Курсовая: Вопросы подростковой контрацепции - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Вопросы подростковой контрацепции

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 61 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной курсовой работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХ РАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ГОУ ВПО ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ КУРСОВАЯ РАБОТА ДИСЦИПЛИНА: «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии» ТЕМА: «Вопросы подростковой контрацепции» Выполнила: студентка IV курса 451 группы Факультет ВСО Проверил: 2009 г. Содержание Введение 1. Подростковая контрацепция 2. Планирование семьи как часть подростковой медицины 3. Принципы подростковой контрацепции 4. Профилактика случайной беременности 4.1 Презервативы 4.2 Женские механические контрацептивы 4.3 Химические контрацептивы 4.4 Внуриматочные средства 4.5 Физиологические методы 4.6 Гормональная контрацепция Вывод Список используемой литературы Введение Сексуальное и репродуктивное поведение подростков в современных услов иях отличается целым рядом особенностей и новых тенденций: несколько бо лее раннее вступление (в среднем в 16,1 года) юношей и девушек в половые отнош ения; приемлемость для значительной части молодежи (более 50%) добрачных се ксуальных связей и сожительства; возрастание интереса общества ко всем видам эротики; нарастание дистанции между сексуальным поведением моло дежи и установками предшествующих поколений; разрыв в степени либерали зации полового поведения подростков в регионах с различающейся этниче ской характеристикой; ослабление двойного стандарта в отношении мужчи н и женщин; возрастание значения сексуального удовлетворения для стаби льности брака; обращение к опыту других цивилизаций и культур (И. Кон). Перечисленные тенденции протекают, реализуются в своеобразных обстоят ельствах, выражающихся в виде социально-экономического кризиса; сокращ ении «территории детства»; диссоциации между физическими и психологич ескими проявлениями акселерации; неустановившейся системы полового во спитания; неоформленной законодательной базы; нарастания судебно-меди цинских и правовых подростковых проблем; накопления опыта работы с подр остками. Педагогическая безграмотность населения также вносит свою печальную л епту. Имеется в виду провоцирующее, инцестное поведение родителей (двусм ысленные разговоры и действия в присутствии подростка, переодевание, со вместное купание и т.п.). Медики и педагоги сталкиваются и с прямо противоп оложным стилем поведения родителей: излишняя сдержанность, эмоциональ ная холодность, высказывание суждений о греховности, распутности, бесст ыдстве интимной близости. Иногда оба эти стиля поведения сочетаются, осо бенно когда воспитанием занимается только одна мать. Она либо воспитыва ет мужененавистницу (из девочки), либо женоподобного мужчину (из сына), пос кольку в этих условиях он идентифицирует себя с матерью. Демографическая катастрофа зрела в России с 1930-х годов (Г.А. Ушакова, 1997); пере ломить неблагополучие можно лишь занявшись здоровьем подростков. Изуч ение здоровья подростков также наводит на тревожные мысли о неподготов ленности молодежи к взрослой жизни, к выполнению репродуктивной функци и. Особенно уязвимой оказалась возрастная группа 15-17-летних: общая заболева емость в 1993-1995 годах у них выросла в 1,3 раза, преимущественно за счет хроничес ких заболеваний. Среди девушек показатели заболеваемость на 10-15% превышаю т таковые среди юношей. По данным исследований распространенности вредных привычек установле но, что 59,5% мальчиков-подростков курят. 61,6% -- знакомы со спиртными напитками , 20,3% пробовали наркотики. Средний возраст начала курения среди мальчиков 11,3 года, а среди девочек 13.5 лет, употребления алкоголя соответственно 12,5 и 12,9, приобщения к наркотическим веществам -- 14,2 и 14,5 лет. За 1991-1995 годы число подростков, больных наркоманией, выросло в 7 раз; заболев аемость сифилисом в рассматриваемой возрастной группе выросла в 31,5 раза, гонореей на 18.5%; число убитых увеличилось в 1,6 раза, самоубийств в 1.5 раза; в 4 ра за выросла смертность от инфекционных заболеваний (Справка МЗ РФ «О неот ложных мерах по охране здоровья детей и подростков в Российской Федерац ии», 1997 г.). Мы лишний раз убеждаемся в том, что снижение здоровья подростков являетс я следствием сложных экономических и социально-политических перемен в современном обществе (Н.З.Зубкова и др., 1997). Почти ни в одном из регионов России не происходит даже простого воспроиз водства населения. Каждые 5 лет на 20% снижается количество женщин, способн ых родить ребенка. Все это грозит демографической катастрофой, депопуля цией. Вот этапы одного из вариантов патогенеза происходящих процессов (И .И.Бенедиктов, 1987; Ю.А. Гуркин, 1993): 1. Воздействие на яичники женщины гонадотоксических (они же отчасти гаме тотоксичны) факторов, таких как экологические, производственные, бытовы е, инфекционные, ятрогенные и др. 2. Возникновение относительного вторичного гипогонадизма. 3. Воздействие перечисленных факторов на гипоталамо-гипофизарно-яичник овую ось, приводящее к дисфункции половой системы. 4. Как следствие первых трех пунктов - нарушение овуляции, не достаточност ь желтого тела, как ложного, так и истинного. 5. Недостаточно выраженные програвидные изменения. Со слабым желтым тело м патогенетически связана недостаточность функции трофобласта, хорион а, плаценты. Один из исходов -- выкидыш. 6. Другой исход -- формирование хронической маточно-плацентарной и, что важ нее, фетоплацентарной недостаточности. 7. Вслед за разбалансированием и снижением плацентарных функций (барьерн ой, газообменной, нутритивной, иммуномодулирующей, эндокринной) следует нарушение гомеостатических реакций плода. Один из исходов -- антенатальн ая гибель. 8. В результате реализации феномена биохимического импринтинга ребенок ( а затем и взрослый) имеет функциональные дефекты той или иной системы ор ганизма, склонность к инфекционным болезням, готовность к эндокринным и онкологическим заболеваниям. Итог - снижение качества здоровья потомст ва и снижение репродуктивного потенциала (у дочери в большей мере, чем бы ло у ее матери). Круг замкнулся. Надежду дает то обстоятельство, что многие гонадотоксические факторы, т акие как курение, алкоголь, наркотики, токсины, злоупотребление лекарств ами, неосторожность с бытовой химией, гиповитаминоз, гипервитаминоз и др . - относятся к группе управляемых, т.е. устранимых. В этом цель работы с моло дежью. 2. Основные цели подростковой и детской гинекологии Основная цель детской и подростковой гинекологии -- подготовка юного жен ского организма к материнству как в общесоматическом плане, так и репрод уктологическом, а также в виде приобщения к планированию семьи и ответст венному родительству. По данным В.К. Юрьева, Ю.А. Гуркина (1996), патологическая пораженность девочек- подростков в России составляет 120:1000 (в Якутске -- П6,б%о, в С.-Петербурге -- 108,6% о , в Новгор оде -- 147,6%о). В структуре патологической пораженности девочек-подростков пр еобладают нарушения менструальной функции (34-42%), воспалительные гинеколо гические заболевания (15-25,2%), отклонения полового созревания (16,4-21%). Девочки Се вера чаще страдают нарушениями менструального цикла, овариальными дис функциями и воспалительными заболеваниями, чем девочки центральных ре гионов России, но реже - нарушениями полового развития (АА. Наумова, 1996). Хара ктерно, что внутри группы нарушений менструального цикла ювенильные кр овотечения уступили первое место гипоменструальному синдрому и аменор еям. Это обстоятельство свидетельствует о более серьезных, чем в прежние годы, функциональных отклонениях репродуктивной системы. В частности, с казывается гонадотоксический эффект экологических факторов (Е.Н.Нечае ва, 1997). Для многих современных девушек характерна гипоэстрогения и функц иональная надпочечниковая гиперандрогения, проявляющаяся в виде стерт ых форм вирильного синдрома. Высока распространенность так называемой болезни отличниц, слагающейс я из синдромов закрытых помещений, хронической гипоксии и гиперкапнии, в егетососудистой дистонии, гиподинамии, меркуриаризации и др. При этом ре продуктивная система характеризуется поликистозом яичников, гиперанд рогенией, нарушением менструации; у 12-15% девушек отмечается «анатомическо е сужение» костного таза, чаще (в 53%) по типу поперечносуженного. Акушеры хо рошо знают «коварство» именно этой формы сужения таза, ведущей к запозда лому распознаванию клинического несоответствия. Кроме того, на состояние репродуктивного здоровья подростков влияет мн ожество факторов, таких как хронический тонзиллит и тонзилэктомия в год менархе (Н.Н. Антипина, 1996), аппендицит (О.Ю. Жарова, 1997), нарушение массы тела (Е.А. Богданова, 1990, 1996), ревмокардит, туберкулез, отклонения физического и полово го развития. В группу риска входят также девочки, рожденные женщинами, им евшими кистомы яичников, с целью своевременного выявления опухолевого процесса (Е.А. Богданова, 1997). Е.А. Богданова. И.С. Долженко (1997) выделили группу подростков с абсолютной фо рмой бесплодия в будущем -- аплазия влагалища и матки, дисгенезия гонад, те стикулярная феминизация, после гистерэктомии и после операции двустор онней овариэктомии. Группу относительной формы бесплодия составили по дростки с задержкой полового развития, с адреногенитальным синдромом, п осле удаления более чем одного яичника, с нарушениями менструальной фун кции и стойкой ановуляцией при этом, эндометриозом. Формируется еще одна группа девушек, у которых в дальнейшем возможны зат руднения с реализацией детородной функции: поликистоз, хронический сал ьпингоофорит, дисфункция (некорригируемая) щитовидной железы, эндоинто ксикация и др. К последней группе отнесен также фактор большой учебной и внешкольной нагрузки. Встречаемость этого фактора в суммарной социально-биологической нагру зке составила 50% (Л.М.Сухарева и др., 1997). В последние годы сформировалось понятие «репродуктивного потенциала» , в котором интегрированы показатели психического, соматического и гине кологического здоровья с учетом их возможного воздействия на осуществ ление репродуктивной функции (В.К. Юрьев, 1995). 1. Подростковая контрацепция Подростки отличаются транзиторной гиперсексуальностью. Если родители не создали (до 10-12-летнего возраста) психологический барьер, препятствующ ий раннему началу половой жизни, то половая жизнь может начаться уже в по дростковом возрасте. Средний возраст начала половой жизни в России -- 16,1 го да; к 18-летнему рубежу 23-40% девушек имеют хотя бы однократный опыт половой бл изости. В последние годы взрослые, отвечающие за подростков, поняли, что 15-17-летние должны быть обеспечены основными сведениями о контрацепции, з аболеваниях, передающихся половым путем, об экстренной контрацепции, чр езвычайной опасности абортов. Работая с подростками, полезно знать о тех заблуждениях, которые распрос транены в их среде. Каждый подростковый гинеколог может добавить свои на блюдения. Итак, основные заблуждения подростков: дни менструации -- «безопасные дни»; контрацепция -- не мужское дело; коитус в положении стоя не приводит к беременности; сношение в ванне -- надежный противозачаточный метод; спринцевание, произведенное вскоре после сношения, предохраняет от бер еменности; половая близость без введения полового члена или прерванное сношение н адежно предохраняют от зачатия; оргазм -- непременный компонент близости; если девушка не испытала оргазма, то зачатие не состоялось; во время кормления грудью беременность не возникает; если девушка еще не менструирует (или если месячные пропали), то беременн ость у нее невозможна; частые половые сношения одновременно с несколькими партнерами позволя ют избежать развития беременности; влагалищный тампон предохраняет от беременности; СПИД бывает исключительно у гомосексуалистов; если девушка принимает гормональные контрацептивные таблетки, то СПИД а можно не опасаться; прием гормональных контрацептивов всегда сопровождается развитием по лноты и снижением полового влечения; достаточно одной лишь экстренной (посткоитальной) контрацепции; горячая ванна после близости препятствует зачатию; подростков, позвонивших по телефону доверия, тотчас отыскивает милиция; при подозрении на беременность нужно искать «бабку» -- специалистку по п одпольным абортам; врачи акушеры-гинекологи принимают лишь взрослых женщин и к тому же отча янно ругают пришедших к ним подростков; родители «убьют», если узнают о беременности; отказывать в близости старомодно, и к тому же это может обидеть «бой-френ да». Каждое из этих высказываний в действительности ложно: истина имеет прям о противоположный смысл. Задача взрослых -- образумить подростков как мо жно раньше. 2. Планирование семьи как часть подростковой медицины Понятие «планирование семьи» действительно не может считаться удачным , однако замена его, например, на «управление деторождением», затрудните льна. Вокруг этого понятия происходят споры, возникают недоразумения. В применении к подросткам «планирование», кажется, вообще не имеет смысла . Планирование ошибочно ассоциируется со строгой регламентацией, огран ичением и вообще носит несколько экономически-техногенный оттенок, чуж дый российской ментальности. — Разбираясь в этом, мы должны отдать должное обыкновенной практичност и: планирование семьи помогает женщине регулировать наступление берем енности в оптимальные для сохранения своего здоровья сроки и не в ущерб здоровью детей; уменьшает риск формирования бесплодия, а также заражени я заболеваниями, передающимися половым путем; — планирование семьи дает женщине возможность избежать зачатия в пери од кормления ребенка грудью, уменьшая количество конфликтов между супр угами; — планирование семьи гарантирует рождение здорового ребенка и в случа е неблагоприятного прогноза для потомства позволяет вообще воздержива ться от зачатия, помогая супругам раньше решить вопрос с усыновлением; — планирование семьи способствует решению других вопросов -- когда, как часто и сколько детей может позволить данная семья; дает возможность изб ежать случайной беременности; — планирование семьи и, в частности, контрацепция повышают ответственн ость супругов (партнеров) перед будущими детьми, культивируют дисциплин ированность; помогают избежать семейных конфликтов; — планирование семьи дает возможность мужчине и женщине вести половую жизнь, не опасаясь нежелательной беременности, не подвергая себя стресс ам, и беспрепятственно продолжать учебу, осваивать профессию, строить ка рьеру; — планирование семьи дает время мужьям созреть и подготовиться к отцов ству и помогает отцам обеспечивать свою семью материально, реализовыва ть свои эмоции. Последние три обстоятельства имеют особое значение для несовершенноле тних лиц или молодых супружеских пар. Таким образом, за внедрение в молод ежную среду навыков планирования семьи должны ратовать не только работ ники соответствующей службы, не только акушеры-гинекологи, но и все меди ки, воспитатели, педагоги, родители. 3. Принципы подростковой контрацепции Контрацептивные средства, рекомендуемые подросткам, должны отвечать в сем современным требованиям, предъявляемым к контрацептивам. Это в перв ую очередь высокая эффективность, приемлемость и безопасность. Высокая эффективность (надежность) присуща лишь немногим методам, напри мер, гормональному. Для оценки надежности какого-либо контрацептива выч исляют показатель «доли неудач», или индекс Перля (Pearl Index) -- IP. Количество неуд ач (т. е. возникновение беременности) у 100 пар, применявших данный метод в те чение одного года, и есть индекс Перля (табл. 1). Таблица 1. Распределение методов контрацепции по их надежности Ме тод предохранения Доля неудач (индекс Перля) Пр отивозачаточные таблетки; инъекции 1 раз в 3-6 месяцев 0,2-0,5 Ми ни-таблетки; внутриматочный пессарий 2,0-3,0 Пр езервативы; влагалищные диафрагмы 3,0-5,0 Пе нные шарики; пена-аэрозоль; прочие химические средства 5,0-10,0 Пр ерывание полового акта; календарный метод по Кнаус-Огино 5,0-20,0 Иногда авторы приводят суммарный индекс, в которы й входят неудачи, связанные как с самим методом предохранения от зачатия , так и с ошибочным его применением: при наличии противопоказаний, недисц иплинированности партнеров (а это особенно характерно для подростков). Т ак, недисциплинированным, забывчивым девушкам не следует рекомендоват ь гормональные контрацептивы. Колебания величины IP велики при сравнении неустойчивых, иногда случайных, молодежных пар со стабильными брачными парами более зрелых людей. Имеются различия между величиной «доли неуда ч» у сельских и городских жителей. Нередко приводится лишь «истинный IP», п ри расчете которого учитываются неудачи, кроющиеся в самом методе. Доступность контрацептивов заключается в их простоте, дешевизне (или бе сплатной выдаче в подростковых центрах, гинекологических кабинетах, ап теках, специально отведенных местах). Не последнюю роль играют необременительность метода, возможность испо льзования его в самых неблагоприятных ситуациях. Информированность обеспечивается беседами, плакатами, буклетами и, в ме ньшей степени, сведениями, полученными от медсестры, учителя. Соблюдение принципа информированности предполагает выдачу, по возможности, полно й информации о предполагаемых препаратах и методах врачом или другим ра ботником службы планирования семьи с разъяснением плюсов и минусов каж дого. Если у взрослых клиентов право выбора целиком ложится на них самих, то у подростков при сохранении права выбора большая ответственность ло жится на медиков. Безопасность предполагает, прежде всего, безвредность контрацептивов в отношении общего соматического здоровья и минимальную степень возде йствия на метаболизм, процессы полового созревания, здоровье следующих поколений. Важно, чтобы контрацептивы не снижали работоспособность, т. е. способность учиться, не замедляли нервные реакции (особенно у спортсмен ов), не снижали иммунологическую реактивность (в частности, у лиц с высоки м инфекционным индексом). Контрацептивные средства последнего поколения отличаются безвреднос тью, а при определенных условиях -- полезностью, лечебным действием. Безоп асность обеспечивается также регулярным наблюдением в подростковых це нтрах. Кроме того, подросток вправе рассчитывать на конфиденциальность. Молод ежь предпочитает пользоваться средствами, которые легко скрыть от окру жающих, чаще от родителей. Молодые люди часто прибегают к ритм-методу, пре рванному половому сношению, не зная, что это малоэффективно. Врач также д олжен отклонять попытки родителей выяснить сам факт наличия контрацеп тологического пособия у подростка, уже не говоря о деталях. По российско му законодательству подросток имеет право рассчитывать на сохранение врачебной тайны (после 15 лет -- в тех же пределах, что и взрослый). Родители об язаны считаться с необходимостью предоставлять ребенку «жизненное, бы товое пространство» и не настаивать на раскрытии «секретов» во что бы то ни стало. Психологическое и педагогическое невежество в этом вопросе мо жет привести к трагедии. Индивидуализированный подход предусматривает учет социальных фактор ов, характерологических черт, паритета, эстетических наклонностей, нали чия фоновых заболеваний, жизненных планов, отношения подростка к пробле ме контрацепции, поведенческих стереотипов, обремененности вредными п ривычками и др. 4. Профилактика случайной беременности Ежегодно в России в возрасте моложе 15 лет беременность прерывают более 3000 подростков. В общем числе прерываний беременности удельный вес абортов у подростков до 18 лет составляет 9-10%. Если девушка, не дожидаясь совершеннолетия, начала половую жизнь или тве рдо решила ее начать, то обязанность медика, к которому она обратилась, -- н е морализируя, рекомендовать оптимальные противозачаточные методы. Со гласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 186 от 15.11.91 г., каждый подро стковый гинеколог обязан заниматься вопросами контрацепции и, кроме то го, должен вести в составе диспансерной группы тех девушек, которые живу т регулярной половой жизнью. В задачи акушера-гинеколога, обслуживающег о подростков, входит также реабилитация девушек, перенесших искусствен ный аборт и, в частности, подбор оптимального контрацептивного средства с целью предупреждения повторных абортов. 4.1 Презервативы Для большинства подростков, ведущих, как правило, нерегулярную половую ж изнь в режиме серийной моногамии, методом выбора является презерватив. О н удовлетворительно предохраняет не только от зачатия, но и от заражения венерическими заболеваниями и, при определенных параметрах (если он сде лан из латекса с ноноксиноловым покрытием, например, как «Иннотекс», «Durex», «Resu»), -- от заражения СПИДом. Это особенно важно, если имеется связь с нескол ькими или случайными партнерами. Поскольку контрацептивный эффект презерватива недостаточен (индекс Пе рля достигает 18), рекомендуется использовать так называемый двойной гол ландский метод (совместное применение гормонального орального контрац ептива с презервативом) -- высокая контрацептивная эффективность оральн ого средства дополняется профилактикой заболеваний, передающихся поло вым путем, обеспечиваемой презервативом. Во время специализированного приема подростков и при проведении бесед приходится прибегать к обучению правилам техники правильного применен ия презерватива (кондома). Они должны быть известны как юношам, так и девуш кам. Нужны тренинги на муляже или импровизированных объектах (огурец, ба нан). Правила использования презерватива — Осторожно открывайте упаковку, чтобы не порвать кондом. Никогда не по льзуйтесь презервативом, если сомневаетесь в его целости. — Не разворачивайте презерватив до надевания его на половой член. — Надевайте презерватив тогда, когда пенис находится в возбужденном (эр егированном) состоянии, перед введением его во влагалище. — Если не сделано обрезание, оттяните крайнюю плоть назад. Прижмите пал ьцами верхушку презерватива наподобие «щипка» и наденьте его на головк у пениса. — Продолжая придерживать конец презерватива, расправляйте его (раскат ывайте) по направлению к основанию полового члена. — Если, надевая презерватив, вы заметили, что он разорван, или почувствов али, что он порвался во время фрикции, немедленно замените порванный кон дом на новый. — После эякуляции, пока пенис все еще находится в возбужденном состояни и, осторожно извлеките его из влагалища. При извлечении полового члена м ужчина или его партнерша должны придерживать основание кондома, чтобы о н преждевременно не снялся. — Осторожно стяните презерватив с полового члена, следя за тем, чтобы не пролилась семенная жидкость. — Убедитесь в механической целости презерватива. Завяжите открытый ко нец презерватива, как воздушный шар, чтобы не пролилась сперма. Выбросьт е его: дважды один и тот же кондом не используют. Применение презерватива может вызвать аллергическую реакцию на латекс . Некоторые взрослые мужчины отмечают, что кондом уменьшает интенсивнос ть их ощущений от половой близости. Если это так, то для юношей с их возрас тной гиперсексуальностью и склонностью к преждевременной эякуляции да нное свойство презерватива -- на пользу. Случаи неэффективности презерва тива вызваны в основном с разрывами его. Кондом может разорваться при не правильно подобранном размере, безудержном темпераменте и чрезмерном экспериментировании партнеров, при плохо выбритом лобке. Кондом может с падать при неправильном подборе. При сохранении механической целостно сти кондома резина может оказаться порозной в том случае, если презерват ив смазали вазелином или другим кремом или мазью на жировой основе. Для с мазывания прибегают к кремам, желе, эмульсиям на водорастворимой основе. Если обнаружен явный дефект презерватива или просто возникли сомнения в его целости, следует прибегнуть к экстренной контрацепции, ее гормонал ьному варианту. Кроме того, подростки должны знать, что презервативы хранят в сухом прох ладном месте; их нельзя подвергать воздействию солнечных лучей, нежелат ельно долго сохранять презервативы в своем портмоне, кармане, портфеле. Недопустимо пользоваться дефектными или просроченными презервативам и. Практический совет: следует выбросить кондом не использованным, если ег о упаковка помята или распечатана, если он ломкий, пересушенный или липк ий на ощупь или, наконец, если цвет изделия неровный, измененный. 4.2 Женские механические контрацептивы Женские механические контрацептивы подразделяются на влагалищные пре зервативы, шеечные колпачки, различные губки и тампоны. К современным женским презервативам относится фемидом. Он представляе т собой мешочек с наружным и внутренним кольцами. Женщина вскрывает паке т, извлекает фемидом и вводит во влагалище непосредственно перед половы м сношением, найдя для этого удобное положение (можно лежать, сидеть с раз двинутыми коленями или стоять, поставив ногу на стул). С помощью большого, среднего и указательного пальцев фемидом вводят во влагалище так, чтобы внутреннее кольцо дошло до его конца. Важно, чтобы внутреннее кольцо нах одилось на уровне лобковой кости. Это удобно для женщины и ее партнера. Пр и такой глубине введения присутствие фемидома не ощущается. Пользовани е фемидомом предохраняет от беременности и заражения заболеваниями, ко торые переносятся половым путем. Для молодой женщины, регулярно живущей половой жизнью с одним партнером , вполне приемлемо применение влагалищной диафрагмы. Влагалищные диафр агмы (колпачок резиновый «КР») представляют собой округлые резиновые (ил и синтетические) чехлы с плотным ободком по краю. Выпускаются диафрагмы 20 размеров, отличающиеся на 5 мм. В женской консультации имеется полный наб ор «КР» для подбора женщине необходимого номера. Технике применения вла галищной диафрагмы обучают саму женщину. Для этого ей нужно обратиться к врачу, который проведет обследование, подберет колпачок соответствующ его размера и научит пользоваться им. После введения во влагалище упругий ободок, упираясь в его стенки, обесп ечивает плотное прилегание краев презерватива к стенкам влагалища. Тем самым во влагалище создается искусственная перегородка, защищающая ше йку матки от приближения к ней сперматозоидов. Таким образом, влагалищны й колпачок создает непроницаемую для сперматозоидов перегородку. Однако такие диафрагмы оказываются эффективными лишь у 1/3 женщин. Они явл яются неэффективными у женщин с длинной шейкой матки, при опущениях влаг алища и матки, при снижении тонуса мышц тазового дна и т. д. Не следует поль зоваться колпачками при обширных кровоточащих эрозиях шейки матки. Динамическое наблюдение за женщиной, пользующейся «КР», должно осущест вляться не реже 1 раза в 3 месяца. Следует иметь в виду и то, что контрацептив ный эффект может быть достигнут в 90-95% случаев при условии сочетанного при менения влагалищного колпачка и химических средств. Женщина устанавли вает диафрагму, покрытую спермицидом, непосредственно перед половым ак том или заранее. Она остается действующей еще в течение 6 ч после сношения . Извлеченную диафрагму моют с мылом. Необходим отказ от пользования диа фрагмой во время месячных, маточного кровотечения и в послеродовом пери оде. Тампоны и губки также относят к средствам местной контрацепции. В качест ве тампонов применяют куски ваты, обернутые марлей и крестообразно пере вязанные нитью (с целью увеличения удобства их удаления). Размеры тампон а обычно -- 4x6, 6x8 см. Перед употреблением тампон погружают в дезинфицирующий раствор, затем его слегка отжимают и вводят во влагалище двумя пальцами непосредственно перед сношением. После полового акта рекомендуется пр оизвести спринцевание теплым дезинфицирующим раствором, затем удалить тампон. Целесообразно дальнейшее спринцевание. 4.3 Химические контрацептивы Химические контрацептивы, иначе называемые спермицидами, могут быть пр именены с целью контрацепции подростками. История применения влагалищных спермицидов уходит в далекую древность . Еще древние египетские папирусы содержали рекомендации по применению местных химических контрацептивов, в состав которых входили мед, природ ные кислоты, различные смолы. Прогресс в изучении возможности местной ко нтрацепции наметился к концу XIX в., когда в качестве активного вещества в с оставе противозачаточных вагинальных суппозиториев начали применять спермицид -- хинина сульфат. В качестве спермицидных средств получили ра спространение хинозол, алкидные и акрильные производные бензохинонов. молочная и лимонная кислоты. Важным этапом разработки спермицидных препаратов явилось использован ие пенящихся таблеток и поверхностно-активных веществ сурфактантов. Су рфактанты оказывают повреждающее действие на мембрану сперматозоидов и, обладая слабыми кислотными свойствами, незначительно раздражают сли зистую оболочку влагалища. Среди них особенно выраженными спермицидны м и бактерицидным свойствами обладают катионные препараты. К ним относи тся хлористый бензалконий. Это вещество действует в основном на уровне м ембран сперматозоидов и патогенных микробов. Хлористый бензалконий вы зывает разрушение акросемальной части сперматозоидов. По своей сперми цидной активности он в 4 раза превосходит другой поверхностно-активный п репарат нонок-синол-9. В специальных исследованиях, выполненных нами in vitro н а человеческой сперме от здоровых молодых доноров, было подтверждено си льное спермицидное действие бензалкония. Эффект остановки сперматозои дов наблюдался почти мгновенно -- в течение 2-3 с. Хлористый бензалконий явл яется действующим веществом препарата фарматекса (фирма «Иннотекс Инт ернасьональ»), выпускаемого в виде вагинальных таблеток, свечей, крема и тампонов. Фарматекс при введении во влагалище оказывает спермицидное и антисептическое действие. Этот способ контрацепции рекомендуется всем женщинам, в том числе молодым, в период половой активности; после родов и аборта; кормящим грудью; женщинам, имеющим эпизодические половые сношен ия. Препарат является средством предупреждения нежелательной беременн ости и одновременно -- профилактики заражения венерическими заболевани ями, передаваемыми половым путем. Фарматекс подавляет возбудителей гон ореи и сифилиса, угнетает рост грибов, хламидий, трихомонад. Он губителен для вирусов типа герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра. Фарматекс в виде таблетки, шарика вводят во влагалище в положении лежа з а 8-10 мин до начала полового сношения, Указанные лекарственные формы препа рата обеспечивают предохранение от беременности в течение 3-4 ч. Крем ввод ится в глубь влагалища в лежачем положении специальным дозирующим аппл икатором. Эффект обеспечивается в течение 10 ч. Внутривлагалищное введен ие тампона (губки) с фарматексом обеспечивает контрацептивное действие в течение 24 ч. В течение этого времени тампон менять не надо, даже при много кратных половых сношениях. Последующее обмывание следует осуществлять водой без мыла, т.к. мыло разрушает спермицид. Таким образом, применение ф арматекса при соблюдении необходимых условий обеспечивает надежный пр отивозачаточный эффект, профилактику венерических заболеваний, препар ат не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку влагалища. Существуют и простые методы химической защиты от сперматозоидов, состо ящие в спринцеваниях растворами калия перманганата (1:10 000), столового уксус а (2 ч. ложки на 1 л воды), молочной кислоты (2 ч. ложки на 1 л воды). Почти не практик уется использование шариков и суппозиториев «Контрацептин Т». В единиц е лекарственной формы препарата имеются следующие составные части: хин озол (0,03 г), кислота борная (0,3 г), танин (0,06 г) и основа. Иногда применяют галоцепт ин, лютенурин, грамицидиновую пасту и другие местные контрацептивы. 4.4 Внуриматочные средства Многие специалисты полагают, что применение внутриматочных средств (ВМ С) в подростковом возрасте нежелательно. Мы разделяем их мнение. Небольш ие размеры полости матки могут обусловливать перфорацию матки, а также с мещение и экспульсию внутриматочных устройств, что изменяет контрацеп тивный эффект и приводит к увеличению числа воспалительных и других осл ожнений. С этой точки зрения применение внутриматочных контрацептивов в подростковом возрасте нецелесообразно. Однако полностью исключить и спользование этого способа контрацепции подростками, по-видимому, нель зя. Внутриматочные устройства можно применять подросткам в следующих случ аях: — девушкам, сделавшим аборт; — юным незамужним матерям вскоре после родов, если имеется опасность на ступления новой нежелательной беременности; — девочкам, у которых серьезную опасность представляют не только социа льные условия окружающей среды, но и не контролируемые воспитанием жизн енные привычки; — дебильным девочкам, за которыми невозможно постоянно присматривать, в случаях, когда другие методы контрацепции противопоказаны по медицин ским соображениям. Современная «эра» внутриматочной контрацепции началась лишь в 1959 г. посл е публикации Оппенгеймера. Многочисленные клинические наблюдения убед ительно показали целесообразность, относительную безопасность и безвр едность использования новых внутриматочных средств. Особенностью новы х средств явилось то, что их начали изготавливать из материалов, обладаю щих бактерицидным свойством. Именно это свойство и привело к резкому уме ньшению опасности инфицирования. Другой особенностью новых ВМС стало к ачество материала, из которого они изготавливались (использовались син тетические вещества, пластики и др.). В конце 1960-х гг. было сделано весьма важное экспериментальное наблюдение ( на животных). Оказалось, что введение в матку кролика внутриматочного ус тройства с добавлением медной проволоки приводило к более сильному кон трацептивному эффекту. Этот результат исследований нашел и клиническо е подтверждение. Добавление меди позволяло уменьшить размеры ВМС без снижения контраце птивной эффективности. При этом реже наблюдались кровопотери, экспульс ии и появлялась возможность введения ВМС нерожавшим женщинам. Еще большие возможности применения ВМС появились после введения в прак тику ВМС, содержащих силастиковые капсулы с гормоном прогестероном, из к оторых он постепенно равномерно выделяется: «Прогестасерт», «Альза-Т». П ри этом не наблюдается ни торможения овуляции, ни нарушения менструации . Происходят лишь изменения в эндометрии, препятствующие имплантации оп лодотворенного яйца. Отношение гинекологов к внутриматочной спирали для подростков претерп ело изменения от полного неприятия до признания допустимости при опред еленных условиях: — после родов, при наличии постоянного партнера; — при отсутствии инфекционных очагов и констатации нормального биоце ноза во влагалище. ВМС редко (1:8000) вводят несовершеннолетним, поскольку одним из требований я вляется длительное -- больше года -- использование данного средства. Между тем, в этом возрасте устойчивые, регулярные длительные отношения встреч аются не так часто. ВМС могут быть разной формы: петля, пружина, Т-образное, В-образное устройс тва и др. Разнообразны и применяемые материалы (пластик, металл, их сочета ния). Из вариантов ВМС наиболее приемлемы для девушек следующие: Гайне Т-380 Слим айн («Янссен-Силаг»), Мультилоуд КУ 375 («Органон»). Они удобны, поскольку име ют «физиологическую» конфигурацию, легко устанавливаются, количество осложнений сведено к минимуму. Механизм действия ВМС: — эффект инородного тела -- скопление в эндометрии макрофагов и других к леточных элементов, оказывающих цитотоксическое воздействие на яйцекл етку; — увеличение продукции эндогенных простагландинов, повышающих сократ ительную способность матки, препятствующее нидации зиготы; — усиление перистальтики маточных труб, в результате чего зигота оказы вается в матке раньше положенного срока, будучи еще неспособной к имплан тации; — нарушение функции гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы ( ГГНС), сопровождающееся десинхронностью выброса гонадотропных гормоно в, нарушением овуляции и ранним лютеолизом; — создание неблагоприятных условий для развития беременности из-за ас ептического воспаления и наличия ворот для инфекции в эндометрии. Современная тенденция заключается в использовании сочетания ВМС с дру гими средствами, например, низкодозированные эстроген-гестагены назна чают в течение 2 циклов, предшествовавших введению спирали, затем ~ в течен ие еще 2 циклов после ее введения. Так называемый двойной голландский метод подразумевает применение на протяжении первых 2-3 месяцев после установления ВМС еще и кондомов. Начал о применения гормональных контрацептивов может быть подстраховано исп ользованием презервативов. Противопоказания к применению ВМС: — острые и подострые воспаления внутренних и наружных половых органов; — подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения не ясной этиолог ии; — подозрение на беременность; — сальпингоофорит в анамнезе; — эндоцервицит, кольпит, генитальное бактерионосительство, вагинальн ый дисбактериоз; — гиперполименорея или метроррагия; — альгоменорея; — эндометриоз шейки матки и яичника; — гипоплазия матки, аномальная конфигурация полости матки; — множественная миома матки, деформирующая ее полость и мешающая введе нию ВМС; миоматозные узлы; — врожденные аномалии развития -- двурогая или седловидная матка; — деформация шейки матки, стеноз цервикального канала; — внематочная беременность в анамнезе; — анемия и другие заболевания крови; — хронические экстрагенитальные заболевания воспалительного характ ера с частыми обострениями; — лодострый эндокардит; — тяжелые формы аллергии, в частности, к меди. Три первых противопоказания считаются абсолютными, остальные -- относит ельными. Гипоплазия матки не всегда относится к противопоказаниям. Япон ские акушеры-гинекологи предложили на полгода устанавливать медьсодер жащие ВМС для лечения полового инфантилизма. ВМС можно вводить лишь при нормальных анализах крови, I-II степени чистоты содержимого влагалища и отделяемого из цервикального канала, отсутств ии воспалительного процесса не только в половых, но и в соседних органах. Следует помнить -- подросткам и нерожавшим девушкам метод внутриматочно й контрацепции можно применять только (!) в исключительных случаях. Необх одимую манипуляцию можно провести в любой день менструального цикла, од нако целесообразнее -- на 4-8 день. Иногда (подросткам -- редко) ВМС вводят сразу после неосложненного медици нского аборта, произведенного в срок 6-10 недель. После родов спираль вводи тся по истечении 5 месяцев. Перед введением необходимо хорошо узнать топ ографию органов малого таза у данной женщины, а также определить величин у матки и расстояния между ее углами. Эти измерения производят с помощью УЗИ, а при отсутствии этой возможности -- посредством зондирования матки и тщательного бимануального исследования. Разница между длиной полост и матки и длиной размещаемого внутриматочного объекта не должна превыш ать 1,5 см (1,25-1,75 см). Зондирование, введение проводника, вставление ВМС, как пра вило, легко переносится женщиной и не требует обезболивания во время ман ипуляции. В последующие 2 дня возможно ощущение дискомфорта, легко снима емое ацетилсалициловой кислотой, но-шпой, анальгином. Индекс Перля при в ведении Гайне-Т 380 Слимайн, например, составляет 0,31. Первый врачебный осмот р проводят через неделю после этой серьезной манипуляции. Возобновлени е половой жизни допустимо через 10 дней. Следует согласиться с мнением И.А. Мануйловой (1993), согласно которому ВМС яв ляется оптимальным методом контрацепции для здоровых, рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих воспалительными заболева ниями половых органов. Лишь в отдельных случаях, в виде исключения, допустимо введение внутрима точного средства нерожавшим женщинам. Срок нахождения ВМС в полости мат ки нередко превышает 4 года. При более длительном использовании возможно изменение свойств материала, из которого сделано внутриматочное средс тво, снижается и его контрацептивный эффект, кроме того, после 4-5 лет можно ожидать бактериального вагиноза. Менструация после введения ВМС может быть более обильной, что является р еакцией на введение этого средства. В случаях дискомфорта целесообразн о рекомендовать использование индометацина, ацетилсалициловой кислот ы, аналгина. Удаление ВМС у молодых женщин проводят при появлении болей, не поддающих ся консервативной терапии, а также при наличии воспалительного процесс а в половых органах. Таблица 2 Осложнения при использовании ВМС Ви д осложнения Частота, % Рекомендуемая тактика лечения Бо левой синдром 1 Анальгин, метиндол; удаление ВМС Эк спульсия Чаще у небеременевших и юных Удаление ВМС. В дальнейшем -- бол ее тщательный подбор размера ВМС. Индометацин -- по 2 мг 3 раза в сутки в тече ние 10 дней после повторного введения спирали; доксициклин -- в первые 5 суто к Су кровичные или серозные выделения в первые дни после введения Часто Л ечение не требуется Ме жменструальные умеренные кровотечения, менорагия Менее часто Комби нированные гормональные контрацептивы по циклической схеме в течение 3 циклов. Другая схема: с 13 по 23 день цикла по 1 таблетке норколута, а также преп араты железа, кальция глюконат, аскорутин, витамин Е, метиндол Оч ень обильная менорагия, не поддающаяся лечению Редко Удаление спирал и Во спаление гениталий 0,43-4,4, при использовании медь-содержащих ВМС воспален ие возникает реже; у юных -- чаще Антибиотикотерапия или удаление ВМС -- вопрос решается индивидуально Пе рфорация матки 1:5000 В острых случаях -- чревосечение. Объем операции инди видуален Во зникновение беременности на фоне ВМС 2 Обращение к врачу. В I триместре -- Искусственный аборт. Если беременность донашивается, то увеличения час тоты осложнений, как правило, не наблюдается Срок ношения внутриматочного устройства молодыми женщинами определяю т с учетом индивидуальных особенностей организма. Иногда практикуют на значение низкодозированных эстрогенгестагенных контрацептивов в теч ение 2 циклов до введения спирали и далее после ее введения еще в течение 2 циклов. Это предполагает профилактику воспалительных процессов в поло вых органах. 4.5 Физиологические методы Физиологический метод (ритмический, метод периодического воздержания) может быть рекомендован девочкам с регулярным циклом и при достаточном интеллектуальном развитии. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки и спе рматозоидов, следует избегать полового сношения с 10 по 17 день цикла. Календарный метод. Некоторые авторы предлагают воздержание с 5 по 20 день ц икла. Эффективность календарного метода составляет 14,4-47 беременностей на 100 женщин/лет. Однако подсчеты, пригодные для взрослых женщин с регулярны ми менструальными циклами, могут быть непригодны для подростков. Более точен метод определения базальной (ректальной) температуры. Этот м етод основан на том, что уже через 1-2 дня после овуляции под влиянием гормо на желтого тела -- 0,5 °С по сравнению с предыдущими днями и на этом уровне де ржится на протяжении всей фазы желтого тела, снижаясь за один день до нач ала менструации. Следует признать, что предложения устанавливать день о вуляции путем измерения ректальной температуры или исследования церви кальной слизи вряд ли могут найти широкое практическое использование у подростков в связи с хлопотностью их осуществления. Вместе с тем следует отметить, что измерения базальной (ректальной) темп ературы следует выполнять утром в одно и то же время. Термометр вставляю т через задний проход в прямую кишку на глубину 4-6 см на 5-6 мин. Показания тер мометра записывают или наносят на «температурную кривую». Момент овуляции регистрируют, анализируя кривую, по спаду температуры н а 0,2-0,4 °С и по следующему подъему на 0,6-1,0 °С Эти изменения регистрируют лишь ч ерез 1-2 суток после овуляции. Отметив «свой» день овуляции, женщина опреде ляет промежуток ± 3 суток как опасный для сношения период, требующий допо лнительных мер контрацепции. Некоторые врачи полагают, что измерения базальной температуры в течени е 3-4 месяцев определенно помогут установить дни овуляции, типичные для да нной женщины, и тогда можно более или менее верно вычислять «стерильные» дни уже без измерения данной температуры. Однако следует учитывать и то, что возможны «досрочная» и «запоздалая» овуляции, вызываемые различны ми причинами. Некоторые менструальные циклы проходят у молодых женщин вообще без ову ляции. Несмотря на недостаточную надежность календарного метода, девушки дол жны быть ему обучены с целью своевременной диагностики случайной берем енности. 4.6 Гормональная контрацепция Наметилось несколько тенденций и направлений изысканий эстроген-геста генных препаратов. Первая тенденция заключается в снижении доз как эстрогенного, так и гест агенного компонентов, что способствует уменьшению риска развития осло жнений. Значительно уменьшилась доза эстрогенного компонента. Если доз а эстрогена в одной таблетке препарата «старого» (первого) поколения инф екундина составляла 0,1 мг, то в новейших препаратах (мизистоне, марвелоне, регулоне и др.) она составляет лишь 0,03 мг, т.е. доза в 30 раз меньше. В связи с эти м риск возникновения тромбоэмболических осложнений, связанных с прием ом оральных контрацептивов, стал еще более незначительным. В последние годы появились сообщения о том, что гестагенный компонент ор альных контрацептивов также может оказывать неблагоприятное действие на состояние сердца и сосудов. Гестагены могут являться причиной гиперт ензии, встречающейся у 1% пациенток, генетически предрасположенных к это му заболеванию. Некоторые гестагены (производные 19-нортестостерона -- нор этистерон, норэтинодрел и др.) могут тормозить повышение уровня липопрот еидов высокой плотности (ЛВП) и повышать уровень липопротеидов низкой пл отности (ЛНП) в крови. Как известно, ЛВП оказывают протективное действие в отношении развития атеросклероза, а ЛНП, наоборот, являются наиболее ате рогенной фракцией липопротеидов. Следовательно, снижение доз эстроген ного и гестагенного компонентов является важным для обеспечения безоп асности оральной контрацепции. В связи с общим снижением доз гормонов и введением ряда ограничений, нап ример, запрета принимать гормональные контрацептивы женщинам старше 40 л ет, опасность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний резко сни зилась. Вторая тенденция заключается в создании новых гестагенных соединений норстероидной структуры 3 поколения (дезогестрела, тестодена и др.), котор ые обладают большим сродством к прогестероновым рецепторам, низкой энд рогенной и метаболической активностью. Сюда же следует отнести разрабо тку эффективных и достаточно безопасных гестогенов -- производных 17-а-окс ипроге-стерона (медроксипрогестерона ацетата, ацетомепрегенола). Особе нностью подобных препаратов является отсутствие анаболического, андро генного и эстрогенного эффектов. Третья тенденция -- создание многофазных препаратов с модифицированной схемой приема. Такие препараты обеспечивают более физиологичные измен ения эндометрия и в меньшей степени тормозят выделение гонадотропных г ормонов, чем однофазные препараты. В трехфазных препаратах относительн о низка суммарная доза гормонов. На сегодняшний день известны следующие виды гормональных контрацептив ов: Ш оральные контрацептивы, которые в свою очередь подразделяются на комб инированные контрацептивы и чистые гестагены (мини-пили); Ш инъекционные контрацептивы; Ш имплантационные контрацептивы (импланты). Наиболее распространены оральные контрацептивы. В ряде европейских ст ран удельный вес оральной контрацепции достигает 60% (для сравнения -- в Рос сии около 10%). Если говорить о подростках и молодых женщинах, то в их среде э та цифра достигает по России 9-15%. Вполне понятно, почему из оральных контра цептивов наиболее часто применяют комбинированные оральные контрацеп тивы (КОК). Они максимально отвечают основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам. Преимущество отдается КОК последнего (III) поколения, поскольку они являют ся низкодозированными (содержат 35 мкг и менее этинилэстрадиола). А входящ ие в их состав гестагены имеют свойства, выгодно отличающие эти препарат ы от КОК двух предыдущих поколений. В основе механизма контрацептивного действия КОК лежит ингибирующее в лияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, приводящее к ановуляц ии. При этом снижается преимущественно уровень лютропина, а не фоллитроп ина, поэтому процесс развития и даже (изредка) созревания фолликулов про должается. Гестагены избирательно воздействуют (снижая) на тот пик лютеи низирующего гормона, который обычно приходится на 20-21 день цикла. Прослеживается антимитотическое действие на клетки эндометрия и миоме трия. Эндометрий долго поддерживается в ранней секреторной стадии, непр игодной для нидации, для которой необходима поздняя фаза трансформации. Оральные контрацептивы первых двух поколений приводили через 8-12 месяце в применения к «феномену гландулярной регрессии», а иногда к атрофии энд ометрия. Это обстоятельство и ограничивало в прежние годы продолжитель ность непрерывного их использования. Ш КОК тормозят выделение эстрогенов, контролируемое гонадотропинами, и ингибируют эстрогенные рецепторы матки. Это, наряду с воздействием на то нус сосудов, делает матку неспособной воспринять оплодотворенную яйце клетку. Ш Имеется непосредственное влияние на яичники (приостанавливается цик личность), на гаметы (блокируется пенетрационная способность сперматоз оидов) и на зиготу (так называемое антизиготное действие). Ш Наблюдается антисупрессорное влияние на иммунную систему, обеспечив ающее «абортивный эффект» -- прерывание беременности в случае ее возникн овения. Ш Отмечается непосредственное влияние на маточные трубы в виде ускорен ия перистальтики. Это также приводит к абортивному эффекту, т. к. не успева ет реализоваться нидационная активность трофобласта. Ш Проявляется «ребаунд-эффект», возникающий после отмены препаратов во время семидневной паузы и проявляющийся менструальноподобным отторже нием эндометрия (вместе с зиготой, если таковая имплантировалась). Ш Не последнюю роль играет такой феномен, как отсутствие разжижения или сгущения слизи в цервикальном канале, что делает продвижение спермиев з атруднительным. Кроме того, комбинированные оральные контрацептивы обладают профилакт ическими и лечебными свойствами. Комбинированные оральные контрацептивы подразделяются на моно-, двух- и трехфазные. I. Монофазные КОК в каждой таблетке содержат постоянную дозу эстрогенног о и гестагенного компонентов; они отличаются по соотношению этих компон ентов и виду гестагена. Примеры: минизистон, фемоден, марвелон, микрогино н, ригевидон, логест, силест, мерсилон, регулон, жанин. По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую очередь рекомендуют ся в качестве противозачаточных средств, т. к. они имеют следующие преиму щества: § наибольшая эффективность по сравнению с эффективностью всех неинваз ивных средств контрацепции; § легкая обратимость метода (возвращение фертильности практически сра зу после отмены препарата); § высокая безопасность и возможность длительного приема; § почти немедленное возникновение контрацептивного эффекта (в 1 сутки); § продолжительно сохраняющиеся неконтрацептивные свойства, которые мо гут «перевесить» возможные побочные эффекты и осложнения. II. Двухфазные КОК. Одна упаковка содержит 11 таблеток с эстрогеном и гестаг еном в низких дозировках и еще 10 таблеток с низким содержанием эстрогена и более высоким содержанием гестагена. Применяются редко. III. Трехфазные КОК. При их использовании на протяжении 21-дневного курса доз а гормонов меняется трижды. Примеры: триновум, триквилар, трирегол, В итог е они содержат уменьшенную дозу прогестинов. Положительной стороной пр именения трехфазных препаратов является уменьшение риска развития поб очных действий прогестинов. Недостатками их считают более частое возни кновение межменструальных кровотечений или кровянистых выделений, а т акже относительную трудность правильного приема (что снижает их эффект ивность) и, наконец, меньшую возможность удвоения суточной дозы в случае пропуска приема таблетки. Исходя из этого, у подростков и молодежи предп очтение поначалу отдается не трехфазным, а монофазным препаратам. Более физиологичное изменение гормонального профиля в течение менстру ального цикла при приеме трехфазного препарата приводит к ослаблению н еблагоприятного воздействия контрацептива на развитие эндометрия. Тре хфазные препараты оказывают позитивное воздействие на регулярность ме нструального цикла. Трирегол, тримерси, тризистон, триквилар и другие трехфазные препараты в силу содержания низких доз стероидных компонентов существенно не влия ют на метаболические процессы, в том числе на липидный обмен, что являетс я благоприятным моментом. После родов и аборта трехфазный препарат реко мендуется принимать только после окончания первого менструального цик ла. Моногормональные препараты («чистые» гестагены, мини-пили) не содержат э строгенного компонента. Их назначают по непрерывной схеме с 1 дня менстр уального цикла. В первые месяцы возможны межменструальные кровотечени я. К этим препаратам относят континуин, фемулен, экслютон, ацетомепреген ол и др. Контрацептивная эффективность моногормональных препаратов не сколько уступает эффективности комбинированных КОК. Однако эти препар аты могут применяться в подростковом возрасте. Они оказывают менее выра женное угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему по сравн ению с комбинированными препаратами. Их контрацептивное действие опре деляется влиянием на вязкость шеечного секрета, сократительную активн ость маточных труб, на эндометрий и капацитацию сперматозоидов. Эти орал ьные контрацептивы пригодны для женщин, которым противопоказано введе ние эстрогенного компонента (при диабете, гипертензии, очаговой мигрени и др.). Хотя, применяя мини-пили, можно избежать осложнений, побочных эффектов, о бусловленных эстрогенным компонентом, прием препаратов данной группы требует очень строгой дисциплины. Задержка приема следующей таблетки в сего на 2 ч может привести к нежелательной беременности. Индекс Перля мини-пили -- 1,3-4,0, т. е. они менее эффективны по сравнению с комбин ированными оральными контрацептивами. По данным Гиллабауда, в Великобр итании мини-пили составляют не более 8% от всех оральных контрацептивов. В большинстве других стран мира они применяются еще реже. Данные препараты назначают по непрерывной схеме: с 1 дня менструального цикла ежедневно по 1 таблетке на протяжении всего периода предохранения . Интервал между приемом таблеток не должен превышать 24 ч. На фоне приема м ини-пили чаще развиваются непрекращающиеся нарушения и изменения менс труального цикла (от аменореи до сильных маточных кровотечений), а также возникают функциональные кисты яичников, в том числе симптомные. Мини-пили наиболее подходят для двух групп женщин: кормящих матерей (с 6 не дели после родов) и женщин более старшего репродуктивного возраста, имею щих противопоказания к приему эстрогенов. Так как эти препараты воздейс твуют лишь на периферические звенья половой системы, их можно предлагат ь девушкам с резидуальными явлениями перинатальной или травматической энцефалопатии, диэнцефальным синдромом, склонностью к эпилептоидным п роявлениям. Таблица 3. Препараты, содержащие только гестагены в низких дозировках (ми ни-пили) Мо ногормональные (прогестагенные) контрацептивы На звание препарата, фирма Вид прогестагена Доза в 1 таблетке, мг Ко нтинуин, «Г. Рихтер» Этинодиола диацетат 0,5 Ми кронор, «Силаг» Норэтистерон 0,35 Эк слютон, «Органон» Линестренол 0,5 Ми кролют, «Шеринг» Левоноргестрел 0,5 Ац етопрегенол (НИХФИ-ЦХЛС; НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН) Ацетомепрегенол 0,5 Показания к посткоитальной контрацепции: § «незащищенный» коитус; § несостоятельность диафрагмы, презерватива (разрыв, соскальзывание); § пропуск приема таблетки орального контрацептива; § редкие, единичные случаи половой близости; § изнасилование,кровосмешение. Предотвращение зачатия достигается двукратным (через 12 ч) приемом 200 мг эт инилэстрадиола в течение 72 ч после «неосторожного» полового акта. Препа раты (например, постинор), специально предназначенные для экстренной кон трацепции, подросткам или юным женщинам применять нежелательно из-за вы раженных побочных явлений (тошноты, рвоты, нерегулярных менструаций, гол овной боли, нагрубания молочных желез). Более приемлем оказался метод Юзпе, в основе которого лежит применение к омбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, в частности нон-о влона. В подобных ситуациях немедленно следует принять 2 таблетки нон-ов лона и спустя 12 ч -- еще 2 таблетки. Метод довольно эффективен при условии, чт о с момента полового акта прошло не более 72 ч. Можно воспользоваться и мно фазными гормональными контрацептивами типа минизистона, ригевидона, м икрогинона, силеста: сразу нужно прининять 3 таблетки одного из названны х препаратов и 2 таблетки -- спустя 12 ч, Возможно применение регулона, марвел она: принять 4 таблетки препарата немедленно и через 12 ч -- еще 4таблетки [Кор хов В.В. 1996]. Если оплодотворение произошло, то беременность все равно не ра зовьется, так как отсутствуют условия для имплантации зиготы -- менструа льноподобная реакция появляется через 1-2 дня после применения указанног о метода. В организм поступает большое количество гормонов, что для подр остка нефизиологично, поэтому методом Юспе можно пользоваться лишь в чр езвычайных ситуациях, крайне редко -- не чаще 1 раза в год. Для обеспечения посткоитальной контрацепции (у взрослых чаще, у юных ред ко) применяют введение медьсодержащих внутриматочных контрацептивов ( ВМК) в первые 5 дней после полового сношения. С помощью вышеупомянутых методов (метода Юзпе и введения ВМК) можно пред отвратить приблизительно 75-99% предполагаемых беременностей. Кроме того, в озможно использование такого антагониста прогестерона, как мифепристо н (РУ-486) в различных сочетаниях с другими препаратами. Иногда прибегают к методу индуцирования менструации или к так называем ому мини-аборту, заключающемуся в вакуумном удалении эндометрия, предпр инимаемом в первые 2 недели после задержки менструации. Женщины, получившие контрацептивную помощь после полового сношения, до лжны через месяц явиться на обследование для подтверждения отсутствия беременности или для консультации в случае неудачного использования м етода (необходимо исключить эктопическую беременность). Депо-провера, 17-ОПК, цилофем, норэстерат вводят внутримышечно 1 раз в 3 месяц а. Также могут быть имплантированы под кожу плеча или предплечья контейн еры, содержащие прогестин (норплант). Одним из достоинств этой группы препаратов является длительная -- от 3 мес яцев до 5-7 лет (при использовании норпланта) контрацепция. Пролонгированн ость особенно ценна для группы женщин, отличающихся забывчивостью, безо тветственностью, легкомыслием и проживающих в социально неблагополучн ых условиях. Подросткам и молодым женщинам депонированные препараты не рекомендуют ся в связи с обилием побочных реакций и осложнений. К ним относятся амено рея, прибавка в весе, депрессия, необратимость постоянного поступления г ормонов, косметические дефекты, нефизиологическое вторжение в гомеост аз созревающего организма. Помимо основного, контрацептивного, действия гормональные препараты м огут оказывать нежелательное действие. Побочные эффекты -- это временные состояния, которые по мере адаптации организма к препарату исчезают без каких-либо последствий и обычно не требуют отмены контрацептива. Побочные эффекты подразделяют на отрицательные и положительные, а такж е на краткосрочные и долговременные. Практика показывает, что неинформи рованные девушки самовольно прерывают прием таблеток, обнаружив у себя те или иные побочные явления, будучи к этому не подготовлены. Кратковременные (возникающие в первые 3 месяца) побочные эффекты можно о тнести к одной из 3 групп (табл. 4). Некоторые побочные реакции вызываются не избытком, а недостатком эстро генов (приливы, межменструальные кровотечения в начале и середине цикла , снижение либидо, раздражительность, сухость вагины, уменьшенные размер ы молочных желез) или дефицитом прогестерона (менорагия со сгустками, ме жменструальные кровянистые выделения в конце цикла, задержка менструа льноподобной реакции после приема препарата). В подростковом возрасте н едостаток гормонов встречается в 3 раза чаще, чем избыток. Частота возник новения побочных реакций на комбинированные оральные контрацептивы -- 6-19%. Долговременные отрицательные эффекты (осложнения) встречаются редко, м огут выразиться сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом, инфарктом миокарда, венозной тромбоэмболией, гипертензией, холестазом, желтухой, и зменением уровня инсулина в плазме крови, лактореей, заболеваниями желч ного пузыря. Некоторые из них можно рассматривать как клинические прояв ления уже имеющихся особенностей организма или субклинически протекав ших заболеваний. На современном этапе почти все осложнения, известные медикам по препара там I и II поколений, практически не встречаются, т. е. регистрируются не намн ого чаще, чем в среднем популяции. Смертность вследствие применения орал ьных контрацептивов значительно ниже (в 10 раз), чем в результате аборта ил и даже родов. При всем многообразии проявлений, называемых побочными реакциями, они и счезают через 1-3 месяца или несколько позже. При возникновении побочных э ффектов желательно начатый цикл приема препарата не прерывать, а возник шие нежелательные реакции и осложнения попытаться устранить, не отменя я препарат. Таблица 4. Побочные реакции при приеме комбинированных оральных контрац ептивов Эф фекты, связанные с эстрогенным компонентом ОК Эффекты, связанные с гес тагенным компонентом ОК Эффекты, обусловленные андрогенным действие м ОК Го ловная боль Головная боль между приемами препарата Повышение либидо Ги пертензия Приливы Зуд Го ловокружение Снижение либидо Повышение аппетита То шнота, рвота, понос Задержка жидкости Увеличение массы тела Вз дутие живота Акне, сыпь Акне На грубание молочных желез Нагрубание молочных желез Уменьшение молоч ных желез Ра здражительность Депрессия, сонливость Гипертрихоз Су дороги ног Повышенная утомляемость Гирсутизм Тр омбофлебит Гипоменорея Аменорея Ле йкорея Сухость вагины Сухость вагины Залысины Хл оазма Усиление сосудистого рисунка Мутация голоса Ме норагия: «кровотечение прорыва» Холестатическая желтуха Мы убедились в том, что первая встреча с оральными контрацептивами у юны х женщин сопровождается появлением большого количества жалоб на побоч ные реакции, что, видимо, связано с возрастным несовершенством адаптацио нных механизмов. Если же девушка переходит с одного препарата на другой, то частота возникновения побочных реакций колеблется в пределах тольк о 3%. Положительные побочные эффекты, или неконтрацептивные преимущества: с нижение уровня озабоченности, тревоги по поводу возможной беременност и, снижение риска возникновения внематочной беременности, снижение час тоты воспалений гениталий, предотвращение развития доброкачественных и злокачественных опухолей яичника и матки (снижение риска в 2 раза), молоч ных желез, гармонизация обменных процессов, нормализация менструально го цикла, ослабление выраженности овуляторных болей и симптомов предме нструального напряжения. В перименопаузальном периоде можно ожидать с мягчения климактерических симптомов и большей сохранности костного ап парата. В подростковом возрасте вопрос о противопоказаниях стоит не так остро, к ак у взрослых, однако наличие у 3 из 4 человек хронической патологии застав ляет и в этом контингенте проявлять осторожность. В целом, юные женщины хорошо переносят низкодозовые и микродозированны е препараты и применение комбинированных оральных контрацептивов огра ничивается известными противопоказаниями. Абсолютные противопоказания: § подтвержденная или предполагаемая беременность; § заболевания ССС, гипертензия выше 160/95 мм рт. ст.; § заболевания сосудов головного мозга; § злокачественные опухоли половых органов; § заболевания печени, синдром Ротора, желтуха; § серповидноклеточная анемия; § сахарный диабет, сопровождающийся сужением сосудов. Относительные противопоказания: § заболевания желчевыводящих путей; § курение, особенно в возрасте старше 35 лет; § долговременная гипсовая повязка на нижней конечности, другие виды имм обилизации, сопровождающиеся значительной гиподинамией; § предиабет, значительный избыток массы тела (более 50%), ожирение, нарушени я обмена веществ, гиперхолестеринемия, неблагополучная наследственнос ть по ИБС (инфаркт у родственников моложе 45 лет); § сильные головные боли, мигрень; § эпилепсия, приступы судорог неясной этиологии, резидуальные явления п еринатальной энцефалопатии; § возраст 40 лет и старше; § заболевания почек; § нарушения системы свертывания со склонностью к тромбозам; § герпес во время беременности в анамнезе; § нерегулярная половая жизнь; § рост менее 150 см; § гинекологический возраст менее 2 лет; § нерегулярный менструальный цикл; § отягощенный семейный анамнез по раку молочных желез. Действие КОК ослабляют курение, рвота, диарея, прием противодиабетическ их средств (тобутамида, кабутамида), снотворных, аналгетиков, транквилиз аторов, некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, нейролептиков, гиполи пидемических препаратов, цитостатиков, миорелаксантов. При назначении любых оральных контрацептивов следует учитывать явлени я фармакологической несовместимости (табл. 5). Может возникнуть явление и нтерференции, т.е. взаимного ослабления или усиления эффекта. Снижение к онтрацептивной эффективности оральных контрацептивных препаратов та кже может наблюдаться при одновременном их использовании с некоторыми антибиотиками (ампициллином и др.), наркотическими веществами, противоэп илептическими средствами и др. Таблица 5. Взаимодействие OK с другими лекарственными препаратами (по Р.А. Х етчеру и др., 1994) Вз аимодействующие препараты Неблагоприятные эффекты (возможный механизм) Комментарии и рекомендации Ац етаминофен (тиленкол и др.) Возможно уменьшение выраженности болеутоля ющего эффекта вследствие усиленного метаболизма Следите за болеутол яющим эффектом Ал коголь Возможно усиление действия алкоголя Пользуйтесь осторожно Ан тикоагулянты (оральные) Уменьшение выраженности антикоагулирующего эффекта Испо льзуйте альтернативный контрацептив Ан тидепрессанты (элавил, норпламин, тоффранил и др.) Возможно усиление ант идепрессантного эффекта Следите за концентрацией антидепрессанта Ба рбитураты (фенобарбитал и др.) Ослабление контрацептивного эффекта И збегайте одновременного применения; используйте альтернативные контр ацептивы для эпилептиков Бе нзодиазепин, транквилизаторы (ативан, либриум, транксен, валиум, ксананс и др.) Возможно усиление или ослабление транквилизирующего эффекта, вк лючая изменение психомоторики Пользуйтесь осторожно: наибольшее сни жение контрацептивной дозировки во время межменструального периода в-б локаторы (когард, индерал, лопрессор, тенормин) Возможно усиление блоки рующего эффекта Следите за состоянием сердечно-сосудистой системы Ка рбамазепин (тегретол) Возможно ослабление контрацептивного эффекта Нужно использовать другое контрацептивное средство дополнительно (пре зерватив) Ко ртикостероиды (кортизол) Возможно повышение кортикостероидной токси чности Клиническое значение не установлено Гр изеофульвин (фульвицин, грифульван и др.) Ослабление контрацептивного эффекта Используйте другое контрацептивное средство дополнительно Те трациклин Ослабление контрацептивного эффекта Пользуйтесь другими контрацептивами дополнительно Ви тамин С При приеме 1 г или более в день витамина С возможно увеличение вы раженности вредных эффектов эстрогенов Уменьшите дозу витамина С до 100 мг в день Тр олеандромицин (ТАО) Желтуха (кумуляция) Избегайте одновременного при менения эстрогенов Те офиллин (бронкотабы, маракс, приматен, квио-рон, тедрал, теогдур) Усилени е действия теофиллина Следите за концентрацией теофилина в крови Чем старше женщина, тем в большей мере приходится учитывать исходный гор мональный фон (табл. 6). Организм подростка часто характеризуется низкой э строгенной насыщенностью и относительным дефицитом прогестерона. Подбирая контрацептив подростку или молодой девушке, исходят из основн ых требований, предъявляемых к препаратам на современном уровне (к таким требованиям относятся эффективность, безопасность, приемлемость), а так же из индивидуальной переносимости. Правило забытых таблеток 1. Если прошло меньше 12 ч. Сразу принять таблетку. Дальнейшие меры предосто рожности не требуются. 2. Если прошло больше 12 ч. Принять пропущенную таблетку (даже если придется принять сразу две). Следующие таблетки принимать в обычное время. 3. Если пропуск произошел в 1 неделю приема: а) следующие 7 дней принимать дополнительные меры предосторожности (испо льзовать презервативы); б) если в течение недели перед пропуском таблетки был половой акт, возмож но наступление беременности. Обратитесь к врачу. 4. Если пропуск произошел в 2 неделю приема. Следующие 7 дней принимать допо лнительные меры предосторожности (использовать презервативы). Эффективность таблетки сохраняется, если пропуск произошел в 3 неделю пр иема. Выберите наиболее удобный вариант: а) принять пропущенную таблетку. Следующие таблетки принимать в обычное время. Закончив упаковку, начните принимать следующую без перерыва. В та ком случае менструация наступит только после приема второй упаковки, хо тя возможны незначительные кровянистые выделения; б) прекратить прием таблеток и сделать 7-дневный перерыв (учитывая и тот де нь, когда вы забыли принять таблетку). Новый оценочный подход В связи с тем, что в последние десятилетия появились низкодозовые оральн ые контрацептивы, возник большой выбор прогестагенсодержащих противоз ачаточных препаратов, инертные ВМС стали вытесняться медьсодержащими и гормоносодержащими внутриматочными средствами. Также после подведен ия итогов многолетних клинических и эпидемиологических исследований и зменилось отношение к гормональной контрацепции. Пересмотрены некотор ые противопоказания. Традиционно перестраховочный подход заменен эксп ертами ВОЗ более дифференцированным оценочным подходом. По степени приемлемости методы контрацепции разделяют на 4 класса: · класс -- нет ограничений для использования метода; · класс -- преимущества использования метода в целом преобладают над тео ретическим и практическим риском; · класс -- теоретический и практический риск в целом преобладает над преи муществами; · класс -- недопустимый риск для здоровья: использование данного метода н е разрешено. Согласно новым медицинским критериям приемлемости, комбинированные ор альные контрацептивы подходят большинству женщин, желающих получить э ффективную и легкообратимую контрацепцию, но не подверженных риску раз вития сердечно-сосудистых заболеваний. Многие состояния, рассматривае мые ранее как противопоказания к использованию этих препаратов, в насто ящее время не считаются факторами риска развития возможных осложнений. В то же время заболевания сердечно-сосудистой системы, наличие нескольк их хронических заболеваний, интенсивное курение в возрасте старше 35 лет являются противопоказаниями к использованию данного метода контрацеп ции. 5. Исследовательская работа Данные о наблюдении в отделении гинекологии МУЗ «ЦРБ Читинского район а» за 2005 - 2007 год 2006 г од 2007 год Ко личество девочек: 1 гр.(до 7 лет) 2 гр.(8-10 лет) 3 гр.(11-14 лет) 4 гр.(15-17 лет) 5312 2355 3771 3770 6083 2339 3722 3826 Чи сло пациенток, живущих половой жизнью 247 480 Чи сло пациенток, принимающих контрацептивы: 1.гормональные 2.барьерные методы 3.ВМС 56 160 - 121 307 1 Работа по группам риска по непланируемой беременности за 2007 год Вс его Консультирование по контрацепции Назначенный метод контрацепц ии (в абсолютных числах и %) Осложнения после применения Родили Состо ят на учете ВМ С Гормональные Срочная Барьерный метод Лактационная аменорея Х ир. Стерилизация Естественный метод Не предохраняются По дростки 4321 480 1 98 4 294 80 2 3 По сле родов 1 1 1 По сле абортов 4 6 6 1 С Э ГП (пр. 302) 218 167 17 13 Вывод На фоне резкого снижения рождаемости, стремительного роста общей смерт ности населения, сокращения средней продолжительности предстоящей жиз ни в стране отмечается прогрессивное ухудшение качества здоровья дете й, подростков и женщин фертильного возраста. В Самаре, например, распрост раненность среди девушек-подростков соматической патологии выражаетс я цифрами 1051:1000, причем на диспансерном учете состоят лишь 158:1000 девушек. Среди выпускниц средних школ Екатеринбурга соматические заболевания состав ляют 80% случаев. Среди первоклассников С.-Петербурга зарегистрированная хроническая со матическая (экстрагенитальная и генитальная) патология составляет 28-36%, в старших классах 63%. Здоровье девушек, продолжающих обучение в средних и вы сших учебных заведениях, характеризуются обострением хронических забо леваний, а также усилением симптомов дизадаптации (повышение уровня АКТ Г, состояние стойкой ановуляции, повышение ЛГ, гиперандрогения). Группу высокого риска составляют девушки чуждые навыкам здорового обр аза жизни, выходцы из маргинальных социальных слоев, начавшие половую жи знь, часто меняющие партнеров и плохо знакомые с методами контрацепции. Взрослые (родители, педагоги) должны признать за подростками право на са мостоятельное принятие решений относительно своей половой активности . В соответствии с «Конвенцией о правах ребенка» подростки имеют право н а получение адекватной информации и на получение квалифицированной ме дико-консультативной помощи по вопросам профилактики «случайной» бере менности, контрацепции, предупреждения венерических заболеваний. Статья 26 Всеобщей декларации прав человека гласит, что «каждый имеет пра во на образование». Европейская конвенция по правам человека (ст. 10.1) также защищает «право на свободу получать и передавать информацию и идеи без в мешательства со стороны государственной власти, не взирая на существую щие границы». Мы обязаны включать наших подростков в данное правовое про странство, предоставляя им право выбора. Анкетирование старшеклассников свидетельствует о 100% заинтересованнос ти их в вопросах интимных отношений, любви, сексуальности. Анкетирование , проведенное нами (В.К. Юрьев, Ю.А. Гуркин, В.Е. Самохвалов, 1996) в Якутии, Новгоро де, Петербурге привело к почти одинаковым результатам (отвечали девочки 15-17-летнего возраста): § 100% не считают себя в достаточной степени сексуально образованными; § 95% полагают, что половым воспитанием должны заниматься медики; § 100% убеждены в том, что сексуальные отношения должны быть безопасными; § 100% знают о венерических заболеваниях; § 100% уверены в необходимости предохраняться от нежелательной беременно сти. Между тем, последующее собеседование вносило поправки в эти цифры: с ексуально образованы не более 30%, о методах контрацепции знают 15-37%, с анатом ией и физиологией половых органов знакомы не более 70%. По данным анкетирования работников служб планирования семьи 5 централь ноазиатских стран СНГ (Э. Кеттинг, 1996), средний фактический возраст начала п оловых отношений равен 17,6 лет (в России 16,1 года); «желательный» возраст -- 19-20 ле т. В Казахстане добрачные сексуальные отношения более терпимы, чем в Тур кменистане и Таджикистане. Вообще, медики тех республик, где добрачные с ексуальные связи запрещены и морально осуждаемы, рассматривают эту про блему (в случае, если она возникнет) как первостепенную. Значительная часть молодых людей обоего пола не связывает начало полов ых отношений со вступление в брак. При опросе, проведенном во Пскове О.В. К учмаевой (1996), выяснилось, что 67% опрошенных несовершеннолетних считают доп устимыми половые отношения до вступления в брак, а 31,7% подростков уже имею т опыт интимных связей. Каждая третья москвичка в возрасте 15-19 лет -- сексуа льно активна. По России около 40% девушек-подростков в возрасте 15-18 лет имели хотя бы однократный эпизод половой жизни. В Москве и Петербурге 36% школьни ков и учащихся ПТУ имеют дебют половых отношений в возрасте моложе 17 лет ( И.И. Гребешева, 1993). Поскольку большинство подростков спокойно относится к идее добрачных связей, а каждый третий осуществляет это на практике, врачи, педагоги, род ители должны выработать тактику поведения. Речь не идет об осуждении доб рачных связей (это нужно было сделать до 10-12-летнего возраста), а об информи ровании молодежи о всех плюсах и минусах, присущих новому стилю поведени я. Мотивация начала половой жизни. Правил, регламентирующих сроки начала п оловой жизни не существует. Бытуют неписанные правила, обусловленные ур овнем нравственности, состоянием экономики, этническими и религиозным и установлениями. Крайне существенен субъективный фактор. По данным анк етирования, в 70% случаев основанием для начала половой жизни послужила лю бовь. Взрослые должны с уважением отнестись к этому чувству, хотя по собс твенному опыту и исходя из житейской мудрости они понимают, что первая л юбовь мимолетна. Другие мотивы: продолжение рода (в 21% случаев девушка сознательно осущест вляет свое желание обзавестись ребенком); стремление утвердиться в собс твенной значимости - 37%; психологическая, физическая или материальная зав исимость от партнера при неумении отказать в близости не обижая (этому п оложено обучать) - более 20%; подражание подругам, которые уже приобщились к таинствам интимной жизни -- 8%; удовлетворение любопытства - 18%. Реже встреча ются другие мотивы, например, «беременность с лечебной целью», традиции. Перечисленные мотивы переплетаются, смешиваются с конкретными поводам и и обстоятельствами. Первая близость чаще всего происходит в неподходя щей, неромантической обстановке: в подвале, на даче, в автомобиле, в компан иях, дома в соседстве с родителями нередко без предварительной подготов ки, в состоянии опьянения (40%), с элементами насилия и т.п. Список используемой литературы 1. Ю.А. Гуркин. Репродуктологические проблемы девушек-подростков. Пособие для врачей-курсантов. Выпуск 1. Санкт-Петербург, 1997, 48 с. 2. Грицюк В.И. Гуркин Ю.А. НАСТОЛЬНАЯ КНИГА ГИНЕКОЛОГА. СПРАВОЧНИК. -- СПб.: «Изд ательство «ДИЛЯ», 2003. -- 304 с. 3. Андреева Е.Н., Леднева Е.В., Гаврилова Е.Ф. Опыт применения препарата Проже стожель//Мат. IV рос. форума. М., 2002. С. 35-36. 4. Гайтова И.Т., Уварова Е.В. Дифференцированный подход к гормональному леч ению дисменореи//Гинек. -- 2001. № 4. С. 130-132. 5. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. СПб., 2000. 6. Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М ., 2001. 7. Макацария А.Д. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния //Мат. IV рос. форума. -- 2002. С. 233-234. 8. Дзигуа М.В., Лунякина Е.А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: Уче бное пособие. -- М.: АНМИ, 2005. -- 590с. 9. Данные Детской Городской Клинической Поликлиники №3.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
ЦБ РФ объявил о переходе от плавающего курса рубля к тонущему.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, курсовая по медицине и здоровью "Вопросы подростковой контрацепции", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru