Реферат: Болезнь Крона - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Болезнь Крона

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 44 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Тема: Болезнь Крона Оглавление Эпидемиология Этиология и патогенез Патоморфология Клиника Клинические формы болезни Крона Внекишечные проявления и осложнения Диагностические исследования Дифференциальный диагноз Лечение Хирургическое лечение осложнений болезни Крона Прогноз Литература Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный илеит или к олит) -- гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестно й этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе под вздошной кишки; характеризуется стенозом пораженных участков кишки, об разованием свищей и внекишечными проявлениями (артриты, поражения глаз, кожи и др.). Она возникает в любом возрасте. Первое описание заболевания у подростка было сделано в 1934 г. B.Crohn, а спустя 11 лет опубликована уже серия наблюдений за 48 детьми с этим заболеванием (Schiff, 1945). С расширением диагностических возможно стей, широким использованием эндоскопического метода диагностики в пе диатрической практике и гистологического исследования биоптатов пред ставления о болезни Крона как о редко встречающемся заболевании у детей претерпели изменения. В зависимости от локализации патологического процесса различают два т ипа болезни Крона. Тип 1: а) поражение ограничено одним сегментом тонкой кишки; б) поражена ил еоцекальная область; в) поражение ограничено сегментом толстой кишки. Тип 2: а) поражаются сегменты как тонкой, так и толстой кишки; б) имеется соче тание поражения кишечника с желудком, пищеводом или слизистой оболочко й полости рта. Возможно также гранулематозное воспаление червеобразного отростка Эпидемиология Данные эпидемиологических исследований распрос транения БК в различных популяциях подтверждают участие наследственны х факторов в их происхождении и повышенную конкордантность у монозигот ных близнецов. С середины 80-х годов отмечается неуклонный рост частоты вы явления болезни Крона в детском возрасте. Заболеваемость в Великобрита нии и Швеции возросла вдвое, достигнув 3,1 на 100 000 детского населения, а распр остраненность в 1993 г. составила 16,6 на 100 000 (Cosgrove и соавт., 1996). Частота болезни Крона в России составляет 3,5 на 100 000 (20-25% дети). Отмечается высокая частота данной патологии среди представителей бело й расы (европейцев), евреев. Семейные случаи заболевания отмечаются у 10--20% п ациентов. При возникновении заболевания в юношеском возрасте частота с емейных случаев выше -- 37%. Родственники первой степени родства имеют наиб ольший риск развития болезни. У евреев эта цифра составляет 8%, что в 14 раз в ыше, чем в популяции в целом. Заболевание имеет полигенный характер насл едования с неполной пенетрантностью Выявлены 7 локусов, ответственных за восприимчивость к воспалительным з аболеваниям толстой кишки в хромосомах 1, 3, 6, 12, 14, 16 и Х. В настоящее время имеют ся исследования, идентифицировавшие ген, ответственный за предрасполо женность к болезни Крона в одном из локусов 16-й хромосомы и получивший наз вание NOD2. Этот ген идентифицирован при целенаправленном поиске генов, код ирующих протеины, участвующие в процессах апоптоза. Белок NOD2 имеет две ко пии в домене белков апоптоза, или домене-наполнителе. Другими частями NOD2 я вляются нуклеотид-связанный домен и участок из 10 повторений лейцина в ка рбоксильном конце белка. Ключевая мутация, ведущая к заболеванию, находи тся в участке лейциновых повторений. Генетическими различиями следует объяснять особенности клинической картины заболевания и ответа на про водимое лечение. Так, индивидуумы, имеющие HLA-DR 103-й аллель, подвержены высоко му риску развития острого реактивного полиартрита, HLA-DR B1* 0301 ассоциированы со свищевой формой болезни Крона (Jewell, 2001). Выявлена связь неспецифических воспалительных заболеваний кишечника с рядом генетических синдромов (синдром Тернера, гликогенолиз - тип 1В, син дром Германского-Пудлака), а также заболеваниями, имеющими генетическую предрасположенность (анкилозурующий спондилоартрит, псориаз, атопичес кий дерматит и экзема, целиакия, первичный склерозирующий холангит и др.). Факторы риска болезни Крона у детей оценивали многие авторы, но доказате льств взаимосвязи заболевания и грудного вскармливания, пассивного ку рения, низкой массы тела при рождении или недоношенности не получено. Этиология и патогенез Факторы внутренней и внешней среды служат тригге рами для развития патологического ответа при болезни Крона. Роль пусков ых механизмов могут играть питание, дефекты иммунной системы, стресс, ми кроорганизмы. В последние годы активно обсуждается гипотеза о взаимосв язи болезни Крона и коревого вируса, воздействующего внутриутробно или в период новорожденности. Эта гипотеза возникла из-за частого обнаружен ия на ранних стадиях болезни Крона, еще до появления изъязвлений, сосуди стых нарушений. Предполагается, что парамиксовирусы, присутствующие в с лизистой оболочке кишечника, индуцируют иммунный ответ с гранулематоз ным васкулитом и мультифокальными инфарктами. В пользу этой концепции с видетельствует тот факт, что вакцинация против кори повышает риск разви тия заболевания в 3 раза (Thompson и соавт., 1995). Придается значение повышенной прон ицаемости кишечного барьера, выявленной как у больных с болезнью Крона, так и у их родственников. В патогенезе болезни Крона задействованы аутоантитела и цитокины. Одна ко еще не ясно - являются ли они вторичными маркерами заболевания или неп осредственными виновниками повреждения и воспаления. Для болезни Крон а характерен Th 1-тип ответа лимфоцитов, секретирующих провоспалительные цитокины, такие как IL-2 и IFN гамма (Mosman, Sad, 1996), что имеет значение для терапевтичес кой стратегии - нейтрализации провоспалительных цитокинов специфическ ими моноклональными антителами. Воспалительный процесс возникает в подслизистой основе кишки, где форм ируются инфильтраты (гранулемы). Гранулемы состоят из скоплений лимфоци тов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа Пирогова -- Лангханса. В отличие от туберкулезных гранулем при болезни Кр она никогда не образуются очаги казеозного некроза. Инфильтрация распространяется как на слизистую, так и на серозную оболо чку кишечной стенки. В результате кишечная стенка становится плотной, сл изистая оболочка приобретает неровный рельеф, на ее поверхности образу ются множественные эрозии и язвы наподобие трещин, пронизывающие всю ки шечную стенку. Иногда язвы перфорируют, что приводит к формированию межк ишечных свищей. Рубцовые изменения стенки могут приводить к сужению про света кишки, развитию частичной и даже полной кишечной непроходимости. Патоморфология Самый ранний макроскопический признак поврежден ия при болезни Крона -- крошечное изъязвление слизистой оболочки (афта). Во спалительный процесс постепенно распространяется на все слои стенки к ишки особенно выражен в подслизистой основе. В результате появляется др угой характерный признак -- утолщение стенки и сужение пораженного орган а или его сегмента, наличие четких границ, глубоких трещин слизистой обо лочки и свищей; часто появляется инфильтрат в брюшной полости, доступный пальпации. Рельеф слизистой оболочки нередко приобретает своеобразны й вид булыжной мостовой за счет инфильтрации стенки кишки лимфоидными к летками и пересечения ее глубокими трещинами и линейным язвами. Главная особенность гистологической картины болезни Крона -- типичное т рансмуральное поражение стенки кишечника. Воспаление может распростра няться на серозную оболочку и соседние ткани и органы, формируя свищи и с пайки. Другая характерная особенность болезни -- формирование неказеозных сар коидоподобных эпителиоидных гранулем с клетками Пирогова -- Ланханса. Гранулемы находят приблизительно в 30--40 % при гистологическом исследовани и биопсийного материала. При исследовании операционного материала гра нулемы обнаруживаются гораздо чаще, в том числе и в лимфатических узлах брыжейки. Присутствие гранулем патогномонично для болезни Крона, но их отсутстви е не дает оснований для ее исключения. Гистологическое исследование поз воляет видеть выраженную инфильтрацию собственной пластинки слизисто й оболочки и подслизистой основы лимфоидными клетками, толстостенные с осуды с явлениями васкулита. В процесс может вовлекаться брыжейка, которая становится отечной и утол щенной. Лимфатические узлы брыжейки увеличиваются и содержат большое к оличество воспалительных клеток, свидетельствующих о хроническом восп алении. Трансмуральное воспаление, глубокие язвы, отек и фиброзные измен ения стенки кишки создают условия для нарушения проходимости, свищей и а бсцессов. Пораженные сегменты тонкой кишки резко отграничены от смежны х нормальных кишечных петель, соответствуя понятию «регионарный энтер ит». Патологический процесс при болезни Крона чаще всего находится в термин альном отделе тонкой кишки (илеоцекальная область), хотя может располага ться в любом отделе пищеварительного тракта -- от ротовой полости до задн его прохода. Изолированное поражение подвздошной кишки наблюдается пр иблизительно в 35 % случаев, подвздошной и толстой кишок -- в 45 %; болезнь Крона толстой кишки наблюдается приблизительно в 20 %. Изолированное поражение аноректальной области наблюдается только у 3 % больных. Могут одновремен но поражаться несколько участков желудочно-кишечного тракта. Клиника Большинство детей с болезнью Крона - это подростки , средний возраст которых составляет 12 лет. На формирование клинической к артины болезни Крона решающее влияние оказывают локализация и острота развития патологического процесса. Наиболее общими клиническими симпт омами болезни являются диарея, боли в животе, лихорадка, потеря массы тел а и задержка физического развития. Диарея развивается у большинства больных, но по механизмам патогенеза м ожет отличаться. При поражении подвздошной кишки нарушается всасывани е желчных солей, что ведет к повышенной секреции ионов и вод в толстой киш ке (так называемая хологенная диарея). Поражение более чем 100 см подвздошн ой кишки ведет к большим потерям желчных солей и вызывает стеаторею всле дствие нарушения мицеллообразования. Стриктуры тонкой кишки способств уют кишечному стазу и бактериальному обсеменению, в результате чего нар ушается моторика и всасывание. Императивные позывы и тенезмы не характе рны. Выделение крови отсутствует или носит непостоянный характер в отли чие от язвенного колита. Профузное кровотечение, требующее для его остан овки заместительных трансфузий или операции, наблюдается редко. Боль в животе также характерна. Болевые ощущения обычно локализуются в о колопупочной или подвздошных областях в зависимости от локализации пр оцесса. Параумбиликальные боли предполагают тонкокишечную локализаци ю воспаления. Они, как правило, схваткообразные и усиливаются после прие ма пищи. Иногда начальные проявления болезни Крона симулируют острый ап пендицит. До 20% детей могут иметь инфильтрат в правой подвздошной области . Левосторонняя локализация болевых ощущений, ослабление болей после де фекации соответствует поражению толстой кишки. Сильные схваткообразны е боли свидетельствуют о трансмуральном поражении, сужении кишки и нару шении ее проходимости. Постоянная боль, сопровождающаяся лихорадкой и л ейкоцитозом, должна вызывать подозрение на формирование абсцесса. Субфебрильная температура тела и общее недомогание являются характерн ыми для воспалительного заболевания кишечника. Высокая температура те ла свидетельствует о возможном развитии абсцесса, а септическая лихора дка указывает на септицемию. Отсутствие аппетита, обусловленное болезнью Крона, может быть столь зна чительным, что возникает предположение о нервной анорексии, особенно пр и выраженной потере массы тела. У ряда больных наиболее серьезной жалобо й, а иногда и первым признаком болезни, могут быть перианальные проявлен ия - трещины анального канала, парапроктиты, свищи. Потеря массы тела може т быть очень выражена, вплоть до кахексии. Нарушение трофики объясняется как плохим всасыванием, так и многочисленными пищевыми интолерантност ями и повышенным катаболизмом белка в результате воспаления. У детей, страдающих терминальным илеитом, замедляется рост и наблюдаетс я отставание в половом развитии, причем кишечные симптомы могут даже отс утствовать. Объективное исследование позволяет обнаружить у некоторых больных аси мметрию живота за счет выпячивания правого нижнего квадранта. При пальп ации выявляется инфильтрат мягкой (тестоватой) консистенции, обусловле нный отечной уплотненной стенкой кишки или межкишечным абсцессом. Осмо тр перианальной области позволяет выявить внекишечные проявления боле зни в виде анальной трещины, проктита или парапроктита. Клинические формы болезни Крона Болезнь Крона с локализацией в кишечнике имеет сл едующие клинические формы: 1) острый илеит (илеотифлит); 2) еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости; 3) хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания; 4) гранулематозный колит; 5) гранулематозный проктит. Острая форма характеризуется приступом болей в животе, преимущественн о в правой подвздошной области. Большинство больных поступают в хирурги ческий стационар с предполагаемым острым аппендицитом. В случае лапаро томии обнаруживается воспаление терминального отдела подвздошной киш ки, иногда распространяющееся на слепую кишку, или перитонит в результат е перфорации или некроза участка пораженной кишки. При наличии перфорац ии или некроза проводят резекцию пораженной части кишки, в остальных слу чаях операцию заканчивают ревизией всего кишечника и инфильтрацией бр ыжейки тонкой кишки раствором новокаина с антибиотиками. Стенозирующая форма болезни Крона длительное время может протекать с н еопределенными болями в животе и внекишечными манифестациями (эпизоды немотивированной лихорадки, боли в суставах, узловатая эритема и др.). Заб олевание может оставаться неустановленным много лет. Ребенок отстает в физическом и сексуальном развитии. При пальпации живота иногда удается обнаружить инфильтрат в брюшной полости. В дальнейшем по мере нарастани я кишечной непроходимости появляются приступы болей чаще в правой подв здошной области, сопровождающиеся рвотой, вздутием живота, громким урча нием, переливанием с задержкой стула и газов. На передней брюшной стенке появляется видимая на глаз перистальтика в форме периодически поднима ющихся «валов». Диагноз устанавливают обычно при рентгенологическом и сследовании или во время лапаротомии. Болезнь Крона с первично хроническим течением характеризуется рецидив ирующей диареей, анемией, гипопротеинемией, отеками и другими симптомам и нарушенного всасывания. Выраженность болевого синдрома и лихорадки з ависят от степени воспаления и нарушения проходимости кишки. Гранулематозный колит характеризуется болями в животе, лихорадкой, нар ушениями стула в виде неоформленного, иногда с кровью и слизью. Гранулематозный проктит проявляется длительно незаживающими трещина ми и свищами заднего прохода. Наличие хронических перианальных поражен ий, в частности трещин и свищей, может иметь место приблизительно у 1/5 боль ных. Болезнь Крона червеобразного отростка обычно проявляется приступом ос трого аппендицита. К особенностям клинической картины некоторые автор ы относят менее острую симптоматику, иногда формирование плотного инфи льтрата в правой подвздошной области. Послеоперационный период обычно протекает гладко. Однако остается опасность возникновения рецидива бо лезни Крона в последующем. Внекишечные проявления и осложнения Внекишечные проявления наблюдаются в виде трех в идов и наблюдаются у 70% детей. Первая группа. Включает внекишечные манифестации, возникающие паралле льно с кишечными симптомами болезни Крона. К ним относятся: артриты возн икающие у 15% детей, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема у 6 % де тей и гангренозная пиодермия. Эти проявления наблюдаются приблизитель но у 1 /5 больных с воспалительными болезнями кишечника. Патогенез перечисленны х осложнений (или внекишечных проявлений) непрерывно связан с воспалени ем кишечника и они не требуют специального лечения. Иногда внекишечные п роявления могут предшествовать кишечной симптоматике. Вторая группа. Включает поражения органов и систем, также связанные с во спалительным заболеванием кишечника, но требующие специального лечени я. К ним относятся анкилозирующий спондилит и сакроилеит, увеит и первич ный склерозирующий холангит. В настоящее время доказана генетическая с вязь этих синдромов и воспалительных заболеваний кишечника с HLA-B27. Третья группа. Обусловлена нарушениями всасывания. К ним относятся моче каменная болезнь, желчнокаменная болезнь, анемия, нарушения свертывани я крови и др. Мочекаменная болезнь возникает у 6% детей, в результате чрезм ерного всасывания оксалатов, которые в норме связываются в просвете киш ки с кальцием. При нарушении всасывания жиров кальций легко связывается с жирными кислотами, образуя мыла. Возникающая гипероксалатурия станов ится причиной образования камней в почках. Желчнокаменная болезнь возн икает вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кис лот в случае поражения подвздошной кишки. Кроме того, при болезни Крона м ожет развиться гидронефроз в результате сдавления мочеиспускательног о канала и мочевыводящих путей инфильтратами в малом тазе и забрюшинном пространстве. К этой же группе осложнений относится и вторичный амилоид оз. Часто возникает железодефицитная анемия из-за хронической потери кр ови или нарушения всасывания железа в случае поражения верхних отделов тонкой кишки. При обширном поражении подвздошной кишки развивается мак роцитарная анемия в результате нарушения всасывания витамина В 12 и повышенно й утилизации его микробной флорой. В редких случаях причиной анемии може т быть длительное лечение сульфасалазином, который нарушает всасывани е фолиевой кислоты и может вызывать гемолиз. Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов может вести к нарушени ю зрения вследствие дефицита в организме витамина А, гипокальциемии (гип овитаминоз D) и увеличению длительности кровотечения вследствие снижен ия протромбина (гиповитаминоз К). У детей внекишечные проявления часто преобладают над желудочно-кишечн ыми симптомами: артрит, анемия и задержка роста могут быть единственными проявлениями болезни; боль в животе и диарея могут отсутствовать. Таким образом, при наличии подобных симптомов у детей у них следует исключить воспалительные болезни кишечника. Диагностические исследования Для определения активности заболевания необходи мо проведение общего анализа крови, в котором отмечается ускорение СОЭ, лейкоцитоз, при наличии ректальных кровотечений - снижение цифр гемогло бина и числа эритроцитов. В случаях В 12 -дефицитной анемии характерен мегалобл астический тип кроветворения. Прогностически важными, являются опреде ление числа тромбоцитов крови и коагулограмма. Биохимический анализ крови позволяет определить высокий уровень С-реа ктивного белка, орозомукоида, что коррелирует со степенью активности за болевания. Для исключения патологии печени и билиарной системы необход имо определение биохимических маркеров цитолиза, холестаза, функциона льного состояния органа (ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, билирубин, холес терин, белок и белковые фракции). Уровень креатинина и мочевина сыворотки крови, а также общий анализ мочи позволяют оценить функциональное состояние почек. Весьма важным являе тся определение уровня сывороточного железа, электролитов, а также панк реатических ферментов. Анализ кала проводится для исключения прежде вс его кишечных инфекций (сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз, амебиаз и др.). Копрологическое исследование позволяет также исключить внешне-секрет орную недостаточность поджелудочной железы и энтеральную недостаточн ость. Кроме того, проводится исследование кишечной микрофлоры. Помимо общепр инятого бактериологического исследования кала, в настоящее время изуч ается аспират содержимого тонкой и толстой кишок, пристеночная кишечна я микрофлора, а также проводится предложенный в последние годы биохимич еский анализ кала с помощью газожидкостной хроматографии. Этот метод по зволяет определить продукты жизнедеятельности микробов -- метаболитны й паспорт, который дает ориентировочную оценку состояния кишечной микр офлоры. Весьма важным для определения прогноза заболевания и тактики ведения б ольного является изучение иммунного статуса. Проводится оценка клеточ ного и гуморального звена иммунитета, состояния местного иммунного отв ета на уровне стенки кишки, наличие циркулирующих толстокишечных антит ел. Перспективным можно считать определение маркеров активности - провосп алительных цитокинов, титра перинуклеарных антинейтрофильных цитопла зматических аутоантител (pANCA) , антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Для диагностики обычно используют рентгенологическое исследование. Пр и ирригоскопии можно выявить не только поражение толстой кишки, но и при знаки терминального илеита: неровный рельеф и сужение просвета подвздо шной кишки. Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки может быть про ведено только при отсутствии признаков частичной тонкокишечной непрох одимости. Оно позволяет установить характерную для гранулематозного э нтерита вереницу суженных участков кишки, разделенных нормальными сег ментами. В более ранних случаях диагноз более труден, но методом двойног о контрастирования с бариевой клизмой или во время обычного продвижени я сульфата бария можно видеть поверхностные афты и линейные язвы. С помощью рентгенологических методов можно установить три морфологиче ские стадии болезни Крона. I стадия (ранние изменения). Характерные признаки: утолщение и выпрямлени е складок из-за подслизистого отека, наличие множественных мелких повер хностных язв диаметром 0,1--0,2 см, окруженных воспалительным валом. Стенка ки шки сохраняет эластичность. II стадия (промежуточные изменения). Отличается наличием нодулярного рел ьефа, изъязвлениями, ригидностью брыжеечного края и выбуханием противо положного края в виде псевдодивертикулов. Кишечная стенка значительно утолщена, ширина просвета кишки в пределах нормы. Модулярные дефекты диа метром менее 1 см обычно одинаковых размеров являются результатом комби нации подслизистого отека с атрофией и рубцеванием слизистой оболочки. III стадия (выраженные изменения). Типичными признаками являются язвенно-н одулярный рельеф слизистой оболочки (симптом булыжной мостовой), наличи е глубоких щелевидных изъязвлений со спазмом и сформировавшимся сужен ием просвета в виде шнура. Расстояние между петлями увеличено, стенки ут олщены, ригидны. Возможности эндоскопического метода с гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки имеют ограниченное значение из-за недо ступности большей части ее визуализации с помощью современной эндоско пической техники. Применяют осмотр слепой кишки и терминального участк а подвздошной кишки протяженностью от 10 до 30 см, осуществляемый во время к олоноскопии. Для осмотра верхних отделов тонкой кишки используют интес тиноскопию с помощью специального фиброскопа. В типичных случаях слизистая оболочка кишки резко отечна, утолщена, с гр убыми складками, изъязвлена, легко ранима, с многочисленными геморрагия ми. При локализации гранулематозного процесса в желудке или двенадцати перстной кишке наблюдаются деформация и сужение желудка, характерное и зменение рельефа слизистой оболочки за счет подслизистых узлов, появле ние псевдодивертикулов и др. Гистологическое исследование биоптатов в большинстве случаев не позво ляет получить патогномоничных признаков болезни Крона, так как саркоид оподобные гранулемы с клетками Пирогова -- Лангханса располагаются в под слизистой основе. Участки ее не попадают в биоптат. Поэтому решающее зна чение в диагностике болезни Крона принадлежит макроскопическим измене ниям стенки кишки. Степень активности болезни Крона может быть определена с помощью специ ального индекса Беста, хотя у детей он мало используется [Best W. et al., 1976]. Дифференциальный диагноз Клинические симптомы болезни Крона чрезвычайно м ногообразны и правильный диагноз в большинстве случаев устанавливают несколько лет спустя, после начала болезни. Молодой возраст больного, постоянные боли в правой подвздошной области, диарея, лихорадка и потеря массы тела, особенно пальпируемая в этой зоне инфильтрация и перианальные изменения делают диагноз болезни Крона ве сьма вероятным. Дифференциальный диагноз с болезнью Крона следует пров одить у всех больных с перианальными свищами и трещинами, а также с лихор адкой, узловатой эритемой и артритами неустановленной этиологии. У больных с острой формой болезни следует исключить иерсиниоз и другие о стрые кишечные и паразитарные заболевания. При острой форме с тяжелым те чением дифференциальный диагноз следует проводить с некротическим энт еритом, вызванным Cl. perfringens, и эозинофильным гастроэнтеритом. Многообразие к линических проявлений болезни Крона ведет к тому, что приходится провод ить дифференциальный диагноз с большим количеством заболеваний, напри мер с аппендикулярным инфильтратом, дивертикулитом слепой кишки, тубер кулезом, грибковыми поражениями илеоцекальной зоны, амебиазом и бактер иальными инфекциями (сальмонеллез, шигеллез, кампилобактероз, иерсинио з). Если болезни предшествовало лечение антибиотиками, то следует исключ ить псевдомембранозный колит. Для этого требуется провести посев кала н а Cl. difficile. Необходимо также иметь в виду возможность лимфомы тонкой кишки и п оражение верхней брыжеечной артерии или вены. Сходные с болезнью Крона р ентгенологические признаки могут быть при раке слепой кишки, карциноид е и лимфосаркоме, радиационном энтерите и туберкулезном илеотифлите. ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ КОЛИТ. Причиной его чаще всего являются Salmonella, Shigella или Campylobacterjeuni. Как правило, заболевание имеет острое начало, возникает в определе нных эпидемиологических районах, во время путешествий; сопровождается повышением температуры тела, тошнотой и рвотой. Отмечаются схваткообра зные боли в животе, жидкий водянистый стул с примесью слизи и крови, тенез мы. При шигеллезе возможно развитие синдрома Рейтера с артритом, конъюнк тивитом и уретритом, обычно это встречается через 1--4 недели от начала диа реи у больных с фенотипом HLA-B27. В диагностике решающее значение имеет микро скопия свежих фекальных масс и бактериологическое исследование кала, а также ректороманоскопия с биопсией слизистой прямой кишки. ИЕРСИНИОЗ. Yersinia enterocolitica является возбудителем острого энтероколита. В воспал ительный процесс вовлекается терминальный отдел подвздошной и толстая кишки. Клинические и рентгенологические симптомы напоминают болезнь К рона. Кроме того, имеются и внекишечные проявления -- узловая эритема и пол иартрит. При эндоскопии кишечника выявляются афтозные язвы слизистой. В озможно хроническое течение процесса, перфорации язв кишечника и перит онит. Окончательный диагноз устанавливается на основании микробиологи ческих анализов крови, кала, а также серологических тестов. ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА. Излюбленной локализацией туберкулеза кишечника является илеоцекальная область -- туберкулезный илеотифлит. Однако пора жаться могут все отделы желудочно-кишечного тракта. Клинические проявл ения и рентгенологическая картина поражения схожи с болезнью Крона. При колоноскопии характерны гранулематозные поражения кишки или язвенные дефекты. Характерны стриктуры кишки, как и при болезни Крона. У половины б ольных рентгенологических признаков туберкулеза легких не определяет ся. Туберкулиновая проба положительна также лишь в 50% случаев. Основными д иагностическими критериями являются: определение микобактерии и гисто логическая картина биоптатов кишки; присутствие гранулем с наличием ги гантских клеток Пирогова-Лангханса и казеозным некрозом в центре. АМЕБИАЗ. Entamoeba histolytica распространена во всем мире, однако заболевание чаще вст речается в Средней Азии и тропических странах с плохими санитарными усл овиями. Амебную дизентерию всегда нужно иметь в виду в случае диареи у бо льного, находившегося в тропиках, однако заболевание может развиться и у человека, никогда не покидавшего зону с умеренным климатом. Распростран ение происходит орально-фекальным путем от человека к человеку. Заразна я форма Entamoeba histolytica -- циста -- может существовать во влажной среде в течение неск ольких месяцев, особенно при температуре ниже 20°. Инфицированный челове к экскретирует в сутки до 45 млн. цист. Клинические проявления нарастают от легкой диареи и дискомфорта в животе до кровавого поноса. Возможны молн иеносные формы болезни. Основные диагностические мероприятия: микроск опия свежих фекальных масс, в ряде случаев серологические тесты, а также эндоскопическое исследование толстой кишки. Определяется умеренная ги перемия слизистой, а также дискретные язвы. Гистологическое исследован ие колонобиоптатов позволяет выявить амебу. В случаях хронического теч ения амебиаза возможно образование абсцесса в печени, перфораций и стри ктур кишки. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ. Обычно наблюдается у пациентов пожилого возраста, им еющих в анамнезе патологию сердечно-сосудистой системы. Характерно ост рое начало заболевания, появление кровянистого жидкого стула, болей в жи воте, изменения в прямой кишке отсутствуют. Наиболее постоянная локализ ация патологического процесса в левом изгибе толстой кишки и в нисходящ ей ободочной кишке, что обусловлено анатомо-физиологическими особенно стями кровоснабжения органа. Наиболее уязвимым местом толстой кишки яв ляется левый изгиб, расположенный в зоне смежного кровоснабжения бассе йнов двух брыжеечных артерий (верхней и нижней). Способствуют правильном у распознаванию заболевания рентгенологические признаки (симптом паль цевых вдавлений, псевдодивертикулы), гистологическое исследование кол онобиоптатов (геморрагии, гемосидеринсодержащие макрофаги, тромбирова нные сосуды). Важным диагностическим методом является ангиография. Ишем ический колит по течению может быть острым или хроническим. Выделяют две его формы: обратимую (преходящая ишемия) и необратимую с формированием с триктуры или гангрены стенки кишки. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА. У ряда пациентов, принимающих нес тероидные противовоспалительные препараты, возможно появление кровав ых поносов, потери массы тела, болей в животе, железодефицитной анемии. По следняя иногда может быть единственным симптомом при данной патологии. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать развити е язвенных поражений в тонкой и толстой кишках. При колоноскопии выявляе тся воспаление слизистой оболочки, язвенные дефекты, иногда стриктуры к ишки. Возможны тяжелые осложнения: кишечное кровотечение, перфорация ил и кишечная непроходимость. ЛУЧЕВЫЕ ЭНТЕРИТЫ И КОЛИТЫ. Как правило, возникают на фоне или после прове дения лучевой терапии заболеваний органов малого таза. Чаще поражается прямая кишка (лучевой проктит), однако в процесс может вовлекаться ободо чная и тонкая кишки. У пациента появляются поносы, ректальные кровотечен ия, тенезмы. Лучевые энтериты клинически проявляются обменными нарушен иями, потерей массы тела, симптомами хронической кровопотери. Возможно р азвитие тяжелых кровотечений, стриктур кишки, реже образование свищей и абсцессов. Эндоскопическая и рентгенологическая картины очень напомин ают таковую при воспалительных заболеваниях кишечника. Гистологическа я картина слизистой оболочки кишки включает изменения сосудов, выражен ный фиброз. При болях в правом нижнем квадранте живота следует иметь в виду, что сход ные с терминальным илеитом или илеотифлитом симптомы могут наблюдатьс я при болезнях смежных органов. Так, у женщин следует исключить внематоч ную беременность, кисту и опухоль яичников. В острых случаях проводят дифференциальный диагноз с острым аппендици том. В отличие от аппендицита при болезни Крона имеется более продолжите льный анамнез с предшествующими обострениями. Большие трудности представляет в ряде случаев дифференциальная диагно стика неспецифического язвенного колита и болезни. Основные дифференц иально-диагностические, клинические, эндоскопические и рентгенологиче ские признаки НЯК и БК, предложенные М.Х.Левитаном, В.Д.Федоровым, Л.Л.Капул лером, представлены в таблице. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и бол езни Крона Пр изнак Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона Клинические проявления Ре ктальные кровотечения Постоянно в период обострения Редко, наблюдаю тся при поражении прямой кишки Ди арея Стул частый, водянистый, нередко в ночное время До 4--6 раз в день, каш ицеобразный, обычно в дневное время За поры Встречаются редко, при проктитах и проктосигмоидитах Более типи чны Бо ль в животе Чаще возникает перед актом дефекации и стихает после опоро жнения кишечника Типична, разной интенсивности Па льпируемый инфильтрат в брюшной полости Отсутствует Встречается ча сто, обычно пальпируется в правой подвздошной области Пе рфорации Возникают только на фоне токсической дилятации толстой кишк и Типичны (прикрытые) Вн утренние свищи Не встречаются Типичны, возникают из язв -- трещин На ружные свищи Не встречаются Открываются на переднюю брюшную стенку, чаще всего в послеоперационных рубцах. Ки шечная непроходимость Обычно не наблюдается Возникает часто при нал ичии стриктур кишки. Ра ковое перерождение Часто, при длительной болезни более 10 лет и тотально м колите Редко По ражения перианальной области Иногда изменения кожи вокруг ануса за сч ет диареи Встречается часто Ст риктуры Не типичны, чаще при малигнизации Частые Ра спространение процесса Всегда начинается в прямой кишке, диффузно рас пространяется в проксимальном направлении. Тонкая кишка не поражается Возникает в любом отделе желудочно-кишечного тракта, прямая кишка мож ет быть не поражена Эндоскопические изменения На ружный осмотр перианальной области Кожа не изменена или раздражена из- за частого жидкого стула Часто отек, изъязвления, свищи и нагноение Ак тивная стадия болезни Диффузный отек, мелкая зернистость, гиперемия сл изистой, контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, в т яжелых случаях поверхностные язвы, псевдополипы В 50% случаев в прямой ки шке небольшой отек и гиперемия слизистой или изменения отсутствуют. В ос тальных случаях очаговый проктит с изменениями в виде «булыжной мостов ой», глубокими язвами, деформацией кишки. Между язвами сохраняются участ ки нормальной слизистой оболочки. Более интенсивно поражается правая п оловина толстой кишки Пе риод ремиссии Нормальная или атрофичная слизистая оболочка Отек сли зистой и подслизистого слоя, язвы рубцуются, сохраняются ригидность Рентгенологические различия и сужение кишки Су жение просвета кишки Равномерное, на значительном протяжении Локаль ное, иногда непроходимость за счет стриктуры Ук орочение толстой кишки Часто наблюдается в хронических случаях, связа но с мышечным спазмом Не характерно Яз венные дефекты В тяжелых случаях множественные, в пределах слизистой о болочки Редкие, в виде глубоких трещин двойного контура и спикулообраз ных выступов Эв акуация бария из толстой кишки Нормальная или ускоренная Замедленна я Ко нтрактильная способность Сохраняется Снижена или полностью утраче на По ражение тонкой кишки Отсутствует. «Ретроградный илеит» является пора жением НЯК Частое, прерывистое, со свищами и стриктурами Лечение В период обострения должен быть обеспечен полный физический и психический покой. Для обеспечения последнего назначают у меренную седативную терапию. Лечебная тактика при болезни Крона должна определяться степенью актив ности патологического процесса. В определенных случаях больным требуе тся оперативное лечение. Для объективизации активности болезни и контр оля за эффективностью лечения целесообразно пользоваться индексом Бес та. Особенности клинического течения болезни делают оценку лечения очень сложной. Известно, что при этой болезни могут быть длительные спонтанные ремиссии. Наблюдения показывают, что у каждого третьего больного ремисс ия на срок от 4 мес до 2 лет наступала даже при лечении плацебо. Диета Диетотерапия обеспечивает нормализацию пищевого статуса и развитие ад аптационно-компенсаторных процессов при воспалительных заболеваниях кишечника: § уменьшает степень белковой недостаточности при назначении более под готовленных к перевариванию белков с более высокой биологической ценн остью; § обеспечивает легко расщепляемыми и всасываемыми среднецепочечными т риглицеридами; § углеводный компонент диеты способствует более полному анаболическом у использованию аминоазота; § обеспечивает достаточным и сбалансированным количеством витаминов, макро- и микроэлементов; § повышает иммунокомпетентность и сопротивляемость организма; § осуществляет обход нарушенных звеньев обмена веществ: исключение глю тена, лактозы и других непереносимых нутриентов; § регулирует моторику желудка и кишечника; § обеспечивает профилактику избыточного бактериального роста в просве те тонкой кишки. Применяют базисную, элементные и элиминационные диеты, питательные сме си. Базисная диета характеризуется повышенным содержанием животного б елка (2--2,2 г/кг массы тела), витаминов, минеральных веществ, нормальным содер жанием жиров и углеводов. Предусматривается кулинарная обработка прод уктов, позволяющая максимально щадить слизистую оболочку кишки и замед лять продвижение пищи, исключаются продукты с грубой клетчаткой, молоко , консервы, острые и соленые блюда, спиртные напитки. Полноценные питательные смеси - сбалансированные по химическому соста ву и хорошо растворяющиеся смеси, содержащие частично гидролизованный белок, среднецепочечные и короткоцепочечные триглицериды и углеводы б ез лактозы и балластных веществ. Они могут полностью обеспечить питание больного в период обострения патологического процесса или служить доп олнительным питанием. Мелкие пептиды имеют ряд преимуществ по сравнению с цельным белком и ами нокислотами. Они лучше всасываются, являются оптимальным источником аз ота, в отличие от свободных аминокислот позволяют сохранить целостност ь кишечного барьера. Нутризон -- низколактозная смесь на основе молочного белка (казеината 4 г/100 мл), растительных масел, сиропа глюкозы и мольдодекстрина. Энергетическа я ценность 1ккал/мл готовой смеси (2000 мл = 2000 ккал). 2 литра питания содержат сут очную норму витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Предотвра щает осмотическую диарею. Осмоляльность 325 мосмоль/кг воды. Модульная система Берламин-модуляр содержит базисное питание в сочета нии с различными модулями. В ее состав входит молочный и соевый белок в ра вных долях, растительные жиры, легко усваиваемые углеводы, витамины и ми неральные вещества. Не содержит лактозы, глютена, сахарозы и фруктозы. Ос моляльность 350 мосмоль/кг. Преситин СУХ 50 - сбалансированный пищевой продукт на основе яичного белк а (альбумина), среднецепочечных триглицеридов и эссенциальных жирных ки слот, углеводного компонента, не содержащего глютена, целлюлозы и лактоз ы. Применяют в качестве основного (6 порций по 80 г в день) или дополнительног о питания (2--3 порции по 80 г в день). Модулей -- препарат нового поколения, применяющийся у больных с воспалит ельными заболеваниями толстой кишки. Действующим веществом является н атуральный противовоспалительный фактор роста (TGF-B2), который корригирует местный иммунный ответ. Препарат назначают в дозе 2000 мл в сутки (400 г сухой л екарственной формы) по 200 мл через 1,5 часа. Длительность лечения -- 7 дней. Элементные диеты обеспечивают питание нутриентами в виде аминокислот, моносахаридов, короткоцепочечных триглицеридов, которые полностью вса сываются в проксимальных отделах тощей кишки. Как правило, такие питател ьные смеси лучше переносятся при введении через зонд. Элементная диета о собенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходим ости, а также детям, отстающим в росте. Они могут также применяться на этап е предоперационной подготовки. Энтеральное питание в период обострени я позволяет уменьшить функциональную нагрузку на дистальные отделы то нкой кишки и толстую кишку, уменьшает проницаемость кишечного барьера, о беспечивает нормализацию обменных процессов кишечной микрофлоры. Оно позволяет уменьшить активность воспалительного процесса и улучшить со стояние кишечного эпителия прежде всего за счет полиненасыщенных жирн ых кислот. Элиминационные диеты предусматривают исключение тех продуктов, которы е больной не переносит. К ним относят безлактозную, аглютеновую диету, а т акже ограничение яиц, цитрусовых и др. Парентеральное питание применяется как дополнительное в случаях выраж енной недостаточности питания или как полное при наличии таких осложне ний, как токсическая дилятация толстой кишки, высокая тонкокишечная неп роходимость, свищи тонкой кишки, тяжелые нарушения всасывания. Применяю т аминокислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты, стандартные раст воры глюкозы, витамины (группы В, С) и минеральные вещества. Осложнения пар ентерального питания могут быть связаны с повреждениями при установке катетера, его окклюзии, инфицировании. Метаболические осложнения включ ают гипергликемию, гипогликемию, нарушения электролитного баланса, пов ышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, холестатический эффект, застой желчи, что ведет к развитию калькулезных и некалькулезных холеци ститов, обменные заболевания костей (остеопороз, остеомаляция) почечную недостаточность. Может наблюдаться синдром быстрого насыщения, что при водит к нарушению сердечной деятельности, нейромышечной дисфункции, а т акже перенасыщение, характеризующееся тяжелыми метаболическими расст ройствами. Больным с активностью болезни меньше 150 баллов назначают диету № 4в. Из нее исключают продукты, к которым снижена толерантность. При высокой степен и активности (свыше 150 баллов) назначают частичное парентеральное питани е. Больные получают диету № 4 с добавлением бесшлаковых продуктов (портал ак, виосорб, сурвимед и др.). Они содержат коротко- и среднецепочечные жиры, легко усваиваемые белки, быстро растворяются в воде. Доза препаратов зав исит от потребности в калориях. Начинать прием следует с малых доз из-за п лохой переносимости бесшлаковых продуктов, связанной с возможностью о смотической диареи. Обычно назначают вначале 1 столовую ложку препарата , растворенного в 200 мл воды. При хорошей переносимости в течение дня больн ой может принимать эту дозу 3--4 раза. Из-за плохого вкуса бесшлаковое питан ие можно вводить капельно через назогастральный зонд. Переход на обычное питание (диета № 4в) осуществляют после снижения темпе ратуры тела до нормальных цифр, прекращения болей в животе и диареи. Важн ость диеты не подлежит сомнению. Неадекватное питание ведет к значитель ной потере массы тела, может увеличить риск вторичной инфекции и ухудшит ь результаты хирургического лечения. У больных детей может прекращатьс я рост. Больному нужно позволять выбирать пищу по вкусу, но с добавлением белка и достаточной калорийностью. Целесообразно рекомендовать гипола ктозную диету, так как о плохой переносимости молока больной может и не з нать. В тяжелых случаях, наличии межкишечных свищей и пострезекционном синдр оме короткого кишечника показано парентеральное питание. У больных после обширной (100 см) резекции тонкой кишки развивается стеатор ея вследствие нарушения всасывания желчных кислот. В этом случае показа на диета с низким содержанием жиров. Дополнительно назначают также сред нецепочечные триглицериды, так как последние не требуют для всасывания желчных кислот. Противовоспалительные средства Основу медикаментозной терапии составляют сульфасалазин, месалазин (с алофальк) и кортикостероиды. Сульфасалазин эффективен при небольшой активности воспалительного пр оцесса, при локализации его в толстой кишке и илеоцекальной области. Пре парат назначают по 50 мг/кг в сутки. Однако клинический опыт показывает, чт о рекомендуемая доза препарата 50 мг/кг в сутки не достаточна и должна быть увеличена до 80 мг/кг, хотя это и чревато побочными явлениями (потеря аппет ита, тошнота и головная боль). Лучшей переносимостью обладают препараты месалазина или "чистой" 5-АСК (с алофальк, месакол, пентаса). В отличие от сульфасалазина они лишены сульф апиридина - виновника побочных эффектов и включены в формулы с время - или рН-зависимым высвобождением. 5-АСК высвобождается в соответствующем отд еле пищеварительного тракта: месакол - в толстой кишке, салофальк - в подвз дошной кишке и пентаса - в тощей. Их применение оправдано при непереносим ости сульфасалазина и тонкокишечной локализации болезни Крона. Рекоме ндуемая доза у детей 20 мг на 1 кг массы тела, но без особых опасений может бы ть повышена до 50 мг/кг. Препараты 5-АСК пригодны и для местной терапии забол евания у больных с поражением прямой кишки или левых отделов ободочной. Их используют в свечах (салофальк или пентаса 1-2 г/сут) или клизмах (салофал ьк 2 г ежедневно или 4 г через день). Однако указанные дозы применимы лишь у п одростков. Салозинал эффективен при легкой и средней степени тяжести болезни Крон а не только при локализации процесса в толстой кишке, но и в подвздошной к ишке. Применение салофалька с целью поддерживающей терапии позволяет значит ельно уменьшить частоту рецидивов болезни Крона толстой и дистального отдела тонкой кишки. Пентаса дает эффект при локализации процесса в тоще й кишке. Значительно чаще приходится прибегать к назначению глюкокортикоидных гормонов, которые эффективны при любой локализации процесса. Преднизол он используют в дозе 1-2 мг/кг массы тела с постепенным уменьшением и отмен ой в течение 3-4 мес. Если болезнь Крона локализуется в прямой кишке, то корт икостероиды назначают в клизмах дважды в день ежедневно. Предсказать развитие гормональной зависимости и резистентности внача ле терапии нельзя. При неустойчивом состоянии и отсутствии стойкой реми ссии после базисного курса гормональной терапии можно продолжить лече ние преднизолоном в интермиттирующем режиме в индивидуально подобранн ой дозе (10-40 мг через день) в течение многих месяцев. Преимущества этой схем ы в отсутствии выраженного ингибирования гипофизарно-адреналовой сист емы. Глюкокортикоиды могут быть отменены одномоментно. Особые перспективы в лечении воспалительных заболеваний у детей имеют глюкокортикоиды "местного" действия. Они характеризуются высокой рецеп торной аффинностью, низкой всасывательной способностью или высоким пр есистемным метаболизмом. К ним относят будесонид, флутиказон, бекломета зон, тисокортол. Они практически отсутствуют в системной циркуляции и не подавляют функциональную активность надпочечников. В настоящее время будесонид широко используется у взрослых в лечении язвенного колита и б олезни Крона с локализацией в илеоцекальной области в виде клизм и капсу л с рН-зависимым покрытием. Доза препарата для орального приема 9 мг в сутк и, для поддерживающего лечения 3 и 6 мг через день. Клинические испытания у детей не проводились. Хотя и небольшое число детей с болезнью Крона являются гормональнозави симыми, все же имеется немало сторонников раннего назначения иммунодеп рессантов в терапии этого страдания. С этой целью используют азатиоприн и 6-меркаптопурин. Иммуносупрессия этими препаратами возникает вследст вие их влияния на метаболизм нуклеиновых кислот, что в последующем приво дит к прекращению антигенной стимуляции. Терапевтическая эффективност ь азатиоприна и 6-меркаптопурина подтверждена многими клиническими исп ытаниями у детей. Азатиоприн выступает в качестве спарринг-партнера сте роидов, повышая эффективность лечения тяжелых, упорно текущих форм забо левания, с частыми обострениями и перианальными осложнениями. Благодар я действию на долгоживущие Т-лимфоциты препарат пролонгирует ремиссию болезни Крона. Его назначают в дозе 2-4 мг на 1 кг массы тела одновременно с к ортикостероидами, так как "латентный" период для реализации эффекта сост авляет в среднем 3 мес, и продолжают в течение 2-4 лет. Лечение азатиоприном и 6-меркаптопурином безопасно. Тем не менее следует контролировать гемогр амму и печеночные ферменты в связи с возможностью лейкопении и лекарств енного гепатита. У 3% больных развивается острый панкреатит, проходящий п осле отмены препаратов и являющийся абсолютным противопоказанием для их повторного назначения. Иммуносупрессивным препаратом второй линии в лечении воспалительных з аболеваний толстой кишки является метотрексат. Применение его у взросл ых пациентов продемонстрировало 70-80% эффективность при сравнительно неб ольшом числе побочных явлений. Его эффект проявляется раньше, чем у азат иоприна - через 3-4 нед, но противорецидивное действие слабее. У подростков метотрексат назначают внутримышечно в дозе 25 мг 1 раз в неделю или орально 5 мг через день. Возможны тошнота и диспептические явления, уменьшающиес я при снижении дозы или назначении фолиевой кислоты. Не все клиницисты приходят к заключению о целесообразности использова ния иммунодепрессантов и антиметаболитов в лечении болезни Крона. Так, п ри длительном назначении малых доз циклоспорина в дополнение к традици онной терапии при активных формах болезни Крона не установлено уменьше ния клинической симптоматики и возможности уменьшения количества друг их препаратов. Не обнаружено и преимуществ по сравнению с использование м только одних небольших доз кортикостероидов. Предлагается также применять Т-лимфоцитоферез. Однако разнообразие те рапевтических подходов свидетельствует лишь о несоответствии совреме нных методов лечения патогенезу этой тяжелой болезни. Определенные надежды в лечении гормонально-резистентных и осложненных форм болезни Крона связывались с циклоспорином А. Это мощный ингибитор активации Т-клеток, подавляющий высвобождение IL-2. Его применение при тяже лой атаке язвенного колита вносило перелом в течение болезни. Однако эфф ект циклоспорина 5 мг на 1 кг массы тела внутривенно был незначительным и п репарат не имел преимуществ перед традиционными средствами у впервые д иагностированных детей с болезнью Крона. Проявляется интерес педиатро в и к моноклональным антителам к фактору некроза опухоли - инфликсимабу, успешно применяющемуся у взрослых, при рефрактерных к базисной терапии формах болезни Крона, перианальных поражениях и фистулах, стероид-резис тентных формах неспецифического язвенного колита и обеспечивающему дл ительный и стойкий эффект. Контролируемых исследований этого препарат а у детей пока нет. Антибиотики В случае присоединения вторичной инфекции (появление высокой лихорадк и на фоне терапии салофальком или преднизолоном), наличии гнойных осложн ений, в том числе инфильтрата в брюшной полости, больному необходимо наз начать антибиотики. В настоящее время показана эффективность ципрофлоксацина в лечении бо лезни Крона. Препарат назначают в дозе 1 гр., чаще в сочетании с метронидаз олом на период до 6 недель. Ряд клиницистов рассматривают эту комбинацию антибактериальных препаратов, как альтернативу терапии стероидами при активных формах болезни Крона. Применяют полусинтетические пеницилли ны (ампициллин, пентрексил), одновременно можно применять также метронид азол. Метронидазол является, кроме того, и эффективным альтернативным лекарс твом при болезни Крона: особенно он показан больным с локализацией проце сса в илеоцекальной области, толстой кишке и перианальной зоне. В этих сл учаях эффективность препарата сопоставима с таковой месалазина. Доза метронидазола составляет 10--20 мг/кг в сутки, но положительный эффект н аступает не ранее чем через 4--6 нед. Препарат достаточно хорошо переноситс я, но при длительном лечении могут появляться невропатические побочные реакции в виде парестезии, обычно исчезающие при отмене препарата. Симптоматические средства В качестве симптоматических средств при спастических болях и диарее мо жно использовать дифеноксилат, имодиум и фосфат кодеина. Следует, однако, иметь в виду, что все вышеназванные лекарства повышают в нутрикишечное давление, поэтому представляют определенную опасность, так как у больных с язвенно-деструктивными изменениями кишечника могут вызвать токсическую дилатацию и перфорацию кишки. В связи с этим в остро м периоде болезни эти препараты противопоказаны. Их можно применять тол ько на заключительном этапе стационарного лечения и в амбулаторных усл овиях в период ремиссии в качестве симптоматического средства. Если нет признаков частичной кишечной непроходимости, то можно назначи ть смекту или альмагель, чтобы уменьшить диарею. Больным с обширным пора жением подвздошной кишки или после ее резекции назначают холестирамин, который связывают желчные кислоты, вызывающие секрецию воды и электрол итов в толстой кишке. У больных с локализацией процесса в подздошной кишке, в связи с возможны м развитием В 12 -дефицитной анемии систематически проводят курсы заместительной терапии. Психотерапия. Наиболее частыми психосоматическими симптомами требующими психофарм акологического и психотерапевтического вмешательства являются депре ссия, тревожность, реакции отрицания, соматизация психологических проб лем. В этих случаях необходимо вмешательство квалифицированного психи атра, который назначает соответствующее лечение - антидепрессанты, тран квилизаторы, противоастенические препараты и сеансы психотерапии. Хирургическое лечение осложнений болезни Крона Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению болезни Крона. К абсолютным показаниям относятся перфорация и перитонит, токсическая дилатация кишки, тяжелые кровотечения и острая кишечная непроходимост ь. В этих случаях оперативное вмешательство должно проводиться по неотло жным показаниям. Относительные показания к хирургическому лечению возникают в случае о тсутствия эффекта от комплексной медикаментозной терапии наличии у бо льного хронической частичной кишечной непроходимостью, а также у больн ых с поражениями кожи, глаз и суставов, не поддающихся консервативному л ечению. Следовательно, показаний к хирургическому лечению не возникает лишь у б ольных с неосложненным течением болезни Крона, поддающейся медикамент озной терапии. Подобное течение, как показывают длительные наблюдения з а больными, встречаются весьма редко. Но даже в этих случаях патологичес кий процесс имеет свойство, хоть и медленно, прогрессировать. Поэтому мо жно сделать вывод, что хотя хирургическое лечение и приносит, как правил о, выздоровления и рецидивы возникают по крайней мере у 40 % больных, но рано или поздно в большинстве случаев появляются показания к резекции пораж енного участка кишки. После резекции пораженного участка кишки больной должен опять находит ься под наблюдением гастроэнтеролога и при необходимости вновь назнач ают медикаментозное лечение. Оперативное лечение болезни Крона показано только при отсутствии эффе кта от всех приемлемых попыток медикаментозного лечения или при осложн ениях. Хирургия не должна являться первичным методом лечения, потому что послеоперационная летальность достигает 3 %. Частота повторного лечения болезни высока и приближается к 100 % для больных с болезнью Крона тонкой ки шки. Несмотря на эти отрицательные стороны, приблизительно 70 % больных с б олезнью Крона в конечном счете требуют хирургического лечения. Операци я может приводить к быстрому улучшению состояния больного, когда ее прои зводят как дополнение к медикаментозному лечению. Хирургическое лечен ие показано при прогрессировании кишечной непроходимости, развитии ме жкишечных абсцессов или свищей. Резекция кишки способствует ремиссии, н о не излечивает полностью от болезни. Почти в половине случаев требуется повторная операция. Таким образом, хирургическое лечение показано толь ко при развитии специфических осложнений или отсутствии эффекта от мед икаментозного лечения. Кишечная непроходимость (обструкция) -- одно из наиболее частых осложнен ий болезни Крона. Чаще она развивается при поражении подвздошной кишки и илеоцекальной области. Хирургическое лечение заключается в резекции м инимально необходимого участка тонкой или толстой кишки. Нередко у больных с сужением просвета и трансмуральным поражением стен ки кишки формируется межкишечный абсцесс. Особенно часто он появляется при локализации патологического процесса в терминальном отделе подвзд ошной кишки или в илеоцекальной зоне. Топическая диагностика абсцесса о существляется с помощью УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение обычно хирурги ческое, так как антибиотики редко бывают эффективны. Одним из частых осложнений при болезни Крона является кишечный свищ. Сви щ образуется при нарушении проходимости кишки вследствие утолщения ее стенки или в результате экстраорганного сдавления кишки. Учитывая гене з свищей, в большинстве случаев они требуют хирургического лечения. Хиру ргическое устранение свищей особенно настоятельно требуется в случае образования большой слепой петли и развития тяжелых нарушений всасыва ния. Свищи могут быть наружными и внутренними. Внутренние свищи могут фо рмироваться между кишечными петлями или между пораженной кишкой и тазо выми органами (мочевой пузырь, влагалище и др.). В подобных случаях также т ребуется хирургическое лечение. Среди других осложнений возможны перф орация кишки в свободную брюшную полость, массивные повторные кровотеч ения, кишечные стриктуры с синдромом бактериального обсеменения, злока чественное перерождение и обструкция мочевых путей. Последняя может на ступить не только в результате поражения мочевыводящих путей, но и вслед ствие сдавления их воспалительным инфильтратом. Прогноз Всегда труден серьезен в отношении жизни и работо способности, особенно при тотальных поражениях кишечника. Больные нахо дятся под постоянным диспансерным наблюдением, и даже в состоянии ремис сии, должны осматриваться не реже 1 раз в месяц, а при рецидивирующем лечен ии - чаще. В период ремиссии санируют очаги инфекции и проводят противорецидивно е лечение препаратами 5-АСК, проводят фитотерапию отварами ромашки, звер обоя и др. Назначаются курсы биопрепаратов - лактобактерин и др. эубиотик и. Литература 1. Румянцев В.Г., Щиголева Н.Е. // Болезнь Крона в детско м возрасте // Consilium medicum. Журнал доказательной медицины для практикующих враче й. - 2002. - Т. 04, № 6. Болезни кишечника. 2. Водилова О.В., Мазанкова Л.Н., Халиф И.Л. // Клинические варианты болезни Крон а в детском возрасте. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005.- № 4. 3. Водилова О.В., Мазанкова Л.Н., Лебедева С.В. // Болезнь Крона у детей. // Врач - 2004. - № 8. 4. Яблокова Е.А., Горелов А.В., Ратникова М.А., Сичинава И.В., Грамматопуло М.И., По лотнянко Е.Ю., Борисова Е.В. // Воспалительные заболевания кишечника у дете й. // Педиатрия - 2006. - №5. 5. Болезни органов пищеварения у детей: (Руководство для врачей)/Под ред. Ма зурина А.В. - М.: Медицина, 1984 - 656 с., ил.. 6. Логинов А.С., Парфенов А.И // Болезни кишечника: Руководство для врачей. - М.: М едицина, 2000. - 632 с., ил.. 7. Халиф И.Л. Лоранская И.Д // Воспалительные заболевания кишечника (неспеци фический язвенный колит и болезнь крона) клиника, диагностика и лечение. - М.: «Милош», 2004., - 88 с.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Бывают моменты, когда я хочу замуж. Тогда я надеваю халат, тапки, бигуди и иду варить борщ… Через час меня отпускает.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Болезнь Крона", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru