Реферат: Гнойная инфекция ран - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Гнойная инфекция ран

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 29 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

9 Гнойная инфекция ран. Гнойная инфекция огнестрельных ран — одна из сложных проблем военно-полевой хирургии . Принципиа ль ное значение имеет вопрос об источн ике попадания мик рофлоры в огнестрельную рану . Различают первичное (в мо мент ранения ) и вторичное (в период после ранения ) микроб ное загряз н ение раны . Следовате льно , для профилактики вторичного микробного загрязнения раны необходимо тща тельно накладыват ь первичную медици нскую повязку. Микробное загрязнение раны является услов ием для развития в ней микрофлоры , т . е . уже определенных штам мов микроорганизмов , сп особных существовать в раневой c реде длительное время. Микрофлора раны — результат б иологического отбора м икроорганизмов , ко торые растут и развиваются в раневом детр ите . Очевидно , что микрофлора раны может с ильно отличаться в зависимости от локализаци и и тяжести ранения , [ качест ва произведенной хирургической обработ ки , методов общего и местного лечения ране ного . У одних и тех же ра неных при множественных или смешанных ранениях микро фло ра ран может быть совершенно разной . Из этого следует важный практический вывод , чт о при хи р ургической об ра ботке и перевязке разных ран у одного раненого необхо димо пользоваться отдельными стерильными инструмен тами. Тот факт , что современная микрофлора , высеиваемая из гнойных ран в стационарах , в подавляющем большин стве случаев оказыв ается мало чувствительной или вообще нечувств ительной к современным антибиотикам , не должн о удерживать от их применения с профилакт ической целью " непосредственн о на поле боя или на передовых этапах ме дицин ской эвакуации . Микрофлора , котора я попала в рану на поле боя , почти наверняка окажется чувствительной к современны м антибиот и кам широкого спектра действия , что в сочетании с пол ноценной хирургической обработкой послужит надеж ным препятствием к развитию раневой и н фекции. Возникновение раневой инфекции является н е только следствием нарушения общей защитной реакции организма , но и результатом серье зных сдвигов в местном , раневом им мунитете , результатом изменения восприимчивости ткане й к микрофлоре. Ни один инфекционный процесс не возни кает немедленно Период инкубации составляет д ля грамположительны х ш таммо в до 12 ч , для грамотрицательных — более 12 ч Если возбудитель имел пассаж в животном или человеческом организме , то его способность к размножению про является немедленно . Ра звитие в ране и н фекции обуслов ливается несколькими причинами и прежде всего поздним ока з ание м - х и рурги ч е ской помощи , кот орое в свою очередь определяет ся такт ической и медицинской обстановкой , а также тяжелыми ос ложнениями , например шоком , препятствующими с воевре менному осуществлению хирургической обра ботки . Возни кновению нагноительных процессов в ране во многом спо собствуют неполноценная хирургическая обработка , недостаточно тщате льно проведенный гемостаз, оставшиеся в ране инородные тела , плохое дренирование раны в после операционном периоде . К гнойным осложнениям пр и водит регионарная ишеми я тканей вследствие повреждения а р териальных магистралей . Одной из причин ра з вития п осле операционных гнойных осложнен и й является отсутствие или плохая иммобили з ация. Местная гнойная и нфе кция Местная гнойная инфекция — морфологический суб с трат инфекционного осложн ения раны , когда процесс локализу е тся в области раны. Различают первичную гнойную инфекцию , при которой гнойно-воспалительный процесс р а звивается почти парал лельно с возникновением травматического отека раны ( на 2 — 4- е сутки ), и вторичную , когда этот процесс р азвивается позже , в период исчезновени я травматического отека. Абсцессы по ходу раневого канала или поблизости от него образуются тогда, когда какой-либо отдел гноящейся раны оказывается изолированным , вследствие чего отделе н ие гноя невозможно или резко затруднено . Развитию аб сцессо в способствует ряд обстоятельств , в частности расши рения по ходу раневого канала , возн икающие в момент ра нения , гематомы или инородные т ела . Из н их на первое мес то следует поставить свободные костные отломк и ; меньшее значение имеют металлич еские осколк и с н аряда , шарик и и т . п. Абсцесс по ходу раневого канала о бычно име е т непра вильную форму и отделен от окружающ и х тканей гно ерод ной оболочкой . Возникающие абсцессы м огут опорожнять с я в по лости или давать затек и , с в ищи. Затеки . Термином «гнойный затек» обознача ют с о общаю щ иеся с гноя щ ейся раной каналы , которые образу ю тся по х о ду просло е к рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов , фас ций , сосудисто-нервното пучка и т . д. Затем — пассивное распростра н ение гноя по тканевым щелям за пределы ра не вого канала . При затеках отмечаются местная и о бщая реакция организма . Они развиваются преим ущественно при огнестрельных переломах костей конечности , особенно бед ра, го лени , костей таза . Причинами затеков являются за тру дненный отток и длительная задержка отделяемог о в ране. Околораневая флегмона . В результате диффу зного ак тивного гнойно-инфильтратив ного воспаления окружающих раневой к анал тканей развивается их флегмоно зное воспа ление без четких границ , переходящее в неповрежденн ые тканевые структуры . Иногда массивное расплавле н ие тканей при водит к образованию абсцессов и гнойн ых затеков. Свищи . Это узкие каналы , через которые очаг нагноения в глубине огнестр ельн ой раны сообщается с внешней сре дой или с полым органом . Они образуются тогда , когда ранев ое отверстия выполняются грануляциями , а в глубине на гн ое ние еще не закончилось . Это наблюдается главным обра з ом при огнестрельных переломах кос тей и при наличии в глу бине раневого канала инородных тел , п оддерживающих на гноение . Свищи воз никают также при повреждении полого органа , секрет ил и содержимое которого , постоянно выде- ляясь через рану , препятствует ее заживлению (кишеч ные , желчные , мочевые и др .). Свищ образуется по ходу бывшего ранев ого канала , по слеоперационной раны и ли же пр окладывает путь через неповрежденные ткани . Тромбофлебиты . Гнойный тромбофлебит относится к чис лу частых ослож нений нагноения ран , особенно огнест ре ль ного остеомие лита . Он обычно развивается через 2 — 3 мес пос ле ранения. Тромбофлебит может быть двоякого происх ожден ния : как вторич ный процесс , развившийся в ре з ультате расп ро странения нагноения из р аны на паравенозную клетчат ку , а затем и на стенку вены и как следствие размножения ми- кроорганизмов в тромбе с последующим воспалением сте н ки вены ; при этом микробы попадают в тромб в момент ег о обра зования. Лимфадениты и лимфангиты . Гнойный лимфа н гит и регион арный лимфаденит обнаруживаются обычно только при наличии плохо обработанных об ширных гноящ ихся ран , огн естрельных переломов костей конечностей , лече ние которых происходит без иммобилизации . Токсико-резорбтивная лихорадка , сепси с Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая ре ак ци я организма , степень выраженности кот орой пропорцио нальна распрос траненности и характеру процесса . Степ е нь общей реакции организма на нагноение зависит н е от "осо бого " состава микробных а ссоциаций , а от характера ра не ния, особенностей р аны и качества хирургической обр а ботки. Это пр оявление так называемой токсико-резорбти вной лихорадки (раневой токсемии ). Теоретически любой даже самый незнач и тельный гно й ный процесс должен сопровождаться общими явлениям и . Выраженност ь общей реакции прямо пропорциональ на тяжести гнойного процесса , кото рый определяет вел и чину резорбции из раны продуктов гнойно-гнилос тного распада тканей , токсинов и самих мик роорганизмов . Важнейшая особенность токсико-резорб тивной л их орад ки — ее постоянна я зависимость от первичного гнойн ого очага : ликвидируется гнойный очаг и сразу же , как прав и ло, исчезает гнойно-резо рбтивная лихорадка . Если же ин фекционное осложнен и е огнестрельного ранения не идет н а убыль после устранения первичного о чага , то следует г ово рить о сепсисе . Раненые с гнойно-резорбтивной лихорадкой нуждаю тс я в самом тщательн ом наблюдении и лечении , поскольку неп олноценные лечебные мероприятия могут очень б ыстро привести к истощению резервных возможно стей организ ма и возникн овению сепсиса , и тогда даже тщательно вып олненная хирургическая обработка не всегда дает эффект. Сепсис предста в ляет собой качественно новый неспец ифи ческий инфекционный процесс , вызываемый различными , чаще гноеродным и , возбудителями . Он х арактеризуется значи тельными изменениями реактивности организма и протекает при особых неблагоприятных иммунобиол оги ческих условиях , часто с развитием гнойных метастаз ов в различных областях тела . Таким образом , сепсис — своеобразный бурно протекающий инфекционный процесс , в дальнейшем развитии которого главенствующая р оль принадлежит организму с его многосторонними реакциям и , регулируемыми центральной нервной с истемой . Характерными особенностями сепсиса являются разн ые сроки инкубац и и и ее продолжительно сть , которая може т состав лять от нескольких часов при так называем ых мол ни еносных формах до нескольких лет при хроническом сеп сисе. В клинической практике различают общую , зат яжную , часто р е цидивирующую и хроническую формы сепсиса . Как результат длительно существующей г нойно-резорбтивной лихорадки или раневог о сепсиса выделяют так назы ваемое раневое истощение , которое при неблагоприятных ус ловиях может достигать крайних степеней . Для него ха рактерны ареактивность организма раненого и истощение. Положение о не з ави симости общих явлений при сепсисе от перв ичного очага требует критической оценки , так как при абсолютизации этого положения хирург может отка заться от лечения перв ичного очага или во всяком случае уделить ему недостаточное внимание . Это будет оши бкой , поскольку в начальных стадиях проявлени й раневого сеп сиса такая зависимость совершенно отчетливо проявляется и начинает постепенно ослабевать и становится меньшей в терминальной стадии , хотя полной незави симости практи чески не существует. Клиника сепсиса . Уловить четкую грань между началом септического процесса и п роявлениями токсико-резорбтивной лихорадки трудно. У больного с сепсисом в начальной стадии румянец на щеках , но в последующ ем , особенно в финале , он сменяется выраже нной бледностью , нередко с желтуш ностью склер . Последняя при р аневом сепсисе наблюдается несколько рань ше , чем при сепсисе мирного времени . Нередкое явл е ние при сепсисе — петехиальные кровоизл и яния , чаще всего появляющиеся на коже внутренних поверхностей предплечий и голеней . При пиемических фо рмах сепсиса в толще кожи и в подкожн ой клетчатке могут возникать гнойничко вые во спаления разных размеров. Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе яв ляется лихорадка , которая , как правило , не отличается чет кой закономерно стью . Это постоянно высокая температура , ремиттирующая температура с боль шими размахами пока зателей утром и вече ром , интермиттирующая и пос тоянно низкая температура . Наконец , может быть иррегулярная кривая , когда периоды повышения чередуются с периодами нормальной температур ы . Для больных с сепсисом доста точно хара ктерны некритич еское отношение к сво ем у с о стоянию вплоть до эйфории, бессонница , возбуждение , раз дражительность . Пульс , как правило , учащен , при пр огрессировании сепсиса усиливается тахик ардия , уменьшается наполнение пульса . Артериальное давление имеет тенден цию к снижению , а затем прогрессивно падает . Нара с тает а н емия , содержан и е ге моглобина сн и жается до 4 — 5 ммо ль /л и ниже , уменьшается число эритроцито в , в тяжелых сл учаях дело может дойти до гемолиза эритроцитов . Растет число лейкоцитов вп лоть до лейкемоидных реакци й .. Сепсис может протекат ь при нормальных и даже пониженных коли ч ествах лейкоцитов . Характерен резк и й сд в иг формулы крови влево с на личнем незрелых форм . СОЭ при сепсисе о бычно повы ш ена. Характерны изменения в ране . Обычное т ечение про цес са в ране замедляется , грануляции и з розовых и соч ных пр евращаются в темные , бледные , очень легко кровоточащ ие Появляются белые , трудно отделимые налеты . Эпителиза- ция по краям раны останавлив ается . Отделяемое раны ста новится скудным , часто зловонным . В окружающих рану тканях появляется и нарастает отек . Один из признаков се птическо й раны — понижение болевой чувствительности или , напротив , появлени е болей. Лечение гной н ых осложнений огне стрельных ран Кл и ническая картина и течение раневой инфекц и и мо гут быть различными . При понижен ных иммунологических о тветных реакциях на фоне адинамии , вялости , умеренной т ем пера турной реакции признаки воспаления в ране выраже ны слаб о : края и дно ее пок рыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством жи д кого гно я . В дальнейшем очи щение раны от не кротических тканей задерживается , п о лость ее мед ленно заполняется вялыми атрофическими гр а нуляциями. В периферической крови у этой группы б оль ных в период дегенеративно-воспал ительных изменений на фоне незначительной лей коцитарной реакции нараст ает нейтрофилез со сдвигом лейкоц и тарной формулы в лево и на личием патологи ческой зернистости нейтрофилов : урове нь об щего белка сыворотки крови постепенно снижается. У больных с повышенными имму нологическими реак ц и ями с первых дней ра звития инфекции в ране наблюдается значительн ое п овышение температуры тела с озноб ами , обильным потом , головной болью , бессоннице й . Местн ые изменения хара ктеризуются нарастанием отека , гиперем ией и инфильтрации краев . В бли жайшие дни в ране появляетс я большое количество нежизнеспособных тка ней ; воспал и -тельные и некротические процессы распрос траняются по межтканевым соединительным прослойк ам и приво дят к образ ованию абсцессов , флегмон , лимфаденитов . Парал лельно с развитием местных изменений в ране регистр и ру ются общие проявления инфекционного пр оцесса : состоя ние больн ых ухудшается , темп ература тела прини м ает гектическй характер , нарастают сердечно-сосудистая и ды хательная недостаточность . Запоздалые гр ануляции имеют синюшный оттенок , иногда с петехиальными к ровои з лияни ями . Эпител изация задерживается , края раны посте пенно становятся малоподвижными , склероз ированными. В пери ферической крови в разгар воспалительных измене ний в ра не наблюдаются значительный лейкоцитоз , сдвиг лейко цитарной формулы влево , лимфоцитоз ; эозинофилия ; на фоне постепенного уменьшения содержания ге моглобина и общего белка сыворотки крови о тмечается нарастание альфа -2- и гаммаглобулиновых фракций . Таким обра з ом , лечение раневой инфекции должно пр оводиться дифференцированно в зависимости от ответной реа кции организма на травму и инфекцию. Комплексное лечение раневой инфекции у больных с ос лабленными реакциями должно вк лючать применение специфически х вакцин и сывороток на фоне введения анти б ио тиков , сульф аниламидн ы х препаратов , крови , бе лковы й и глюкоз осодержащих растворов . Активная и пас сивная им муни з ация является обязательной частью общего лечения этой группы больных с раневой инфекцией . Особая роль принадлежит пассивно й иммунизации с помощью антистафилоко кковой плазмы и а нтистафилококкового гамма-гло булина ; У больных с повышенными ответными реа кциями важное значение имеет проведение неспе цифической гипосенсибилизирующей терапии , которая включает приме нение ан тигистаминных препаратов , препаратов кальция и тиосульфа та натрия , аскорбиновой кислоты в больших дозах. Наиболее с у щественным моментом у больных , раневая инфекция кото рых протекает на аллергическом фоне , яв ляется н арушение динамического равновесия между акти вированными протеолитическими ферментами и их естест венными ингибито рами : увеличение протеолитической ак тивно с ти плазмы и недостаточность ингибит оров . Исследо вания свидетельствуют о высокой эффективности ингибито ров протеаз при лечении инфицированных ран у б ольных , раневая инфекция которых протекала на аллергиче ском фоне. Главное условие успеха в лечении гной ных осложнений ран - перви чная хирургическая обработка. Максимальное удалел ен ие нек р отич еских и обреченных на омертве ние тканей с оздает в ране благоприятные условия д ля п о д авле ния раневой инфекц ии и регенерации . Особо важны адек ватное д р енирование раны и соз дание надлежащих условий для свободного отток а раневого отделяемого. В защите орган и зма от внедрившейс я микрофлоры серь езную роль играет «раневой б арьер» в виде клеточной инфильтрации вокруг раны . Но польза от хирургического вме шательства, улучшающего крово снабжение тканей и обес п е чивающего беспрепятственный отток отделяемого , пре вы шает относительный вред , причиненный нарушением ране вого барьера. Важн ейшим компонентом воздействия на рану является использование средств , нормали зующих трофику , микр о циркуляторные, обменные п ро ц ессы, п оск ольку ослабл е ние защитных механизмов влечет за собой не только ослаб ление иммунологической з ащиты , но и сн ижение активности ферментных систем макроорганиз ма. Применяемые для лечения гнойных ран ф ерменты хим о п син . химотрипсин, стр ептокиназа быстро растворя ют и очищают рану от фибрина , оказывают отчетлив ое некро ли тическо е и стимулирующее действие на репаративные п ро цессы. Ферменты увеличивают чувствительность микроф ло ры к антиби отикам , снижают ее вирулентность . В зависимости от фазы раневого процес са могут быть использованы повязки с раст вором фурацилина и гипертон и ческим раствором натрия х л о рида . Хо р ошо з арекомендо вали с ебя обильные п ромывания раны во время перевязок с ла быми р астворами антисептиков (3 % раствор перекиси во дор ода и раствор фурацилина 1 : 5000, смешанных в р ав ных количествах ). Пр и глубоких ранах промывание производят через ранее введенные - полихло рвиниловые и резин овые трубки . Активную аспирацию осуществляют до р езкого уменьшения гнойной экссудации , а дренажи оставля ют еще на 1 — 2 дня . При значительном количестве нек роти зи- рованных тк аней для ускорения очищения раны применя ют протеолитическ ие ферменты местно как в сухом виде, так и в 2 % растворе , которы м пропитывают вводимые в ра ну тампоны . Местную ферментотерапию проводят до выпо лнения полости раны здоров ы м и сочным и грануляциями и появления активной эпителизации. В регенеративную фазу р а невого процесса наиболее эффективны ми мет о дам и местного воздействия на рану , ус коряющими заживление , следует считать сближени е краев и пластическое закрытие раневой п оверхности кож ными сетчатыми трансплантатами . При гранулирующ их ранах с подвижными неф иксированными краями и от с ут ствии рубцов применяют ранний вторичны й шов или сближают края раны полосами липкого пластыря . В отдельных случаях при значительном ра з в и тии рубцовой ткани и не возможности свести края раны до соприкосновения послед ние иссекают и накладывают поздний вторичный шов . Осо бое внимание уделяют адекватному дренированию закр ытой вторичными шв ами раны путем введ ения резиновых дрена жей в ее углы или через специально нанесенные о тверстия вблизи от основной р а ны. Важными условиями успешного лечения гнойн ых осло жнений огнестрельных ран я вляются воздействие на макро организм и повыш е ние его сопротивляемости . С этих пози ций на первом месте стоит пер еливани е крови , особенно прямое , или переливание свежецитратной крови . Обязате льные элементы общего лечения — полноценное и богатое витаминами питан ие , лечебная гимнастика физиотерапев тические процедуры . Мероприятия лечебного характера , о которых шла речь применительно к ранев ой инфекции , пол ностью относятс я и к раневому сепсису. Лечение сепсиса — задача трудная и в общем плане ле чебных мероприятий первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот инфек ц ии . Операция у ран еного с сепсисом носит неотло жный характер . Операция должна быть своевреме нной , принципиально радикальной . Гнойные затеки хорошо дренируют , а про п и танные гноем , расплавленные ткани и секвестры удаляют . В случае тяжелого гной ного поражения конечности недо пустимо ме длить с ампутацией . При наличии показаний к ампутации ее производят сразу , не возлаг ая необоснованных надежд на хирургическую обр аботку раны . Ампутации , вы полненные поздно , ка к правило , неэффективны . По мере вы яв л ения гнойных метастатических очагов их нужно свое временно вскрывать и хорошо дрен ировать . При септичес ком тромбофлебите показано иссечение вен . Следует при менять мощные антибиотики , переливать кро вь и пла з му , обеспечить рациональное , полноценное (иногда и зондовое ) питание и хороший у ход . Ингибиторы протеаз (кон трикал , трасилол, г ордокс ) являются эффективным средством лече ния сепсиса. Ранены е с сепсисом и травматическим раневым истоще нием нетранспортабельны до полного вы з доровления . Обяз ательными условиями улучшения заживления ран явля ются покой и хорошая иммобилиза ция. В связи с появлением устойчивых форм микробов при лечении гнойных осложнений ран , сопровождающих гнойно-резорбтивную лихора д ку , пр именяют большие дозы ан тибиотиков. Для лечения гнойной раневой инфекции применяют ком позицию из нескольких дополняющих друг друга по спект ру антибиотиков . Наряду с традиционными методами вве дения использ уют внутривенное , внутрикостное, внутриартериальное введение антибиотик ов , а по возможности — и регионарную перфузию. При невозмо жности обеспечить достаточный контак т мик рофлоры и антибиотика чере з кро вяное русло прибегаю т к местной аппликации антибио тиков . Для местного применения используют главным об разом антибиотики , которые поступают в очаг в актив ной форме, — пенициллин , стрептомицин , тетрацикли н , неомицин . Достаточно эффективным методом лечения яв ляется вве дение антибиотиков непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани . Для полно ценного использования антибиоти ков необходимо оп ределение характ ера микрофлоры и чувст ви тельности ее к антибиотикам . Вместе с этим нужно иметь в виду , что гемо литический стрептококк и кл остридии достаточно чувствительны к пенициллинам , препаратам тетрациклин ового ряд а , хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину. К этим же антибиоти к ам чувствительны анаэроб ные стрептококки . Золотистый гемоли тический стафило ко к к , высеянный при первом хи рургическом вмешательстве , обычно достаточно чувс твителен к пенициллину , однако при повторных посевах он обнаруживает нечувствительность к пенициллину в 50 — 90% случаев . В свя з и с большой ролью стафилококков в развитии послеоперационных гнойных процессов при лечении раненых применяют такие анти био тики , как оксациллин, ампициллин, гентамиц ин . Из-за увеличения частоты аллергических ре акций в про цессе лечения назначают препараты , снижающие повышен ную чувствительность (димедрол , пипольфен ).
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Разговаривают два кинорежиссёра:
- Ну как твой новый фильм?
- Провалился.. :((
- В прокате?!
- Хуже.. На торрентах..
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Гнойная инфекция ран", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru