Реферат: Гнойно-воспалительные послеродовые заболевания - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Гнойно-воспалительные послеродовые заболевания

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 40 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Цель заня тия : изучит ь этиологию и патогенез септического процесса , классификацию послеродовых заболеваний , факторы , способствующие развитию послеродовых инфекционных заболеваний во время беременности , родов и послеродов ого периода , особенности клинического течения ; обучить с т удентов методам диагностик и , принципам лечения послеродовых гнойно-воспалите льных заболеваний и их профилактики. Студент должен знать : этиологию и патогенез послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний , роль микро - и макроорганизма в развитии процесса , к лассификацию послеродовых заболеваний , особенности клинического течения и лечения. Студент должен уметь : диагностировать послеродовое гнойно-воспа лительное заболевание , брать мазки и посевы из влагалища и цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам , выписывать рецепты на лекарственные средства , используемые при лечении гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний. Содержани е занятия Послеродовые инфекционные заболевания - заболе вания , наблюдаемые у родильниц , непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией . Инфекцион ные заболевания , выявленные в послеродовом пе риоде , но патогенетически не связанные с б еременностью и родами (грипп , дизентирея и др .), к группе послеродовых заболеваний не относят. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Гнойно-воспалите льные заболевания продолжают оставаться одной их актуальных проблем современного акушерства . Внедрение в акушерскую практику более по лувека назад антибиотиков способствовало резкому снижению частоты послеродовых инфек ционн ых заболеваний . Однако в последнее десятилети е во всем мире отмечают рост послеродовых инфекций . Частота послеродовых инфекционных заболеваний варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев и колеблется в пределах от 2% до 10%. Несколько ч а щ е инфекционные осложнения развиваются после о перации кесарева сечения . От септических акуш ерских осложнений во всем мире ежегодно г ибнет около 150 тысяч женщин . Септические осложн ения в послеродовом периоде , как причина м атеринской смертности , продолжают держать печальное лидерство , занимая 1-2 место , деля его с акушерскими кровотечениями. Этому способствует ряд факторов , составля ющих особенности современной медицины . Изменение контингента беременных и родильниц , значител ьную часть которых составляют женщи ны с тяжелой экстрагенитальной патологией , с и ндуцированной беременностью , с гормональной и хирургической коррекцией недонашивания беременности и др . Это так же обусловлено изменени ем характера микрофлоры . В связи с широким и не всегда достаточно обоснова н ным применением антибиотиков широкого спе ктра действия , а также средств дезинфекции появились штаммы бактерий , обладающие множестве нной устойчивостью к антибактериальным препарата м и дезинфектантам . Произошла селекция с и счезновением более слабых , менее у с тойчивых к неблагоприятным условиям микро организмов и накоплению в клиниках антибиотик оустойчивых видов и штаммов . Отрицательную ро ль в предупреждении послеродовых инфекционных заболеваний сыграло создание крупных акушерски х стационаров с раздельным пребы в анием матери и ребенка . При концентрации з начительных контингентов беременных , родильниц и новорожденных "под одной крышей ", в силу своих физиологических особенностей весьма подв ерженных инфицированию , риск возникновения инфекц ионных заболеваний резко воз р астает . Одним из факторов , способствующих увеличению инфекционных осложнений в акушерской практик е , является широкое применение инвазивных мет одов диагностики (фетоскопия , амниоцентез , кордоцен тез , прямая ЭКГ плода , внутриматочная токограф ия ), внедрение в практику оперативных пособий у беременных (хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности при невынаш ивании беременности ). К факторам неспецифической защиты человеч еского организма от микробной инвазии относят его собственную бактериально-вир усную "об олочку ". В настоящее время около 400 видов ба ктерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека , не имеющего никаких признаков заболевания . Бактериальная флора различных у частков тела препятствует инвазии патогенных микроорганизмов . Любо й инвазии в здо ровый эпителий практически всегда предшествует изменение микрофлоры . Как инфекционные заболева я женских половых путей , так и болезни , передаваемые половым путем , сопровождают измен ения экологии влагалища . Половые пути можно представить как с о вокупность микро участков различного типа , каждый их которых представляет собой среду обитания или экол огическую нишу , населенную несколькими видами микроорганизмов . Каждой экологической нише присущ а своя , несколько отличная от других , попу ляция микроорган и змов . Хотя микроорга низмы хорошо адаптируются к изменяющимся усло виям обитания , последние оказывают на них как количественное , так и качественное влияни е . В половых путях женщин подобные явления наблюдают во время менструации , беременности , в послеродовом, послеабортном и менопау зальном периодах. О микроорганизмах , обитающих во влагалище , упоминают со второй половины прошлого ст олетия . В отечественной литературе первое соо бщение об исследовании микрофлоры влагалища б ыло сделано профессором Д . О . Оттом в 188 6 году . В 1887 году была предложена теори я о самоочищении влагалища . Эта теория осн ована на том , что находящаяся во влагалище здоровых женщин вагинальная палочка продуцир ует молочную кислоту . Образование молочной ки слоты происходит из гликогена , содержаще г ося в клетках слизистой оболочки влаг алища . Образующаяся молочная кислота обеспечивает неблагоприятные условия для существования ко кковой флоры . Снижение кислотности влагалища и концентрации лактобацилл ведет к усиленному росту условно-патогенных микроорг а ни змов. У здоровых не беременных женщин репро дуктивного возраста обнаружено 10 9 анаэробных и 10 8 аэробных колониеобра зующих единиц (КОЕ ) на 1 мл влагалищного сод ержимого . Ранговая последовательность бактериальных видов следующая : анаэробная , лактобактерии, пептококки , бактероиды , эпидермиальные стафилококки , коринебактерии , эубактерии . Среди аэробов пре обладают лактобактерии , дифтероиды , стафилококки , с трептококки , среди анаэробов - пептострептококки , б ифидобактерии , бактероиды. Во время беременности гормон альные изменения в эпителии влагалища и шейки матки связаны с прогрессирующим снижением ве личины рН влагалищного содержимого , что спосо бствует росту нормальной влагалищной флоры - л актобацилл , так как эстрогенная активность сп особствует росту клеток влага л ищного эпителия и накоплению в них гликогена . Гликоген является субстратом для метаболизма лактобацилл , ведущий к образованию молочной кислоты . Молочная кислота обеспечивает кислу ю реакцию влагалищного содержания (рН 3,8-4,4), необх одимую для роста лактоб а цилл . Лакт обациллы при этом являются фактором неспецифи ческой защиты . У здоровых беременных женщин по сравнению с небеременными имеет место 10-кратное увеличение выделения лактобактерий и снижение уровня колонизации бактериями шейки матки по мере увеличен и я сро ка беременности . Эти изменения приводят к тому , что ребенок рождается в среде , содер жащей микроорганизмы с низкой вирулентностью. В послеродовом периоде отмечено существен ное увеличение состава большинства групп бакт ерий , включая бактероиды , кишечную палочку , стрептококки группы B и D. Потенциально все эт и виды могут быть причиной возникновения послеродовых инфекционных заболеваний. Относительное постоянство влагалищной микроф лоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов . В свою очередь вл агалищная микрофлора одним из звеньев механизма , регу лирующего гомеостаз влагалища путем подавления патогенных микроорганизмов . Очевидно , повреждение любого из составляющих этой многокомпонентной системы , вызванное эндо - и экзогенными фа кторами , приводит к нарушению равновес ия системы и служит предпосылкой для разв ития инфекционного заболевания путем аутозаражен ия. Механизм развития заболеваний урогенитальног о тракта заключается в нарушении баланса организм-микроб , которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев исчезно вению и , соответственно , к активации условно-па тогенной микрофлоры . Активно развиваясь , условно-па тогенная микрофлора может достичь достаточно высокой концентрации и послужить очагом разви тия послеродового инфекционного процесса . Р ешающую роль в возникновении инфекционног о процесса в послеродовом периоде играют состояние макроорганизма , вирулентность микробного агента и массивность инфицирования. Нарушение равновесия в системе "организм-м икроб " со стороны организма может быть выз ван о различными причинами. Вне беременности предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний являются : эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке , ротовой полости , почечных лоханка х ; экстрагенитальные неинфекционн ые заболеван ия (диабет , нарушение жирового обмена ). Во время беременности этому нарушению способствуют физиолог ические нарушения в иммунной системе беременн ой . К концу беременности в организме женщи ны отмечают существенное изменение содержания в сыворотке крови отдельных классов и ммуноглобулинов (G,A,M), снижение абсолютного количества Т - и В-лимфоцитов (вторичный физиологический иммунодефицит ). На этом фоне довольно уязвима экосистема влагалища , следствием чего являет ся развитие у беременных бактериальног о вагиноза . Бактериальный вагиноз - это патология экосистемы влагалища , вызванная усиленным ростом преиму щественно облигатно-анаэробных бактерий . Бактериальный вагиноз у беременных составляет в средне м 14-20%. У 60% родильниц с послеоперационным эндометр ито м выделены одни и те же микроо рганизмы из влагалища и из полости матки . При бактериальном вагинозе у беременных в несколько раз повышен риск развития ран евой инфекции . Причинами изменения состава фл оры влагалища у беременных могут быть : нео боснованное и /и л и непоследовательное антибактериальное лечение , а так же приме нение поверхностных дезинфектантов у практически здоровых беременных. Предрасполагают к развитию инфекционного процесса многие осложнения беременности : анемия , ОПГ-гестоз , предлежание плаценты , пиелонефрит . Упомянутые выше , инвазивные методы исследова ния состояния плода , хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности повышают риск возникновения послеродовых инфекционных заболевани й. В родах возн икают дополнительные факторы , способст вующие развитию послеродовых инфекционных заболеваний . Прежде всего , с отхождением слизистой пр обки , являющейся механическим и иммунологическим препятствием (секреторный lgA) для микроорганизмов , теряется один из физиологических противоинфекц ионных барьер о в женского полового тракта . Излитие околоплодных вод вызывает п овышение рН (снижение кислотности ) влагалищного содержимого , а исследование влагалищного содерж имого после излития вод выявило важное об стоятельство - полное отсутствие секреторного имму ноглоб у лина А . Причиной этого явле ния чисто механическое удаление белковосодержащи х субстратов с поверхности слизистых оболочек родовых путей , резко снижающее местную се креторную защиту . Установлено , что через 6 часов после излития околоплодных вод не остает ся н и одного противоинфекционного б арьера женского полового тракта , а степень обсемененности и характер микрофлоры зависят от длительности безводного промежутка . На э том фоне резко повышают риск развития пос леродовых инфекционных осложнений преждевременное изл и тие вод , затяжные роды , необ основанная ранняя амниотомия , многократные влагал ищные исследования , инвазивные методы исследовани я состояния плода в родах , нарушение санит арно-эпидемиологического режима . Клиническим проявлени ем восходящего инфекционного проц е сса в родах является хориоамнионит . У рожениц ы , на фоне длительных безводного промежутка или родов , ухудшается общее состояние , повыш ается температура , появляется озноб , учащается пульс , околоплодные воды становятся мутными с запахом , иногда появляются гн о евидные выделения , изменяется картина кро ви . Уже при 12-часовом безводном промежутке у 50% рожениц развивается хориоамнионит , а спуст я 24 часа этот процент приближается к 100 %. При близительно у 20% родильниц , перенесших хориоамниони т в родах , развивается послеродовый эндомиометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний . Предрасполагают к развитию послеро довых инфекционных осложнений акушерские операци и , родовой травматизм , кровотечения. В послеродовом периоде в половом тракте родильницы не остается ни од ного противоинфекционного барьера . Внутренняя поверхность послеродовой ма тки представляет собой раневую поверхность , а содержимое матки (сгустки крови , эпителиальны е клетки , участки децидуальной оболочки ) являе тся благоприятной средой для развития микроор г анизмов . Полость матки легко инфи цируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища . Как б ыло сказано выше , у некоторых родильниц по слеродовая инфекция является продолжением хориоа мнионита. Послеродовая инфекция - преимуществен но ране вая . Чаще всего в области раны , служащей входными воротами для инфекции , формируется первичный очаг . При послеродовой инфекции такой очаг в большинстве случае в локализуется в матке . Дальнейшее развитие инфекционного процесса связано с равновесием си стемы "организм-микроб " и прямо зависи т от вирулентности микрофлоры и массивности инфицирования полости матки с одной стор оны и состоянием защитных сил организма р одильницы с другой . Фактором защиты от рас пространения бактериальных агентов из полости матк и в послеродовом периоде явля ется формирование в области плацентарной площ адки лейкоцитарного "вала ". Возможно инфицирование разрывов промежности , влагалища , шейки матки , особенно , если они остаются нераспознанными и не зашитыми . Развитию инфекционного про ц есса в послеродовом периоде спос обствуют : субинволюция матки , задержка частей последа , воспалительные заболевания половых орган ов в анамнезе , наличие экстрагенитальных очаг ов бактериальной инфекции , анемия , эндокринные заболевания , нарушение санитарно-эпи д ем иологического режима. Возбудителями гн ойно-воспалительных заболеваний могут быть патоге нные и условно-патогенные микроорганизмы . Среди патогенных микроорганизмов наиболее часты - гон ококки , хламидии , микоплазмы , трихомонады . Условно-п атогенные микроорган измы заселяют организм человека , являясь фактором неспецифической прот ивоинфекционной защиты . Однако , в определенных условиях они могут стать возбудителями пос леродовых инфекционных заболеваний. Этиологическую структуру гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве отличает динамичность . Большое значение имеет антибактериальная терапия : под воздействием антибиотиков чувствительные к ним виды уступают место устойчивым . Так , до открытия антибиотиков наиболее грозным возбуди телем послеродовых заболеваний был ге молитический стрептококк . После того , как в акушерской практике начали использовать антиби отики , чувствительный к ним стрептококк уступ ил место стафилококкам , легче образующим усто йчивые к этим препаратам формы . С 70-х г одов в лечебной практике применяю т антибиотики широкого спектра действия , к которым стафилококки чувствительны . В связи с этим они в определенной степени ут ратили свое значение в инфекционной патологии ; их место заняли грамотрицательные бактерии и неспорообразующие анаэробы , более устойчи в ые к этим антибиотикам. В качестве возбудителей послеродовых инфе кционных заболеваний могут быть аэробы : энтер ококки , кишечная палочка , протей , клебсиелла , ст рептококки группы В , стафилококки . Часто флора бывает представлена анаэробами : бактероиды , ф узобак терии , пептококки , пептострептококки . В современном акушерстве возросла роль хламиди йной , микоплазменной инфекции , грибов . Характер возбудителя определяет клиническое течение пос леродовой инфекции . Анаэробные грамотрицательные кокки не отличаются особой в и руле нтностью . Анаэробные грамотрицательные палочки сп особствуют развитию тяжелой инфекции . Самым р аспространенным возбудителем акушерской септицемии является Е . coli. Золотистый стафилококк вызывает раневую инфекцию и послеродовый мастит . В отличие от ряд а других инфекционн ых заболеваний , обусловленных определенным возбуд ителем , различные клинические формы послеродовой инфекции могут быть вызваны различными м икроорганизмами . В настоящее время в этиологи и послеродовых инфекционных заболеваний ведущую роль и г рают микробные ассоциации (более 80%), обладающие более патогенными свойств ами , чем монокультуры , так как вирулентность микроорганизмов может возрастать в ассоциациях нескольких видов при наличии синегнойного действия . Так , неспорообразующие анаэробные ба к терии в ассоциации с аэробными видами обусловливают развитие тяжелых форм послеродового эндометрита. ПУТИ П ЕРЕДАЧИ В 9 из 10 с лучаев возникновения послеродовой инфекции как такового пути передачи инфекции не существ ует , так как происходит активация собстве нной условно-патогенной флоры (аутозаражение ). В других случаях происходит заражение извн е устойчивыми госпитальными штаммами при нару шении правил асептики и антисептики . Следует выделить также сравнительно новый путь и нфицирования - интраамниальный , связ а нный с внедрением в акушерскую практику инваз ивных методов исследования (амниоцентез , фетоскопи я , кордоцентез ). ПУТИ Р АСПРОСТРАНЕНИЯ В случаях массивного инфицирования высоко вирулентной ми крофлорой и /или значительного снижения защитн ых сил родильницы инфе кции из первичн ого очага распространяется за его пределы . Выделяют следующие пути распространения инфекц ионного процесса из первичного очага : гематог енный , лимфогенный , по протяжению , периневрально. КЛАССИФИКА ЦИЯ Классификация послеродовых инфекционных заб олеваний пред ставляет определенные трудности в связи с многообразием возбудителей , многообразием и дин амичностью их клинических проявлений , а также отсутствием унифицированных критериев и терм инологии . В основу классификации могут быть положены анатомо-то п ографический , клини ческий , бактериологический принципы или их со четания. В настоящее время широко распространена классификация послеродовых инфекционных заболев аний Сазонова-Бартельса . Согласно этой классификац ии , различные формы послеродовой инфекции рас с матривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса. Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны : послеродовой эндометрит , послеродовая язва (на промежности , стенке влагалища , шейке матки ). Второй этап - инфекц ия распространилась за пределы р одовой раны , но осталась локализованной в пределах малого таза : метрит , параметрит , сальп ингоофорит , пельвиоперитонит , ограниченный тромбофлеби т (метротромбофлебит , тромбофлебит вен таза ). Третий этап – инфекция вышла за пред елы малого таза и имеет тенденцию к генерализации : ра злитой перитонит , септический шок , анаэробная газовая инфекция , прогрессирующий тромбофлебит. Четвертый этап - генерализованная инфекция : сепсис (септицем ия , септикопиемия ). КЛИНИКА Клиническая картина п ослеродовых инфекционных заболева ний весьма вариабельна , что связано с поли этиологичностью послеродовой инфекции , этапностью и различными путями ее распространения , нео динаковой ответной реакцией организма родильницы . При значительном разнообразии клиниче с кого течения как локализованных , так и генерализованных форм послеродовых заболеваний существует ряд характерных симптомов : повыше ние температуры тела , озноб , тахикардия , усилен ное потоотделение , нарушение сна , головная бол ь , эйфория , снижение или отсутст в и е аппетита , дизурические и диспепсические явл ения , снижение артериального давления (при сеп тическом шоке , сепсисе ). Местные симптомы : боль внизу живота , задержка лохий или обильные гноевидные лохии в неприятным запахом , су бинволюция матки , нагноение ран ( пром ежности , влагалища , передней брюшной стенки по сле кесарева сечения ). В настоящее время в условиях широкого применения антибиотиков в связи с измене нием характера и свойств основных возбудителе й клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний претерпела определенные измене ния . Встречают стертые , субклинические формы , д ля которых характерны несоответствие между са мочувствием больной , клиническими проявлениями и тяжестью болезни , замедленное развитие патол огического процесса , не выраженность кли н ических симптомов. ПЕРВЫЙ ЭТАП Послеродовая язва возникает после травмы кожи , слизистой оболочки влагалища , шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути , затяжных родов к рупным плодом . Преобладает местная симптоматика : боль , ж жение , гиперемия , отечность ткане й , гнойное отделяемое , рана легко кровоточит . При больших площадях поражения и неадекват ном лечении может произойти генерализация инф екции. Нагноение швов на промежнос ти включают в эту же груп пу заболеваний . В этих случаях снимают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии : промывание , дренирование , использование некролитических ферментов , адсорбентов . После очищения раны накладывают вторичные швы. Инфицирование послеоперационной раны после кесарева сечения характеризуют общие и местные проявления , изменения со стороны крови . При нагноени и послеоперационной раны швы необходимо снять для обеспечения оттока раневого отделяемого , гнойные полости дренировать . При ревизии раны следует исключить эвентерацию , которая я вляется п р изнаком развившегося перито нита после кесарева сечения и обусловливает необходимость экстирпации матки с маточными трубами. Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода и составляет 40-50% всех осл ожнений . Чаще всего эндометрит является результатом хориоа мнионита . У трети родильниц с послеродовым эндометритом во время беременности диагностиро вали бактериальный вагиноз . Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая , або ртивная , стер т ая и эндометрит посл е кесарева сечения ). Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки . Температ ура тела повышается до 38-39 я С , появляется тахикардия 80-100 уд . в минуту . Отмечают угнетение общего состояния , озноб , сухость и гиперемию кожных покро вов , местно - субинволюцию и болезненность тела матки , г нойные с запахом выделения . Изменена клиничес кая картина крови : лейкоцитоз 10-15*10 9 /л с нейтрофильным с двигом влево , СОЭ до 45 мм /ч. Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки , однако , с нач алом адекв атного лечения симптоматика исч езает. Стертая форма возникает на 5-7 сутки , развивается вяло . Темпе ратура не превышает 38 я С , нет оз ноба . У большинства родильниц отсутствуют изм енения лейкоцитарной формулы . Местная симптоматик а выражена слабо (незначительна я болезнен ность матки при пальпации ). В 20% случаев при обретает волнообразное течение , рецидив возникает на 3-12 сутки после "выздоровления ". Эндометрит после кесарева сеч ения всегда протекает в тяже лой форме по типу классической формы эндо метрита с выраже ными признаками интоксика ции и парезом кишечника , сопровождается сухос тью во рту , вздутием кишечника , снижением диуреза . Развитие эндометрита возможно у боль ных , операция у которых сопровождалась обильн ым кровотечением , потерей жидкости и электрол итов. ВТО РОЙ ЭТАП Послеродовый метрит - это более глубокое , чем при эндометрите , поражение матки , разви вающееся при "прорыве " лейкоцитарного вала в области плацентарной площадки и распространени и инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам в глубь мышечного сло я мат ки . Метрит может развиваться вместе с эндо метритом или явиться его продолжением . В п оследнем случае он развивается не раньше 7 суток после родов . Заболевание начинается с озноба , температура повышается до 39-40 я С . В значительной степени нарушается об щее состояние . При пальпации тело матки - увеличено , болезненно , особенно в обл асти ребер . Выделения скудные темно-красного ц вета с примесью гноя , с запахом. Послеродовый сальпингоофорит развивается на 7-10 сутки после ро дов . Температура повышается до 40 я С , появляются озноб , боли в нижних отд елах живота , пояснице , симптомы раздражения бр юшины , вздутие кишечника . Матка увеличена , паст озна , отклонена в ту или иную сторону . В области придатков определяют болезненный ин фильтрат без четких контуров . Иногда инфи л ьтрат невозможно пальпировать из-за выраженной болезненности. Послеродовый параметрит - это воспаление околоматочной клетчат ки . Пути распространения традиционны , однако и нфицирование может произойти в результате глу боких разрывов шейки матки или перфорации тела матки . Развивается на 10-12 день по сле родов . Появляется озноб , температура повыш ается до 39 я С . Общее состояние родильницы почти не меняется . Могут быть жалобы на тянущие боли внизу живота . Пр и влагалищном исследовании в области широкой связки матки определяют умеренно болез ненный без четких контуров инфильтрат , уплоще ние свода влагалища на стороне поражения . Появляется симптоматика со стороны m. iliopsoas. Если н е начато своевременное лечение , гной может распространяться над пупартовой связкой на о б ласть бедра , через седалищное отверстие на ягодицу , в околопочечную облас ть . Вскрытие параметрита может произойти в мочевой пузырь , прямую кишку. Послеродовый пельвиоперитонит - это воспаление брюшины , ограниченн ое полостью малого таза . Выделяют серозный , серознофибринозный и гнойный пельвиоперитони т , которым он становится на 3-4 день заболева ния . Пельвиоперитонит наиболее характерен для гонорейной инфекции , при которой преобладает фибринозный экссудат . При септической послеродово й инфекции часто развивает с я в течение первой недели после родов . Начало пельвиоперитонита напоминает клиническую картину разлитого перитонита . Заболевание возникает остро , сопровождается высокой температурой , ознобо м , резкими болями внизу живота , тошнотой , р вотой , вздутием и напря ж ением живо та ; определяют симптомы раздражения брюшины . Т ело матки увеличено , болезненно . В полости малого таза определяют инфильтрат без четких контуров . Движение тела матки болезненны и ограничены . Задний свод выбухает . Спустя 1-2 дня общее состояние улу ч шается , местная симптоматика локализуется в нижних от делах живота. Послеродовый тромбофлебит (огран иченный ) - является одним из серьезных осложнений послеродового периода . Согла сно современным представлениям в патогенезе т ромбообразования ведущую роль игра ют след ующие факторы : изменение гемодинамики , изменения сосудистой стенки , инфекционный фактор , изменен ия свертывающей системы крови . Все выше пе речисленные факторы имеют место в организме беременной . Кроме того , любое хроническое заболевание , которое выз ы вает изменен ия биохимических и физико-химических свойств крови , может явиться фоном для развития тр омбоэмболических заболеваний . Среди экстрагенитальных заболеваний надо отметить варикозное расшире ние вен , ожирение , пороки сердца , анемию , за болевания пече н и и желчевыводящих путей , гипертоническую болезнь , гипотонию , миому матки . Увеличивают риск развития тромбоэмбол ических осложнений повторные роды , длительно текущие гестозы . Следует выделить факторы , спо собствующие возникновению тромбофлебита , возникающие в процессе родов : затяжные роды , аномалии родовой деятельности , оперативные род ы , отслойка и /или аномалии прикрепления пл аценты , массивная кровопотеря , массивная трансфузи я и инфузия , ручные манипуляции в полости матки , инфицирование . Надо также отметить, что болевое раздражение , стрессовые состояния повышают тромбопластиновую и снижают антитромбиновую активность крови . Таким обра зом , при адекватном обезболивании в родах изменения свертывающей системы крови выражены в меньшей степени . Большую роль в генез е тромбообразования отводят внутривенныи инфузиям , как фактору , приводящему к трав ме эндотелия . Результатом травмы является раз рушение форменных элементов крови , изменение коллоидных свойств плазмы , раздражение сосудистой стенки . Таким образом , можно говори т ь о "травме " крови , как ткани орган изма . В связи со спецификой ткани , "травма " крови - это изменение физико-химического равно весия в системе крови и гомеостаза. По локализации тромбофлебиты подразделяют на внетазовые и внутритазовые (центральные ). Внетазов ые включают тромбофлебит поверхностных и глу боких вен нижних конечностей . Внутритазовые (центральные ) делят на метротромбофлебит и тромбофлебит вен таза. Тромбофлебит глубоких вен голени чаще развивается на 2-3-й недели после родов . Клиническая картина ску дна : повышение температуры тела , боль в икрон ожных мышцах , усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения (симптом Гоманса ), умеренный отек лодыжки на стороне поражения . Иногда помогает в диаг ностике тромбофлебита глубоких вен го л ени симптом "манжетки " (на голень накла дывают манжетку от аппарата для определения артериального давления и нагнетают воздух , в норме болевые ощущения появляются при давлении 170-180 мм рт . ст . и выше , при тро мбофлебите - менее 140). Тромбофлебит поверхнос тных вен голени характеризует яркая клиническая картина . Как правило , он разв ивается на фоне варикозного расширения вен нижней конечности . Симптомами являются : шнурови дный тяж по ходу вены , гиперемия , болезнен ность и инфильтрат в области поражения , от ек ло дыжек. Метротромбофлебит распознать трудно . Обращают на себя внимани е учащение пульса , субинволюция матки , длитель ные , обильные кровянистые выделения из половы х путей . При влагалищном исследовании - увеличе нная и болезненная , особенно в области реб ер , окру глой формы матка , на ее пов ерхности определяют извитые тяжи. Тромбофлебит вен таза выявляют , обычно , не ранее конца 2-й недели . Наиболее тяжело протекающей и опасной для жизни формой послеродового тро мбофлебита является подвздошно-бедренный (илио-феморал ьн ый ) венозный тромбоз. Первично вовлекаются в процесс мелкие протоки внутренней подвздошной вены . При на личии благоприятных условий тромбоз постепенно распространяется на ствол внутренней , а зат ем и общей подвздошной вены , а так как диаметр общей подвздошно й вены значи тельно больше , чем внутренней , то образуется флотирующий (плавающий ) тромбоз , потенциальный э мбол . Период распространения тромбоза на общу ю подвздошную вену протекает латентно и , ч асто , под маской других заболеваний . Симптомам и тромбоза подвзд о шной вены могут быть : необъяснимая лихорадка , ступенеобразное нарастание пульса (признак Малера ), боли в нижних отделах живота (эндометрит ?), боли в крестцовой области (радикулит , ишиас , миозит ?), дизурия (цистит ?), плевропневмония , сгибательная ко нтракту р а бедра (симптом "прилипшей пятки "), болезненность по ходу крупных сосуд ов таза и их утолщение при влагалищном исследовании , быстро нарастающий отек нижней конечности , ее цианоз и усиление венозного рисунка. ДИАГНОСТИК А Диагностику послеродовых инфекционны х заболеваний пров одят с учетом жалоб больной , анамнестических данных , оценки клинических проявлений , резуль татов лабораторных , а также аппаратных и и нструментальных методов исследования. Производят тщательный осмотр молочных жел ез , наружных половых органо в , промежности , влагалища , шейки матки в зеркалах , а также влагалищное исследование. Клинический анализ крови у таких боль ных преимущественно выявляет снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина , увелич ение числа лейкоцитов , СОЭ , снижение гема токрита . В лейкоцитарной формуле происход ит сдвиг влево с увеличением числа палочк о-ядерных нейтрофилов . Иногда отмечают значительну ю тромбоцитопению (при септическом шоке ). Выраж енность изменений клинической картины крови , обычно , соответствует тяжести з а болев ания . Однако , в условиях применения эффективны х антибактериальных препаратов , нередко имеет место несоответствие между данными лабораторного анализа крови и истинной тяжестью инфекц ионного заболевания. Клинический анализ мочи позволяет выявить или иск лючить наличие пиелонефрита , ч то важно для дифференциальной диагностики . Существует прямая зависимость между тяжес тью заболевания и объемом необходимых лаборат орных исследований . При тяжелых формах , кроме анализа крови и мочи необходим ряд б иохимических и сследований крови (протеинограм ма , ионограмма , кислотно-основное состояние и д р .). Для характеристики иммунологического статуса родильницы определяют показатели гуморального и клеточного иммунитета. В связи с возможностью развития синдр ома ДВС при послерод овых инфекционных заболеваниях важна также оценка состояния гемостаза (фибриноген , активированное тромбопластиново е время , тромбиновое время , тромбоциты , гематок рит , тромбоэластограмма , проба на фибринолиз ). У казанные дополнительные лабораторные методы ис с ледования служат не столько целя м диагностики , сколько для суждения о тяже сти и о прогнозе заболевания. В связи с бактериальным характером за болевания существенное значение имеет бактериоло гическое исследование , которое позволяет в бо льшинстве случаев пост авить , так называем ый , этиологический диагноз . Первичный забор ма терила (кровь , лохии , раневое отделяемое , экссуд ат , молоко , моча ) желательно производить до начала антибиотикотерапии , что позволяет осущес твить идентификацию выделенных микроорганизмов , о пр е делить их чувствительность к а нтибиотикам . Ориентировочное представление о микр оорганизмах , содержащихся в исследуемом субстрате , можно получить с помощью бактериоскопии с окраской по Граму. Неоценимую помощь в диагностике инфекцион ных осложнений оказывают аппаратные и и нструментальные методы исследования (ультразвуковое , обычная и цветная термография , гистероскопия , лапароскопия и др .). ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение дол жно быть этиотропным , комплексны м , систематическим и активным . Его следует начинат ь как можно ран ьше , при выявлении начальных проявлений после родовой инфекции , что в значительной мере способствует предупреждению развития тяжелых ген ерализованных форм. Больной показан постельный режим . Пища должна быть легко усвояемой , разнообразной , дос таточной по калорийности , но не изб ыточной . Принимая во внимание повышенную потр ебность организма родильницы в жидкости , боль ные должны получать (с учетом инфузионной терапии ) по 2-2,5 л свободной жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний (заболева н ия сердечно-сосудистой системы и др .). Антиинфекционное лечение является основным компонентом в к омплексном лечении гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний. Антибиотики. Возр осшая устойчивость микроорганизмов ко многим антибиотикам , нередко наблюдаю щаяся смена возбудителя гнойно-септических процессов , требует обоснованного подхода к антибактериальной терапи и . При назначении антибиотиков необходимо соб людение ряда общих положений : обязательное вы деление и идентификация возбудителя , своевременно е нача л о и проведение терапии до стойкого закрепления терапевтического эффек ту , использование достаточных доз и оптимальн ых методов введения препаратов , знание и п редупреждения побочных реакций и осложнений , а также степень проникновения антибиотика в женское мо л око. Лечение надо начинать сразу же , до установления этиологического диагноза , но после забора бактериологического материала . Учитывая , что основными возбудителями послеродовых инфек ционных осложнений являются условно-патогенные аэ робные и анаэробные микро организмы , а также то обстоятельство , что их обнаруживают преимущественно в ассоциациях , лечение необх одимо начинать с антибиотиков широкого спектр а действия . При необходимости , по результатам бактериологического исследования может быть осуществлена корре к ция проводимого ле чения. Для антибактериальной терапии одновременно назначают комбинацию не менее двух антибио тиков в максимальных дозах . Интенсивность ант ибиотикотерапии определяет клиническая форма и тяжесть заболевания . При тяжелом течении ин фекционного процесса следует использовать к омбинацию из трех антибактериальных препаратов : пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или а миногликозиды + цефалоспорины + метронидазол , пенициллин ы + ингибиторы я -лактамаз . При средн ей тяжести инфекционного процесса н аиболе е часто используют сочетания : оксициллин + цепо рин , ампициллин + гентамицин , пенициллины + метронида зол , аминогликозиды + метронидазол. Комбинированная антибиотикотерапия повышает эффективность лечения , предупреждает или замедляе т формирование устойч ивых возбудителей к действию используемых препаратов . Вместе с тем , одновременное назначение двух и более препаратов увеличивает риск развития побочно го действия антибиотиков . Следует знать особе нности побочных явлений антибиотиков , а также , что особенно в ажно , степень про никновения антибактериального препарата в молоко матери. При выделении антибиотиков с женским молоком они попадают в организм ребенка и могут оказывать на него неблагоприятное действие , которое в свою очередь проявляется в виде токсических и аллергических реакций . Неблагоприятному воздействию антибиотиков , попавших в организм новорожденного с молок ом матери , способствует незрелость его печени и почек . У новорожденных отмечено замедле нное всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта, более низкий метаболизм п о сравнению с взрослым организмом , главным образом за счет снижения метаболической ак тивности печени ; более медленное выделение пр епаратов почками. Низкое связывание антибиотиков белками кр ови новорожденного приводит к более полной диффузии их из крови в ткани , г де создается высокий уровень концентрации пре паратов . Указанные особенности циркуляции антибио тиков у новорожденных приводит к более дл ительному их пребыванию в организме , обуславл ивают их кумуляцию и повышают возможность в р едного воздействия на организм ребенка. Практически все антибактериальные препараты , вводимые лактирующей женщине , проникают в молоко . Однако степень их перехода у ра зных препаратов - различна . Антибиотики попадают в молоко преимущественно путем диффузии . На степень диффузии влияет молекулярная масса препарата , степень ионизации , связывани е белками крови , растворимость в липидах . Для оценки степени диффузии лекарственных вещ еств в молоко предложен ин декс М /П (М - молоко , П - плазма ), представляющий собой от ношение к онцентраций препарата в грудном молоке и плазме крови . Величина индекса меньше 1 свидете льствует о низкой степени перехода вещества в молоко , больше 1 - о высокой. В связи с неблагоприятным воздействием на новорожденного противопоказано применение у кормящей родильницы стрептомицина , те трациклинов , рифампицина , левомицетина . Однако ново рожденный не должен служить препятствием к рациональной этиотропной терапии . При тяжелой и средней тяжести течения инфекционных з аболеваний ребенка необходимо отлуч а т ь от груди на период лечения. Следует учитывать , что именно "щадящая антибактериальная терапия " является одной из основных причин рецидивирующего течения эндометр ита , последующего развития перитонита и сепси са. Для профилактики кандидоза и дисбактериоз а в схему лечения включают антимикотиче ские препараты нистатин или леворин. Метронидазол (трихопол , метроджил , эфлоран ) проявляет высокую активность против неспорообразующих анаэробов . Используют как один из компонентов в комб инациях с антибиотиками (см . выше ). Сульфаниламиды о бладают бактериостатическим действием , но самосто ятельного значения при лечении инфекционных з аболеваний послеродового периода не имеют , на значают с антибиотиками с аналогичным действи ем на инфекционный агент . Предпочтительней ис пользова ть сульфаниламиды длительного действ ия. Нитрофураны прим еняют в качестве препаратов , обладающих антим икробной активностью. Противовирусные препараты : интерферон , лейкинферон , виферон , ли зоцим и др. Противовоспалительная терапия. К противовоспалительным пре паратам относят стероидные (глюкокортикоиды и их аналоги ) и нестероидные противовоспалительные средства . Для первых характерно универсально е , быстро проявляющееся противовоспалительное и иммунодепрессивное действие . Почти все нестерои дные противовоспалите л ьные препараты тормозят образование простагландинов , синергично действующих с другими медиаторами воспаления , что уменьшает влияние брадикинина , гистамина , серотонина. Санация первичного очага. Задача - устранить воспалительный д етрит и доставить в очаг ле чебный препарат . При выявлении содержимого в полос ти матки (примерно у 70% родильниц ) предпочтитель нее произвести вакуум-аспирацию , которую относят к более безопасному вмешательству , чем выск абливание кюреткой . Более эффективным методом воздействия на пер в ичный очаг при эндометрите считают метод аспирационно-промывног о дренирования полости матки охлажденным раст вором (+4 я С ) антисептиков и антибиот иков с добавлением глюкокортикоидных гормонов . Хорошие клинические результаты получены при местном использовании диуретических препарат ов (мочевина , маннитол ). При нагноении швов на промежности или инфицировании послеоперационной раны после к есарева сечения обработку очага производят по принципам гнойной хирургии. В случае неэффективности комплексной тера пии в течен ие 3-4 дней даже на фоне удовлетворительного самочувствия больной , но сохраняющихся клинико-лабораторных признаков воспалит ельной реакции , первичный очаг необходимо уда лить (гистерэктомия ). Иммунозаместительная и иммуност имулирующая терапия. При снижении и ммунной защиты организма применение даже самых активных антибиотиков может ока заться безрезультатным . Поэтому применяют средств а , повышающие специфическую иммунологическую реак тивность и неспецифическую защиту организма р одильниц , - антистафилококковый га м ма-глобу лин , антистафилококковую плазму , адсорбированный с тафилококковый анатоксин , гамма-глобулин , человеческий иммуноглобулин в концентрированной форме (ин траглобин , пентаглобин , цитотек ). Инфузионная и детоксикационная терапия. С целью устранения гипово лемии , осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидно-осм отического состояния проводят многокомпонентную инфузионную терапию . Поддержание режима гемоделюц ии способствует нормализации микроциркуляции , рео логических и коагулологиче с ких характ еристик крови . Наиболее часто используют плаз мозаменители (реополиклюкин , полиглюкин ), синтетические коллоидные вещества (гемодез ), белковые препар аты (альбумин , аминопептид , гидролизин , желатиноль ), солевые растворы. Десенсибилизирующая терапия - супрастин , димедрол , дипразин , та вегил. Профилактика гемокоагуляционных нарушений - реополиглюкин , трентал , гепарин. Антигипоксическая терапия. Для увеличения кислородной емкости крови , ликвидации гипоксии в очаге воспален ия применяют нормо - и гипербарич ескую оксигенацию , переливание функционально полноценного гемоглобина со свежецитратной кровью. Экстракорпоральная детоксикация (гравитационная хирургия ) - УФ облучение крови , плазмоферез , ультрафильтрация. Симптоматическая терапия - утеротоники , анальгети ки , седативн ые препараты и др. Физические методы лечения в сочетании с комплексной тера пией применяют дифференцировано при различных клинических формах . Характер процедуры согласов ывают с врачом-физиотерапевтом. ПРОФИЛАКТИ КА Профилактику гнойно-воспалитель ных послеродовых заболеваний должны начинать с первых недель беременн ости . В женской консультации необходимо выяви ть беременных , относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями , и проводить превентивные и лечебные мероприятия. В акушерском стационаре должн ы неукоснительно соблюдать прави ла асептики и антисептики , широко внедрять новые технологии родовспоможения . К ним отн осят : ранее прикладывание новорожденного к гр уди , систему изолированного совместного пребывани я матери и ребенка с последующей ра нней выпиской из родильного дома , ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки , нарушающих би оценоз организма (поверхностные антисептики , брить е подмышек и лобка ). С целью предотвращен и я образования полирезистентных штамм ов госпитальной инфекции в отдельно взятом акушерском стационаре следует использовать огр аниченное количество антибиотиков первой очереди и их комбинаций , а антибиотики второй очереди использовать строго по показаниям. К о нтрольные вопросы : 1. Этиологические факторы послеродовы х инфекционных заболеваний и их особенности. 2. Физиологические противои нфекционные барьеры женского полового тракта. 3. Особенности гуморального и клеточного иммунитета у беременных и родильниц. 4. Особенности родового тракта у родильниц , способствующие возникновени ю послеродовых инфекционных заболеваний. 5. Факторы , возникающие во время беременности и способствующие развит ию послеродовых инфекционных заболеваний. 6. Факторы , возникающие в родах и сп особствующие развитию пос леродовых инфекционных заболеваний. 7. Факторы послеродового периода , способствующие развитию послеродовых и нфекционных заболеваний. 8. Классификация послеродов ых инфекционных заболеваний. 9. Клиническая картина послеродового эндом иометрита. 10. Диагностика послеродово го пельвиоперитонита. 11. Основные принципы ле чения послеродовых инфекционных заболеваний. 12. Профилактика послеродов ых инфекционных заболеваний. Задача № 1 Роды первые , срочные . Дородовое излитие вод . Продолжительн ос ть родов 10 часов 30 минут . Безводный пр омежуток 12 часов 30 минут . С III триместра отмечено снижение гемоглобина до 95 г /л . На 4-е сутки после родов поднялась температура до 38-39 я С , появились тахикардия , озно б . Пульс 96 уд /мин , ритмичный . АД 105/70 мм р т . ст . Кожные покровы бледно-розовой ок раски . Молочные железы мягкие , соски чистые , отток хороший . Тело матки на 2 см ниже пупка , мягкой консистенции , болезненное при пальпации . Лохии - мутные с запахом. Диагноз ? Что делать ? Задача № 2 Во время обхода на 4 -е сутки после первых с рочных родов крупным плодом родильница предъя вляет жалобы на боль и жжение в облас ти вульвы . Температура 36,9 я С , АД 115/70 мм рт . ст . При осмотре в нижней тр ети правой боковой стенки влагалища обнаружен а раневая поверхность до 2-х с м , по крытая грязно-серым налетом , с трудом снимающи мся с подлежащей ткани . Рана легко кровото чит , ткани вокруг нее - отечные и гиперемир ованные. Диагноз ? Что делать ?
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Жена прапорщика приходит домой в гневе.
- Сёма, где ты?
- В туалете.
- Тебе письмо, в нём две новости: плохая и хорошая. С какой начать?
- Ну, давай с хорошей.
- Тебя наградили!
- А плохая?
- Письмо из кожвендиспансера.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Гнойно-воспалительные послеродовые заболевания", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru