Реферат: Безболевая ишемия миокарда - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Безболевая ишемия миокарда

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 31 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

БЕЗ БОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Содержание: 1.История вопроса. 2.Патофизиология БИМ. 3.Методы диагностики БИМ. 4.Сочетание БИМ с экстракардиальными заболеваниями. 5.БИМ у пожилых. 6.Собственные наблюдения. 7.Выводы. 8.Список литературы. Безболевая ишемия миокарда (БИМ) — это эпизоды транзиторной кра тковременной ишемии сердечной мышцы , с возникновением изменений метаб олизма, сократительной функции или электрической активности миокарда , объективно выявляемые с помощью некоторых инструментальных методов и сследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее экви валентами. История . На протяжении многих лет основой клинических предста влений об ишемии миокарда служила описанная У. Геберденом в 1772 г. типичная картина стенокардии (“геберденова грудная жаба”). Электрокардиографич еским критерием приступа стенокардии стало преходящее смещение сегмен та ST относительно изолинии. С широким клиническим применением ступенчатой функциональной нагрузо чной пробы в виде современной, усовершенствованной и технически оснаще нной эргометрии, изменилось представление о неотъемлемости присутстви я боли в клинике ИБС. Было засвидетельствовано не только существование с крытой фазы коронарной болезни, но и наличие у многих обследуемых значим ого смещения сегмента ST на Э КГ при отсутствии ангинозного приступа. Внедрение в клиническую практи ку технически совершенного многочасового мониторирования ЭКГ дало воз можность контролировать положение сегмента ST и его смещение в процессе повседневной жизнедеятель ности человека. Возник устойчивый интерес к новой форме ишемии миокарда , единственным отражением которой стала мониторная кривая ЭКГ. Последующее изучение БИМ связано с успехами эхокардиографии и радиоиз отопной вентрикулографии. Эти исследования предоставляют возможность регистрации дискинезии стенок левого желудочка и снижения сердечного выброса, возникающих во время БИМ, что значительно увеличило выявляемос ть данной патологии . Патофизиология . Считается, что патогенетические механизмы болевой и б езболевой форм ишемии миокарда сходны, а единственным отличием являетс я наличие или отсутствие их болевого сопровождения. Результаты многих и сследований опровергли предположение о том, что при БИМ повреждается ме ньший объем ответ на вопрос, почему ишемия миокарда в одних случаях проя вляется приступами ангинозной боли, а в других – остается “немой”. БИМ может развиваться двумя основными путями: из-за первич но повышенной потребности миокарда в кислороде (“ demand silent ischemia ”) либо в результате снижения доставки его к миокарду (“ supply silent ischemia ”). У части больных имеется сочетание этих двух патогенетических механиз мов . БИМ может быть связана с нарушением чувствительности внутримиокардиал ьных нервных окончаний вследствие нейропатии, развивающейся по разным причинам, например, вследствие сахарного диабета [39], токсического действ ия патогенезе сердечной боли играет аденозин, который является главным стимулятором внутримиокардиальных болевых рецепторов и выделяется пр и ишемии миокарда. Уменьшение количества и чувствительности этих рецеп торов может стать причиной нарушения формирования ноцицептивного пото ка импульсов . У больных с БИМ значительно повышается активность антиноц ицептивной системы, которая заключается в уменьшении болевых ощущений за счет усиления влияния центральной нервной системы (ретикулярной фор мации, таламуса и серого вещества вокруг Сильвиева водопровода). Вследст вие этого значительно возрастает порог болевой чувствительности, что я вляется важнейшей патогенетической особенностью БИМ [23]. Существенно вл ияют на уровни болевой восприимчивости и специфику болевого переживан ия психологические факторы (эмоционально-личностные аспекты, уровень н евротизации субъекта, наличие депрессивно-ипохондрических проявлений ), социальный и культурный уровень пациента. Установлено, что больные с БИ М имеют сниженную чувствительность к боли в целом, одновременно у них сн ижена и тактильная чувствительность. В последние годы появились свидет ельства обусловленности БИМ генетическими факторами. Для выявления БИМ может быть использов ано несколько методов: холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагр узкой (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводная электрокардиостимуляц ия, фармакологические пробы (с дипиридамолом, добутамином и др.), стресс-эх окардиография, радионуклидные методы исследования.При этом методом вы бора при обследовании больных ИБС на наличие у них безболевой ишемии мио карда следует считать 24-часовое мониторирование ЭКГ, поскольку оно не об ременительно для пациента и представляется возможность подвергнуть ан ализу полный суточный цикл сердечной деятельности (примерно 100 тыс. элект рокардиографических комплексов). Считается, что наиболее специфически м признаком БИМ является дислокация сегмента ST горизонтального или нисходящего типа с амплитудой не мене е 1 мм на расстоянии 0,08 от точки j ( Parmley W ., 1989). Точность диагностики существенно возрастает, если указанная ди слокация длится 60 с и более. Чувствительность метода ХМ ЭКГ составляет 55 – 65 %, специфичность – 77– 92 %.. Чувствительность нагрузочной эхокардиограф ии при диагностике БИМ достигает 70 %, специфичность – 80 % [18]. Следует отметить, что в большинстве случаев перед возникновением депре ссии сегмента ST отмечается увеличен ие ЧСС и АД, как свидетельство повышения работы сердца. Самый высокий рис к отмечен при систолическом артериальном давлении (САД) 142 мм рт. ст. и выше и диастолическом артериальном давлении (ДАД) 93 мм рт. ст. и выше; наименьший – при САД 120– 126 мм рт. ст. и ДАД 79– 86 мм рт. ст. При более низких значениях САД и ДАД дальнейшего снижения риска возникновения БИМ не наблюдается, и даже , напротив, имеется их достоверное увеличение, возможно как следствие зн ачительного уменьшения перфузионного давления в аорте. В соответствии с классификацией P . Cohn (1993) различают следующие типы БИМ : I тип -встречается у лиц с доказанным ( с помощью коронарографии) гемодинамически значимым стенозом коронарны х артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии, ИМ, нарушений сер дечного ритма или застойной сердечной недостаточности; II тип -выявляется у больных с ИМ в анам незе без приступов стенокардии; III тип -встречается у больных с типичн ыми приступами стенокардии или их эквивалентами. Особенности БИМ при различных заболеваниях ИБС. БИМ диагностируют у значительной части больных с ИБС. Различными методами БИМ выявляют у 40– 60 % бол ьных со стабильной стенокардией и у 60– 80 % – с нестабильной [40], при этом без болевые эпизоды составляют более половины общего числа эпизодов и сумм арного времени ишемии миокарда [33]. При повышении функционального класса стенокардии частота БИМ увеличивается [6]. В большинстве случаев у одного и того же больного наблюдается сочетание как БИМ, так и болевых ангинозн ых приступов (стенокардии). Причем, лишь небольшая часть эпизодов преход ящей ишемии сопровождаются приступами стенокардии (не более чем 20– 25% от общего числа эпизодов ишемии), тогда как на долю БИМ приходится около 75– 80%. Кроме того, у некоторых пациентов, страдающих ИБС, в течение длительно го времени заболевание вообще протекает бессимптомно, приступы стенок ардии отсутствуют, и эпизоды БИМ являются практически единственным про явлением заболевания. Преходящие безболевые эпизоды нарушения корон арной перфузии регистрируют у 20– 30 % больных, перенесших инфаркт миокарда , как со стенокардией, так и без нее [40, 56]. Причем при отсутствии стенокардии у таких больных эпизоды БИМ выявляются более редко. Это объясняется, с од ной стороны, меньшим объемом миокарда, подверженого ишемии, а с другой ст ороны – трудностями адекватной оценки ЭКГ в связи с ее исходными измене ниями [23]. При наличии постинфарктной стенокардии частота БИМ существенн о возрастает и часто является основанием к изменению тактики ведения та ких больных [6]. Особенно часто эпизоды БИМ встречаются у пациентов с засто йной сердечной недостаточностью и жизнеопасными аритмиями ишемическо го генеза. Их наличие, как правило, связано с неблагоприятным прогнозом у этой категории больных [16 ]. Артериальная гипертензия. Как правило, эпизоды БИМ возникают при повышении артериал ьного давления и увеличении частоты сокращений сердца, а наличие пульсо вого давления, превышающего 60 мм рт. ст., значительно повышает вероятность их возникновения. Развивающаяся гипертрофия миокарда левого желудочк а увеличивает частоту выявления БИМ и ее выраженность, что обусловлено о тносительным уменьшением площади микроциркуляторного коронарного ру сла при увеличении объема миокарда и увеличением расстояния диффузии к ислорода и з капилляров в кардиомиоциты . Пол учены данные [1], что зависимость между уровнем артериального давления и р иском развития БИМ у больных с ИБС имеет нелинейный, такназываемый J -образный характер. Самый высокий риск отм ечен при систолическом артериальном давлении (САД) 142 мм рт. ст. и выше и диа столическом артериальном давлении (ДАД) 93 мм рт. ст. и выше; наименьший – пр и САД 120– 126 мм рт. ст. и ДАД 79– 86 мм рт. ст. При более низких значениях САД и ДАД д альнейшего снижения риска возникновения БИМ не наблюдается, и даже, напр отив, имеется их достоверное увеличение. Сахарный диабет. БИМ диагностируют у 20– 35 % пациентов с различными формами са харного диабета . У пациентов с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа БИМ диагностируется в 2– 7 раз чаще, чем в общей по пуляции [29]. Помимо ИБС, артериальной гипертензии, ожирения, гиперлипидеми и, курения, малоподвижного образа жизни, этому сопутствуют и специфическ ие для сахарного диабета факторы: гипергликемия, гиперинсулинемия, нару шение гемостаза, ангио- и нейропатия, нефропатия и т. д. [25]. Особенно часто БИ М выявляют у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при наличии м етаболического синдрома и эректильной дисфункции [31]. Антрациклиновая кардиомиопатия. Возникновение БИМ у пациентов, получающих антрациклиновы е антибиотики, по всей вероятности, обусловлено дисфункцией эндотелия, к оторая при кумулятивной дозе антрациклинов менее 550 мг/м2 приводит к сниже нию вазодилатирующего коронарного резерва в ответ на повышение нагруз ки (“ demand silent ischemia ”), а при увеличен ии суммарной дозы более 550 мг/м2 к нему добавляется спастический компонент (“ supply silent ischemia ”) [5]. Имеются данные , что дисфункция эндотелия, связанная с токсическим действи ем антрациклиновых антибиотиков, сопровождается снижением продукции э ндотелийрелаксирующего фактора (оксида азота) и повышением выработки э ндотелина-1 – одного из самых мощных вазоконстрикторов. Помимо этого, ан трациклины вызывают увеличение концентрации в сыворотке крови холесте рина и триглицеридов, повышение атерогенного индекса липидов, что также может вызывать структурную и функциональную перестройку сосудов [36]. Анемии. Преходящие безболевые эпизоды депрессии сегмента ST диагностируют с большой частотой при ане миях различного генеза, в том числе и железодефицитных [3]. Так, в покое БИМ р егистрируют у 7,7; 12,3 и 26,1 % больных с железодефицитной анемией соответственн о легкой, средней и тяжелой степени тяжести, а при проведении пробы с физи ческой нагрузкой – соответственно у 31,7; 38,9 и 56,5 %. Также БИМ выявляют у 70 % больн ых с анемиями в терминальной стадии хронической почечнойнедостаточнос ти, что связано с неблагоприятным прогнозом у этой категории больных [24]. К ровопотеря во время оперативного вмешательства сопровождается регист рацией эпизодов БИМ, причем их частота имеет обратную корреляционную св язь с уровнем гематокрита. Преходящая БИМ наблюдается у 65 % больных с застойной сердеч ной недостаточностью, чаще всего ишемического генеза [16]. БИМ выявляют у п ациентов с различными нарушениями ритма сердца (в первую очередь, желудо чковыми) , особенно часто – у пациентов с артериальной гипе ртензией . БИМ отмечают более чем у 50 % паци ентов с симптоматическим интракраниальным атеросклерозом [15], у 19 % больны х с васкулогенной эректильной дисфункцией . Данную патологию диагности руют при гипопластической болезни венечных артерий [12], первичном антифо сфолипидном синдроме , хронической почечной недостаточности [26], бронхиа льной астме [22], синдроме ночного апноэ [20], эластической псевдоксантоме , гр анулематозе Вегенера [28]. ЛЕЧЕНИЕ. При ведении больных надо учитывать следующее: 1- выраженность ишемии во время на грузочных проб (уровень нагрузки, при которой появляется ишемия, размер и число дефектов накопления изотопа, изменения фракции выброса левого ж елудочка при нагрузке); 2- локализацию ишемии по ЭКГ: изменения в отведениях V 1- V 4 опаснее, чем в отведениях II , III и aVF ; - 3- возраст, профессию и общее состояни е больного. По-прежнему сохраня ет актуальность применение трех основных групп антиангинальных препар атов: b -адреноблокаторов, антагонист ов кальция, нитратов [23, ]. Тем не менее, результаты клинического изучения вл ияния этих препаратов на БИМ противоречивы. Из всех групп антиангинальн ых препаратов b -адреноблокаторы, вер оятно, обладают наибольшей эффективностью в лечении БИМ . Их эффект особ енно высок при “ demand silent ischemia ”, в то время как эффективность антагонистов кальция существенно выше пр и “ supply silent ischemia ” [23]. В связи с эти м комбинированный прием b -адренобло каторов и антагонистов кальция при БИМ считается наиболее предпочтите льным [27]. Имеются сведения [34] о высокой антиишемической эффективности нит ратов пролонгированного действия. Эффективность антиангинальных препаратов заметно повышается при их ис пользовании с небольшими дозами аспирина. Тяжесть БИМ заметно уменьшае тся при нормализации липидного профиля плазмы крови на фоне терапии ста тинами . Эффективным при лечении больных с БИМ считается ис пользование триметазидина ]. Верапамил, пропранолол и трим етазидин уменьшают тяжесть вызванной антрациклинами БИМ у больных, пол учавших высокие (выше 550 мг/м2) кумулятивные дозы антрациклинов [4, 9]. Применен ие антиоксиданта кверцетина позволяет устранить эпизоды БИМ, возникаю щие при анемиях и антрациклиновой кардиомиопатии [5, 7]. При лечении БИМ эфф ективными являются инвазивные методы (стентирование венечных артерий и аортокоронарное шунтирование) . Прогноз. Согласно имеющимся данным , БИМ является прогностически н еблагоприятным фактором. Практически у трети больных ИБС с эпизодами БИ М в дальнейшем развиваются стенокардия, инфаркт миокарда или наступает внезапная смерть. Наличие БИМ повышает риск внезапной смерти в 5– 6 раз, ар итмий – в 2 раза, развития застойной сердечной недостаточности – в 1,5 раз а [6]. Считается [23], что своевременное выявление и устранение ишемии миокард а, болевой или безболевой, является в равной мере прогностически важным для предупреждения опасных для жизни “коронарных событий”. Устранение БИМ у пациентов, получающих антрациклиновые антибиотики, замедляет тем п развития кардиомиопатии [4]. Таким образом, Наличие БИМ считается прогно стически неблагоприятным фактором, поэтому ранняя диагностика и устра нение ее являются важными составляющими профилактики необратимого пов реждения сердечной мышцы. Особенности течения и современной диагностики ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте. Актуальность ише мической болезни сердца (ИБС) в гериатрической практике связана с широко й распространенностью и влиянием этого заболевания на продолжительнос ть жизни людей пожилого и старческого возраста. О значительном распрост ранении ИБС у пожилых и старых людей свидетельствуют ряд работ, проведен ных в нашей стране и за ее пределами (Пархотик И.И., 1976; Чеботарев Д.Ф. и соавт ., 1982; Мартынов А.И. и соавт., 1998; Дмитриева Т.Б., 1997; Гаврилова Е.А., 1999; Кузнецов ГЛ., 1995; Си мерзин В.В. 2003). По данным Wei J.Q., Gersh B.J (1987), почти 50% лиц старше 65 лет страдают сердечно- с осудистыми заболеваниями, из них 80-85% -ишемической болезнью сердца. Частот а ИБС значительно увеличивается с возрастом: пик заболеваемости отмече н в 60-70 лет, достигая максимума в 80 лет. До 80 летнего возраста частота этого за болевания у мужчин выше, чем у женщин, а в возрасте старше 80 лет распростра ненность ИБС примерно одинакова у лиц обоего пола и составляет 60% (Мартыно в А.И., 1998; Коркушко О.В., 1984). Описывают еще одну особенность ИБС в пожилом и старческом возрасте - частое развитие аритмий и блокад сердца: мерцательной аритмии и экстрасистолии, как при инфаркте миокарда (Титов В.И., 1979; Wei J.G. et al., 1987), так и при х ронических формах ИБС (Бутенко А.Г., А.Т. Тепляков, 1994, Шипилова Т.В. с соавт., 1997; С имерзин В.В., 1997).Наиболее неблагоприятные из аритмий МА. ЖЭ - факторы, лимити рующие продолжительность жизни (Бутенко А.Г; Мазур Н.А., 1985., Недоступ А.В., 1985). М А находили у 42,4% больных старше 65 лет со стабильной СН без ИМ (Мильвидайте И.И . и соавт., 1983). По данным этих же авторов, ЖЭ увеличивается пропорционально ч ислу пораженных артерий и степени стеноза (Мазур Н.А., 1985), этому же способст вуют возрастные изменения миокарда, формирующие его функциональную ге терогенность (Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1983; Бутенко А.Г., 1983; Фролькис В.В., 1985).Изменен ие ответа на нейрогуморальные стимулы (Фролькис В.В. и соавт., 1988; Wei J.G., 1987), повыш ение уровня катехоламинов в крови (Бутенко А.Г., 1983) также способствуют нару шению функциональной гомогенности миокарда и являются активными аритм огенными факторами в пожилом и старческом возрасте. При высокой преждевременной смертности основной причино й являются болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых ИБС стоит на первом месте. У людей пожилого возраста она чаще ведет к смертельным и сходам, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертн ости на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза. В группе лиц 60-64 лет страдаю щих ИБС он равен 719, то в группе 70-74 лет - 1556, в группе 80-84 лет - уже 3913 (Волков B.C., Виногр адов В.Ф., 1993;). Эпидемиологическое исследование, включавшее лиц до 90 летнего возраста, определило, что частота ИБС в возрасте 60-74 года составляет 59,0%, ста рше 75 лет - 90,7%. Существенное значение имеет то, что ИБС у пожилых пациентов р азвивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных измене ний сердца и сосудов возрастного характера (Волков B.C., Поздняков Ю.М., 1995), а та кже наличия у большинства больных нескольких заболеваний, каждое из кот орых имеет своиспецифические особенности и требует индивидуальной тер апии (Дворецкий Л.И., 1997). Из сказанного вытекает необходимость интегрально го подхода к пожилому больному. При ведении больных пожилого и старческо го возраста, врач всегда сталкивается не только с клиническими, но и с дру гими проблемами: психологическими, социальными и деонтологическими. С д ругой стороны, в возникновении и прогрессировании ИБС большую роль игра ют психологические факторы (Губачев Ю.М. и соавт., 1993; Дворецкий Л.И., 2000., Williams R., Litman- В ., 1996., Venthein-U., Kochler -J., 1997., Wallen -N.H., Held - C, 1997). У больных ИБС пожилого и старческого возраста част о имеются такие симптомы, как эмоциональная нестабильность, ипохондрия, сниженное настроение. Современные исследования позволяют рассматрива ть депрессию как независимый фактор риска ИБС. На сегодняшний день показ ано снижение общей вариабельности сердечного ритма у пациентов, страда ющих различного рода тревожно-депрессивными состояниями (Г.В. Погосова , 2002; Gorman J.M et al, 2000; Carney R.M, et al., 2000), а также с ипохондрическими расстройствами (Cohen H., et al., 1998). Данн ые заболевания имеют много общих признаков: слабость, быстрая утомляемо сть, анорексия, состояние тревоги, что не снимает актуальности их своевр еменной диагностики, виду того, что симптомы депрессии коррелируют с уху дшением функционального класса стенокардии и смертностью этих больных (Чазов Е.И., 2003). Длительное применение медикаментозных средств у этой груп пы больных нередко приводит к привыканию и утрате реакции на проводимую терапию, влечет за собой целый ряд осложнений. Высокая заболеваемость ИБ С и частые осложнения ее течения обусловливают необходимость совершен ствования традиционных методов лечения. Выбор темы настоящего исследо вания обусловлен высокой распространенностью и медико-социальной знач имостью ишемической болезни сердца, особенно у лиц пожилого и старческо го возраста. Собственные наблюдения. Методом выбора при обследовании пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБ С) и артериальной гипертензией (АГ) пожилого и старческого возраста на н аличие у них БИМ следует считать 24-часовое мониторирование ЭКГ, поскольк у оно не обременительно для пациента и представляется возможность подв ергнуть анализу полный суточный цикл сердечной деятельности (Оганов Р.Г ., Фомина И.Г.,2006) . У лиц пожилого и старческого возраста БИМ является независ имым предиктором будущих коронарных катастроф ( Aronov W . S . c соавт.,1995, Hedblad B . с соавт.,1989). Поэтому целью нашего исследования явилось изучение БИМ методом ХМ-ЭКГ у пациентов с ИБС и АГ старше 70 лет. Обследовано 35 пациентов с ИБС b АГ. Из них м ужчин было 16, женщин – 19. Возраст обследованных колебался от 70 до 90 лет, и в ср еднем составил 76+-1,26 лет. У всех пациентов имелся атеросклеротический кард иосклероз . 12 из обследованных страдали ИБС со стенокардией напряжения II -Ш функционального класса (ФК ). АГ II ст епени наблюдалась среди 25 пациентов,АГ Ш степени-У 10. Хроническая сердечн ая недостаточность (ХСН) I ФК ( по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиоло гов ) отмечалась у 4 пациентов, ХСН II ФК – у 28 пациентов, а ХСН Ш ФК – у 3 обследован ных. Все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту, ингибиторы ангио тензинпревращающего фермента, статины. Бета-адреноблокаторы назначали сь 30 обследованным, антагонисты кальция – 15, мочегонные препараты -31 пацие нту. Помимо рутинных методов обследования всем пациентам было проведен о ХМ-ЭКГ. Определялась суммарная продолжительность БИМ, частота ее эпизо дов по времени суток, выраженность депрессии сегмента ST , регистрировались нарушения сердечно го ритма и проводимости. Обсуждение. 1. БИМ была зарегистрирована у 6 ( 17,1 %) обследованных, суммарная про должительность БИМ до 60 минут была у 2 пациентов, а свыше 60 минут – у 4. По литературным данным наиболее неблагоприятный прогноз отмеч ен у больных с суммарной продолжительностью безболевой ишемии при холт еровском мониторировании ЭКГ более 60 мин за сутки ( Nadamanee et al ., 1987; A . Epshtein et al ., 1988). Ангиографически при такой продолжит ельности ишемических эпизодов в 3– 7 раз чаще, чем при менее длительной иш емии, выявляются признаки трехсосудистого поражения или основного ств ола левой коронарной артерии. 2. Нами установлено более частое выя вление БИМ в ночное время суток, чем в дневное ( у 4 и у 2 пациентов соответст венно). Сведения о циркадной вариабельности и максимальной частоте эпизодов ишемии по времени суток заметно различаются в различн ых исследованиях. Так авторами указываются пики «ишемической активнос ти», приходящиеся на интервал между 0 и 6 часами утра (Малиновская И.Е., Ташчу к В.К., 1991), 8 и 10 часами утра (Hausmann D. et al., 1990), между 6 и 12 утра (Rocco M.B. et al., 1987), между 12 и 14 часами дня (Mulcahy D. et al., 1996), 16 и 18 часами дня (Stern S. et al., 1989), причём не обнаружено явного преобладания б олевых или асимптоматических эпизодов в тот или иной период суток. Отсутствие чёткой связи между максимальной частотой про явления ишемии и повышением потребности миокарда в кислороде, связанно го с пиком симпатической активности в ранние утренние часы, может косвен но подтвердить гипотезу о наличии сосудистого компонента в патогенезе ишемических изменений. 3. Депрессия сегмента ST на 1 мм выявлена у 2 обследованных, а на 2 мм – у 4. По результатам ряда исследова ний (Мазур Н.А., 1985), показано, что депрессия S Т уже на 0,5 мм увеличивает риск см ерти. 4. У большинс тва пациентов (24 человека) при ХМ-ЭКГ отмечена желудочковая экстрасистол ия (ЖЭС), в том числе более 1000 ЖЭС в сутки – у 16 обследованных. Зарегистриров аны также: атрио-вентрикулярная (А-В) блокада I степени у 1 пациента, II степени – у 3, и Ш степени - у 2 пациентов. Синусо вая тахикардия наблюдалась у 6 обследованных, редкая суправентрикулярн ая эксрасистолия – у 6 пациентов. БИМ у 5 обследованных сочеталась с ЖЭС (у 3 из них было отмечено свыше 1000 ЖЭС в сутки), а у 1 пациента БИМ наблюдалась на фоне А-В блокады II степени. В работах Diederich М. с соавт . (1998); Сырцовой М.В., Фоминой И.Г. (2003) также отмечена высокая частота ЖЭС при нал ичии БИМ у пациентов с ИБС. Выводы. Таким образом, БИМ у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС и АГ, возникает чаще в ночное время, характеризуется высокой распростран енностью, сочетается с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Дан ному контингенту пациентов показано проведение ХМ-ЭКГ с целью выявлени я БИМ, диагностики нарушений ритма и проводимости сердца, своевременной коррекции лечения. Литература 1. Mac Mahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, strok e and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in the epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38. 2. Houston MC. The management of hypertension and associated risk factors for the prevention of long-term cardiac complications. J Cardiovasc Pharmacol 1993;21(Suppl 2):38-44. 3. Motz W, Vogt M, Scheler S, et al. Prevention with vasoactive drugs. Z Kardiol 1992;81(Suppl 4):199-204. 4. Gelpi RJ, Pasipoularides A, Lader AS, et al. Changes in diastolic cardiac function in developing and stable perinephritic hypertension in conscious dogs. Circ Res 1991;68:555-67. 5. Antony I, Nitenberg A, Foult JM. Coronary reserve is moderately reduced in hypertensive patients without left ventricular hypertrophy and may be normalized by antihypertensive therapy. JACC 1992;19: 392(abstr. ) 6. Parodi O, Neglia D, Sambuceti G, et al. Regional myocardial blood flow and coronary reserve in hypertensive patients. Effect of therapy. Drugs 1992;44(Suppl 1):48-55. 7. Leschke M, Schoebel PC, Vogt M, et al. Reduced peripheral and coronary vasomotion in systemic hypertension. Eur Heart J 1992;13(Suppl D):96-9. 8. Aguirre JM, Rodriguez E, Ruiz de Azua E, et al. Segmentary coronary reserve in hypertensive patients with echocardiographic left ventricular hypertrophy, gamma - graphic ischaemia and normal coronary angiography. Eur Heart J 1993;14(Suppl J):25-31. 9. Quyyuimi AA, Cannon RO III, Panza JA, et al. Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries. Circulation 1992;86:1864-71. 10. Gaasch WH. Diastolic dysfunction of the left ventricle: importance to the clinican. Adv Intern Med 1990;35:311-40. 11. Houghton JL, Carr AA, Prisant LM, et al. Morphologic, hemodynamic and coronary perfus ion characteristics in severe left ventricular hypertrophy secondary to systemic hypertension and evidence for nonatherosclerotic myocardial ischemia. Am J Cardiol 1992;69:219-24. 12. Tomanek RJ. Response of the coronary vasculature to myocardial hypertrorphy. JACC 1990;15:528-33. 13. Strauer BE. Left ventricular hypertrophy, myocardial blood flow and coronary flow reserve. Cardiology 1992;81:274-82. 14. Strauer BE. Development of cardiac failure by coronary small vessel disease in hypertensive heart disease? Hypertension 1991;9(Suppl 2):s11-s22. 15. Март ынов И. В., Верткин А. Л., Жаров Е. И., Мартынов А. И. Безболевая ишемия миокарда г лазами клинициста. Клин . медицина 1991;8:22-6. 16. Asmar R, Benetos A, Pannier B, et al. Prevalence and circadian variations of ST-segment depression and its concomitant blood pressure changes in asymptomatic systemic hypertension. Am J Cardiol 1996;77(5):384-90. 17. Schroeder AP, Brysting B, Sogaard P, Pedersen OL. Silent myocardial ischaemia in untreated essential hypertensives. Blood Press 1995;4(2):97-104. 18. Siegel D, Cheitlin MD, Seeley DG, et al. Silent myocardial ischemia in men with systemic hypertension and without clinical evidence of coronary artery disease. Am J Cardiol 1992;70(1):86-90. 19. Коняева Е. Б., Косенко А. И., Дубов П. Б. и др. Безболевое снижение се гмента ST при суточном мониторировании ЭКГ у больных гипертонической бол езнью. Тер архив 1991;4:40-4. 20. Picaso E, Lucarini AR, Lattanri F, Marini C. ST-segment depre ssion elicited by dipyridamole infusion in asymptomatic hypertensive patients. Hypertension 1990;16:19-25. 21. Salcedo EE, Marwick TH, Korzick DH, et al. Left ventricular hypertrophy sensitizes the myocadium to the development of ischemia. Eur Heart J 1990;11(Suppl G):72-8. 22. Scheler S, Motz W, Vester J, Strauer BE. Transient myocardial ischemia in hypertensive heart disease. Am J Cardiol 1990;65:51G-5G. 23. Дубов П. Б ., Коняева Е. Н., Остроумов Е. Н. и др. Гипертоническая болезнь и "немая" ишемия миокарда. Сообщение I. Результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда у бо льных. Тер архив 1992;4:9-12. 24. Chin WL , O ' Kelly B , Tubau JF , et al . Diagnostic accuracy of exercise thallium-201 scintigraphy in men with asymptomatic essential hypertension. Am J Hypertens 1992;5(7):465-72. 25. Jager D, Vogel A, von Dryander S, et al. The importance of 201-thallium myocardial scintigraphy in the hypertensive patients. Dtsch Med Wochenschr 1992;117:1423-8. 26. Pringle SD, Dunn FG, Tweddel AC, et al. Silent myocardial ischemia in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. Circulation 1990;82:111-63. 27. Юренев А. П., Геращенк о Ю. С., Дубов П. Б. О прогнозе течения заболевания у больных гипертоническо й болезнью с коронарной недостаточностью. Тер архив 1994;4:9-11. 28. Frishman WH. The interplay of ischemic and hypertensive pathophysiology on cardiac function. J Cardiovasc Pharmacol 1991;18(Suppl 4):s17-s21. 29. Bayes-Genis A, Guindo J, Vinolas X, et al. Cardiac arrhythmias and left ventricular hypertrophy in systemic hypertension and their influences on prognosis. Am J Cardiol 1995;76:54D-9D. 30. Vogt M, Motz W, Scheler S, Strauer BE. Disorders of coronary microcirculation and arrhythmias in arterial hypertension. Am J Card 1990;65:45G-50G. 31. Kennedy H L, Wiens RD, Louis St. Ambulatory(Holter) electrocardiography and myocardial ischemia. Am Heart J 1989;117:164-76. 32. Douglas PS, Berko B, Lesh M, Reichek N. Alteration in diastolic function in response to progressive left ventricular hypertrophy. JACC 1989;13:461-7. 33. Licata G, Scaglione R, Parinello G, Corrao S. Rapid left ventricular filling in untreated hypertensive subjects with or without left ventricular hypertrophy. Chest 1992;102(5):1507-11. 34. Mori C, Watanabe K, Haneda N, et al. Does left ventricular diastolic dysfunction become a predictive index of future essential hypertension in childhood? Shiname heart study. Hypertension 1992;10(Suppl 4):10(abstr). 35. Fleg JL , Gersterblith G, Zonnerman AB, et al. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic valunteers. Circulation 1990;81:428-36. 36. Mehta JL. Emerging options in the management of myocardial ischemia. Am J Cardiol 1994;73(3):18A-27A. 37. DeQuattro V. Individualization of therapy for hypertension in the 1990's:the role of calcium antagonists. Clin Exper Hypertens 1994;16(6):853-64. 38. Kloner RA, Przyklenk K. Cardioprotection with angiotensin converting enzyme inhibito rs: redefined for the 1990s. Clin Cardiol 1992;15:95-103. 39. Luft FC, Haller H. Calcium channel blockers in current medical:an update for 1993. Clin Exp Hypertens 1993;15(6):1263-76. 40. Жаров Е. И., Гамченко И. В., Мартынов А. И. и др. Влияние дилтиазем а на безболевую ишемию миокарда. Кардиология 1991;10:15-7. 41. Steinbeck G . Calcium antagonists and silent myocardial ischemia . Drugs 1992;43(Suppl 1):15-20. 42. Hansson L, Dahlof B. Calcium antagonists in the treatment of hypertension:state of the art. J Cardiovasc Pharmacol 1990;15(Suppl 4):s71-s5. 43. Мазур Н . А ., Зейналов Ф . И ., Назаренко В . А . и др . Влияние каптоприла на ишемию миокарда, внутрисердечную гемодинамику и регионарную сократимость лев ого желудочка у больных со стенокардией. Кардиология 1992;1:47-9. 44. Марцевич С. Ю ., Сластникова И. Д., Метелица В. И. и др. Оказывает ли каптоприл антиангиналь ное действие у больных со стабильной стенокардией напряжения? Кардиоло гия 1991;2:12-5. 45. Карпов Р. С., Павлюкова Е. Н., Капищенко Т. Д., Чернов В. И. Влияние цил азаприла на функцию левого желудочка и перфузию миокарда у больных с эсс енциальной гипертонией (гипертонической болезнью) II стадии. Тер архив 1995;9:50-3. 46. Iriarte M , Caso R , Mugra N , et al . Enalapril-induced regression of hypertensive left ventricular hypertrophy, regional ischemia, and microvascular angina. Amer J Cardiol 1995;75: 850-2. 47. Marmor AT, Rettig-Sturmer G. Antiischamische Effekte von Cilazapril bei hypertensiven Patienten, bei denen gleichzeitig eine Angina pectoris vorliegt. С ardiology 1993;82(Suppl 2):29-31. 48. Paul M, Ganten D. The molecular basis of cardiovascular hypertrophy: the role of the renin-angiotensin system. J Cardiovasc Pharmacol 1992;19(Suppl 5):s51-s8. 49. E vequoz D, Erne P. Betablocker in der antihypertensiven Behandlung. Schweiz Rundsch Med Prax 1995;84(10):281-7. 50. Cruickshank JM. Beta-blockers:primary and secondary prevention. J Cardiovasc Pharmacol 1992;20(Suppl 11):S55-869. 51. Otterstad JE. Ischaemia and left ventricular hypertrophy. Eur Heart J 1993;14(Suppl F):2-6. 52. Feuerstein GZ, Ruffolo RRJr. Carvedilol, a novel multiple action antihypertensive agent with antioxidant activity and the potential for myocardial and vascular protection. Eur Heart J 1995;16(Suppl F):38-42. 53. Storstein L. Diuretics, arrhythmias and silent myocardial ischaemia in hypertensive patients. Eur Heart J 1992;13(Suppl G):81-4. ВА РАПОВЕЦ МИНСК 2009-04-15
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Россия изолирована, а ее экономика порвана в клочья - заявил президент США Барак Обама после просмотра фильма Левиафан.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Безболевая ишемия миокарда", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru