Реферат: Влияние лекарственных препаратов на плод и новорождённого - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Влияние лекарственных препаратов на плод и новорождённого

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 23 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Влияние лекарственных препаратов на плод и новорождён ного (реферат). Содержание Стр. 1.Механизмы действия лекар ственных веществ на плод и новорождённого 3 2. Лекарства и плод 6 3. Лекарства и вскармливание грудным молоком 12 4. Список используемых источников 17 1.Механизмы действия лекарственных веществ на плод и новорождённого К настоящему времени накоплен значительный опыт, свидетельствующ ий о том, что многие лекарственные препараты могут оказывать неблагопри ятное воздействие на развивающийся плод и новорождённого. Соотношение степени риска с потенциальной пользой от назначения препаратов являет ся основной проблемой фармакотерапии при беременности. Большинство препаратов проникают к плоду достаточно быстро. В кон це гестационного периода у плода начинают функционировать основные би ологические системы, и лекарственное средство может вызвать свойствен ный ему фармакологический эффект. Различают три патологических вариан та действия лекарственных средств на плод: 1.эмбриотксическое; 2.тератогенное; 3.фетотоксическое. Эмбриотоксическое действие заключается в отрицательном влиянии вещес тва на зиготу и бластоцисту, находящихся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Чаще всего результатом является формирование грубых по роков развития, что приводит к прерыванию беременности. И.И. Иванов и О.С. С евостьянова отмечают, что тератогенное ( teratos – урод) действие препаратов представляют наибольшую опас ность, так как приводят к развитию врождённых аномалий у плода. Фетотокс ическое действие проявляется в закрытии естественных отверстий плода, развитии гидрогенеза, гидроцефалии и специфических повреждений органо в. Установлено, что при беременности существует ряд особенностей обмена, к асающихся как матери, так и плода и способных влиять на фармакокинетику препаратов. Для беременных характерна “физиологическая гиперволемия” , достигающая максимума в 29-32 недели. Концентрация препаратов в единице об ъёма уменьшается, и снижается полезный эффект, а увеличение дозы принима емых препаратов повышает риск возникновения патологий плода. Г.Ф. Султан ова, а также О.И. Карпов и А.А. Зайцев указывают, что во время беременности пр оисходит замедление всасываемости препаратов. Из-за снижения моторики кишечника наблюдается сокращение биодоступности веществ, инактивируе мых в желудочно-кишечном тракте. В это же время увеличивается адсорбция лекарственных веществ, вводимых путём ингаляции, из-за изменения у берем енных объёма вдыхаемого воздуха и лёгочного кровотока. Повышение образ ования печёночных микросомальных ферментов (гидролаз) приводит к ускор ению метаболизма ксенобиотиков. Выведение лекарственных веществ во вр емя беременности увеличивается в связи с повышением почечного кровото ка и гломерулярной фильтрации, а вначале родов все показатели деятельно сти почек матери снижаются, уменьшается обратный трансплацентарный то к веществ, что ведёт к их накоплению в теле ребёнка. По данным ряда авторов возможны следующие механизмы трансплацентарног о поступления лекарственных препаратов от матери к плоду: 1.простая диффузия; 2.облегчённая диффузия; 3.активный транспорт; 4.поступление через поры мембраны; 5.пиноцитоз. Простая диффузия - наиболее общий путь переноса препаратов, протекающий без затраты энергии. Она зависит от градиента концентрации вещества в к рови беременной и плода, площади поверхности переноса, толщины мембраны , а также физико-химических характеристик препаратов (молекулярной масс ы, растворимости в липидах, степени ионизации). Активный транспорт осуще ствляется с затратой энергии, не зависит от градиента концентрации и под чиняется законам конкурентного ингибирования. С.И. Игнатов установил, чт о таким способом через плаценту проникает фторурацил. Диаплацентарный пассаж препаратов осуществляется через поры в хориальной мембране. Их д иаметр равен 1нм, что соответствует диаметру пор в кишечном тракте и гема тоэнцефалическом барьере. Пиноцетоз - один из возможных путей переноса л екарственных препаратов преимущественно белковой структуры, поглощен ие микроворсинками синцития капелек материнской плазмы вместе с содер жащимися в них веществами. 2. Лекарства и плод Существует очень много препаратов, которые потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии опреде ленных благоприятствующих факторов. Лекарства могут оказывать влияние на плод на всех сроках беременности, но больше всего достоверных данных получено при изучении их действия в период органогенеза (18-55 дней) и период роста и развития плода (свыше 56 дней). В этой связи важно при назначении лек арства женщинам детородного периода очень серьезно отнестись к оценке соотношения пользы и риска назначаемого аппарата в период беременност и. Не менее важным является также исключение беременности при назначени и аппаратов с тератогенными свойствами. Основываясь на данных, полученных на людях или животных, лекарственные с редства в настоящее время классифицируются по степени риска для плода в ряде стран (США, Австралия) на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременнос ти), как указывает О.С. Севостьянова. Выделяют также категорию Х, куда вход ят препараты, абсолютно противопоказанные беременным женщинам. В.А. Табо лин и А.Д. Царегородцева утверждают, что препараты категории Х не обладаю т достаточным терапевтическим эффектом, и риск их применения превышает пользу. А- лекарства, которые были приняты большим количеством беременных и женщ инами детородного возраста без каких- либо доказательств их влияния на ч астоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на пло д. В- лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких- либо доказательств их влияния н а частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. С- лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали те ратогенные или эмбриотоксическое действие. Имеются подозрения, что они могут вызвать обратимое повреждающее воздействие на плод или новорожд енного, но не вызывающее развитие врожденных аномалий. Контрольные иссл едования на людях не проводились. D - лекарства, вызывающие или по дозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необрат имые повреждения плода . Х – лекарства с высоким риском врожденных аномалий или стойких поврежд ений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбр иотоксического действия у животных и у человека. Бр. Братанов и И.В. Марков а к этой группе относят следующие препараты: - андрогены представляют большую опас ность из-за возникновения гермафродитизма у плодов женского пола, также не исключена возможность возникновения врожденных аномалий (укорочени е конечностей, аномалии трахей, пищевода, деффекты сердечно-сосудистой с истемы); - диэтилстилбестрол вызывает серьёзн ые изменения. У девушек, матери которых принимали данный препарат во вре мя беременности, появляются видоизменения матки и влагалища. Наиболее ч асто эти изменения возникали при приёме препарата матерью с восьмой по ш естнадцатую недели беременности. Действие данного вещества проявляетс я в негативном влиянии и на плод мужского пола, а именно в расширении прот оков, гипотрофии стенки и метаплазии эпителия предстательной железы. Та кже были обнаружены кисты придатков яичек. -эрготамин ( относится к группе препар атов спорыньи) увеличивает риск возникновения спонтанных абортов и сим птомов раздражения ЦНС, как было указано Н.П. Шабаловым. - прогестины могут вызвать псевдогерм афродитизм у девочек, преждевременное половое созревание у мальчиков, а также пояснично-крестцовое сращение у плодов обоих полов. - хинин приводит к выраженным изменени ям в ЦНС (недоразвитие больших полушарий головного мозга, мозжечка, четв ерохолмия и др.), формированию врождённой глаукомы, аномалий мочеполовой системы, смерти плода. Если принятия лекарства в период беременности избежать не удастся, то сл едует чётко представлять последствия лечения различными препаратами. О.С. Севостьянова отмечает, что наиболее частые проявления раннего токси коза беременных - тошнота и рвота, которые встречаются у 80% беременных в пе рвом триместре и иногда сохраняются во втором и третьем, - не всегда требу ют медикаментозного вмешательства. Ею же рекомендуются в первую очеред ь диетические мероприятия. При необходимости назначают пиридоксин (10 мг) и дицикломин (10мг) 2-3 раза в сутки внутрь. При иотсутствии эффекта применяют препараты фенотиазиного ряда (аминазин, прометазин, меклозин), однако он и могут вызвать формирование пороков развития плода. По данным В.А. Таболина ми отропные гипотензивные стредства (диабазол, сульфат магния) отрицатель ного влияния на плод, как правило, не оказывают, за исключением сульфата м агния, который может накапливаться у плода, вызывая угнетение ЦНС . Резерпин, раунатин вызывают задержку развития плода. Попадая в орга низм плода, резерпин использует для своего метаболизма МАО, что приводит к задержке инактивации гистамина (также окисляющегося МАО) и появлению ринореи, бронхореи. Антагонист а-адренорецепторов метилдопа (допегит, альдомет) действует н а рецепторы ЦНС. Плод также способен аккумулировать препарат, что может сопровождаться снижением возбудимости ЦНС. И.В. Маркова считает опасным и осложнениями аутоиммунную гемолитическую анемию, поражение печени (п ри длительном применении). b -Адреноблокаторы вызывают снижение поч ечного кровотока и клубочковой фильтрации. Снимая тормозящее влияние а дреномиметиков на мускулатуру матки, они могут привести к преждевремен ным родам и выкидышам. Применение этих препаратов чревато задержкой раз вития плода, как отмечают А.П. Кирющенков и М.Л. Тараховский. Антагонисты кальция противопоказаны во время беременности из-за опасн ости резкого нарушения сердечной деятельности. Приём ацетилсалициловой кислоты в ранние сроки беременности может ока зать вредное действие на плод. Побочные действия салицилатов: -эмбриотоксическое действие, резорбция плода; -тератогенное действие, проявляющееся после рождения сердечно-сосудис тыми аномалиями, диафрагмальными грыжами; -влияние на скорость роста плода, ведущее к врождённой гипотрофии. Антигистаминные препараты также обладают тератогенным действием. В эк сперименте меклизин и циклизин вызывали у плода развитие синдактилии, а ртезии анального отверстия, гипоплазии лёгких, мочевого пузыря, почек, г идроцефалии, резорбцию плода в ранние сроки беременности. По результата м исследований Ф.И. Комарова, Б.Ф. Коровкина, В.В. Меньшикова частота аномал ий составляла 5% против 1,5-1, 6% в контроле. Гистамин быстро проходит через плац ентарный барьер, обеспечивает нормальные условия для имплантации и раз вития зародыша, способствуя превращению клеток стромы эндометрия в дец идуальную ткань, регулирует обменные процессы. Антигистаминные препар аты могут нарушить эти процессы. Приём матерью димедрола перед родами мо жет вызвать у ребёнка тремор и понос через несколько дней после рождения , как указывается в краткой медицинской энциклопедии. Из антикоагулянтов в период беременности без опасения можно применять только гепарин. Из противоинфекционных средств особенно легко к плоду проникают сульф аниламидные препараты (87% дозы), затем ампициллин, карбенциллин, фурадонин , гентамицин, стрептомицин, тетрациклин (50%) (Мацура С.,1997).Попавшие к плоду про тивоинфекционные средства могут выводиться его почками в околоплодную жидкость, из которой вновь попадают к плоду, чем поддерживается их конце нтрация в его крови и тканях. Н.П. Шабалов и И.В. Маркова установили, что наиб олее безопасными для плода являются пенициллин, ампициллин, цефалоспор ины. Пенициллин легко проходит через плаценту и быстро проникает в орган ы и ткани плода. Проходимость плаценты для него в конце беременности выш е, чем в начале. Это даёт возможность использовать пенициллин для лечени я внутриутробных инфекций плода. В случае применения ампициллина в конц е беременности может усилиться желтуха у новорождённого. Тетрациклины образуют комплексные соединения с кальцием, накапливаются в костной тк ани, закладках зубов, нарушая их развитие. Кроме того они вызывают жирово й гепатоз, нарушают синтез белка. Аминогликозидные антибиотики (стрепто мицин, канамицин) могут нарушать функцию слухового и вестибулярного нер вов у плода, приводя к снижению слуха. Эритромицин из-за накопления в пече ни плода может увеличить риск гипербилирубинемий. Из синтетических противоинфекционных средств беременным противопока заны сульфаниламидные препараты, так как велика опасность возникновен ия и у плода, и у новорождённого гипербилирубинемии с последующей билиру биновой энцефалопатией. Совершенно противопоказан бисептол и другие п репараты с триметопримом, который нарушает использование фолиевой кис лоты, тормозя образование тетрагидрофолиевой кислоты, а следовательно, синтез нуклеиновых кислот и белков в развивающихся тканях. Нитрофурановые препараты (фурадонин, ффурагин, фуразолидон) легко прохо дят через плаценту и накапливаются в околоплодной жидкости. Могут вызва ть гемолиз у плода. В.А. Таболин сделал вывод, что применение их в конце бер еменности нежелательно. 3. Лекарства и вскармливание грудным молоком О.И. Карпов, А.А. зайцев установили, что влияние лекарств на плод возм ожно и при попадании лекарства ребёнку с грудным молоком во время кормле ния. Многие лекарственные средства в той или иной степени проникают в мо локо матери. Поэтому, без назначения врача ни в коем случае принимать лек арственные препараты кормящим не стоит! Особенно это касается антибиот иков и сульфаниламидов, поскольку они способны, проникая в молоко, оказы вать неблагоприятное воздействие на организм ребёнка: могут пострадат ь печень и почки, может нарушиться баланс микрофлоры кишечника и процесс полового развития. Попадание лекарств в молоко зависит от ряда факторов (Gardner d.,1987): способствуют попаданию в молоко высокие дозы вещества, частое его введение, особенно парентеральное; ограничивают – быстрая элиминация вещества из органи зма матери, связывание его с белками плазмы крови. Обнаружено, что в молоко может попасть вещество только в свободном состо янии, не связанном с белками плазмы. В подавляющем большинстве случаев п роникновение осуществляется путём пассивной диффузии. Способностью к такому проникновению обладают только неионизированные, малополярные м олекулы, характеризующиеся хорошей растворимостью в липидах. А.П. Викторов, А.П. Рыбак отмечают, что активно секретируются молочной железой в молоко только небольшое количество лекарственных веществ, на пример литий, амидопирин. В молоке обнаруживают и метаболиты сибазона, л евомицетина, изониазида, большинство из них, видимо, проникают в него из п лазмы крови, но некоторые могут образовываться и непосредственно в желе зе. Ионизированные молекулы и/или маленькие молекулы с молекулярной мас сой меньше 200 могут проникать через заполненные водой поры в базальной ме мбране. Неионизированная фракция веществ, не связанных с белками молока , может реабсорбироваться обратно в кровь (сульфаниламидные препараты). Концентрация большинства минеральных веществ в молоке мало изме няется при дополнительном, помимо пищи, назначении их женщине. Это относ ится и к железу, фтору. Литий – важное исключение. Не всегда всё вещество, попавшее в желудочно-кишечный тракт к ребёнку, вс асывается. Имеют значение и физико-химические свойства вещества, и функ циональное состояние кишечника. Поэтому некоторые препараты, содержащ иеся в молоке в высокой концентрации, например аминогликозидные антиби отики, мало всасываются (при нормальном состоянии слизистой оболочки; пр и её воспалении они могут всосаться). Напротив, даже небольшие количеств а некоторых веществ в молоке, попав к ребёнку, могут вызвать у него нежела тельные эффекты, нередко очень опасные. Противопоказанными кормящим женщинам считают следующие преп араты: левомицетин, тетрациклины, метронидазол, налидиксовая кислота, йо д, резерпин, препараты лития. Нежелательно назначение кормящим женщинам : бромидов (у ребёнка могут быть сыпи, слабость), фенилина (геморрагии), мепр отана (угнетение ЦНС, снижение тонуса скелетных мышц), алкалоидов спорын ьи – эрготамина (рвота, диарея, судороги), бутамида, хлорпропамида (гипогл икемия, желтуха, олигурия), амантадина (задержка мочи, рвота, сыпи). Остальные вещества следует назначать с осторожностью, контролиро вать появление осложнений, предупредив о них мать, и при первых признака х их возникновения немедленно отменить препарат. Иначе, при повторном п опадании вещества к ребёнку, может произойти его кумуляция и развиться т яжёлое осложнение. Всё же ряд лекарств допустимо назначать кормящей женщине, так как они либо мало проникают в молоко, либо плохо всасываются из желудочно-ки шечного тракта ребёнка, либо вызывают у него незначительные эффекты. Лекарственные средства, которые можно назначать кормящей женщине: пени циллины, цефалоспорины, эритромицин, олеандомицин, линкомицин, фурадони н, салбутамол, фенотерол, орципреналин, дикумарин, гепарин, дигоксин, стро фантин, анаприлин, октадин, инсулин, кофеин, витамины, диуретики, антикаль циевые препараты. В.А. Шилейко указывает, что лекарственные средства оказывают влияни е не только на организм ребёнка, но и на секрецию молока. Секреция молока р егулируется гормоном гипофиза – пролактином, образование которого на ходится под влиянием нейросекреторных структур гипоталамуса. Последни е продуцируют специальные гормоны, тормозящие или стимулирующие освоб ождение пролактина. На синтез и освобождение гипоталамических гормоно в с помощью нейромедиаторов влияют другие отделы ЦНС, а также трофика и к ровоснабжение молочной железы. В результате действия каких-либо препар атов на центральные структуры, трофику и кровоток железы могут наблюдат ься различные изменения в секреции молока, например гипогалактии (умень шение количества секрета). Гипогалактии бывают ранние (в первые 2 недели после родов) и поздние, перви чные и вторичные (развивающиеся на фоне какого-либо заболевания). В лечен ии гипогалактий очень важно соблюдение матерью правильного режима дня, включающего рациональное питание. Поздние токсикозы беременных (нефро патия, эклампсия) и осложнения при родах могут также вести к задержке поя вления молока и снижению его количества. Тяжело протекающие токсикозы у большинства женщин ведут к развитию гипогалактии. Анемии, как постгемор рагические, так и зарегистрированные в течение всей беременности, часто обусловливают снижение количества вырабатываемого молока. Метилэргом етрин, применяемый с целью профилактики кровотечений в раннем послерод овом периоде, нередко приводит к развитию гипогалактии. Медикаментозные средства, усиливающие секрецию молока: лактин, пролакт ин, окситоцин, маммофизин, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, ви тамин А, тиамин, пиридоксин, глутаминовая кислота, пирроксан, метилдофа, м етоклопромид, теофиллин. Вещества, угнетающие секрецию молока: эстрогены, прогестерон, оральные к онтрацептивные средства, леводопа, бромокриптин, эргокриптин, фуросеми д, адренолин, норадреналин, эфедрин, пиридоксин. В медицине часто встречаются явления, которые нельзя считать однозначн ыми во всех случаях. Так и с выделением лекарств с молоком. Установлено, чт о слишком большое число различных факторов влияют и на выведение лекарс тва с молоком, и на всасывание его из кишечника ребёнка, и на реакцию ребён ка на вещество. Исходя из всего выше сказанного, надо сделать следующие выводы. Лекарств а кормящей женщине можно назначать лишь в случае действительной в них не обходимости. При выборе препарата следует учитывать возможность их отр ицательного влияния на ребёнка. Не назначать лекарства, противопоказан ные кормящей женщине. Если врач вынужден по каким-либо соображениям назн ачить такие вещества, то ребёнка необходимо перевести на донорское моло ко или на искусственное вскармливание. 4. Список используемых источников 1. Берёзо в Т.Т., Коровкин Б.Ф.. Биохимия.-М.: Медицина,1990. 2. Бойтлер Э. Нарушение метаболизма эрит роцитов и гемолитическая анемия.- М.: Медицина,1981. 3. Клиническая педиатрия /Под ред. Бр. Бра танова. – София: Медицина и физкультура,1983.Т.1. 4. Клиническая педиатрия / А. Анадолийска , А. Ангелов, В. Антонова и др. / Под ред. Бр. Братанова. – 2-е изд. – София: Медици на и физкультура,1987.Т.1. 5. Брязгунов И.П. Желтуха, связанная с гру дным вскармливанием // Вопросы охраны материнства. 1989. №3. С. 54-58. 6. Викторов А.П., Рыбак А.Т. Экскреция лекар ств при лактации. – Киев: Здоровье,1989. 7. Гользанд И.В. Заболевания печени и желч ного пузыря у детей. – Л.: Медицина, Ленинградское отделение,1975. – 198 с. 8. Неонатология / Под ред. Т. Л. Гомеллы, М.Д. К аннигам. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. – 636 с. 9. Грищенко И.И. Гипогалактия. – Киев. 1957. – С. 161-165. 10. Ермолаев М.В. Биохимия. – М.: Медицина, 1983. 11. Введение в клиническую биохимию / Под ред. И.И. Иванова – Л.: Медицина, Ленинградское отделение, 1969. 12. Игнатов С.И. Фармакотерапия. (Руководс тво для врачей-педиатров) – 3-е изд. – М.: Медгиз, 1960. 13. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справ. руков-во. – С.-Петербург: Из-в о БХВ, 1998. - 352 с. 14. Кирюценков М.В., Тараховский И.С. Влияни е лекарственных средств на плод. – М.: Медицина, 1983. – 278 с. 15. Климанов В.В., Садыков Ф.Г. Клиническая п атофизиология детского возраста: диагностика патологических состояни й у детей с позиции патологической физиологии. – СПб.: Сотис: Лань, 1997. – 153 с.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Делая вид, что помогаешь ребёнку в песочнице, можно без палева играть с совочком, ведёрком и формочками.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Влияние лекарственных препаратов на плод и новорождённого", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru