Реферат: Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 19 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Бактериальные менингиты и менингоэнцеф алиты План: 1.Наиболее частые нейроинфекции 2. Изучение этиологической структуры бактериальных менингитов (менинго энцефалитов) в Северо-Западном регионе России и определить наиболее зна чимые возбудители. 3. Установка клинико-анамнестических и лабораторных критериев прогноза течения менингитов (менингоэнцефалитов) менингококковой (МК) этиологии на ранних сроках. 4. Выявление клинико-анамнестических и лабораторных критериев прогноза течения менингитов (менингоэнцефалитов) пневмококковой (ПК) этиологии н а ранних сроках. 5. Определение клинико-анамнестических и лабораторных критериев диагно стики абсцессов головного мозга с подострым течением и их дифференциал ьной диагностики с другими бактериальными нейроинфекциями. 6. Изучение возможностей использования метода определения Р-белков кров и и ликвора в целях дифференциальной диагностики и раннего прогнозиров ания течения бактериальных нейроинфекций. 7.Вывод 8.Список литературы Наиболее частая форма нейроинфекционных заболеваний – бактериальные гнойные менингиты(ГнМ) и менингоэнцефалиты(ГнМЭ). Спорадическая заболев аемость бактериальными менингитами(БМ) и менингоэнцефалитами(БМЭ) оста ется относительно высокой, заболевания нередко протекают в тяжелой и ос ложненной форме По мнению большинства ученых-исследователей отмечается различная степ ень актуальности тех или иных возбудителей бактериальных нейроинфекци й, причем как в зависимости от рассматриваемой территории, так и от возра ста больных. Однако всеми отмечается наибольшая значимость в этиострук туре 5 возбудителей - менингококков, пневмококков, листерий, гемофильных палочек и стафилококков Большое количество публикаций посвящено вопро сам клинической и лабораторной диагностики ГнМ(ГнМЭ), в то же время тольк о в единичных работах рассмотрены отдельные клинико-лабораторные крит ерии прогноза течения этих заболеваний. Большей частью изучены иммунол огические и специальные биохимические показатели, методики определени я которых являются дорогостоящими и требуют специального оборудования . В то же время практически отсутствуют публикации, посвященные комплекс ному клинико-лабораторному анализу проявлений ГнМ(ГнМЭ) и раннему прогн озированию течения этих заболеваний. В единичных публикациях освещены вопросы дифференциальной диагностики БМЭ и абсцессов головного мозга ( АГМ) с подострым течением. В 1995 году впервые на основании комплексного синдромального подхода опре делены клинико-анамнестические и лабораторные критерии раннего прогно зирования вариантов течения ГнМ(ГнМЭ) МК- и ПК- этиологии, а также созданы математические модели раннего прогноза вариантов течения ГнМ(ГнМЭ) МК- и ПК-этиологии и дифференциальной диагностики ГнМЭ и АГМ ПК-этиологии и в первые показана динамика изменения содержания Р-белков в крови и ликвор е больных основными формами бактериальных нейроинфекций и обоснована возможность использования методики определения Р-белков в крови и ликв оре больных ГнМ и ГнМЭ для раннего прогноза течения заболеваний и диффер енциальной диагностики ГнМЭ и АГМ ПК-этиологии с подострым течением. Во врачебной практике из числа всех случаев, составляющих 2048 бактериальн ых нейроинфекционных заболеваний за последние 15 лет, 1934 случая составили бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты (БМ и БМЭ), и в 114 был диагносц ирован АГМ. Этиология заболевания была установлена в 1081 случае (53% от общег о числа). В этиоструктуре выделенных возбудителей преобладали менингок окки различных серогрупп (большей частью серогрупп А,В,С)- 814 случаев (75% от чи сла верифицированных и 40% от общего числа ГнМ(ГнМЭ). В 161 случае ГнМ(ГнМЭ)) был вызван пневмококком (8% от общего числа и 15% от числа верифицированных БМ(БМ Э)). В 967 случаях БМ(БМЭ) этиология заболевания не была установлена, что сост авило 47% от общего числа больных. За данный период времени в 114 случаях клин ически и патоморфологически был выставлен диагноз абсцесса головного мозга, что составило 5,6% от общего числа больных бактериальными нейроинфе кциями. По этим данным можно сказать, что ведущее место в этиоструктуре БМ и БМЭ з анимают менингококки и пневмококки. В течении пяти лет (1989-1994гг) наблюдался 221 больной ГнМ, ГнМЭ и АГМ. В соответств ии с поставленными задачами были выделены следующие группы больных: 1 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) МК-этиологии с циклическим течением заболеван ия - 26 человек; 2 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) МК-этиологии с ациклическим течением заболева ния - 28 человек; 3 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) ПК-этиологии с циклическим течением заболеван ия - 23 человека; 4 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) ПК-этиологии с ациклическим течением заболева ния - 32 человека (из них 3 летальных случая); 5 группа - больные с АГМ ПК-этиологии с подострым течением заболевания - 12 че ловек. Диагноз был подтвержден бактериологически для всех этих групп. Циклическое течение ГнМ(ГнМЭ) — это такое течение заболевания, при кото ром сроки разрешения интоксикационных и общемозговых проявлений не пр евышали 1 недели лечения в стационаре, исчезновение энцефалических и обо лочечных симптомов отмечалось к 7-10 дню лечения, лимфоцитарная санация ли квора наступала к 7-10 суткам лечения и окончательная санация ликвора - к 30 с уткам лечения; больные выписывались до 40 дня лечения, практически без жал об. Ациклическим течение ГнМ(ГнМЭ)— это такое течение заболевания, при кото ром сроки разрешения интоксикационных и общемозговых проявлений превы шали 10 суток лечения, длительное время сохранялись оболочечные и энцефа лические симптомы, динамика клинико-лабораторных проявлений характери зовалась волнообразностью, сроки наступления лимфоцитарной санации пр евышали 2-х недельный срок, окончательная санация ликвора имела место по зже 50 суток лечения; больные выписывались позже 55 дня лечения со стойкими жалобами астено-вегетативного и астено-невротического характера. Средний возраст больных не превышал 45 лет во всех группах. Соотношение больных в группах 1-4 мужчин и женщин было приблизительно оди наковым, в 5 группе преобладали мужчины (75%). Весь комплекс анамнестических сведений, клинических (в т.ч. неврологических) проявлений, лабораторных (в т.ч. ликворологических) данных оценивался в динамике. Данные были сгрупп ированы в синдромы и симптомокомплексы: отягощенного преморбидного со стояния, интоксикации, общемозгового, оболочечного, энцефалических реа кций, энцефалитического и воспалительных изменений спинномозговой жид кости (СМЖ). Эти исследования впервые определили содержание Р-белков в крови и ликво ре больных БМ, БМЭ и АГМ в динамике. Р-белки, открытые в 1987 году А.Я.Кульбергом , представляют собой продукты метаболического распада рецепторного ап парата клеток. Доказана их роль как интегрального показателя гомеостаз а. Содержание Р-белков определяли в крови и ликворе больных с помощью мик ромодификации метода, предложенной В.С.Смирновым в 1990 г., и оценивали в титр ационных единицах. Сама методика представляет собой РТПГА эритроцитов человека 0(I) Rh+ в присутствии кроличьей антисыворотки к Р-белкам. Полученны е результаты сравнивались: по крови - с показателями нормы, выработанным и в НИЛ Иммунологии ВМедА; по ликвору - с содержанием Р-белка в ликворе 45 бол ьных с отсутствием воспалительных изменений в СМЖ. Исследование провод илось методом скрининга, всего было изучено 1398 проб крови и 1577 проб ликвора. По результатам клинических наблюдений установлено, что имеются анамне стические сведения, являющиеся "факторами риска" и позволяющие предпола гать ациклический вариант течения БМ(БМЭ) МК-этиологии заболевания, особ енно при их сочетании. К таковым отнесены: повторные закрытые черепно-мо зговые травмы с потерей сознания; открытые черепно-мозговые травмы и опе рации на костях черепа; наличие хронической неспецифической легочной п атологии; хронический алкоголизм. А также к неблагоприятным факторам отнесены сроки госпитализации позж е 2-х суток от момента заболевания, а так же сроки госпитализации при предш ествующей клинике специфического назофарингита позже 5-х суток от начал а заболевания. Ранними клинико-лабораторными признаками (на 7-10 сутки лечения в стациона ре), в том числе неврологических, позволяющих предполагать ациклическое течение БМ(БМЭ) МК-этиологии отнесены: недостаточная динамика изменения степени тяжести состояния в течение первой недели лечения; выраженные н арушения сна к 7 суткам лечения; субфебрильная Т тела при поступлении и дл ительность лихорадочного периода более 7 дней лечения; постоянный харак тер головной боли к 7-10 суткам лечения; сохранение симптомов гиперестезии позже 7 суток лечения; выраженная ригидность ЗМ на 7-10 сутки лечения; выраже нные признаки поражения черепных пар нервов при поступлении; сохраняющ иеся координационные расстройства на 7-10 сутки лечения; наличие Б-КД в лик воре при поступлении; содержание нейтрофилов в клеточном составе СМЖ к к онцу 1 недели 50 % и более; цитоз ликвора к концу 1 недели лечения более 500 кл в 1 м кл. Эти задачи являют собой сложное решение раннего прогнозирования вариа нтов течения БМ(БМЭ) ПК-этиологии.Это представляется возможным уже к нач алу 2-й недели предполагать ациклическое течение заболевания на основан ии следующих критериев: сочетание 2-х и более "факторов риска", наличие ХНЗ Л и хронического алкоголизма в анамнезе; при сочетанном течении "менинги т + пневмония" развитие БМ(БМЭ) на фоне пневмонии; госпитализация больного позже 3 суток от начала БМ(БМЭ) и позже 4 суток от начала пневмонии при сочет анном их течении; ухудшение состояния больного в течение 1-2 суток лечения в стационаре; выраженные признаки гиперестезии и оболочечного синдром а к началу 2 недели лечения в стационаре; наличие генерализованных судор ог в сочетании с клонусами в остром периоде заболевания; афазия при пост уплении и cохраняющиеся дольше 7-10 суток дизартрия; сочетание нескольких в ыраженных и стойких патологических очаговых неврологических симптомо в и симптомов центрального пареза в течение 7-10 суток лечения в стационаре ; снижения цитоза СМЖ менее чем на 1/4 от начальной величины к концу 1 недели лечения; наличие Б-КД в СМЖ и преобладание нейтрофилов в клеточном соста ве СМЖ на 6-10 сутки лечения. Клинико-лабораторными критериями дифференциа льной диагностики абсцессов головного мозга с подострым (малосимптомн ым) течением, являются: длительный анамнез заболевания (более 2-х недель) с предшествующими клинике ГнМЭ длительным лихорадочным периодом, ничем не мотивированными тошнотой и рвотой, снижением аппетита. преобладание очаговой неврологической симптоматики, отличающейся стойкостью и дина микой нарастания на фоне разрешающихся проявлений общемозгового и обо лочечного синдромов; наличие признаков центрального пареза с динамико й нарастания на фоне проводимого лечения; сохраняющаяся от поступления в динамике выраженная Б-КД в СМЖ; волнообразный и замедленный характер с анации СМЖ. С помощью математических моделей можно объектизировать ранний прогноз течения и дифференциальную диагностику: при статистической обработке полученных данных использование метода пошагового дискриминантного а нализа. Комплекс клинико-лабораторных данных позволил составлить обучающие ма трицы, содержащие 51 признак, характеризующий проявления БМ(БМЭ) МК-этиоло гии и 71 признак, характеризующий проявления БМ(БМЭ) и АГМ ПК-этиологии. При последующей статистической обработке материала с помощью критериев Ст ъюдента, Фишера и метода вероятностных таблиц были выбраны 18 прогностич еских признаков, характеризующих проявления БМ(БМЭ) МК-природы и соответ ственно 30 прогностических признаков, характеризующих проявления БМ(БМЭ ) и АГМ ПК-этиологии. При использовании метода пошагового дискриминантного анализа с учетом оценки анамнестических, клинических и лабораторных признаков были рас читаны уравнения для каждого из 7 рассматриваемых синдромов и симптомок омплексов. Включение или исключение признаков из уравнения происходил о на основании расчета F-статистики (M.A.Hill, 1987). Определение точности прогноза по расчитанным дискриминантным уравнениям производилось по методу "Jackknifed Classifications". Уравнение считалось возможным к применению в практике в том сл учае, если точность прогноза по нему составляла не менее 89%. Больного можно отнести к одному из 2-х вариантов течения заболевания, кот орое происходит по правилу сравнения абсолютных величин функции Y, харак теризующих проявления каждого из 7 синдромов (симптомокомплексов). Напри мер, при значении Y1(циклическое течение) > Y2(ациклическое течение) предпола галось циклическое течение болезни. В тех случаях, когда из 7 уравнений зн ачения Y характеризовали оба варианта течения заболевания у конкретног о больного, наиболее вероятным считался вариант течения с большим число м отнесенных величин Y. Например, если в 4 уравнениях из 7 значения Y2>Y1, то пред полагался ациклический вариант течения БМ(БМЭ). Пример 1: синдром воспалительных изменений ликвора в случае БМ(БМЭ) МК-эти ологии описан уравнениями: Y1= -47,0 + 6,70хХ47 + 2,58хХ48 + 9,78хХ49 + 6,54хХ50 Y2= - 8,76 + 3,65хХ47 + 1,25хХ48 + 2,63хХ49 + 2,40хХ50, где Y1 - функция, описывающая циклическое течение за болевания; Y2 - функция, описывающая ациклическое течение заболевания; Х47 - тип и выраженность ВДЛ при поступлении; Х48 - % нейтрофилов в цитозе к 4-6 суткам лечения в стационаре; Х49 - факт наступления лимфоцитарной санации ликвора на 4-6 сут. лечения; Х50 - величина цитоза на 4-6 сутки лечения; Использование кодировочных цифровых символов (Хn) при математическом ра счете указывает на один из 2-х вариантов течения заболевания у конкретно го больного исходя из проявлений данного синдрома уже к началу 2 недели с тационарного лечения.Уравнения, составленные для прогнозирования тече ния и дифференциальной диагностики церебральных форм ПК-инфекции, дали возможность не только прогнозировать вариант течения БМ(БМЭ) на ранних с роках заболевания, но и проводить дифференциальный диагноз между БМЭ и А ГМ ПК-этиологии. Пример 2:, синдром воспалительных изменений ликвора больных церебральны ми формами ПК-инфекции описан уравнениями: Y3= -9,67 + 0,28хХ64 + 4,69хХ66 + 7,06хХ69 + 0,03хХ68 - -0,40хХ71 Y4= -39,85 + 6,64хХ64 + 4,55хХ66 + 14,92хХ69 + 6,48хХ68 + + 2,12хХ71 Y5= -78,16 + 9,05хХ64 + 8,19хХ66 + 12,31хХ69 + 10,10хХ68 + + 13,03хХ71, где Y3 - функция, описывающая циклическое течение БМ(БМЭ) ПК-природы; Y4 - функция, описывающая ациклическое течение БМ(БМЭ) ПК-природы; Y5 - функция, описывающая АГМ ПК-этиологии; Х64 - цитоз при поступлении больных в стационар; Х66 - % нейтрофилов в цитозе на 10 сутки лечения; Х69 - динамика изменения цитоза к 21 суткам лечения; Х68 - тенденция в снижении величины цитоза СМЖ к концу 1 недели по сравнению с начальным цитозом; Х71 - тип и выраженность воспалительной диссоциации ликвора к 10 дню лечени я в стационаре; Использование кодировочных цифровых символов при математическом расч ете делает возможным как раннее прогнозирование течения ГнМ(ГнМЭ) ПК-при роды у конкретного больного (7-10 день лечения в стационаре), так и проведени е дифференциального диагноза между ГнМЭ и АГМ. Использование математических моделей, созданных при использовании мет ода пошагового дискриминантного анализа, объективизирует не только ра ннее прогнозирование течения БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиологии, но и проведение в условиях инфекционного стационара дифференциальной диагностики межд у БМЭ ПК-природы и АГМ ПК-этиологии с его подострым течением. В процессе выполнения исследования по определению содержания Р-белков в крови и СМЖ больных БМ(БМЭ) МК- и ПК- этиологии в динамике получены следую щие закономерности: 1. Высокие начальные титры Р-белка в ликворе больных БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиолог ии (1:9600 и выше) на 1-3 сутки стационарного лечения и последующая динамика пост епенного снижения величины показателя характерны для циклического теч ения заболевания. 2. Низкие начальные титры Р-белка в ликворе больных БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиологи и (1:800 и ниже) на 1-3 сутки стационарного лечения и последующая динамика посте пенного повышения величины показателя указывают на ациклический вариа нт течения заболевания. 3. Для АГМ ПК-этиологии с подострым малосимптомным течением характерны в ысокие начальные титры Р-белка крови (1:4800 и выше) с быстрой динамикой сниже ния величины показателя и низкие начальные титры Р-белка СМЖ (1:400 - 1:800) с быстр ой динамикой повышения величины показателя с формированием "перекрест а" к концу 1-й и началу 2-й недели лечения - такая динамика изменения содержан ия Р-белка в крови и СМЖ характеризовала течение только АГМ и, следовател ьно, метод определения содержания Р-белков может быть назван в числе диф ференциально-диагностических в отношении АГМ. 4. Определение содержания Р-белка только в сыворотке крови больных БМ(БМЭ) различной этиологии не имело ни дифференциально-диагностического, ни п рогностического значения. 5. В крови и ликворе больных менингитами лептоспирозной этиологии (13 больн ых с гнойным характером изменений ликвора и 13 больных - с серозным), а так же больных менингитами иерсиниозной этиологии (17 больных псевдотуберкуле зом и 11 больных иерсиниозом) в динамике отмечены те же количественные изм енения содержания Р-белков, что и у больных БМ(БМЭ) МК- и ПК-этиологии с цикл ическим течением заболевания и в те же временные интервалы. 6. Определение Р-белка в СМЖ больных БМ(БМЭ) в динамике не имело дифференци ально-диагностического значения в отношении этиологии заболевания. Эт от факт может быть объяснен универсальностью Р-белков как показателей с остояния гомеостаза организма в целом и ЦНС в частности. В крови и ликворе больных серозными менингитами, наиболее вероятно виру сной природы, но с неустановленной этиологией, Р-белки определялись в ни зких титрах и их содержание в динамике практически не изменялось. По этим данным можно сделать выводы о том, что в этиологической структур е гнойных менингитов и менингоэнцефалитов в Северо-Западном регионе Ро ссии преобладают менингококки (75% от числа верифицированных и 40% от общего числа менингитов) и пневмококки (15% и 8% соответственно); менее значимы листе рии (5%), стафилококки и гемофильные палочки (1,6% и 1,4% соответственно). В 47% всех с лучаев этиология гнойных менингитов (менингоэнцефалитов) остается неу становленной. К неблагоприятным факторам прогноза гнойных менингитов ( менингоэнцефалитов) менингококковой этиологии относятся: отягощенный преморбидный фон (ХНЗЛ, алкоголизм, повторные черепно-мозговые травмы и др.); субфебрильная температура тела в острый период; стойкие нарушения с на, гипертермия дольше и гиперестезия позже 7 суток лечения; отсутствие д инамики оболочечного синдрома и стойкие расстройства координации к 7-10 с уткам лечения; наличие начальной белково-клеточной диссоциации в ликво ре; содержание нейтрофилов в клеточном составе ликвора более 50%,а так же в еличина цитоза ликвора более 500 кл в 1 мкл - к концу 1 недели лечения.К неблаго приятным факторам прогноза гнойных менингитов(менингоэнцефалитов) пне вмококковой этиологии относятся: отягощенный преморбидный фон (ХНЗЛ, ал коголизм); развитие менингита(менингоэнцефалита) на фоне пневмонии; нали чие судорожного синдрома в остром периоде заболевания; отсутствие дина мики разрешения очаговой неврологической симптоматики и паретических расстройств к 7-10 суткам лечения; афазия при поступлении и дизартрия позже 7-10 дня лечения; снижение величины цитоза менее чем на 1/4 от исходной и налич ие белково-клеточной диссоциации в ликворе к 10 суткам лечения. К критерия м диагностики абсцессов головного мозга с подострым течением относятс я: длительный анамнез заболевания (более 2 недель); динамика нарастания оч аговой неврологической симптоматики и паретических расстройств на фон е разрешающихся оболочечных симптомов к концу 1-й - началу 2-й недель лечен ия; отсутствие и (или) волнообразный характер санации ликвора в динамике в сочетании со стойкой белково-клеточной диссоциацией в ликворе. Высоки е начальные титры Р-белков в ликворе больных менингитами ( менингоэнцефа литами ) менингококковой и пневмококковой этиологии - 1 : 9600 и выше свидетел ьствуют о циклическом течении заболевания; при титрах 1 : 800 и ниже следует о жидать ациклическое течение заболевания. Динамика снижения содержания Р-белка в крови и одновременная динамика повышения содержания Р-белка в ликворе с формированием "перекреста" к концу 1-й - началу 2-й недели лечения я вляется характерной для абсцессов головного мозга. Список литературы: Покровский В.И. и соавт., 1987, Девяткина Н.П. и соавт.,1989, Ивлиева О.М., 1990, Костюкова Н . Покровский В.И., 1990, 1991, Венгеров Ю.Я. и соавт., 1990, Титов М.Б., Луцик Б.Д., Галайко А.А. , 1990, Wenger J.D. et al, 1990.Н.,1992, Behrman R.E. et al, 1989, Титов М.Б., Луцик Б.Д., 1990, Покровская Н.Я., Покровский В.И., 1986, Матяш В.И ., 1991, Weinstein L., 1985, Valmari et al, 1990, Wenger J.D. et al, 1990. Валюк С.В., Макаренко К.К., 1988, Гебеш В.В., Ярош О.А., 1991, Демина А.А., 1992, Лисукова Т.Е ., 1991, Leif H. et al, 1990, Mustafa M.M. et al, 1990 Бондарев Л.С.и соавт., 1991, Покровский В.И., 1990
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Наконец-то фонд Сколково добился успеха. В пику иностранным разработчикам искусственного разума была разработана искусственная глупость.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru