Реферат: Воспаление как фактор дестабилизации атеросклеротической бляшки и развития острого коронарного синдрома - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Воспаление как фактор дестабилизации атеросклеротической бляшки и развития острого коронарного синдрома

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 19 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат на тему: « Воспаление как фактор дестабилизаци и атеросклеротической бляшки и развития острого коронарного синдрома» Клиническое течение ИБС часто характеризуется непрогнозируемостью, и более чем у 60 % лиц ОКС развивается на фоне гемодин амически незначимого стеноза, не превышающего 50 % и не вызывающего ишемич еских событий. По данным метаанализа 4 крупных исследований, только у 14 % па циентов острый ИМ возникал на фоне стеноза с выраженностью более 70 %, а у ли ц с предшествовавшими ОКС или ИМ ангиографически установлено менее инт енсивное поражение венечных артерий, чем у пациентов со стабильной стен окардией [9]. Данные ряда клинических наблюдений свидетельствуют о том, что причиной развития ОКС является не выраженность стеноза, а нестабильность атерос клеротической бляшки, поэтому реваскуляризационные вмешательства уме ньшают тяжесть симптомов стенокардии, повышают качество жизни больных с ИБС, но мало отражаются на риске развития ИМ. С другой стороны, лисидокор игирующая терапия, практически не влияя на тяжесть заноза, оказывает выр аженное профилактическое действие на возникновение конечных точек. Показатель в последние годы накапливается все больше фактов, свидетель ствующих о ведущей роли воспаления не только в инициации кдинорессиров ании атеросклероза, но и в развитии его острых делает человеческих прояв лений, так как нестабильность бляшки определяет прежде всего, текущим в ней воспалительным процессом. И в случаях развитие ОКС провоцируется ин фицированием, и известно, что частота развития ИМ и кардиальная летально сть значительно возрастают во время и после бактериальных инфекций и эп идемий гриппа. Установлено также, что примерно у 4 % пациентов с бактериемией в течение 1 м ес развивается ИМ, и до 10 % всех инсультов связаны с предшествующим бактер иальным инфицированием. При полостных хирургических вмешательствах ча сто происходит транзиторная бактериемия или попадание бактериального эндотоксина (ЛПС) в циркуляцию, что вызывает системный воспалительный от вет и продукцию цитокинов; у этих больных на протяжении нескольких недел ь после вмешательства отмечают повышенный риск развития острого ИМ. Все это свидетельствует о том, что инфекция или острое системное воспаление могут временно повышать риск развития острых коронарных событий, на это указывает также корреляция между уровнем маркеров воспаления (СРП, цито кинов, количеством лейкоцитов) в плазме и риском обострения ИБС. В ряде крупных многоцентровых исследований подтверждено, что системны й воспалительный процесс является важнейшим компонентом нестабильной стенокардии, а у больных с ОКС повышенный уровень маркеров воспаления оз начает ухудшение прогноза. Так, в длительном (на протяжении 23 лет) наблюде нии 2014 здоровых лиц было установлено, что увеличенная СОЭ является сильны м прогностическим признаком наиболее агрессивных форм ИБС и высокой ка рдиальной летальности. Увеличение СОЭ вызывается белками плазмы, прежд е всего белками острой фазы воспаления, которые угнетают отрицательный заряд, поддерживающий суспензионную стабильность эритроцитов. К этим б елкам относят фибриноген, иммуноглобулины, ЛП и а-2 макроглобулины. В друг ом крупном исследовании с участием 1726 пациентов с ИБС и ангиографически п одтвержденным атеросклерозом венечных артерий также показано достове рное возрастание СОЭ, коррелирующее с выраженностью поражения. За 92 м наб людения риск развития летального исхода у пациентов в верхнем квартиле величины СОЭ был повышен на 72 % [193]. Более 20 % всех летальных исходов при нестабильной стенокардии отмечено п ри величине СОЭ, превышающей 15 мм/ча , как фактор риска это соответствует с одержанию общего Х<- в 8 ммоль/л. В то же время, у большинства лиц, погибших от кардиальных причин, СОЭ остается нормальной или только увеличенной, и по тому ее высокое значение рассматривают как достоверный показатель выс окой агрессивности и злокачественности течения ИБС. Это же характерно и для другого маркера системного воспаления -- СРП, нормальный уровень кот орого отмечен примерно у 75 % больных с острым ИМ [166]. Участие системного воспаления в развитии нестабильной стенокардии под тверждается наличием в периферической крови больных активированных ли мфоцитов и моноцитов, высоким уровнем белков острой фазы, и выраженность этих изменений является предиктором клинического исхода. Активация ци ркулирующих моноцитов при развитии ОКС в большей степени является след ствием системного воспаления, чем повреждения миокарда, и повышенный ур овень тропонина Т обнаруживают не более чем у 30 % больных с дестабилизацие й. Моноциты пациентов с нестабильной стенокардией имеют отчетливые призн аки стимуляции 1РК-у, который является их наиболее мощным активатором и с одержание которого в крови при нестабильной стенокардии достоверно вы ше, чем при стабильной. То, что источником 1РТЧ-у являются преимущественно 1ЧК и Т-лимфоциты, указывает на ведущую роль иммунного ответа в развитии в оспаления при ИБС. Значимость системного воспаления в развитии острых форм течения ИБС от четливо проявилась в крупном исследовании, в котором на протяжении 22 лет наблюдения было отмечено 280 случаев развития острого ИМ. Частота его разв ития в каждом последовательном тертиле уменьшения содержания в плазме альбумина возрастала у мужчин на 74 %. После учета всех других факторов рис ка обратная зависимость между содержанием в плазме альбумина и риском И М оставалась закономерной. Одним из наиболее достоверных показателей риска возникновение острого ИМ у пациентов с бессимптомным течением заболевания является высокий у ровень СРП, и пропорционально ему возрастает эффективность аспирина в п редупреждении ИМ. СРП и 8АА в верхнем квинтиле имеют наибольший риск разв ития острых коронарных событий, и этот существенно уменьшается после пр именения статинов, независимо от уровня ХС крови [277]. Такая зависимость между активностью системного воспаления, наличием р азрушенной атеросклеротической бляшки была в исследовании, включавшем 90 пациентов с острым ИМ, которым в сроки до 6 ч от появления симптоматики проводили внутрисосу дистое ультразвуковое исследование и определяли уровень СРП. Разрушен ную бляшку обнаруживали у 70 % больных с содержанием СРП свыше 3 мл/л и у 43 % -- с н ормальным содержанием СРП. При многофакторном анализе наличие разруше нной бляшки было единственным фактором, коррелирующим с уровнем СРП. Меж ду уровнем тропонина Т при поступлении и содержанием СРП не было отмечен о зависимости. На основании этих данных было сделано заключение, что уро вень СРП в плазме у больных с ИБС отражает воспалительную активность ате росклеротической бляшки и риск ее разрушения [236]. Установлено также, что снижение активности локального воспаления в ате росклеротической бляшке способствует ее стабилизации. Так, применение аспирина в низких дозах у мышей с ГХЕ приводило к достоверному уменьшени ю содержания в крови воспалительных цитокинов §1САМ-1, МСР-1, ФНО-а, ИЛ-12, не вл ияя на уровень липидов. При этом содержание макрофагов в стенке сосуда у меньшалось на 57 %, содержание ГМК и коллагена в ней возрастало на 77 % [51]. Благодаря ряду клинических и экспериментальных исследований, участие воспаления и иммунных реакций в эрозии и разрушении атероматозной бляш ки и развитии ОКС в настоящее время не вызывает сомнений. В симптоматиче ских бляшках воспаление имеет более выраженный характер, и в их покрышке обнаруживают большое количество макрофагов и Т-клеток при относительн о малом количестве ГМК, способных продуцировать коллаген и другие компо ненты соединительнотканного матрикса (рис. 2.11). В них также установлена ус иленная экспрессия ЦОГ-2, которая сочетается с макрофагами и ГМК, с усилен ной продукцией РОЕ 2 , ММР-2 и ММР-9, что является одним из важнейших механи змов разрушения бляшки [45]. Активация воспалительных клеток, инфильтрирующих бляшку (макрофагов, Т- лимфоцитов, тучных клеток) приводит локальной продукции провоспалител ьных медиаторов (Ф/? р а, ИЛ-1(3), протеолитических ферментов, прежде всего м икропрокоагулянтных соединений. Сочетание этих факторов является осно вой связи между воспалением, деградацией малярийных белков, повышением коагуляциейного потенциала Эти процессы медиируются активацией факто ра КР-кВ> экспрессия 1кВа значительно ослабляет продукцию. Признаки восп аления у пациентов с нестабильной стенокардией обнаруживаются как лок ально в области пораженного сосуда, так и системно, в циркулирующей кров и. Локальная активация воспалительных клеток является следствием проц есса, происходящего в бляшке, и способствует ее разрушению с усиленной э кспрессией прокоагулянтных и вазоконстрикторных соединений. У лиц с ОК С значительно возрастает содержание в крови ИЛ-6, который активирует мак рофаги и стимулирует продукцию ими ММРз. Эти процессы определяются акти вацией локальной РАС, так как в атеросклеротических бляшках венечных ар терий пациентов с ИБС отмечают сочетанную экспрессию АПФ, А II, его Рецепто ров, ИЛ-6 и макрофагов. Активация АПФ в стенке конечных артерий, пораженных атеросклерозом, усиливает локальную продукцию А П, который затем индуци рует синтез ИЛ-6 макрофагах и ГМК, способствует рекрутированию моноцитов всилению экспрессии ими ТФ. Это обусловливает участие А II воспаления в ст енке сосуда, повышении коагуляции потенциала крови и развитии ОКС. Полный эффект А II опосредован его способностью усилится редукция свобод ных радикалов кислорода, которые и являются регуляторами активности ММ Рв. Так, у 47 больных при проведении АКШ установлена прямая зависимость меж ду содержанием 8-!зо-РСР2а, активностью ММРз в перикардиальной жидкости и ф ункциональными объемами сердца. Это означает, что оксидантный стресс у б ольных с ИБС играет важную роль в активации ММРз и ремоделировании ЛЖ [134]. В предшествовавших разделах уже упоминалось, что в процессе взаимодейс твия клеток атеромы существенная роль принадлежит системе СВ40/СВ40Ь. Акти вированные Т-лимфоциты в бляшке продуцируют гликопротеид СО40Ь и через н его регулируют активность клеток, содержащих СВ40, - В-лимфоцитов, моноцито в и эндотелиоцитов, экспрессию молекул адгезии с рекрутированием цирку лирующих лейкоцитов, продукцию цитокинов, ММРз и ТФ [225]. У лиц, погибших от ИМ, преобладающими типами клеток в разрушенной бляшке являются макрофаги и Т-лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты и тромбоци ты, интенсивно экспрессирующие СО40Ь, активируют СВ40 эндотелиоцитов, усил ивают продукцию свободных радикалов кислорода, уменьшают биодоступнос ть N0 и угнетают миграцию эндотелиоцитов. Этот эффект воспроизводился ре комбинантным СО40Ь, имитирующим действие активированных Т-лимфоцитов и т ромбоцитов, устранялся М-ацилцистеином и витамином С, что свидетельство вало о вовлечении свободных радикалов кислорода в его развитие [277]. Помим о этого, 1РК-у, высвобождаемый Т-лимфоцитами, угнетает синтез коллагена и п овышает склонность бляшки к разрушению, а также способствует задержке и активации макрофагов в стенке сосуда, высвобождению ММРз, разрушению ко ллагена и эластина. Цитокины стимулируют неоваскуляризацию бляшки, а ра зрушение новоообразованных сосудов под действием протеолитических фе рментов приводит к геморрагиям, тромбозу, способствует деструкции бляш ки и развитию ОКС. Склонность бляшки к разрушению в значительно большей степени определя ется наличием большого липидного ядра, воспалительного клеточного инф ильтрата и истончением фиброзной оболочки, чем ее размерами. При этом от мечают не только усиленную экспрессию ММР и разрушение матрикса, но и ос лабленный его синтез ГМК. Это связано с тем, что 1РМ-у, секретируемый Т-лимф оцитами, способствует апоптозу ГМК, угнетает их пролиферацию и продукци ю коллагена [242]. Свободные радикалы кислорода и пептидотриены, высвобождаемые нейтрофи лами, активируют тромбоциты, а последние симулируют адгезию нейтрофило в. Развитие ОКС в этих условиях сочетается с усиленной экспрессией макро фагами ТФ, что способствует инициации тромбоза. Основным регулятором эт их процессов являются Т-клетки, высвобождающие соответствующие медиат оры, а одним из важнейших эффекторных механизмов -- активированные нейтр офилы. В ряде исследований показано, что инфильтрация нейтрофилов в атероскле ротическую бляшку четко коррелирует с риском развития острых коронарн ых событий. В соответствии с данными аутопсии, наличие нейтрофилов устан овлено в 14 из 32 биоптатов венечных артерий, полученных от 13 лиц с нестабиль ной стенокардией и острым ИМ, и только в 2 из 35 биоптатов от 45 лиц, умерших от некардиальных причин [192]. Сыворотка пациентов с острыми формами течения ИБС содержит факторы, кот орые оказывают апоптозное действие на клетки эндотелия и потому способ ствуют разрушению атеросклеротической бляшки. К этим факторам относят окисленные ЛПНП, содержание которых в плазме у больных с ОКС увеличено н а 60 % по сравнению с больными в хронической фазе течения ИБС, ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6, и их уровень в плазме повышается соответственно в 2; 5,5 и 10 раз. Кроме того, одни м из важнейших признаков ОКС является активация циркулирующих цитоток сических СВ8 Т-лимфоцитов, способных высвобождать перфорин, активные фор мы кислорода и оказывать посредством них дистатнтное повреждающее дей ствие на эндотелий [278]. Показано, что при инкубации эндотелиоцитов пупочн ой вены человека с сывороткой пациентов с ОКС количество апоптозных кле ток увеличилось в 10 раз. Хронический вялотекущий системный воспалительный процесс, проявляющи йся увеличенным содержанием СРП в крови, является Достоверным прогност ическим критерием развития ОКС и коронарной смерти. Это характерно не то лько для пациентов высокого риска. То есть больных со стабильной и неста бильной стенокардией, но для практически здоровых лиц молодого возраст а. У большинства обследованных с высоким риском развития острых коронар ных острый уровень СРП был повышен (3 мг/л), что свидетельствовало другими воспалениями низкой градации. При этом уровень в крови патогенических ф акторов атеросклероза (общего ХС, ХС ЛПВП, ТГ) не коррелировал с содержани ем маркеров и риском дестабилизации ИБС [227 В то же время показано, что зави симость между системным воспалением и развитием ОКС имеет опосредован ный характер и определяется активацией хронического локального воспал ения, текущего непосредственно в атеросклеротической бляшке. О связи си стемного и локального воспаления и ее патогенетической роли в развитии ОКС свидетельствуют результаты исследования содержания в сыворотке пр овоспалительного цитокина М-С5Р, который способствует созреванию и дифф еренциации моноцитов и отражает наличие активного воспалительного про цесса в стенке сосуда. При проспективном исследовании 142 пациентов с ИБС б ыло установлено, что исходное содержание М-С8Р в крови у больных с развивш имся на протяжении 14 мес острым ИМ было на 70 % больше, чем у лиц без обострени й. Концентрация М-С8Р у пациентов с нестабильной стенокардией была на 45 % вы ше, чем в контроле, а при стабильной стенокардии не отличалась от таковой в контроле. При этом содержание ХС ЛПНП практически было равным у больны х со стабильной, нестабильной стенокардией и у лиц контрольной группы. Наличие активного воспалительного процесса в атеросклеротической бля шке в сонной или венечной артериях проявляется значительным температу рным градиентом между нормальными и пораженными сосудистыми сегментам и, который достигает 1 градуса. Более того, отмечен градиент температуры м ежду стабильной и нестабильной бляшкой, склонной к разрушению, так как и зменения температуры в бляшке определяются ее составом и отражают инте нсивность текущего воспалительного процесса, накопление липидов и мак рофагов. Показано, что при переводе животных с алиментарной ГХЕ на норма льную диету температура в бляшке нормализуется параллельно уменьшению содержания в ней липидов и макрофагов, хотя размер бляшки практически н е изменяется в результате усиленного образования коллагена [283]. Одним из важнейших эффекторных механизмов локального воспаления и раз рушения атеросклеротической бляшки является экспрессия ЦОГ-2 макрофаг ами; это приводит к усиленной продукции РОЕ 2 и затем -- ММР§, ко торые и являются непосредственными факторами эрозии капсулы. При неста бильной с нокардии, несмотря на более чем 95 % подавление активной тромбоци тарной ЦОГ-1 аспирином, сохраняется высокий уровень экскреции метаболит ов тромбоксана, что свидетельствует об индуцировании ЦОГ-2 и запуске мех анизмов, ответственных за деградацию матриксных белков [45]. Наличие воспалительного инфильтрата в нестабильной коронарной бляшке , высокая степень активации циркулирующих нейтрофилов, лимфоцитов и мон оцитов свидетельствуют об участии как локального, так и системного восп аления в патогенезе ОКС. Системное воспаление часто сопровождает течен ие ИБС, однако у пациентов со стенокардией напряжения и выраженным корон арным стенозом оно, как правило, не прогрессирует, и уровень СРП и показат ели иммунного статуса не изменяются на протяжении длительных периодов наблюдения. В то же время, у пациентов с нестабильной стенокардией содер жание СРП в плазме повышено до 25-- 45 мг/л по сравнению с 2-3 мг/л в контроле и сни жается при благоприятном течении до 7,8 мг/л через 7-15 сут и до 6,8 мг/л -- через 6 ме с. Уровень СРП остается длительно повышенным преимущественно в случаях неблагоприятного исхода нестабильной стенокардии и проводимых на ее ф оне инвазивных вмешательств. При анализе результатов ангиопластики и с тентирования у лиц с ОКС было установлено, что внутригоспитальная летал ьность у лиц с уровнем СРП, превышающим 10 мг/л, увеличена в 3 раза. При наблюд ении в течение 20 мес частота летальных исходов при уровне СРП менее 3 мг/л с оставляла 3,4 %, в пределах 3-10 мг/л -- 4,4 %, более 10 мг/л - 12,7 %. Выживаемость больных на пр отяжении 4 лет при уровне СРП менее 3 мг/л составляла 98 %, 3-- 10 мг/л -- 88 %, выше 10 мг/л -- 78 %. При многофактором анализе Уровень СРП являлся независимым прогност ическим фактором летальности при длительном наблюдении, и пациенты с ег о значением, превышающим 10 мг/л, характеризовались увеличением летально сти более чем в 4 раза [184].
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Золушка с хорошим чувством юмора и без комплексов продолжала отплясывать на балу и после двенадцати.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Воспаление как фактор дестабилизации атеросклеротической бляшки и развития острого коронарного синдрома", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru