Реферат: Геморрагические и тромбогеморрагические заболевания - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Геморрагические и тромбогеморрагические заболевания

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 35 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Геморрагические и тромбогеморрагические забо левании ВВЕДЕНИЕ В ажнейшее место расстройств гемоста за в общей патологии человека определяется не только высокой частотой , разнообразием и потенциально очень высокой опасностью геморр агических и тромбогеморрагических заболеваний и синдромов , но еще и тем , что эти п роцессы я вляются существенным звеном патогенеза чрезвычайно большего числа других заболеваний - инфекционно-септических , иммунных , серд ечно-сосудистых , неопластических , значительной части акушерской патологии , болезней новорожденных . Приведенный , далеко неполный, перечень заболеваний и патологических процессов демон стрирует общемедицинское значение проблем патоло гии гемостаза , в связи с чем , умение ор иентироваться в этих проблемах необходимо вра чам всех клинических специальностей . ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ , ОПРЕДЕ ЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ , КЛАССИФИКАЦ ИЯ . Геморрагические диатезы - это клинико-гематол огический синдром , характеризующийся кровоточивостью . Классификация геморрагических диатезов осно вана на нарушении одного из звеньев систе мы гемостаза : коагуляционного , тромбоц итарного и сосудистого гемостаза . Согласно этому все геморрагические диат езы подразделяются на три основные группы : 1. Нарушения коагуляционного гемостаза или коагулопатии . 2. Количественные и качественные изменения системы тромбоцитопатии . 3. Нарушен ие сосудистого звена систем ы гемостаза или вазопатии . ТРОМБОЦИТОПЕНИИ Тромбоцитопен ии - группа заболеваний , при которых количество тромбоцитов ниже существующей нормы - 150*10 /л . Они могут быть обусловлены : 1. Нарушенным разрушением Тр . 2. Повышенн ым потреблением Тр . 3. Недостаточным образованием Тр . Повышенное разрушение наиболее частая причина тромбоцитопений . Кроме того , выделяют : 1. Наследственнные тромбоцитопении . Основная их масса - это тромбоцитопатии , т.е . нарушение функциональных свойс тв Тр . Редко наслед ственные тромбоцитопении являются истинными тром боцитопениями , связанными с нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса , или нарушением образования тромбопоэтинов . 2. Преобретенные тромбоцитопении : - иммунные ; - обуслов ленные механической травмой Тр .(гемангиомы , опленомегалии и др .); - угнетение пролиферации клеток костного мозга (при апластических анемиях , химических и радиационных повреждениях костного мозга ); - замещение костного мозга опухолевой тк анью . - соматиче ской мутацией (болезнь Мирк иафавы-Микели ); - повышенным потреблением Тр . (ДВС-синдром , тромбозы ); - недостаток витамина В 12 и фолиевой к ислоты . ИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ 1. Аллоиммунные . 2. Трансиммунные . 3. Гетероиммунные . 4. Аутоиммунные . Иммунные тромбоцитопении встречаются н аиболее часто , причем у детей чаще гетерои ммунные , у взрослых аутоиммунные . В зависимости от направленности антител иммунные тромбоцитопении делятся : 1) с антителами против антигенов тромбоци тов, 2) против антигена мегакарио цитов , 3) против антигена общего предшественника тромбоцитов , лейкоцитов и эритроцитов . Аутоимму нные тромбоцитопении подразделяются на : 1. Идиопатические . 2. Симптоматические . АУТОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ . В основе патогенеза аутоиммунной тромбо цито пении лежит резкое укорочение продолж ительности жизни клеток до нескольких часов вместо 7-10 дней . Доказано , что в большинстве случаев тромбоцитопенитической пурпуры количест во тромбоцитов , образующихся в единицу времен и значительно увеличивается по сравн е нию с нормой - от 2 до 6 раз . Количест во деятельных мегакариоцитов также увеличено . И только при резком увеличении количество антитромбоцитарных антител или когда антитела направлены против мегакариоцитов , возможно с нижение количества деятельных мегакарио ц итов . Антитела при иммунных тромбоцитопениях как правило бывают неполными , они фиксируются , способствуют их гибели , но не вызывают агглютинации . Было установлено , что основным местом выработки антител является селезенка . В настоящее время наиболее вер оя тным считается мнение , согласно которому в основе патологического процесса большинства фо рм аутоиммунных тромбоцитопении лежит срыв им мунологической толерантности к собственному анти гену . Сейчас принято считать , что толерантност ь к собственным антигена м создается в эмбриональном периоде . Причем толерантность можно вызывать воздействием либо малых либо очень больших доз антигена . По всей в ероятности , срыв иммунологической толерантности в озможен лишь в тех случаях , когда она связана с воздействием малых д оз толерогена . Возможно , что развитие аутоиммунной тром боцитопении в какой-то мере обусловлено и генетическим дефектом функции Т-супрессоров . При гематологическом исследовании в кро ви отмечается снижение числа тромбоцитов (ино гда вплоть до полного их и счезновения ). Но говорить о каком-то критическом уровн е снижения Тр ., при котором развивается ге моррагический диатез , нельзя . В тех случаях когда количество Тр . превышает 50*10 /л , геморраг ический диатез наблюдается редко . Изменяется морфометрия Тр .: поя вление больших форм клеток , малозернистых "голубых " Тр ., отмечается их пойкилоцитоз . Содержание Зр . и Нв может быть но рмальным или наблюдается постгеморрагическая ане мия . Количество лейкоцитов либо нормальное ли бо повышенное . Часто отмечается эозинофилия . Может встречаться и ПАНЦИТОПЕНИЯ : тромб оцитопения , лейкоцитопения и анемия . Она связа на с образованием антител в общему предше ственнику всех трех ростков . В костном мозге у большинства больны х отмечается увеличение числа мегакариоцитов с преобладанием молодых форм , но в о тличии от нормы вокруг них редко видны Тр . ГЕТЕРОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ При них антитела вырабатываются против чужого антигена , фиксированного на поверхнос ти Тр ., например лекарства или вируса , а также имеет место изменение антиге нной структуры Тр , например под влиянием вирус ного воздействием . ИЗОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ Может наблюдаться у новорожденного в связи с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком , и в отличии от гемолитической анемии может развиться как после первой , так и после второй беременности . ТРОМБОЦИТОПАТИИ Этот термин используется для общего обозначения всех нарушений гемостаз , обусловленны х качественной неполноценностью или дисфункцией кровянных пластинок . Тромбоцитопатии под разделяются на : 1. Наследственные . 2. Преобретенные (симптоматические ). НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ФОРМЫ А.ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ 1. Связанные с мембранными аномалиями (вс е варианты тромбостений Гланцмана , эссенциальная атромбия и т.д .). 2. Внутриклеточные аномалии : а ) болезни недостаточного пула хранения : - дефицит плотных (безбелковых ) гранул (ТА Р-синдром и др .) - дефицит альфа-гранул (белковых ) - синдром серых Тр . б ) нарушение реакции высвобождения гранул и их компонентов : - дефици т циклооксигеназы ; - дефицит тромбоксан-синтетазы ; - другие патогенетические формы . 3. Смешанные тромбоцитарные нарушения (аномал ия Вискотта-Олдрич и др .). 4. Дисфункции плазменного генеза : - дефицит и аномалии фактора Виллебранда , - афибриногенемия , - другие плазменные нарушения . 5. Нарушения взаимодействия с коллагеном и субэндотелием : а ) плазменного генеза - болезнь Виллебранда , б ) аномалии коллагена - болезнь Элерса-Данло и другие мезенхимальные дисплазии . Б.ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ : 1. Формы с преимущественным нарушением аг регационной функции (дизагрегация ) с сохранением реакции высвобождения : а ) с развернутым нарушением агрегационной функции б ) парцеальные дезагрегационные тромбоцитопат ии 2. Формы с нарушением реакции высвобожд ения и отсутствием второй волны агрег ации - аспириноподобный синдром и т.д . 3. Болезни недостаточного пула хранения ( дефицит гранул и их компонентов ) с отсутст вием второй волны агрегации : а ) с недостатком плотных телец 1 тип и их компонентов - АДФ , серот онина , а дреналина ; б ) с недостатком плотных телец 2 типа (альфа-гранул ) и их компонентов - фактора 4 и его носителя , бета-тромбоглобулина , ростового фа ктора 4. Формы с преимущественным нарушением ад гезии Тр . к коллагену и стеклу (без зак ономерного наруше ния физиологических видов агрегации . 5. Формы с дефицитом и снижением дост упности фактора 3 (без существенного нарушения адгезивно-функциональной функции ). 6. Сложные аномалии и дисфункции Тр ., сочетающихся с другими генетическими дефектами . 7. Недостат очно идентифицированные формы . ПРЕОБРЕТЕННЫЕ ТРОМБОЦИТОПАТИИ 1. При гемобластозах - дезагрегационные гиперегенераторные ; - формы потребления ; - смешанные . 2. При В 12-дефицитной анемии . 3. При уремии . 4. При ДВС-синдроме и активации фиброблас тоза . 5. При циррозах , опухолях и паразитарных заболеваниях печени . 6. При макро - и парапротеинемиях . 7. При С-авитаминозах . 8. При гормональных нарушениях . 9. Лекарственные и токсигенные . ъ 10. При лучевой болезни . 11. При массивных гемотрансфузиях , инфузи ях реополиглюкина . 12. Больших тромбозах и гигантских ангиом ах . Очень часто тромбоцитопатия сочетается с тромбоцитопенией и трудно решить , что в этих случаях является ведущим . При решени и этого вопроса принято руководствоваться сле дующими положениями : 1) к патиям относят те формы , при которых выявляются стабильные функциональные , мор фологические и биохимические нарушения Тр ., не исчезающие при нормолизации количественных п оказателей . 2) для патии характерно несоответствие ме жду выраженностью геморраги ческого синдрома и степенью тромбоцитопении . 3) генетически обусловленные формы патологии в подавляющем большинстве случаев относятся к патиям , особенно если они сочетаются с другими наследственными дефектами . 4) если качественный Тр . непостоянен и ослаб ивается или исчезает после ликвид ации тромбоцитопении , такую патию следует счи тать вторичной . 5) все дисфункции Тр ., выявляющиеся при иммунных тромбоцитопениях , рассматриваются как вторичные нарушения . ТРОМБОСТЕНИЯ ГЛАЦМАНА Основополагающая роль в про исхожден ии тромбоцитостении Глацмана играет отсутствие в мембране тромбоцитов комплекса гликопротеино в 11б и 111а , необходимых для взаимодействия этих клеток со стимуляторами агрегации и фиброгеном . ПРИОБРЕТЕННЫЕ (СИМПТОМОТИЧЕСКИЕ ) ТРОМБОЦИТОПАТИИ Больш инство приобретенных форм патолог ии Тр . отличается сложностью генеза и всле дствие этого большой недостаточностью функционал ьных нарушений . Потому при одних и тех же заболеваниях и даже у одних и те х же больных в разные периоды болезни часто наблюдается мо з аичность лабо раторных признаков неоднотипные сдвиги адгезивно- агрегационных , коагуляционных и ретикулярных свой ств кровянных пластинок . Исключение составляют лишь некоторые примитивные лекарственные и токсические формы , которые , подобно наследствен ным ано м алиям Тр ., имеют четкую и стабильную функциональную маркировку . Так при В 12-дефицитной анемии отмечае тся не только гипогенеративная тромбоцитопения , но и качественные изменения Тр ., а именн о , нарушение второй фазы агрегации (при во здействии коллагеном , А ДФ и адреналином ). НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМ ОСТАЗА В эту группу включают все генетическ и обусловленные нарушения в системе свертыван ия крови , связанные с дефицитом или молеку лярными аномалиями плазменных факторов свертыван ия и участв ующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы . Сравнительно недавно заболевания , связанные с дефицитом факторов свертывания , обозначали сь как геморрагические диатезы коагуляционного генеза . Однако это оказалось неправельным , п оскольку зн ачительная часть нарушений све ртываемости крови протекает без геморрагических явлений едва заметной кровоточивостью . Группировка данной группы заболеваний е ще более осложняется тем , что ряд наследст венных коагуляционных дефектов протекает с на клонностью не к кровотечениям , а тромбоз ам , причем в их число входят не только дефицит основных физиологических антикоагулянто в , что вполне привычно и естественно , но и ряд форм дефицита прокоагулянтов , вследст вие чего при них наклонность к тромбозам сочетается не с повышением , а со снижением свертываемости крови . Например , д исфибриногенемии . КЛАССИФИКАЦИЯ ------------------------------------------------------------ Дефицитный фактор Название болезни ------------------------------------------------------------ Групп а 1. С изолированным нарушением внутреннего механизма формирования протромбиназной активности У 111:К Антигемофильный глобулин Гемофилия А У 111:С Антигемофильный глобулин Кофакторная гемофилия и другие аутосомные формы У 111:ФВ Фактор Виллебранда Болезнь В иллебранда 1Х Плазменный компонент Гемофи лия В тромбопластина Х 1 Предшественник плазменного Гемофилия С тромбопластина Х 11 Фактор Хагемана Дефект Хагемана - Плазменный прекалликреин Дефект Флетчера - Высокомолекулярный Дефект Вильямса кининогенез Груп п 2. С изолированным нарушением внешнего механизма формирования протромбиназной активности У 11 Проконвертин Гипопроконвертинемия Группа 3. С нарушением внешнего и внутр еннего механизмов формирования протромбиназной а ктивности У Проакцелерин , Ас-глобулин Парагемофили я Х Фактор Стюарта-Праура Болезнь Стюарта Пауэра 11 Протромбин Гипо (дис ) протромбин емия - Комплексный дефицит факторов 11, У 11, Х и 1Х Группа 4. С нарушением конечного этапа свертывания . 1 Фибриноген А (гипо )фибриногенемия . Дисфибриногене мия Группа 5. Нарушение стабилизации фибрина Х 111 Фибринстабилизирующий Дефицит ФСФ фактор Группа 6. Смешанные (парные ) формы дефицитных факторов . Чаще У 111 + У Группа 7. Дефицит физиологических антикоагулянт ов - Антитромбин 111 Тромбофилия - Альфа 2-ма кро глобулин Дефицит МГ - Протеин С и его к офакторы Дефицит протеина С Из представленной классификации видно , чт о среди наследственных дефицитов плазменных ф акторов свертывания преобладают примитивные форм ы , которые характеризуются изолированной недостат о чнотью одного какого-нибудь фактора свер тывания (по принципу : один ген - одна болезн ь ). Этим наследственные коагуляции отличаются от преобретенных (вторичных ), при которых домин ируют комплексные и нередко разнонаправленные сдвиги в разных звеньях коагуляц и онного каскада . С клинической точки зрения наследственные коагуляции можно подразделять н : 1) часто встречающиеся (доминирующие ), 2) редкие формы (их доля 2-3%), 3) крайне редкие . Так , с реди коагулопатий , протекающих с понижением с вер тыванием крови , око ло 96% приходится на три заболевания - гемофилию А (68-78%), болезнь Виллебранда (9-18%) и гемофилию В (6-13%). Аналогичная картина выявляется при анализ е частоты дефицита первичных физиологических антикоагулянтов - более 90% приходится на дефицит антитро мбин 111. ГЕМОФИЛИЯ Это наиболее часто встречающийс я наследственный гемор рагический диатез коагуляционного генеза принадлежит к группе заболеваний , обусловленных дефицитом или молекулярными аномалиями фактора YIII. КОМПОНЕНТЫ ФАКТОРА YIII Прокоагулянтн ая часть YIII: К - обладает антигемофильной ак тивностью взаимодействует с фактором IX, сла боантиген . Антигенный маркер YIII: К - YIII:КАг - взаимодейству ет с иммунными ингибиторами фактора YIII: К Фактор Виллинберга YIII:ФВ - Контролирует врем я кровотеч ения , участвует в адгезии тр омбоцитов и в их ристомицин-агрегации , влияет на активность фактора YIII:К в мультимерах . Антигенный белок , связанный с YIII:ФВ YIII:РА г - основной антиген комплекса , тесно свя занный с фактором Виллинберга и вмест е с ним проду цируемый в эндотелие . Гемофилия А - геморрагический диатез , обусл овленный наследственным дефицитом или наследстве нной молекулярной аномалией прокоагулянтной част и фактора YIII. Локалезующиеся в Х-хромосоме ген гемофили и рецессивен , в связи с чем женщины- кондукторы этого заболевания , имеющие вто рую нормальную Х-хромосому , как правило не страдают кровоточностью , но активность фактор YIII у них снижена в среднем в 2 раза по сравнению с нормой . Нормальный уровень фа ктора YIII варьирует в пределах 60-250%, сл е довательно у женщин-кондукторов уровень ф актора YIII может колебаться в пределах 30-125%. В действительности у некоторых женщин выявляется еще более низкий уровень активности фактор YIII (до 11-20%), и в этих случаях может наблюд аться кровоточивость при т р авмах . операциях и во время родов . КЛАССИФИКАЦИЯ Гемофилия может быть связан а с порезом синтеза фактора YIII: К , и в этих случаях антиген эт ого компонента не определяется либо имеется полное соответствие между уровнем антигена и активностью этого фактора . Такая форма гемофилии обозначается как А -. В дру гих случаях антиген фактора YIII:К намного пр евышает его активность , что говорит о нали чии в циркуляции аномального антигемофильного глобулина (гемофилия А +). Причем , 90-92% больных ге мофилией страдают ант и геннегативным е е вариантом А - и лишь 8-12% - антигенпозитивным А . Тяжесть геморрагических проявлений при ге мофилии А Строго связана со степенью дефи цита фактор YIII в плазме , уровень которого в отдельных гемофилических семьях генетически строго запрограмм ирован . Так , например , в семьях с тяжелой формой гемофилии уровень дефицитного фактора у всех больных ниже 2%, тогда как в семьях с легкой формой болезни он составляет 5-8%. Четкая связь часты и тяжести геморраг ий от уровня в плазме дефицитног фактора све ртывания нарушается лишь посттравмати ческими и послеоперационными кровотечениями , кото рые бывают очень обильными и даже смертел ьными не только при тяжелой , но и при легких формах болезни . При уровне фактора YIII:К 60-200% уровень эффективности гемостаза н о рмальный , 20-50% - имеется тенденция к кровотечениям при крупных травмах , при 5-20% - умен ьшение гемартрозы и спонтанные кровоизлияния , сильные кровотечения после небольших повреждений и операциях , при 0-2% - тяжелая гемофилия , гема ртрозы , глубокие гемато м ы , кровоподтек и . На основании этих данных в клиническо й практике гемофилии подразделяют на следующи е группы : 1) с уровнем фактор YIII от 0 до 1% - крайне тяжелая форма ; 2) с уровнем фактор от 1 до 2% - тяжелая форма ; 3) с уровнем фактора от 2 до 5% - фо рма средней тяжес ти ; 4) с уровнем фактора выше 5% - легкая форма , но с воз можностью возникновения тяжелых и даже смертельных кровотечений при травмах и хир ургических вмешательствах . При гемофилии отмечается отличная возраст ная эволюция разных симптомов болезни . У большенства больных гемофилией при рождении и в первый год жизни существенных ге моррагических проявлений нет , в связи с че м заболевание часто распознается лишь на 2-3 году жизни . БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА В настоящее время установлено , что болезнь В иллебранда - не одно заболевание , а группа родст венных по патогенезу геморрагических диатезов , обусловленных либо нарушением синтеза , либо качественными аномалиями или неправильными рас пределением аутосомных компонентов фактора YIII:ФВ и связанного с ним антигена - YIII:РАг . При болезни Виллебранда первого типа ( классическая форма ) резко нарушен синтез этог о фактора и связанного с ним антигена в эндотелие сосудистой стенки , снижено соде ржание всех компонентов фактора YIII в плазме и тромбоцитах . Вместе с тем настоящее время вы явлено большое число других разновидностей бо лезни Виллебранда . Общей закономерностью является то , что функциональная активность фактора Виллебранда зависит от полимерной структуры комплекса фактора YIII. Наиболее высока эта акт ивно с ть при триплетном и квадратн ом строении данного надмолекулярного комплекса . По мере же уменьшения или , наоборот , чре змерного увеличения размеров комплекса активност ь фактора Виллебранда снижается . При этом по разному нарушается взаимодействие фактора Вилл е бранда с Тр . и ристомицином , а также взаимодействие Тр . с сосудистой стенкой , что создает при всех вариантах этой патологии весьма пеструю картину ге мостатический и функциональных нарушений . Имеются данные , что причиной этого нар ушения часто является дефе кт в углево дной части молекулы фактора Вилебранда , о чем говорит нередко выявляемое у больных снижение содержания галактозы в комплексе фак тора YIII. Нарушение полимеризации может быть свя зано с посттрансляционным дефектом вследствие дефицита полимеразы и л и глюкозил-тр ансферазы , с нарушением аминокислотной последоват ельности в молекулах YIII: ФВ или YIII:РАг . Тип II болезни характеризуются нарушением г емостаза вследствие резкого снижения образования и содержания в крови функционально наибо лее активных боль ших мультимеров фактора YIII:ФВ ; приобретают малые комплексы этого ф актора с очень низкой гемостатической активно стью . При этом различают два варианта боле зни Виллебранда II типа . При подтипе IIА имеется парез образова ния больших мультимеров и небольшое и х содержание как в плазме , так и на поверхности и в гранулах Тр ., в связи с чем очень резко ослаблены все функци ональные свойства комплекса фактора YIII (лишь ак тивность YIII:К не всегда снижена ). Подтип IIВ характеризуется резко сниженным содержанием кру пных молекул только в плазме , тогда как в Тр . и на их поверхности такие мультимеры обнаруживаются в нормальном или даже повышенном количестве , в связи с чем ристомицин-агрегация Тр . п ри этой форме болезни не снижена , а по вышена . В основе этой патологии ле ж ит аномальность крупных мультимеров факто ров YIII:ФВ , в результате которой они определ яют большое сродство к рецепторам Тр . (гли копротеину Iв ). Существуют и малоизученные и редко вс тречающиеся болезни Виллебранда III и IV типов . Это разнообразие болезни Виллебранда определяется , с одной стороны , сложностью на дмолекулярной структуры комплекса YIII фактора и изменьчивостью взаимодействия входящих в его состав разных активностей , а с другой - уча стием субединиц фактора YIII во всех звеньях системы гемостаза (сосудистом , тромбоцит арном и коагуляционном ) и неоднородностью нар ушений в каждом из этих звеньев . Тем не менее ключевыми в патогенезе этих заболеваний являются следующие параметры : 1) нарушение синтеза компонентов фактора YIII или его высвобождения из сосудистого э ндотелия , 2) нарушение мультимерной структуры фактора Виллебранда , 3) нарушение взаимодействия фактора Виллебра нда с Тр . и распределение его между пл азмой и Тр . 4) сцепленность нарушений разных гемостатиче ских функций , тогда как при гемофил ии А нарушается лишь изолированно коагуляционна я функция фактора YIII, 5) нередкое сочетание с патологией микрос осудов и другими дисмезенхимами , 6) аутосомное наследование болезни . В ген етическом отношении болезнь Виллебранда также не однородна . Наряду с наиболее частым аутосомно-доминантным наследованием описывают и аутосомно-рецессивные формы , протекающие у ге терозигот скрыто или бессимптомно , а у гом озигот - очень тяжело . ГЕМОФИЛИЯ В Гемофилия В - наследственный геморрагический диатез , обусловленный дефицитом активности факт ора IX (плазменного компонента тромбопластина ). Как и гемофилия А , болезнь наследуется по р ецессивному , сцепленному с Х-хромосомному типу , но структурный ген фактора IX расположен в другом конце этой хромосомы и никак с геном ф aк т ора IX не связан . Мутирует этот ген в 7-10 раз реже , чем ге н фактора YIII. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ Среди приобретенных коагулопатий преобладают вторичны е формы , обусловленные комплексными нарушениями в свертывающей системе крови и , как п ра вило , более сложным патогенезом , чем наследственные геморрагические диатезы . Изолированные формы дефицита отдельных факторов свертывани я встречаются лишь в случае специфической иммунной ингибиции факторов свертывания встреч аются при преобретенных коагулоп а тия редко . Исключение составляют лишь случаи специфической иммунной ингибиции факторов сверты вания антителами , а также избирательной их сорбции патологическими гликопротеинами (например , сорбция фактора амилоидом ). Приведем перечень основных клинических с итуаций , при которых наблюдается большинс тво встречающихся в клинике преобретенных коа гулопатий . 1. В ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ : а ) дефици т витамин К-зависимых факторов , б ) ДВС-синдром , в ) иммунные тро мбоцитопении , г ) наследственные нарушение гемостаз а , д ) и ммунные ингибиторы факторов све ртывания (пассаж от матери ). 2. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (включая вирусы ) и все виды сепсиса : а ) ДВС-синдром , б ) специфический васкулит , в ) вторичная иммунная тромбоцитопения . 3. ВСЕ ВИДЫ ШОКА , ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМЫ , ТЕРМ ИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ - ДВС-СИНДРОМ . 4. ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА : а ) дефицит витам ин К-зависимых факторов , б ) нарушение синтеза других факторов , в ) ДВС-синдром . 5. ТЯЖЕЛЫЕ ЭНТЕРОПАТИИ (особенно у детей до 3 лет ): дефицит витамин К-зависимых факто ров , ДВС-синдром . 6. З АБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ . 7. ОСТРЫЙ ВНУТРИС ОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛИЗ . 8. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА . 9. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ . 10. БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК . 11. СИСТЕМНЫЙ АМИЛОИДОЗ . 12. ГЕМОБЛАСТО ЗЫ . 13. КОЛЛАГЕНОЗЫ . 14. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ . и т.д. Несмотря на множество заболеваний , привод ящих к развитию преобретенных коагулопатий , м ожно выделить следующие основные патогенетически е варианты : 1. ДВС-синдром . 2. Комплексный дефицит К-витаминз ависимых факторов (XII,X,II и IX): - без воздействия антик оагулян тов , - под влиянием антикоагулянтов непрямого действия . 3. Ингибирование отдельных факторов свертыва ния специфическими антикоагулянтами . 4. Нарушения при парапротеинемиях и дисгл обулинемиях . 5. Изолированная гипергипаринемия и вл ияние других ан т икоагулянтов прямого действия . 6. При искуственной активации фибринолиза и дефибри на ционной . 7. Изолированный преобретенный дефицит отдельных факто ров свертывания . МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТЫ Различают следующие фор мы микроваскулитов : 1. Специфические инфекцио нн ые . 2. Неспецифические септические . 3. Вторичные (симпт оматические ) при системных иммунных заболеваниях . 4. Вторичные лекарственные формы . 5. Автономные формы , протекающие как самостоят ельные заболевания , но в генезе которых сущес твенную роль играют ин фекции и иммунн ые нарушения . Остановимся на основных автономных формах микротромбоваскулитов . ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНЕТИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ МОШКОВИЦ ). Тромботическая тромбоцитопенетическая пурпура - одна из форм множественного тромбообразовани я , характеризующаяся интенсивной агрегацией Тр . и диссеминированной закупоркой мелких а ртерий и артериол пластинчатыми тромбами , вто ричным неиммунным гемолизом , тромбоцитопенией пот ребления , ишемическим поражением мозга , почек , печени , сердца , и других ор г анов . ЭТИОЛОГИЯ неизвестна . Гипотезы о вирусах , иммунной и ферментопатической природе болез ни пока полностью не подтверждены . Острое фибрильное начало болезни и ее скоротечность заставляет думать об инфекционной природе болезни с преимущественным поражени ем эндотелия и срывом сосудист-гуморальной стабилиза ции Тр . ПАТОГЕНЕЗ . Центральное место в патогенезе тромботической тромбоцитопенетической пурпуры з анимают белковые сдвиги , вызывающие массивное пластинчатое тромбообразование . В последующим эти тромбы тра нсформируются в гиалиновые тромбы , состоящие в основном из компонентов цитоплазмы Тр . и компонентов их гранул , а также бета I-C-глобулина . Эти белковые д епозиты обнаруживаются как в просвете сосудов , так и субэндотелиально . При этом отсутст вует сколько-ниб у дь выраженная воспал ительная воспалительная реакция в зоне тромби рования . Имеются также данные о том , что плазма больных ТТП ингибирует простагландинову ю активность и что в ней отсутствует активность , стимулирующая освобождение простациклина из эндотелия в кровь . Внутрисосудистое свертывание крови , по да нным всех исследований , не участвует в зап уске болезни и у большинства больных ТТП слабо выражена ; там где это свертывание обнаруживается , оно является гепарином и другими способами не прерывает тромботичес кого процесса , прогрессирования болезни и не предупреждает летальный исход . Гемолиз при ТТП обусловлен мацирацией эритроцитов в сосудистом русле в местах тромбообразования . Патогенез остальных проявлений ТТП связан с ишемизацией органов вследствие множес твенного тромбообразования в них сосудов . ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ Геморрагический вас кулит (болезнь Шенлейна-Геноха ) - одно из самых известных врачам и широко распространенных геморрагических заболеваний , относящихся к гиперсенситивным васкулитом , в ос нове которого лежит асептического воспаления и дезорганизация стенок микрососудов , множественное тромбообразование , поражающее как сосуды кожи , так и сосуды внутренних органов . Чаще встречающихся у детей до 14 ле т . ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ . Этиология неизвес тна . Возможна связь со стрептококковой и вирусной инфекцией . Провоцирующими факторами наряду с инфекциями служат прививки,пищевая и лекарственная аллергия , охлаждение , сенсиби лизация эндогенными белками и метаболитами . О тмечена связь заболевания с аллерги ч еской наследственностью . В настоящее время доказана принадлежность ГВ к иммунокомплексным заболеваним , при к оторых микрососуды подвергаются асептическому во спалению с более или менее глубокой дестр укцией стенок , тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных компле ксов и активированных компонентов системы ком племента . Комплексы антиген-антитело в эквимолярном их состоянии в плазме преципитируются и э лиминируются из циркуляции фагоцита ми . Ра створимые или циркулирующие комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами . Именно они и а ктивированный ими комплимент вызывают васкулит с фибриноидным некрозом , периваскулярным отеком , блокадой микроциркул я ции , лейкоцитар ной инфильтрацией , геморрагиями и дистрофическими изменениями вплоть до некрозов в очагах поражения . Наряду с указанными основами патогенетиче скими механизмами при ряде вариантов болезни отмечается более или менее выраженное уч астие в проце ссе клеточно-опосредованных иммунных механизмов . Активированные антигеном и иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения , освобождают моноциты , тканевой тромбопластин , лимфокины , л изосомальные ферменты и бругие компоненты , в результате чего усиливается дезор ганизация сосудистой стенки и локальное тромб ообразование , образуются периваскулярные гранулемы . ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БОЛЕЗНИ 1. Базисная форма болезни Шенлейна-Геноха : а ) без существенного повышения уровня иммунных к омплексов в плазме . б ) со значительным повышением уровня и ммунных комплексов в плазме . Эти формы иммунокомплексные протекающие п реимущественно без тромбоцитопении , выраженного г емолиза , ревматоидного фактора , выраженной лейкокл астической реакции и некроз ов . 2. Некротичес кая форма . То же самое + выраженная лейкокл астическая реакция с некрозами в местах к ожных высыпаний . 3. Формы с криоглобулинемией и (или ) моноклоновой парапроте инемией : - с холодовой крапивницей и от еками , - без холодовой крапивницы и бе з отеков , - вторичные формы при лимфомах , лимфогран уломатозе , миеломной болезни , лимфолейкозе и д ругих опухолях , а также при системных забо леваниях . Характеризуется преимущественно высоким уровнем иммуноглобулина М , криоглобулинами в сыворотке крови , синд ромом Рейно и др . 4. Смешанные варианты . ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА СОСУДИСТОГО И СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА Эта группа заболеваний подразделяется на : А . Врожденные (наследственные ) геморрагические ангио - и ге матомезенхимальные дисплазии : 1. Соответственно гемо ррагические ангиодисплазии (напри мер , телеангиэктозия или болезнь Рендю-Осл ера ). 2. Гемангеомы , особенно протекающие с тромб оцитами и коа гуляционными нарушениями (микроангиоматозы с тромбоцитопенией ). 3. Формы с наследственной неполноценностью соедините льной ткани , часто сочетающиеся с дисфункцией Тр ., дефицитом фактор Виллебра нда и другими нарушениями гемостаза (синдром Марфана ). 4. Комбинирование в разных сочетаниях ано малии , входящие в перечисленные выше группы . Все разнообразные виды патологии объе диняет общность основной врожденной патол огии - неполноценность неправильное развитие соеди нительной ткани , в том числе субэндотелия сосудов , а также неполноценностью кроветворения и иммунитета . Б . Приобретенные сосудистые пу рпуры : 1. Идиопатические . 2. З астойные и отрост атические . 3. Атрофические и дистрофические . 4. Неврог енные и механические . 5. Прочие формы . В эту форму весьма неоднородную и во многом мало изученную группу геморрагий включается все те приобретенные (вторичные ), преимущественно кожные формы кровоточивости , которые связаны с экзо - или эндогенными поражениями кровеносных сосудов или поддержи вающей их соединительной ткани и протекают без существенных общих нарушений тромбоцитарно го гемостаза , при котором существенно нарушае тся агрегационн а я функция пластинок . ДВС-СИНДРОМ Термином "ДВС-синдром " обозначается неспецифический об щепатологический процесс , связанный с пос туплением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов , образованием в нем тромбина , активацией и истощен ием плазменных ферментных систем (свертывающей , к алликреин-кининовой , фибринолитической и др .), образ ованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток , блокирующих микроциркуляцию в органах , что приводит к развитию тромбоге моррагий , гипоксии , аци д оза , дистрофии и глубокой дисфункции органов , интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникнов ению вторичных профузий кровотечений . При ДВС-синдроме организм испытывает тяже лейшую двойную поломку : 1) повсем естное внутрисосудистое свертыв ание крови с неконтролируемыми микроциркуляциями в органах . 2) последующее истощение гемостаза с неко нтролируемыми кровотечениями . Причиной гибели больных может стать к ак первое , так и второе нарушение . ЭТИОЛОГИЯ . Тяжесть , распространенность и темпы развития ДВС-синдрома варьирует в о чень больших пределах - от молниеносных смерте льных форм до летальных , затяжных , от всео бщего свертывания в циркуляции до регионарных и органных тромбогеморрагий . Чаще всего возникновение ДВС -синдром обуславливают следующие патологические процессы и воздействия : 1. Инфекции , особенно генерализованные , и септические состояния . 2. Все виды шока - травматический , геморраг ический , ожоговый , анафилактический , кардиогенный , септический и др . 3. Т равматические хирургические вмешател ьства (особенно при злокачественных новообразован иях , операциях на паринхиматозных органах , исп ользовании аппарата искусственного кровообращения , при внутрисосудистых вмешательствах ). 4. Все терминальные состояния , оста но вка сердца с реанимационными мероприятиями . 5. Острый внутрисосудистый гемолиз и цито лиз . 6. Акушерская патология - преждевременная отслой ка пла центы или ручное ее отделение , предлеж ание плаценты , эмболия околоплодными водами , в нутриутробная гибель пло да (в 25-35% случаев ). 7. Опухоли , особенно гемобластозы . При ост рых лейкозах этот синдром развивается на ранних стадиях болезни у 33-45% больных , а при промиелоцитарном - у подавляющего большенства больных . 8. Деструктивные процессы в печени , почка х , ос обенно протекающие с выраженным г емолизом . 10. Иммунные и иммунокомплексные болезни . 11. Аллергические реакции лекарственного и иного генеза . 12. Гемалитико-уремический синдром . 13. Болезнь Мошковиц (в 20-25% случаев ). 14. Обильные кровотечения . 15. Масси вные гемотрансфузии и реинфузии крови . 16. Отравление гемокоагулирующими змеинными я дами . 17. Затяжная гипоксия (в том числе длит ельная искусст венная вентиляция легких ). и др . ПАТОГЕ НЕЗ . Несмотря на большое разнообразие причинн ых факторов , в основе больш енства фор м ДВС-синдрома лежат следующие механизмы : 1) активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами - тканевым тромбопластином , продуктами распада тканей и клеток крови , лейкоцитарными проте азами , поврежденным энд отелием . 2) активирующее воздействие на те же звенья системы гемостаз экзогенных факторов - бактерий , вирусов , рикетский,трансфузионных и лекар ственных препаратов , околоплодных вод , змеинных ядов и т.д . 3) неполноценность или системное поражение сосудист ого эндотелия , снижение его ант итромбического потенциала , 4) рассеянное внутрисосудистое свертывание с вертывание крови и агрегация Тр . и Эр . с образованием множества микросгустков и блок адой ими кровообращения в органах , 5) глубокие дистрофические дестру ктивные нарушения в органах-мишенях , ослабление и выпадение их функции . 6) глубокие циркуляторные нарушения (в то м числе при обильной кровопотери ); гипоксия тканей , гемокоагулянтный шок , ацидоз , нарушения микроциркуляции , связанные с утратой организ ма спо собности к физиологической капилляр ной гемодилюции (сладж-синдром ), реже - с полигло булией , тромбоцитемией , синдром повышенной вязкост и плазмы . 7) коагулопатия потребления (вплоть до по лной несвертываемости крови ) с истощением про тивосвертывающих механизм ов (дефицит антитром бина III и протеина С ), компонентов фибринолитиче ской и калликреин-кининовой систем (вслед за их интенсивной активацией ), резкое повышение антиплазминовой активности . 8) вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкция тка ней (в острых случаях эндогенный токсический шок ). В патогенезе ДВС-синдрома центральное мес то занимает образование в сосудистом русле тромбина (тромбинемия ) и истощение как гемак оагуляционного потенциала , так и механизмов , п репятствующих с вертыванию крови и агрегац ии тромбоцитов . При подавляющем большинстве форм ДВС-синд рома главным инициатором процесса свертывания является тканевой тромбопластин . В комплексе с YII фактором он активирует фактор Х как по внешнему , так и по внутреннему мех ан изму . При ряде видов ДВС-синдрома важна пуск овая роль не только тканевого тромбопластин , но и контактной активации процесса сверт ывания (при экстракорпоральном кровообращении , гем одиализе , искусственных клапанах сердца и т.д .). Намного более значим учет степени участия Тр . и Эр . в формировании ДВС-синд рома . Агрегация Тр . и вовлечение их в т ромбообразование - обязательный компонент патогенеза ДВС-синдрома . Эр . при ДВС-синдроме подвергают как макро -, так и микротравматизации , всле дствие чего их жизнь в цир к ул яции укорачивается и возникает симптомокомплекс внутрисосудистого гемолиза . Его патогенетическое значение очень велико , поскольку он сам по себе активирует свертывание крови и в результате освобождения большого количества АДФ и других агентов вызывает а г регацию Тр . Важнейшая патогенетическая особенность ДВС-си ндрома - активация не только системы свертыван ия крови , но и других протеолитических сис тем - фибринолитической , калликреин-кининовой , комплемен та . В следствии этого сложилось представление о ДВС-си ндроме как о "гуморальном протеазном взрыве ", в результате которого кров янное русло больного наполняется большим коли чеством продуктов белкового распада . В процессе развития ДВС-синдрома неуклонн о прогрессирует снижение уровня в плазме основных физиологич еских антикоагулянтов - ант итромбина III и протеина С . Аналогично расходуют ся и комплементы фибринолитической системы . В процессе развития ДВС-синдрома формерую тся растворимые комплексы фибрин-мономеров с фибриногеном , ранними продуктами деградации фибри н а и фибринонективном , что лимитирует внутрисосудистое свертывание , обеспечивает лизис еще не свернувшихся фибриновых комплексов . ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ при ДВС обусловле н как нарушением свертывания крови , так и нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемост а за - повреждением сосудистой стенки и развитие м тромбоцитопении-тромбоцитопатии . СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА В отечественной литер атуре в разных вариантах обычно используется следующая классификация стадий ДВС-синдрома : Стадия I - гипокоагуляция и агрега ция тр омбоцитов . Стадия II - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией , разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах . Стадия III - глубокая гипокоагуляция (вплоть д о полной несвертываемости крови ). Стадия IY - восстановительная (и ли при неблагоприятном течении фаза исхода и осло жнений ). ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗА И ЕГО ПАТОЛОГИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ Проведенная в последние го ды ревизия данных о состоянии системы гем остаза новорожденных позволила установить следую щее : 1. В раннем постнатал ьном периоде имеется физиологическое снижение как уровня факторов свертывания (II, YII, IX, X, XI, и XII), так и физиол огических антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С и др .), а также основных компонентов фибринолиза и калликреин-кининовой системы. Нельзя говорить , что система гемостаза у новорожденного "несбалансирована ". Эта система уравновешена , но на более низком уровне , чем у детей более старшего возраст и у взрослых . Так , например , отмечается прим ерно одинаковое снижение (до 4-60% как К-витами н зависимых факторов свертывания , та к и антитромбина III и др . Предполагается что снижение активности системы гемостза являетс я защитным механизмом , так как у ребенка неизбежна активация системы при рождении и в ранний постродовой период . 2. Недоношенность приводит к более выраженному снижению уровней как прокоагулянтов , так и антикоагулянтов , вследствие чего у этих детей существенно возрастает риск к ак геморрагических , так и тромбических осложн ений , но особенно ДВС-синдрома . 3. На состояние системы гемост аза новорожденных значительно влияют сроки перевяз ки пуповины и первого прикладывания к гру ди . В частности , ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосуд ов в кровоток ребенка приводит к значител ьно большему снижению К-витаминзавис и мых факторов свертывания к 3-4 дням жизни .
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Очень неожиданно закончилось ограбление казино: всю добычу поставили на "семь красное", а выпало зеро.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Геморрагические и тромбогеморрагические заболевания", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru