в комплексном л ечении острых инфекционных деструк ции легких и плевры показана необходимость проведения предперфузионной подготовки больны х , направ ленной на разблокирование мик роциркуляторного ру сла и создание "навязанной " токсемии непос ред ственно перед перфузией . Показана большая эфф ективность ком бинированной операции экстракорпораль ной гемокорреции в виде плазмообмена , плазмос ор б ции и гемоксигенации по сравне нию с опе рацией изолированного плазмообмена. Внедрение результатов диссертаци онной работы в практику. Ре з ультаты диссертационной работы нашли применение в практике лече ния больных острыми инфе кционными деструкциями легких и плевры в клинике торакальной хирургии и Клинического Центра экстракорпо ральной детоксикации Военно-м едицинской академии , используются в преподавании цикла "Актуальные вопросы эфферентной терапи и " на факультете усовершенствования врачей ВМ едА. Объе м и структур а диссертации. Работа изложена на 252 стра ницах машинописного текста . Она со держит введение , обзор литера туры . 6 глав собст венных исследований , заключение , выводы , прак тичес кие рекомендации и список литературы , который включает 189 отечеств енных и 41 зарубежных источников . Диссертация иллюстри рована 52 таблицами и 12 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБ ОТЫ Общая характер истика клинических наблюдений и методов иссле дования Решение поставленных задач было реализовано на основе клинико-лабораторного об следования 162 больных острыми легочно-плеврал ьными деструкциями (ЛПД ), в комплексном комбини рован ном лечении которых использовались экстрако рпоральиые детоксицирующие операции. Распределение обследованных больных в зав исимости от ви да деструкции , возрас та и пола представлена в таблице 1. Большинство больных составляли мужчины - 121 человек (74,7%). 146 человек (90,1%) были лица трудоспособного возраста в возрасте от 17 до 59 дет. У 64, 8% больных были диагностированы сопутствующие заб оле вания . Наибол ее частыми из них был и - хронический алкоголизм и бытовое пьянство (41,2%) , распространенный атеросклероз (24, 5%) и хронические заболевания бронхолегочной системы - 14. 6% от общего числа сопутствующих заболеваний. Таблица 1 Распределение больных в зависимо сти от вида легочно-плевральной деструкции , возра ста и пола Нозологическая форма Возраст (лет ) IP-29 30-39 40-59 60-79 Итого Остры й абсцесс легкого 18/15 28/8 13/1 7/0 66/10 Гангренозный абсцесс легкого 4/1 6/1 5/0 I/O 16/2 Гангрена легкого 3/0 4/1 4/0 0/0 11/1 Септическая абсцеди рующая пневмония 2/18 5/10 2/0 0/0 9/28 Послеоперационная э мпиема плевры 0/0 2/0 9/0 8/0 19/0 Итого 27/20 45/20 33/1 16/0 121/41 Примечание : мужчины /женщины Все больные по лучали комплексное комбинированное лечение , которое включало дренир ование , трансторакальную или эндобронхиальную са нацию легочно-плевральных очагов деструкции , целен ап равленную комбинированную общую и местную (эндобронхиальную и внутриплевра л ьную ) антибактериальную терапию , традиционную дезин-токси кационную , иммунокоррегирующую , гемокомпонентную , прот ивосвертывающую , гемореологически активную , антипротеа зную и антигипоксическую терапию , комбинированное парентеральное питание , коррекцию водн о -электролитного баланса и кислотно-основного состоя ния крови , стимуляцию процессов регенера ции , физиотерапию и т.д. В зависимости от вида проводимой опер ации экстракорпоральной детоксикации больные бы ли разделены на 2 основные группы : 1-я группа - 98 больных , лечившихся в клинике в период с 1987 по 1990 г.г ., и 2-а я группа - 64 пациента , проходивших лечение в период с 1990 по 1992 г.г . Такое разделение свя зано с использо ванием разных патогенетических подходов к включению методов экстракорпоральн о й детоксикации в комплексную те рапию больных ЛПД . У больных 1-ой группы из экстракорпоральных методов де токсикации ис пользовали изолированный обменный плазмаферез. У больных 2-ой группы тактика использо вания экстракорпоральной детоксикации была иной . Во-первых , все больные получали предперфу зионную подготовку , направленную на разблокирован ие пе риферической микроциркуляции , усиление лимф атического дренажа тканей и вывода токсинов из клеток . Противопоказанием к проведе нию предперфузионной п о дготовки считали недостаточность кровобращения по малому кругу кровообращения . Схема предперфузионной инфузионн о-трансфузионной подготовки приведена в практиче ских рекомендациях . Во-вторых , применяли комбинацию различных техно логических способов об р аботки крови в рамках единой операци и . При этом стремились к сочетанию трех основных путей воздействия на токсическое начало - элиминации , фиксации и биотрансформации токсинов за счет аффереза плазмы (плазмооб мен ), ее сорбции (плазмосорбция ) и о ксигенации реинфузируемой крови (гемоксигенац ия ). В-третьих , у больных 2-ой группы стремил ись к максимально возможному (насколько это позволяла клиническая ситуация и показатели протеинограммьц сокращению времени между прове дением детоксицирующих перф у зий. Кроме того , больные каждой группы были разделены на 2 подг руппы : 1А и 2А - пацие нты , находящиеся в состоянии средней сте пени тяжести - тяжелом , 1Б и 2Б - больные в тяжелом - крайне тя желом состоянии . Больные подгруппы Б , как правило , находились на продленной ИВЛ и инфузии катехоламинов в связи с выраженной сер дечно-сосудистой недостаточностью и нестабильными показателями гемодинамики. Контрольную группу составили 79 пациентов с различными легочно-плевральными деструкциями , леч ившихся в клинике торакальной хирургии без применения методов экстракорпоральной детокс и кации . Принципы комплексного интенсивного лечени я в этой группе не отличились от тако вых в основной группе. Состояние больных в процессе лечения оценивали по данным клинико-рентге нологичес кой картины течения легочно-плевральной деструкци и , уровню эндотоксемии , состоянию органов дето ксикации и основных систем жизнеобеспечения . При анализе клинического те чения заболевания учитывали общее состояние и жалобы пациент а , данные фи з икального обследования . Динамику местных легочно-плевральных гнойно-деструк тивных изменений контролировали методами рентген ографии и полипозиционной рентгеноскопии. Оценивали общеклинические анализы крови и мочи , лейкоцитар ный индекс интоксикации по Я. Я.Кальф-Калифу (1941). Биохимичес кие исследования выполнялись на полуавтоматических анализаторах " Abbot - Spectrum " (США ) и " Technicon " (США ). Оценивали уровень об щего белка и протеинограмму , кре атинина , остаточного азота моче вины , билирубина, ACT , АЛТ , гаммаГТП , ЩФ , сахара , калия и натрия сы воротки крови . Определяли состояние свертывающей системы крови , иммуноглобулины , ЦИК , СРВ , реакцию т орможения миграции лейкоци тов с неспецифическими митогенами - фитогемагглютинином и конкавалином А . Для оце н ки кислородотранспортн ой системы изучали газо вый состав артериальн ой и смешанной венозной крови при помощи ав томатического газоанализатора ABL - 330 (" Radiometr ", Дания ). Осмолярность плазмы крови и мочи контролировалась при помощи миллиосмо метра МТ -2. Дл я определения степени эндотоксемии исследовался уровень молекул средней массы по методике Малаховой М.Я . и соавт . (1989) в плазме крови , в и на эритроцитах и в моче с расчетом коэффици ентов распредел ения плазма /эритроциты и моча /плазма и отношения Е 260 /Е 280- Кроме того , с ц елью характеристики степени катаболического хара ктера эндотоксемии изучали уровень олигопептидов в плазме крови по методу микроопределени я [Северин С.Е .. Соловьев Г.А ., 1989], и процентно е содержание липидной фракции МСМ в п л азме крови по методу М.Ш.Промысло ва и соавт . (1989). Для ин тегральной оценки со стояния клеточных мембран в условиях эндо ген ной интоксикации определяли редукционную активно сть эритроци тов в тесте с метиленовым си ним [Тогойбаев А.А . и соавт ., 1988]. В основе всех детоксицирующих перфу зий лежала методика аппа ратного плазмафереза . Перфузию проводили на фракционаторе крови непрерывно-проточного типа ПФ - 05 с использованием одноразовых магистралей ПФ - 05 (АО "Медполимер ", СПб ). Для проведения операции комбинированной экстракорпоральной гемокоррекции в экстракорпор альный контур вносили следующие из менения . На первом этапе (плазмообмен-гемоксигенация ) плазма после фракционатора собиралась в стерильные флаконы и удалялась , а клетки крови с оединяли с ь с плазмовозмещающей средой и направ лялась в массообменник-гемоксигенатор,в качестве которого ис пользовали диализатор и скусственной почки ДИП -02-02. После чего оксигенир ованный реинфузат собирали в депонирующий ко нтейнер и возвращали больному . Н а втором этапе (плазмосорбция-гемоксигенация ) после фракционатора плазма направлялась в специальны й кон тейнер для ее сбора , из которого она насосом подачи физиологи ческого раствора подавалась в сорбционную колонку . Последняя представляла собой флак о н объемо м 100 мл , рыхло заполненный 4 г адсобента "Акти лен ". Плазма перфузировалась в сорбционной кол он ке сверху вниз . После прохождения данного массообменника депурированая плазма соединялась с клеточными элементами и поступала в массообменник-гемоксиг е натор . Далее ход перфузий не отличался от предыдущего этапа. Плазмообмен и сеанс комбинированной экстр акорпоральной гемокорреции представлял собой тра нсфузиологическую операцию , состоящую из следующи х этапов : премедикация , в случае комбинированн ой экстрако рпоральной гемокоррекции предперф узионная подготовка , сосудистый доступ , стабилизац ия крови и основная часть операции. Премедикация включала в себя введение по показанием кардиотонических (60 - 90 мг преднизол она ), седативных средств (1-2 мл 1% раство ра димедрола ). Сосудистый доступ , как правило , осуществля ли путем пункции кубитальных вен с обеих сторон , а при их слабой выраженности -путем катетеризации по методике Сельдингера одной бедренной вены двумя катетерами. Стабилизация крови проводилась гепарино м из расчета 150 -300 ЕД /кг массы тела . У пациентов с признаками ДВС - синдрома прово дилась региональная стабилизация крови непосредс твенно в зкстракорпоральном контуре с последу ющей нейтрализацией антикоа гулянта в реинфуэионн ой магистрал и протамин сульфатом. Программа восполнения плазмоэксфузии строила сь в зависимос ти от показателей протеинограм мы . общего количества циркулирующе го белка и выраженности анемии . Учитывая тот факт , ч то на момент проведения перфузии больные находились в сост оянии гипотонии и г иповолемии , реинфузия составляла 120 - 150% от объема эксфузируемой плазмы. Основные методологические принципы проведени я плазмообмена и комбинированной экстракорпораль ной гемокоррекции представлены в таблице 2. Таблица 2 Принципы про ведения операций экстракорпоральной гемокоррекции у больных ост рыми легочно-плевральными деструкциями ПО ПО +ПС +ГО Предперфузионная по дготовка - + Спосо б перфузии V - V V - V Скорость перфузии (мл /мин ) 40 - 60 40 - 60 Скоро сть вращения ротора (об /мин ) 3000 - 3200 3000 - 3200 Объем плазмоэксфуэии (Z ОЦП ) 40-60 60 - 80 Об ъем плазмовозмещения (% плазмоэксфузии ) 120 - 150 120 - 150 Об ъем плазмосорбции (Z ОЦП ) - 0.8 - 1.2 Гемоксигенация реин фузата - + Всего выполнено 204 экстракорпоральных детокс ицирующих опе раций , из них 123 изолированных плазмообмена и 81 комбинирован ная экстракорпораль ная детоксицирующая перфузия. Обработку результатов проводили с исполь зованием персо нального компьютера IBM PC AT с помощью пакета статистических пр ограмм с при менением методов общей статистики , параметрически х критериев (t-критерий Стъюдента ) и корреляцион ного анализа [Ива нов Ю.И ., Погорелюк О.Н ., 19901. Результаты исследования и их обсуждение Клинико-лабораторный и рентгеноло гический мониторинг за 79 больными инфекционн ыми деструкциями легких и плевры , в лечен ии которых не использовались методы экстрако рпоральной детоксикации , а также анализ получ енных результатов позволил установить , что пр оявления синдрома эндогенной интоксикации имеют на и большую выраженность на стади и острой гнойной деструкции . Результаты иссл едования изложены в главе 3. Основными механизм ами формиро вания токсемии , как пускового комп онента эндотоксикоза , в данной стадии заболев ания являются резорбционный (за счет не с табильнос ти легочно-плевральных барьеров защиты ), дополняющийся циркуляторно-гипоксическим и ретенционным факторами за счет развития системной гипоксии и угнетения функциональной активности органов детоксикации . На фоне проводимой комплексной терапии при пе рехо де заболевания в стадию разрешения клини ческие явления эндоген ной интоксикации практичес ки полностью купируются . Сохраняющееся умеренное повышение маркеров токсемии носит остаточный характер и не играет существенной роли в трактовке клиничес к их проявлен ий заболевания. В дальнейшем изучение патофизиологических механизмов форми рования эндотоксикоза проводилось у 50 пациентов в стадии острой гнойной деструкции легочно-плеврального нагноения , сгруппиров аных по тяжести клинического состояния , с целью установления за кономерностей взаимо отношений основных составляющих эндотоксикоза : то ксемии , активности системой воспалительной реакци и , состо янии кислородотранспортой системы крови и функциональной актив ности системы естеств енной детоксикации ( п ечени , почек , си стемы иммунологического контроля ). Результаты исследования показали , что в своем развитии эндотоксикоз при острых инф екционных легочно-плевральных нагноени ях проходит при неблагоприятном течении заболевания три довольно отчетливых клини ке-лабораторных с тадии : стадию изолированной токсемии , стадию напряжения детоксицирукицих сист ем и стадию по лиорганной несостоятельности. Установлено , что на стадии изолированной токсемии основным путем формирования эндоток сикоза является продукционно -резорбционный . В этой начальной стадии развития эндотоксикоза , токсемия не выходит за пределы гемическ ого сектора с преимущественным на коплением э ндогенных токсических субстанций на эритроцитах . Функ циональная система естественной детоксикаци и органи з ма успешно справляется с токсемической нагрузкой , обеспечивая потребности в элиминации , фиксации и биотрансформации токсических субстанций. При прогрессировании заболевания эндотоксико з переходит в следующую стадию - напряжения детоксицирующих систем . Д ля этого перио да характерна недостаточность органов и систе м естественной детоксикации , являвшаяся результат ом как их функционального "напряжения ", так и следствием их прямого токсического пораж е ния , проявляющаяся возникновением "органопатий " ( токсической нефропатии , гепатопатии , в торичного метаболически обусловленного иммунодефицита ). В этой стадии отмечается существенное , досто верное увеличение маркеров токсемии (с 17.4± 1.6 до 30.7± 1.4 усл.ед ., р <0.05), которое имеет двоякую причину. С одной сторо ны , усиливаются катаболические процессы , о чем свидетельствуют характер токсемии , в озрастание степени активности системной вос палит ельной реакции , нарастание гипопротеинемии и обусловленное гиперметаболизмом достоверное увеличен ие артер и овенозной разницы для р 02 и SatO2 (29.4 и 48. 6% с оответственно ), а с другой - при соединяется выр аженный ретенционный компонент , обусловленный ра звившейся дисфункцией составляющих функциональной системы де токсикации. Стадия полиорганной несостоятельн ости течения эндотоксикоза знаменовалась несостоятельно стью как системы естественной деток сикации , т ак и основных систем жизнеобеспечения организ ма больного . Клинически этот период характери зовался развитием сердеч но-сосудистой и дыхатель ной недоста т очности , острой печеночно -почечной недостаточностью . В данный период от мечалось пара доксальное , на первый взгляд , сн ижение интегрального показателя токсемии крови с резким перераспределением токсических субста н ций между клеточной и плазменной со с тавляющими с увеличением удельного пред ставительства последней . До предельных цифр п овы шалась редукционная активность эритроцитов , с видетельствуя о крайней степени повреждения клеточных мембран . В этой ситуации особенно важной была централизация гемодинамики с редукцией пе риферического кровотока , что подтверждалось значительным сниже нием ***О 2 с 44.3± 2.2 до 25.9± 1.3 мм.рт.ст .(р <0.05) И ***SatO2 с 37.9± 2.4 ДО 19.7± 1.7% (р <0.01). Полагаем , что именно констатация явлений напряжения функцио нал ьной системы деток сикации на фоне выраженной токсемии являет ся оптимальной точкой опережающего применения экстракорпорадьных детоксицирующих перфузий , которые , как известно , обладают не только свойст вом одномоментной элиминации циркулирующих в к р ови эндогенных токсических субстан ций (Ерюхин И.А . и соавт ., 1989), но и способн остью деблокировать функциональную активность ко мпо нентов детоксицирующей системы за счет ум еньшения выраженности токсемии и улучшения т каневой перфузий [Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М ., 1989; Чаленко В.В ., Кутушев Ф.Х ., 1990; Матвеев С.А ., 19913. В главе 4 представлены результаты применен ия операции плазмообмена в лечении 98 пациентов острыми инфекционными ЛПД . Уста новлено , что операция плазмообмена , выполняемая в виде и золиро ванной перфуэии в объеме 80-100% ОЦП , обладает недостаточным клиническим и лабора торным эффектом , который зависит , прежде всег о , от исходной тяжести состояния больного . Однократный плазмообмен , проводимый больным , нахо дящимся в состоянии средней степени тяжести (группа 1А ) обладает отчетливо по ложительным воздействием на основные гомеостатич еские показатели . Это прояв ляется в улучшении функционирования системы естественной деток сика ции и кислородотранспортной системы , снижении уров н я систем ной воспалительной реак ции . Отмечено статистически достоверное снижение интегральной токсичности крови с 29.3± 1.4 до 21.6± 1.6 усл.ед . (р <0.05), преимущественно за счет плазменной составляю щей с достоверным снижени ем редукционной активности э ритроцитов. "Однако , это улучшение носило отсроченны й характер . Непосредственно же после перфузио логической операции происходило транзиторное нар астание интегральной токсичности крови , несмотря на значительное ее снижение в пределах экстракорпоральн ого контура. Это повышение содержание маркеров токсеми и совпадало с улучшени ем периферической перф узий , регистрируемое по ***р 02 и ***SatO2 меж ду арте риальной и венозной кровью (11.3 и 18. 1% соответственно ). В то же время у больных , находящих ся в тяжелом - крайне тя желом состоянии (стадия напряжения детоксицирующих систем - по лиорганная несостоятельность ), группа 1Б , выполнени е плазмообме на приводило к ухудшению клиниче ского состояния пациентов с от четливым нарас танием токсемии в ближайшем и отсроч е нном постперфузионном периоде наряду с резким ухудшением функционирования системы ест ественной детоксикации . Постперфузионное увеличение токсемии , как и у больных группы 1А , регистрировалось на фоне улучшения перфузий микроциркуляторного русла. Ана лиз результатов клинической эффек тивности данного вида экстракорпорального пособи я в обеих группах и их сопоставление с данными по изменению показателей токсемии , кислородотранспортной системы крови и функц ионированию систем естественной детоксика ции перед плазмообменом и в постперф узионном периоде позволили прийти к выводу , что основной причиной неудач и осложнений про ведения изолированного плазмообмена являетс я "разблокирование " зон микроциркуляции тканевых массивов и легочной паренхимы и п о ступление в магистральный кровоток токси нов и недоокисленных продуктов метаболизма н а фоне исходно скомпрометированной систе мы е стественной детоксикации . Постперфузионная "артифициа льная " токсемия у больных 1Л группы являет ся транзиторной и купируетс я систем ой естественной детоксикации в ближайшем пос тперфузионном периоде . В то же время , пров едение изолированного плазмообмена на фоне ра звившейся полиорганной несостоятельности (группа 1Б ) приводило к тому , что в функциональном отношениискомпромети р ованная система естественной детоксикации не может обеспечить достаточной депурации крови от токсических субстан ций . Полученные данные послужили осн ованием для пересмотра под ходов к проведению экстракорпоральной детоксикации при острых инфекцион н ых легочно-плевральных деструкц иях , особенно у больных в тяжелом и кр айне тяжелом состоянии. Во-первых , был введен , как обязательный , элемент предперфузионной подготовки больного . Использовали модифицированную нами методику инфу зионно-трансфузионной деток сикации , впервые пр едло женную А.И.Уманским и соавт . (1979). Ее модифика ция состояла в подключении экстракорпоральной перфузии в период создания артифициальной токсемии вместо этапа форсирования диуреза . П роведен ные исследования показали , что выполнен и е этого пособия позволя ет сущес твенно повысить уровень маркеров токсемии кро ви на 16.7 - 37.I% в результате "дренирования " межклеточ ного пространства . Результаты этих исследований изложены в главе 5. Во-вторых , был изменен характер экстракорп орального конту ра . • Если в предыдущий период работы (группы 1А и 1Б ) использо валс я вариант экстракорпорального пособия , направленн ый на эли минацию токсического начала (плазмоо бмен ), то в последующем при менялись комбиниров анные способы внеорганизменной обработ к и кро ви , моделирующие элиминацию , сорбцию и биотрансформацию токси ческих субстанций в пределах единого экстракорпорального контура в результате комбинации плазмообмена , плазмосор бции и малопоточной гемоксигенации . Проведенные исследования депурирующе г о эф фекта такой комбинированной перфузии показали значит ельно более выраженную эффективность разработанн ого экстракорпорального по собия по снижению маркеров токсичности по сравнению с традицио н ным плаамообменом. С учетом указанных изменений , реализа ция усовершенствован ного подхода к такти ке эфферентной терапии в комплексном лечении острых инфекционных легочно-плевральных нагноени й была осущест влена у 64 больных , полученные результаты изложены в б главе. Оказалось , что проведение комбинированной де токсикации на фоне предперфузионной по дготовки с созданием "навязанной " токсе мии у больных , находящихся в состоянии средней степени тяжести -тяжелом (группа 2А ) приводит к более быстрому и выраженному клинико-лабо раторному эффекту , чем использование о п ерации изолиро ванного плазмообмена . Характер но , что при этом не отмечалось развития раннего постперфузионного синдрома рециркуляции. У больных группы 2Б (тяжелое и край не тяжелое состояние ), у которых степень н арушения гомеостаза характеризовалась ка к ста дия напряжения детоксицирующих систем - поли органной несостоятельности , выполнение плазмообмена с плазмосорбцией и гемоксигенацией на фо не предварительной предперфузионной подготовки с по собствовало (в отличие от больных 2А гру ппы ) более эффекти в ному воздействию на составляющие синдрома эндотоксикоза . Это выража лось . прежде всего , в восстановлении функциональной активности системы естественной д етоксикации за счет снижения уровня токсемиче ской агрессии , что обеспечило более пролонгир ованный к лини ческий эффект перфузии , в среднем 48-72 часов. Сравнение клинике-лабораторного эффекта изол ированного плазмообмена и комбинированных способ ов экстракорпоральной де токсикации убеждает , что и в том и в другом случае изнача льной точкой приложени я является токсемия , снижение которой опосредо ванно отпимизирует функционирование системы естественной детоксикации и кислородтранспортной системы крови . Важным является тот факт , что экстракорпоральная коррекция эндотоксикоза оказы вается более де й ственной при комбинированном экстра корпоральной воздействии на кровь в сочетани и с предварительной подготовкой больного к перфузии (инфузионно-трансфузионное дренирование м ежклеточного пространства ). Убедительным доказательством этого утвержден ия я вляются дан ные сравнительного анализ а летальных исходов и их причин у бо льных острыми легочно-плевральными нагноениями в зависимости от тактики эфферентной терапии (таблица 3). Очевидно , что временное экстракорпоральное протезирование системы ест ественной детокс икации позволяет снизить общую ле тальность , особенно в тех случаях , когда она обусловл ена прогрессированием эндотоксикоза . В то же время , как следует из данных , представлен ных в таблице , оптимизация самого экстракорпо рального пособ и я весьма существенно сказывается на общих результатах лече ния больных острыми инфекционными деструкциями лег ких и плевры . Так , при увеличении масштабн ости и комбинировании перфузиологического воздей ствия общая летальность , как интегральный пок аза т е ль адекватности лечения , имеет отчетливую тенденцию к сниже нию с 25.5% в группе 1 до 14.1%. в Группе 2 (X 2 = 3.05). Особое внимание заслуживает вопрос о степени санации легочно-плеврального гнойника пер ед проведением экстракорпоральной де токсикац ии . Анализ осложненного течения ближайшего по стперфузионного периода и два случая летальны х исходов непосредственно после перфузии на начальных этапах работы убеждают в том , что нали чие недренированного гнойного очага является абсолютным противо показ а нием к проведению экстракорпоральной детоксикации . Выполне- Таблица 3 Причины летальности у больных , в лечен ии которых использовались методы экстракорпораль ной гемокоррекции и контрольной группы (абс . число /процент ) Причина смерти Группа 1 Группа 2 X 2 Итог о (п = 98) (п = 64) 1-2 (п = 162) Полио рганная не состоятельность и прогрессирование эндотоксикоза 10/10.1 2/3.1 2.83 12/7.4 Пневмония единст венного легкого 3/3.1 3/4.7 2.07 6/3.6 Тромбоэмболия легочной артерии 4/4.1 1/1.6 0.12 5/3.1 Внутриплевраль- ное кровотечение 3/3.1 2/3.1 0.55 5/3.1 Инфаркт миокарда 1/1.1 - 0.37 1/0.6 Острая сердечно- легочная недос таточность 4/4.1 1/1.6 0.12 5/3.1 Итого 25/25.5 9/14.1 3.05 34/20.9 ние перфузии в этой ситуации может приводить к дренированию оча га деструкци и через гемический сектор вплоть до разви тия инфекционно-токсического шока . Особенно это положение касается больных с гангренозным абсцессом при отсутствии пиогенной капсулы и чет ких рентгенологических признак о в демаркации гнойника. ВЫВОДЫ 1. Острые инфекционные деструкции легких и плевры сопровож даются развитием эндотоксикоза , который по мере прогрессирования патологиче ского процесса проходит три последовательных стадии : изолированной токсемии , напряжения д етоксицирущих систем и по лиорганной несо стоятельности. 2. Оценка проявлений эндотоксикоза у боль ных острыми инфек ционными деструкциями легких и плевры должна носить комплексный динамич еский характер и проводится на основе ана лиза проявлений токсемии ( с учетом распределения токсич еских продуктов между плазменным и клеточным составляющими гемического депо токсинов по молекулам средней массы ; характеристики ката болического ха рактера токсемии - по уровню оли гопептидов и процентному содер жанию ли п идной фракции молекул средней массы ), степени выражен ности системно й воспалительной реакции , состояния кислородотран спортной системы крови с уст ановлением степени редукции пери ферического кров отока и тканевой гипоксии , а также функциональ ной активно сти систе мы естественной детоксикации (во лемии , коли чество и состояние эритроцитов , пе чени , почек , легких и системы иммуннологическо го контроля ). 3. Проведение операции изолированного плазмо обмена у боль ных ЛПД обладает недостаточной эффективностью и таит в себе опас ность развития постперфузионного синдрома рецирк уляции. 4. С целью профилактики развития постперф узионного рециркуляционного синдрома необходимо проведение предперфузионной под готовки , направленной на разблокирование микроциркудятор ного русла и создание артифициадьной токсемии пере д операцией экстракорпоральной гемокоррекции. 5. Операцией экстракорпоральной гемокоррекции первой очере ди у больных острыми инфекцио нными ЛПД является комбинированная перфузия в виде плазмообмена и плазм осорбции на фоне малопоточ ной мембранной оксигенации , о бладающая большим клинико-лабора торным эффектом п о сравнению с операцией изолированного плазм ообмена , что подтверждается снижением детальности с 25.5 до 14. 1% (X 2 =3.05). ПРАКТИЧЕСКИЕ Р ЕК0МЕНДАЦИИ 1. Показаниями к проведению экстракорпоральной детоксикации у больных острыми инфекционными легочно-плевральны ми деструкция ми следует считать стадию напр яжения детоксицирующих систем в течении эндот оксикоза на фоне катаболической фазы сепсиса с легоч н о-плевральными осложнениями ; тенденции к внутрилегочной ге нерализации гнойно-деструктив ного процесса , а так же отсутствие эффект а от "рутинной " дезинтоксикационной терапии. 2. Противопоказаниями к проведению экстракор поральной де токсикации являются : - наличие недренированного очага легочно-пле вральной инфек ции ; - продолжающееся кровотечение хирургического генеза ; - нестабильность гемодинамики в условиях инотропной и прессорной медикаментозной поддер жки. 3. Операцией первой очереди у больных данной к атегории яв ляется аппаратный плазмообмен (объемом 80-110% ОЦП с возмещение свеже замороженной плазмой в сочетании с растворами альбумина ) с плазмосорбцией (объемом 1 ОЦП на неселективных гемосорбентах ) на фоне малоп оточной мембраной гемоксигенации . Опт и мальным способом проведения данной перфуз ии является вено-венозный способ подклю чения экстракорпорального контура. 4. С целью профилактики постперфузионного синдрома рецирку ляции целесообразно производить предперфузионную инфузионно-трансфузионную подгот овку по следующей схеме : - 1-ый этап - гидратация микроциркуля торно го русла за счет введения : 14 - 16 мл /кг мас сы тела 5% раствора глюкозы с инсули ном , из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы ; 9-12 м л /кг массы тела раствора "мафусол ". Инфузию производи ли со скоростью 60 -80 капель в минуту . У пациентов с признаками сердечно -сосудистой недостаточности проводили инотропную поддержку миокарда за счет добавления к и нфузируемым средам 30 - 60 мг преднизолона . Через 30 минут после завершения 1-го этапа про в одили 2-ой ; - 2-ой этап - осмотическая нагрузка : последо вательно вводи ли 400 мл реоглюмана . 150 - 200 мл 10% раствора альбум ина со скоростью инфузии 40 - 60 мл /мин . Через 30-60 мин после завер шения подготовки выполняли операцию экстракорпоральной гемо коррекции. СПИСОК РАБОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ 1. Принципы перфузионного лечения критически х состояний в торакальной хирургии // Междунаро дные медицинские обзоры .- 1994, N .5.- С . 309-311.- (Соавт . Вольских А.Н .. Костюченко А.Л ., Гур евич К.Я . и др .). 2. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в комплексной интенсивной терапии пневмонии ед инственного легкого // Эндоген ные интоксикации . Тез исы международного симпозиума .- СПб . 1994.-С . 99-100.- (Соав т . Вольских А.Н ., Замятин М.Н ., Ковалев И .А .). 3. Экстракорпоральные детоксицирующие перфузии в комплекс ном лечении острых инфекционных деструкции легких и плевры // Там же .- 1994.- С . 171-172.- (Соавт . Вольских А.Н .. Тулупов .А.Н ., Костю ченко А.Л .). 4. Применение экстракорпоральной ге мокор рекции для лечения осложнений у пострадавших с тяжелой травмой // Вторая конферен ция М осковского общества гемафереза .- М ., 1994.- С . 146.- (Со ав т . Попович А.М .. Вольских А.Н .). 5. Перфузиологические операции детоксицирующей направлен ности в ко мплексном лечении инфекционных деструкции легких и плевры // Там же .- М ., 1994.- С . 17.- (Соавт . Вольских А.Н .. Гур евич К.Я ., Костюченко А.Л . и др .). 6. Оптимизация применения методов эфферентно й терапии в комплексном лечении больных о стрыми инфек ционными деструкциями легких и плевры // Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике .- Ижевск , 1995.- С . 15-16.- (Соавт . Бель-ских А.Н .. Костюченко А.Л ., Тулупов А.Н .). 7. Клинико-лабораторные закономерности течения синдрома эндото ксикоэа у Сольных остры ми инфекционными деструкциями легких и плевры // Там же .- Ижевск , 1995.- С . 169-170.- (Соавт . Бельских А.Н ., Костюченко А.Л .). 8. Дифференцированное применение экстракорпораль ных перфузиологических операций в комплексном лечении инфекционных дест рукции легких и плевры // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания .- М .. 1995.- Т .1369.- (Соавт . Бельских А.Н ., Бисенков Л.Н ., Попов В.И . и др .). 9. Extracorporal rheocorrection in the complex treatment of the patients wi th acute lung and pleura suppuration // International surgical week. 35th World Congress of Intrnatlonal society of surgery.- Hong Kong, 22-27 august 1993.- P. 1373.- (with Belscich A., Tulupov A.).
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Гнев - плохой советчик. Поэтому успокойтесь, уменьшите темп дыхания, медленно досчитайте до десяти и только потом стреляйте.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Детоксицирующие перфузии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru