Контрольная: Виды геморрагических инсультов - текст контрольной. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Контрольная

Виды геморрагических инсультов

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Контрольная работа
Язык контрольной: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 23 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Введение Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (кровоизлияние и др угие) главным образом при гипертонической болезни, атеросклерозе, воспа лительных заболеваниях и аномалиях мозговых сосудов. Инсульт бывает ишемическим или геморрагическим. При ишемическом инсул ьте прекращается кровоснабжение части головного мозга из-за закупорки сосуда, которая произошла вследствие атеросклероза или образования тр омба. При геморрагическом инсульте происходит разрыв стенки кровеносн ого сосуда, в результате чего нарушается нормальный кровоток, кровь прос ачивается в головной мозг и разрушает его. В большинстве случаев инсульт начинается внезапно, развивается быстро и вызывает повреждения мозга за несколько минут (завершенный инсульт). Р еже состояние больного продолжает ухудшаться в течение нескольких час ов или одного-двух дней, по мере того как увеличивается область погибшей мозговой ткани (инсульт в развитии). Как правило, прогрессирование болез ни прекращается на некоторое время, когда область поражения временно пе рестает расширяться, и даже возникает некоторое улучшение. Симптомы зависят от того, какая часть головного мозга повреждена. Они по хожи на симптомы при транзиторных ишемических атаках, однако нарушение мозговых функций бывает тяжелее, проявляется для большего количества ф ункций, для большей территории тела и обычно отличается стойкостью. Оно может сопровождаться комой или более легким угнетением сознания. Кроме того, больные инсультом подвержены депрессии и не всегда способны управ лять своими эмоциями. Инсульт может вызывать отек головного мозга, который особенно опасен, по скольку в черепе нет "лишнего" свободного пространства. Возникающее в ре зультате инсульта сдавление еще более повреждает мозговую ткань, и в рез ультате неврологическое состояние усугубляется, даже если сама зона ин сульта не увеличивается. 1. Виды геморрагических инсультов (классификация) Геморрагический инсульт -- это кровоизлияние в вещество мозга (паренхима тозное) и под оболочки мозга (соответственно суб-арахноидальное, субдура льное или эпидуральное) или повреждение структур головного мозга вслед ствие диапедезного кровоизлияния (геморрагического пропитывания). Встречаются субарахноидально-паренхиматозные, паренхиматозно-субара хноидальные кровоизлияния, паренхиматозно-вентрикулярные (при проникн овении крови в желудочки головного мозга), в редких случаях обнаруживают ся изолированные внутрижелудочковые (вентрикулярные) кровоизлияния. Г еморрагические инфаркты чаще всего локализуются в сером веществе мозг а -- коре больших полушарий, подкорковых узлах, зрительном бугре или коре м озжечка. Геморрагический инсульт преимущественно развивается при разрыве арте рий. Излившаяся из сосудистого русла кровь пропитывает часть мозга, по э той причине такой тип инсульта также называют кровоизлиянием в мозг. Есл и кровь под высоким давлением раздвигала ткани мозга и заполняла образо вавшуюся полость, то возникает внутримозговая гематома. Излившаяся кро вь частично разрушает, а отчасти сдавливает окружающую нервную ткань и в ызывает отек мозга. Кровь из места кровоизлияния может распространятьс я по периваскулярным пространствам, в этом случае ее скопления нередко о бнаруживаются в отдалении от места первичного кровотечения. Кровоизли яние приводит к разрушению ткани мозга в зоне гематомы, а также сдавлива нию и смещению окружающих внутричерепных образований. При этом нарушае тся венозный и ликворный отток, развивается отек головного мозга, что, в с вою очередь, провоцирует повышение внутричерепного давления. Все это пр иводит к явлениям дислокации головного мозга, сдавливанию мозгового ст вола. Суть этих процессов объясняет особую тяжесть клинической картины геморрагического инсульта, появление грозных, а часто и несовместимых с жизнью стволовых симптомов, нарушение функций дыхания и деятельности с ердечно-сосудистой системы. Если больной в данной ситуации не погибает, то очаг геморрагического инсульта претерпевает последовательные прео бразования. Вначале излившаяся кровь образует фибриновый сгусток, кото рый затем превращается в жидкую массу, а после резорбцируется. На этом ме сте формируется киста, окруженная фиброзно-кистозной оболочкой. Выделяют острые нарушения венозного кровообращения, к которым относят венозные кровоизлияния, тромбоз мозговых вен и венозных синусов (синус-т ромбоз) и тромбофлебит вен мозга. Массивные венозные кровоизлияния наблюдаются у пациентов с сердечной недостаточностью, токсическими и инфекционными поражениями мозга. Кровоизлияния в результате геморрагического прюпитывания чаше всего р азвиваются как следствие вазомоторных нарушений, которые приводят к дл ительному спазму, а затем дилатации сосудов мозга. Это вызывает замедлен ие тока крови с последующими гипоксически-метаболическими нарушениями в ткани мозга. Все это приводит к усилению анаэробных процессов и возник новению лактат-ацидоза, также повышается проницаемость сосудистой сте нки и начинается пропотевание плазмы крови, которое приводит к формиров анию периваскулярного отека и повторных диапедез-ных кровоизлияний. Пр и этом мелкие диапедезные кровоизлияния сливаются, образуя геморрагич еский очаг. Чаще всего геморрагическое пропитывание локализуется в обл асти зрительных бугров, в мосту мозга, иногда в белом веществе больших по лушарий. Появлению диапедезных кровоизлияний также может способствова ть повышение артериального давления, помимо этого р>азнонаправ-ленные и зменения реологических и свертывающих свюйств крови (например, увеличе ние вязкости крови при низкой агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов). Размеры очагов кровоизлияния могут колебаться в разнообразных предела х, от самых мелких до очень крупных, разрушающих почти все полушарие. Иног да одновременно развивается два и более очага. Наряду с крупным очагом к ровоизлияния часто обнаруживаются точечные кровоизлияния на разных ра сстояниях от основного очага. Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертонич еская болезнь (80--85% случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атероскл ерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сос удов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Кровоизлияние в мозг может наступить путем диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат ф ункционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в о собенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетически м фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертон ические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артер ий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способств уют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся п роницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путе м диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в с очетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к об разованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных гемо ррагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое р асширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное ср ывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих услови ях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедез у плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной гем оррагии определенное значение придается нарушению взаимосвязи между с вертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разры ва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудис того тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нара станию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии. Наиболее распространенные виды геморрагического инсульта: · внутримозговое кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертони ей или амилоидной ангиопатией, · субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом мешковидно й аневризмы или артериовенозной мальформации. Паренхиматозные кровоизлияния. Кровоизлияние в скорлупу протекает с груб ым нарушением сознания и неврологическим дефектом в виде контралатера льной гемиплегии, гемианестезии, афазии (при поражении доминантного пол ушария) или пространственной гемиагнозии и анозогнозии (при поражении н едоминантного полушария). Клиническая картина сходна с таковой при оккл юзии средней мозговой артерии. При кровоизлияниях в таламус так же, как и при кровоизлияниях в скорлупу, возможны вклинение и кома. Важными признаками таламического поражения являются большая выраженность чувствительных нарушений, чем двигатель ных, и необычные глазодвигательные расстройства, чаще в виде ограничени я взора, косоглазия. Кровоизлияние в мост характеризуется обычно ранним развитием комы, точ ечными, не реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационн ой ригидностью. Для кровоизлияния в мозжечок характерны внезапное головокружение, рво та в сочетании с выраженной атаксией, абазией, астезией и парезом взора. С ознание не нарушено, но сдавление ствола может привести к смерти. Субарахноидальное кровоизлияние. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) чаще всего обусловлено разрывом мешотчатой аневризмы -- дефекта внутрен ней эластической мембраны артериальной стенки, обычно возникающего в м есте бифуркации или ветвления артерии. В большинстве случаев разрыв про исходит в возрасте 35-65 лет. Возможны сопутствующие аномалии, такие как пол икистоз почек или коарктация аорты. Внезапная необъяснимая головная бо ль любой локализации должна вызвать подозрение на САК, при этом необходи мо проведение компьютерной томографии (КT). При аневризмах более 7 мм оправ данно проведение микрохирургической облитерации. Аневризмы другого типа располагаются по ходу внутренней сонной, позвон очной или базилярной артерии; в зависимости от строения они делятся на в еретенообразные, шаровидные и диффузные. Такие аневризмы проявляются к линически, если оказывают давление на соседние структуры или при тромбо зе, однако разрываются редко. Для разрыва аневризмы характерна внезапная интенсивная головная боль. Больной обычно говорит, что столь сильной головной боли никогда раньше н е испытывал. Возможна потеря сознания; иногда она переходит в кому, но чащ е сознание восстанавливается, хотя и сохраняется оглушенность. В некото рых случаях потеря сознания происходит внезапно, до появления головной боли. САК часто возникает при физической нагрузке. При разрыве аневризмы диагноз обычно несложен, но иногда на ранней стадии никаких объективных симптомов нет, поэтому при внезапной головной боли врач обязан подумать о субарахноидальном кровоизлиянии. Часто выявляются менингеальные симптомы и субфебрильная лихорадка. Пр и офтальмоскопии нередко обнаруживаются субгиалоидные кровоизлияния. Кровоизлияние может ограничиваться субарахноидальным пространством или распространяться на вещество мозга, вызывая очаговую симптоматику. Иногда вскоре после кровоизлияния развивается ишемический инсульт из- за нарушений кровотока или тромбоза в артериях, пораженных аневризмой. Клинически определить локализацию аневризмы нелегко, хотя иногда возм ожно. Так, боль в глубине глазницы и поражение II-VI черепных нервов указываю т на аневризму пещеристой части сонной артерии; гемиплегия, афазия и ряд других симптомов -- на аневризму средней мозговой артерии; поражение III че репного нерва -- на аневризму в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий; абулия и слабость в ноге -- на аневризму передн ей соединительной артерии; поражение нижних черепных нервов -- на аневри зму базилярной или позвоночной артерии. Преходящий или стойкий очаговый неврологический дефект, развивающийся спустя несколько суток после инсульта, обычно обусловлен спазмом мозго вых сосудов, возникающим в ответ на попадание крови в субарахноидальное пространство. Как ранним, так и поздним осложнением САК может быть гидро цефалия, при которой иногда требуется желудочковое шунтирование. Артериовенозные мальформации. Артериовенозные мальформации обычно про являются эпилептическими припадками или кровоизлиянием, однако при кр упных поражениях из-за большого сброса крови может возникнуть ишемия пр илегающих участков мозга. Чаще всего это сочетанное паренхиматозно-суб арахноидальное кровоизлияние. Страдают артериовенозными мальформаци ями обычно в детском и юношеском возрасте. Вот почему при упорных головн ых болях в этом возрасте необходимо прослушивание в области глазницы, со нной артерии, сосцевидного отростка. Наличие сосудистых шумов в указанных областях патогномонично. В сомнит ельных случаях, а также с целью дифференциальной диагностики телеангиэ ктазий и других ангиом можно сделать КТ. Причинами субарахноидального кровоизлияния могут быть те же заболеван ия, которые являются причинами паренхиматозного кровоизлияния. Однако чаще всего субарахноидальное кровоизлияние возникает при наличии анев ризм мозговых сосудов. Наличие аневризмы указывает на врожденный дефек т сосудов или на другие заболевания, при которых поражаются сосуды, таки е, как гипертоническая болезнь, атеросклероз и т. п. В некоторых случаях субарахноидальное кровоизлияние развивается в рез ультате травмы. В 43% случаев субарахноидальное кровоизлияние возникает до 50 лет. Выделены причины нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Это таки е причины, как разрыв артериальной или артериовенозной аневризмы (соотв етственно 70--80% и 5-- 10%), васкулиты и заболевания крови -- 5--10%, а в 10--12% случаев причину заболевания установить не удается. К провоцирующим факторам субарахноидального кровоизлияния относят: ре зкое, быстрое повышение артериального давления при сильном, внезапном ф изическом напряжении (подъем тяжести, акт дефекации, сильный кашель, зна чительное эмоциональное напряжение, половой акт); черепно-мозговая трав ма. К группе провоцирующих факторов относят также прорыв в субарахноидаль ное пространство крупных поверхностно расположенных внутримозговых а невризм; выраженное ухудшение венозного оттока в период ночного сна у бо льных со значительным атеросклеротическим поражением мозговых сосудо в; кроме этого, выраженная, быстро наступающая декомпенсация заболевани й системы крови и иногда -- артериитов. Наиболее полной и удобной представляется следующая клинико-неврологич еская классификация, согласно которой выделяются: Геморрагический инсульт: 1. паренхиматозный: а) по типу петехиального пропитывания или диапедезный, б) по типу гематомы. 2. вентрикулярный, 3. субарахноидальный, 4. смешанный. 2. Реабилитационное обследование при неврологических заболеваниях: чув ствительности, рефлексов, уровня сознания, когнитивных функций, восприя тия, обследование амплитуды движений, обследование тонуса мышц, синерги й, координации движений Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения чувс твительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контроль ной точке, относящейся к четкому анатомическому ориентиру. С2 - затылочны й бугор, С3 - надключичная ямка, С4 - вершина акромиально-ключичного сустава , C5 - латеральная сторона локтевой ямки, С6 - большой палец, С7 - средний палец, C8 - мизинец, Th1 - медиальная сторона локтевой ямки, Тh2 - вершина подмышечной впа дины, Тh3 -третий межреберный промежуток, Тh4 - уровень сосков, Тh5-Тh9 - соответст вующие межреберные промежутки, Тh10) - уровень пупка, Тh11 - одиннадцатый межре берный промежуток, Тh12 - паховая складка, L1 - половина расстояния между Тh12 и L2, L2 - се редина передней поверхности бедра, L3 - медиальный мыщелок бедра, L4 - медиаль ная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюснефалан гового сустава, S1 - латеральная поверхность пятки, S2 - подколенная ямка по с редней линии, S3 - седалищный бугор, S4 - S5 - перианальная зона. Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 - отсутствие чувствител ьности, 1 - нарушенная чувствительность, 2- нормальная чувствительность. Ес ли чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты о смотра проставляют НТ. Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оцен ивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствитель ность проверяют касанием ваткой или волосками Фрея. Результаты исследования чувствительности вносят в карту. При проверке 28 сегментов с 2 сторон максимальное число баллов может составлять 56. Допол нительно определяют анальную чувствительность, выявляя степень повреж дения - полная или неполная. При оценке чувствительности предполагается определение положения кон ечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутств ующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства пр едлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительн ую информацию о степени повреждения. Объективные данные о состоянии нервной системы можно получить при диаг ностическом исследовании рефлексов человека. Каждому рефлексу соответ ствует рефлекторная дуга, состоящая из чувствительной и двигательной е диниц нервной системы (строго определенных для различных рефлекторных дуг). При поражении какого-либо звена рефлекторной дуги происходит измен ение нормального рефлекса. Это изменение может выражаться в его понижен ии, повышении, качественном изменении или полном исчезновении. Данное об стоятельство используется для проведения топической диагностики, друг ими словами, для выявления точной локализации поражения путем исследов ания данного рефлекса. Врач, проводящий такое обследование должен иметь четкое представление об анатомической цепи нейронов, составляющих реф лекторную дугу исследуемого рефлекса. Для удобства применения в неврол огической практике рефлексы принято классифицировать по месту располо жения рецептора, воспринимающего раздражение: 1)проприоцептивные, или глубокие, рефлексы - это группа рефлексов, дуги кот орых начинаются рецепторами, находящимися в глубине мышцы или в надкост нице (сухожильные, надкостничные и суставные); 2)экстероцептивные, или поверхностные,- вызываемые раздражением рецепто ров, расположенных в коже или поверхностных слизистых оболочках; 3)интероцептивные, висцеральные и вегетативные рефлексы, рецепторы кото рых, располагаются во внутренних органах, слизистых оболочках желудочн о-кишечного тракта, дыхательных путей, стенках кровеносных сосудов; 4)дистантные рефлексы - рецепторы воспринимают раздражение на расстояни и (зрительные, слуховые). При неврологическом обследовании исследуют рефлексы, которые характер изуются наибольшим постоянством у здорового человека и при этом легкод оступны для выявления. Таблица 1 Нормальные рефлексы, исследуемые в неврологии Для получения достоверных сведений о состоянии различных отделов нерв ной системы врач должен в полной мере обладать практическими навыками и сследования рефлексов. При нарушении методики данных исследований мож ет быть получена ложная картина изменения рефлексов. Следует отметить тот факт, что при поражении пирамидной системы возможн о возникновение так называемых защитных или патологических рефлексов. Степень нарушения сознания определяют по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз. Каждый из этих показателей оценивают в баллах по шкале комы Глазго (ШКГ) независимо от двух других. Сумма баллов определят глубину расстройств сознания - от 3 баллов (глубокая кома) до 15 (ясное сознан ие). Возможна оценка степени нарушения сознания по классификации Коновалов а А.Н. Согласно этой классификашии 15 баллам по ШКГ соответсвует ясное созн ание, 13-14 баллам - умеренное оглушение, 11-12 баллам - глубокое оглушение, 9-10 балла м - сопор, 6-8 баллам - умеренная кома, 4-5 баллам - глубокая кома, 3 баллам - запреде льная кома (атоническая). Кроме того, оцениваются очаговые, глагодвигательные, зрачковые и бульба рные расстройства. Когнитивные нарушения включают: · дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ори ентации в меняющейся обстановке; · снижение памяти, особенно на текущие события; · замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умстве нной работе; · сужение круга интересов. Для исследования когнитивных функций используются различные нейропси хологические тесты. Для экспресс-диагностики, особенно в амбулаторной п рактике, наиболее пригоден Mini Mental State Examination (MMSE). Определение объема мышечной силы и амплитуды движений. Различают пасси вное и активное исследование. Пассивное исследование применяют для выявления контрактур и тугоподви жностей в исследуемых суставах. Пользуясь общеизвестными таблицами но рмальных амплитуд движений в различных суставах, легко определить полн ый (100%) объем движений, частично нарушенный (75, 50%), грубо нарушенный (25% и менее). Активное исследование, т. е. движения самого больного, также проводят с ор иентировкой на указанные таблицы, но при этом учитывают два основных фак тора, препятствующие нормальной амплитуде активного движения: тоничес кое (спастическое) напряжение мышц и их слабость (парез). Сложность исслед ования заключается в том, что спастичность, существенно уменьшая амплит уду движения, маскирует истинную степень пареза (чаще в сторону преувели чения), дезориентируя врача и больного. Для уменьшения спастичности поль зуются двумя основными приемами -- многократным пассивным движением, сов ершаемым в исследуемом суставе строго в одной плоскости, а также искусст венным увеличением напряжения в мышцах-антагонистах спастичным мышцам . Амплитуду движения определяют в градусах (угломером или специальной гр адуированной сеткой) или в процентах по отношению к максимальному объем у движений и нормальной силе мышц (100, 75, 50, 25%). При оценке мышечного тонуса необходимо, взяв конечность больного в свои руки, произвести ее пассивное (без участия больного) сгибание и разгибан ие в суставе в среднем темпе, приблизительно в такт часовому маятнику. Оц енивается ощущение непроизвольного сопротивления со стороны исследуе мых мышц, их в той или иной степени выраженное напряжение. При снижении мы шечного тонуса это напряжение и сопротивление уменьшается, а при повыше нии тонуса - увеличивается по сравнению с нормальным вплоть до значитель ного сопротивления. Тесты на координацию движений: способность дотронуться кончиком указа тельного пальца до пальца обследующего (пальце-пальцевая проба), способн ость пяткой одной ноги провести по голени другой ноги от коленного суста ва вниз (пяточ-но-коленная проба). У некоторых больных полезны дополнител ьные тесты: рисование предметов в воздухе пальцем, точное сопоставление указательного пальца с большим (или с любым другим) пальцем руки. Во всех с лучаях нужно проверить способность пациента стоять, сдвинув носки и пят ки, с закрытыми глазами (поза Ромберга), пройти по прямой линии, ставя одну ногу впереди другой (тандем-походка), повернуться. Выводы Реабилитация больных после острого нарушения кровообращения направле на на восстановление функциональных возможностей нервной системы или компенсацию неврологического дефекта, социальную, профессиональную и бытовую реабилитацию. Длительность процесса реабилитации зависит от с тепени тяжести инсульта, распространенности зоны поражения и топики по ражения. Мероприятия, направленные на реабилитацию больного, важно начи нать в остром периоде заболевания. Они должны осуществляться поэтапно, с истематически и в течение длительного времени. Список литературы 1. Боголепов Н.К. Клинические лекции по неврологии, 1971. 2. Беритов И.С. Общая физиология мышечной и нервной системы. Т.2: Спинной мозг и ствол головного мозга; третье издание. - М., Медицина, 1966. - 433 с. 3. Внутренние болезни. Под ред. Харрисона Т.Р., т. 10, 1997. 4. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение острого мозгового инсул ьта (диагностические и терапевтические алгоритмы), М., 1997.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Вот и осень пришла.... Президенты на юг полетели....
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, контрольная по медицине и здоровью "Виды геморрагических инсультов", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru