Реферат: Бронхоэктаз и бронхоэктатическая болезнь - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Бронхоэктаз и бронхоэктатическая болезнь

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 22 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат на тему: "Бронхоэктаз и бронхоэктатическая болезнь" Бронхоэктазы - патологическое расширение бронх ов. Бронхо-эктатическая болезнь - заболевание, возникающее вследствие гл убокого поражения бронхолегочного аппарата с наличием бронхоэктазов; характеризуется длительным прогрессирующим течением с различного род а осложнениями (преимущественно гнойной инфекцией). Впервые симптоматология и патолого-анатомическая картина бронхоэктаз а была описана в 1819 г. Лаэннеком. Значение бронхоэктаза долгое время недоо ценивалось и только после введения в клинику бронхографического метод а исследования достигнуты значительные успехи в распознавании, лечени и и изучении патогенеза указанного заболевания. По статистическим данн ым, бронхоэктаз принадлежит к числу наиболее распространенных хрониче ских легочных заболеваний. Окснер считает, что бронхоэктаз - самая часта я болезнь бронхо-пульмональной системы после туберкулеза. По данным Уин- Уильямса, на 150000 обследованных городских жителей бронхоэктазы были обнар ужены у 1,3%. Частота Б. на секционном столе, по статистике разных авторов, ко леблется в довольно широких пределах. Частота бронхоэктазов, по клиниче ским данным, колебалась от 0,4 до 5%, по секционным данным старых авторов - от 0,5 до.3%. С введением бронхографии частота диагностированных бронхоэктазов увеличилась (А.Я. Цигельник). Этиология и патогенез. Различают врожденные и приобретенные бронхоэкт азы. Врожденные бронхоэктазы могут образовываться уже в утробном перио де под влиянием неправильностей в развитии бронхов ("ки-стозное легкое") и ли развиваться у новорожденного вторично на почве ателектаза; при этом м ожет образоваться "буллезная эмфизема". Приобретенные бронхоэктазы раз виваются у лиц разного возраста, но значительная часть их возникает в де тском возрасте. Наиболее частыми этиологическими факторами являются и нфекционные заболевания - коклюш, корь, грипп, при которых поражаются орг аны дыхания; пневмонии различной природы, хронический бронхит, хроничес кое воспаление придаточных пазух носа, синуиты. В. могут развиться на поч ве сифилитической, туберкулезной инфекции, при опухолях бронхов, пневмо- кониозах (силикозе), попадании в дыхательные пути инородных тел, а также п ри отравлении боевыми газами и при травматических (в частности, огнестре льных) повреждениях грудной клетки в результате вторичных патологичес ких изменений в бронхах, перибронхиальной ткани, легких и плевре. Особен но важная роль в патогенезе бронхоэктатической болезни принадлежит за купорке бронха и ателектазу при наличии предшествующих патологических изменений в бронхо-легочной системе (П.А. Куприянов, А.П. Колесов, В.А. Равич- Щербо, А.Я. Цигельник). При закупорке бронха бронхоэктазы могут развиться очень быстро: по клиническим наблюдениям - уже в течение 3 недель. В патоге незе бронхоэктатической болезни большое значение также имеют нервно-р ефлекторные влияния вследствие нарушения функции центральной нервной и проводниковой систем. Интересным и перспективным, но пока еще недостат очно изученным является вопрос о так наз. функциональной, обратимой стад ии бронхоэктазов; дальнейшее развитие структурных изменений в бронхах и легких превращает их в стойкие, необратимые (П.А. Куприянов, Б.Э. Линберг,). Патологическая анатомия. Патолого-анатомически принято различать цили ндрические бронхоэктазы, характеризующиеся сравнительно равномерным расширением просвета бронха - сегментарным расширением. Позднее были вы делены веретенообразные бронхоэктазы, сочетающие оба типа расширения, и варикозные, имеющие вид четок. Различают атрофические и гипертрофичес кие бронхоэктазы соответственно степени атрофии или гипертрофии слизи стой оболочки или мускулатуры бронхов. Последнее подразделение не всем и принято, т.к названные процессы могут сменять друг друга даже на протяж ении одного бронхоэктаза. Анатомическое проявление заключается не тол ько в поражении бронхов, но и альвеол, интерстиция, сосудов, нервов легког о. Механизм развития бронхоэктаза весьма разнообразен. В зависимости от патогенеза можно выделить четыре типа бронхоэктаза. 1. Бронхоэктазы, возникающие вследствие воспалительно-дистрофических и зменений бронхов, обусловленных развитием хронических гнойных процесс ов в легком. Характеризуются гнойным расплавлением стенки бронхов с пос ледующим развитием грануляционной ткани и уничтожением их структурных элементов. Эластические волокна исчезают, хрящи и мышцы подвергаются ди строфии. Некоторые авторы (Н. Уверений, М.Н. Руднев, П.П. Движков) придают дис трофии хрящей особое значение в развитии бронхоэктазов. При переходе гн ойного расплавления на прилежащую ткань возникает бронхо-эктатическая каверна. Воспалительный процесс распространяется на бронхи, дренирующ ие каверну; последние теряют свой тонус, расширяются, в слизистой их нере дко возникают язвенные процессы, сменяющиеся полипозом, в подслизистой оболочке появляется большое количество расширенных сосудов, нередко с лужащих источником кровотечений (Н. Уверений, С.С. Вайль, И.В. Давыдовский, А. Т. Хазанов). В бронхиальных артериях наблюдается гипертрофия мышечного с лоя. Ветви легочной артерии, сопровождающие пораженные бронхи, спадаютс я, стенки их утолщаются, просвет часто бывает сужен. В других случаях из ни х могут развиваться сосуды замыкающего типа, отводящие кровь мимо альве олярных капилляров в вены. Таким образом, в пораженном сегменте создаютс я анатомические условия для понижения газообмена. Нервные стволы, внутр илегочные и внелегочные ганглии подвергаются глубокой дистрофии, что у сугубляет расширение бронхов. В окружности бронхоэктаза вследствие гн ойного расплавления стенки бронха возникают грануляционный вал, периф окальная и интерстициальная пневмония, в дальнейшем обусловливающие с клероз легочной ткани. Нарушение продвижения и состава лимфы, оттекающе й от очага нагноения, сопровождается резким склерозом интерстициальны х прослоек, пронизывающих пораженный сегмент легкого в виде грубой фибр озной сетки. Нарушение дренажа бронха сопровождается ателектазами, бро нхо-пневмонией, абсцессами; в результате пораженный сегмент легкого уже через 8-10 недель от начала нагноения принимает вид рубцовой ткани, прониза нной гнойными полостями разной величины и формы, и бывает покрыт резко с клерозированной плеврой . 2. Бронхоэктазы, возникающие вследствие нарушения нервно-мышечного аппа рата бронхов при отсутствии выраженных деструктивных процессов, харак теризуются застоем секрета в их просвете. В основе этого типа чаще всего лежат разнообразные воспалительные процессы в бронхах или легочной тк ани. Воспалительный процесс, даже ограниченный, может обусловить распро страненное нарушение моторики бронхиального дерева, выходящее за пред елы воспалительного очага, чем и объясняется описание случаев бронхоэк тазов, не имеющих в стенках воспалительных изменений. Очевидно, таким об разом возникают острые бронхоэктазы (без Рубцовых процессов), описанные в 1903 г. Кригерном, в дальнейшем при гриппе - И.В. Давыдовским, при кори - А. II. Стру ковым. В основе их лежит падение тонуса гладкой мускулатуры, которое мож ет в дальнейшем закрепляться жировой дистрофией мышечных волокон и вто ричными аутоинфекционными процессами, обусловленными нарушением норм альных физиологических отправлений бронхов (Н.Н. Аничков и М.А. Захарьевс кая). Присоединяющееся вторичное воспаление бронхов усугубляет наруше ние их дренажа из-за поражения эпителия, слизистых желез и накопления эк ссудата. В интра- и экстрамуральном нервном аппарате наблюдаются дистро фические процессы (А.Т. Хазанов). Нередко развитие продуктивного воспале ния со склерозом стенки бронхов, их атрофией или, напротив, с увеличением количества эластических волокон и атипическими разрастаниями эпители я. Склероз стенки бронха в отличие от первого типа бронхоэктаза не бывае т грубым и не распространяется на окружающую легочную ткань. В последней наблюдается огрубение интерстиция или мелкоочаговый склероз, если име ла место рецидивирующая очаговая пневмония. Такие бронхоэктазы чаще ло кализуются в нижних долях легких и имеют цилиндрическую форму, хотя возм ожно развитие полостей, напоминающих кисты легкого. 3. Бронхоэктаз третьего типа развиваются вследствие обширных ателектаз ов. Эта форма выделена сравнительно недавно (1941 - 1955 гг., А.И. Абрикосов, П.А. Купр иянов, А. II. Колесов). Некоторые авторы придают ведущее значение возникающ ем в ателектазе разнице между внутри-бронхиальным и внутриплевральным давлением, способствующей расширению бронхов. Другие считают ведущим н ервно-рефлекторные механизмы, вызывающие одновременно развитие и ател ектаза, и бронхоэктаза. Характерным признаком является равномерное рас положение Б. в виде сот среди ателектатичной плотной ткани, образующей л ишь небольшие прослойки между полостями. Легкие уменьшены, что определя ется не столько склерозом, сколько ателектазом, ткань их бедна угольным пигментом, т.к чаще такие Б. возникают в детстве вследствие прикорневых п атологических изменений, напр. при туберкулезном лимфадените. Стенки бр онхов мало изменены, иногда без признаков воспаления. 4. Бронхоэктазы, возникающие вследствие пороков развития бронхиального дерева, сходны с предыдущей формой, но встречаются значительно реже. Пор ажение занимает меньшие сегменты легкого, кроме того, встречаются анома лии развития хрящей, ветвей легочной артерии. Изменения в других органах при бронхоэктазе могут выражаться в общем ам илоидозе, метастатических абсцессах, чаще всего локализующихся в голов ном мозгу, и характерном утолщении ногтевых фаланг пальцев рук и ног, свя занном с гипоксическим склерозом их. Клиническая картина бронхоэктатической болезни изменяется в зависимо сти от фаз ее развития. В течение длительного времени у больных могут отс утствовать "классические" признаки бронхоэктазов, описываемые в руково дствах и учебниках. В более поздние фазы заболевания появляется кашель, возникающий главным образом в сырые холодные месяцы ("зимний кашель") и об ычно сопровождающийся выделением мокроты. Кашель носит разнообразный характер: иногда имеет место только покашливание, в других случаях - пост оянный сильный или приступообразный кашель. Особенно характерным для п оздней стадии бронхоэктатической болезни, является кашель в виде прист упов по утрам с обильным выделением мокроты "полным ртом". Нередко такое о тхаркивание "полным ртом" наблюдается при сильном наклонении больного в перед или при изменении положения тела. Однако этот характерный симптом встречается обычно только в случаях сравнительно далеко зашедшей брон хоэктатическая болезнь. Суточное количество мокроты колеблется в широ ких пределах: от нескольких плевков до 0,5-1 л и больше. В выраж енной фазе бронхоэктатической болезни мокрота гнойная, издает гнилост ный запах; будучи собранной в сосуд, она имеет трехслойный характер, нере дко кровянистая. Эластические волокна в мокроте, как правило, отсутствую т. При бактериологическом исследовании в мокроте обнаруживается разно образная микрофлора (пневмококки, различные виды стрептококков, стафил ококков, спирохеты, бациллы Пфейффера и Фридлендера и др.). Очень частым и характерным симптомом бронхоэктатической болезни являю тся повторные кровохарканья - от небольших прожилок крови в мокроте до п рофузных, иногда смертельных, кровотечений. Существуют особые формы бро нхоэктатической болезни, при которых единственным симптомом являются обильные кровохаркания и легочные кровотечения, периодически повторяю щиеся на протяжении длительного времени (иногда в течение многих лет). Эт и формы бронхоэктазов известны под названием "сухие" бронхоэктазы, т.к. он и могут долго протекать без выделения мокроты. "Сухие" бронхоэктазы были особенно хорошо изучены после введения в клинику бронхографии. Температура при спокойном течении бронхоэктатической болезни нормаль на, но при задержке мокроты, а также при обострении катаральных явлений, л егко наступающих под влиянием охлаждения, появляется волна более или ме нее длительного повышения температуры. Высокая температура с одышкой и нередко с цианозом наступает при пневмонических вспышках, которые весь ма характерны для бронхоэктатической болезни. Упитанность долгое время сохраняется удовлетворительной и только в да леко зашедших случаях у больного развивается упадок питания, бледность, одутловатость и иногда синюшность лица. Концевые фаланги пальцев рук и н ог принимают вид "барабанных пальцев", а ногти - "часовых стеклышек" Та стор она грудной клетки, где имеются бронхоэктазы, нередко отстает при дыхани и, иногда имеет место едва заметное или более выраженное западение ее. Пе ркуторный звук в большинстве случаев нормальный или мало изменен. При ма ссивном фиброзе, плевральных осложнениях или появлении перифокальной воспалительной инфильтрации отмечается его притупление. При сопутству ющей эмфиземе легких перкуторный звук приобретает тимпанический или к оробочный оттенок. Крайне редко при больших мешковидных В., заполненных секретом, после отхаркивания удается обнаружить тимпанит, винтриховск ое и гергардтовское изменение звука, характерные для полости. Аускульта тивные данные значительно разнообразнее перкуторных. В зависимости от локализации, величины и фазы развития бронхоэктаза, а также сопутствующ их легочных и плевральных изменений, выслушивается ослабленное везику лярное, жесткое, реже бронхиальное и, как исключение, амфорическое дыхан ие. Особенно характерно для бронхоэктатической болезни наличие разнок алиберных влажных хрипов, выслушиваемых нередко в течение ряда лет над о дним участком легкого, наиболее часто в нижних отделах левого легкого, з начительно реже - над верхними отделами легкого. Хрипы могут изменяться как количественно, так и качественно в течение короткого периода времен и, что связано в основном со степенью наполнения бронхоэктазов секретом : утром хрипов больше, чем в более позднее время после отхаркивания мокро ты. Эта изменчивость аускультативных явлений и постоянное их нахождени е на одном и том же месте являются важными признаками наличия бронхоэкта зов. Со стороны сердечно-сосудистой системы в начальном периоде бронхоэкта тической болезни изменений не наблюдается; в дальнейшем, в выраженном пе риоде болезни, нередко имеет место тахикардия, некоторое расширение пра вого желудочка сердца. Со стороны крови - умеренная гипохромная анемия, ч исло лейкоцитов и гемограмма обычно нормальны и только в периоды обостр ений появляется лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево и ускоренная РОЭ. С падением температуры картина крови быстро нормализуется. Ценные данны е, позволяющие углубленно и точно представить картину бронхоэктатичес кой болезни, дает рентгенологическое исследование больного. Течение и формы. Течение болезни длительное, годы и даже десятилетия. С не которой условностью можно выделить 3 периода в развитии болезни. Первый ранний, период протекает чаете бессимптомно или с очень скудными симпто мами - наклонность к "простуде", рецидивирующие бронхиты, сухие плевриты, п невмонии, иногда кровохаркания. Мокрота выделяется непостоянно, обычно слизистая или слизисто-гнойная. "Сухие" бронхоэктазы протекают без выдел ения мокроты. Второй период - выраженной бронхоэктатической болезни хар актеризуется периодически повторяющимися пневмониями и появлением ти пичных симптомов - выделениями большого количества трехслойной мокрот ы с гнилостным запахом, наличием хрипов над пораженными участками легки х, появлением барабанных пальцев и т.д. Третий, поздний, период характериз уется дальнейшим развитием гнойного процесса и хронической интоксикац ией с тяжелыми осложнениями. Общепринятой клинической классификации бронхоэктитической болезни н ет. П.А. Куприянов, учитывая большое влияние существующего ателектаза ле гкого на проявления бронхоэктаза, предлагает различать 2 формы: 1) бронхоэктазы, сочетающиеся с ателектазом легкого (ателектические брон хоэктазы, ателектическое легкое); 2) бронхоэктазы без ателектаза легкого. А.Я. Цигельник предлагает пользоваться следующей схемой: 1. Формы болезни: а) бронхитическая форма, б) сухая кровоточащая форма, в) кла ссическая форма. 2. Бронхографический вид эктазов: а) цилиндрические, б) мешковидные, в) смеш анные. 3. Одно - или двухсторонние эктазы. 4. Локализация по сегментам. 5. Течение болезни: а) стационарное, б) прогрессирующее (частота и длительн ость вспышек). 6. Осложнения и сопутствующие заболевания. Осложнения. Наиболее частым и важным осложнением в отношении прогресси рования бронхоэктатической болезни является пневмония, заканчивающая ся нередко абсцессом, а иногда и гангреной легкого. При бронхоэктатическ ой болезни в процесс вовлекается плевра (сращения), но эмпиема плевры явл яется редким осложнением. Еще реже встречается спонтанный пневмоторак с с последующим пиопневмотораксом, обусловленный прорывом в плевральн ую полость бронхоэктаза, расположенного близко к поверхности легкого. Т акже редко из стенки бронхоэктаза на почве хронического воспаления тка ни развивается бронхогенный рак; несколько чаще наблюдается обратная п оследовательность: первичный бронхогенный рак ведет к образованию вто ричных бронхоэктазов. Почти постоянно встречающимся осложнением бронх оэктатической болезни является эмфизема легких, которая может быть лок альной в случаях ограниченных бронхоэктазов и резко выраженной при мас сивном циррозе легкого. Нередко развивается амилоидоз, в частности амил оидный нефроз, который в первый период проявляется альбуминурией, а в да льнейшем может привести к недостаточности почек и уремии. При продолжит ельном течении бронхоэктатической болезни, при наличии диффузного пне вмосклероза и эмфиземы развивается "легочное сердце" с явлениями сердеч ной недостаточности. Гнойно-септическими осложнениями могут быть септ икопиемия, абсцесс мозга и медпастинит. К числу относительно редких осло жнений бронхоэктатической болезни относятся описанные Пьером-Мари изм енения костей и суставов . Диагноз. При распознавании бронхоэктатической болезни необходимо имет ь в виду наличие часто встречающихся бессимптомных форм или протекающи х со скудной симптоматологией. В этих случаях большое диагностическое з начение приобретает тщательно собранный анамнез (кашель в течение мног их лет, повторные кровохарканья, рецидивирующие пневмонии) и рентгеноло гическое исследование (бронхография). При дифференциальном диагнозе пр ежде всего следует иметь в виду туберкулез легких. Основанием для распоз навания бронхоэктатической болезни является следующее: отсутствие туб еркулезных бацилл в мокроте при многократных повторных исследованиях, гнилостный запах мокроты (при туберкулезе он встречается редко), поражен ие нижних отделов легких, при богатых аускультативных данных скудная (бе з бронхографии) рентгенологическая картина (при туберкулезе чаще обрат ное явление), при слабо выраженных (а иногда и при отсутствии) перкуторных изменениях довольно обильные аускультативные изменения, повторные лег очные кровотечения и кровохаркания без характерных осложнений, свойст венных туберкулезным кровотечениям (повышение температуры, аспирацион ная пневмония), наличие "барабанных пальцев". В затруднительных случаях п равильному распознаванию могут помочь систематически проводимые тубе ркулиновые пробы. При диагнозе бронхоэктатической болезни следует име ть в виду и то, что клинические симптомы бронхоэктаза могут наблюдаться при вторичных бронхоэктазах, в основе которых лежит первичный рак легко го. В этих случаях бронхоскопия, бронхография, томография, исследование мокроты на раковые клетки в сочетании с клиническим изучением больного обычно позволяют правильно распознать основное заболевание. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Трудоспособность бо льных понижена, хотя многие из них в течение ряда лет остаются в значител ьной степени трудоспособными и только в периоды обострений нуждаются в госпитализации. Ведущее значение в прогнозе имеет частота инфекционны х вспышек, которые более или менее быстро переводят больного в группу тя жело больных с прогрессирующим течением болезни. Причинами смерти явля ются: пневмонии, гангрена и абсцесс легких, легочное кровотечение, метас татические абсцессы мозга и др. органов, амилоидоз, легочно-сердечная не достаточность. Лечение. Общее гигиено-диетическое лечение: постельный режим в период об острения, хорошо вентилируемая просторная, светлая комната, высококало рийная пища, богатая животным белком и витаминами (особенно С и А); следует также включить в пищу печень или вводить ее полноценные экстракты для п редупреждения амилоидного перерождения почек и других внутренних орга нов. Благоприятное действие оказывает также переливание крови. Учитывая существенную роль при бронхоэктатической болезни очаговой ин фекции в верхних дыхательных путях и глотке, необходимо радикальное леч ение синуитов, кариеса зубов и тонзиллитов. Одной из важнейших задач леч ения является возможно полное освобождение бронхоэктазов от накаплива ющегося гнойного содержимого. Для этого обязательно применение "дренаж а положением" или применение положения по Квинке. Рекомендуется также др енаж отсасыванием через бронхоскоп; обычно он сочетается с промыванием бронхов и введением антибиотиков. Антибиотики являются в настоящее вре мя наиболее эффективным средством в лечении обострения бронхоэктатиче ской болезни. Изучение характера микрофлоры мокроты определяет выбор с оответствующего антибиотика. Особенно часто проводится лечение пеници ллином внутримышечно по общим правилам и одновременно внутритрахеальн о по 100 000-200 000 ЕД ежедневно или через день. В показанных случаях назначаются и другие антибиотики широкого спектра (биомицин, стрептомицин и др.). Целес ообразно широкое применение ингаляций аэрозоля антибиотиков. Хороший эффект нередко получается при лечении сульфаниламидными препаратами, особенно в сочетании с пенициллином. Довольно широко применявшиеся ран ьше методы - лечение жаждой, новарсенолом, спиртом, бензойнокислым натри ем, лучами Рентгена - в настоящее время как методы малоэффективные приме няются редко. Следует избегать затрудняющих отхаркивание производных морфина и кодеина. При определенных показаниях (начальные периоды бронх оэктатической болезни) целесообразно направление на курорты с сухим, те плым климатом, напр. степные районы кумысолечения (Башкирия, Оренбургска я обл) и курорты Средней Азии; благоприятные результаты дает лечение на Ю жном берегу Крыма. При наличии сегментарных и односторонних поражений с успехом применяе тся хирургическое лечение. Профилактика бронхоэктатической болезни тесно связана с профилактико й синуитов, пневмоний и других заболеваний, часто ведущих к образованию бронхоэктазов. Меры, направленные на устранение ателектаза, являются од новременно профилактикой развития бронхоэктаза. К ним относятся: дыхат ельная гимнастика, вдыхание карбогена, дренажное положение, отсасывани е содержимого через катетер или бронхоскоп. При наличии бронхоэктазов р адикальное лечение синуитов и других очагов инфекции, лечебная физкуль тура, закаливание, общие гигиенические меры способствуют предупрежден ию их инфицирования. Важнейшим профилактическим мероприятием является диспансеризация и соответствующее трудоустройство больных хроническ им бронхитом.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Полицейский тормозит девочку с цветком:
- Что это у тебя?
- Цветик-семицветик.
- А, пропаганда гей-культуры!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Бронхоэктаз и бронхоэктатическая болезнь", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru