Реферат: Виды инфузионной терапии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Виды инфузионной терапии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 22 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Универси тет Медицинский Институт Кафедра Терапии Реферат на тему: "Виды инфузионной терапии" Пенза 2008 План 1. Базисная инфузионная терапия 2. Корригирующая инфузионная тер апия 3. Интенсивная терапия осмолярны х и объемных нарушений 4. Корригирующая терапия при мет аболической алкалозе 5. Корригирующая терапия при мет аболической ацидозе 6. Осложнения инфузионной терапи и Литература 1. Базисная инфузионная терапи я Базисная инфузионная терапия п редусматривает обеспечение физиологической потребности в воде и элект ролитах. Эта потребность коррелирует с ежедневными потерями жидкости. Т ак, здоровый человек с нормальной функцией почек ежедневно выделяет 1000-1500 мл мочи. Потери с калом составляют от 100 до 300 мл в сутки. Потери же через легк ие и кожу равны в среднем 1000 мл в сутки (850-1500 мл), из них 60% жидкости теряется чере з кожу и 40% - через легкие. Эти потери могут значительно возрастать при повы шенных температуре тела и окружающей среды, влажности воздуха и, особенн о, потоотделении, которое может достигать 1000-3000 мл в сутки. Исходя из вышеизложенного, сред няя физиологическая потребность в воде (при прочих неизмененных фактор ах) составляет в среднем 1500 мл на каждый 1 м 2 поверхности тела за 24 ч. Для человека с массой тела 70 кг эта потребность оп ределяется как 2500 мл в сутки. Минимальная потребность для поддержания вод но-электролитного баланса составляет 700 мл, а максимальная толерантност ь на каждый 1 м 2 за 24 часа - 2700 мл в сутки. Переход за эти границ ы приводит к нарушениям водно-электролитного баланса. Для обеспечения физиологическ ой потребности в электролитах необходимо ежедневное поступление 50-70 ммо ль натрия, 50-70 ммоль калия, 100 г. углеводов и 30-40 г. белков на 1 м 2 поверхности тела в сутки. Минимальная потребность в натрии и калии сост авляет по 10 ммоль на 1 м 2 поверхности тела в сутки. Минимальное количество углеводов равно 75 г. на 1 м 2 поверхности тела в сутки. Эти ингредиенты могут быть введ ены путем расчета или используются растворы базисной ориентации. Раств оры углеводов (раствор глюкозы 5% или 10%, раствор фруктозы 5% или 10%) обеспечива ют потребность в свободной воде и частично в энергии. Для обеспечения по требности организма в электролитах применяют полуэлектролитные (т.е. с п оловинным содержанием электролитов по сравнению с плазмой) инфузионны е растворы. В качестве базисного официнального раствора может быть испо льзован ионостерил-ВАЗ в средней доле 1500 мл/м 2 со скоростью введения около 60 капель/мин. Этот раствор обеспечивает суто чную потребность в воде и электролитах. Полная доза этого раствора (2000-2500 мл/ сут) покрывает суточные потребности, т.е. около 100 ммоль натрия, 50 ммоль кали я, 5 ммоль магния, 100 ммоль хлора, 20 ммоль фосфата. Если нет официнальных растворо в, базисные растворы могут быть составлены путем смешивания растворов г люкозы с концентратами электролитов или параллельного введения раство ров глюкозы и растворов типа Рингера или лактасола в соотношении 1:1. Недос таток калия обеспечивается путем введения калиевого концентрата в инф узионную смесь. Инфузионная программа при базисном обеспечении состав ляется на 24 ч и в этот промежуток времени контролируются состояние больн ого, параметры гемодинамики, ЧД, сознание, диурез, ионограмма, КОС. Раствор электролитов с сорбитолом (Na + - 45, К + - 25, Mg 2+ - 5, Сl - - 45, ацетат - 20, фосфат - 10 ммоль/л) гарантирует при достаточной дозировке обес печение физиологической потребности в воде и электролитах. Его следует вводить, когда не требуется значительной коррекции. При отсутствии выра женных водно-электролитных нарушений и невозможности энтерального пит ания особое значение приобретает парентеральное питание. 2. Корригирующая инфузионная т ерапия Корригирующая инфузионная тер апия проводится с целью коррекции нарушений водного и электролитного б аланса. Это могут быть дегидратация, кровопотеря, плазмопотеря, вызванны е различными заболеваниями. Примером корригирующей терапии может быть дегидратация II и III степени (т.е. потери от 2 до 4 л жидкости и более). Признакам и тяжелой дегидратации являются сухость кожи, слизистых оболочек, артер иальная гипотензия, гипотермия, олигурия и анурия, мозговые симптомы. Дл я возмещения потерь, соответствующих тяжелой дегидратации, недостаточ на базисная поддержка, а требуются более значительные объемы. Общий объе м при тяжелой дегидратации определяется из расчета 2,4-3 л/м 2 / сут со средним содержанием в 1 л раствора 103 мэкв катионов и 103 мэкв анионов. При наиболее тяжелой дегидратации среднее содержание электролитов в р астворе увеличивается до 113 мэкв/л катионов и 113 мэкв/л анионов. Этот раство р должен вводиться медленно в течение 24 часов. Расчет дозировки производят ис ходя из массы и роста больного. Эта расчетная доза подходит только для на чального периода лечения. Инфузионная терапия должна меняться в зависи мости от многих клинических проявлений: состояния кровообращения, само чувствия больного, темпа диуреза и т.д. Необходимым условием рационально выбранной терапии является распознавание нарушений с одновременной о ценкой функции органов и систем, регулирующих эти нарушения. Важное знач ение следует придавать анамнезу, который в ряде случаев оказывается реш ающим как в установлении этиологии заболевания, так и объема и состава ж идкостных потерь. Клинические симптомы должны быть тщательно проанали зированы в соответствии с данными исследования. Все это должно сформиро вать у врача концепцию о характере нарушений. После этого приступают к л ечению, основанному на диагнозе и патофизиологических изменениях, возн икающих при данном заболевании (состоянии). На основе полученной информаци и строится программа инфузионной терапии. Последняя должна проводитьс я под тщательным наблюдением за состоянием больного, желательно с монит орингом всех жизненно важных функций организма. При проведении инфузио нной терапии следует учитывать, что ни один из лабораторных анализов не дает точной информации о степени и виде водно-электролитного дисбаланс а. Несмотря на их точность, следует помнить, что они представляют собой "мо ментальную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организм а" и отражают не только изменения жидкостного баланса, но и изменения всл едствие регуляторных и компенсаторных механизмов. Поэтому важное знач ение в обосновании объема и качественного состава инфузионных сред сле дует придавать тщательному измерению всех потерь или их расчету. Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Выв едение жидкости через легкие и кожу нельзя точно определить, как и колич ество воды, получаемой при сгорании питательных веществ или тканей тела . Очень трудно измерить так называемые внутренние потери - депонирование жидкости в полостях тела, кишечнике, интерстициальном пространстве. Это т дефицит невозможно установить также при измерении массы тела. В любой ситуации организм нужно обеспечить достаточным, но не избыточным колич еством жидкости соответствующего состава. Наибольшая сложность корриг ирующей терапии возникает в особых ситуациях (шок, необходимость экстре нной предоперационной подготовки, срочная операция, ОПН и другие наруше ния) При осуществлении программы ин фузионной терапии необходим комплексный подход к устранению всех нару шений водного, электролитного, кислотно-основного и энергетического ба ланса. Коррекция какого-либо одного нарушения без учета всех видов наруш ений недостаточна и может ухудшить состояние больного. Количественные и качественные параметры инфузионной терапии следует увязывать с функ цией всех систем организма, особенно сердечнососудистой, дыхательной, м очевыделительной и эндокринной. 3. Интенсивная терапия осмоляр ных и объемных нарушений Гипертоническая дегидратац ия. Причины: недостаток питьево й воды, недостаточное поступление свободной, безэлектролитной воды у бо льных, находящихся в бессознательном состоянии; заболевания, сопровожд ающиеся лихорадкой, обильным потоотделением, гипервентиляцией, полиур ией с низкой плотностью мочи, потерей свободной воды; острые инфекционны е процессы; сепсис; астматическое состояние; заболевания почек; сахарный и несахарный диабет. Распознавание гипертонической дегидратации осно вано на клинических и лабораторных данных (жажда, олигурия, мозговые сим птомы, повышение концентрации натрия в плазме). Лечение заключается в ликвидац ии дефицита свободной воды путем внутривенного введения растворов глю козы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы. Гл юкоза метаболизируется, а вода восполняет дефицит внеклеточной жидкос ти, снижает ее осмолярность и поступает в клетки. Ориентировочно объем и нфузий может быть определен по концентрации натрия в плазме,Ht, диурезу и в осстановлению нормальной осмолярности плазмы. Изотоническая дегидратация. Причины: заболевания желудочно- кишечного тракта (холера, острый гастрит, острый энтероколит, пищевые то ксикоинфекции, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, желудоч ные и кишечные свищи), потери крови и плазмы, обширные раневые процессы, ож оги, множественная механическая травма, изостенурия, полиурия. Теряемая жидкость изотонична плазме. Клинические симптомы указываю т на дефицит изотонической жидкости (снижение Ц ВД, гиповолемия, циркуляторные нарушения, олигурия). Концентрация натрия в плазме не изменена. Лечение проводят преимуществе нно изотоническими электролитными растворами, при циркуляторной недос таточности и шоке дополнительно вводят плазмозамещающие растворы. Доз ировка и скорость инфузий зависят от степени дегидратации и определяют ся конкретной клинической картиной. При умеренных дефицитах, если нет пр одолжающихся потерь, назначают изотонические растворы электролитов из расчета 2,5-3,5 л/сут. При выраженных потерях объем инфузий достигает 5 л/сут и более. Инфузионный раствор должен соответствовать основным целям тера пии и корригировать не только объем, но и ионный состав и сдвиги КОС. При ш оке проводят весь комплекс противошоковых мероприятий. Циркуляторные нарушения при изотонической дегидратации возникают раньше, чем при гип ертонической. В экстренной ситуации для определения объема инфузионно й терапии используется показатель ЦВД. Гипотоническая дегидратаци я. Причины: заболевания, сопрово ждающиеся потерей электролитов, превышающих потери воды (болезнь Аддис она, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, "сольтеряющая по чка"); заболевания, вызывающие изотоническую дегидратацию и приводящие к истинному дефициту натрия в сочетании с относительным избытком свобод ной воды; гипотонической дегидратации способствует энергичное восполн ение потерь жидкости безэлектролитными растворами. Диагноз подтверждается на осно вании клинических и лабораторных данных (выраженная гиповолемия, серде чнососудистые нарушения, снижение концентрации натрия в плазме). Основн ой целью лечения является ликвидация дефицита гипертонической жидкост и. Лечение проводят с помощью инфу зий растворов, имеющих в своем составе натрий, при условии пониженной ос молярности плазмы. Используются растворы Рингера, изотонический раств ор хлорида натрия и др. При большом дефиците натрия назначают молярный р аствор хлорида натрия под контролем концентрации натрия плазмы. Не след ует добиваться "гиперкоррекции". Если концентрация натрия плазмы достиг нет 130 ммоль/л, то проводят обычную поддерживающую терапию. Гипертоническая гипергидра тация. Причины: ОПН, первичный ил и вторичный альдостеронизм, стресс, послеоперационный период; быстрое в ведение растворов, содержащих натрий, особенно у больных с сердечной нед остаточностью и циррозом печени. Для гипертонической гипергидратации характерны гиперволемия, жажда, симптомы, свидетельствующие о перегруз ке сердечнососудистой системы, повышении концентрации натрия в плазме. Основная цель лечения - ликвидац ия избытка гипертонической жидкости. Вводят изотонические растворы гл юкозы с одновременной стимуляцией диуреза лазиксом. Контролем адекват ности проводимой терапии служат повторные определения концентрации эл ектролитов и осмолярности плазмы, ОЦК, ЦВД и строгий учет выделяемой моч и. Изотоническая гипергидрата ция. Причины: заболевания, сопро вождающиеся отеками, - сердечная недостаточность, болезнь Кушинга, токси коз беременности, цирроз печени, заболевания почек, анасарка, асцит, особ енно на фоне чрезмерных инфузий изотонических растворов хлорида натри я. Лечение : ограничение введения натрия и воды, стиму ляция диуреза осмодиуретиками или салуретиками, дробное внутривенное введение альбумина, терапия основного заболевания. С учетом побочного д ействия диуретиков применяют: фуросемид - при гиперволемии и метаболиче ском ацидозе, этакриновую кислоту - при метаболическом ацидозе, диакарб - при метаболическом алкалозе. Инфузий растворов, содержащих воду и натри й, прекращают или резко ограничивают. Гипотоническая гипергидрат ация. Причины: тяжелые истощающ ие заболевания, приводящие к увеличению массы тела, сердечная или почечн ая недостаточность, послеоперационный период, стресс, менингит, чрезмер ные инфузий бессолевых растворов. В клинической картине симптомы отрав ления водой, концентрация натрия в плазме снижена. Лечение: осторожное дробное введение молярного ра створа хлорида натрия под контролем ионограммы плазмы, осмотические ди уретики для выведения избытка воды, кортикостероиды, парентеральное пи тание, лечение основного заболевания. Гипоосмолярный синдром - состояние, характеризующееся снижением о смолярности плазмы и развитием неспецифической неврологической симпт оматики. Основная причина - снижение концентрации натрия в плазме. Лечен ие проводят лишь в случаях острого гипоосмоляльного синдрома, возникше го в течение короткого промежутка времени (заболевания и состояния, прив одящие к значительной потере натрия, не восполняемой в процессе лечения , - перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит, острые инфекционные з аболевания желудочно-кишечного тракта, рвота, понос, форсированный диур ез, увеличение поступления воды при олигурии). Клиническая симптоматика обус ловлена перенасыщением клеток водой: мозговые симптомы, олигурия, пониж ение осмолярности плазмы, гипонатриемия. Лечение. При значительном снижении осмолярности п лазмы (ниже 250 мосм/л), гипонатриемии и гиповолемии применяют главным обра зом гипертонические (молярные или 5%) растворы хлорида натрия под постоян ным контролем объема крови, ЦВД, концентрации натрия в плазме и диуреза. П ри этом следует избегать быстрой коррекции. Инфузий растворов, содержащ их натрий, проводят с убывающей скоростью, в течение 24 часов вводят до 600 мм оль натрия, в первые 12 часа - примерно 50% раствора. Одновременно назначают о смодиуретики. При повышении концентрации натрия до 130 ммоль/л введение ги пертонического раствора хлорида натрия прекращают. В дальнейшем назна чают изотонические электролитные растворы: раствор Рингера, лактасол. В процессе лечения важно создать отрицательный водный баланс, что необхо димо для лечения клеточной гипергидратации. При гиперволемической и нормов олемической гипоосмолярной гипонатриемии следует применять менее выс окие концентрации хлорида натрия (3% раствор) с добавлением растворов кал ия, если нет почечной недостаточности. Обязательно назначают сильные ди уретики (маннитол, фуросемид) для создания отрицательного водного балан са и предупреждения опасной гиперволемии. Лечение должно быть направле но на восстановление нормальной осмолярности плазмы. Контролем служат данные осмометрии и концентрации натрия в плазме, определение объема кр ови, учет вводимой и теряемой жидкости. При этом большое значение придаю т лечению основного заболевания. По мере ликвидации гипоосмолярной гип онатриемии отмечается регрессирование наиболее опасных проявлений во дной интоксикации, в том числе мозговых нарушений. Гиперосмолярный синдром, обу словленный гипернатриемией. Причины: потери и недостаточное поступл ение безэлектролитной воды, бесконтрольное применение инфузионных эле ктролитных растворов, содержащих большое количество натрия, длительно е лечение осмодиуретиками и глюкокортикоидами. Кома развивается при зн ачительном увеличении осмолярности плазмы (более 340 мосм/л). С самого нача ла следует прекратить введение растворов, содержащих натрий. Назначают растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, з атем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворам и глюкозы в соотношении 1:1. Для ускоренного выведения натрия применяют ла зикс. Необходимо опасаться быстрой коррекции гиперосмолярности. Лучши м контролем эффективности лечения служат повторные измерения осмолярн ости плазмы и концентрации натрия. 4. Корригирующая терапия при ме таболическом алкалозе При метаболическом алкалозе пр именяют изотонический раствор хлорида натрия или раствор Дарроу. При вы раженной гипохлоремии назначают молярный раствор хлорида натрия (5,85%). Ре комендуется использование готовых форм - раствор Дарроу с добавлением х лорида калия. Лечение проводят, ориентируясь на номограмму. В последнее время пересмотрены прежние рекомендации лечения метаболического ацид оза хлористоводородной кислотой. Ее не вводят, ориентируясь на то, что ор ганизм постоянно вырабатывает кислоты, которые могут быстро вызвать ме таболический ацидоз. Главным в лечении метаболического алкалоза являе тся устранение дефицита натрия, калия и хлора, прекращение диуретическо й терапии. Кроме этого, рекомендуется назначать растворы глюкозы. Следуе т учитывать, что у больных с хронической дыхательной недостаточностью и меющийся метаболический алкалоз не требует лечения. 5. Корригирующая терапия при ме таболическом ацидозе Главная задача - выявление и леч ение основного заболевания (диабет, почечная недостаточность, шок). До по следнего времени бытовало мнение о необходимости использования бикарб оната натрия во всех случаях документированного метаболического ацидо за, однако в последнее время эта точка зрения оспаривается. Назначение б икарбоната натрия вызывает сдвиг кривой диссоциации влево и ухудшает с набжение тканей кислородом. При диабете терапия ацидоза основывается н а введении достаточных доз инсулина. Введение бикарбоната натрия показ ано лишь при диабетической коме с рН ниже 7,0. Назначение бикарбоната натри я показано в случае потерь аутогенных щелочей (при диарее, кишечных свищ ах), при ожогах, больших операциях, остановке сердца. Разовая доза - не боле е 1 ммоль/кг массы тела. 6. Осложнения инфузионной тера пии Осложнения, связанные с техн икой проведения инфузии и избранным путем введения сред. Возможны местные и общие осложнения: лока льные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы , эмболии, сепсис. При продолжительных внутривенных вливаниях страдает с осудистая стенка, что приводит к тромбообразованию. Для профилактики та кого осложнения используют различные вены, обязательна гепаринизация при продолжительных или массивных инфузиях. Катетер в сосудистом русле уже через 30-40 мин покрывается пленкой фибрина, что может привести к отрыву эмбола и миграции его в сосудистой системе. Флебиты развиваются при исполь зовании растворов с очень низким или высоким рН. При инфузиях в централь ные вены такие осложнения возникают реже, чем при инфузиях в периферичес кие вены. Однако описано немало случаев тромбоза верхней полой вены, воз никшего после катетеризации центральных вен и трансвенозной кардиости муляции. Верхняя полая вена представляет собой главный коллектор, по кот орому оттекает кровь из верхней половины грудной клетки, рук, головы и ше и. Обструкция этого тонкостенного сосуда, полная или неполная, сопровожд ается следующими симптомами: одышкой, кашлем, отеком лица, расширением в ен шеи и верхних конечностей, нервно-психическими проявлениями, ступоро м, комой, плеторой верхней половины тела (синдром верхней полой вены). Боль ные с синдромом верхней полой вены подлежат мониторному наблюдению в от делениях интенсивной терапии до тех пор, пока не будут ликвидированы нар ушения дыхания и кровообращения, обусловленные этим синдромом. При тром бозе верхней полой вены показано назначение антикоагулянтов и фибрино литических средств, а при воспалительных процессах проводят антибакте риальную терапию. При внутриартериальных вливан иях возможно образование тромба или ангиоспазма, ведущих к нарушению кр овообращения в дистальных отделах конечностей. Перед началом инфузии р екомендуется вводить раствор новокаина в сочетании с гепарином периар териально или в артерию для уменьшения риска подобных осложнений. Анафилактические и аллергич еские реакции возможны при введ ении любого раствора, но значительно чаще возникают при использовании г етерогенных и аутогенных коллоидных растворов, препаратов белковой пр ироды. Перед началом инфузии должен быть тщательно собран аллергоанамн ез. При введении большинства коллоидных растворов необходимо проводит ь биологическую пробу. Осложнения как последствия и змененного гомеостаза. Водная и нтоксикация при избыточном введении безэлектролитных жидкостей; анаса рка при избыточном введении солевых растворов; ацидоз или алкалоз; измен ения осмолярности крови; гипоонкия и анемия в связи с избыточной гемодил юцией; перегрузка системы кровообращения (отек легких, отек мозга, ухудш ение почечной функции). Специфические осложнения: гипертермия, озноб, реакция при введении холодных растворов и увеличении скорости инфузии, введение пи рогенных веществ, бактериально загрязненных сред, анафилактический шо к; передозировка препаратов калия, побочное действие ингредиентов инфу зионных сред, несовместимость лекарственных веществ. Осложнения, связанные с пере ливанием крови: трансфузионные реакции (транзиторные лихорадочные реакции негемолитического характе ра), гемолитические реакции, синдром массивных трансфузий. Литература 1. "Неотложная медицинская помощ ь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра ме д. наук В.И. Кандрора, М.В. Неверовой, А.В. Сучкова, А.В. Низового; под ред. В.Т. Ив ашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая п омощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Все мы финансовые гении и эффективные менеджеры, только не у всех одногруппник или сосед по даче - президент.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Виды инфузионной терапии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru