Реферат: Гемолитическая болезнь новорожденных - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Гемолитическая болезнь новорожденных

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 24 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!

Узнайте стоимость написания уникальной работы



УО «ВИТЕБСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ»














ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ

ПО ПРЕДДИПЛОМНОЙ ПРАКТИКЕ


ТЕМА: «ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ»













ПОДГОТОВИЛА

УЧ-СЯ IV КУРСА 401 ГРУППЫ

ОТДЕЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

Гаврюк О.В.

УЧЕБНО-МЕТОЛИЧЕСКИЙ

РУКОВОДИТЕЛЬ

ЕСИПОВА Е.М.


План


  1. Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией матери

  2. Формы ГБН:

А) отечная;

Б) анемическая;

В) послеродовая желтушная.

  1. Особенности ГБН при АВО-несовместимости

  2. Диагностика

  3. Лечение

  4. Желтухи новорожденных, обусловленные механической задержкой

  5. Желтухи, обусловленные поражением печени

  6. Дифференциальная диагностика

  7. Наиболее частые формы у новорожденных


ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ, СВЯЗАННАЯ С ИЗОИММУНИЗАЦИЕЙ МАТЕРИ

Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с изоиммунизацией матери антигенами плода по системе резус- (Д, С, Е) ABO, -M, N, MN1P, Le, Kell, Duffy и другими более редкими факторами, встречается наиболее часто и занимает существенное место среди причин пери­натальной заболеваемости и смертности. По данным ВОЗ, частота ее со­ставляет 5 на 1000 родившихся, причем более 60% детей нуждаются в заменном переливании крови. Частота внутриутробной гибели составляет 1 на 1000, смертность от ГБН — 0,3 на 1000 рожденных живыми.

В патогенезе иммунологического конфликта между матерью и плодом можно выделить 3 этапа: I) изоиммунизация матери при изоантигенной несовместимой беременности, переливании аллогенной (несовместимой) крови или при пересадке тканей; 2) образование изоантител; 3) изоимму-нологический конфликт, поражение плода.

В результате изоиммунизаили образовавшиеся тела (блокирующие или неполные), по мнению Winer, свободно, беспрепятственно проникают через плаценту. Эти данные не соответствуют современным исследованиям о про­ницаемости плаценты для крупномолекулярных веществ. Подтверждением этого является несоответствие титра изоантител в крови матери и тяжести ГБН

При беспрепятственном проникновении изоантител матери через пла­центу во время беременности обязательным было бы внутриутробное пора­жение плода. Когда ГБН развивается после родов, морфологические и кли­нические признаки внутриутробного поражения отсутствуют. Все это можно Объяснить, если предположить, что нормальная плацента здоровой женщины в течение беременности непроницаема для антител. Плацента становится проницаемой лишь при различных заболеваниях и патологических состоя­ниях беременности, а также во время родов.

Таким образом, проникновение изоантител через плаценту при имму­нологическом конфликте возможно: 1) в течение беременности; 2) во время родов; 3) когда антитела через плаценту не проникают или поступают в небольшом количестве. В последнем случае у изосенсибилизированных женщин может родиться здоровый ребенок или заболевание может проте­кать в легкой форме.

При проникновении антител во время беременности ГБН развивается внутриутробно. Могут рождаться мертвые мацерированные плоды с отеч­ной, анемической или врожденной желтушной формой болезни.

Если изоантитела проникают во время родов, то заболевание развивает­ся после родов в виде желтушной формы.

Тяжесть поражения плода зависит от ряда моментов: степени повреж­дающего действия антител, их количества (титр антител) и длительности воздействия, степени проницаемости плаценты, от реактивности плода, Развивающейся во время внутриутробной жизни, от компенсаторных воз­можностей его организма. После рождения одним из моментов, опреде­ляющих тяжесть повреждения плода, является лишение плаценты, через Которую удалялись токсические продукты распада эритроцитов и нарушен­ного тканевого обмена, степени гемолиза и зрелости глюкуронилтрансфе разной системы печени. В литературе, главным образом, описаны 3 основные клинические формы гемолитической болезни новорожденных: отечная, анемическая и желтушная. Ю. В. Гулькевич, Э. Е. Штыцко выделили четвертую форму болезни -внутриутробную смерть с мацерацией.

Однако в клинической картине обычно наблюдается сочетанное прояви ление гемолитической болезни.

Л. С. Волкова выделяет 5 клинических форм: универсальный отек, отечно-желтушную, отечно-желтушно-анемическую, желтушную и желтушно-анемическую формы гемолитической болезни. При данной классификации трудно определить степень тяжести гемолитической болезни.

В. М. Сидельникова и Р. 3. Шпакова предложили определять тяжесть гемолитической болезни по совокупности 3 основных симптомов: отека желтухи и анемии. Например, отечная форма II степени, когда пастоз-ность сочетается с асцитом; отечная форма I степени — небольшая пастозность подкожной клетчатки; отечная форма III степени — универсальный отек плода — анасарка.

При желтухе I степени — содержание билирубина в пуповинной крови 3—4 мг°/о; при II степени — 5—9 мг% и при III степени — 10 мг% и выше.

Анемия I степени, когда гемоглобина в крови — до 90 ед., II степени — 90—70 ед, III степени — ниже 70 ед.

Внутриутробная смерть с мацерацией наблюдается при раннем (5—7 месяцев внутриутробного развития) изоиммунологическом конфликте и при-; достаточно массивном проникновении антител. В связи с незрелостью: различных функциональных систем плода, недостаточной иммунологической защитой, при отсутствии или недостаточном количестве комплемента, высокой проницаемости сосудистой стенки действие изоантител приводит к быстрому и глубокому нарушению обменных процессов и к смерти плода В более поздние сроки беременности может наступить внутриутробная смерть только при переходе очень больших доз антител.

Морфологические изменения при этом минимальны или совсем отсутст­вуют. Аутолиз тканей под действием тканевых ферментов идет активно в течение 1—2 суток, затем ферменты сами разрушаются и дальнейшая ма­церация происходит медленнее.

Отечная форма. Развивается при длительном повторном действии во время беременности умеренных количеств антител на незрелый плод. В связи*; с незрелостью фагоцитоза и угнетением его изоантителами разрушение эритроцитов происходит в основном внутрисосудисто и в относительно не­большом объеме. Освободившийся гемоглобин из плазмы частично захватывается эпителиальными клетками печени и почек. Часть его обнаруживают в асцитической жидкости плода, не исключена возможность выделения свободного гемоглобина через плаценту. Дополнительное выведение неизмененного гемоглобина и обусловливает образование в организме плода непропорционально малого количества непрямого билирубина. Образовав­шийся непрямой билирубин выводится плацентой, часто его обнаруживают в околоплодных водах, концентрация его зависит от тяжести ГБН, развившейся внутриутробно.

Незрелость сосудистой стенки и ее повреждение изоантителами приводит к повышению сосудистой проницаемости (П. С. Гуревич). Изоантитела поступают в окружающие ткани, где происходят разнообразные изменения, как при трансплантации гомологичной ткани — реакция трансплантант против хозяина. Происходит глубокое угнетение лимфоидной системы и нейтрофильного ростка костного мозга, подавление плазмоцитарной реакции и фагоцитоза приводит к замедлению общего развития отдельных органов (почки, легкие). Уменьшается количество тучных клеток.

Приспособительные реакции организма плода незначительны и их выраженность зависит от возраста внутриутробной жизни. Наиболее ранней и выраженной реакцией является эритробластоз, образование очагов экстра медуллярного кроветворения, наступает гиперплазия селезенки и печени, лимфатических узлов. Селезенка может увеличиваться в 5 -12 раз.

Возрастает количество эозинофилов в тканях, гиперплазируется сердце, усиливается активность эндокринных желез. Повышенный гемолиз приводит к компенсаторной реакции — гиперплазии эритроцитарного ростка костного мозга и появлению очагов экстрамедуллярного кроветворения. Эти при­способительные реакции, выделительная функция плаценты обусловливают довольно длительное выживание плода, несмотря на продолжающееся по­ступление антител.

Однако компенсаторные возможности плода ограничены. Возрастающее нарушение обменных процессов приводит к декомпенсации и к развитию основных клинических симптомов отечной формы ГБН. Дистрофические и некротические изменения печени приводят к нарушению синтеза белка, в первую очередь нарушается образование альбуминов, фибриногена. Вследствие нарастающей гипоальбуминемии и повышенной проницаемости сосудистой стенки развиваются отеки, иногда громадных размеров, — общий врожденный отек (hydrops foetus universalis), при котором вес ребенка может увеличиваться в 2—3 раза против возрастной нормы. Прогрессирует анемия не только за счет продолжающегося гемолиза, но и из-за угнете­ния кроветворной функции костного мозга и часто за счет геморрагического синдрома. В связи с поражением печени, усиленным гемолизом, дефицитом фибриногена, тромбопластинчатых факторов наступает глубокое нарушение свертывающей системы крови. К тому же. повышенная проницаемость сосудистой стенки приводит к выраженному геморрагическому синдрому или к внутрисосудистому свертыванию и тромбообразованию, особенно в сосудах мозга. Функция эндокринных желез недостаточная, и они пере­ходят на аварийный, голокриновый тип секреции.

Обменные процессы настолько нарушаются, что они являются непо­средственной причиной смерти детей с отечной формой ГБН. Дети, родив­шиеся живыми, обычно нежизнеспособны и умирают в течение ближайших минут или часов.

Анемическая форма. Эта форма является результатом непродолжитель­ного внутриутробного воздействия изоантител в небольшой дозе на доста­точно зрелый плод. Вследствие умеренного действия антител и высоких компенсаторных возможностей плода возникающие повреждения невелики, продукты гемолиза удаляются плацентой. После рождения, в связи с до­статочно зрелой глюкуронилсвязывающей функцией печени, желтуха не развивается или протекает в легкой форме. Основным клиническим симпто­мом бывает анемия различной степени с наличием молодых форм, которая достигает максимума ко 2-й неделе после рождения. Степень увеличения печени и селезенки зависит от выраженности анемии.

Врожденная желтушная форма гемолитической болезни развивается в тех случаях, когда антитела воздействуют на достаточно зрелый плод, но действия эти не слишком длительны и не слишком интенсивны, не происходит «полома» приспособительных механизмов, не развивается де­компенсация и плод рождается живым. После рождения, с прекращением функции плаценты и несовершенством механизма, связывания и выделения билирубина печенью, происходит быстрое нарастание желтухи. Степень ее обусловливает продолжающийся усиленный гемолиз за счет поступивших антител внутриутробно и дополнительного их проникновения во время Родов. Дальнейшие клинические симптомы и повреждающие действия за­висят от билирубиновой интоксикации. Врожденная желтушная форма ГБН отличается от желтушной послеродовой формы тем, что при первой билирубиновая интоксикация развивается на фоне предшествующего повреждения. Ребенок рождается с той или иной степенью анемии. Уже при рождении увеличены печень, селезенка, лимфатические узлы, иногда и сердце. Наблюдается пастозность подкожножирового слоя, умеренная задержка развития, т. е. развивается аналогичный симптом, как и при отечной форме ГБН в стадии компенсации, что соответствует, по классификации В. М. Сидельниковой и соавторов, отечной форме болезни I сте­пени. В более тяжелых случаях, наряду с внутриклеточным разрушением, отмечается внутрисосудистый гемолиз.

Наиболее опасным является угнетение систем иммунной защиты. Мик­робное обсеменение после рождения превращается в агрессию, вследствие чего развиваются тяжелые инфекционные осложнения (пневмония, сеп­сис и др.).

Повышенная проницаемость сосудистой стенки обусловливает более значительную интоксикацию непрямым билирубином и нередко приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии. Значительная часть таких детей умирает, несмотря на проводимое активное лечение.

Послеродовая желтушная форма. Желтушная форма развивается при хорошей барьерной функции плаценты в течение беременности. Внутри­утробно развитие плода происходит нормально. Лишь во время родов проникают антитела в организм ребенка. Дети в таких случаях рождаются без клинических проявлений ГБН — внешне здоровыми. Картина болезни развивается остро, через несколько часов или к концу 1-х, началу 2-х суток. Кратковременность действия антител, высокая барьерная функция сосудов препятствуют проникновению антител в ткани, их действие ограничивается сосудистым руслом. Наступает реакция антиген-антитело на эритроцитах, происходит фагоцитоз и внутриклеточное разрушение эритро­цитов. Образующийся билирубин частично конъюгируется печеночными клетками. Незрелость ферментативных систем новорожденного приводит к накоплению в крови непрямого билирубина и к развитию желтухи различной интенсивности. Тяжесть болезни определяется темпом почасового прироста билирубина. При почасовом приросте билирубина 0,25—0,3 мг% заболевание протекает в среднетяжелой форме, но может наблюдаться переход и в тяжелую форму (0,35—0,5 мг% и более). Если концентрация билирубина у недоношенных достигает 15 мг%, у доношенных детей -18—20 мг%, может развиться билирубиновая энцефалопатия. Признаки поражения нервных клеток могут наблюдаться при содержании 10 - 11 мг°/о непрямого билирубина. Вначале эти изменения обратимы. Затем пропор­ционально повышению концентрации непрямого билирубина в крови и длительности экспозиции тяжесть состояния и морфологические изменения быстро возрастают. В первую очередь наступает повреждение вегетатив­ных, чувствительных центров и ретикулярной формации, меньше — нервных клеток двигательных ядер. Поражение нейронов заканчивается их ги­белью, происходит опустошение многих отделов мозга. Смерть от билирубиновой энцефалопатии может наступить через 36 ч после рождения, наиболее часто — на 3—5-е сутки. Окрашивание ядер мозга в желтый цвет является поздним и необязательным проявлением тяжелой билирубиновой интоксикации. Непосредственной причиной смерти является тяжелое поражение мозга. Билирубиновая интоксикация снижает иммунозащитные свойства организма, поэтому часто наблюдаются инфекционные осложнения.

При нарушении выделительной функции печени может развиться синдром «сгущения желчи», который протекает по типу механической желтухи. Кроме того, при ГБН наблюдается ряд метаболических нарушений; электролитного и белкового обмена веществ, минерального, водного, КЩС.

При постнатальном ГБН как при резус-, так и при АВО-несовместимости анемии при рождении и в первые дни жизни не выявляются, часто отмечается высокий лейкоцитоз (псевдолейкоцитоз) за счет молодых форм эритроцитов, моноцитов. Анемия проявляется после уменьшения желтухи - к концу 1-й недели или на 4—5-е сутки жизни. Печень и селезенка к моменту рождения не увеличены. Наступает их увеличение с 1—2 суток, а в период максимальной гипербилирубинемии (3—5-е сутки) могут уве­личиваться до значительных размеров.

Тяжесть ГБН при резус-конфликте зависит не только от степени имму­низации, титра антител, проницаемости плаценты и степени гемолиза, но и от конкуренции между антигенами резус и АВО. Поэтому более тяжело протекает ГБН при наличии 0(I) группы крови матери и при одноименных группах матери и ребенка.

Особенности ГБН при АВО-несовместимости

Наиболее часто ГБН при АВО-несовместимости развивается при 0(I) группе крови матери и А(П) или В(1П) крови ребенка. Может развиваться заболевание и при других сочетаниях антигенной несовмести­мости крови матери и ребенка, аналогично как и при трансфузии крови: донором является плод, реципиентом — мать.

Принято считать, что ГБН при АВО-несовместимости протекает более легко, чем при резус-конфликте. До настоящего времени при ГБН, обуслов­ленной АВО-несовместимостью, не описаны случаи отечной формы болезни.

Гетероспецифическая беременность наблюдается от 25 до 47% (А. В. Владыкин, А. А. Беляев), ГБН развивается в 1 случае на 45 несовместимых по группе крови и 1 на 20 - 25 при резус-несовместимых беременностях.

По мнению А. С. Волковой, при гетероcпецифической беременности по системам АВО существуют предохранительные механизмы: хорион содержит антиген матери, а амнион — антигены крови плода, поэтому плацента и амниотические оболочки препятствуют проникновению иммунных и естест­венных антител к плоду. Другим предохранительным механизмом от воздей­ствия альфа- и бета-агглютининов является недостаточное развитие к моменту родов А- или В-рецепторов на эритроцитах ребенка. Поэтому эритроциты не так легко агглютинируются и разрушаются поступившими антителами. Подтверждением этого является в большинстве случаев отри­цательная прямая реакция Кумбса в первые дни жизни. С созреванием этих механизмов наступает быстрое взаимодействие антиген-антитело (со зрелыми эритроцитами), и реакция Кумбса становится положительной (Fisaher), наступает усиленный гемолиз, развивается желтуха. Выражен­ность ее и степень тяжести болезни определяются количеством зрелых эритроцитов, степенью их гемолиза и глюкуронилсвязывающей и выдели­тельной способностями печени. Поэтому вполне объяснимо более позднее проявление желтухи у детей при АВО-несовместимости.

Хотя при ГБН, связанной с АВО-несовместимостью, имеется тот же механизм иммунизации, что и при резус-несовместимости, однако наличие естественных агглютининов альфа и бета способствует развитию гемоли­тической болезни без предварительной сенсибилизации, т. е. у первобере-менных. Причем ГБН при АВО-несовместимости, в отличие от резус-не­совместимости, более часто бывает у первобеременных. Титр агглютининов альфа- или бета при изоиммунизации может достигать очень высоких Цифр— 1:512—1:2048 (в норме у взрослых титр альфа — 1:32—1:128, бета — 1:16-1:64).

Клинически основным симптомом является желтуха, проявляющаяся на 1-е или в начале 2-х суток, с характерным медным оттенком (при среднетяжелых и тяжелых формах болезни), высоким гемоглобином, отсутствием эритробластемии, высоким ретикулоцитозом, наличием сфероцитов, сниженной осмотической стойкостью, оседанием эритроцитов в поливинилпирролидоновой среде (в норме 5 мм в первые 10 мин, увеличиваясь на 5 мм через каждые 5 мин) до 90 мм и более в первые 10 мин. СОЭ прямо пропорциональна тяжести болезни (Lewis, Clark). По мнению авто-ров, эта реакция является специфической для гемолитической болезни вызванной групповой несовместимостью. Специфичным тестом является также АВ-гамма-глобулин-нейтрализующий тест или АВ-гамма-тест, который ставится по типу реакции Кумбса (Fisher).

Диагностика. Ранняя диагностика и своевременная терапия ГБН имеют большое практическое значение. Дети, перенесшие эту болезнь и не получившие своевременно эффективного лечения, впоследствии отста­ют в физическом и нервно-психическом развитии.

В настоящее время разработаны методы антенатальной диагностики гемолитической болезни плода: указываются акушерский анамнез, количество беременностей, родов, исходы предыдущих беременностей и развитие детей, гемотрансфузии, титр антител в крови и околоплодных резус-принадлежность плода. Наиболее ценным в диагностике оказался метод определения билирубина в околоплодных водах по оптической плот­ности с помощью спектрофотометра.

Плотность околоплодных вод в норме к 32—38-й неделям беременности ниже 0,15 относительных ед, при легкой форме ГБН — 0,15—0,22 ел, при средней тяжести — 0,23— 0,34 ед, при тяжелой форме — 0,7 относительных ед, больше 0,7 ед (универсальный отек) наступает гибель плода.

При рождении ребенка необходимо учитывать: акушерские данные, гемоглобин пуповинной и периферической крови, билирубин в пуповинной крови и в последующем — его почасовой прирост, резус-принадлежность ребенка, группы крови, выраженность иммунологической реакции Кумбса, ранние клинические симптомы ГБН (отечность подкожной клетчатки уве­личения печени и селезенки, степень недоношенности и функциональной незрелости, время появления желтухи). Необходимо учитывать и осложни ния в родах (асфиксию и родовые травмы), исследование периферической крови. Снижение содержания эритроцитов, наличие большого числа юных клеток красного ряда крови (эритробластов, нормобластов и ретикулоцитов) являются свидетельством гемолитической болезни новорожденных.

Лечение.

Направлено на борьбу с гипербилирубинемией, выведение антител и ликвидацию анемии. Различают лечение консервативное и оперативное.

К основным методам консервативного лечения относятся: инфузионная терапия; препараты, снижающие темпы гемоли­за (альфа-токоферол, А ТФ, глюкоза); ускоряющие метаболизм и выведение билирубина (фенобарбитал); уменьшающие воз­можность обратного всасывания из кишечника (карболен, агар-агар, холестирамин); фототерапия, основанная на фото­химическом окислении билирубина в поверхностных слоях кожи с образованием нетоксических продуктов. Фототера­пию желательно проводить в кувезах, чтобы обеспечить оп­тимальный режим температуры и влажность окружающей среды. На глаза ребенка надевают светозащитные очки, по­ловые органы закрывают светонепроницаемой бумагой. Для лечения холестаза дают внутрь желчегонные средства (суль­фат магния и аллохол).

К оперативному лечению относится заменное переливание крови (ЗПК) и гемосорбция, ЗПК проводится при тяжелых формах заболевания. Для него обычно используют резус-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка (из расчета 150 мл/кг). За время операции заменяется около 70% крови больного. При выраженной анемии применяют эрит-роцитарную массу. В случае АВО-несовместимости для ЗПК используют 0 (I) группу крови или эритроцитарную массу 0 (I) группы, а также сухую плазму, совместимую с группой крови ребенка. При необходимости заменное переливание крови повторяют.

Перед операцией сестра готовит оснащение, подогревает кровь, аспирирует содержимое из желудка ребенка, делает очистительную клизму и пеленает его в стерильное белье, оставляя открытой переднюю стенку живота. Ребенка уклады­вают на подготовленные грелки (или в кувез) и следят за тем­пературой и основными жизненными функциями. После опе­рации дети подлежат интенсивному наблюдению.

В случае желтушных форм ГБН могут использоваться гемосорбция и плазмаферез (удаление билирубина из крови или плазмы при пропускании их через сорбент).

В первые 3—5 дней новорожденных кормят донорским молоком, так как физическая нагрузка может усилить ге­молиз эритроцитов. Наличие антител в молоке не является противопоказанием к вскармливанию грудным молоком, по­скольку в желудочно-кишечном тракте антитела разрушают­ся. Ребенка прикладывают к груди после снижения содержа­ния билирубина в крови и уменьшения желтухи.


1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В России, если человек с рыбалки возвращается трезвый и с рыбой, то он считается браконьером.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Гемолитическая болезнь новорожденных", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru