Реферат: Ацетономический синдром - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Ацетономический синдром

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 23 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Ацетономический син дром Ацетономический синдром -- это реакция организма, связанная с нарушением о бменных процессов, в основном пуринового (белкового) обмена, когда в орга низме отмечается повышенная концентрация мочевой кислоты. Вызывают та кое состояние у детей вирусные инфекции, пищевые нагрузки, непривычные б люда, переедание, психоэмоциональный стресс. Ацетономический синдром о бусловлен повышенным содержанием в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоу ксусной кислоты и b-оксимасляной кислоты - продуктов неполного окисления жирных кислот, образующихся при ферментации пищевых масс, содержащих оп ределенные сорта жиров. Имеющиеся представления об этиологии ацетонемического синдрома базир уются на выявлении главного триггерного фактора -- относительной или абс олютной недостаточности углеводов в рационе пациентов и/или преоблада ния кетогенных аминокислот и жиров для обеспечения энергетических пот ребностей организма. Нервно-артритический диатез является хорошим фон ом для развития ацетонемического синдрома. Однако какие-либо стрессовы е, токсические, алиментарные, эндокринные влияния на энергетический мет аболизм, даже у детей без нервно-артритического диатеза, могут вызывать развитие ацетонемической рвоты. Одними из причин повышенного образования кетоновых тел у детей могут бы ть снижение концентрации глюкозы и относительно высокий уровень неэст ерифицированных жирных кислот. Также способствует развитию кетоза у де тей врожденная или временная недостаточность ферментов, которые обусл овливают b-окисление жирных кислот. Особенностью метаболизма у детей так же является снижение процессов кетолиза, т.е. утилизации кетоновых тел. В ажным показателем склонности детей к кетонемии считают слабую ответну ю реакцию на глюкагон во время голодания, а также меньшее количество гли когена при более высоком уровне метаболизма. Инфекционные заболевания различной этиологии имеют немалое значение в возникновении кетоза у де тей. Это связано с тем, что любое инфекционное заболевание является для р ебенка стрессовым фактором, который приводит к активации контринсуляр ов. Кроме того, синдром интоксикации, который сопровождает инфекционные заболевания у детей, особенно раннего возраста, очень часто проявляется рвотой и отказом ребенка от еды, независимо от нозологические формы забо левания. Возникает алиментарное голодание, в том числе и углеводное, кот орое дает старт развитию кетоза. Кетоз развивается в том случае, когда ск орость образования кетоновых тел превышает скорость их утилизации пер иферическими тканями и выведение из организма. Таким образом, пусковым ф актором развития кетоза являются стресс с относительным увеличением к онтринсулярных гормонов и алиментарные нарушения в виде голодания или чрезмерного употребления жирной и белковой пищи (кетогенных аминокисл от) при недостатке углеводов. Абсолютная или относительная недостаточн ость углеводов стимулирует липолиз для обеспечения энергетических пот ребностей. При усиленном липолизе в печень поступает избыток свободных жирных кислот. В печени СЖК трансформируются в «универсальный» метабол ит -- ацетил-коэнзим А (ацетил-КоА). При условиях нормального обмена основн ым путем метаболизма ацетил-КоА являются реакция с оксалоацетатом и дал ьнейшее участие в цикле Кребса с образованием энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза жирных кислот и образования холестерина. То лько незначительная часть ацетил-КоА идет на образование кетоновых тел. При усилении липолиза количество ацетил-КоА избыточно, кроме того, огран ичено его поступление в цикл Кребса в связи с уменьшением количества окс алоацетата. Также снижается активность ферментов, активирующих образо вание холестерина и жирных кислот. В результате остается только один пут ь утилизации ацетил-КоА -- кетогенез. Кетоз вызывает ряд неблагоприятных последствий для организма ребенка. При значительном повышении уровня к етокислот возникает метаболический ацидоз с увеличенным анионным инте рвалом -- кетоацидоз. На начальных этапах его компенсация осуществляется за счет гипервентиляции, которая ведет к гипокапнии и вазоконстрикции, в том числе и сосудов головного мозга. Избыток кетоновых тел оказывает н аркотическое действие на центральную нервную систему, вплоть до развит ия комы. Ацетон является жирорастворителем, повреждающим липидный слой клеточных мембран. Избыток кетоновых тел раздражает слизистую желудоч но-кишечного тракта, что клинически проявляется рвотой и болями в животе . Перечисленные неблагоприятные эффекты кетоза в сочетании с другими на рушениями водно-электролитного и кислотно-основного равновесия в зави симости от нозологии, на фоне которой возникло ацетонемическое состоян ие, способствуют более тяжелому течению заболевания, удлиняют продолжи тельность госпитализации. Кетоновые тела - это особые химические соединения, которые образуются в печени из поступающих в организм пищевых веществ. Образованию этих тел с пособствуют практически все жиры и некоторые белки. Но при сбалансирова нном питании подобных проблем можно избежать. Кетоновые тела в небольшо м количестве нужны организму, так как они служат источником энергии, но в большом количестве они оказывают на центральную нервную систему и друг ие органы токсическое действие. А рвота - это, соответственно, одно из проя влений подобной интоксикации. Наиболее часто «перегрузка» кетоновыми телами происходит из-за преобл адания в рационе жирной пищи. Поэтому, основной причиной ацетонемическо й рвоты является именно нерациональное питание. Все дело в том, что в дошк ольном возрасте способность усваивать жиры у организма понижена, и прис тупы ацетонемической рвоты может вызвать даже однократный перекорм жи рной пищей. В некоторых случаях может спровоцировать стресс так, что причиной ацето немической рвоты становится недостаток питание. Объясняется это доста точно просто. Когда организму не хватает питательных веществ, то он начи нает использовать свои внутренние резервы. В результате перерабатывае тся внутренний жир, а при его переработке в кровь выбрасывается большое количество кетоновых тел, что в свою очередь и может явиться причиной пр иступа. Именно по этой причине детям, страдающим излишней массой тела, рискованн о проводить разгрузочные дни или, еще хуже, голодание, без постоянного на дзора врача. Достаточно часто причиной приступа могут быть простудные заболевания. Следует отметить, что подавляющему числу детей, столкнувшимся с ацетоне мической рвотой, ничего не угрожает, даже если приступ и затянулся на нес колько дней. Хотя, родителям следует помнить, что многократная рвота оче нь сильно ослабляет ребенка. Кроме того, кетоновые тела раздражающе дейс твуют на почки. Некоторые дети попадают в больницу с ацетонемической рвотой, которая за тянулась на несколько дней. Если ребенок остается в течение нескольких д ней дома, без квалифицированной медицинской помощи, то он быстро слабеет , что может привести к такому опасному состоянию, как ацетонемическая ко ма. Склонность детей к развитию ацетонемического синдрома отмечается м ногими авторами. Клиника Клиническая симптоматика включает в себя проявления непосредственно к етоза и синдромы, характерные для того или другого патологического проц есса-триггера (гастроэнтерит, пневмония, респираторная инфекция, нейрои нфекция и др.). Непосредственно кетоз характеризуется тошнотой, повторно й продолжительной рвотой, отказом от еды и питья, появлением в выдыхаемо м воздухе специфического запаха ацетона, болями в животе. Интенсивность этих симптомов нарастает на протяжении нескольких суток. Ребенок стано вится вялым, раздражительным, негативно реагирует на осмотр. При объекти вном обследовании, как правило, определяются симптомы обезвоживания -- с ухость слизистых и кожи, снижение тургора, отсутствие слезовыделения. Гл аза ребенка становятся запавшими, а сам он похудеет. При этом на щеках нер едко остается яркий румянец. Изо рта, от мочи определяется запах ацетона от едва уловимого до очень интенсивного, распространяющегося на нескол ько метров от больного. У больных с ацетонемическим синдромом часто быва ет лихорадка. Тахикардия, усиление сердечных тонов в результате обезвож ивания -- типичные проявления ацетонемического синдрома со стороны серд ечнососудистой системы. Часто отмечается тахипноэ (вплоть до дыхания Ку ссмауля), возникающее в результате раздражения дыхательного центра изб ытком протонов. Аускультативные изменения со стороны легких не типичны и определяются ведущей патологией. При пальпации живота нередко опреде ляется болезненность в эпигастрии. В некоторых случаях боли в животе нас только выражены, что требуют исключения острой хирургической патологи и. Диурез снижается в зависимости от степени обезвоживания. В современной педиатрии различают пе рвичные и вторичные. К первичным относят синдром циклической ацетонемической рвоты при так ой аномалии конституции, как нервно-артритический диатез. Нервно-артрит ический диатез характеризуется повышенной нервной возбудимостью, расс тройствами питания, склонностью к кетоацидозу и нарушением обмена моче вой кислоты. В дальнейшей жизни имеется предрасположенность к развитию подагры, обменных артритов, интерстициального нефрита, нефрокальциноз а, сахарного диабета и ожирения. В Украине нервно-артритический диатез о тмечается примерно у 3-5% детей. По данным отечественных авторов, первичный ацетонемический синдром встречается у 4-6% детей в возрасте от 1 года до 12-13 л ет. При этом в 90% случаев в структуре кризов наблюдается многократная рвот а. Несколько чаще синдром циклической ацетонемической рвоты наблюдает ся у девочек. Соотношение девочки / мальчики составляет 11: 9. Средний возрас т манифестации проявлений синдрома циклической ацетонемической рвоты составляет 5,2 года. По данным зарубежных специалистов, практически 50% паци ентов с ацетонемическим синдромом требуют внутривенного введения жидк ости. Вторичные ацетонемический синдром -- это кетозы, которые возникают при и нфекционных, хирургических, эндокринных и соматических заболеваниях, т о есть имеют четкий провоцирующий фактор. Несколько отдельно стоит така я разновидность вторичного ацетонемического синдрома, как диабетическ ий кетоацидоз. Это объясняется тем, что он обусловлен иными факторами (де фицит инсулина) и требует существенно иных принципов терапии. Ацетономические кризы возникают поэтапно: - отсутствие аппетита - вялость - тошнота, рвота - боли в околопупочной области - стул с характерным запахом (иногда жидкий) - запах ацетона изо рта Клиническая картина ацетономическо го криза: · многократная или неукротимая рвота в течение 1-5 дней (попытка напоить ил и покормить ребёнка провоцирует рвоту); · дегидратация и интоксикация (бледность кожи с характерным румянцем, ги подинамия, мышечная гипотония); · вялостью, слабостью, сонливостью · расстройство стула или запор · увеличение печени на 1-2 см, · повышение температуры тела до 37,5-38,5 градусов; · наличие в моче, рвотных массах, выдыхаемом воздухе ацетона, в крови - пов ышенной концентрации кетоновых тел; Чаще всего при ацетономическом синдроме страдает поджелудочная, желчн ые протоки, печень. Диагностика Диагностика ацетонемического синдрома базируется на изучении анамнез а, анализе жалоб, клинической симптоматики и результатов инструменталь ных и лабораторных методов обследования. Обязательным является выделе ние первичного и вторичного ацетонемического синдрома. Диагностически е критерии первичного ацетонемического синдрома были определены в 1994 го ду Международной ассоциацией синдрома циклической рвоты. Они разделяю тся на обязательные и дополнительные критерии. Обязательные критерии: · минимум 3 типичных рецидивирующих тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты; · более чем 4-кратная рвота в разгаре заболевания; · эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24-48 ч) до 10 дней и боле е; · частота приступов менее 2 эпизодов в неделю; · периоды совершенно нормального самочувствия между приступами; · отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании. Дополнительные критерии: · стереотипность, т.е. для конкретного пациента каждый эпизод подобен по началу, интенсивности, продолжительности, частоте, ассоциированным при знакам и симптомам; · возможность спонтанной самоликвидации; · выявление случаев мигрени или синдрома циклической рвоты в семье при с боре анамнеза. В тех случаях, когда ацетонемический синдром возникает на фоне провоцир ующих факторов (инфекция, периоперационное голодание, соматические заб олевания, опухоли головного мозга и др.), диагностируется вторичный ацет онемический синдром. При лабораторном обследовании больных в клиническом анализе крови час то отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево и у скорение СОЭ. Особенно это характерно для вторичного АС. В клиническом а нализе мочи при обоих вариантах АС определяется наличие кетонурии от «о дного плюса» (+) до «четырех плюсов» (++++) при определении полуколичественно й реакцией с нитропруссидом. Степень кетонурии в +++ соответствует повыше нию уровня кетоновых тел в крови в 400 раз, а ++++ -- соответственно в 600 раз. Биохим ические изменения отражают степень и вид обезвоживания: отмечается пов ышение уровня гематокрита, общего белка. Электролитный состав сыворотк и меняется в зависимости от вида патологических потерь и состава жидкос ти, используемой для оральной регидратации. При преобладании потерь «со леной воды», т.е. внеклеточной жидкости, в результате диареи, рвоты, потовы деления в сочетании с оральной регидратацией бессолевыми жидкостями (к омпот, вода) наблюдается гипонатриемия. При преобладании потерь «несоле ной воды», т.е. внутриклеточной, в результате перспирационных потерь в со четании с оральной регидратацией растворами электролитов (регидрон, ор алит и др.) возможно развитие гипернатриемии. Чаще всего отмечается изот оническое обезвоживание в результате «сбалансированных» потерь натри я и воды. При выраженном ацидозе уровень калия повышен. При длительной рв оте возможно развитие гипокалиемии. Алкалоз при длительной рвоте у дете й в отличие от взрослых возникает значительно реже в связи с менее низко й рН желудочного сока, т.е меньшим содержанием ионов водорода. При тяжело й дегидратации в сочетании с выраженными катаболическими процессами п овышается уровень мочевины сыворотки. При первичных ацетонемических с остояниях отмечается нормогликемия или умеренная гипогликемия. При вт оричных ацетонемических состояниях, напротив, в результате стрессовых изменений и активации контринсулярных гормонов часто отмечается умере нная гипергликемия -- не более 10 ммоль/л. В отличие от диабетических кетозо в она носит непродолжительный характер и быстро нормализуется на фоне и нфузионной терапии без применения инсулина. У детей с первичным ацетоне мическим синдромом на фоне нервно-артритического диатеза отмечается п овышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Лечение ацетономического синдрома Лечение ацетонемического синдрома разделяют на два этапа: купирование ацетонемического криза с восстановлением нормального обмена веществ ( относится к первичному и вторичному ацетонемическу синдрому) и проведе ние мероприятий в межприступный период, направленных на профилактику р ецидивов (для первичного ацетонемического синдрома). Основные направле ния терапии ацетонемического синдрома зависят от степени тяжести разв ившихся метаболических нарушений. Приступ рвоты можно предупредить. Для этого внимательно присмотритесь к ребенку. Если малыш жалуется на тошноту, боли в животе, вялость, то это, ск орее всего, симптомы приближающейся рвоты. Тревожным сигналом является и то, если изо рта ребенка пахнет ацетоном. Дайте ребенку выпить чашку не г орячего сладкого чая. Пить ребенок должен небольшими глотками, так как в противном случае это может только спровоцировать рвоту. С чаем желатель но съесть белый не сдобный сухарик или ломтик белого хлеба. Для предупре ждения приступа рекомендовано пить минеральные воды, а если их нет, то 1% р аствор пищевой соды (половина чайной ложки на один стакан воды). Если ребе нок к моменту приступа не отказывается от еды, то дайте ему картофельног о пюре без масла, обезжиренного кефира, ложку меда или фруктовое пюре. Сле дует также отметить, что боли в животе, тошнота, вялость - это могут быть пр изнаки и множества других заболеваний. Обычно ацетонемическая рвота ра звивается у детей с врожденной неустойчивостью обмена веществ. Спровоц ировать приступ может также переутомление, стресс, нервное напряжение. П ри появлении жалоб дайте малышу смекту, фосфалюгель, энтеросгель. Синдром циклической рвоты, или ацетонемический синдром (недиабетическ ий кетоз, недиабетический кетоацидоз, ацетонемическая рвота), -- совокупн ость симптомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновы х тел: ацетона, ацетоуксусной и b-оксимасляной кислот, которые образуются при неполном окислении жирных кислот или при метаболизме кетогенных ам инокислот. При ацетонемическом синдроме в сочетании с обезвоживанием 1-й степени, т. е. потеря веса не более 5%, показана диетотерапия с включением легкодоступ ных углеводов (жидкая манная или овсяная каша, кисели, картофельное пюре, печеные яблоки, сладкое питье -- компот из сухофруктов, чай с сахаром) и огр аничением жиров. Рекомендуется назначение прокинетиков (метоклопрамид 0,1 мг/кг) для прекращения рвоты и более быстрого восстановления толерантн ости к пище. Если ацетонемический синдром сопровождается дегидратацие й 2-й степени (6-9% потери массы тела), то необходимо проведение инфузионной т ерапии. При этом объем жидкости для внутривенного введения должен соста влять 40-50% от суммы дефицита жидкости и физиологической потребности для д анного возраста. Одной из наиболее популярных является оценка потребно сти в воде на основании массы тела Для ее осуществления используется про стое эмпирическое правило: 100 мл/кг на первые 10 кг массы тела, 50 мл/кг на следующие 10 кг массы тела, 20 мл/кг на каждый килограмм массы тела свыше 20 кг. Наиболее часто рекомендуется назначение 5-10% растворов глюкозы как одног о из наиболее известных углеводных препаратов, обладающих антикетоген ным эффектом. В зависимости от вида дегидратации (изо -, гипо- или гипертон ическая) в состав инфузионной терапии должны включаться солевые криста ллоидные растворы и проводиться коррекция уровня калиемии. При ацетоне мическом синдроме, которые сопровождаются дегидратацией 3-й степени (бол ее 10% потери массы тела), наличием декомпенсированного метаболического а цидоза -- кетоацидоза, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений, объем инфузионной терапии составляет от 60 до 100% суммы дефицита жидкости, ф изиологической потребности и текущих патологических водных потерь. Ле чение таких детей рекомендуется проводить в условиях отделений интенс ивной терапии под контролем состояния центральной гемодинамики, водно- электролитного и кислотно-основного равновесия. Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить постоянный в енозный доступ. Восстановление дефицита жидкости должно быть обеспече но в течение 6 часов. Для стартовой инфузионной терапии рекомендуется на значать полиэлектролитный раствор реосорбилакт в дозе 10 мл/кг массы тел а, что способствует быстрому восполнению объема циркулирующей крови, ул учшению микроциркуляции. Кроме того, входящий в раствор натрия лактат сп особствует пополнению бикарбонатного буфера и коррекции метаболическ ого ацидоза. При гипертоническом типе обезвоживания реосорбилакт не ис пользуют, так как раствор гипертоничен по Na+ (280 ммоль/л). Также для восполнен ия дефицита жидкости используются раствор Рингера, Рингера с лактатом в необходимом количестве. После восстановления дефицита жидкости необхо димо начинать инфузию 5-10% растворами глюкозы, обладающими антикетогенны м действием. Инсулин добавляют в зависимости от гликемического профиля. Необходимо помнить, что скорость утилизации глюкозы в норме составляет 0,5-0,7 г/кг массы тела в час, т.е. 10-14 мл/кг массы тела в час 5% раствора глюкозы. Одна ко при стрессе, которым является и рассматриваемая ситуация, скорость ут илизации глюкозы составляет менее 0,5 г/кг массы тела в час, что требует мед ленного введения растворов 5% глюкозы (5-7 мл/кг массы тела в час). При превыше нии скорости инфузии вводимая глюкоза не успевает метаболизироваться и вызывает такие неблагоприятные эффекты, как гипергликемия и осмотиче ский диурез. С теоретических и практических позиций интересно использо вание с антикетогенной целью раствора ксилитола -- ксилат. Сахароспирт к силит, входящий в состав препарата, по данным ряда авторов, обладает наиб олее выраженным антикетогенным эффектом в сравнении с другими углевод ами, в том числе и с глюкозой, сахароспиртами. При этом метаболизм ксилито ла происходит независимо от уровня инсулина, что выгодно в стрессовых си туациях, и скорость утилизации ксилитола при стрессе составляет от 0,5 до 0,7 г/кг массы тела в час, что при расчете составляет 10-14 мл/кг в час ксилата. По н ашим данным, использование препарата ксилат у детей с вторичными ацетон емическими состояниями путем внутривенной инфузии в дозе 20 мл/кг массы т ела в сутки способствует быстрому устранению кетонурии, нормализации к ислотно-основного состояния, более раннему повышению толерантности к п ище и прекращению инфузионной терапии. Растворы натрия бикарбоната, час то рекомендуемые для промывания желудка, постановки очистительных кли зм, а также для внутривенного введения, следует применять очень ограниче нно (только при декомпенсированном метаболическом ацидозе с рН менее 7,2) и з-за развития таких побочных эффектов, как метаболический алкалоз и гипе рнатриемия. Кроме того, не следует забывать, что введение натрия бикарбо ната не уменьшает уровня кетонемии и не прекращает кетогенез. Назначени е прокинетиков в таких ситуациях продолжается 2-3 дня до восстановления н ормальной моторики желудочно-кишечного тракта и повышения толерантнос ти к энтеральному питанию. Многими авторами рекомендуется назначение ф ерментов и кофакторов углеводного обмена (кокарбоксилаза, тиамин, пирид оксин). Диета и оральная регидратация проводятся в соответствии с принци пами, изложенными выше. Во всех вариантах течения вторичного ацетонемического синдрома провод ится соответствующая этиотропная терапия основного заболевания. В меж приступный период особое внимание уделяется режиму и диете. Необходимо ограничивать употребление продуктов, богатых пуринами, кетогенными ам инокислотами, животными жирами. Не должно быть длительных промежутков м ежду приемами пищи. В диете должны преобладать нежирные молочнокислые п родукты, каши, свежие овощи, фрукты, отварное мясо нежирных сортов. Дети не должны переутомляться, целесообразно сокращать время работы за компью тером и просмотр телепередач. Из терапевтических мероприятий в межприс тупный период рекомендуют проводить курсы назначения гепатопротектор ов, липотропных препаратов, ферментов, фитотерапии, витаминотерапии. Диета первых дней криза. День первый - только питье. Если нет рвоты, то ребенку можно дат ь сухарики. День второй - питье, сухарики, рисовый отвар, яблоко печеное. День третий - питье, сухарики, жидкая перетёртая рисовая каша, яблоко печеное. День четвертый - питье, печенье галетное, каша рисовая или суп ово щной с чайной ложкой растительного масла. Далее дается все тоже и еще разрешается: пюре на воде, кеф ир, каши гречневая, овсяная, пшеничная; рыба, тефтели, суп с фрикадельками и блюда на пару. Профилактика Профилактика ацетономического синдрома является одним из наиболее пер спективных направлений в решении проблемы снижения заболеваемости. Пр офилактика проводится в первую очередь у будущих матерей. Во всех случая х необходим тренирующий режим (гимнастика, йога и т.п.), своевременная диаг ностика и лечение токсикозов и других осложнений беременности. Беремен ным необходим сбалансированный режим питания, исключающий продукты с а ллергенами. Целесообразно ограничить употребление цельного молока, яи ц, сладостей, картофеля, мучных изделий, крепких бульонов. Дети с диатезами нуждаются в длительном грудном вскармливании и введен ием прикорма как можно позже. Расширять рацион питания младенцев нужно о сторожно, лучше всего с ведением пищевого дневника. Обязательно включат ь в рацион кисломолочные смеси. Запрещенные продукты: Костный и мясной бульоны, жирная свинина, утка, гусь, печень, мозги, почки, с оленья (огурцы, капуста,), сельдь, рыбные консервы, шпинат, щавель, ревень, ка као, газированная вода, холодные напитки, сдоба, слоеное тесто, сметана, чи псы, киви, консервы, фасоль, бобы, приправы, шоколад, майонез, кетчуп, соки с мякотью Ограничить в употреблении: Жирные блюда, борщи, яблоки, апельсины, свежие фрукты, аджика, консервиров анные овощи, консервированные фрукты, йогурт, молочные и кисломолочные п родукты Показано: Супы на овощном бульоне, вареная цветная капуста, говядина, нежирная сви нина, куриное филе (без кожи), кролик, рыба (варенная), яйцо (вареное, не чаще т рех раз в неделю!), каша (гречневая, пшеничная, овсяная), овощи свежие, морсы ( смородина, клюква), компот из сухофруктов, петрушка, черный чай.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
У нас футболистам в бутсах платят миллионы, а чемпионами мира становятся пляжники босоногие.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Ацетономический синдром", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru