Реферат: Биопсия, дифференциальный диагноз и лечение рака поджелудочной железы - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Биопсия, дифференциальный диагноз и лечение рака поджелудочной железы

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 24 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

12 РЕФЕРАТ На тему : " Биопсия, дифференциальный диагноз и леч ение рака поджелудочной железы " Биопсия ПЖ Верификации диагноза при объемных образованиях ПЖ пр идается большое значение, так как от этого зависит выбор метода лечения . С этой точки зрения для уточнения д иагноза или выбора лечебной тактики показана тонкоигольная аспирацион ная биопсия (ТИАБ ) ПЖ под контролем У ЗИ или КТ . Метод доступный, относите льно безопасный для больного и достаточно надежный . Дооперационная ТИАБ выполняется при дифференциально й диагностике рака ПЖ и ХП, верификации рака ПЖ, с целью проведения химиол учевой терапии до или без операции . При этом диагностическая точность ТИБ А составляет 67-96% . Однако игловую биопсию не рекомендуют применять пац иентам, которым предстоит операция, особенно радикальная, так как даже п осле повторных исследований и получения негативных результатов, особе нно при опухолях менее 2 см, нельзя и сключить злокачественную опухоль и в маленькие опухоли сложно попасть иглой . Кроме того, имеется опасност ь имплантационного метастазирования по ходу пункционного канала и опу холевого обсеменения брюшной полости . Исключением является ТИАБ при планировании предоперационной химиолучевой терапии . Есть сведения о применении ТИАБ под контролем эндоультрасонографии . При этом возможна биопсия небольши х (менее 2 см ) опухолей ПЖ и увеличенных регионарных лимфатических узл ов . Диагностическая точность метод а при биопсии опухоли составляет 92-97%, лимфатических узлов - 85-91% . Из-з а сложности это исследование еще не получило широкого распространения . Для диагностики и верификации рака ПЖ в настоящее время кроме тонкоигол ьной аспирационной биопсии применяют интрабилиарную биопсию через чре скожный желчный дренаж, эндоскопическую браш-биопсию, цитологическое и сследование желчи и панкреатического сока, полученного эндоскопически . Диагностическая точность таких ис следований достигает 90%, а специфичность - 100% . Информация, полученная при диагностике рака ПЖ и дооперационном опреде лении его стадии, является основой планирования лечения для каждого кон кретного пациента . Показано, что ес ли предоперационное определение стадии рака головки ПЖ при помощи КТ, ан гиографии и лапароскопии не выявляет признаков нерезектабельности, то резектабел ьно сть приближается к 80% . Как уже упоминалось, в настоящее время считается, что ни один из имеющихс я методов диагностики рака ПЖ не дает 100% достоверных результатов . Для получения максимальной информации следует проводить комплексное применение нескольких исследований, име ющихся в распоряжении клиницистов . Диагностический алгоритм рака ПЖ отличается в каждом конкретном случа е и нередко зависит от возможностей учреждения . Но даже при использовании современных методов диагностир овать рак ПЖ и определить его стадию до операции в ряде случаев бывает до вольно сложно, и истинное распространение опухоли удается установить л ишь при лапаротомии . Таким образом, диагностика рака ПЖ в большинстве, особенно резектабельн ых, случаев возможна только при комплексном исследовании больных . При подозрении на рак поджелудочной железы больного первоначально обс ледуют с помощью УЗИ, КТ, выполняют ФГДС, исследуют уровень опухолевых ма ркеров С А 19-9 и СЕА . При выявлении пато логии и признаков желчной гипертензии для уточнения диагноза применяю т методы прямого контрастирования желчных путей и панкреатических про токов (или МРХПГ ), а при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс сосудов следует поставить вопрос о про ведении селективной ангиографии (портографии ) или СКТ-портографии . Д ля верификации опухоли выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ или КТ, а также субоперационную биопсию . Дифференциальный диагноз Наиболее сложной и не решенной до настоящего времени является проблема дифференциального диагноза рака поджелудочной желе зы и хронического панкреатита (ХП ), о собенно при локализации патологического процесса в головке . Определенное значение имеет возраст и пол б ольных . Пик заболеваемости раком ПЖ приходится на возраст 60-70 лет, а хроническим панкреатитом болеют люди бол ее молодого возраста, обычно 35-45 лет . П одавляющее большинство больных хроническим панкреатитом (более 80% ) - мужчины . Злоупотребление алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала забол евания также более характерно для пациентов хроническим панкреатитом . Почти у всех больных раком ПЖ (более 90% ) заболевание начинается постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов . Вместе с т ем, при хроническом панкреатите большинство пациентов отмечают острое начало заболевания и связь его с алкогольными или пищевыми эксцессами . Длительность клинических проявле ний при раке ПЖ составляет 2-3 мес, а при ХП - более года . Ведущими симптомами рака ПЖ и ХП являются боль и потеря массы тела, а для р ака головки ПЖ характерна и желтуха . На основании данных УЗИ и КТ провести дифференциальную диагно стику рака ПЖ и ХП сложно даже в специализированном учреждении . Уровень С А 19-9 при раке ПЖ как правило превышает 100 Е/мл, тогда как при ХП тако й уровень наблюдается крайне редко, что также может быть использовано пр и проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний . Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет выявить опухолевые кле тки лишь у 80% больных раком ПЖ, поэтому делать выводы, исключающие рак, на ос новании данных ТИАБ нельзя . Перечисленные клинические, лабораторные и инструментальные признаки х отя и могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностик е рака ПЖ и хронического панкреатита, но окончательное заключение неред ко возможно лишь во время операции и после планового гистологического и зучения удаленного органокомплекса . Следует проводить дифференциальную диагностику между раком головки ПЖ и раком большого дуоденального сосочка (БДС ). Рак БДС менее прогностически неблагоприятное заболевание, та к как небольшая опухоль (до 1 см ) приводит к обтурации панкреатического и желчного протоков, что сопровождается клиникой панкреатита и холаиги та (опоясывающие боли, лихорадка, ознобы до появления желтухи ). При этой локализации рака желтуха более ра нний симптом, чем при раке головки ПЖ . При раке БДС она может быть рецидивирующей - с периодическими светлыми промежутками или волнообр азной, колеблющейся по своей интенсивности, что связано с распадом опухо ли и кратковременным восстановлением оттока желчи . На поздних стадиях желтуха всегда носит прогрессирую щий характер . При раке БДС диспепти ческие расстройства возникают поздно, у больных долго сохраняется аппе тит, существенного похудания, как правило, не бывает . Нередко при изъязвлении опухоли бывают кровотечения ( чаще хронические ), приводящие к ане мии . Основным методом инструментал ьной дифференциальной диагностики является фибродуоденоскопия, при ко торой видна опухоль БДС . При этом об язательна биопсия . УЗИ и КТ выявляю т лишь расширение желчных и панкреатического протоков . Клиническая картина рака внепеченочных желчных протоков связана, преж де всего, с локализацией опухоли и формой роста . Различают проксимальную часть внепеченочных желчных прот оков (до впадения пузырного протока ) и дистальную - общий печен очный проток . Дистальная обтурация желчных протоков имеет много общих клинических симптомов с раком больш ого дуоденального сосочка . В преджелтушном периоде, который имеет различную продолжительность, бо льные отмечают чувство распирания и тупые боли в области правого подреб ерья (65-70% случаев ), нередко имеет мест о лихорадка (25-30% случаев ), связанная с холангитом . Желтуха часто бывает на первых порах ремиттирующей (20-25% случаев ). В более поздних стадиях желтуха становится стойкой и сопровож дается интенсивным кожным зудом (80% случаев ). При высоком уровне обтурации желчных путей желтуха быстро нар астает и становится интенсивной, часто сопровождается сильным кожным з удом и диспептическими расстройствами . Такое токсическое течение желтухи с признаками печеночной де компенсации обусловлено выключением функции желчного пузыря как резер вуара желчи . Топическое определени е опухолевого процесса в желчных протоках и его распространение - задача наиболее сложная и решается чаще всего с применением методов прямого контрастирования желчных протоко в . Кроме указанных заболеваний необходимо проводить дифференциальный ди агноз рака ПЖ с ЖКБ и ишемической болезнью органов пищеварения, Информация, полученная при диагностике рака ПЖ и дооперационном опреде лении его стадии, является основой планирования лечения для каждого кон кретного пациента . В результате обс ледования больных раком ПЖ выделяют следующие подгруппы : 1 ) диагноз рака ПЖ не вызывает сомнен ия (в том числе диагноз " может быть верифи цирован ), имеются клинические и инс трументальные признаки его распространения (местное распространение и ли наличие отдаленных метастазов ) - 35-40% случаев : а ) требуется паллиативная операция (по поводу механической желтухи, дуоденальной непроходимости ) - 70-80% больных из этой подгруппы (чаще при раке г оловки ПЖ ); б ) показаний к паллиативной операци и нет, возможно проведение лучевой или химиолучевой терапии - 10-15% больных (в основном при раке тела, хвоста и крючковидного отростка ПЖ ) (местно распространенный рак, больной достаточно сохранный ); в ) возможно проведение только химио терапии - 10-15% больных (имеются отдаленные метастазы, состояние больного не позволяет провести лучевую терапию ). диагноз рака ПЖ не вызывает сомнения, признаков его распространения до о перации не выявлено, не исключается возможность радикальной операции - 30-40% случаев . имеется объемное образование поджелудочной железы, характер которого до операции установить не удалось, но нельзя исключить рак ПЖ (возможно н аличие другой опухоли, хронического псевдотуморозного панкреатита ) - 15-20% случаев рака ПЖ . Окончательным этапом диагностики является лапаротомия . Почти у половины больных, у которых на основ ании данных дооперационных исследований опухоль признается резектабе ль н ой, во время ревизии органов брюшной п олости и поджелудочной железы выявляют отдаленные метастазы или местн ое распространение опухоли (в основном на воротную или верхнюю брыжеечн ую вену ). Следует также отметить и тр удности интраоперационной диагностики рака ПЖ, особенно когда имеется небольшая (до 3 см ) опухоль в толще железы . В клинике были оперированы 57 таких пациентов . На основа нии интрао п ерационной диагностики, в том числе и с применением биопсии, у них невозм ожно было исключить рак ПЖ - во всех с лучаях была выполнена резекция ПЖ . При этом у половины пациентов при гистологическом исследовании удален ного препарата выявили рак ПЖ, в остальных случаях - хронический панкреатит . Лечение рака поджелудочной железы Операция является основным методом лечения рака поджелудочной железы . Однако радикальное вмешательство часто остается невозможным из-за наличия отдаленных метастазов, прорас тания магистральных сосудов, тяжести состояния больного (механическая желтуха, печеночная недостаточность ). Выполнение операции (даже паллиативной ) на высоте желтухи сопровождается высокой послеоперацио нной летальностью (до 40% ). Улучшению р езультатов операции, снижению риска развития послеоперационных осложн ений, снятию синдрома холемии и желчной гипертензии способствует доопе рационная декомпрессия желчных путей : лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочн ая холецистостомия, чрескожная чреспече-ночная холангиостомия, эндоби лиарное наружно-внутреннее дренирование, эндоскопическое транспапилл ярное назобилиарное дренирование желчного протока, эндоскопическая иа пиллосфинктеротомия через опухоль большого дуоденального сосочка . Дооперационная декомпрессия желчных путей, как правило, способствует быстрой регрессии симптомов холестаза, которая сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей . Вторым этапом выполня ют радикальную операцию, а при неоперабельности - тот или иной вид паллиативного вмешательства . Паллиативные операции составляют до 80% всех вмешательств, которые выпол няют при раке ПЖ, так как опухоль рано метастазирует и распространяется на близлежащие органы . Они преследу ют следующие цели : 1 ) устранить холестаз и желчную гипертензию, 2 ) ликвидировать непроходимость жел удка или двенадцатиперстной кишки при наличии таковой, 3 ) уменьшить болевой синдром . Для устранения механической желтухи приме няются различные виды билиодигестивных анастомозов . Соустье желчного пузыря с тонкой кишкой (операция Монастырского ) выполняется при проходимом пузырном пр отоке . Операция технически несложн а и малотравматична, но существенным ее недостатком является опасность развития рецидива желтухи при прорастании опухолью пузырного протока . Гепатикоэнтероанастомоз производ ится в случаях, когда опухолевый инфильтрат распространяется по желчно му протоку в направлении ворот печени, захватывая пузырный проток и оста вляя свободным общий печеночный проток, или только долевые протоки пече ни . При распространении опухоли в в орота печени иногда накладывают анастомозы с внутрипеченочными желчны ми протоками . С целью устранения или предупреждения возникновения явлений непроходи мости двенадцатиперстной кишки производят формирование гастроэнтеро анастомоза, чаще - впередиободочног о с межкишечным соустьем . Для уменьшения болевог о синдрома применяют интраопера ционную алкоголизацию чревного сплетения (40 мл 50% спирт а ). Наружное дренирование блокирова нного главного панкреатического протока способствует купированию вто ричного панкреатита и уменьшению болей . В последнее десятилетие, в связи с развитием эндовидеохирургии, для умен ьшения болевого синдрома и повышения качества жизни больных, нерезекта бельным раком ПЖ выполняют торакоскопические спланхникэктомии . Известно, что чувствительные нервные во локна, проводящие болевые импульсы от ПЖ, входят в солнечное сплетение, д алее в составе внутренностных нервов, в основном больших и через симпати ческие ганглии следуют в проводящие пути спинного мозга . Патогенетическим обоснованием торакоскон ической спланхникэктомия является прерывание патологических болевых импульсов от ПЖ путем иссечения участков чревных нервов . Большинство авторов выполняют операцию с л евой стороны на уровне ThX - ThXI , и если анальгетический э ффект недостаточен - операцию через несколько дней повторяют справа . У большинства пациентов удается получить терапевтический эффект - боли уменьшаются в среднем в 2 раза, что с пособствует повышению качества жизни больных с нерезектабельным раком ПЖ . Радикальные операции возможны лишь у 6-30% больных раком ПЖ . Эти операции технически трудны, что объясня ется сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями поджелудоч ной железы с близлежащими органами и крупными сосудами, в особенности с воротной веной . Радикальной операцией при раке головки ПЖ считается панкреатодуоденал ьная резекция (стандартная ПДР, операция Уиппла ) - вмешательство, при котором удаляется головка поджелудочн ой железы вместе с двенадцатиперстной кишкой, дистальным отделом общег о желчного протока, дистальной частью желудка . Такая операция при небольших (до 2 см ) опухолях головки по джелудочной железы может выполняться и без резекции желудка (с сохранен ием привратника ). Восстановительный этап операции включает следующие элементы : 1 ) восст ановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем формировани я гастроеюноанастомоза, 2 ) восстано вление пассажа желчи с помощью холедохоеюноанастомоза, 3 ) обработка культи поджелудочной железы с фо рмиро ванием панк реатикоеюноанастомоз а . При осложнении рака ПЖ панкреатитом или гнойным хо лангитом не всегда целесообразно заканчивать ПДР формиро ванием желчного и /или панкреатического анастомозов с тощей кишкой . Обычно протоки вначале дренируют нару жу и лишь на втором этапе вмешательства накладывают билиодигестивный и панкреатикодигестивный анастомозы . За последнее десятилетие удалось снизить госпитальную летал ьность при ПДР до 3-5%, однако пятилетняя выживаемость составляет лишь 5-10% . Отдаленные результаты радикальны х операций при раке БДС, терминального отдела холедоха и двенадцатиперс тной кишки значительно лучше - пяти летняя выживаемость составляет 20-50% . При раке головки и тела ПЖ выполняется тотальная дуоденопанкреатэктом ия, при раке тела и хвоста ПЖ - дистал ьная резекция поджелудочной железы . Эти операции применяются редко, поскольку рак таких локализац ий, как правило, диагностируется слишком поздно - на III - IV стадиях . При раке большого дуоденального сосочка ослабленным больным выполняют трансдуоденальную папиллэктомию или дуоде-пэктомию (последняя выполн яется и при раке двенадцатиперстной кишки ). Эти операции возможны при небольших размерах опухоли, но с онк ологических позиций они не оправданы и дают неудовлетворительные отда ленные результаты . Комбинированное и комплексное лечение . Как ясно из изложенного, результаты хирургического лечения ра ка ПЖ нельзя считать удовлетворительными . Это заставляет искать дополнительные методы лечения . К ним относят химиотерапию и лучевую терапи ю . Основным химиопрепаратом, исполь зуемым для лечения рака ПЖ, является 5-фторурацил, его также применяют в со четании с леиковорином (производным фолиевой кислоты ). В последнее время препаратом выбора является гемцпт абин (гемзар ). Регионарное введение химиопрепаратов при раке головки поджелудочной железы путем селективн ой катетеризации под контролем рентгенотелевидения или же во время опе рации по некоторым данным увеличивает терапевтический эффект и позвол яет уменьшить дозу химиопрепарата, вводимого системно . Лучевую терапию при раке ПЖ используют в те чение последних двух десятилетий . П ри этом суммарная очаговая доза составляет 50-60 Грей . При небольших резектабельных опухолях возможно пров едение предоперационной лучевой терапии крупными фракциями с последую щей резекцией . Это позволяет увелич ить абластичность операции и в ряде случаев улучшить отдаленные резуль таты . Перспективной является интра операционная лучевая терапия . Комб инированное (лучевая терапия и резекция ) и комплексное (изолированная химиолучевая терапия, или резекц ия и химиолучевая терапия, или резекция и химиотерапия ) лечение дает возможность заметно улучшить отдаленные результаты лечения . ЛИТЕРАТУРА 1. Клиническая эндокринология /Под ред . проф .Н. Т Стао ковой - М .: Медицина, 2001 . 2. Лапкин К .В., Пауткин Ю .Ф. Билиопанкреатодуоде нальный рак . - М .: Изд-во Ун-та дружбы народов, 2001 . 3. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека Руково дство в 2 томах / Под ред . Н .А. Краевского . – М. Медицина, 1993 . - Том 2-й . - С .1 14-136 . 4. Патютко Ю .И., Котел ьников А .Г. Рак поджелудочной железы : диагностика и хирургическое лечение н а современном этапе // Анн . хирургической гепатологии . - 1998 . - Т 3 . - № 1 . - С .9 6-111 . 5. Общая онкология . Руководс тво для врачей / Под ред . Н .П. Напалкова . - Ленинград : Медицина, 1989 . - 468 с . 6. Федоров В .Д., Данилов М .В. Руководство по хирургии поджелудочной железы . - М .: Медицина, 2005 . 7. Хирургические болезни / Под ред .М.И. Кузина . - М .: Медицина, 1995 . 8. Шалимов А .А., Радзиховский А .П., Полупан Н .Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике . - М .: Медицина, 1979 . 9. Шалимов А .А. Хирургическое лече ние больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Анн . хирургической гепатологии . - 1996 . - Т .1. - С .6 2-68 . // Шалимов А .А. Рак большого дуоденального сосочка . - Киев, 1984 .
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Мнение большинства - всегда ошибочно, ибо большинство людей - идиоты.
© Эдгар Алан По
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Биопсия, дифференциальный диагноз и лечение рака поджелудочной железы", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru