Контрольная: Вирус иммунодефицита человека и туберкулез - текст контрольной. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Контрольная

Вирус иммунодефицита человека и туберкулез

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Контрольная работа
Язык контрольной: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 26 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Эпидемиологические данные Туберкулёз - одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфициро ванных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся М. tuberculosis, а затем вирусом имм унодефицита человека (ВИЧ), риск развития туберкулёза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, их со четание протекает более драматично: обычно более чем у 50% ВИЧ-инфицирован ных туберкулёз возникает в течение нескольких месяцев, сразу вслед за пе рвичным инфицированием. По оценкам ВОЗ, 4.4 миллиона людей на планете коинф ицированы туберкулезом и вирусом СПИДа. Начиная с 2000 года туберкулез явля ется причиной смерти 1 миллиона ВИЧ-инфицированных ежегодно. По данным с татистики США, около 100 тысяч ВИЧ-инфицированных являются носителями туб еркулезных микобактерий. На поздних же стадиях СПИДа туберкулез может п ротекать вне легких. Фактически, туберкулез это первая инфекция, с котор ой приходится сталкиваться ВИЧ-инфицированным. Около у 8% таких пациенто в ежегодно развивается активный туберкулез (для сравнения такой же риск у неинфицированных ВИЧ, он составляет 10% в течение всей жизни). Установлен о, что риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в 6 раз выше, чем у те х, у кого эта инфекция отсутствует. Эпидемиологические прогнозы в связи с нарастанием эпидемии СПИДа весьма неблагоприятны. Увеличение заболе ваемости туберкулезом следует ожидать в тех регионах мира, где иммуните т населения серьезно подорван распространением ВИЧ-инфекции. Распрост ранение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туб еркулеза. Именно эта инфекция стала одним из факторов нарастания эпидем ии туберкулеза в мире. Показатели заболеваемости и смертности от туберк улеза особенно возросли в развивающихся странах, где отмечено частое со четание туберкулеза и ВИЧ-инфекции. В странах, расположенных южнее Сахар ы, выраженные формы туберкулеза развиваются у 1/3-2/3 лиц, инфицированных ВИЧ . В свою очередь, ВИЧ-инфекцию в этих странах регистрируют у 40-70% всех больны х туберкулезом. Подобная ситуация была названа эпидемией в эпидемии. Эпи демия ВИЧ-инфекции существенно ухудшила и без того тяжелую ситуацию с ту беркулезом не только в развивающихся странах Африки и Латинской Америк и, но и в большинстве развитых стран Европы и Северной Америки. Неуклонно е снижение показателей заболеваемости туберкулезом, происходившее на протяжении последних десятилетий в США и Западной Европе, сменилось пос тепенным ее подъемом, совпавшим именно с наступлением эпидемии ВИЧ-инфе кции. В настоящее время обе эти инфекции - туберкулез и СПИД - рассматриваю тся как закономерные спутники. Закономерность подобного сочетания объ ясняется прежде всего преимущественным распространением обоих этих за болеваний среди одних и тех же групп населения - заключенных и наркомано в. Повышенной опасности заражения той и другой инфекцией подвержены так же медицинские работники и обитатели приютов. Разрастание эпидемии ВИЧ- инфекции сказывается и на ситуации с полирезистентным туберкулезом, чт о также связано с нарушениями противотуберкулезного иммунитета. Приме чательно, что высокая частота множественной лекарственной резистентно сти микобактерий туберкулеза (резистентность по крайней мере к самым эф фективным противотуберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину) п рямо коррелирует с распространенностью ВИЧ-инфекции и СПИДа. В статье, на основании анализа тенденций развития эпидемий ВИЧ и туберку леза в России, была статистически подтверждена зависимость между данны ми о больных, с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберк улеза, численности больных активным туберкулезом, состоящих под диспан серным наблюдением в противотуберкулезных учреждениях и числа новых з арегистрированных случаев инфицирования ВИЧ. На основании данных о сме ртности населения от туберкулеза и смертности инфицированных ВИЧ стат истически подтверждена патогенетическая связь между этими инфекциями . В ходе исследования были уточнены показатели выявляемости ВИЧ, получен ные из различных источников данных. Результаты исследования позволили обосновать необходимость совершенствования систем регистрации и учет а инфицированных ВИЧ и больных туберкулезом. Значительную роль в патоге незе ВИЧ играет туберкулез, как оппортунистическая инфекция. Еще в 2004 год у в аналитическом обзоре по туберкулезу авторы прогнозировали значите льное ухудшение эпидемической ситуации в стране в ближайшие годы, вслед ствие перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа, и согласно прогнозу, более по ловины больных СПИДом должны бы болеть и туберкулезом. По результатам ис следования, проведенного с 2004 по 2006 годы учеными федерального научно-метод ического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 15 регионах Российск ой Федерации, "не менее чем в 50% случаев летальные исходы у больных ВИЧ-инфе кцией на "поздних" стадиях заболевания (стадии 4Б, 4В и 5 в соответствии с Рос сийской клинической классификацией; стадия СПИДа по критериям ВОЗ) обус ловлены туберкулезом". Эти данные должны свидетельствовать о патогенет ической зависимости заболеваемости туберкулезом и распространенност и ВИЧ-инфекции. Корреляционный анализ показал статистическую зависимо сть между временными показателями числа больных с установленным вперв ые в жизни диагнозом активного туберкулеза, и числа новых зарегистриров анных случаев инфицирования ВИЧ. Начало стремительного роста смертнос ти среди инфицированных ВИЧ в России. В 2006 году смертность инфицированных ВИЧ снизилась до 2,42 на 100 000 населения, но все же остается на высоком уровне по сравнению с более ранними периодами приходится на 1999 год. Эта восходящая тенденция достигла своего пика в 2001 го ду на уровне 1,29 на 100 000 человек населения. Далее следовала нисходящая тенден ция до 2004 года. В этот период показатель достиг 0,34 смертей на 100 000 населения. В 2005 году зафиксирован резкий скачок вверх смертности среди ВИЧ-инфициров анных, который описан в литературе. В динамике смертности населения России от туберкулеза наблюдается пос тоянный скачкообразный рост. Первый из них произошел в 1999 году, когда знач ение показателя выросло более, чем на 30% до 20,2 на 100 000 населения. Следующий ска чок, поменьше - чуть больше 10%, произошел в 2002 году, когда значение показателя стало равным 21,8 на 100 000 населения. Последний скачок до 22,6 на 100 000 населения (окол о 7%) наблюдался в 2005 году. После этого показатель смертности от туберкулеза значительно снизился, более чем на 20%, и составил 19,5 на 100 000 человек населения. Наиболее значительные моменты динамики заболеваемости туберкулезом и выявляемости ВИЧ-инфекции в России приходятся приблизительно на одно и то же время. Так, пик заболеваемости туберкулезом приходится на 2000 год, а ВИ Ч-инфекцией эта точка достигнута в 2001 году. Последовавшие за пиками спады обеих тенденций продолжались синхронно и закончились в 2003 у туберкулеза, и в 2004 у ВИЧ. Результаты проведенного исследования позволили сделать след ующие выводы: · отсутствие единой системы регистрации и учета инфицированных ВИЧ и бо льных туберкулезом не позволяет в полном объеме оценить реальную пораж енность этих групп населения; · статистически достоверная связь между данными выявляемости ВИЧ-инфе кции с данными заболеваемости туберкулезом и учета больных туберкулез ом среди населения России обусловлена влиянием диагностических меропр иятий противотуберкулезной службы и системы регистрации туберкулезны х больных; · статистическая связь между смертностью населения от туберкулеза и см ертностью среди инфицированных ВИЧ доказывает патогенетическую связь этих инфекций. Несмотря на это, до настоящего времени мы получаем эпидемиологические к арты мира, в которых показано, что Россия относится к числу стран с самой н изкой распространенностью туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. На самом деле, так получается только потому, что за оценочный показатель бе рется процент случаев ВИЧ-инфекции от числа больных туберкулезом в стра не. При этом не учитывается, что в России число больных туберкулезом, напр имер, больше чем в США в 13 раз. Очевидно, что доля больных сочетанной патоло гией от числа всех лиц, имеющих туберкулез в США, будет больше, но абсолютн ое их число - значительно меньше. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией стан овится все большей проблемой для многих субъектов Российской Федераци и. Так, в 2007 году в Самарской области показатель распространенности этой с очетанной патологии составил 17,2 на 100 тыс. населения, в Республике Татарста н - 16,5, в Ульяновской области - 14,2, а темп роста заболеваемости за год в этих те рриториях достиг, соответственно, 41,9%, 67%, 100%. По Челябинской области: По данным главного инфекциониста Челябинской области Александра Выгуз ова, в 2006 году на Южном Урале в острой стадии СПИДа умер 61 человек из них 36 - от туберкулеза. В 2006 году в области число ВИЧ-положительных пополнили 1716 чело век. На начало текущего года насчитывается 14782 южноуральца, живущих с этим диагнозом. Так, если в 2004 году южноуральцев одновременно болеющих туберкулезом и ВИЧ -инфекцией, по официальным данным, было всего 49 человек, то в 2006 году зарегис трировано 146. И если количество ВИЧ-инфицированных в 2006 году выросло незнач ительно и остается довольно стабильным на протяжении последних 3 лет, то количество больных туберкулезом продолжает неуклонно увеличиваться. Т ак, за прошедший год было зарегистрировано более 2 тысяч случаев активно го туберкулеза, в основном, органов дыхания. Патогенез Одним из факторов, объясняющих закономерность преимущественного сочет ания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизма патоге неза обоих заболеваний. Как доказано, ВИЧ поражает и приводит к гибели пр еимущественно Т-лимфоциты, и особенно популяцию Т-хелперов (СD4-лимфоциты ), которые также играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете . Снижение их количества в организме человека серьезно нарушает клеточн ый иммунитет. Снижается выработка СD4-лимфоцитами опсонизирующих антите л, интерлейкина-2, интерферона-L, что неблагоприятно сказывается на реакци ях других эффективных клеток. При этом ВИЧ влияет также на альвеолярные макрофаги, моноциты и полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие. ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивнос ти при туберкулезе, вызывая абсолютное и относительное снижение количе ства СD4-лимфоцитов, изменяя взаимоотношение в системе клеточного иммуни тета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морф ология туберкулезного воспаления существенно не изменяется, на поздне й стадии СПИДа специфические гранулемы просто не формируются. Более час тое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из- за снижения сопротивляемости к первичному или повторному заражению ми кобактериями туберкулеза (экзогенное заражение), так и в результате реак тивации старых остаточных посттуберкулезных изменений и ослабления пр отивотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация). Спор между ст оронниками экзогенного или эндогенного генеза туберкулеза продолжает ся. В то же время высокая инфицированность туберкулезом населения стран , наиболее пораженных СПИДом, позволяла предполагать, что большинство сл учаев этого заболевания, развивающегося у ВИЧ-инфицированных, связано с реактивацией ранее существовавшей у них латентной туберкулезной инфек ции. Это подтверждается частым обнаружением при вскрытиях трупов ВИЧ-ин фицированных пациентов старых фиброзных или обызвествленных туберкул езных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, содерж ащих жизнеспособные микобактерии туберкулеза, послужившие источником реактивации туберкулеза. Взаимоотношения между туберкулезом и ВИЧ на к леточном уровне представляются весьма сложными и недостаточно изученн ыми. Речь идет не только о падении числа СD4-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции, су щественно повышающем восприимчивость к заражению туберкулезом и к реа ктивации дремлющей туберкулезной инфекции. Тяжесть клинических проявл ений туберкулезного процесса бывает тем большей, чем меньшее количеств о СD4-лимфоцитов циркулирует в периферической крови. Например, частота ми кобактериемии возрастает с 4% у больных с числом СD4-лимфоцитов свыше 200 в 1 мм 3 до 49% при числе этих клеток около 100 или менее в 1 мм3. Мононуклеарные клетки п ериферической крови больных с двойной инфекцией продуцируют более выс окие количества фактора некроза опухоли-L (ФНО-L) под воздействием туберку лина, чем у больных только туберкулезом или только ВИЧ-инфекцией. Микоба ктерии туберкулеза и их растворимые продукты активируют репликацию ВИ Ч, а моноциты больных туберкулезом обладают повышенной чувствительнос тью к продуктам ВИЧ in vitro. Кроме того, больные туберкулезом, инфицированные также и ВИЧ, отличаются более высоким содержанием в сыворотке крови (2-мик роглобулина, косвенного маркера активности ВИЧ-инфекции. Патоморфология Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-ин фекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством СD4-лимфоцитов в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: реже встречаются, а затем исчезают типи чные туберкулезные гранулемы, в них отсутствуют характерные клетки Пир огова - Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителио идных клеток, число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы. По секцио нным данным изолированные поражения легких имеют место в весьма редких случаях. Тканевая реакция проявлялась преимущественно творожистым нек розом с большим числом микобактерий туберкулеза с очень слабо выраженн ыми экссудативно-пролиферативными процессами. Для терминального перио да СПИДа при туберкулезе характерно отсутствие типичного некроза, пора женные ткани быстро подвергаются массивному разжижению и буквально пе реполнены микобактериями туберкулеза. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной при чиной смерти. При этом, как правило, наблюдается гематогенная генерализа ция туберкулеза с легочными и внелегочными метастазами. Поэтому обнару жение комбинированных легочных и внелегочных локализаций туберкулеза некоторые авторы склонны рассматривать как один из признаков СПИДа. Нер едки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД-индикаторн ых заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловиру сная инфекция, саркома Капоши). Особенности клиники Эпидемии ВИЧ и ТБ оказывают мощное влияние друг на друга: § ВИЧ влияет на иммунную систему и повышает вероятность нового туберкул езного инфицирования; § ВИЧ способствует как прогрессированию латентной ТБ-инфекции с развит ием активной формы болезни, так и рецидиву заболевания у пациентов, ране е прошедших курс лечения; § ТБ - это одна из ведущих причин смерти среди людей, живущих с ВИЧ; § ТБ труднее выявить у людей, живущих с ВИЧ; § В ходе клинического развития ВИЧ-инфекции туберкулез возникает раньш е, чем другие оппортунистические инфекции; § ТБ - это единственная из ведущих оппортунистических инфекций, характер ных для СПИДа, которая представляет угрозу для ВИЧ-отрицательных людей. У ВИЧ-инфицированных туберкулез развивается реже, чем у больных туберку лезом - ВИЧ-инфицирование. Заражение ВИЧ может не сопровождаться какими- либо жалобами или клиническими симптомами на протяжении многих лет. Тем не менее со временем возникает тяжелое общее заболевание - СПИД. Для разг раничения ВИЧ-инфицирования от СПИДа в клинической практике приняты оп ределенные параметры. Среди них выделяют обязательные клинические при знаки (похудание, лихорадка, диарея) и дополнительные признаки (генерали зованная лимфоаденопатия, повторные или хронические дерматозы, вирусн ые и грибковые инфекции). При наличии у пациента двух основных и хотя бы од ного дополнительного признака говорят уже не о ВИЧ-инфекции, а о развити и СПИДа. Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-ин фекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, дл ительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение ли мфатических узлов, преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых, и меющих плотную консистенцию, бугристых, плохо смещающихся при пальпаци и. Клинические проявления и течение туберкулеза имеют свои особенности в зависимости от стадии течения ВИЧ-инфекции. Начальная стадия (ВИЧ-инфици рованность) - это бессимптомное вирусоносительство (более половины случ аев), когда при обследовании выявляют ВИЧ(+)-реакцию, но люди клинически ещ е здоровы, ведут активный образ жизни и не предъявляют каких-либо жалоб (в 92%) случаев. Этот период может продолжаться более 5 лет, проявления туберку леза могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ-отрицательных больных. На этом этапе р азвития ВИЧ-инфекции у больных доминируют обычные проявления преимуще ственно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильтрати вные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом. Поэтому спе цифическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается . Вторая стадия - собственно СПИД - это финальная терминальная стадия ВИЧ-и нфекции, которая в 80-85% случаев проявляется пневмоцистной пневмонией, реж е - саркомой Капоши (8-32%). По мере снижения количества CD4-лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм3) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще начинают о бнаруживаться внелегочные локализации туберкулеза. Особенностями кли нической симптоматики туберкулеза в этих случаях являются повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожн ые реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн. Р азвиваются наиболее тяжелые, остро прогрессирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит. Туберкулезные изме нения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прико рневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно инте рстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же врем я у них достоверно реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы. Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких обнаруживаются диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, прот екающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным считается знач ительно более частое развитие туберкулезной микобактериемии, которая у больных СПИДом осложняется септическим шоком с нарушением функции мн огих органов. Нарушение питания, весьма характерное для больных СПИДом, еще более изменяет клинико-рентгенологические проявления туберкулеза , а также способствует развитию кандидоза, дерматитов и нейрофизиологич еских отклонений у больных с сочетанной инфекцией. Больные с сочетанной патологией чаще остальных дают побочные реакции на лекарственные преп араты, у них отмечаются другие проявления СПИДа и высокая смертность. Ос обенность клиники СПИДа у больных туберкулезом легких заключается в не обычно злокачественном, клинически тяжелом течении болезни, с молниено сным прогрессированием процесса в легких, тенденцией к генерализации в другие органы и летальным исходом (через 4-6, реже 9-12 месяцев). При этом против отуберкулезное лечение, как правило, неэффективно. Объясняется это, по-в идимому, наличием биологической взаимосвязи или ассоциации между тубе ркулезом и СПИДом. Примерно в половине всех случаев туберкулез опережае т другие проявления СПИДа, в среднем на 2 года. По данным ряда исследований , клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-и нфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунит ета. Туберкулез относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающи м ранее других, в том числе и раньше микобактериозов, вызываемых комплек сом M.Avium - intracellulare. Диагностика Диагностика туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции имеет определенные особе нности в зависимости от стадии течения СПИДа и количества СD4-лимфоцитов в крови больного. В начальной стадии ВИЧ-инфекции развитие и течение туб еркулеза легких практически ничем не отличается от специфического пор ажения у ВИЧ-отрицательных пациентов. При этом у взрослых развиваются ти пичные формы туберкулеза легких, с преобладанием инфильтративных проц ессов с распадом легочной ткани и бактериовыделением. Диагностика осущ ествляется на основании стандартных методов обязательного клиническо го обследования, состоящего из изучения жалоб и анамнеза пациента, объек тивного обследования, анализов крови и мочи, рентгенографии органов гру дной клетки и 3-кратного микроскопического исследования и посева мокрот ы на питательные среды, оценки внутрикожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Тру дности диагностики туберкулеза возникают в основном во второй стадии и стадии развернутого течения СПИДа. Преобладание в этот период диссемин ированных и внелегочных форм туберкулеза вместе с резким уменьшением ч исла случаев с распадом легочной ткани существенно уменьшало число бол ьных, у которых в мокроте при микроскопии и посеве выявляются микобактер ии туберкулеза. Однако учитывая факт, что в этот период течения СПИДа пра ктически у всех больных определяется микобактериемия, выявление возбу дителя при микроскопии и посеве крови на питательные среды является важ нейшим диагностическим критерием. С учетом высокой частоты внелегочны х поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажная роль в диагнос тике отводится биопсиям лимфатических узлов, селезенки, печени, костног о мозга и других органов. В биоптатах более чем 70% пациентов удается обнар ужить кислотоустойчивые микобактерии. При патологоанатомическом иссл едовании биоптатов нередко определяют признаки понижения реактивност и при крайне слабом образовании гранулем с преобладанием некрозов, прич ем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы о тсутствуют. Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Ман ту с 2 ТЕ ППД-Л не имеет в виду диагностическую значимость иммуносуппресс ии и анергии у данного контингента больных туберкулезом и СПИДом. Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томо графии. В качестве дополнительного исследования рекомендуется использ ование метода иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления противотуб еркулезных антител и антигенов. Лечение Исследования по химиотерапии легочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированн ых больных подтвердили высокую ее эффективность. В частности, исчезнове ние микобактерий туберкулеза из мокроты больных с ВИЧ-инфекцией происх одило в те же сроки и столь же часто, как у ВИЧ-отрицательных пациентов. Од нако при этом остаются неисследованными частота закрытия полостей рас пада в легких, частота и сроки развития более поздних рецидивов туберкул езного процесса. Более высокие показатели летальных исходов у больных С ПИДом отнюдь не всегда связаны с безуспешностью противотуберкулезной химиотерапии. В значительном числе случаев они объясняются развитием д ругой оппортунистической инфекции. Последние инструкции ВОЗ предусмат ривают проведение ВИЧ-инфицированным больным туберкулезом 6-9-месячных к урсов интенсивной терапии, оказавшихся столь же эффективными, как и назн ачение противотуберкулезных препаратов на протяжении 12 месяцев. Фармок окинетика изониазида, рифампицина и пиразинамида у ВИЧ-инфицированных больных ничем не отличается от ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом. Однако частота побочных реакций, преимущественно гепато- и гемотоксиче ских, при сочетанной патологии наступает значительно чаще. Наиболее тяж елые побочные реакции у данной категории больных, вплоть до синдрома Сти венса - Джонсона с летальным исходом, отмечены при применении режимов, со держащих тиацетозон. Обычно при лечении больных туберкулезом и СПИДом н еобходимо одновременное назначение противотуберкулезных и антиретро вирусных препаратов. В последние годы все шире пропагандируется методи ка так называемой интенсивной атиретровирусной терапии (HAART), направленно й на подавление активности ретровирусов, возбудителей СПИДа. Более высо кая эффективность комплексной антиретровирусной и противотуберкулез ной терапии объясняется восстановлением и нормализацией иммунных реак ций организма. Это сопровождается повышением количества СD4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций. Нередко восстановлен ие иммунитета клинически проявляется парадоксальными реакциями в виде обострений туберкулезного процесса на фоне комплексного лечения. Они о тражают устранение анергии и нормализацию воспалительной реакции на т уберкулезную инфекцию. В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становится необходимым элементом лечения туберкулеза с да леко зашедшими формами инфекции. Количество антиретровирусных средств с каждым годом возрастает, их эффективность повышается. Пока еще ограни ченные исследования по химиотерапии бациллярных форм туберкулеза у ВИ Ч-инфицированных больных показали, что она оказывается столь же эффекти вной и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Однако исключение рифампицина из р ежима химиотерапии заметно снижает ее эффективность у ВИЧ-положительн ых больных. Лечение СПИДа проводится одновременно с химиотерапией тубе ркулеза легких, которая у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и пров одится по общим правилам. ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленн ым туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2-3 меся цев получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониази д, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Фаза продолжения лечения составл яет 4-6 месяцев изониазидом и рифампицином или изониазидом и этамбутолом. При выявлении лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза проводится коррекция химиотерапии. При исходной резистентности к рифа мпицину и/или стрептомицину лечение проводится изониазидом, пиразинам идом и этамбутолом в течение 8 месяцев или изониазидом и этамбутолом в те чение 10 месяцев. В этом случае общая продолжительность лечения составля ет 10-12 месяцев. Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, к ак ингибиторы протеазы (криксиван, аирасепт, фортоваза), инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином, поэтому при ис пользовании рифампицина сывороточный уровень ингибиторов протеазы мо жет быть значительно снижен. В свою очередь, ингибиторы протеазы неблаго приятно влияют на метаболизм рифампицина. В связи с этим в режиме химиот ерапии целесообразнее использовать рифабутин (микобутин). Химиотерапи я туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом проводится п о индивидуальным режимам, согласно данным лекарственной резистентност и микобактерий туберкулеза, и должна осуществляться в специализирован ных противотуберкулезных учреждениях, где проводится централизованны й контроль качества микробиологических исследований и имеется необход имый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канам ицин (амикацин), протионамид (этионамид), фторхинолоны, циклосерин, капрео мицин, ПАСК, рифабутин (микобутин). Интенсивная фаза лечения составляет 6 м есяцев, в течение которых назначается комбинация как минимум из 5 химиоп репаратов - пиразинамида, этамбутола, фторихинолона, канамицина, (амикац ина/капреомицина), протионамида. При резистентности к этамбутолу, пирази намиду и/или другому препарату возможна замена на капреомицин, циклосер ин или ПАСК. Показанием для фазы продолжения лечения является прекращен ие бактериовыделения по микроскопии и посеву мокроты, положительная кл инико-рентгенологическая динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания. Комбинация должна состоять как мини мум из 3 резервных препаратов, таких как этамбутол, пиразинамид, протиона мид (этионамид), ПАСК и фторхинолон, которые применяются в течение не мене е 12 месяцев. Однако традиционная терапия туберкулеза легких у больных в т ерминальной стадии СПИДа оказывается неэффективной, и прогноз остаетс я неблагоприятным. Обычно эти больные умирают от различных инфекционны х осложнений СПИДа. Туберкулез почти никогда не бывает главной причиной смерти. Вакцинация Особая проблема связана с возможностью и безопасностью проведения вак цинации БЦЖ у ВИЧ-инфицированных лиц. Описаны отдельные случаи диссемин ированных бецежитов у детей, сведения о ВИЧ-инфицированности которых бы ли получены уже после введения вакцины БЦЖ. В нашей стране отказываются от вакцинации и ревакцинации ВИЧ-инфицированных детей и подростков или подверженных опасности инфицирования. Между тем во многих странах Афри ки, где имеется неблагоприятная эпидемическая ситуация по обеим инфекц иям, вакцинацию БЦЖ проводят многим тысячам детей. По материалам ряда ис следований введение вакцины БЦЖ ВИЧ-положительным детям не повышает ча стоту осложнений по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Это объясняется сущ ествованием некоторого временного промежутка, в течение которого возм ожна безопасная вакцинация БЦЖ. В этот период, прежде всего у новорожден ных, у которых еще не развился иммунодефицит, существенно повышается опа сность возникновения диссеминированного бецежита. По рекомендациям ВО З, вакцинация БЦЖ может проводиться новорожденным, если у них отсутствую т явные признаки иммунодефицита. Наличие клинических симптомов СПИДа с лужит противопоказанием для вакцинации и ревакцинации. По современным рекомендациям ВОЗ, вакцинация БЦЖ должна проводиться новорожденным, ес ли у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита. Однако ВОЗ рекоменд ует не проводить вакцинацию БЦЖ детям и взрослым при СПИДе, и даже бессим птомным ВИЧ-носителям, проживающим в районах риска по туберкулезу. Химиопрофилактика Вопросы о показаниях, методах и эффективности химиопрофилактики тубер кулеза у ВИЧ-инфицированных лиц остаются нерешенными. Прежде всего неяс ны критерии отбора. Обычно рекомендуется назначение специфической хим иопрофилактики ВИЧ-инфицированным лицам при вираже туберкулиновых про б и папуле размером 5 мм и более. Однако выявление подобной реакции бывает затруднительным из-за анергии. Другим показаниям к назначению химиопро филактики у ВИЧ-инфицированных лиц является снижение уровня CD4-лимфоцит ов до 200 в 1 мм3 или 100 в 1 мм3 крови. ВОЗ считает наиболее приемлемым методом хим иопрофилактики назначение изониазида по 0,3 г однократно в сутки в течени е 12 месяцев. При аккуратном ее проведении заболеваемость туберкулезом с реди ВИЧ-инфицированных снижается в 3 раза. Возможно также использование рифампицина (0,6 г в сутки), препарата с широким спектром антибактериально го действия. Комбинированная химиопрофилактика как противотуберкулез ными, так и антиретровирусными препаратами, представляется весьма перс пективной. Широкая пропаганда профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом, а также санитарное просвещение в отношении увеличивающе йся опасности ВИЧ и СПИДа позволит сократить инфицированность и заболе ваемость обеими инфекциями. Список литературы · Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В. Фтизиатрия. ОАО Издатель ство "Медицина", 2004. · Руководство по лечению лекарственно-устойчивых форм туберкулёза. Изд ание ВОЗ.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Операция "Ы" и другие приключения Жырика.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru