Реферат: Аффективные расстройства шизофрении - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Аффективные расстройства шизофрении

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 30 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Комбинированное использование антидепрессантов и нейролептиков при аффективных расстрой ствах и шизофрении : показания к назначению , побочные эффекты и осложнения Если сравнить монотерапию и комбинированное использование психотропных средств для лечения психических расстройств , то м онотерапия представляется более прост ым и безопасным методом . Однако в повседневной клинической практике использование только одно го препарата бывает в большинстве случаев невозможно . Это связано со следующими обсто ятельствами : 1) не все элементы психопатологическог о состояния бывают доступн ы воздейс твию одного препарата ; 2) побочные эффекты , возн икающие при применении одного препарата , треб уют присоединения других средств для их к упирования ; 3) существуют психопатологические состояния , которые не реагируют на монотерапию и отвечают только на комбинацию препа ратов . При этом комбинированная терапия требу ет большего внимания как со стороны врача из-за возможного неблагоприятного взаимодействия препаратов между собой и как следствие усиления побочных эффектов и снижения эффе ктивности , так и со ст о роны бо льного из-за значительного усложнения режима приема препаратов и большей вероятности непра вильного применения лекарственных средств и д аже отказа от терапии . Одним из частых методов комбинированной терапии является сочет анное применение антидепресс а нтов (АД ) и нейролептиков (НЛ ) - двух важнейших класс ов психотропных препаратов /Согласно данным за рубежных исследований , эта комбинация применяется у 20% психически больных . Чаще всего эту комбинацию назначают при лечении шизофрении и аффективных расстрой с тв . Клиничес кие испытания комбинированного назначения АД и НЛ при аффективных расстройствах и шизо френии немногочисленны . Тем не менее обобщени е имеющихся научных данных может помочь в ответе на важный практический вопрос : в каких клинических ситуациях на з н ачение комбинированной терапии оправдано и мо жет дать положительный эффект , а в каких следует отдавать предпочтение монотерапии. Частота комбинированного назначения АД и НЛ при шизофрении и аффективных расстройствах В отделе псих офармакологии НЦПЗ РАМ Н был проведен анализ частоты комбинированного использования АД и НЛ при шизофрении и аффективных ра сстройствах . Материалом этого анализа послужили данные эпидемиологических карт проведенного в отделе геронтопсихиатрии НЦПЗ РАМН клинико-э пидемиологическог о исследования , методика которого и общая характеристика обследованных больных были подробно описаны ранее . Пров еденный анализ показал , что АД и НЛ в комбинации друг с другом использовали в 41,5% всех курсов психофармакотерапии . Было устан овлено , что при п р иступообразной ш изофрении комбинированное лечение АД и НЛ назначали в 50,6% всех курсов , НЛ - в 41,4% и АД - в 2,3%- При монополярных депрессиях комбиниров анную терапию назначали в 57,4% всех курсов , А Д - в 30,9% и НЛ - в 7,3%. Механизмы и клинические посл едствия взаимодействия АД и НЛ При комбинированном назначении АД и НЛ клинические проявления их активности могут отличаться от описанных при монотера пии каждого препарата в отдельности . Это с вязано , в частности , с их фармакокинетическим и фармакодинами ческим взаимодействием . Т ермин "фармакокинетичес-кое взаимодействие " предполага ет способность одного препарата влиять на абсорбцию , распределение , метаболизм или выведе ние другого . Фармакодинамическим называется такое взаимодействие лекарственных веществ, когда одно из них изменяет процессы генерации и реализации фармакологического эффе кта другого . Фармакокинетическое и фар-макодинамич еское взаимодействие препаратов не всегда име ет характерный спектр клинических проявлений : во-первых , могут включаться разл и чные компенсаторные механизмы и , во-вторых , между двумя лекарствами одновременно могут развивать ся несколько типов взаимодействия . Кроме того , в реализации клинического эффекта важную роль играют и дополнительные факторы : 1) возр аст ; 2) наличие соматическ и х заболеваний , например , сопровождающихся ги-пертермией ; 3) наследс твенные особенности , например активность печеночн ых ферментов. Один из наиболее важных механ измов фармакокинетиче-ского взаимодействия связан со способностью некоторых АД и НЛ блок ирова т ь активность микросомальных фер ментов печени (система цитохрома Р -450). Результат ом такой блокады может быть замедление би отрансформации других препаратов и повышение их концентрации в плазме крови . Это может приводить к повышению концентрации препарато в в крови до токсической и как следствие появлению токсических реакций . Сре ди психотропных препаратов наибольшей способност ью ингибировать эти ферменты обладают селекти вные ингибиторы обратного захвата серотонина , причем препараты существенно различаются по с иле данного эффекта (табл . 1). Наибо лее мощными ингибиторами являются пароксетин и флуоксетин , менее выраженный эффект оказыва ет флувоксамин , наименьшее влияние - сертра-лин и циталопрам . Активными ингибиторами микросомальн ых ферментов печени являются так ж е некоторые НЛ , в частности фенотиазины (а миназин , перфеназин ). На этапе распределения в организме АД и НЛ могут взаимодейств овать при связывании с белками . Сила связы вания с белками у разных препаратов разли чна , и конкурентное взаимодействие за точки с вязывания может приводить к повы шению свободной фракции препарата , обладающего меньшим аффинитетом , и как следствие усилен ию побочных эффектов . Особенно важен этот эффект при использовании препаратов , интенсивно связывающихся с белками (трицик-лические АД, нефазодон , ребоксетин ). Некоторые НЛ (флу- феназин , аминазин , галоперидол ) способны вытеснять АД на белках. В клинико-фармакокинетических исследованиях , результаты которых были обобщены в ряде зарубежных обзоров , было показано , что при комбинированном н азначении три-циклических АД с НЛ из группы фен отиазинов может наблюдаться увеличение концентра ции как АД , так и НЛ (табл . 2). Галоперидо л существенно повышает концентрацию трицик-лическ их АД . В то время как назначение трици клических АД в комбинации с тио к сантенами , а также с атипичными НЛ (оланзапин , зотепин , сертиндол , кветиапин ) не приводит к значительному изменению фармакокинети ческих показателей . При комбинированном назначени и АД из группы селективных ингибиторов об ратного захвата серотонина наблюдает с я повышение концентрации и снижение клиренса как традиционных (тиоридазин , перфеназин , гало перидол ), так и атипичных НЛ (см . табл . 2). Важно подчеркнуть , что повышение концентрации препаратов при их взаимодействии отнюдь не обеспечивает пропорционального у величени я терапевтического эффекта . Как уже упоминало сь , наиболее важным и рискованным клиническим последствием сочетанной терапии является уве личение риска их побочных эффектов , особенно тех , для которых доказана их зависимость от дозы препарата (холинол и тическ ие , седативные ). Кроме того , при превышении допустимых терапевтических концентраций возможно развитие тяжелых токсических реакций. Таблица 1. Препараты - ингибиторы изоферментов цитохрома Р -450 и их влияние на метабол изм АД и НЛ Изоферменты цитохро ма Р -450 Ингибиторы Метаболизируемые АД и НЛ 1А 2 Моклобемид Флувоксамин Нефазодон Третичные амины т рициклических АД,флувоксамин , миртазапин , галоперидол , клозапин , оланзапин , зотепин 2С 19 Флуоксетин Флувоксамин Моклобемид Третичные амины трициклических АД , циталопра м , моклобемид 2Д 6 Флуоксетин Пароксетин Флувоксами н Сертралин Циталопрам Венлафаксин Перфеназин Третичные и вторичные амины трициклических АД , мапротилин , флуоксетин , пар оксетин , тразодон , венлафаксин , миртазапин , фенотиа зины,галоперидол , кло запин,оланзапин,сертиндол 2С 9/10 Флуоксетин Рисперидон,зуклопентиксол 3А 3/4 Флуоксетин Нефазодон Тразодон Флувоксамин Венлафаксин Сертиндол Третичные амины трицикл ических АД , сертралин , циталопрам , нефазодон , ре боксетин , кветиапин , сертиндол , зотепин Процессы фармакодинамического взаим одействия АД и НЛ изучены значительно хуж е , чем фармакокинетического . Многие представления о клинических эффектах этого взаимодействия носят гипотетический характер . Первичные фар макологические эффекты НЛ и АД на катехо л аминерги-ческую и серотонинергическую системы противоположны : НЛ понижают активность допамина за счет блокады пре - и постс инаптических допаминергических (D2) рецепторов или п остсинаптических серотонинергических (5-НТ 2) рецепторов , а АД усиливают активност ь нора дренергической , серотонинергической и в меньшей степени допаминергиче-ской нейротрансмиттерных сис тем . С.Н.Мосолов , обобщая данные зарубежных иссл едований , делает вывод , что блокада обратного захвата допамина АД может вести к сн ижению эффективности Н Л , усилению пс ихотической симптоматики , но при этом к ум еньшению проявлений лекарственного паркинсонизма . С другой стороны , НЛ могут вызывать или усугублять целый ряд симптомов , характерных для депрессивных состояний (моторная заторможен ность , снижение эне р гии , ангедония ). Фармакодинамическое взаимодействие может осуществля ться и на уровне блокады периферических р ецепторов , что определяет в некоторых случаях потенции-рование их побочных эффектов , наприм ер холинолитичес-ких или седативных. Эффективность и пер еносимос ть комбинированной терапии АД и НЛ при депрессивных расстройствах Наибол ее изученным и обоснованным является использо вание комбинации АД и НЛ при лечении бредовых депрессий . Исследования , проведенные в 60-70-е годы , показали , что эффективность р азличных трициклических АД , используемых в об ычных терапевтических дозах , при лечении бред овых депрессий составляет 20-40/6, тогда как эффект ивность комбинированной терапии АД и НЛ - около 70%. В обзоре C.Chan и соавт ., обобщивших рез ультаты 12 исследов а ний (общее число больных 1054), было показано , что эффективность трициклических АД при лечении бредовых депрес сий существенно ниже , чем не бредовых (35 и 67% соответственно ). При использовании высоких д оз амитриптилина , обеспечивающих его концентрацию в п л азме крови не менее 250 нг /мл , терапевтический эффект был выше и достигал 64, У /о . Однако эффект другого трициклического АД (имипра-мин ) при бредовых де прессиях оказался существенно ниже (33%) даже при использовании высоких доз . Было установлено , что эффе к тивность комбинированной терапии АД и НЛ при бредовых депрессия х выше , чем монотерапия не только АД , н о и НЛ . Так , D.Spiker и соавт . обнаружили , что монотерапия перфеназином или амитриптилином эффективна лишь у 19 и 41% больных с бредовыми депрессиями соо т ветственно , тогда как их комбинация - у 78%. В последнее десят илетие была показана эффективность АД из группы ингибиторов обратного захвата серотонина в комбинации с НЛ при лечении бредов ых депрессий . Так , эффективность сочетанной те рапии флуоксетином и п е рфеназином при этих состояниях составила 73%. Альтернативными методами лечения бредовых депрессий являются электрошоковая терапия и монотерапия амоксап ином , АД , метаболит которого обнаруживает свой ства НЛ . Эффективность обоих методов составля ет 70-80%. Бр е довые депрессии многие ав торы рассматривают как особый тип депрессивны х расстройств . Было высказано предположение , ч то в основе их развития лежит дефицит норадренергических систем и гиперактивность до паминергических нейронов . Эта гипотеза является основан и ем для более широкого использования при лечении бредовых депрессий селективных ингибиторов обратного захвата серото нина , которые , как было обнаружено , обладают антидо-паминергической активностью через систему межсистемных взаимодействий. Более сложным я вляется вопрос об эффективности комбинир ованного назначения АД и НЛ при так н азываемых чистых депрессиях , т.е . не включающих в свою структуру бредовые симптомы . Сравн ение эффективности трициклических АД (амитриптили н ), НЛ (перфеназин ) и их комбинации при л ечении невротических депрессий не выявило четких различий между этими терапе втическими подходами . В аналогичных исследованиях , проведенных в группе больных с тревожным и депрессиями , отмечено более быстрое развити е терапевтического эффекта при комбинирован н ой терапии. Таблица 2. Фармакокинетическое взаимодействие некоторых АД и НЛ Нейролептики АД Результат Фенотиазины ( хлорпромазин , тиоридазин , перфеназин ) Трициклические АД (имипрамин , де зипрамин , нортриптилин ) Повышение концентрации трициклических АД на 25-100% Флуфеназин-декано ат Имипрамин Повышение концентрации ими прамина до токсического уровня Тиоридазин Тразод он Повышение концентр ации тразодона Фенотиазины (хлорпромазин , бутаперазин ) Дезипрамин (высокие дозы ) Повышение концентрации фенотиазино в К лозапин Флувоксамин Значительное (в 5-10 раз ) п овышение уровня клозапина Галоперидол , флуфеназин-деканоат , клозапин , сертиндол,зотепин Флуоксетин Повышение концентрации НЛ Сходные результаты были получены при изучении эндогенных (меланхолических ) деп р ессий . Обнаружена более быстрая редукция депрессивных симптомов при лечении дез-ипрам ином в сочетании с тиоридазином по сравне нию с монотерапией . Однако комбинированное ис пользование АД и анксиолитиков (оксазепам ) име ет ряд преимуществ по сравнению с доба в лением к АД НЛ (хлорпротиксен ): более выраженное и быстрое воздействие на симптомы тревоги и лучшую переносимость . В начале 80-х годов было высказано предполо жение , что использование НЛ в малых дозах может усиливать активность допаминергической системы за счет преимущественной бл окады пресинаптических , но не пост-синаптических допаминергических рецепторов . Однако эта гипоте за не получила дальнейшего развития . Более быстрое развитие клинического улучшения при комбинированной терапии некоторых типов депрес си й может объясняться неспецифическим действием НЛ на отдельные депрессивные сим птомы за счет их седативного эффекта . Имею тся отдельные данные , указывающие на усиление антидепрессивного эффекта при отмене НЛ после комбинированного его использования с АД при л ечении депрессий . Так , M.Del Zompo и соавт . показали , что у больных , получавших хлоримипрамин с галоперидолом , при отмене последнего через 3 нед от начала терапии результаты лечения были лучше , чем в гр уппе больных , лечившихся только хлоримипрамином . Авто р ы объясняют этот эффект р азвитием гиперчувствительности допаминергических рец епторов в результате их длительной блокады . Разумеется , этот результат требует дополнитель ной проверки и изучения. В последние годы проведен ряд интересных исследований с исп о л ьзованием атипичных НЛ , блокирующих преимущественно серотонинергические 5-НТ 2 рецептор ы и , как предполагается , повышающих активность серотонинергической системы . Изучалась возможнос ть их использования в комбинации с АД для лечения резистентных депрессий . В двойном слепом исследовании G.Tollefson и соавт ., проведенном в группе 28 больных с резистен тными депрессиями , эффективность комбинированной терапии оланзапином и флуок-сетином оказалась достоверно выше по сравнению с монотерапией этими препаратами . ROst r off и соавт . обнаружили быстрый терапевтический эффект комбин ированного назначения сертралина и рисперидона в группе 8 больных с резистентными депрессия ми. Таким образом , при лечении депрессивных расстройств назначение АД в комбинации с НЛ может быть э ф фективно в сл едующих случаях : 1) при бредовых депрессиях боль шая эффективность комбинированной терапии АД и НЛ по сравнению с монотерапией может считаться доказанной ; 2) при лечении не бредо вых депрессий предпочтительной является монотера пия АД . Однако пр и некоторых тип ах "чистых " депрессий (депрессии с тревогой , меланхолические ) назначение комбинированной терапи и может способствовать более быстрому развити ю клинического улучшения за счет купирования элементов возбуждения , т.е . использования симп томатическ о го седативного действия НЛ ; 3) одним из методов преодоления резистентности при депрессивных состояниях может быть к омбинированное назначение АД из группы селект ивных ингибиторов обратного захвата серотонина с атипичными НЛ , однако результаты этих исследов а ний носят предварительный характер и требуют дальнейшего изучения. Эффективность и переносимость комбинированной терапии АД и НЛ при шизоф рении и шизоаф-фективных расстройствах Депрессивные симптомы часто встречаются в клинической картине шизофрении и шизоаффективных расстройств . Они могут наблюдатьс я как во время острого психотического эпи зода , так и в ремиссии в виде постпсих отических депрессий и в структуре негативных нарушений , а также являться результатом п обочного действия НЛ . Как показали кли н ические исследования , целесообразность присо единения АД к НЛ терапии при различных типах депрессий , развивающихся в рамках шиз офрении и шизоаффективных расстройств , остается спорной. В ряде двойных слепых сравнительных с плацебо исследованиях было пока з ано , что в период острого психотическо го эпизода комбинированное лечение АД и Н Л менее эффективно , чем изолированное назначе ние НЛ . Так , при лечении острого шизофрени ческого эпизода стандартными дозами галоперидола и трициклическими АД не наблюдалось стат и стически значимого уменьшения депрес сивных симптомов . Более того , обнаружена экзац ербация психотических симптомов , что подтверждает ся увеличением показателей пунктов краткой пс ихиатрической шкалы , отражающих нарушения мышлени я и галлюцинаторную симптомати к у , в группе больных , получавших трициклические А Д в дополнение к НЛ , и уменьшением соо тветствующих показателей в группе больных , по лучавших плацебо . Клинические данные этих исс ледований хорошо согласуются с представлениями о механизмах действия АД и НЛ . Т а ким образом , в свете клинических и фармакологических данных добавление АД к терапии НЛ в период лечения острого психотического эпизода является необоснованным. При лечении постпсихотических депрессий у б ольных шизофренией , находящихся в стабильном сост о янии , данные об эффективности АД в комбинации с НЛ ограничены и п ротиворечивы . Так , в двойном слепом исследован ии больных с постпсихотической депрессией , ра звивающейся в рамках шизофрении или шизоаффек тивного расстройства , добавление имипрамина в высоких д озах (200 мг /сут ) к флуфе-н азин-деканоату оказалось достоверно эффективнее п о сравнению с плацебо . У всех больных , получавших имипра-мин , редуцировались депрессивные симптомы и улучшалось состояние в целом . В другом двойном слепом исследовании эти же авто р ы изучали эффективность длительного (1 год ) назначения имипрамина у б ольных шизофренией с постпсихотическими депресси ями , лечившихся флуфена-зин-деканоатом . Было найден о , что в группе больных , получавших плацеб о , достоверно чаще вновь развивались психичес к ие нарушения , проявляющиеся как д епрессиями , так и психотическими состояниями , несмотря на продолжающееся лечение флуфеназин-дек аноатом . Однако в других исследованиях были получены противоречивые результаты . Так , в б олее раннем исследовании при добавлении АД к НЛ у больных шизофренией обн аружено уменьшение депрессивных , но усиление психотических симптомов . Возможно , расхождение рез ультатов связано с недостаточной клинической дифференциацией постпсихотических депрессий. В ряде двойных слепых и открытых и с следований была проведена оценка эффективности АД из группы селективных ингибиторов обрат ного захвата серотонина , добавляемых к станда ртной НЛ терапии , при лечении хронической шизофрении . Целью этих исследований была попы тка повлиять на выраженность негат и вной симптоматики с помощью терапии А Д . В двойном слепом исследовании при добав лении флувоксамина к терапии НЛ у больных шизофренией было обнаружено уменьшение негат ивных симптомов без усиления позитивной симпт оматики и побочных эффектов . В открытом ис сле д овании добавление сертралина к стандартной НЛ терапии приводило к улучшен ию общего состояния , снижению выраженности по зитивных и негативных симптомов , оцениваемых по стандартным шкалам . Однако в двойном сл епом исследовании эти данные не подтвердились . Авт о ры сравнивали эффективность добавления сертралина (50 мг /сут ) или плацебо к стандартной дозе галоперидола . Не обнаруж ено значимых изменений в позитивной или н егативной симптоматике . Частота побочных эффектов также не менялась после добавления АД . Аналогич н ые данные были получены и в двойном слепом исследовании циталопрам а , добавляемого к стандартной терапии НЛ у больных хронической шизофренией с негативным и симптомами . Улучшение состояния , оцениваемое по шкале позитивных и негативных симптомов шизофрении , б ыло одинаковым в г руппе больных , получавших циталопрам и плацеб о . В группе больных , получавших циталопрам , были получены более высокие показатели по субъективной шкале общего самочувствия и л учший результат по шкале общего клинического впечатления . Таким о бразом , четкие клинические доказательства эффективности комбин ированной терапии АД и НЛ у больных х ронической шизофренией с негативными симптомами без отчетливо выраженных депрессивных наруше ний отсутствуют . Альтернативным подходом к ле чению депрессивных и негативных наруш ений у больных шизофренией , привлекающим в настоящее время все большее внимание , являе тся использование монотерапии атипичными НЛ . Было показано , что клозапин , оланзапин , риспери дон эффективнее традиционных НЛ при лечении этих нарушений . С равнительных данны х эффективности комбинированной терапии типичных НЛ и АД с монотерапией атипичпыми ан типсихотиками в доступной нам литературе не обнаружено. Обобщая приведенные выше сведения , следует подчеркнуть , что результаты исследов аний эффективн о сти комбинированной те рапии АД и НЛ при шизофрении и шизоаф- фективных расстройствах оказались более противор ечивыми , чем при аффективных расстройствах . До бавление АД к НЛ может быть эффективно при лечении постпсихотических депрессий , однако этот вопрос тр е бует дальнейшего изучения в клинических и клинико-психофармак ологических исследованиях . При лечении острого эпизода у больных шизофренией или шизоаффе ктивным расстройством данная комбинация противоп оказана и может вести к ухудшению состоян ия , а при лечени и негативных сим птомов шизофрении , по-видимому , является малоэффект ивной. Побочные эффекты и осложнения комбинированной терапии АД и НЛ В большинстве исследований различий в частоте побочных эффектов при поли - и монофармакотерапии не отмечено . Однако в некоторых из них были получены данные о большей частоте побочных эффектов при комбинированной терапии по сравнению с м онотерапией . В исследовании G.Laux и соавт . была показана лучшая переносимость препаратов в группе больных , получавших АД и оксазепам по с равнению с добавлением к АД НЛ хлорпротиксена . По данным J.Nelson и соавт ., у части больных , лечившихся комбинацией дезипрамипа с НЛ , развились тяжелые осложнени я , которых не наблюдалось при монотерапии дезипрамином в аналогичной дозе : генерализованные эп и припадки , делирий , задержка мо чи . В исследовании S.Loga и соавт . при добавлени и нортриптилина к хлорпромазину развивалась а житация , требующая прекращения лечения . В лите ратуре имеется много сообщений о развитии серьезных осложнений при комбинированном наз н ачении селективных ингибиторов обрат ного захвата серотопина и НЛ . Так , при добавлении флуоксетина к НЛ (флуфеназин , галоп еридол и др .) описаны случаи тяжелых экстр апирамидных реакций (дистопия , дис-кинезия , паркинс онизм , акатизия ), злокачественного нейро- л ептического синдрома . При назначении флуо ксетина с пи-мозидом описаны случаи острой спутанности сознания , бра-дикардии , дневной сонл ивости , а с рисперидоном - поздней дискинезии и гинекомастии . Описан случай развития прип адков при назначении флувоксамипа с левомепромазином. В отделе психофармакологии был проведен ретроспективный анализ частоты побо чных эффектов и осложнений в 3 группах бол ьных , лечившихся : 1) АД , 2) НЛ и 3) их комбинацией . Материалом для анализа послужили данные упомянутого выше клинико- эпидемиологического исследования . Поскольку в реальной практике л ечение одним психотроп-пым препаратом проводят крайне редко , в анализ были включены бо льные , получавшие наряду с АД и НЛ тра нквилизаторы . Частота их назначения в 3 группах не различалась . Ча с ть больных 2-й и 3-й групп получала антипаркипсониче-ские препараты . Большинство больных получали триц икли-ческие АД , и небольшая группа больных , которую анализировали отдельно , - атипичпые АД (пиразидол , тетриндол , инказан ). Средние дозы пр епаратов при м о но - и полифармакоте -рапии достоверно не различались . Чтобы уменьш ить влияние фактора старения , больных старше 65 лет в данный анализ не включали. Побоч ные эффекты и осложнения терапии чаще все го наблюдали во 2-й группе больных , т.е . получавших НЛ (73,3 % ),и реже всего — в Т -и группе больных , т.е . получавши х лечение АД (41%). В 3-й группе больных поб очные эффекты и осложнения наблюдали в 53, Т 96. Наиболее четкие различия между группами были выявлены в отношении экстрапирамидных реакций (синдром паркинсо н изма , обос трение поздней дискинезии , акатизия , тремор ). Во 2-й группе больных , получавших терапию НЛ , частота этих осложнений составила 50% и был а достоверно (р < 0,0Т ) выше по сравнению с 1-й (12,8%) и 3-й (22%) группами . Эти данные указ ывают , что при на з начении НЛ в комбинации с АД вероятность развития экс трапирамидных осложнений снижается . В основе этого эффекта могут лежать по крайней мер е два возможных механизма : 1) повышение содержан ия допамина в синаптической щели за счет действия АД и 2) центрально е холи нолитическое действие трициклических АД . В по льзу первого механизма свидетельствует тот фа кт , что при комбинированной терапии НЛ с атипичными АД , практически лишенными холинол ити-ческого действия , частота экстрапирамидных осл ожнений составила 25%, т. е . не отличалас ь от таковой при комбинированной терапии НЛ и трициклических АД . Кроме того , обнару жено , что частота обострения поздней дискинез ии (хронического осложнения предшествующей НЛ терапии ), патогенез которой связывают с гиперч увствительностью пост с и-наптических допам инергических рецепторов , была выше в 1-й и 3-й группах больных , т.е . получавших лечение АД , по сравнению с больными , лечившимися НЛ (2,6; 6,3 и 0%). Побочные эффекты и осложнения , патогенез которых связывают с периферическим холинолитич е ским действием препарато в (сухость слизистых , запор , дизурия , нарушение аккомодации ), достоверно чаще встречались в группе больных , лечившихся НЛ . Скорее всего , это связано с более частым назначением центральных холинолитиков для купирования эк страпирамид н ых симптомов и более высокой их дозой в этой группе больных . Кроме того , обнаружена тенденция (р = 0,07) к меньшей частоте гемодинамических осложнений (орто статическая гипотензия , гипотония ) у больных , л ечившихся АД. Заключение Назначение комбинированно й терапии АД и НЛ в большинстве случаев отражает симптоматический подход : наличие в клинической картине деп рессивных и психотических симптомов рассматривае тся как достаточное показание к ее исполь зованию . Этот подход , как правило , является наиболее характ е рным в повседневно й врачебной практике . Однако результаты целен аправленных иссследований с контрольными группам и показывают чрезмерную упрощенность такого п одхода . Судя по данным исследований , наиболее важную роль играет не собственно наличие депрессивных и психотических симптом ов в клинической картине , а характер их взаимоотношений внутри синдрома . Так , при ра звитии депрессивно-бредовых состояний в рамках аффективного расстройства комбинированное лечение АД и НЛ является высокоэффективным . Напро тив , при л е чении острых состояний , определяющихся психотическими расстройствами с элементами депрессивных нарушений , развивающихся в рамках шизофрении и шизоаффективного р асстройства , эффективной является монотерапия НЛ , а добавление АД может вести к ухудше нию состо я ния больных . Тем не менее и в рамках шизофрении , возможно , сущ ествуют состояния , при которых АД показаны . На это указывают некоторые данные об э ффективности добавления АД к НЛ при постп сихотических депрессиях . Уточнение показаний к комбинированному назнач е нию АД и НЛ требует дальнейших клинических и клиник о-фармакологических исследований. Литература 1. Linden M., Shussler G. 1985 цит . по Незнамов Г.Г . в с б . Нейропсихотропные препараты , 1995, М ., 48 я 55. 2. Концевой В.А ., Андрусенко М.П ., Звенигородская Ю.В . и др . Синапс 1993; 4: 69 я 81 3. Балткайс Я.Я . Фатеев В. А . Взаимодействие лекарственных веществ , 1991, М ., М едицина , 20 я 29. 4. Goff D.C., Baldessarini R.J. in Drug interactions in psychiatry eds. Ciraulo D.A., Shader R.I., Greenblatt D.J., Creelman W.L. 1995, 129 я 174. 5. Bazire S. Psychotropic drug directory 1999, 193 я 223. 6. Мосолов С.Н . Клиническое применение современных антидепрессантов , 1995, С-П , Мед ицинское информационное агенство , 21 я 37. 7. Potter W.Z., Manji H.K., Rudorfer M.V. in Textbook of Psychopharmacology, eds. Schatzberg A.F., Nemeroff C.B., 1998, Washington, London, American Psychiatric Press, 199 я 218. 8. Chan C.H., Janisak P.G., Davis J.M. et al. J Clin Psychiat 1987; 48(5): 197 я 200. 9. Spiker D.G., Dealy R.S., Hamin I. et al. J Clin Psychiat 1986; 47: 243 я 5. 10. Glassman A.H., Perel J.M., Shostak M. et al. Arch Gen Psychiat 1977; 34: 197 я 204. 11. Spiker D.G, Weiss J.C., Dealy R.S et al. Amer J Psychiat 1985; 142: 430 я 6. 12. Rothschild A.J., Samson J.A., Bessette M.P. et al. J Clin Psychiat 1993; 54: 338 я 42. 13. Exstein I., Bowers M.B. Comprehensive Psychiat. 1975; 16: 427 я 34. 14. Bennett J.A., Hirschowitz J., Zemlan F. et al . Psychopharmacology (Berlin), 1984; 82: 263 я 5. 15. Laux G., Koenig W., Pfaff G. Pharmacopsychiat 1988; 21: 87 я 92. 16. Ackenheil M., Hippius H. 1984 цит . по Вовин Р.Я . в кн . Фармакотерапевтические основы реа билитации психически больных ред . Вовин Р.Я., Кюне Г.-Е . 1989, М ., 10 я 35. 17. Del Zompo M., Boccheta A., Bernardi F. et al. in Dopamine and mental depression 1990, Oxford, Pergamon Press, 177 я 184. 18. Tollefson G.D., Shelton R., Tohen M. et al. European Neuropsychopharmacology, 1998, 8, suppl. 2, Abstr. Xth Congress of ECNP, 178. 19. Ostroff R.B., Nelson J.C. J Clin Psychiat 1999; 60(4): 256 я 9. 20. Dufresne R.L., Kass D.J., Becker R.E. Drug Dev Res 1988; 12: 259 я 66. 21. Kramer M.S., Vogel W.H., Dijonson C. et al. Arch Gen Psychiat 1989; 46: 9 22 я 8. 22. Siris S.G., Morgan V., Fagerstrom R. et al. Arch Gen Psychiat 1987; 44: 533 я 9. 23. Siris S.G., bermanzohn P.c., Mason S.E. et al. Arch Gen Psychiat 1994; 51: 109 я 15. 24. Prusoff B.A., Williams D.H., Weissman M.M. Arch Gen Psychiat 1979; 36: 569 я 75. 25. Silver H., Nasser A. Biol Psychiat 1992; 31: 698. 26. Thakore J.H., Berti C., Dinan T.G. Acta psychiat Scand 1996; 94(3): 194 я 7. 27. Lee M.S., Kim Y.K., Lee S.K. et al. J Clin Psychopharmacol 1998; 18(5): 399 я 403. 28. Salokangas R.K., S aarijarvi S., Taiminen T. et al. Acta psyciat Scand 1996; 94(3): 175 я 80. 29. Nelson J.C., Jatlow P.I. Amer J Psychiat 1980; 137: 1232. Loga S. Clin Pharmacokinet 1981; 6: 454.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Я вполне себе уравнобешенный.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru