Реферат: Гипотензивная терапия у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Гипотензивная терапия у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 29 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Г ИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА В.С. Задионченко, С.Б. Хруленко МГМСУ, кафедра внутренних болезней №5 Цель исследования: Оценка эффективност и и безопасности лечения представителями основных классов гипотензивн ых препаратов (ингибитор АПФ – эналаприл (эднит), антагонист кальция – ф елодипин (плендил), комбинированный препарат (антагонист кальция (фелоди пин) + бета-блокатор (метопролол)) - логимакс) у больных мягкой и умеренной ги пертонией, с наличием метаболических нарушений. Материалы и методы: Обследовано 75 бо льных мягкой и умеренной гипертонией, с наличием метаболических наруше ний. В течение 2-х месяцев им проводилась монотерапия эднитом, плендилом и ли логимаксом. Всем пациентам дважды проведено суточное мониторирован ие АД, ЭХО-КГ, биохимический анализ крови, коагулограма, психологическое тестирование. Результаты: Терапия эднитом, плендилом и логимаксом привела к снижению САД и ДАД, величины и с корости утреннего подъема АД в сопоставимой степени, способствовала но рмализации суточного профиля АД. У пациентов с исходно повышенной вариа бельностью АД терапия благоприятно влияла на стандартное отклонение, у меньшая его. Монотерапия эднитом, плендилом практически не изменяла ЧСС , у больных, принимавших логимакс, отмечено достоверное снижение ЧСС. Терапия эднитом, плендилом, логимаксом не усугубляла имею щиеся метаболические нарушения. Нормализация показателей диастоличес кого расслабления и наполнения ЛЖ, у пациентов принимавших эднит, пленди л, логимакс наблюдалась у 53 %, 55%, 50% соответственно. По окончанию 2-х месячной т ерапии улучшился суммарный показатель качества жизни. Переносимость п репаратов была хорошей. Заключение: Полученные данные свидетельствуют о том, что эднит, пленд ил, логимакс возможно использовать в качестве монотерапии при лечении м ягкой и умеренной гипертонии с метаболическими нарушениями. Ключевые слова : артериальная гипертензия, метаболические нарушен ия, гипотензивная терапия, суточное мониторирование АД, качество жизни. В настоящее время накоплено достаточно доказательств того , что сочетание у одного человека нескольких факторов риска сердечно-сос удистых заболеваний, резко увеличивает их суммарный риск. Одной из комбинаций факторов риска является впервые описанный G . Reaven в 1988 г. как синдром Х. В основе этого синдрома – единая метаболич еская цепь, связывающая несколько факторов риска: артериальную гиперто нию (АГ), инсулинорезистентность (ИР) / гиперинсулинемию, нарушение толера нтности к глюкозе, дислипидемию [1] . И сходно G . Reaven не включил ожирение в число компоненто в синдрома Х. Однако, многие авторы, считают необходимым включение ожире ния, особенно по абдоминальному типу в классический кластер симптомов с индрома Х [2]. Имеются указания на то, что инсулинорезистентность сопровож дается нарушениями в системе гемостаза: в частности, замечено повышение свертываемости крови и снижение фибринолитической активности. Лечение АГ у больных с метаболическими нарушениями имеет свои о собенности. Они связаны с необходимостью учитывать различное влияние ф армакологических препаратов и их комбинаций на обменные нарушения при АГ с метаболическими расстройствами, а также, неодинаковую способность их воздействовать на важнейшие патогенетические механизмы АГ с метабо лическими нарушениями. В связи с этим одним из основных требований, предъявляемым к с овременным антигипертензивным препаратам, учитывая длительность и пос тоянство гипотензивной терапии, является не только качественное сниже ние АД на протяжении суток, но и отсутствие неблагоприятных метаболичес ких влияний. Препараты не должны усиливать инсулинорезистентность, выз ывать еще большее увеличение инсулина в крови, приводить к повышению тол ерантности к глюкозе, усугублять имеющуюся дислипидемию [5] . Однако на сегодняшний день остаются открытыми вопросы об о птимальной фармакотерапии АГ с метаболическими нарушениями, так как да леко не все гипотензивные средства являются метаболически нейтральным и, о влиянии длительной терапии на качество жизни больных. Цель исследования : Оценка эффективности и безо пасности курсового лечения представителями основных классов гипотенз ивных препаратов (ингибитор АПФ – эналаприл (эднит), антагонист кальция – фелодипин (плендил), комбинированный препарат (антагонист кальция (фе лодипин) + бета-блокатор (метопролол)) - логимакс) у больных мягкой и умеренн ой гипертонией, с наличием метаболических нарушений. Материал и методы В исследование было включено 75 больных АГ с различным сочетанием метаболических факторов риска, общая характеристика которых приведен а в таблицах №1 - 2. Больные составили три группы: получающие гипотензивную монотер апию эднитом; фелодипином; логимаксом. Все больные получа ли монотерапию в течение 2-х месяцев: · Эднит (эналапр ил) в дозе 5 – 40 мг (в среднем 22,5 ± 11,2) 1-2 раза в сутки; · Плендил (фелод ипин) в дозе 5 – 10 мг (в среднем 8,8 ± 2,1) 1-2 раза в сутки; · Логимакс (фело дипин/метопролол) в дозе 5 – 10 / 50 – 100 мг (в среднем 7,0 / 70,0 ± 2,4 / 24,5) 1 раз в сутки. Дозу подбирали инд ивидуально в зависимости от эффекта. Препарат назначали после 2-х недель ного «отмывочного периода». Критериями эффективности служила динамика ДАД: · Полный эффект – в покое уровень ДАД 90 мм рт. ст. и менее; · Частичный эффе кт – снижение ДАД более, чем на 10% от исходного (при ДАД 90 мм рт. ст.); · Недостаточный – ДАД не достигло уровня 90 мм рт. ст. и снизилось менее 10% от исходного. Изучался суточный профиль АД (СПАД), центральная гемодинами ка (по показателям Эхо-КГ), психологический статус и качество жизни пацие нтов. Результаты Через два месяца непрерывного лечения полный эффект у боль ных, принимавших эднит, плендил и логимакс был достигнут в 67,7%, 66,4%, 73,2% случаев соответственно, не достаточным оказался эффект в 9,7%, 8,4%, 6,7% случаев соответс твенно. Отмечено достоверное снижение САД и ДАД как в ночное время, так и в период бодрствования (табл. №3). Нами оценена динамика типов суточных кривых АД по данным 24-часового мони торирования, отдельно для систолического и диастолического АД. Лечение оказывало благоприятное влияние на типы суточных кривых при их определ ении по степени ночного снижения диастолического и систолического АД. Ч ерез 2 месяца лечения процент dippers увели чивался, а процент over - dippers , non - dippers и night - peakers уменьшался (табл. № 4 - 5). Обращает на себя внимание неодинаковая динамика показателей вариабель ности АД (ВАД). Так у больных с исходно нормальной ВАД она существенно не и зменилась, а у больных с высокой ВАД происходило достоверное снижение ва риабельности как систолического, так и диастолического АД. Что сопровож дается уменьшением риска поражения органов – мишеней (табл. № 6). При анализе суточных кривых АД можно отметить резкий рост АД в ранние ут ренние часы (с 4 до 10 часов), и именно в это время регистрируется наибольшее количество инфарктов миокарда и инсультов. Таким образом, снижение вели чины и скорости утреннего подъема (С УП) АД можно расценивать как снижени е степени риска кардиоваскулярных осложнений. На фоне терапии мы отмети ли достоверное снижение величины и С УП АД. Так величина УП САД снизилась на 46% в группе эднита, на 54% в группе плендила и на 78% в группе логимакса, величи на УП ДАД на 43%, 51%, 70% соответственно. Скорость УП САД (ДАД) уменьшилась на 71% (63%), 63% (58%), 79% (71%) в группах эднита, плендила и логимакса соответственно. Достоверно уменьшилась перегрузка давлением (индекс времени и индекс п лощади) как в дневное, так и в ночное время. Существенных изменений показателей углеводного, липидного, пур инового обмена, коагулологических показателей (АЧТВ, уровня протромбин а, фибриногена, вязкости крови) под влиянием терапии не наблюдалось. Таким образом, терапия ни эднитом, ни плендилом, ни логимаксом не усугубл яет имеющиеся метаболические нарушения. Отрицательной динамики ЭКГ не зарегистрировано. Под влиянием терапии эднитом и фелодипином существенных и зменений ЧСС не произошло. Отмечено снижение ЧСС в дневное время на 11% ( p < 0,05), среднесуточной на 10% ( p < 0,05) под влиянием терапии логимаксом. На фоне лечения у пациентов отмечена динамика показателей, о тражающих морфофункциональное состояние сердца (табл.7). Исходное нарушение диастолической функции ЛЖ зарегистрировано у 74 % пац иентов. Изменения трансмитрального кровотока касались как активного, т ак и пассивного кровотока. Нормализация показателей диастолического расслабления и наполнения Л Ж, у пациентов принимавших эднит, плендил, логимакс наблюдалась у 53 %, 55%, 50% соо тветственно. Нами оценивался психологический статус и к ачество жизни пациентов в процессе лечения по следующим анкетам: MMPI , теста Люшера, личностная шкала тревоги, у ровень субъективного контроля, опросник САН (самочувствие, активность, н астроение), шкала депрессии, опросник «Качество жизни у больных гипертон ической болезнью». Наиболее значимо улуч шение общего благополучия, физического состояния: уменьшились головны е боли, головокружения, утомляемость, улучшилась работоспособность. Реж е стало возникать чувство тревоги, депрессии. Однако не произошло достов ерных изменений качества памяти. У мужчин, проходивших курс лечения фело дипином, отмечено снижение проблем в сексуальной сфере (р 0,05). В процессе лечения выявлено достовер ное улучшение самочувствия пациентов, тенденция к улучшению активност и и настроения. Таким образом, после 2-х месячной терапии эднитом, плендилом, логимаксом достоверно улучшился суммарный показатель качества жизни н а 18%, 14% и 20% соответственно. При динамическом наблюдении в процессе лечения имеет место тен денция к увеличению индекса здоровья, что говорит о повышении ответстве нности больного за свое здоровье и понимании, что улучшение самочувстви я во многом зависит от его действий (дисциплинированности, правильности выполнения предписаний врача). Патологических откл онений в общих и биохимических анализах крови и мочи при контрольных исс ледованиях не отмечено. На фоне лечения эднитом в 11,2% (4 человека) случаев отмечены побочные реакции (головокружение, крапивница, мышечная слабость и сухой кашель), из них в 8,4% (3 пациента) – отмена препарата. При терапии плендилом зарегистрирован ы не желательные реакции в 16% (4 человека) случаев (пастозность лодыжек, голо вная боль, гиперемия лица и синусовая тахикардия), отмена препарата - 4%. У 2-х больных (13,3%) выявлены побочные реакции при лечении логимаксом (пастознос ть лодыжек и гиперемия лица). Обсуждение Цель антигипертензивной терапии – оптимальное снижение АД, пр едупреждение поражения органов-мишений, снижение риска сердечно-сосуд истых осложнений и улучшение качества жизни пациентов. В настоящее время во всем мире принята « evidence - based medicine », т. е. медицина, котора я позволяет использовать в широкой практике только средства, эффективн ость и безопасность которых продемонстрированы в длительных сравнител ьных рандомизированных исследованиях. При анализе данных эпидемиологических и кл инических исследований установлено, что лечение артериальной гипертон ии приводит к ожидаемому снижению частоты риска сердечно-сосудистых ос ложнений. Большой интерес представляют результаты исследования FACET , в котором сравнивались эффекты ингибитора АПФ (фозиноприла) и антагониста кальция (амлодипина) у 400 больных АГ и сахар ным диабетом II типа. Исследование пок азало, что по сравнению с антагонистом кальция ингибитор АПФ снижает рис к развития инсульта на 61 %, острого инфаркта миокарда на 23%. В ABCD Trial произведена сравнительная оценка эналаприла (5 – 40 мг/сут) и нисолди пина (10 – 60 мг/сут) и показано, что наряду со сравнительно одинаковым сниже нием АД, по сравнению с нисолдипином эналаприл достоверно снижал частот у фатальных и нефатальных инфарктов миокарда. В настоящее время по-прежнему часто употребляются диуретики и бета-блок аторы. Ни диуретики, ни бета-б локаторы при диабете не противопоказаны (согласно рекомендации Комите та экспертов ВОЗ, 1996г.). Только при их применении следует внимательно следи ть за уровнем сахара в крови и поддерживать его на желаемом уровне с помо щью специфических лекарственных средств и диеты. Основные результаты исследования НОТ демонстрируют положи тельные эффекты применения дигидропиридинового антагониста кальция п родолжительного действия – фелодипина. В целом, частота сердечно-сосуд истых заболеваний во время лечения была гораздо ниже, чем в предыдущих п роспективных исследованиях. Особенно благоприятный эффект имело лечен ие у больных СД. Целью исследования TOMHS – было оценить эффекты применения представителей 5 основных груп п лекарственных препаратов, используемых для лечения гипертонии (бета-б локатора, антагониста кальция, диуретика, альфа-блокатора и ингибитора А ПФ). Значимое уменьшение гипертрофии миокарда (10 – 15%), снижение АД произош ло во всех группах. Отмечено снижение ХС-ЛПНП от 3,6 мг/дл (хлорталидон) до 11,7 м г/дл (ацебутолол) и повышение ХС-ЛПВП от 0,2 мг/дл (ацебутолол) до 2,6 мг/дл (эналап рил). В целом имеющиеся сегодня данные не позволяют четко судить о наличии ист инных различий влияния препаратов разных классов на риск сердечно – со судистых осложнений и смертности у больных АГ с метаболическими фактор ами риска. С точки зрен ия влияния на суточный ритм АД антигипертензивный препарат должен отве чать следующим требованиям: отсутствие влияния на нормальный двухфазн ый ритм АД и улучшение нарушенного суточного профиля, желательно снижен ие повышенной вариабельности АД, обеспечение его контроля в ранние утре нние часы [6]. Мы применяли у наших больных ингибитор АПФ, антагонист кальция, комбинац ию антагониста кальция и бета-блокатора и, по данным СМАД, наблюдали благ оприятную динамику вышеперечисленных показателей во всех 3-х группах. Полный курс контролируемого лечения препаратами удалось завершить у 71 (94,7%) из 75 пациентов, начавших лечение, 4 (5,3%) больных из исследования вследств ие развития различных побочных реакций (из них 3 человека – на фоне терап ии эднитом и один больной – плендилом). После окончания лечения отмечено статистически достоверное снижение С АД и ДАД. Так, в группе эднита САД снизилось на 14,5%, плендила на 15,9%, в группе лог имакса – на 12,6%, ДАД на 13,6%, 11,3% и 12,5% соответственно. Кардиопротективный эффект препаратов, связан, вероятно, не толь ко со снижением АД и уменьшением перегрузки давлением, уменьшением вари абельности АД, но и с улучшением диастолической функции левого желудочк а. В нашем исследовании нормализация диастолической функции левого жел удочка наблюдалась у половины больных, лечившихся различными группами препаратов. В нашем исследовании на фоне улучшения соматического со стояния выявлено достоверное повышение качества жизни, улучшение само чувствия больных. Отмечена тенденция к снижению уровня личностной трев оги, депрессии, повышение ответственности за свое здоровье. Выводы 1. Терапия эд нитом, плендилом и логимаксом снижает САД и ДАД, величину и скорость утре ннего подъема АД в сопоставимой степени, способствует нормализации сут очного профиля АД. 2. У пациенто в с исходно повышенной вариабельностью АД лечение благоприятно влияло на стандартное отклонение, уменьшая его. Монотерапия эднитом, плендилом практически не изменяла ЧСС, у больных, принимавших логимакс, отмечено д остоверное снижение ЧСС. 3. Лечение дос товерно улучшает диастолическую функцию левого желудочка. Нормализаци я показателей диастолического расслабления и наполнения ЛЖ, у пациенто в принимавших эднит, плендил, логимакс наблюдалась у 53 %, 55%, 50% соответственн о. 4. Препараты н е оказывают отрицательного влияния на липидный, углеводный обмены, коаг улологические свойства крови и другие биохимические показатели. 5. Терапия при водит к повышению качества жизни, улучшению самочувствия больных, повыш ению ответственности за свое здоровье, тенденции к снижению уровня личн остной тревоги, депрессии. 6. Препараты х орошо переносится больными. Литература: 1. Reaven GV . Role of insulin resistance in human disease. // Diabetes. – 1988. – Vol. 37. – P.1595-607. 2. Моисеев В.С. Метабол ические аспекты гипертонической болезни. - Тер. архив. – 1997. - № 69. – С. 16. 3. Соколов Е.И. СД и ате росклероз. М., Медицина, 1996. – 404с 4. Мамедов М.Н., Петрова Н.В., Метельская В.А. и др. Компоненты метаболического синдрома у больных арте риальной гипертензией.- Кардиология. – 1997. - №12. – С.37 – 42. 5. Арабидзе Г.Г. Фармак отерапия артериальной гипертензии. - Тер. архив.- 1997.- №8. - С.80 - 86. 6. Алмазов В.А. Длитель ная медикаментозная терапия больных мягкой артериальной гипертонией ( результаты 5-летнего наблюдения). - Тер. архив. – 1992. - № 9. – С. 94 - 97. Авторы: Хруленко Светлана Борисовна, тел. 456 – 42 - 84. профессор, д. м. н. В. С. Задионченко Таблица № 1. Факторы риска (в%), соп утствующие артериальной гипертонии Факторы риска Эднит N =35 Плендил N =25 Логимакс N =15 Дислипи демия 80 88 87 Ожирение 74 84 66 Курение 26 20 33 Отяг ощенная наследственность 63 68 87 Менопауза 76 64 80 Повы шенный уровень фибриногена 60 68 66 Гиперурекимия 23 64 13 ИНСД или НТГ 49 44 13 Гипертрофия ЛЖ 63 56 45 Таблица №2. Клиническо-демог рафическая характеристика больных Параметры Эдни т N =35 Плендил N =25 Логимакс N =15 Возраст, годы 58,5 ± 1,5 57,3 ± 2,4 56,7 ± 2,7 ИМТ, 29,9 ± 0,9 31,2 ± 1,2 29,8 ± 1,0 САДср., мм рт ст 146,4 ± 1,6 146,3 ± 2,4 140,2 ± 1,7 ДАДср., мм. рт. ст. 88,6 ± 1,5 88,1 ± 1,9 86,8 ± 1,3 ЧСС, ударов в минуту 69,3 ± 1,5 69,7 ± 1,3 71,2 ± 2,7 Г, ммоль/л 6,1 ± 0,5 5,7 ± 0,3 5,8 ± 0,3 ОХС, ммоль/л 6,7 ± 0,3 6,8 ± 0,3 6,1 ± 0,3 ТГ, ммоль/л 2,1 ± 0,6 2,3 ± 0,2 1,6 ± 0,1 ЛПНП, ммоль/л 4,1 ± 0,2 4,2 ± 0,2 4,1 ± 0,2 ЛПВП, ммоль/л 1,13 ± 0,04 1,08 ± 0,04 1,21 ± 0,09 Холестериновый индекс атерогенности 3,8 ± 0,2 4,0 ± 0,2 3,5 ± 0,2 Таблица №3. Динамика средних пока зателей АД на фоне терапии у больных АГ с метаболическими нарушениями Препарат Показатель Эднит N =35 Плендил N =25 Логимакс N =15 САДср -14,5*** -15,9*** -12,6*** ДАДср -13,6** -11,3** -12,5* ЧССср -3,0 -1,2 -10,0* САДд -15,7*** -15,5** -17,2* ДАДд -11,4** -11,5** -12,1** ЧССд -0,8 -1,2 -10,5* САДн -16,4*** -18,3** -13,0** ДАДн -17,6** -13,4** -5,6* ЧССн -6,1 -2,5 -8,7 ИВ САД ср -63,0** -59,5** -60,1*** ИВ ДАД ср -60,6** -52,6** -67,2** ИП САД ср -79,6*** -80,5** -76,4*** ИП ДАД ср -78,2** -70,3** -65,8*8 Примечание: р – достоверность различи й показателей по сравнению с исходным уровнем: * - р 0,05, ** - р 0,1, *** - р 0,001 . Таблица № 4. Типы суточных профилей САД (в %) при лечении у больных АГ с метаболическими нарушениями Типы СПАД Эдн ит Плендил Логимакс до лечения / после лечения Dippers 14 / 45 30 / 64 40 / 47 overdippers 0 / 0 15 / 5 0 / 0 nondippers 46 / 49 25 /26 40 / 53 nightpeakers 40 / 6 30 / 5 20 / 0 Таблица № 5. Типы суточных профилей ДАД (в %) при лечении у больных АГ с метаболическими нарушениями Типы СПАД Эдн ит Плендил Логимакс до лечения / после лечения Dippers 23 / 61 30 / 53 33 / 73 overdippers 9 / 6 10 / 0 27 / 0 nondippers 39 / 27 30 / 42 33 / 27 nightpeakers 29 / 6 30 / 5 7 / 0 Таблица № 6. Динамика исходно по вышенной ВАД под влиянием лечения у больных АГ с метаболическими нарушениями Эднит Плендил Логимакс Вар САД день -30*** -20** -19* Вар САД ночь -31** -13* -34* Вар ДАД день -34*** -14* -18 (н. д.) Вар ДАД ночь -33** -14* -36*** Таблица № 7. Изменения морфофун кциональных параметров сердца у больных АГ с метаболическими факторам и риска на фоне терапии Параметры Эднит Плендил Логимакс До лечения После лечения Д, % До лечения После лечения Д, % До лечения После лечения Д, % КСО, см 3 42,8±2,7 40,6±2,7 -4,9 49,3±5,0 37,2±3,1* -24,5 35,7±2,9 30,8±2,0 -10,5 КДО, см 3 123,8±4,7 115,9±4,3 -6,4 137,7±7,2 115,9±7,0* -15,8 114,7±4,7 102,6±6,3 -13,5 ФВ, % 62,8 ±1,9 66,4±1,7 5,8 60,9±2,5 67,8±1,9* 11,3 64,9±2,3 69,5±1,8 6,6 МО, л/мин 5,31±0,30 5,32 ±0,30 0,2 5,55±0,41 5,98±0,43 7,7 5,25±0,31 5,21±0,41 -0,76 УО, мл 78,9±4,1 76,9±3,8 -2,5 84,4±4,6 79,5±5,1 -5,8 80,2±5,9 76,1±4,6 -5,1 ТМЖП, с м ( dia ) 1,10±0,03 0,96±0,04* -12,7 1,07±0,04 1,01±0,04 -5,6 0,99 ± 0,05 0,94±0,03 -5,1 ТЗСЛЖ, см ( dia ) 1,10±0,03 1,06±0,04 -3,6 1,12±0,05 1,06±0,05 -5,3 1,09±0,06 1,06±0,04 -2,6 ММЛЖ, г 227,2±15,5 214,3±13,5 -5,8 233,8±15,6 208,6±10,4 -10,8 232,4±8,7 200,0±14,8 -13,9 ИММЛЖ, г/м 2 119,8±5,1 109,7±6,8 -8,4 124,2±5,2 112,2±5,4 -9,7 127,4±8,7 107,8±7,4 -15,3 ОПСС, дин*с/см -5 1712±84 1515±81 -11,5 1835±108 1448±114* -21,1 1924±105 1516±115* -21,2
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Только одно успокаивало Ивана-царевича, когда он нёс домой лягушку: его тёща осталась навсегда в болоте.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Гипотензивная терапия у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru