Реферат: Виды оперативных вмешательств при острых инфекционных деструкциях легких - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Виды оперативных вмешательств при острых инфекционных деструкциях легких

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 33 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Тема: Виды оперативных вмешательств п ри острых инфекционных деструкциях легких План: Виды оперативных вмешательств Пневмотомия Торакостомия Перевязка легочной артерии Резекция легких Техника выполнения Литература Виды оперативных вмешательств Применяющиеся методы хирургического лечения ост рых инфекционных деструкций легких делятся на две основные группы: дрен ирующие операции и резекции. К дренирующим операциям относятся трансторакальное дренирование, пнев мотомия. Каждый из способов оперативного дренирования имеет свои преим ущества и недостатки. Как операции дренирования, так и резекции предприн имаются с одной целью - обеспечить быстрое и по возможности максимально полное освобождение больного от некротизированных участков легочной ткани Пневмотомия Многие десятилетия пневмотомия являлась основны м и по существу единственным методом хирургического лечения гангрены л егких. С внедрением в хирургическую практику резекций легких частота пн евмотомий при гангрене заметно сократилась. Пневмотомия почти не применяется при распространенной гангрене, но остается еще методом в ыбора при ограниченной гангрене, а также в запущенных случаях, где проти вопоказаны резекции. С приобретением опыта резекций стали считать, что при ясной клинической и рентгенологической картине прогрессирующей гангрены легкого правил ьнее попытаться произвести резекцию, несмотря на крайний риск такой опер ации или, при невозможности ее выполнения, ограничиться интенсивной тер апией. Сведение к минимуму пневмотомий в последние годы в целом ряде случаев оп ределялось неудовлетворительными непосредственными ее результатами и отдаленными последствиями (стойкими бронхо - плевро-кожными свищами). Пневмотомия может быть выполнена как под местной анестезией, так и под н аркозом. Однако ни тот, ни другой вид обезболивания в чистом виде в настоя щее время не могут удовлетворить хирурга, оперирующего по поводу легочн ых нагноений. Пневмотомия - операция, направленная на достижение хорошег о дренирования полости деструкции в легком путем ее широкого рассечени я через грудную стенку. Успех и безопасность операции определяются соблюдением не скольких основных правил: 1) точной топической диагностикой очага деструкции в легком; 2) правильным выбором участка грудной стенки, через который выполняется вскрытие гнойной полости; 3) оптимальным для оттока содержимого расположением места рассечения стенки гнойника по отношению к его полости. Непременным условием, предохраняющ им свободную плевральную полость от инфицирования содержимым очага гн ойной деструкции в легком является сращение висцерального и париеталь ного листков плевры в месте рассечения стенки гнойника. Точное определение местоположения очага гнойной деструкции в легком д остигается детальным рентгенологическом обследованием. При отсутстви и возможности наметить доступ непосредственно за рентгеновским экрано м локализовать очаг в легком следует по его отношению к ребрам, использу я рентгенограммы. Известны несколько стандартных доступов к гнойным по лостям в легких, в зависимости от их расположения. Если полость острой ин фекционной деструкции локализуется в I-III сегментах, выполняют горизонтальный разрез в подмышечной области - от большой грудной до широчайшей мышцы сп ины на уровне нижнего края полости. При поражении II сегмента - наиб олее целесообразен вертикальный разрез в паравертебральной области с пере сечением трапециевидной мышцы и мышц, поднимающих лопатку. При очаге дес трукции в нижней доле предпочтителен разрез, идущий в косо-поперечном на правлении от паравертебральной области под углом лопатки до границы за днеподмышечной линии. Главным правилом при планировании и выполнении доступа является ориентир ование торакотомной раны по отношению к уровню “дна” полости деструкци и в легком. После завершения операции этим достигается создание наиболе е оптимальных условий для хорошего оттока гнойного содержимого наружу. Важным для удобства выполнения полноценной, непродолжительной операци и и хорошего доступа к патологическому очагу является размещение больн ого на операционном столе. Наиболее удобно положение больного на здоров ом боку. При этом вероятность риска поступления патологического содерж имого из очага деструкции в просвет бронхиального дерева здорового лег кого может быть уменьшена предварительной временной обтурацией просве та главного бронха на стороне поражения. Перед нанесением разреза кожи в ранее намеченной здесь области произво дят местную инфильтрационную анестезию, захватывающую 3-4 межреберья так им образом, чтобы подлежащий дренированию очаг деструкции на ходился в центре обезболенного участка. Разрез кожи длиной 12-17 см выполня ют по ходу ребер и межреберий, располагая его у нижней границы гнойно й полости. После гемостаза, разделения и разведения поверхностных мышц г руди становятся хорошо видимы и доступны ребра и межреберные промежутки. Зде сь, над местом расположения гнойника, выполняют поднадкостничн ую резекцию фрагментов 2-3 ребер на протяжении 12-15 см. При этом следует приня ть необходимые меры защиты париетальной плевры от случайного ее повреж дения. Если доступ выбран правильно, то над местом расположения гнойника в легком висцеральная и париетальная плевры сращены. Последняя в таком случае утолщена, выглядит тусклой, отечной, а во время дыхания не видно пр освечивающего, движущегося легкого. При гангрене легкого висцеральный листо к плевры может отсутствовать из-за гнойного расплавления и тогда с париетал ьной плеврой спаян кортикальный слой легочной ткани. Разрезу плевры и легочной ткани предшествует пункция гнойной полости т олстой иглой (2-3 мм). С помощью шприца убеждаются в правильном нахождении к онца иглы: по ней поступает гной. В случае отсутствия этого признака след ует ввести 5-10 мл физиологического или раствора, использованного для мест ного обезболивания. Поступление с обратным ходом поршня в шприц гноя или раствора с детритом указывает на нахождение конца иглы в полости гнойни ка. По дтвердив таким образом точное расположение очага гнойной деструкции, с кальпелем или электроножом на небольшом протяжении вскрывают его стен ку. Из этого доступа пальцем ревизуют полость гнойника: уточняют его раз меры, наиболее удобное направление расширения выполненного разреза. Ег о располагают в самой низкой части гнойной полости и расширив, освобожда ют ее от гноя и легочных секвестров, разрушают в ней отдельные перемычки. Чтобы условия дренирования стали максимально благоприятными, можно ча стично иссечь стенку гнойника обращенную в рану, превратив его, по образ ному выражению, “из бутылки” - в “чашу”, обращенную к грудной стенке, наруж у. Дренирование полости деструкции после выполнения пневмотомии может бы ть ра зличным: введением в нее марлевых тампонов, дренажных трубок или их соче танием. Тампонирование полости удобно производить с помощью длинных ши роких марлевых полос, пропитанных мазевой композицией водорастворимых мазей типа “Левосин”, “Левомеколь”, ”Диоксидин”, что облегчает их после дующее удаление. В связи с тем, что при тяжелых формах острых инфекционны х деструкций легких тампоны в течение непродолжительного времени обил ьно промокают раневым отделяемым и утрачивают капиллярные свойства, не обходимость их удаления и замены возникает уже на следующий день - при пе рвой перевязке. Тогда перед введением новых тампонов полость в легком це лесообразно промыть антисептическим раствором с помощью шприца. Раскрыту ю путем пневмотомии гнойную полость следует дренировать до тех пор, пока не пройдут клинические признаки распада и воспалительной инфильтраци и в легком. В отдельных случаях в ходе операции пневмотомии могут встретиться опре деленные трудности. Типичная пневмотомия нередко малоэффективна при м ножественных полостях гнойной деструкции. Тогда производится рассечение стенки одной из них, наиболее крупной, а затем через ее полост ь изнутри формируется сообщение с другими гнойниками. Однако при этом не льзя быть уверенным, что удалось вскрыть все полости дес трукции и условия, созданные для их дренирования в повязку являются доста точными. В подобной ситуации в прошлые годы, когда пневмотомия выполняла сь особенно часто, предложена методика так называемой “широк ой пневмотомии”. При этом для того, чтобы создать более благоприятные ус ловия дренирования, выполняют резекцию фрагментов 4-5 ребер, иссекают меж реберные мышцы и вскрывают все очаги гнойной деструкции. Рассечение легочно й ткани над гнойниками дополняют иссечением ее наиболее измененных уча стков. Такие операции по своей травматичности приближаются к резекциям легких. В случае расположения полости деструкции близко к междолевой щели легк ого, у средостения или над диафрагмой сращения в плевральной полости у г рудной стенки могут отсутствовать. Тогда в ходе пневмотомии И. С. Колесни ков и Б. С. Вихриев (1969), рекомендуют подшить легкое к краям операционной ран ы, расслоить плевральные листки в зависимости от конкретной ситуации - п о междолевой щели, у средостения или над диафрагмой, после чего вскрыть г нойник и дренировать его наружу. Если при выполнении пневмотомии после резекции ребер через их ложе видн о движение легкого во время дыхания - это свидетельствует об отсутствии в этом месте сращений между плевральными листками. Вероятно, местополож ение очага гнойного деструкции было локализовано до операции неточно. Т актика в подобной ситуации может быть различной. Можно вскрыть плевраль ную полость и обследовать ее изнутри пальцем. Этот прием поможет уточнит ь местоположение и распространенность сращений над полостью гнойника. Над ним производится новый разрез кожи, резекция ребра. Первый неточный разрез тщательно зашивается, а пневмотомия и дренирование полости дест рукции выполняется из второго разреза. Другой вариант выхода из подобной ситуации состоит в том, чтобы отложить вскр ытие полости деструкции на второй этап - до формирования в зоне патологичес кого процесса сращений. Тогда париетальная плевра осторожно отслаивае тся на некоторое расстояние от ложа резецированных ребер и смазывается каким либо веществом, вызывающим в ней асептическое воспаление (настойк а йода и т. п.). С этой жецелью допустимо тампонирование раны сухой или йодо формной марлей. Примерно через 7-10 дней происходит формирование с ращений между париетальным и висцеральным листками плевры в этом месте. Тогда рану раскрывают, выполняют пневмотомию и дренирование очага гной ной деструкции в легком. Следует всегда учитывать, что отсрочка вскрытия гнойника в легком для наиболее тяжелых больных опасна и нежелательна, т ак как предпринимается пневмотомия чаще всего по неотложным показания м. При благоприятном исходе лечения с помощью пневмотомии удается спасти жизнь части больных, но не обеспечить им полного выздоровления. Чаще всего отд аленным исходом пневмотомии при тяжелых формах острой гнойной деструк ции легкого становится образование одиночных или множественных бронхи альных свищей, которые в последующем требуют дополнительного оператив ного лечения. Торакостомия Торакостомия (фенестрация грудной стенки) предпр инимается для быстрого снятия интоксикации одномоментным опорожнение м гнойника сформировавшегося при пиопневмотораксе, и создания доступа для его санации через широкую торакотомную рану. Техническая простота в ыполнения торакостомии позволяет ее использовать в лечение наиболее т яжелых больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и часто сп асает их жизнь в случаях, когда другие операции представляют большой рис к. Как показал опыт нашей клиники, важным преимуществом открытого дренир ования плевральной полости является значительное сокращение периода п ребывания таких больных в стационаре: санацию плевральной полости чере з торакостому можно осуществлять в амбулаторных условиях. Эффективность торакостомии во многом определяется правильным выбором показаний к открытому дренированию плевральной полости. Она не приноси т успеха при продолжающемся активном деструктивном процессе в легком. В случаях возникновения напряженного пиопневмоторакса к торакостомии сл едует прибегать через 2-3 суток, как только улучшится состояние больного, а в качестве неотложного мероприятия вначале торакоцентез и дренирован ие пл евральной полости. Наибольший эффект следует ожидать от торакостомии п ри мн огокамерном пиопневмотораксе - когда имеющиеся перемычки делают почти невозможной санацию плевральной полости с помощью дренажей. Кроме того, к этому оперативному вмешательству следует прибегать как к этапу в лече нии распространенной гангрены легкого. Хирургический доступ для торакостомии определяется местом скопления г ноя в плевральной полости. По ходу намечаемого разреза кожу и мягкие тка ни следует предварительно инфильтрировать раствором анестетика. В нем растворяют суточную дозу одного из антибиотиков: линкомицина, гентамиц ина, левомицетина, клиндамицина или препаратов цефалоспоринового ряда - для предотвращения возникновения флегмоны грудной стенки Широким полуовальным разрезом кожи и подлежащих тканей длиной 12-15 см в за ранее намеченной области достигают межреберья. После разведения тканей ст ановятся отчетливо видны межреберные мышцы. Здесь выполняется пункция плевральной полости толстой иглой с целью точного ориентирования разр еза по отношению к полости гнойника. С помощью отсоса удаляют гной из пле вральной полости и промывают ее антисептическим раствором. Выполняют р езекцию одного из ребер на протяжении 10-12 см. Чаще всего выполнить этот при ем поднакостнично не представляется возможным из-за воспалительных из менений в плевре, внутригрудной фасции. После удаления фрагмента резецированного ребра, опорожнения полости о т гноя, детрита и разделении имеющихся в ней перемычек оценивают отношен ие формируемой торакостомы к дну полости гнойника - куполу диафрагмы. Пр и этом, если одно из ребер создает здесь своеобразный “порог”, препятств уя полному оттоку патологического содержимого, его следует резецирова ть в намеченных пределах. К резекции фрагмента вышележащего ребра прибе гают только в случаях, когда проделанное отверстие в гру дной стенке слишком узкое и недостаточно для быстрого полноценного опо рожнения полости эмпиемы. Размерыторакостомы обычно составляют 4 х 8 см. Плевральную полость повторно промывают антисептическим раствором. По кра ю торакостомы подшивают кожно-фасциально-мышечные лоскуты к плевре и вн утригрудной фасции. В созданный широкий торакальный свищ вводят нескол ько широких марлевых тампонов, накладывают повязку. В течение первых 2-3 суток осуществляют перевязки с орошением полости гно йника через торакостому антисептическими растворами, сменой тампонов. В последующем - тампоны в плевральную полость не вводят, торакостому лиш ь закрывают сменными наружными (по типу “контурных”) повязками. Придавая больному постуральное положение обеспечивается отток в повязку содер жимого из полости гнойника. Ультрафиолетовое облучение раны при перевя зках, ультразвуковая обработка через раствор антисептика, коагуляция б ронхиальных свищей с помощью торакоскопа могут с успехом применяться у таких больных в послеоперационном периоде. В процессе лечения стенки полости очищаются, закрываются небольшие деф екты в легочной ткани, мелкие бронхиальные свищи. Остаточная полость пос тепенно уменьшается в размерах. У части больных легкое полностью распра вляется и рана грудной стенки заживает без дополнительного вмешательс тва. При сохранившейся после торакостомии стойкой остаточной полости без бронхи альных свищей выполняют иссечение и мобилизацию краев торакост омы и зашивают рану грудной стенки с оставлением двухпросветного дрена жа. Вначале с его помощью, а затем - пункциями добиваются полной санации ос таточной плевральной полости. В дальнейшем она облитерируется самосто ятельно или это достигается с помощью антибактериальной фибринной пло мбировки, разработанной в нашей клинике. В случае формирования стойкой остаточной полости с бронхоплеврокожным свищем в дальнейшем предпринимаются повторные оперативные вмешательс тва различного характера: декортикация, торакопластика или мышечная пл астика бронхиальных свищей, частичная резекция легкого. Перевязка легочной артерии Перевязку легочной артерии как самостоятельный п рием хирургического лечения больных с острыми инфекционными деструкци ями легких выполняют исключительно с целью остановки тяжелого аррозио нного кровотечения или для устранения реальной угрозы его возникновения при прогрессирующем развитии заболевания для спасения жизни, когда дру гие оперативные вмешательства невозможны ввиду смертельного риска. Отношение к этой операции в ведущих торакальных клиниках нашей страны н еоднозначно. Накопленный нами опыт показал, что перевязка легочной арте рии не всегда является универсальным приемом остановки кровотечения. Э то в первую очередь относится к ситуациям, когда в результате длительно существующего или перенесенного в прошлом воспалительного процесса пр оизошла васкуляризация сращений в плевральной полости, создав дополни тельные анастомозы между большим и малым кругами кровообращения. В по следние годы к перевязке легочной артерии прибегают редко. Тем не менее, она остается в арсенале средств хирургической помощи больным с тяжелым и, осложненными формами острых инфекционных деструкций легких и к ней до пустимо прибегать в вынужденных ситуациях. Резекция легких Этот метод чаще других используют при лечении бол ьных легочными нагноениями. Объем удаляемой части легкого определяетс я распространенностью патологического процесса, но не может быть меньш е доли. Основные технические приемы выполнения различных резекций легки х в том виде, как это делают в нашей клинике, детально изложены в ряде моно графий, вышедших из ее стен: “Резекция легких”(1960), “Руководство по легочно й хирургии” (1969), “Хирургия легких и плевры” (1988), “Хирургия рака легкого в дал еко зашедших стадиях заболевания” (1998). Радикальные оперативные вмешательства, предпринимаемые у больных остр ыми инфекционными деструкциями легких, имеют отличительные особенност и, обусловленные характером патологических изменений, и продолжают сов ершенствоваться по мере получения новых данных, расширяющих наши предс тавления об этих процессах. Общей тенденцией хирургического лечения больных острыми инфекционным и дес трукциями легких в последние годы стало стремление к сокращению и строг ой конкретизации показаний к оперативным вмешательствам, а при необход имости - их выполнение в пределах только пораженной части легкого. Возмо жности практической реализации этого положения определяются совокупн остью многих факторов и включают: - адекватное обезболивание; - выбор рационального доступа к очагу поражения; - детальную ревизию органов грудной полости после торакотомии; - определение распространенности собственно очага деструкции в легком; - оценку состояния других отделов легкого, органов средостения; - определение реакции организма больного на операционную травму, прогно зирование его функциональной операбельности с учетом окончательно уст ановленного объема предполагаемой резекции легкого, ее техни ческих особенностей, травматичности; - содержание и эффективность интенсивного лечения в операционном перио де, а также мероприятия по поддержанию на необходимом уровне функционир ования основных жизненно-важных систем организма больного в ближайшем и более отдаленном послеоперационном периоде. Операцию выполняют под общим обезболиванием с искусственной вентиляци ей легких. Для изоляции непораженных отделов дыхательных путей от гнойн ого содержимого очага деструкции используют однолегочную интубацию зд орового легкого или располагают дыхательную трубку эндотрахеально. В п росвет бронха пораженного легкого вводят дренирующий катетер, обеспеч ивающий аспирацию патологического содержимого, поступающего из легког о в ходе операции, планомерно, многократно выполняют санационные и контр ольные фибробронхоскопии. Непременным дополнением общего обезболиван ия является местная инфильтрационная анестезия в ходе отдельных этапо в оперативного вмешательства: межреберий - при торакотомии, плевры и вну тригрудной фасции - при ревизии плевральной полости, клетчаточных прост ранств корня легкого и средостения - при препаровке в этой области. Наиболее удобной для выполнения резекции легкого является торакотомия из бокового доступа в IV-V межреберье. Следует учитывать, что передне-боков ая торакотомия затрудняет возможность быстрого выделения и пережатия бронха, когда это требуется предпринять для предупреждения массивного поступления гноя из пораженных отделов легкого в просвет дыхательных п утей, угрожая развитием асфиксии. После выполнения торакотомии наиболее ответственной задачей является интраоперационная ревизия и уточнение объема предстоящей резекции лег кого. При этом решают допустимость ограничения меньшим объемом удалени я легочной ткани, сохранения как можно больше функционирующей паренхим ы органа. Мало оправдано непременное, настойчивое стремление выполнить только частичную резекцию легкого при высокой технической сложности т акой операции, ее высокой травматичности, продолжительности по времени, равно как и при сомнительной анатомической и функциональной полноценн ости оставляемой части легкого. Наиболее благоприятно складывается ситуация, когда плевральная полост ь свободна от сращений или они представлены небольшим числом шнуровидн ых и лентовидных спаек. Это дает возможность без особого труда правильн о оценить объем поражения, возможность выполнения и объем резекции. Вначале осматривают и пальпируют патологические измененные участки ле гкого, затем - расположенные в непосредственной близости с ними, область корня пораженной доли, корня легкого, плевральную полость, средостение. Определяют состояние доли легкого, которую предполагается сохранить п осле резекции пораженной части органа, ее анатомическую и функциональн ую полноценность. Определенные сложности выбора объема резекции прояв ляются при поражении деструктивным процессом верхней доли легкого и па тологических изменениях в VI сегменте нижней доли. Возникает желание принять решение об атипичной резекции этого сегмента, если в нем также удается о пределить очаг явной деструкции. Труднее ситуация - если в нем имеются ли шь признаки сопутствующего воспаления (покрывающая его висцеральная п левра выглядит тусклой, утолщенной, ткань легкого уплотнена и плохо аэри руется при дыхании). Наш опыт склоняет к выполнению пневмоэктомии при де структивном процессе в верхней доле легкого и в VI сегменте и к сох ранению нижней доли в случае воспалительных изменений в VI сегменте с про ведением интенсивного лечения после завершения операции. Необходимость расширения объема резекции до пневмонэктомии часто возн икает в связи сопровождающими операцию трудностям: при выраженном спае чном процессе, отсутствии четко прослеживаемых междолевых щелей, значи тельном повреждении легочной ткани при декортикации, делающим проблематич ным или невозможным расправить оставшуюся часть легкого в послеопера ционном периоде. Гораздо чаще после торакотомии в плевральной полости устанавливают вы раженные сращения. В подобной ситуации принятие обоснованного решения о допустимости радикальной резекции и ее объеме возможно только после в ыделения легкого из сращений. Лишь после этого удается произвести детал ьный осмотр, пальпацию легочной ткани, оценить степень вовлечения в патологич еский процесс сосудов и бронхов, регионарных лимфатических узлов, клетч атки и внелегочных анатомических образований грудной полости и средос тения. С этой позиции местоположение и плотность сращений, их соотношение с о рганами грудной полости нередко имеют не меньшее значение, чем распростра ненность в пределах плевральной полости, так как характеризуют выражен ность воспалительных изменений в легком. Разделение плевральных сращений осуществляют с помощью тупферов, помо гая пальцами. Этот этап операции требует определенной последовательно сти. Вначале разделяют сращения в местах, где они наиболее рыхлые и подат ливые. Этим обеспечивают большую свободу действий при раздел ении особенно прочных спаек. Освобождение легкого от рыхлых сращений чаще в сего происходит без кровопотери. Напротив, плотные сращения часто хорош о васкуляризированы и их разделение (особенно в труднодоступных для кон троля зрением областях) может привести к значительной кровопотере и тре бует осуществления поэтапного тщательного гемостаза. Разделение сращений начинают у средостения, обеспечивая доступ к элем ентам корня легкого. Ориентиром для правильного выбора слоя при такой препа ровке служит диафрагмальный нерв, который в ходе разделения сращений остав ляют на медиастинальной плевре над корнем легкого. Тогда в случае возник новения кровотечения из поврежденного легкого обеспечиваются условия для его остановки - пережатием или перевязкой легочной артер ии. Кроме того, предварительное взятие на лигатуры сосудов корня легкого позволяет выделить и пережать главный бронх, устранить поступление пат ологического содержимого из очага деструкции в просвет дыхательных пу тей. Затем выделяют боковую (костальную) поверхность легкого и переходят на з адние отделы плевральной полости. Здесь сращения, как правило, оказывают ся особенно выраженными. Облегчает выделение экстраплевральный доступ . Его применение в зоне плотных сращений легкого с париетальной плеврой менее травматично, чем внутриплевральное их разделение. Следует учитыв ать расположение здесь хорошо выраженных кровеносных сосудов, формиру ющих коллектор непарной вены справа и полунепарной - слева. Их повреждение мо жет стать источником значительной кровопотери. Поэтому гемостазу здес ь уделяют особое внимание, поэтапно используют диатермокоагуляцию и на ложение гемостатических швов. Для проникновения в слой между париетальной плеврой и внутригрудно й фасцией с целью экстраплеврального выделения легкого, допустимо восп ользоваться приемом отделения плевры “на протяжении” как от места выпо лнения торакотомного разреза, так и из дополнительного доступа, который выполняют на париетальной плевре на некотором удалении от места распол ожения трудно разделяемых сращений в плевральной полости. Выделение из сращений задних отделов легкого, как в области купола, так и у нижней доли, может оказаться трудным. Здесь следует помнить о вероятно м риске повреждения справа - пищевода, а слева - аорты. При экстраплевральн ом выделении работе инструментами всегда следует предпосылать инфильт рацию тканей раствором местного анестетика. Освобождение от сращений верхушки легкого осуществляют препаровкой в направлении от средостения, по ходу крупных кровеносных сосудов: справа - верхней полой вены и далее подключичных, слева - аорты и ее ветвей и далее - подключичных. Следует иметь ввиду, что сращения могут изменить топогра фо-анатомические взаимоотношения этих образований, сместив их ближе к п левральной полости, т.е. в зону непосредственных действий хирурга. При отделении легкого от диафрагмы плотные сращения с ней могут стать пр ичиной частичного повреждения этой мышцы. Это требует дополнительной р евизии состояния купола диафрагмы, а при необходимости - наложения восст анавливающих ее целостность швов. Выполнение оперативного вмешательства может быть затруднено формиров анием воспалительных или рубцовых изменений в области околососудистых фасциальных футляров, а также спаечным процессом между легочными сосуд ами и стенкой бронхов, гиперплазией, слиянием в конгломераты перивазаль ных и перибронхиальных групп лимфатических узлов. В подобных ситуациях успешность и безопасность резекции легкого во многом обеспечивается прав ильным ориентированием в топографо-анатомических взаимоотношениях в э той области. Препаровку сосудов, кровоснабжающих подлежащее резекции легкое или его част ь, выполняют с наименьшей их травматизацией, рассекая спайки, препарируя , а при необходимости - удаляя прилежащие к сосудам отдельные измененные, гиперплазированные лимфатические узлы. После освобождения кровеносно го сосуда на достаточном протяжении, его перевязывают и пересекают, форм ируя надежную “центральную” (главную) культю. Она должна быть по возможн ости длинной. Тогда дополнительно, периферичнее наложенной лигатуре, на кладывают вторую - прошивную. Периферическая часть пересеченного сосуд а на удаляемом легком может быть лигирована или до окончания этого этапа операции пережата кровоостанавливающим зажимом. При обширном и тяжелом спаечном процессе в области корня легкого, когда препаровка здесь кровеносных сосудов сопряжена с риском их повреждени я, прибегают к рассечению перикарда. Внутриперикардиальная обработка к ровеносных сосудов легкого, пораженного деструктивным процессом, обле гчает этот этап операции, но всегда является вынужденной ввиду неизбежн ого инфицирования полости сердечной сорочки и развития здесь спаечног о процесса, риска формирования в дальнейшем сдавливающего перикардита. Как показали исследования, проведенные в нашей клинике, избежать этого о сложнения удается дренированием полости перикарда с проведением преве нтивной фибринолитической терапии в послеоперационном периоде. Успех операции во многом обеспечивается формированием надежной культи бронха резецированного легкого. Течение репаративных процессов в куль те бронха зависит от многих обстоятельств: наличия или отсутствия инфекции в тканях ее окружающих; ее образующих; длины культи - если она значительна , то в виде “слепого мешка” становится местом скопления в по следующем слизи и гноя, способствующих развитию несостоятельности нало женных швов. Чрезмерное травмирование стенки бронха инструментами в хо де формирования культи, швы, наложенные часто и грубо - также приводят к во спалению хрящей ее стенки и развитию свища. Неблагоприятным в этом отнош ении может стать чрезмерно широкое выделение бронха из окружающих ткан ей с травмированием или перевязкой питающих веточек бронхиальных арте рий. Недостаточное укрытие культи бронха после завершения резекции лег кого, ее непосредственный контакт с плевральным экссудатом создает пре дпосылку для развития несостоятельности швов. Среди многочисленных приемов обработки культи бронха в нашей клинике в последние годы хорошо зарекомендовал себя модифицированный способ по Оверхольту (В.В. Лишенко, 1998). Любой вариант формирования культи бронха всег да следует дополнить ее надежным укрытием. При частичных резекциях это д остигается расправлением оставшейся части паренхимы легкого. После пн евмонэктомии - когда в плевральной полости продолжается воспалительны й процесс и вероятность несостоятельности швов сохраняется высокой, куль тю бронха плевризируют швами, восстанавливающими медиастинальную плев ру. При необходимости для этой цели используют мобилизованный на ножке у часток жировой ткани с перикарда, выделяют фрагмент париентальной плев ры. При лобэктомиях всегда следует учитывать состояние, функциональную и а натомическую достаточность оставляемой части легкого: при полном расп равлении она должна выполнять собой всю свободную плевральную полость. Для обеспечения неосложненного послеоперационного течения после резе кции доли легкого следуют некоторым общим правилам. Так, при удалении ни жней доли не нужно полностью выделять из сращений верхнюю долю легкого. Достаточно ограничиться разделением плевральных сращений в области междо левой щели и нижних отделов оставляемой верхней доли, сохраняя сраще ния, фиксирующие ее верхушку у купола плевры. В последующем оставшаяся п осле расправления легкого небольшая полость над диафрагмой устраняетс я с помощью искусственного пневмоперитонеума. В случае резекции верхней доли полное и беспрепятственное расправлени е сохраненной нижней доли легкого обеспечивают полным выделением ее из сращений и дополнительной мобилизацией рассечением легочной связки. Нередко поверхность оставляемой доли легкого оказывается покрыта фибр инозными напластованиями, организовавшейся рубцовой тканью. Они резко снижают способность легкого к расправлению при дыхании, становятся при чиной формирования в послеоперационном периоде стойкой остаточной пле вральной полости. Требуется освобождение легкого от такого рода ограни чивающих его эластичность проявлений воспаления на висцеральной плевр е - выполнение декортикации. Декортикацию осуществляют аккуратной препаровкой, используя пинцеты, окончатые зажимы, тупфера, инфильтрацию тканей раствором анестезирующих пр епаратов. По возможности стремятся не нарушить целостность висцеральн ой плевры и кортикального слоя легкого. В противном случае недостаточна я его герметичность создаст большие трудности для расправления легког о в послеоперационном периоде и даже стать причиной расширения объ ема о перации до пневмонэктомии. Правильное выполнение декортикации легкого обеспечивает сохранение г ерметичности его ткани - аэростаза. При необходимости для этой цели все види мые н а глаз при заполнении плевральной полости антисептическим р аствором надрывы и другие образовавшиеся дефекты легочной ткани тщате льно ушивают, используя атравматические иглы. Герметизацию поврежденн ых участков легкого чаще всего осуществляли с помощью П-образных атравм атических швов. Недостатком этой методики является незначительная, но в се же нежелательная в условиях частичной резекции, деформация ушитых от делов легкого с нарушением их функций. Кроме того, часто наблюдается про резывание швов, требующее повторного их наложения. С целью герме тизации повреждений легочной ткани могут быть применены различные био логические клеи, хотя возлагавшиеся на них еще 10-15 лет назад надежды с наше й точки зрения не оправдались. В виде исключения при деструктивных процессах, ограничивающихся корти кальным слоем легкого, изредка выполняют атипичную резекцию. Следует от метить, что выполнение типичных сегментэктомий с анатомичным удаление м пораженной части легкого строго по межсегментарным плоскостям, в этих сл учаях чаще всего невозможно. Это обусловлено главным образом тем, что вы раженные воспалительные изменения в корне доли при гнойно-деструктивн ых поражениях легкого всегда значительно затрудняют ориентировку и об работку корня сегментов. При отказе от лобэктомии и определении показаний к выполнению операции в т аком объеме необходимо особенно тщательно оценить состояние близраспо ложенных отделов легкого. Немотивированное стремление к экономным рез екциям может привести к тому, что даже при благополучном течении послеоп ерационного периода в оставленной части легкого наступит рецидив нагн оительного процесса в более поздние сроки. Выполняя атипичную резекцию следует избегать клиновидного иссечения учас тков легкого в глубину на расстояние более половины от кортикал ьного слоя до его корня. Это угрожает повреждением сегментарных и даже д олевых бронхов и сосудов. В целом необходимо подчеркнуть, что уменьшение объема резекции до сегментэктомии или даже атипичной резекции редкое и сключение из общего правила. К ней можно прибегать лишь имея значительны й самостоятельный опыт выполнения вмешательств по поводу ОИДЛ. Периодически появляются предложения хирургического лечения нагноени й легкого в меньшем, чем атипичная краевая резекция объеме. Так, при небол ьших кортикальных деструкциях легкого А.П.Огиренко (1980) рекомендует рассе кать стенку гнойника со стороны поверхности легкого, освобождать его по лость от содержимого и ушивать из этого доступа дренирующих бронх. Полос ть абсцесса ликвидируют двухрядными швами. К настоящему времени такого вида оперативные вмешательства не получили заметного распространения в клинической практике. Дренирование плевральной полости после оперативных вмешательств по по воду острых инфекционных деструкций легких составляет их непременное условие. Дренажи обеспечивают возможность контроля надежности гемоста за и расправление оставшейся части легкого после частичных резекций. В э тих случаях используют два дренажа - верхний и нижний. Верхний дренаж про водят через второе межреберье по средней ключичной линии, его внутренни й конец с дополнительным боковым отверстием фиксируют у купола плевры к етгутовым швом. Нижний дренаж - располагают в заднем отделе плевральной полости, над куполом диафрагмы и выводят наружу через 6-7 межреберье по зад ней подмышечной линии. Целесообразно при этом нижний дренаж установить так, чтобы он не перекрывался поднимающимся куполом диафрагмы после нал ожения исуксственного пневмоперитонеума, который используют с целью б ыстрейшего выполнения плевральной полости оставшейся частью легкого п очти у всех больных, перенесших частичные резекции. Лишь в случаях, когда сращения у купола плевры не разделялись, ограничиваются одним нижним др енажом. Расправление остатка легкого осуществляют активной аспирацией из полости плевры. Пневмонэктомию завершают дренированием плевральной полости одним - нижним дренажом. Он дает возможность в течение первых суток контролировать над ежность проведенного в ходе оперативного вмешательства гемостаза, а в после дующие дни, при необходимости использоваться для промывания плевральн ой полости с целью профилактики или лечения эмпиемы плевры. Мы в свей пра ктике зачастую прибегаем к постановке двух дренажей и после пневмонэкт омии. Это в существенной степени облегчает промывание плевральной поло сти, а кроме того, при высоком риске развития несостоятельности культи г лавного бронха позволяет изменить аэродинамику остаточной плеврально й полости и создать благоприятные условия для заживления культи (Лишенк о В.В., 1998). Мероприятия, направленные на предупреждение возникновения эмпиемы пле вры составляют важную особенность организации и проведения оперативны х вмешательств по поводу острых инфекционныхдеструкций легких. Исследова ния, проведенные в нашей клиники показали, что микробное загрязнение пле вральной полости и операционной раны в этих случаях достигают 61% всех наб людений. Среди факторов, способствующих этому, ведущее место занимают: разделени е сращений, обработка бронха, случайное повреждение легочной ткани с вск рытием периферически расположенных гнойников. Предупреждение эмпиемы плевры включает ряд последовательных и взаимос вязанных этапов: дооперационного, интраоперационного, пос леоперационного. Мероприятия дооперационного этапа состоят в санации трахеобронхиального дерева. Интраоперационные - включают аспирацию па тологического содержимого, поступающего при работе на ле гком в плевральную полость, ее промывание антисептическими растворами. Действие последних предполагает не столько воздействие на патогенную микрофлору, сколько рассчитано на механическое удаление гноя, детрита, с густков крови. Количество используемого для этого раствора должно быть не менее 5-6 литров. В конце операции часть его (500 мл) оставляют в плевральной полости на 1-1,5 часа. Эффективным приемом воздействия на пат огенную микрофлору является внутривенное введение в ходе оперативно го вмешательства суточной дозы антибиотиков: вначале и перед его оконча нием. В послеоперационном периоде в случае частичной резекции легкого разви тию эмпиемы плевры препятствует ликвидация в короткие сроки остаточно й полости с помощью активной аспирации воздуха, а при необходимости - нал ожения искусственного пневмоперитонеума. Внутриплеврально вводят ант ибиотики. Схему содержания антибиотикопрофилактики составляют с учето м фармакокинетики препаратов в плевральном экссудате, а в случаях выполнен ия пневмонэктомии - также динамики организации плеврального экссудата. Тогда создание необходимой концентрации антибиотиков достигают их дву хкратным введением в разовой дозе на протяжении 7-8 суток. Удобство введ ения обеспечивают использованием оставленных в плевральной полости в конце оперативного вмешательства двух микроирригаторов. Высокий риск микробного загрязнения и последующего нагноения торакото мной раны при операциях по поводу острых инфекционных деструкций легки х, определяет некоторые особенности ее зашивания. Для профилактики хондрита и отчасти - уменьшения болевых ощущений, возни кающих при соприкосновении во время дыхательных движений груди концов пересеченных реберных хрящей, если это потребовалось в ходе операции, вы полняют поднадхрящничную резекцию грудинной части хряща. В качестве шовного материала как для перикостальных швов, так и для ушив ания мягких тканей предпочтительно использование монофиламентных нит ей из материала с длительными сроками резорбции, а также нитей, импрегни рованных антибактериальными препаратами. Традиционные материалы - шел к, капрон, лавсан в силу наличия у них некоторых отрицательных свойств за частую становятся причиной развития лигатурных свищей. Ушивание раны грудной стенки после операций по поводу гангрены легкого имеет некоторые особенности. С целью профилактики хондрита ребер, последни е надежно должны быть укрыты жизнеспособными мягкими тканями грудной сте нки. Мягкие ткани грудной стенки тщательно ушивают послойно. С целью про филактики расхождения такой раны иногда прибегают к накладыванию допо лнительных, укрепляющих рану, опорных швов толстым капроном на коротких валиках от дренажной трубки через все слои краев раны. Ушивание раны зав ершают инфильтрацией мягких тканей грудной стенки антибиотиком широко го спектра. Литература 1. Бакулев А.Н., Колесникова А.С. Хирургическое лечени е гнойных заболеваний легких. -- М.: Медицина, 1999. 2. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей / Под ред. Н.Р. Палеева. - М ., 2001. 3. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. Эмпиема плевры. -- Иркутск, 2005. 4. Колесников И.С, Лыткин М.И., ЛесницкийЛ.С. Гангрена легкого и пиопневмотор акс. -- Л.: Медицина, 1983. 5. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. -- М.: Медицина, 2003. 6. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктом ия. - М.: Медицина, 2003. 7. Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневматоракс. -- Кишинев: «Штиинца », 1988. 8. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеван ий органов дыхания. - М.: Медицина 1987.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Почтим твое несостоявшееся похудение минутой мычания.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Виды оперативных вмешательств при острых инфекционных деструкциях легких", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru