Реферат: Врожденный вывих бедра - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Врожденный вывих бедра

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 25 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Врожденный вывих бед ра 1. Введение Эта проблема непреходящей актуальности касается и педиатра (родильног о дома и свободно практикующего), врача общей практики, радиолога, хирург а ортопеда, которые должны провести обследование при вывихе бедра наско лько это возможно точно и назначить соответствующее ведение. Необходимо помнить о деталях клинического исследования; а также о сущес твенном прогрессе достигнутом в технике имаженерии (в частности эхогра фии), который настолько оправдан насколько точны показания к ее применен ию. Лучшее понимание сути поражения во многом объясняет это исследование, п ри котором противоречия уступают место консенсусу. 2. Эвол юция идей Нельзя хорошо овладеть наукой как только познавая в ней историю. - A. Comte За 25 лет произошла настоящая революция идей и подходов наряду с неоспори мым прогрессом в отношении причины квази-исчезновения диагностических случаев после начала хотьбы (почти все они сейчас диагносцируются при р ождении или до четверто-го месяца жизни). Это явилось следствием настоящ его бума проводимого по Франции под руководством R. Seringe, а также введения эх ографии бедра. В 1970-е годы, обследование вывиха бедра проводилось плохо (рубрика "обследо вание бедра" в справочнике было введено совсем недавно!). Оно было основан о почти на систематической радиографии (интерпретация которой часто вы зывало тревогу) и поэтому приводило к так называемому "профилактическом у" лечению (от теории люксантной дисплазии сегодня отказались). Поворот произошедшийc 1980 года характеризовался 3 фактами: Понятием патогении поражения: таковая происходит внутриутробно и хоро шо понятно что неонатальное обследование вполне оправдано; Необходимое обучение действующих лиц этого исследования (проводимого GEOP - groupe d' etude en orthopedie) стало возможным благодаря поддержке государственного секр етариата здоровья; она конкретизирована в выпущенной в 1985 году брошюре, п олучившей широкое распространение, что остается фундаментом современн ого консенсуса. Применение на практике манекенов, предназначенных для п роведения тестов нестабильности, также оказалось довольно благоприятн ым. Введение во Франции эхографии между 1985 и 1990 гг. оказало благотворное влиян ие на очевидный прогресс, но при ее неизбежном следствии (как и для всей со временной технике) избыточности и плохой интерпретации заставило гово рить о ней как об "опасном" исследовании. 1990 годы были годами разума, когда было подтверждено значение клиническог о исследования и было уточнена роль имаженерии и, как следствие, снижени е терапевтических показаний. Консенсусная конференция 1991 года также приостановила "выверты" эхографи и (однако признавая ее значение и превосходство над простой радиологией ) избегая того, чтобы она не стала обследованием сама по себе и вытеснила б ы собой клиническое обследование : хорошо что она остается и сегодня цен тром этого вопроса. Ставки сделанные в 2000 году представляют три вида : Врожденая люксация бедра остается проблемой общественного здравоохра нения, когда учет соотношения затраты/эффективность исследования стан овится все более необходимым : диагностика в первые дни жизни позволяет проводить более простое лечение, менее тягостное для ребенка и менее зат ратное для общества. Эта ранняя диагностика залог обычного выздоровлен ия, основана на комлементарности действующих лиц при осуществлении ист инной стратегии; Возникновение неудач является неизбежным следствием всякой практики о бследований, и таковая врожденного вывиха бедра не является исключение м из общего правила. Эти "редкости" не должны ставить под сомнение практик у, и "медикоюридический спектр" не является достаточным аргументом ; И наконец, сегодня достигнуты консенсус в этой области ( где GEOP играет важн ую роль) должен поддерживаться активным и постоянным обучением всех пра ктиков, которые сталкиваются с этим (ученичиество, а затем передача знан ий). 3. Анат омические и патогенетические основы Следует вспомнить несколько простых, но в то же время важных замечаниях ; они облегчают понимание наблюдаемых фактов, лежат в основе маневров осу ществляемых при проведении клинического обследования, определяют стра тегию обращения к имаженерии или лечения. Невозможно провести качестве нное обследование не зная следующих замечаний. 3.1. Патогенез П оражение происходит внутриутробно обычно довольно поздно (последние н едели или дни беременности), когда механические ограничения достигают м аксимума (прилежание ткани матки к бедрам ребенка, в то время как он наход ится в предрасполагающем тому положении, так называемом "люксантном пол ожении" (posture luxante). При рождении люксация или определяется или нет. Нормальное бедро не эвол юционирует как думали раньше в сторону люксации при ходьбе (откуда нелог ичное лечение называемое "профилактическим, которое фактически отчаст и компенсирует проведение обследования !). Хотя иногда люксация проявляются довольно рано внутриутробно (часто в "т ератологическом контексте"), который не является предметом данного обсу ждения. Часто обращаются к генетической причине поражения ; не говоря об истинно й "наследственности", наличие семейной предрасположенности (один случай из трех), и частая предрасположенность женского пола (три случая их четыр ех) говорят в пользу такой гипотезы. Исследования могли бы выявить у ново рожденных и более значительное наличие некоторых коллагенов в качеств е причины артикулярной гиперлаксичности ; другие гены также могут оказы вать влияние на котилоидьенный морфотип. Важное замечание о "факторах риска" возникает в результате этого двойног о каузального механизма : прежде всего механического (постуральная пато логия) и генетической не постоянной (во всяком случае мало изученной). Дал ее мы увидим что эти факторы риска точны и не должны переоцениваться. 3.2. Анатомия С убстратом заболевания является наличие капсулярного кармана (камера л юксации), в которой может смещаться головка бедренной кости : нестабильн ость (нормальное бедро всегда стабильно). Этот капсулярный карман имеет тенденцию сокращаться и количество люкс аций стабилизируется без лечения; что является аргументом для снижения показателей для лечения, Тип смещения всегда один и тот же. Карман ориентирован в высоту и назад от котилоидной полости, факт который позволяет корректно осуществлять ма невры обследования по выявлению этой нестабильности, и имажинировать а натомическое значение своих ощущений (клинических и/или эхографически х). В некоторых случаях головка бедренной кости, которая опирается на верхн ий и нижний rebord du cotyle (желоб люксации) может разрушить его и стать причиной сво его "вытекания", выхода из него: это "дисплазия", которая может быть вторичн о выявлена радиографически. Этот концепт "диспластизирующей люксации" з аменил таковой "люксирующей дисплазии", который преобладал был в прошлом . 3.3. В радиологическом плане С труктуры бедра при рождении в основном хрящевые; это объясняет привелиг ированное положение эхографии, которая (недавно) заместила простую ради ографию. Прогрессивное созревание этого хрящевого макета (появление эпифизарно й кости, развитие костевой cotyle (вертлужной впадины) происходит в развлично м ритме от одного ребенка к другому (сравнимо с тем, что происходит при пуб еретате). Каждая не-деля жизни новорожденного имеет большое значение в к алендаре имаженерии (также как и дата рождения, часто несколько продвину тая по сравнению с теоретической, от-куда и интерес учитывать скорректир ованную дату срока). Также это замечание о "дисплазии" , часто приводимое в течение нескольких лет, было пересмотрено в сторону снижения в пользу "н езрелости". 4. К линическое обследование бедра Nous devons devenir des "toucheurs" de hanche - M. Ortolani Это то что мы изложим более детально, хот я и нет четкой уверенности о времени проведения полного обследования (со матического и нейрологического). Условия обследования имеют большое значение: нельзя делать никакого уб едительного заключения на основании наскоро проведенного обследовани я или на возбужденном ребенке. Ребенок обследуется полностью обнаженным, предпочтительно на твердой поверхности и самое главное при хороших условия проведения обследован ия (что предполагает что ребенок не голоден! в ином случае ребенку должна быть дана бутылочка или грудь перед проведение обследования). Необходим о объяснить родителям, чтобы успокоить их, что проводимые маневры на их р ебенке безболезненны (сюда входит воспроизведение d'un ressaut franc). Это обследова ние должно быть повторено, так как результаты его могут меняться, быть бо лее менее четкими и чистыми, что зависит от экзаменатора, откуда правило всегда анализировать с критической проницательностью имеющуюся ситуа цию ; сравнения результатов двух исследований позволит уточнить предст оящую спонтанную эволюцию. Это обследование включает три этапа : 1. Осмотр ребенка, который уточняет не только асимметрию кожных складок и ли ягодичных (что может явиться результатом простой особенности питани я ребенка), но и спонтанное положение двух нижних конечностей с возможно стью девиации en coup de vent с определенной стороны, выявляя тем самым "bassin asymetrique congenital". Та кже Он может применяться для определения кажущегося укорочения нижней , редко наблюдаемой при рождении, и в попытке репродуцировать положения, к оторое ребенок за-нимал в матке (некоторые из них благоприятствуют стано влению люксации). Исследование абдукции имеет большое значение, так как она имеет ценность в ориентировке, даже если она формально не указыв ает на люксацию. Она имеет тем больше значения, чем старше ребенок. О пределяется асимметрия абдукции или ограничение ее амплитуды, что може т одновременно привести к определению быстрого угла ("stretch reflex" свидетельств о гипертонии абдукторов) или выявить максимальную амплитуду отведения ( путем ретракции). Любая выявленная аномалия ставит бедро под подозрение и должна заставить еще более тщательно проводить исследование на неста бильность ; если бедро стабильно, то эта аномалия отведения считается пр и любой причине основным "фактором риска". Полезно настаивать на времени проведен ия обследования, так как это относительно просто в отличие от выявления нестабильности. Чрезвычайно редко, чтобы бедро с патологией, через неско лько недель жизни не показывало аномалии абдукции. И становится понятно й далее значение обеспокоенности связанное с этим признаком. Нестабильность бедра, фактическое определение люксации, должно тщател ьно выискиваться с помощью точных и деликатных маневров. Нестабильност ь тем проще ощутить, чем младше ребенок, но и наоборот, этим обследованием никогда не следует пренебрегать при дополнительных исследованиях. При знак du ressaut (описанный Le Damany в 1912, но популяризированный Ortolani в 1936 и носящий его имя) я вляется более классическим, хотя и довольно грубым; он выявляется только приблизительно в одной четверти нестабильностей. 2. Другой важный признак выявляется с помощью теста Barlow (описанном в 1962 году). Это пальпация бедра "au plus pres" по движению вперед-назад (откуда название призн ака piston) определяет смещение головки бедра даже при отсутствии ressaut. Осущест вление этого маневра на каждом берде в отдельности должно быть очень точ ным ; несколько деликатное овладение им лучше всего осуществлять на мане кене. Далее проводящий обследование должен представить себе что его руки бол ьше не обследуют "bebe" , но в действительности "анатомический участок femur-bassin (та зобедренного)", который охватывают его руки. Следует научиться хорошо различать истинную нестабильность, которую м ы только что описали от craquement; последнее встречается довольно часто и вполн е доброкачественно, являясь вероятно свидетельством недостатком de rodage articulaire (вращения в суставе) с до сих пор непонятным механизмом (гипертрофи я круглой связки ?). Этот craquement (хруст) не является фактором риска и не должен в ызывать беспокойства. 3. И наконец, опрос родителей направлен на выявление одного или нескольки х факторов риска: Семейные антецеденты вывиха бедра (здесь стоит провести разделение меж ду убедительными случаями вывиха у близких и таковыми расплывчато вспо минаемыми родителями); Ягодичное предлежание (или даже роды в головном предлежании после поздн его поворота из ягодичного); Признаки свидетельствующие о "постуральной" патологии в связи со значит ельным внутриутробным сдавлением, при котором бедро может оказаться на именее очевидной жертвой; genu recurvatum, torticoids (и наоборот, неправильное положение но г, довольно часто встречающееся или квази-физиологическое, не представл яет фактора риска); Спонтанная установка нижних конечностей разведенная резко (врожденный асимметричный таз), наоборот, является признаком представляющим большу ю ценность. Во время этого обследования важно предполагать 4 возможным вердикта, кот орые можно резюмировать в 4 ситуациях: Чаще всего бедра оказываются нормальными (податливые и стабильные) и, ес ли отсутствует ассоциированный фактор риска, то эти дети "освобождаются " от всяких дополнительных обследований. И опять это не освобождает ни пе диатра, ни врача общей практики от проведения нового клинического систе много обследования в течение первых месяцев жизни ребенка. Редко выявляется люксация (нестабильность) бедра (односторонняя или дву хсторонняя), которую вполне можно отнести к "люксабельной" или "luxee reductible" (впра вимый вывих). Это ставит вопрос проводить ли лечение, или ограничиться пр остым наблюдением; решение этого вопроса, как мы далее увидим, является п рерогативой специалиста; Обследование дает сомнительные результаты, или потому что существует м инимальная нестабильность (a fortiori, если существует небольшая аномалия абду кции), или потому, что бедро кажущееся стабильным оказывается нестабильн ым при проведении обследования другим врачом; и наконец, клиническое обследование нормальное, но имеется один ( или нес колько) выше упомянутых факторов риска. Эти две последние ситуации оправдывают проведение тщательного наблюде ния основанного на повторении клинического обследования, а также на пра ктике эхографии в возрасте 1 месяц. 5. Имаж енерия Самое главное остается скрытым от глаз. - Saint Exupery (Le petit Prince). 5.1. Эхография У нас нет желания здесь углубляться в метод эхографии (это дело специалист ов), но подчеркнуть значение разума определяющего показания к обследова нию и участвующего в интерпретации результатов. Критическое отношение всегда необходимо, так как эхография как и всякое дополнительное обследование не является откровением оракула. Это обследование особенно адаптировано для обследования бедра новорож денного, структуры которого по большей части хрящевые, которые прозрачн ы для рентгеновских лучей, но хорошо выявляются при эхографии. Кроме тог о, она не вызывает облучения. Материал становится видимым и исследовател и более опытными благодаря специфическому образованию; они отступили о т догм высказанных Graf, разработчиком метода и автором комплексной морфол огической классификации метода на основании измерения углов - подверга емых той же критики, как и таковые сформулированные в отношении ацетабул ярных углов, измеряемых при простой радиографии. Проведение эхографии б едра у новорожденного предполагает наличие тщательного обучения как т еоретического, так и практического, необходимая цена за доверие назнача ющих обследование, - и что какой бы ни был применен метод ("срезы" бывают раз личными и мы приведем только не вдаваясь в подробности два наиболее част о применяемых во Франции - метод Graf - frontale externe - и таковой Couture более простой (и возмо жно менее зависимый от самого исследователя). Тем не менее, само обследов ание довольно трудное и должно проводиться кроме того в условиях покоя и расслабления, по крайней мере, соответствующим таковым при проведении к линического обследования. Обследуется бедро в статическом режиме (процент покрытия головки бедра, положение labrum, отражающее выступ cotyloidien). Самое главное, что метод позволяет провести динамическое обследование которое уточняет и, самое главное, виализирует фактическую дряблость, (р астяжимость) во время маневров на выявление нестабильности описанных р анее. Небольшая laxite (дряблость) в первые недели жизни часто встречается и я вляется квази-физиологичной. Следует помнить, что снимки предоставляемые радиологом являются не бол ее, чем укорочением истинного эхоскопического обследования, значение и ценность которого может установить сам исследователь. Даже если резуль таты не всегда достоверны в 100% - что в точности напоминает название консен сусной конференции 1991 года - ничего нет вреднее когда "уклончивое" заключе ние добавляет сомнения в заподозренную клиническую ситуацию вместо то го чтобы прояснить ее. Это обследование никогда не бывающее системным должно проводиться на п ервом месяце жизни (с учетом скорректированного срока) в следующих случа ях : Сомнительная клиническая ситуация Н ормальное бедро с "фактором риска"; Бедро в отношении которого минимальная неонатальная нестабильность ск лонила чашу весов в сторону проведения простого наблюдения без лечения. В случаях где эхография не станет определяющей детерминирующей (неболь шая дряблость или "незрелое" бедро) необходимо возобновить или лучше пре дложить конвенциональную радиографию для контроля в возрасте 3,5 месяцев . 5.2. Радиография называемая "простой" Э ти снимки не должны проводиться в течение первых 3 месяцев жизни уже по уп омянутым причинам. И наоборот, она остается необходимой как связь с эхог рафией, для уточнения, так как эпифизарное ядро оссифицируется и нарушае т эхографическое изображение. Как и при эхографии следует сохранять критичность при интерпретации сн имка : критерии позиционного качества, уточнение созревания на снимке, к оторые являются также причинами ошибок проводящими к ошибочному диагн озу дисплазии. В частности, не угол, который следует измерять (angle cotiloidien), но учи тывать глобальную морфологию таза : неглубокий пустой вид вртлужной впа дины, форма таранной кости, никаких следов (l'ascpect creuse du cotyle? La forme du talus? Sans aucune trace.). Не систематическая, она тем не менее (еще менее обязательна, как ее считаю т еще многие родители, возможно плохо информированные некоторые служба ми родовспоможения) радиография проводится в 3,5месяца (в отношении скорр ектированного срока) в следующих случаях : При первом обращении, вместо эхографии, если ребенка не удается подвергн уть тщательному клиническому обследованию и при наличии фактора риска или на-стораживающего клинического признака; Или просто для контроля эхографии проведенной раннее и заключение кото рой нечетко. Какое бы исследование имаженерии не проводилось ( эхография или радиография) всякая ситуация квалифицируемая (как и в отно шении клинического обследования) как "сомнительная" должно приводить к н аблюдению с повторением клинического обследования и/или радиологическ ого. Если педиатр хочет быть уверен в назначении, он прежде всего должен б ыть критически настроенным клиницистом, который отходит от заключения радиолога как бы не был он компетентен. В этом случае он не должен сомнева ться и если необходимо обратиться к ортопеду педиатру. 6. Нужно ли и кто лечит? Не существует "coxo-страхования" - J. Lefort. Эта тема не будет развиваться здесь, так как фактическое лечение выявлен ной люксации бедра по нашему мнению принадлежит хирургу ортопеду, котор ый несет ответственность за это и обеспечивает регулярный контроль. Как ой бы метод не применялся в этом неонатальном периоде (лонгирование в Н, к юлот абдукции - предписывающая плотный корсет - или лечение проводимое Pavlik) оно всегда деликатно в осуществлении; он не исключает неудачи (снижен ия), ни осложнений (остеохондрита постредук-ционного), так как ни один из м етодов не является безвредным. Если сегодня считается что нет места для системного "профилактического" лечения, то этот консенсус пока еще не является тотальным в отношении вс ех показаний. Следует стремиться лечить "наиболее справедливо", то есть в идеале неонатальные нестабильности, которые не эволюционируют спонтан но в сторону излечения или которые могут вызвать дисплазию. Эхография яв ляется средством выбора, чтобы помочь принять решение (наблюдение или ле чение) при уточнении клинических констатаций. На практике можно попытаться формализовать терапевтические показания , которые оправдывают направление пациента к ортопеду. Если ребенок обращается впервые с проявлениями небольшой нестабильнос ти (бедро люксированное вправляемое с чистым ressot) по положение в абдукции в полне логично. Дискретная нестабильность (люксабельное бедро), то очевидно следует леч ить ребенка с целью осуществления спонтанной эволюции, но можно также по д контролем эхографии дать некоторое время для наблюдения. При повторном обращении ребенка со стабильным бедром, но у которого отме чалась постоянная нестабильность при рождении: Если изначальное лечение уже предпринято, то логично продолжить его под контролем эхографии на втором месяце; Если не проводилось никакого лечения, то предпочтительнее проводить на блюдение под эхографическим контролем; И наконец, дисплазия выявленная радиологически на клише в 3,5 месяца являе тся убедительной если она унилатеральная и сопровождается дискретной лимитацией абдукции. Возможно при этом вполне оправдано начать постура льное лечение для ускорения развития cotyle. В любом случае наблюдают и это благоприятно эволюционное снижение коли чества лечений ; наряду с исчезновением запоздалой диагностики люксаци и, эта констатация определяется и другим прогрессом - активным внедрение м исследований ставших "более тонкими". 7. Уров ни исследования "Редко бывают удачи легкими, а неудачи окончательными." - M.Proust Понятие нулевая неудача (как нулевая ошибка в индустрии) идеалистично: н епогрешимости, непреложности не существует ни клинически, ни радиологи чески. Важно что каждый улучшает свою компетентность на протяжении свое й практической деятельности на основе уважения принципов упомянутых в этой работе, по типу рыбака, который применяет все более тонкую и тонкую л еску. И как следствие, всегда следует стремиться разобраться в причине ф актической неудачи, чтобы предотвратить ее повторение, даже если объясн ение не всегда очевидно. В медикоюридическом плане, риск встретить родителей приносящих жалобу на врача, который не распознал люксацтю у их ребенка, не должен влиять на п равила обследования описанные выше (эти жалобы, если и возникают, к часть ю довольно редки). Фактически как и везде врач имеет обязательство: в определенном случае о н должен провести обычное неонатальное обследование, включающее этот п оиск люксации бедра и повторить его при обследованиях проводимых в перв ые месяцы жизни; но отсутствие или диагностическое заблуждение не являю тся профессиональной ошибкой, если при этом не была проявлена небрежнос ть. Таковая же имеет место в случае отсутствия обследования, не принятие в расчет факторов риска или беспокойства родителей, не направление на до полнительное исследование имаженерии (или применение неадекватной има женерии) в случае клинически выявленной аномалии или, наконец, не обраще ние к помощи специалиста в случае сомнительной или подозрительной ситу ации. В любом случае страх обвинения в неудаче не должен вызывать прибегания к псевдо "зонтичному обследованию" путем назначения систематического пр оведения эхографии, которая будет играть роль соломинки (и еще меньше к с истемному лечению). Лучше провести лечениелюксации выявленной в возрас те 4 - 6 месяцев (лечение кото-рой будет квалифицироваться еще как "ранее"), че м стать свидетелем каскада слу-чайных или вредных подходов. Мы полностью приводим уже в течение 10 лет это высказывает J. G. Pous Современная имаженерия не должна заменять собой клинически недостаточ ное, не-полное обследование, забывая при этом что оно юридически обязате льно и финансируется государством. Разумное и эффективное обследовани е maladie luxante в неонатальном периоде проводится в довольно прочной ассоциации с четким тщательным клиническим обследованием, фактически повторяемом , врачом хорошо подготовленным в этой форме патологии, который ежедневно сталкивается с этими ситуациями, и вторичным выборочным применением ул ьтразвуковой аппаратуры осуществляемом с учетом всех требований этого трудного для осуществления обследования, но незаме-нимого благодаря ег о качеству. 8. Пять правил в выработке заключения Врожденная люксация бедра это постуральное, поражение антенатальной о рганизации. Проявляется или нет оно при рождении - этот вопрос должен быт ь решен с помощью проводимого исследования. Педиатр является сердцем этого исследования, в котором клиника являетс я краеугольным камнем. Он описывает настораживающий признак (аномалию а бдукции) и проводит поиск признака уверенности (нестабильность). Целью п роводимого им обследования является выбор между нормальным бедром (бол ьшинство случаев), патологией или подозрением. Обучение на практике долж но проводится на манекене и при контакте с опытными практиками. В области имаженерии педиатр является распорядителем: Знающим, опытным: в запросе проведения эхографии в некоторых ситуациях с омнения или риска; Критичным: интегрируя результат радиологического исследования в клини ческий кон-текст, который остается основным. В сомнительных ситуациях или при вероятном показании к лечению педиатр должен проконсультировать этого пациента у специалиста ортопеда. Никакое лечение не должно рассматриваться как "профилактическое" или си стемное, тем более что оно связано с рисками. Эхография является ценной помощью при выборе показаний , для "более точн ого лечения". В совокупности Это исследование подчиняется общей стратегии, где каждое действующее л ицо (педиатр, радиолог, хирург ортопед) занимает свое место. Они должны име ть то же состоя-ние разума покоящееся на "общей" культуре. Это обследование не является непогрешимым как в клиническом, так и радио логическом плане. Список литературы R. Kohler, B. Dohin, I Canterino, J.M. Pouillaude. Depistage de la luxation con-genitale de hanche chez le nourisson. Un examen clinique systematique rigoureux. Un re-cours selectif a l'echographie. Archives de pediatrie 10 (2003) 913-926
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Если диарея застала вас врасплох, не пугайтесь - это ещё больше ухудшит ситуацию.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Врожденный вывих бедра", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru