Реферат: Атипичные нейролептики в психиатрии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Атипичные нейролептики в психиатрии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 26 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Атипичные нейролептики в психиатрии : прав да и вымысел В последнее десятилетие псих иатры всех стран стали свидетелями появления в практике так называемых новых или атипичных нейролептиков , которые , по предварительн ым оценкам отдельных авторов , в будущем мо гут вытеснить классические антипсихотические пре параты при лечении больных шизофрение й . В связи с внедрением в деятельность психиатрических учреждений атипичных нейролептиков возникает ряд вопросов . Прежде всего , на сколько применение этих новых соединений позв оляет улучшить показатели эффективности терапии у больных шизо френией , и привносит ли оно вообще что-то принципиально новое в судьбу больных шизофренией ? Во-вторых , в како й мере позволительно вообще рассматривать нов ые соединения , в частности , оланзапин , рисперид он и кветиапин , как атипичные , или , иначе говоря , каки е характеристики в структур е их психотропного многокомпонентного действия должны расцениваться как принципиально новые , собственно атипичные ? В-третьих , имеются ли существенные различия между отдельными представителями атипичных нейролептиков , которые поз волили бы уже до начала терапии ими выбрать наиболее эффективный препарат для конкретного больного ? Приводимая статья призвана хотя бы ча стично ответить на эти вопросы , поскольку работа с атипичными нейролептиками находится еще на этапе “начала пути” и да ле ка от завершения . Общеизвестно , что нейролептическая терапия больных шизофренией классическими препаратами / таким как галоперидол , трифлуоперазин , пипотиазин и многими другими / на протяжении многих лет рассматривалась в качестве основной , поскольку была легка и относительно дос тупной и дешевой /1, 2, 5, 12/. Многолетнее применение к лассических нейролептиков , по мнению некоторых авторов , позволило сократить частоту распростра ненности форм шизофрении с грубой прогредиент ностью за счет более высокой предст а вленности форм с более доброкачественным течением , что нашло свое выражение и в улучшении показателей социально-трудовой адапта ции данного контингента больных . Не вызывает сомнения и тот факт , ч то многолетнее применение нейролептиков у бол ьных шизофренией способствует сокращению чи сла очередных обострений и приступов , что , в свою очередь , позволяет избежать дополнител ьных госпитализаций , которые сопряжены с коло ссальными экономическими тратами . Вместе с тем уже с конца семидеся тых годов клиницисты отметил и ряд уяз вимых сторон в действии классических нейролеп тиков , что было , в частности , подытожено в работе B. Woggon, которую автор озаглавила : “Трудност и при проведении нейролептической терапии” . К числу основных затруднений , возникающих при лечении больных шизофренией она относила непредсказуемый характер нейролептиков в наступлении терапевтического эффекта , что фактически заставляло клиницистов использовать метод “проб и ошибок” при их назначени и , довольно высокую частоту случаев нейролепт ической резистен т ности у больных шизофренией (порядка 20-30% у впервые заболевших ли ц ) и тяжелый , нередко и необратимый характ ер некоторых побочных эффектов , в частности , поздней дискинезии . Последняя , по некоторым литературным данным , встречается у 5 - 45% больных шизофр е нией , проходящих через нейроле птическую терапию . Понятно , что отмеченные отрицательные осо бенности в действии классических нейролептиков не могли не вызвать сдержанного , а поро й и отрицательного к ним отношения , что , в свою очередь , заставляло проводить и зыскания в области нефармакогенных методо в терапии психозов , как было в СССР и России и работы по синтезу нейролептиков , лишенных отмеченных выше недостатков , как было за рубежом . Своеобразной вехой в истории психофармако терапии стало внедрение на фармаце втическ ий рынок клозапина (лепонекса ), который стал первым атипичным нейролептиком , поскольку имел совершенно уникальный спектр фармакологической и клинической активности , что отличало ег о от старых препаратов . К числу несомненны х достоинств препарата , от м еченных уже на первых этапах его применения , сл едовало отнести то , что он не вызывал развития традиционных побочных неврологических э ффектов , что позволяло надеяться на снижение риска возникновения поздней дискинезии . Спустя несколько лет стало ясно , что этим достоинства клозапина не ограничи ваются , т.к . препарат позволял добиться терапев тического улучшения у больных , которые были резистентными к лечению традиционными классиче скими нейролептиками . Иначе говоря , применение клозапина позволило решить сразу д ва круга задач , связанных как с во зникновением побочных неврологических эффектов , т ак и явлениями нейролептической резистентности к традиционным антипсихотическим препаратам . Более того , со временем было отмечено , что часть случаев резистентности обусловл ена высокой выраженностью негативной симп томатики у больных шизофренией . При этом у странение первой из них сопровождалось снижен ием выраженности второй и наоборот . Таким образом , клозапин позволял преодолеть резистентно сть как бы за счет воздействия на не г ативную психотическую симптоматику . Дальнейшие изыскания в области синтеза атипичных нейролептиков касались изучения их механизма действия и получения на этой основе новых соединений , обладающих приниципиальн о новыми свойствами по сравнению с традиц ионным и нейролептиками , механизм действия которых сводился к блокаде дофаминовых рецеп торов типа D2. При этом было установлено , ч то большинство атипичных нейролептиков по мех анизму действия подразделяются на две группы . Первая группа препаратов , включающая клоз апин , оланзапин и кветиапин , характеризуется взаимодействием с несколькими различными нейромедиаторными систе мами , в частности с дофаминовыми , серотониновы ми , норадренергическими , холинергическими и гистам иновыми рецепторами. Вторая группа препаратов , сос тоящая из рисперидона , ампе розида , сертиндола и зипразидона , оказывает св ое действие преимущественно за счет влияния лишь на 2 типа рецепторов - дофаминовые и серотонинергические . При этом способность блоки ровать серотонинергические рецепторы у этих п репа р атов превосходит способность свя зываться с дофаминовыми рецепторами типа D2. Полагают , что именно это и объясняет наступление так называемого “антинегативного” эффекта и отсутствие или слабую выраженнос ть побочных экстрапирамидных эффектов , поскольку межд у дофаминергическими и серотонинерги ческими структурами в определенной мере сущес твуют реципрокные отношения . Все названные атипичные нейролептики к настоящему времени прошли исследования как в лабораторно-экспериментальных , так и клиничес ких условиях , в которых в целом был подтвержден спектр антипсихотической активности этих соединений . Не останавливаясь подробно на них , лиш ь отметим , что в клинических исследованиях было установлено , что большинство атипичных нейролептиков не уступает традиционным в п лан е устранения продуктивной психотической симптоматики и превосходят последние в пла не коррекции дефицитарных (негативных ) расстройств . Не вызывает сомнения и тот факт , что большинство атипичных нейролептиков значительно реже вызывают побочные экстрапирамид н ые эффекты , либо не вызывают их во обще . Это позволяет сократить прием корректоров для их лечения и сокращает риск разв ития поздней дискинезии . Имеются также свидет ельства того , что долгосрочное применение ати пичных нейролептиков позволяет улучшить качеств о жизни больных шизофренией и сократи ть экономические расходы на содержание и реабилитационные мероприятия с больными , хотя стоимость затрат на приобретение атипичных н ейролептиков намного превосходит стоимость терап ии традиционными препаратами . В то же в р емя необходимо отметить , что в большинстве исследований по изучению эффективн ости атипичных нейролептиков применялись , на наш взгляд , довольно скромные критерии эффект ивности терапии : о наступлении улучшения гово рили , если редукции подвергалось не менее 20 % симптоматики по шкале PANSS. При этом доля респондеров для оланзап ина и рисперидона в одном из исследований соответственно составила 61,5% и 63%, тогда как доля респондеров на кветиапин в другой ра боте составляла 44%, когда за критерий эффективн ости при нималось не менее 30% редукции с имптоматики по шкале PANSS. Понятно , что при использовании более ж естких критериев эффективности , например не м енее 40% редукции симптоматики от долечебного ур овня , доля больных с положительными результат ами терапии должна снижаться , что и было продемонстрировано в упомянутом выше исс ледовании , где она составляла 37% для оланзапина и 27% для рисперидона . Наконец , при применен ии критерия в 50% редукции симптоматики представ ленность респондеров еще больше снижалась и составля л а для оланзапина 22%, тогда как для рисперидона - 12%. Из сказанного вытекает , что возможности атипичных нейролептиков при лечении больных не должны переоцениваться , поскольку снижение выраженности психотической симптоматики даже на 50% не может считаться достаточным в связи с сохранением психотических переживани й . Более того , в большинстве исследований такого рода об эффективности судят , основывая сь на динамике именно глобальной обобщенной оценки , которая , как известно , включает не только негативную , но и продуктив ную , и так называемую общую психопатологическ ую симптоматику . Система отношений между указ анными разновидностями симптоматики не всегда представляется ясной . Априорно можно предположи ть , что атипичные нейролептики , как , впрочем , и классические , о казывают свое де йствие преимущественно за счет влияния на продуктивную симптоматику . Эта точка зрения разделяется большинством исследователей , хотя н екоторые из них считают правомерным говорить о непосредственном влиянии атипичных нейроле птиков на так наз ы ваемую первичну ю негативную симптоматику , которая возникает вне связи с продуктивными симптомами , депресс ией или экстрапирамидными побочными явлениями . Далее , здесь следует подчеркнуть , что исследований по эффективности атипичных нейролеп тиков у больных с преобладающей негатив ной симптоматикой , к сожалению , выполнено не было . Это не позволяет безоговорочно принят ь положение о первичном антидефицитарном эффе кте этих соединений . Данный вывод был в основном получен в результате сложной мате матической обработ к и психопатологических квантифицированных данных у больных шизофрен ией как с продуктивной , так и негативной симптоматикой при терапии рисперидоном и оланзапином . Понятно , что он должен трактоваться с осторожностью . В данном контексте можно сослаться на ре зультаты собственных исследований по изучению эффективности оланзапина у больных шизофренией , полученные на материале 30 больных . При этом , когда был проведен корреляцион ный анализ исходных показателей шкалы PANSS до начала терапии с выраженностью эффекти в ности курсовой терапии оланзапином , то оказалось , что между этими параметрами суще ствует статистически значимая отрицательная корр еляция (r=-0,43 p<0,05). Иными словами , изначально высокая выраженность негативной симптоматики у больных шизофренией предопр е деляет в после дующем более низкие значения эффективности те рапии оланзапином . Наоборот , более высокие рез ультаты терапии могут быть получены в слу чае изначально низкой выраженности негативной симптоматики . Таким образом , оланзапин скорее разделяет основны е свойственные всем нейролептикам особенности действия , чем прот ивостоит им . Наконец , следует особо остановиться и на проблеме плацебо-эффекта при проведении по добных исследований , поскольку часто выводы о б антипсихотическом эффекте вообще и антинега тивном , в частности , получались при сравн ении с плацебо . Между тем величина выражен ности плацебо-эффекта в некоторых из работ , в частности , при изучении кветиапина была сопоставимой с эффектом активного препарата . Так , в указанной работе доля респондеров к конц у 6-й недели терапии п ри применении плацебо составила 25%, тогда как при применении кветиапина - 28%. Понятно , что ни каких значимых различий между активным препар атом и плацебо в подобных случаях быть не может . Это может говорить либо о недостаточно высоко м уровне доз пре парата , либо о легкой выраженности психотичес кой симптоматики , для которой оказалось доста точным эффекта плацебо . Из этого вытекает , что более корректным является сравнение с другими активными препаратами . Однако при сравнении атипичных ней ролептиков с классическими чаще всего приходят к выводам о сопоставимости их общей эффективности , о чем судят на основ ании доли больных , показавших заданную степен ь редукции суммарной оценки психотической сим птоматики . Это , на наш взгляд , также несколько снижает впечатление о новых соединениях , тем более что при первоначальном отборе больных в исследование стараются не вклю чать лиц с явлениями резистентности к тра диционным нейролептикам . Правда , справедливости ра ди следует отметить , что при прицельном ан а л изе влияния препаратов на негат ивную симптоматику , как правило , удается обнар ужить превосходство атипичных нейролептиков над классическими , но оно затрагивает слияние лишь на часть негативных признаков . Так , в одном из подобных исследований оланзапин прев о сходил галоперидол по степе ни редукции некоторых , но не всех негативн ых явлений , и различий между препаратами п о влиянию на фактор “ангедония” установлено не было . Понятно , что это не позволяет говорить об универсальном антидефицитарном э ффекте атипичных н ейролептиков . Рассматривая соотношение собственно антипсих отического и побочного экстрапирамидного эффекта при применении атипичных нейролептиков нельз я обойти вниманием вопрос о соотношении у ровня доз , легкости возникновения побочных эф фектов и собственн о антидефицитарном эффе кте препаратов . Здесь мы снова приходим к неизбежному выводу об оптимальном уровне используемых доз препаратов , достаточном для наступления лечебного эффекта , в том числе и антидефицитарного , но недостаточного для появления побочных экстрапирамидных эфф ектов . В этом контексте можно сослаться на результаты исследования Marder и соавт . по изу чению эффективности рисперидона в сопоставлении с галоперидолом . При этом оказалось , что наибольшего влияния на негативную симптомати ку можно было достичь при суточной дозе препарата в 6 мг , но не в 10 и 16 мг . С другой стороны , как следует из этих данных , нарастание экстрапирамидной симпто матики при применении рисперидона идет паралл ельно увеличению суточной дозы препарата . Сущ ественно , что при при м енении риспе ридона в суточной дозе 16 мг частота побочн ых экстрапирамидных эффектов была примерно та кой же , как и при применении галоперидола в суточной дозе 10 мг . Из этого вытекае т простой , но важный вывод , что по мере увеличения суточной дозы рисперидо н а он все больше приближается по с воим характеристикам к классическим нейролептика м , что заставляет использовать его в жестк ом режиме доз от 4 до 6 мг в сутки . Исходя из рассмотренных данных , напрашива ется вывод о том , что в определенной м ере антидефицитар ные свойства атипичных н ейролептиков обусловлены отсутствием их способно сти вызывать побочные экстрапирамидные эффекты , главным образом паркинсонизм , при применении в оптимальном режиме доз . Иными словами , мы снова приходим к выводу о частичной обусловлен н ости негативной симптомат ики побочными экстрапирамидными эффектами . Понятн о , что данная симптоматика должна рассматрива ться как вторичная . Таковы самые общие вопросы , возникающие при знакомстве с атипичными нейролептиками безотносительно конкретного препа рата . В то же время вопрос о сходстве или р азличиях между отдельными представителями этой группы соединений остается открытым . Имеющиеся литературные данные говорят скорее о схо дстве , чем различиях между ними , хотя така я оценка характерна для большинства з ападных психиатров вообще в отношении всех нейролептиков . Признавая ряд общих особенностей спектра действия новых атипичных нейролептиков , нель зя не отметить некоторые свойства , которые отличают их друг от друга . Так , рисперидон , на наш взгляд , является препарато м , который в наибольшей степени показан дл я лечения больных шизофренией с преобладающей симптоматикой галлюцинаторно-параноидного круга на фоне уже имеющейся негативной симптоматики в виде аутизма , отрешенности , недоступности , социальной дезадапт а ции и эмоциона льного снижения . Как показывают собственные п редварительные данные , на препарат в первую очередь хорошо реагируют симптомы I-го ранга по Курту Шнайдеру , которые включают такие признаки , как бредовое восприятие , “голоса” , в том числе императи в ного хара ктера , бредовые идеи воздействия на сому и бред отнятия мыслей и влияния на чув ства , влечения и желания . Влияние рисперидона на симптомы II-го ранга не является ст оль однородным и универсальным . При этом п репарат показан больным , у которых имеютс я симптомы галлюцинаторного круга , а также признаки “закупорки” мыслей , т.е . та к называемые шперрунги . В меньшей степени препарат влияет на переживания отчуждения , хо тя и в этих случаях может наблюдаться положительная динамика . Наконец , на такие пр изнаки I I -го ранга , как навязчивости и нарушения настроения (депрессия ), препарат практически не влияет . Иначе говоря , можно считать , что рисперидон противопоказан больным с преобладающей симптоматикой обсессий и депрессии , что вполне объяснимо с учетом антисерото н инергической активности сое динения . Собственно , антинегативное действие рисперидо на проявляется в том , что больные уже практически с первой недели его применения становятся более живыми и активными , у них возобновляется интерес к окружающим их событиям и людям , исчезает недоступность и на первое место выступают нормы че ловеческого поведения , приветливость , откликаемость на события . Вопрос о том , в какой ме ре эта динамика поведения обусловлена непосре дственным влиянием препарата на негативную си мптоматику, а в какой - опосредованным влиянием через устранение бреда и галлюц инаций , остается открытым . Побочные экстрапирамидные явления при леч ении рисперидоном возникают лишь при высоком уровне доз - свыше 8-10 мг /сут . В этой связи рекомендуется применять препар ат в диапазоне 4-6 мг /сут . Имеющиеся литературные данные показывают , что рисперидон может с успехом применяться для лечения больных шизофренией с явлениям и терапевтической резистентности к традиционным нейролептикам . Собственные наблюдения в цело м подтвер ждают эту закономерность . При этом положительного терапевтического эффекта о т применения рисперидона можно достичь у больных с резистентностью , когда их клиническ ая картина характеризуется мономорфной психопато логической симптоматикой , в частности , застыв ш ими состояниями вербального галлюцин оза у так называемых “носителей голосов” , либо поблекшими , но сохраняющимися параноидными симптомокомплексами . При лечении подобных состо яний уже в течение первых двух недель происходит своеобразное “разрыхление” инертн о й структуры психотических состояний , что проявляется иногда в усилении бредов ых и галлюцинаторных феноменов на фоне по вышения активности больных , возбуждения при б ольшей доступности и открытости . Подобное уси ление психотических феноменов , однако , в после д у ющем сменяется довольно быстрой их редукцией и исчезновением , что сопровожд ается продолжающейся нормализацией поведения бол ьных . Профиль психотропного эффекта оланзапина имеет некоторые отличия от рисперидона . Для оланзапина в п ервую очередь характерно на ступление акти вирующего эффекта , что может проявляться в усилении психомоторного возбуждения , впрочем , н е достигающего чрезмерного уровня . При этом на первый план выступает доступность больных в плане своих психотич еских переживаний и лишь в последующем с нижается выраженность бредовых и галлюцин аторных феноменов . К особенностям действия оланзапина следуе т отнести своеобразную гамму трофотропных эфф ектов , что проявляется в усилении аппетита , улучшении общего физического тонуса , нормализа ции цвета кожных по кровов и повышении массы тела . При этом , как следует из данных собственного исследования , имеется по ложительная корреляция между увеличением массы тела по крайней мере до 3 кг и насту плением терапевтического эффекта через 2, 4 и 6 не дель терапии . Дальнейш и й прирост м ассы тела , однако , уже значения для наступ ления терапевтического эффекта не имеет , но может продолжаться . Подобные трофотропные эффек ты оланзапина обычно рассматриваются в качест ве выраженных побочных эффектов . Тем не ме нее , как показывает собс т венный оп ыт , наибольшего прироста массы тела следует ожидать у больных с изначально низким весом . Из этого следует , что препарат можн о использовать для лечения больных с исто щением при широкой группе синдромов “нервной анорексии” , хотя это требует проведе н ия специального исследования . Оланзапин может применяться в довольно узком диапазоне доз - от 5 до 20 мг /сут . Существенно , что этого уровня доз достаточно для лечения больных с терапевтической ре зистентностью . В случаях выраженной депрессивной и обсессивн о-компульсивной симптоматики назначать оланзапин не следует , поскольку сущ ествует риск усиления названной симптоматики . Побочных экстрапирамидных эффектов в режи ме названных доз препарата установлено не было , хотя у части больных возникали яв ления легкой акатизии . Кветиапин является самым молодым препаратом из атипичных нейр олептиков . К достоинствам его следует отнести то , что он может применяться в доволь но широком диапазоне доз - от 100 до 900 мг /с ут ., хотя эффективность кветиапина была устано влена толь ко для довольного высокого уровня , превышающего 300 мг /сут . К преимуществам препарата относится и то , что он не вызывает ни побочных экстрапирамидных эффектов , ни гиперпролактинемии . Последнее отличает ег о не только от традиционных , но и друг их атипичных н ейролептиков . С учетом того , что гиперпролактинемия патогенетически связана не только с гинекомастией и галак торреей , но и остеопорозом и водной интокс икацией у больных шизофренией , значение квети апина как нейролептика переоценить трудно . Собственно , проф иль психотропной акти вности кветиапина включает довольно равномерное воздействие на весь психоз в целом . А нтипсихотический эффект становится очевидным на 3-4-й неделе и характеризуется как устранен ием продуктивной психотической симптоматики , так и уменьше н ием выраженности явлен ий негативного круга . В приведенной работе были рассмотрены лишь некоторые самые общие вопросы терапии больных шизофренией с помощью атипичных нейролептиков . При этом становится ясно , что все рассмотренные препараты , несмотря на то , что относятся к категории атипичных , имеют больше сходства с классическими нейр олептиками . Отличия , которые имеют на самом деле место , затрагивают способность вызывать побочные эффекты и влиять на негативную симптоматику , хотя по последнему параметру новы е препараты лишь количественно , а не качественно отличаются от классических . Тем не менее к несомненным преимуществам новых препаратов следует отнести то , что они могут с успехом применяться для лечения форм с терапевтической резистентностью к классическим препаратам . Наконец , нельзя не затронуть и фармако экономического аспекта проблемы , поскольку полага ют , что широкое внедрение атипичных препарато в будет способствовать экономии средств , отпу скаемых на социореабилитационные мероприятия бол ьным шизофренией . Понятно , что внедрение атипичных нейролеп тиков расширяет возможности терапевтического выб ора при лечении больных шизофренией при с нижении риска возникновения побочных эффектов , в том числе и необратимого характера . Авторский коллектив km.ru, http://www.megabook.ru Психологическое значение формы стола Форма стола имеет не только протокольное значение , но и психолог и ческое , так как во многом может влиять на итоги ваших переговоров с посетителем или партнером . Часто в рабочих кабинетах столы ставя тся буквой Т . Чем выше положение занимает руководитель , тем больше эта буква . Посет ителю часто предлагают сесть за такой с тол , во главе которого находится хозяи н данного кабинета . В этом случае сразу проявляются отношения доминирования . Сказанное не означает , что не следует иметь у се бя подобные столы , просто надо хорошо себе представлять , что означает такая рассадка . Когда д оминирование надо подчеркнуть , тогда она вполне оправдана . Бывают ситуа ции , в которых хозяин кабинета выступает н а равных со своим собеседником . В этом случае , если позволяет площадь кабинета , мож но отдельно поставить стол для проведения деловых бесед . Та к ой стол может также использоваться и для совещаний с подчиненными , когда руководитель не желает навязывать своего мнения , быть какое-то время с ними «на равных» . Квадратный стол может создать атмосферу соревновательности или вызвать оборонительные реакции . Он может использоваться для проведения коротких деловых обсуждений . Люди , расположенные по правую сторону от вас , ск орее всего , будут более расположены к сотр удничеству с вами , чем те , которые сидят слева . А сидящие напротив вас — настро ены наиболее опп о зиционно . Прямоугольный стол чаще всего используетс я при проведении переговоров . Чем шире сто л , тем больше не только физическая , но и психологическая дистанция между участниками переговоров . А это значит , что тем легче сказать «нет» противоположной сторон е . Слишком узкий стол создает дискомфорт у участников переговоров — кажется , что парт нер «заглядывает» вам в записи . Круглый стол создает более свободную атмосферу . Он хорош при совместной работе над проектом . Не случайно существует выражени е «беседа за к руглым столом» . Круглый стол снимает статусные различия между уч астниками переговоров или беседы . В результат е этого руководитель и подчиненные психологич ески в значительной степени оказываются на одном уровне . Он подразумевает равноправие участников , а т а кже часто неформал ьную беседу , свободный обмен мнениями и вз глядами . При рассадке за круглым столом ва жно предусмотреть , чтобы его пространство в равной мере было распределено между участн иками . Беседа за журнальным столиком будет носить еще более неформа л ьный , неофициальный характер . Если при этом хозяин кабинета предлагает гостю чашку чая или кофе , то тем самым он настраивает его на дружеский тон . В такой беседе дело вые отношения могут быть затронуты в само м общем виде . Но даже , если в кабинете есть толь к о один Т-образный с тол , а принимающий гостя не желает демонст рировать доминирование над своим собеседником , то он может выйти и сесть напротив , или при менее официальном разговоре — н аискось . Статья В.В . Кали нина , П.В . Рывкина " Атипичные нейролептики в п сихиатрии : правда и вымысел "
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
— Инспектор, как вы без алкотестера узнали, что я сел за руль в пьяном виде?
— Просто, переехав лежачего полицейского, вы пытались оказать ему первую помощь.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Атипичные нейролептики в психиатрии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru