Реферат: Аспирационная пневмония - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Аспирационная пневмония

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 26 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Доклад на тему: «Аспирационная пневмония» План Введение 1. Патофизиология 2. Клинические проявления 3. Осложнения · Абсцесс лёгкого · Кровохарканье · Эмпиема 4. Л ечение Литература Введение Аспирационная пневмония является воспалением паренхимы легкого вследст вие попадания инородного материала в трахеобронхиальное дерево. Клини ческие последствия легочной аспирации желудочного содержимого описан ы в 1946 г оду Мендельсоном, наб людавшим это осложнение у пациенток акушерского отделения, которые был и подвергнуты анестезии. Другие ситуации и состояния, предрасполагающи е к а спирации, перечислены в табл .1. Общими факторами для всех этих состояний высокого риска яв ляются угнетение кашлевого или рвотного рефлекса, изменение нормально го физиологического продвижения секретов или желудочного содержимого и структурные изменения в нормальных протективных механизмах, препятс твующих аспирации. 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Клинические и патологические результаты легочно й аспирации зависят от рН аспирированного материала, объема аспирата, на личия в нем определенных субстанций (например, частиц пищи) и от его бакте риальной загрязненности. Аспирация крупных частиц пищи или иных материалов (или предметов), спосо бных вызвать обструкцию верхних дыхательных путей, является важной, но л егко устранимой причиной смерти. Подобное осложнение должно быть быстр о распознано и устранено. Таблица 1. Состояния и заболевания, предраспол агающие к аспирации 1 . Кома или угне тение сознания а. Медикамент ы б. Анестезия в. Алкоголь г. Судороги д. Нарушение мозгового кровообращения е. Метаболическая или инфекционная кома 2 . Двигательные нарушения а. Пищевод б. Некомпетентный механизм глотания в. Хроническая дебильность г. Эзофагеальный рефлюкс (функциональный или операционный) 3 . Ятрогенные а. Эзофагеаль ный обтуратор в дыхательных путях б. Лаваж желудка в. Трубки для искусственного питания г. Эндотрахеальные трубки (небольшой объем — высокое давление) 4. Структурные а. Трахеостом ия б. Стриктура пищевода в. Рак пищевода г. Обструкция тонкой кишки 5. Травма 6. В детстве а. Насильстве нное кормление б. Беганье с инородным телом во рту Аспирации жидк остей с нейтральной реакцией Принято считать, что серьезные осложнения возникают при рН аспирата 2,5 ил и ниже. Однако многие ранние патологические изменения носят неспецифич еский характер и не зависят от величины рН аспирата. К ним относятся колл апс и расширение отдельных альвеол, рефлекторное закрытие дыхательных путей и интерстициальный отек легкого. Эти изменения возникают в течени е нескольких секунд, вызывая значительный вентиляционно-перфузионный сдвиг и выраженную гипоксию. Если аспирируется материал с рН более 2,5, то с тепень повреждения зависит, кроме того, от химического состава аспирата и его объема. Аспирация жировых материалов приводит к хронической грану лематозной реакции, обусловливающей развитие липоидной пневмонии. Пос ледствия аспирации нейтральных чистых жидкостей более легко устранимы с помощью поддерживающей терапии, однако аспирация больших количеств ж идкости ассоциируется с высокой смертностью и существенной заболеваем остью. Аспирация нейтральных жидкостей с частицами пи щи Аспирация нейтральных жидкостей с частицами пищи вызывает стойкую вос палительную реакцию, приводящую к геморрагическому пневмониту в преде лах 6 ч асов после инцидента. По мере прогрессирования пневмонита развивается хроническая гранулем атозная реакция, напоминающая таковую при туберкулезе легких, что может наблюдаться на рентгенограммах. Аспирация жидкостей с кислой реакцией Аспирация жидкостей с рН менее 2,5 вызывает тяжелые легочные поражения, ан алогичные наблюдаемым при химических ожогах. Аспирация даже небольшим объемом такой жидкости (1 мл/кг) вызывает патологические изменения во все й паренхиме легкого уже через несколько секунд. Эти изменения включают р ефлекторное закрытие дыхательных путей, деструкцию альвеол, продуциру ющ их сурфактант, альвеолярный кол лапс и деструкцию легочных капилляров. В первые несколько ча сов после аспирации возникают внутрилегочная геморрагия слизистой обо лочки, дегенерация бронхиального эпителия и отек легкого. Шунтирование крови может быть массивным, эластичность легких уменьшается. Нарушение целостности капиллярного русла альвеол приводит к большим потерям жид кости, что может потребовать восполнения циркулирующего объема. В резул ьтате появляется вторичная бактериальная инфекция. При обычной (внебол ьничной) аспирации наиболее часто выделяемыми бактериями являются ана эробы. У больных с аспирацией, возникающей после госпитализации, помимо анаэробов, часто высеваются грамнегативные аэробы, включающие Pseudomonas , Proteus и E . coli . Аспирация инородных тел Аспирация инородных тел может представлять непосредственную угрозу жи зни, она ответственна примерно за 3000 смертей ежегодно. В 80 % подобных случае в аспирация наблюдается у детей, обычно в возрасте до 6 лет. Факторами риск а в этом отношении являются беганье детей с пищей или какими-либо предме тами во рту, насильственное кормление и судороги. У взрослых аспирация может быть результатом хирургических вмешательств в полости рта или носа, бессознатель ного состояния, плохого пережевывания пищи. Шестьдесят процентов иноро дных тел находят в правом бронхе, 19 % — в левом и 21 % — в гортани или в области голосовых связок. В тех случаях, когда при аспирации возникает полная об струкция, смерть вследствие асфиксии наступает в пределах нескольких м инут, если только дыхательные пути не будут освобождены. В подобных случ аях пострадавший обычно афоничен, цианотичен, часто обхватывает руками горло. Для устранения создавшегося препятствия требуется быстрое выпо лнение приема Хеймлиха. У пациентов с неполной обструкцией дыхательных путей отмечаются спазматический кашель, удушье и свистящее дыхание. При объективном исследовании могут обнаруживаться повышение температуры тела, свистящее дыхание на стороне поражения, ослабление дыхательных шу мов, усиленный резонанс при перкуссии и асимметричное движение грудной клетки. Рентгенография способна выявить рентгеноконтрастное инородно е тело. Чаще же на рентгенограммах грудной клетки (полученных при вдохе и выдохе) наблюдаются ателектазы, блокирование поступления воздуха или с мещение средостения. Лечение состоит в быстром бронхоскопическом удалении инородного тела. В некоторых случаях для извлечения предмета требуются трахеотомия или открытая торакотомия и бронхо т омия. Больные, аспирирующие большие количества какого-либо с пецифического материала (например, грязи или песка), имеют повышенный ри ск обструкции ввиду трудной удаляемости подобных материалов. В тяжелых случаях показана бронхоскопия; однако и постуральный дренаж с перкусси ей, как было показано, бывает достаточно эффективным, если он применяетс я в контролируемой ситуации. Отдаленные осложнения аспирации инородных тел включают бронхоэктазы, кровохарканье, спонтанную перфорацию грудной стенки, абсцесс легкого, э мфизему и пневмонию. Аспирация мекония Аспирация мекония приводит к тяжелому химическому пневмониту и предст авляет существенную угрозу для 20 % новорожденных, при рождении кото рых о тмечается загрязнение меко нием амниотической жи дкости. Адекватным пособием в таких случаях является очищение носа и гло тки шприцем с резиновой грушей после рождения головы ребенка (до появлен ия его плечиков). После завершения родоразрешения производят отсасыван ие содержимого трахеи до полного ее очищения, используя эндотрахеальну ю трубку. Это выполняется до начала инспираторных усилий младенца и пере д применением положительного вентиляционного давления. К осложнениям данного синдрома относятся острая гипоксия, легочная гипертензия, брон хиальная обструкция и пневмоторакс. 2. КЛИНИЧЕСКИЕ П РОЯВЛЕНИЯ Аспирация жидкости и орофарингеальных бактерий может возникнуть у здорового человека во время сна. Патологическая аспи рация может быть "молчащей", и для ее выявления врач должен сохранять высо кую степень подозрительности. Признаки гипоксемии, такие как тахипноэ, т ахикардия и цианоз, могут появиться сразу же или через несколько часов п осле инцидента. При аускультации могут определяться явно свистящее дых ание и хрипы; больной может выделять большое количество пенистой, кровян истой мокроты. При исследовании газов артериальной крови устанавливается выраженная гипоксия с респираторным алкалозом. Тяжелая аспирация способна привес ти к респираторной недостаточности с комбинированным респираторным и метаболическим ацидозом. Возможно быстрое развитие гипотензии и гиповолемического шока в связи с излиянием жидкости в альвеолярное пространство. Хотя клиническая кар тина может напоминать легочный отек, функция левого желудочка остается нормальной, а гемодинамический мониторинг обычно устанавливает высоки й сердечный индекс при нормальном или сниженном давлении в правой полов ине сердца. На рентгенограмме легких обнаруживается диффузная альвеолярная и инте рстициальная инфильтрация или же лобарный или сегментарный инфильтрат . Наиболее часто поражается нижняя доля правого легкого, так как правый г лавный бронх непосредственно ведет к правой нижней доле. Если пациент на ходится в положении Тренделенбурга, то воспалительные инфильтраты чащ е захватывают подмышечный сегмент правой верхней доли и апикальный сег мент правой нижней доли. У лиц с хронической аспирацией могут наблюдаться повторные вспышки пне вмонии, особенно с вовлечением правой нижней доли или подмышечного сегм ента правой верхней доли. 3. ОСЛОЖНЕНИЯ В то время как острая дыхательная недостаточност ь является наиболее серьезным осложнением острой легочной аспирации, е е хронические последствия включают легочный фиброз, абсцесс легкого и э мпиему. Смертность, связанная с этими осложнениями, составляет 40— 70 % при а спирации жидкостей с рН менее 2,5; она гораздо выше при аспирации жидкостей с рН менее 1,8. Смертность при аспирации сильно загрязненного материала (к ак при кишечной обструкции) приближается к 100%. Абсцесс легкого Абсцесс легкого — это образование в паренхиме ле гкого полости в результате локального нагноения с центральным некрозо м, обычно после аспирации орофарингеальных секретов. Как и при друг их формах пневмонита, факторы, подавляющие кашлевой или рвотный рефлекс (такие как анестезия, удаление зуба, нарушения двигательной функции пищ евода, стриктуры или раковое поражение), пред распо лагают к аспирации. Други ми легочными заболевани ями, способствующими образованию абсцесса, являются пневмония, легочна я эмболия с кистозным инфарктом, рак, септические эмболы, васкулит и инфи цированные кисты. Наличие периодонтального заболевания имеет большое значение для формирования анаэробных легочных абсцессов ввиду возраст ания инокуляции микроорганизмов в аспират. Возникновение легочных абс цессов является большой редкостью у лиц без зубов. Микрофлора при легочном абсцессе, обусловленном аспирацией, обычно быв ает полимикробной, причем 60 % составляют исключительно анаэробы, а осталь ное — смесь аэробов и ана э робов. К анаэробам относятся микроаэрофильные и анаэробные стрептокок ки, фузобактерии и бактероиды. Аэробные микроорганизмы, такие как золоти стый стафилококк, псевд о мо нас, альфа-стрептококки, пневмококк, клебсиелла, Proteus , E . coli , могут вызвать тяжелый некр отический пневмонит с образованием абсцесса. При формировании абсцесс а могут также присутствовать микобактерии, гистоплазма, легочная двуус тка, Coccidioides и Entamoeba . У лиц с легочной аспирацией образование полостей обычно происходит чер ез 1— 2 нед ели после аспираци и. Чаще всего заболевание развивается незаметно и постепенно, но может н аблюдаться и как острый пневмонит. Признаки и симптомы заболевания след ующие: продуктивный кашель с отделением зловонной и кровянистой мокрот ы, лихорадка, боль в груди, учащенное дыхание, общая слабость и потеря масс ы тела. При осмотре полости рта часто выявляются гингивит и больные зубы. Признаки локализованного уплотнения или кавитации могут определяться при аускультации легких. Феномен барабанных палочек наблюдается редко. Полный клинический анализ крови обычно обнаруживает лейкоцитоз с левы м сдвигом лейкоцитарной формулы и анемию. Диагноз подтверждается при рентгенографии, выявляющей наличие полостей . Как правило, отмечае тся уровень воздух — жидкость. Аспирационные абсцессы чаще всего локал изуются в заднем сегменте верхней доли правого легкого и в верхних сегме нтах нижних долей правого и левого легкого. Абсцессы, развивающиеся втор ично по отношению к паренхиматозному поражению легких, раку, оппортунис тической инфекции или септицемии, могут локализоваться в любой части ле гких. В отдельных случаях на рентгенограмме бывает трудно отличить легочный абсцесс от эмпиемы. Schachter и соавт. предлож или использовать ряд признаков. С видетельствуюших в пользу эмпиемы, в том числе следующ ие: 1) появление уровня воздух — жидкость в том месте, г де ранее существовал плевральный выпот; 2) наличие полости с уровнем воздух — жидкость, кот орый упирается в край плевры; 3) определение уровня, пересекающего фиссуру легко го (междолевая щель); 4) определение уровня, распространяющегося до лате ральной грудной стенки. Мазки мокроты, окрашенные по Граму, имеют определенную диагностическую ценность при выявлении аэробной инфекции. Однако надежный материал для посева может быть получен только транстрахеально или трансторакально, поскольку откашливаемая мокрота всегда загрязнена анаэробами полости рта. Источником положительных культур иногда является плевральный вып от; при этом высеваются как аэробы, так и анаэробы. У больных с септической эмболией посевы крови часто оказываются положительными. Кровохарканье Кровохарканье, хотя обычно оно не носит жизнеугро жающего характера, сопряжено с риском обструкции дыхательных путей, кот орая поначалу бывает более опасной, чем геморрагический шок. Mattox определяет кровохарканье как массивное, если при кашлевом толчке выделяется 200 мл крови, за сутки — 400 мл крови или кровохарканье требует переливания крови для поддержания стабильного гематокрита. Некоторые рентгенологические признаки, описа нные Thomas и соавт., пол езны для распознавания протекающего или угрожающего кровохарканья: 1) оп орожнение и новое заполнение полости абсцесса на серийных рентгеновск их снимках; 2) вариации контрастности и высоты уровня воздух — жидкость; 3) вариабельная рентгеноплотность паренхимы, что обусловлено наличием кр овяных сгустков в полости. К другим осложнениям относятся хронический а бсцесс легкого, эмпиема, абсцесс мозга и образование бронхоплевральной фистулы (свища). Эмпиема Эмпиема — это накопление гноя в плевральном прос транстве или его скопление в щелях. Как правило, она развивается вторичн о по отношению к гематогенному или лимфогенному распространению после пневмонии или в результате прямого распространения или разрыва легочн ого абсцесса в плевральное пространство. Другие причины эмпиемы включа ют следующее: перфорацию пищевода и м едиастинит; р азрыв медиастиналь ного лимфоузла; прямое распро странение инфекции при остеомиелите, ретрофарингеальном или поддиафра гмальном абсцессе; инфицирование как осложнение игловой аспирации, при сутствия торакостомических трубок или проведения торакотомии. Патоген ными микроорганизмами обычно являются стафилококк, грамнегативная и а наэробная флора. Наблюдаемые признаки и симптомы — лихорадка и ознобы, плевритическая б оль в груди и прерывистое дыхание. При хроническом заболевании могут отм ечаться исхудание и общая слабость, а также форма пальцев, напоминающих барабанные палочки. При обследовании определяются тупой перкуторный з вук над эмпиемой, ослабление дыхательных шумов, уменьшение экскурсии по раженной половины грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки демонстрирует уровень воздух — жидкост ь в плевральном пространстве или признаки скопления жидкости. Рентгено логические различия между эмпиемой и абсцессом легкого обсуждались вы ше. Диагноз подтверждается при торакоцентезе с аспирацией гноя. К осложнениям эмпиемы отно сятся empyema necessitans , бронхоплевральный свищ и постоянная убыль легочной паренхимы. Empyema necessitans (или эмпиема с неизбежным выходом наружу) является инкапсул ированной эмпиемой, которая изливается в подкожные ткани или через груд ную стенку. Эмпиема может прорваться в бронх, распространяя инфекцию по всему трахе обронхиальному дереву или вызывая обструкцию дыхательных путей. При хр онической эмпиеме или фибротораксе возможно возникновение рестриктив ного заболевания легких. 4. ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение аспирационной пневмонии является главным принципом лечения пациентов группы риска. Для решения этой задачи необходимо уделить особое внимани е обеспечению проходимости дыхательных путей. У всех больных с угнетенным или отсутствующим рвотным рефлексом следуе т рассмотреть возможность проведения назотрахеальной или оротрахеаль ной интубации. У взрослых для этой цели лучше всего исполь зовать манжеточную эндотрахеаль ную т рубку с большим объемом и низким давлением. У детей и новорожденных безм анжеточная трубка в большинстве случаев способна обеспечить вполне ад екватную защиту. Лаваж желудка у коматозных или заторможенных больных о существляется с особой осторожностью. Превентивные меры включают испо льзование положения Тренделенбурга (больного укладывают на левый бок, е сли это возможно) и проведение эндотрахеальной интубации перед лаважем. Наличие назогастрального зонда вовсе не означает, что желудок у пациент а пуст. Трубка может быть неправильно установлена, что не позволяет осущ ествить полную эвакуацию содержимого желудка; возможно также присутст вие крупных частиц пищи, не проходящих через назогастральный зонд. При у далении пищеводного обтуратора у некоторых больных необходима предвар ительная защита дыхательных путей ввиду частого возникновения рвоты п ри этой процедуре. Использование обычных антацидов, таких как 0,3М раствор цитрата натрия, ка к было показано, уменьшает смертность и заболеваемость, если до возникно вения аспирации рН желудочного содержимого удерживается на уровне ниж е 2,5, а объем желудочного содержимого не превышает 0,4 мл/кг. Как было недавно продемонстрировано, блокаторы Н 2 -рецепторов, такие как циметидин, способны остро повышать рН желудочного содержимого у больных с травмой, и могут играть определенную роль в предупреждении ле гочного повреждения. Препараты, способствующие опорожнению желудка (на пример, мето-клопрамид), также могут быть полезными. Если наблюдается аспирация в легкие, следует немедленно произвести отс асывание из трахеи и исследовать рН в образце аспирата. Однако даже при с амых оптимальных обстоятельствах не следует рассчитывать на полное уд аление аспирата с помощью эндотрахеального отсасывания. Таблица 2. Лечение легочных абсцессов Водные раство ры 6— 12 млн ЕД в день в дробных дозах каждые 4 ч в/в; Пенициллин G затем 500 мг каждые 6 ч п/о Хлорамфеникол 500 мг каждые 4 ч в/в, п/о Клиндамицин 600 мг каждые 6— 8 ч в/в; затем 300 мг каждые 6 ч п/о Для удаления кру пных частиц и для более тщательной очистки дыхательных путей показана б ронхоскопия. Промывание трахеобронхиального дерева большими объемами нейтрального или слабощелочного раствора представляется малополезны м и даже вредным, так как оно может "загнать" аспират еще глубже, в терминал ьные бронхиолы, увеличив тем самым площадь повреждения. Для очистки дыха тельных путей могут использоваться небольшие количества физиологичес кого раствора; применения больших объемов раствора следует избегать. Кислород назначается всем больным. Эндотрахеальная интубация и искусс твенная вентиляция показаны при гиперкарбии или при лечении тяжелой ги поксемии, которая не поддается коррекции с помощью кислорода, вводимого через носовую канюлю или лицевую маску. Постоянное положительное давле ние в дыхательных путях или применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) показано в тех случаях, когда адекватная оксигенация не мож ет быть достигнута с помощью указанных выше методов. Оба эти метода увел ичивают функциональную остаточную емкость легких и уменьшают ателекта зы и интерстициальный отек, что приводит к сглаживанию вентиляционно-пе рфузионных нарушений. Кроме того, Cameron и соавт. показали, что ПДКВ позволяет снизить смертнос ть, если его применение начинают в первые 6 ч асов после аспирации. Потеря жидкости в легочный интерстиций и в альвеолы компенсируется вве дением адекватного объема жидкости, как правило, кристаллоидного раств ора. Несмотря на наличие (по клиническим данным) влажных хрипов в легких, к ардиогенный легочный отек при неосложненной аспирационной пневмонии о бычно отсутствует. При замещении жидкости следует руководствоваться изменениями централ ьного венозного давления, а также данными измерения количества выделен ной мочи и частого контроля частоты пульса и кровяного давления. В случа е подозрения на сердечную недостаточность необходимо проведение монит оринга давления заклинивания легочных капилляров для обеспечения безо пасности и эффективности заместительной терапии. Назначение стероидов и (с профилактической целью) антибиотиков вряд ли ц елесообразно; эти препараты не следует использовать. Проводится тщател ьное наблюдение за больным, а антибиотики назначаются при наличии клини ческих признаков инфекции. Выбирается тот антибиотик, который эффектив ен в отношении большинства наиболее вероятных у данного больного патог енных микроорганизмов (против определенных аэробов и анаэробов). В дальн ейшем выбор антибиотика основывается на результатах культуральных исс ледований мокроты (там, где это возможно). Дальнейшее поддерживающее лечение включает соответствующую физиотер апию, увлажнение и оксигенацию, а также применение бронходилататоров дл я устранения бронхоспазма. При неосложненных легочных абсцессах пенициллин остается препаратом в ыбора. Как правило, пенициллин назначается внутривенно, до наступления к линического улучшения, а затем перорально в течение 6 нед ель . У больных с аллергией к пенициллин у альтернативным препаратом является клиндамицин или хлорамфеникол (табл. 2). Целесообразно в ыборочное проведение бронхоскопии с целью исключения опухоли или инор одного тела, получения необходимого материала для посева и облегчения д ренирования абсцесса. Хирургическое вмешательство при жизнеугрожающе м кровохарканье, наличии опухоли и (редко) остаточных полостей. Больные с жизнеугрожающим кровохарканьем должны находиться в положени и Тренделенбурга; у них производится тщательное отсасывание и осуществляется оксигенация. Если л окализация источника кровотечения известна, то больного укладывают та ким образом, чтобы пораженная сторона оказалась внизу. Следует быстро пр оизвести замещение жидкости и крови и немедленно получить консультаци ю (обычно у специалиста отделения грудной хирургии) по поводу бронхоскоп ии. Бронхоскопия может помочь в установлении локализации источника кро вотечения, она способна обеспечить наилучший путь для отсасывания; при э том жесткий бронхоскоп может использоваться для поддержания проходимо сти дыхательных путей. При применении бронхоскопа больной может быть интубирован двухпросвет ной эндобронхиальной трубкой ( Carless , Robert Shaw или White ); возможна также селективна я эндобронхиальная интубация. При этом основной кровоточащий бронх мож ет быть окклюзирован, что позволит больному использовать для дыхания др угой основной бронх. Как бронхоскопия, так и эндобронхиальная интубация должны выполняться только опытными и высококвалифицированными специа листами. Эмпиема требует проведения соответствующей внутривенной антибиотико терапии в сочетании с дренажной торакостомией при закрытом дренирован ии; для разрешения эмпиемы возможен и вариант открытого дренирования и д екортикации легкого. Литература 1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 р ед. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001. 2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Автомобилисты вообще как рыцари - со всех сторон окружены железом, не любят ходить пешком, и считают всех, кроме себе подобных - простолюдинами.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Аспирационная пневмония", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru