Реферат: Болезнь Уиппла - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Болезнь Уиппла

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 26 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Болезнь Уиппла Введение В 1907 г . G eorge Hoit Whipple, патологоан атом госпиталя Дж . Гопкинса (США ), подро бно описал секци онное на блюдение неизвестного ранее заболевания . Клинически оно характеризова лось тяжелой диареей , cт eaт opeeй , резким п охуданием и анемией . На вскрытии были обна ружены значительное увеличение лимфа т ических узлов , полисерозит . При гистологическом исследовании в кишечнике и лимфатиче ских у злах найдено диффузное накопление липидов и при окраске по Левадити – множе ство палочко видных микроорганизмов . G. Whipple высказал две версии о причинах заболеван и я : пе р вая – наруше ние метаболизма липидов , в связи с чем было предложено называть боле знь интести нальной липоди строфией , вторая – заболевание имеет инфекционное происхождение. Интересно , что G.Whipple прожил 98 лет , опубликовал 270 работ , но больше к э тому заболе ванию не возвращался . В 1934 г . он стал ла уреатом Нобелевской премии в области медицины (пер вым в США ); премия была присуждена за разработку профилактики и лечения перни циозной анемии . Однако сей час это мало ко му известно , и имя Уипла ассоци и руется только с заболеванием , открытым им на осно вании одного секционного наблюде ния. Следующее описание болезни Уипла появилось лишь через 23 года . К 1950 г . их было всего 15. В Рос сии впервые заболевани е описано А.Апатенко (1958). К 1988 г . опубликован ы сообщения о 1000 больных. Этиология и патогенез Ещё в 1907 г . Уипл обратил внимание на сходство микроорганизмов в форме палочек в собст венной пластинке двенадцатип ерстной кишки с бледной спирохетой . С 1960 г . возбудителем болезни объявлялись многие ба ктерии , выделявшиеся в культуре из био птата (корино бактерии , бруцеллопо добные организмы , L-форма стрептококка и др .). Только в 1991 г . R.Wilson и соавт . , а затем в 1992 г . D.Realman и соа вт . с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР ) выде лили грампол о жительную баци ллу из материалов инфицированных тканей больн ого . Микроорганизмы большей частью опреде ляются внутри макрофагов , но обнаруживаются и во внеклеточном простран стве . Главная и отличи тельная черта бактерии – трехслойность клето чной стенки , хор о шо видная при электронной микро скопии . По филогенетическим д анным и морфологии открытая бактерия относитс я к актиномицетам . В честь Уипла предполаг аемый возбудитель болезни получил название Tropheryma whipplii. Несмотря на новые данные об инфекцион ном аге нте , предположительно вызывающем з аболе вание , по-прежнему актуальны соображения о возможной роли иммунологических факторов , позво ляющих возбудителю развиваться . По-видимому , у пациентов с данной болезнью нет значительной гумораль ной иммунной недостаточ н ост и , хотя считается , что продукция антител к её возбудителю низка или отсутствует пол ностью . Очевидно , более значительную роль игра ет клеточный иммунный ответ. Имеются данные о количественных и кач ественных нарушениях продукции лимфоцитов : уменьш ение коли чества Т-лимфоцитов и снижение активности лимфоцитарной реакции на митогены . При болезни Уипла нарушается функция макро фагов . Гистологическими исследованиями установлено , что Tropheryma whipplii накапливаются в макрофагах , где он и продолжают размножаться. Это позво ля ет предположить , что макрофаги сохраняют спос обность к фагоцитозу , но теряют способность к лизису микроорганизма. При изучении экспрессии цитокинов в к ультуре макрофагов , полученных при дуоденальной биопсии у больного болезнью Уипла , было показ ано снижение продукции интерлейкина -12 и g-ин терферона . Однако неясно , связаны ли эти изменения с дисфункцией макрофагов или они являются результатом Т-клеточного дефект а. И , наконец , новые технологические подходы позволили добиться выживания и роста вну т ри клеточ ных патогенов в человеческих фа гоцитах . С этой целью культурой бактерий , идентифициро ванных как Tropheryma whipplii, инфицировались человече ские фагоциты , деактивированные интер лейкином -4, ин терлейкином -10 и дексаметазоном . Наиболее эффективн ы м деактивирующим факто ром оказался интерлейкин -4 (G.Schoedon и соавт ., 1997). Таким образом , за последние годы наши знания о болезни Уипла существенно расши рились : во-пер вых , выделен и изучен микроорган изм , вызывающий заболевание ; во-вторых , Tropheryma wh ipplii культивирована в иммунодефицитной клеточной сре де. Клиника Еще Уипл подчеркивал мультисистемный характер клинических признаков болезни . Обычно заболевание начина ется в возрасте 40 – 50 лет . Среди заболевших преобладают мужчины. Симптомы , связанн ые с н арушениями пищеварения (диарея , нарушение всасыван ия , потеря массы ), являются классическими призн аками заболевания и к моменту установления диагноза наблюдаются у 85% пациентов . К типичн ым симптомам относят : сочетание диареи и д ругих кишечных проявл е ний (полифекали я , стеаторея , креаторея , амилорея ) с расстройств ом всех видов обмена веществ . Нарастают ис тощение больного вплоть до кахексии ; общая слабость , снижение работоспособности ; иногда во зникают психические расстройства , ацидоз . Частыми признаками являются : полигиповитаминоз , остеопороз и даже остеомаляция , В 12 -фолиево - и железодеф ицитная анемия , трофические изменения кожи , но гтей , гипопротеинемические отеки , атрофия мышц , полигландулярная недостаточность. Кожа становится сухой , нередко местами гипе рпигментированной , возникают отеки всле дствие нарушения белкового и водно-электролитного обмена , подкожная клетчатка развита слабо , выпадают волосы , повышена ломкость ногтей. Всле дствие дефицита витаминов появляются : при нед остаточности тиамина - парестез и и кожи рук и ног , боли в ногах , бессонница ; никотиновой кислоты - глоссит , пеллагроидные изм енения кожи ; рибофлавина хейлит , ангулярный ст оматит ; аскорбиновой кислоты - кровоточивость десен , кровоизлияния на коже ; витамина А - расстр ойство сумеречного зре н ия ; витамина В 12 , фолиевой кислоты , железа-анемия. К клиническим признакам , связанным с н арушением обмена электролитов , относятся тахикард ия , артериальная гипотония , жажда , сухость кожи и языка при дефиците натрия ; боли и слабость в мышцах , ослабление сухо жильн ых рефлексов , нарушение сердечного ритма , чаще в виде экстрасистолии - при дефиците кали я - положительный симптом мышечного валика всл едствие повышения нервно-мышечной возбудимости , ощ ущение онемения губ и пальцев , остеопороз , иногда остеомаляция , пе р еломы костей , судороги мышц - при недостатке кальция. Изменения эндокринных органов проявляются нарушением менструального цикла , возникновением импотенции , признаков гипокортицизма. Пищеварительной симптоматике в течение многих месяцев и даже лет могут пр едше ствовать суставные боли или сердечно- сосудистые , неврологические и легочные проявления . Сустав ные симптомы предшествуют гастроинтестина льным у 67% больных . Для суставной симптоматики характерно поражение основных периферических суставов и поясницы , к ратковременные рецидиви рующие артралгии , в подостром период е – олигоартриты или хронические полиартриты , напоминаю щие ревматоидный артрит . Однако арт рит при болезни Уипла , за исключением редк их случаев , не приводит к деформации суста вов или деструктивны м изменениям. Частота поражения ЦНС колеблет ся от 10 до 50%. Слабоумие , супрануклеарная офтальм оплегия , миоклония и их сочетания – наибо лее частые симптомы . Появление неврологических симпто мов раньше считалось признаком терминал ьной стадии болезни . В насто ящее время известно , что невро логические симптомы возмо жны и в отсутствие желудочно-кишечной симптом атики , без пора жения кишечника , а также сп устя годы после правильно проведенного лечени я кишечной формы за болева ния . Сердечно-сосудистая симптоматика о тмечает ся у 20-25% больных . Самое обычное клиниче ское про явление болезни Уипла – инфекционный энд окардит , который поражает митральный клапан и дает негативные результаты тестов на кул ьтурах клеток крови . Приступы перикардита обы чно бес сим птомны и выяв л яются то лько при эхокардиографии . Хронический кашель , отмеченный еще Уиплом , встречается у 30-50% больных . Нередко на блюдаются увеиты . Болезнь течет хронически , годами , со с меной типичных стадий . На I стадии появляются вне кишечные симптомы : лихорадка , полиартрит , на II – признаки тяжелого синдрома мальабсо рбции . На III стадии к прогрессирующему похудани ю и тяжелым метаболическим расстройствам прис оединя ются невроло гические симптомы , кардиальные и системные проявления (панкардит , полисерозит ). Диагнос тик а Диагностика значительно затруднена тем , что у большинст ва больных кишечным симптомам пред шествуют и ли сопутствуют разнообразные внекишечные проявле ния . Так , по данным А . Логинова и соавт . (1998), длительно наблюдавших 7 пациентов с болезнь ю Уипла , о кончательный диагноз был уст ановлен в среднем спустя 6 лет после первы х проявлений заболевания. У больных значительно повышена СОЭ , сн ижен уровень гемоглобина , увеличено число лей ко цитов и тромбоцитов . Одновременно снижается концентрация в сыворотке крови белка , железа , кальция , хо лестерина . Гипоальбуминемия свя зана с потерей больших количеств сывороточно го альбумина через сосуды пищеварительного тр акта , а также с нарушением синтеза альбуми нов . Положительны результаты функциональных абсор бционных тестов с ксилозой , йод-калие в ой пробы , пробы с нагрузкой глюкозой и др . Характерна стеаторея : потеря жира достиг ает 50 г /сут. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки отечна , гипер е мирована , с утолщенными складками . Рельеф сл изистой оболочки неровный из-за многочис л енных слегка возвышающихся образований светло-жел того цвета . При рентгенологическом исследо вании , особенно при рентгенологической компьютерной томографии , могут обнаруживаться увели ченные з абрюшинные , медиастина л ьные лимфатические узлы , асцит , плевральный или перикарди альный вы пот . Клинические , рутинные лабораторные и инст рументальные данные позволяют только запо дозрить заболевание . Окончательная диагностика базируетс я на результатах гистопатологического , элек тронно-микроскопического исследований и испол ьзования ПЦР для идентификации Tropheryma whipplii. При световой микроскопии биоптатов , получ енных из тощей и двенадцатиперстной кишки не леченых пациентов , выявляются булавовидные в орсинки , содержащие большое количество лимфы . Харак терны внутри - и внеклеточное накопление жира в слизистой оболочке тонкой кишки , расшире ние лимфатических сосудов . В собственно й пластинке слизистой оболочки обнаруживается инвазия пени стыми макрофагами , содержащими гра нулы с сил ь ной PAS-позитивной реакци ей . Иногда внутри мак рофагов и внеклеточно бывают видны грамположительные бациллоподобные тельца . Массивная ин фильтрация слизистой двена дцатиперстной кишки PAS-позитивными макрофагами явл яется доста точ ным аргументом для постан о вки диагноза даже без применения элек тронной микроскопии . О системном характере болезни Уипла с видельствует наличие PAS-позитивных макрофагов в целом ряде тканей и органов – в ли мфатических узлах , ЦНС , спинномозговой жидкости , сердце , же лудке , кишечнике, печени , мышцах , лёгких , синовиальной оболочке , костном мозге . Электронно-микроскопическое исследование обнаружи вает в пораженных тканях бациллоподобные тель ца . Последние представляют собой клетки в форме палочек с трёхслойной оболочкой , их много в свобод ном состоянии в межклет очном пространстве и в то же время он и присутствуют внутри клетки . Электронная мик роскопия позволила наблюдать и процесс разруш ения бактерий внутри макрофагов . PAS-позитивные гранулы представляют собой лизосомный материал , содержащи й бактерии на разных ст адиях разрушения . Отрицательные результаты исслед ования биоптатов из тонкой кишки могут им еть несколько объяснений : материал взят из верхней , а не из нижней части двенадцат иперстной кишки или пациент уже получал п ротивомикробное лече н ие . В этих сл учаях диагностике может по мочь ПЦР , позволяющ ая идентифицировать Tropheryma whipplii. Лечение В первой половине XX века болезнь Уипла в 100% наблюдений заканчивалась ле тально . С ообщение о первом успешном применении при ней антибиотиков по явилось в 1952 г . Эт от факт по лучил объяснение после 1960 г ., когд а данные электронной микроскопии подтвердили пред положение об инфекционной этиологии заболева ния . Для лечения болезни Уипла использовались разные анти биотики , но наибольшее распростра нен и е получили препараты тетрациклино вого ряда. Тетрациклин или его полусинтетический аналог метациклин рекомендуется при менять в течение 2 – 5 мес . Затем для по ддержания ремиссии следует перейти на интерми ттирующую (до 9 мес ) терапию с приемом препа рата через д ень или 3 дня в неделю с перерывом в 4 дня . В последние годы в практику лечения болезни Уипла введен тримето прим-сульфаметоксазол (бисептол , Ко-тримоксазол ). Препарат особенно показан при цереб ральных поражениях , по скольку он проникает че рез гематоэнцефа лический барьер. При церебральных поражениях рекомендуется следующая схема терапии : 1,2 млн ЕД бензил пен ицил лина (пенициллин G) и 1 г стрептомицина парен терально ежедневно в течение 2 нед с после дующим назначением Ко-тримоксазола (триметоприм – 160 мг и сульфаметоксазол – 800 мг ) дваж ды в день в течение 1 – 2 лет до отр ицательного результата ПЦР и исчезновения Tropheryma whipplii в биоптатах из двенадцатиперстной кишки . Параллельное назначение фолиевой кислоты предотв ра щает ее дефи цит – возможное осложн е ние при такой терапии . При тр удно поддающихся лечению це ребральных формах следует иметь в виду еще 2 лекарства , хор ошо проникающих через гематоэнце фалический барье р : рифампицин и хлорамфеникол. Однако их применению при продолжитель ном леч ении мешает воз можность развития вторично й резистентности (рифампицин ) или серьёзных не гативных побочных эффектов (хлорамфеникол ). В с лучаях , рефрактерных к антибиотикотерапии , показан о также назначение g-интерферона . Также оправдано включение в комплекс патогенетическо й терапии глюкокортикоидов . Гл юкокортикоиды назначаются в начальной дозе 20-30 мг /сутки , по достижении положительного эффект а доза постепенно снижается . Распространённая схема назначения глюкокортикоидов : Преднизолон 40-60 мг /сут , следующие недели : 60, 40 , 15, 10 мг , затем 10 мг через день ( 3 месяца ) При необходимости проводят симптоматическую терапию : 1. синдрома мальабсорбции и мальдигестии : - лечебное питание предусматривает достаточное введение пищевых веществ , особенно животных белков до 135 г , к оррекцию липидного и жирового обмена ; - коррекция метаболических нарушений путем введения смесей для энтерального п итания : полисубстратных питательных смесей , по составу подобных химусу (оволакт , казилат ), п арентеральное введение белков (альбумины ) и см ес ей аминокислот , переливание крови и плазмы , назначение анаболических стероидов (неробо л , ретаболил , силаболин ) для ликвидации белково й недостаточности , нормализации обменных процессо в , регенерации слизистой оболочки кишечника ; - коррекция водно-электролит ного обмена (энтеральное и парентеральное введение глюко зосолевых растворов ), коррекция метаболического ац идоза и алкалоза , профилактика вторичного гип еральдостеронизма (верошпирон ); - коррекция полостного пищеварения и ком пенсация панкреатической недоста точности осу ществляются применением ферментных препаратов (фе стал , панзинорм , панкреатин , панцитрат , креон и др .); - коррекция железодефицита (феррум-лек , тардиф ерон , эктофер и др .); - коррекция витаминодефицита (B 1 , В 12 , В 6 , фолиевая , аскорбиновая кисло та ); - другие методы коррекции : восстановление мембран кишечного эпителия ( эссенциальные фосф олипиды , гепатопротекторы - легалон , карсил ). Имеются сведения о положительном влиянии при син дроме мальдигестии адренергического препарата эф едрина , о применени и нитратов , кофеина , компламина в целях улучшения всасывания в тонкой кишке . 2. синдром диареи : - замедление кишечной перистальтики (реасек , но-шпа , папаверин , бускопан ) и уменьшение с екреции воды и электролитов в просвет киш ечника (имодиум , лоперамид ); - коррекция рН внутрипросветной среды пу тем назначения адсорбирующих и нейтрализующих органические кислоты препаратов (нитрат висмута , дерматол , танальбин , белая глина , де-нол , с мекта , холестирамин и др .). Лечение должно контролироваться п овторными биопси ями слизистой тонкой кишк и . Морфологическим признаком положительного эффек та служит исчезновение макрофагов. При своевременном и активном лечении исход заболевания благоприятный . Улучше ние кли нической картины и биологических пока зателей часто бывает весьм а впечатляющим и происходит в течение 7 – 14 дней . Одна ко регрессия гистопатологических отклонений медл енная и не всегда полная. Рецидивы даже после правильного лечения встречаются в 8 – 35% наблюдений . Особенно оп асны нев рологические рецидивы , плохо поддающи еся терапии . Обычно они встречаются пр и пер вично нерас познанной локализации инфекции и лечении препаратами тетрациклинового ряда , не проходящими через гематоэнцефалический б арьер . При использовании триметоприм-сульфаметокса зол а рецидивов практически не бывает . Терапия при рецидивах не отличается от о писанной выше. Клиническое наб людение В заключение хочется приве сти одно , весьма показательное клиническое на блюдение : У больного М ., 43 лет , в те чение последних 5 лет наблюдались артралгии на фоне повышен ия темпе ратуры тела до 37,2 – 37,5°С . С августа 1995 г . появились вздут ия и приступы болей в верхней поло вине живота , послабления стула , больной начал худ еть ( за 10 мес – на 20 кг ). В ноябре 1996 г . об следовался в районной больнице , где пр и эндоскопичес к ом исследовании обнару жено сужение буль бодуоденальной зоны отечными складками на протяжении до верхней трети нисходящего отдела две надцатиперстной кишки. Своеобразие клинической картины вызвало з начительные диагностические трудности . Пред полагали опухол ь тонкой кишки , опухоль поджелу дочной железы , язвенную болезнь двенадцатипер стно й кишки , осложненную стенозом . Для дальнейшего обследования и лечения больной переведен в Глав ный военный клинический госпиталь им . Н.Н . Бурденко. При поступлении жаловался н а схва ткообразные боли в верхних отделах живота , тошноту и рвоту на высоте болевого син дрома , на послабления стула , похудание , слабост ь , артралгии . При ос мотре : больной пониженного питания (масса тела – 63 кг при росте 185 см ), живот слегка вздут , в пери у мби ликальной зоне прощупывалось опухолевидно е образование тестовидной плотности , не четко отгра ниченное , умеренно болезненное . При рентгено логическом исследовании отмечено , что складки сли зистой оболочки тонкой кишки расширены , эл астичность их снижена. Верхняя треть нис ходящего от дела двенадцатиперстной кишки н а протяжении 3 см практически полностью сужена . Од нако при эн доскопии вся кишка проходи ма для аппарата , но ее стенка выглядит застывшей , малопод вижной при раздувании воздух ом , за бульбодуоден а льной зоной пр освет кишки сужен отечными складками. По данным компьютерной томографии двенадц атиперстная кишка представляется расширен ной , с резко утолщенными стенками , на задненаружной стенке нисходящего отдела – краевые де фекты на полнения вследствие в ыраженного отека слизистой . Сливаясь , они образуют мягкот канное патологи ческое образование ; обнаружено так же увеличение лимфатических узлов в корне брыжейки. В круг дифференциальной диагностики вошли такие заболевания тонкой кишки , как болез нь Крона , лимф ома , доброкачественная узелк овая лимфоидная гиперплазия при общем вариабе льном иммуно дефиците , болезнь Уипла. При гистологическом исследовании отмечены инфильтрация собственного слоя слизистой оболо чки тонкой кишки крупными РА S-позитивными макрофагами , ра сширение лимфатических сосу дов . При электронно-микроскопическом исследовании в собственном слое интестинальной слизистой обол очки обнаружены бациллоподобные тельца . Выявление этих специфических морфологических признаков дало возможность диагностировать б о лезнь Уипла с поражением тонкой кишки и лимфати ческих уз лов брюшной полости. В госпитале проводилось лечение антибиоти ками (рондомицин по 0,3 г 2 раза в сутки ). Н а этом фоне состояние больного значительно улучшилось : полностью прошли боли в животе , артра л гии , нормали зовалась температура тела . Пациент выписан с рекомендацией продолж ить постоянный прием анти биотиков . Однако чер ез 3 мес он самостоятельно прекратил лечение , что привело к реци диву . С по дозрением на тонкокишечную непроходимость госпитализ и рован в больницу по месту жи тельства , где оперирован . При ревизии брюшной поло сти обнаружено , что нисходящий отдел двена дца типерстной кишки и проксимальные отделы тонко й кишки сужены грубыми , отечными складками . Выполнена час тичная резекция тонкой кишк и . Послеоперационный период осложнился развитием перитонита и пневмонии , что при вело к смерти больного . Результаты аутопсии подтвердили диагноз болезни Уи пла. Данный случай иллюстрирует плохую осведом ленность врачей об этом заболевании , а отс юда – не верны й выбор лечебной такти ки , что и явилось в данном наблюдении причиной летального ис хода. Список использ ованной литературы 1. Гребенев А.Л ., Мягк ова Л.П . Болезни кишечника . – М .: Медицина , 1994. 2. Григорьев П.Я ., Яко венко Э.П . Диагностика и лечение б олез ней органов пищеварения . – М .: РГМУ , 1996. 3. Григорьев П.Я ., Яко венко А.В . Клиническая гастроэнтерология . - М .: Мед . информ . агенство , 1998. 4. Заболевания органов пищеварения . – Часть I / под ред . Е.С.Рысса . – СПб .: Мед . информ . агенство , 1995. 5. Златкина А.Р . Лечение хронических болезней органов пищеварения . – М .: Медицина , 1994. 6. Руководст во по гастроэнтерологии в 3 томах / под ред . Ф.И.Комарова , А.И.Гребенева , А.А.Шептулина – М .: Медицина , 1995. 7. Сенфорд Дж . и др . Антимикробная терапия . – М .: Практика , 1996. 8. Фролькис А.В . Заболевания желудочно-кишечного тракта и наследственность . – СПб .: Спец . литература , 1995. 9. Цимме рман Е.С . Очерки клинической г астроэнтерологии . – Пермь : Издательство Пермского университета , 1992 10. Эльштейн Н.В . Ошибки в гастроэнтерологической практике . - М .: Мед . информ . агенство , 1999.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Только российские депутаты, когда идут за хлебом, покупают водку, поэтому законы придумывают соответствующие.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Болезнь Уиппла", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru