Реферат: Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 24 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

РЕФЕРАТ На тему: « Аппаратные и инструментал ьные методы диагностики хронического панк реатита » Аппаратные и инструментал ьные методы диагностики хронического панк реатита Обзорная рентгенография верхнего отдела брюшной полос ти имеет больше академическое значение в диагностике ХП , од нако характерные изменения удается выяви ть лишь у больных с выраженным обызвествление м паренхимы железы и/или доста точно крупными обызвествленными конкрементами в панкреа тическ ом протоке. Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ), позво ляющая контрастировать вирсунгов проток, выполняется в ходе эндоскопического исследования (см. ниже). Контрастное исследование желчных путей (холангиография) не обходимо, в первую очередь, больным с билиарным ХП или подозрением на так овой. Она осуществляется либо непрямым методо м с пероральным или внутривенным введением контраст ного вещества, кото рый, к сожалению, не обеспечивает достаточ ное качество снимков и вообще неприменим у больных с обтура цией желчных пут ей, либо методом прямого контрастирования. Последнее достигается при уж е упоминавшейся РХПГ, а также с помощью чрескожной чреспеченочной пункц ии желчного пузы ря, в том числе под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. При блокированном кам нями или отсутствующем (после холецистэктомии) пузыре возможно введени е контрастного вещества путем пункции внутри печеночных желчных протоков. В случае нали чия желчного свища контрасти рование достигается в результате фистулографии. На основании холангиографии можно судить о на личии жел чных конкрементов, расширении, деформации или стенозирова нии желчных путей, наличии препятствий для отт ока желчи в двенадцатиперстную кишку. Существенное диагностическое значение имее т рентгенологи ческое исследование желудка и , особенно, двенадцатиперстной кишки. При рентгенограф ии желудка исключаются его органические поражения, могущие иметь отношение к патогенезу п анкреати та, и иногда выявляются деформации, связанные с изменениями в поджелудочной железе, например, вдавления пр и наличии псев докист, опухолевидной формы ХП и т. д. Дуоденография дает возможность судить о своб одном пасса же бария через двенадцатиперстну ю кишку или же о наличии дуоденостаза, как уже упоминалось, имеющего значение в патоге незе ХП. Ин формативным методом является рентгенологичес кое исследование двенадцат иперстной кишки в условиях меди каментозно й (искусственной) гипотонии, достигаемой пред вари тельным введением спазмолитиков, наприм ер, атропина. Харак терными признаками ХП, выявлению которых способству ет ги потония, является расширение подковы дв енадцатиперстной кишки вследствие увеличен ия размеров головки поджелудочной желе зы, на личие на медиальной стенке нисходящего отдела кишки широкого дефекта наполнения, иногда стенозирующего про свет и затрудняющего пассаж бария. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и ретроградная холан гиопанкреатография (РХПГ) позво ляют визуально выявить изменения в двенадцат иперстной кишке, большом дуоденальном сосочк е, а также контрастировать панкреатический и желчные протоки. Для выполнения дуоденоскопии используются э ндоскопы с боковым полем зрения. Исследование обычно осуществляется натощак, в специально приспособленном рентге новском кабине те на аппарате, оснащенном электронно-оптическим преобр азо вателем и сериографом. С помощью эндоскопа предварительно осматрив ают пищевод, где иногда выявляются расширенны е вены подслизистого слоя, являющиеся результ атом вторичной портальной гипертензии, за тем жел удок. В желудке нередко имеются проявления гастрита, в том числе эрозивного (в периоды обострений). Иногда видн о оттеснение задней стенки желудка кпереди (п ри наличии панк реатических псевдокист, опух олевидной формы ХП). В двенадцатиперстной кишке часто определяют ся признаки Дуоденита, оттеснение медиальной стенки за счет увеличения го ловки железы, ино гда суживающее просвет. Нередко На слизистой видны эрозии, иногда же изм енения приобретают характер так называемого псевдотуморозного дуоденита, при котором стенка кишки становится ригидной, легко кровоточащей при конта кте, что требует биопсии для исключения ракового п оражения. При осмотре большого дуоденального сосочка ч асто выявля ются его изменения, имеющие связь с панкреатитом (папиллит, стеноз, папилломатозные разрастания, иногда та кже требующие биопсии для исключения рака сосочка, перипапиллярные див ер тикулы двенадцатиперстной кишки и т. д.). Если решено осуществить РХПГ, в фатерову ампулу через канал фиброскопа вводят специальный тефлоновый катете р с наружным диаметром 1,8 мм, а через него — водорастворимый рентгеноконтрастный препарат (верографин, урографин и д р.), избегая избыточного давления, после чего делают снимок. На рентгенограмме могут быть обнаружены хара ктерные для; ХП признаки: расширение главного панкреатического протока иногда в виде контрастной «цепи озер», наличие в протоке стрик тур, конкрементов, а также соо бщающихся с протоком полостей (псевдокист). На одновременно осуществляемой холангиограмме может выявляться стриктура терминальной части холедоха, расш ире ние вне- и внутрипеченочных желчных прото ков, холедохолити аз и т. д. Возможные опасности РХПГ обсуждались выше. Ультразвуковое исследование (сканирование) является од ним из н аиболее информативных и притом неинвазивных мето дов исследования поджелудочной железы и должно осущест в ляться во всех случаях, когда подозревается ее па тология. Датчик располагается в эпигастралыюй област и и его переме щают соответственно проекции ж елезы на области левого и пра вого подреберий. В норме поджелудочная железа имеет ровные, че ткие контуры и гомогенную структуру, а диаметр главного пан креатического протока не превышает 1,5- 2 мм. При патологии мож ет выявляться общее увеличение размеров органа с равно мерным уменьшением эхоилотности, свидетельствующее об оте ке. Уменьшение размеров железы, неоднород ность структуры, наличие мелких участков упло тнения ткани, а также нечеткость контуров могут говорить о фиброзных изм енениях в железе, а небольшие резко выраженны е эхоположительные узелки — об очаговом обызвест влении паренхимы. Эхоструктуры высокой плотн ости, расположенные в протоке и дающие феномен «ульт развуковой дорожки», являются признаком внутрипротоко вых конкрементов. Жидкостные образования (лож ные кисты, вяло текущие абсцессы) представляются н а эхограмме округлыми участками значительно пониженной эхоплотности с более или менее четкими контурами и дорсальн ым усилением. Хорошо сформированные ложные ки сты с жидким содержимым имеют округлую или овальную форму, гомогенны и о кружены четко выраженной капсулой. Содержимое ^сфо рмировавшихся кист и абсцессов может быть нео днородным из-за наличия в них, по мимо жидкости , тканевых секвестров и детрита. Компьютерная томография является рентгенологическим методом высокой разрешающей способности, достаточно ши роко используемым при исследовании поджелудочной железы. В прин ципе, метод позволяет получить данные, аналогичные п олучае мым при ультразвуковом исследовании, однако в ряде случаев дает возможность уточни ть последние, например, при ожирении больного, наличии метеоризма, преим ущественной локализации изменений в области хвоста железы. Вместе с тем, встречаются случа и, когда очаговые изменения, выявленные при УЗИ, не об наруживаются при КТ (изоденсны), или наоборот и, таким обра зом, оба иссле дования дополняют друг друга. Учитывая высо к ую стоимость КТ, ее применение следует считать необходимым в случаях, ко гда на основании УЗИ не удается создать достаточ но четкое представление о патологических изменениях в п одже лудочной железе (образование изоэхогенно час тично). В норме поджелудочная железа определяется на компьютер ных томограммах в виде относительн о гомогенного образования S -образной формы. Признаками поражения железы являютс я, неоднородность ее тени с участками уплотне ния и разряжения, расширения, сужения и деформации протоков, одиночные и ли множественные полостные жидкостные образ ования. Для лож ной кисты, как и при УЗИ, характе рно наличие капсулы и одно родное или неоднородно е (при наличии в полости секвестров или замазк ообразного детрита) содержимое. Высока разрешаю щая способность КТ при наличии в железе обызвествлений и протоковых конкрементов. Злокачественные н овообразования выглядят при КТ очагами, плотн ость которых ниже плотности железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия используется, глав ным образом, для дифференциального диагноза туморозной формы ХП и рака поджелудочной железы (см. ниже). Она осуществля ется через переднюю брюшную стенку под местно й анестезией, причем направление иглы постоян но контролируется с помощью УЗ аппарата или к омпьютерного томографа. Диагностическая эффективность метода зависит от опыта врача, производящего пункцию, размер ов пунктируемого образования и числа пункций, а также от специального опыта цитолога, исследующего пу нкта ты. Несмотря на достаточное число и высокую инфор мативность современных методов дооперацион иой диагностики, точно рас познать характер о собенности поражения поджелудочной желе зы у дается не у всех больных. Важное значение в связи с этим имеет интраопера ционная диагностика. Она включает следую щие элементы: 1) осмотр и пальпацию поджелудочной железы, желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишк и, об ласти большого дуоденального сосочка; 2) п рямое пункционное контрастирование панкреа тического и общего желчного прото ков со сним ком на операционном столе (некоторые авторы реко мендуют дополнять это исследование мапометрией общего желч ного и панкреатического протоков); 3) пунк циошгую или же инцизионную биопсию патологич еских образований поджелудоч ной железы и изменен ных регионарных лимфоузлов. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита Хронический панкреатит следует дифференцир овать, прежде всего, с заболеваниями, проявляю щимися хроническим болевым синдромом в эпигастралыюй области, в том чис ле связанным с приемом пищи и текущим с период ическими обострениями. Рен тгеноконтрастное иссл едование и фиброгастродуоденоскопия позвол яют исключить хроническую язву желудка или двенад цатиперстной кишки, а также болевые формы хронического га стрита. Правда, в литературе имеются указан ия, что язва, пенет рирующая в поджелудочную же лезу, является фактором, спо собствующим возн икновению хронического панкреатита, и, сле до вательно, выявление язвы не может исключить рассматриваем ое заболевание. Однако пенетрирующая язва обычно вызыва ет в железе не панкреатит как нозологическую форм у, а лишь местную воспалительную реакцию, почт и не имеющую самосто ятельного клинического значения. Эта реакция может наклады вать известны й отпечаток на проявление язвы (иррадиация бо лей в спину, опоясывающий и х характер), но обычно исчезает или, во всяком с лучае, не беспокоит больного после излечения язвы тем или иным способом. Желчнокаменную болезнь обычно исключают с по мощью уль тразвукового исследования внепече ночных желчных путей (от сутствие конкремент ов и других изменений в желчном пузыре). Однако желч нокаменная болезнь является причинным факто ром панкреатита, и выявление конкрементов в пузыре отнюдь не исключает это заболевание. Поэтому жалобы больного с ве рифи цированной желчнокаменной болезнью на б оли вне проекции желчного пузыря (в средней части эпигастрия), тем более и рра диирующие в поясницу, заставляют подумать о хроническом хо лангиогенном панкреатите (хр оническом холецистопанкреатите) и продолжить спе циальные исследования в этом направлении. Нередко больные с мучительными болями в эпига стральной области после приема пищи, у которы х исключено органическое поражение желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей, годами, а иногда десятилетиям и безуспешно лечатся с ошибочным диагнозом «х ронический панкреатит» вследствие того, что недо статочно осведомленные врачи забывают еще об одном забо лева нии, дающем в какой-то мере сходные клинич еские проявления. Речь идет о компрессионном стенозе чревного ствола, обусловли вающем ишемию органов верхнего «этажа» брюшной полости (нар ушения проходимости чревного ствола другого происхожде ния наблюдают ся редко). В отличие от хронического панкреати та, этот вариант синдрома абдоминальной ишемии, проявля ющийся клинически в молодом, юношеском, а иног да и в детском возрас те, встречается чаще у же нщин, никогда не бывает связан с алко голизмом и отн осительно редко сочетается с желчнокаменной болезнью. Характерным объективным симптомом стеноза чревно го ствола является систолический шум, выслушиваемый в о блас ти мечевидного отростка у 80-85% больных. Диа гноз подтверж дается с помощью дуплексного ультра звукового сканирования чревного ствола, прич ем увеличение линейной скорости кровото ка в облас ти сужения до 1,3 и более м/с свидетельствует о вы раженном стенозировании, требующем оперативного лечен ия. Бо лее старым и к тому же инвазивным диагно стическим методом яв ляется аорто-артериография п о Сельдингеру, при которой на профильных сним ках выявляется сужение чревного ствола в об л асти аортального отверстия диафрагмы с постстенотическим его расширением. Устранение компрессионного стеноза с п омощью рассечения поперечной связки диафраг мы, как правило, купиру ет болевой синдром и др угие расстройства, связанные с ишемией. Впроч ем, при позднем диагнозе и оперативном вмешательстве многолетняя ишемия поджелудочной железы и других орган ов, кровоснабжаемых чревным стволом, может об условить остаточную симптоматику. Разумеетс я, нельзя забывать и о том, что чревный ствол может быть сдавлен вторично з а счет рубцовых изменений парапанкреатических тк аней при ХП. Серьезные проблемы могут возникать при диффе ренцирова нии псевдотуморозной формы хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Известно, что при ХП морфологически можно выявить пролиферацию эпителиальных элементов с при з наками клеточного атипизма, которую некоторые считают пред раковым состоянием [Савинов И. П., 1991 и др.], а при раке, обтурир ующем главный панкреатический проток, встречаются проявления вторично го панкреатита. Сочетание этих двух забо лева ний как самостоятельных нозологических форм встречается, по-видимому, нечасто. К тому же главным экзогенным фактор ом риска для рака поджелудочной железы, в отли чие от ХП, являет ся отнюдь не алкоголь, а табакокур ение. Вместе с тем, ХП, в частности псевдоопухолевая его форма, при преимущественном поражении гол овки железы может обус ловливать сдавление терминальной части общего ж елчного про тока и давать характерный для рак а этой локализации синдром обтурационной желтухи, а при поражении тела П Ж — прояв ляться интенсивными болями, что так же характерно для запу щенного рака соответствующ ей локализации. Существует ряд клинических различий, в больши нстве случа ев позволяющих дифференцировать рассматриваемые заболева ния. Так, прежде все го, для рака характерен относительно корот ки й анамнез, не превышающий нескольких недель или, в крайнем случае, месяцев, тогда как при ХП анамнез чаще бывает более длительным. Операбельный рак поджелудочной ж елезы почти никогда не проявляется интенсивн ыми болями, а вызываемая им обтурационная жел туха в подавляющем большинстве случаев возни кает на фоне видимого здоровья, в результате чего больные в начале обычно госпитализируются в инфекционные отдел ения для исключения вирусного гепатита. В то же время при ХП обтурационн ая желтуха возникает у больных чаще всего с алко гольным анамнезом, в прошлом перенесших острый панкреат ит или же длительное время страдавших от боле вого синдрома и периодических обострений инф екционного процесса, связанных с ХП. Если же об турационная желтуха возникает у больных ХП холангиогенного происхожде ния и связана с затрудненным от хождением желч ного конкремента или ущемлением его в фатеровой ампуле, то, как правило, и меет место выраженный болевой синдром и други е признаки обострения калькулезного холецис тита и холангита, не характерные для желтухи, связанной с ра ком головки поджелудочной железы. К сожалению, и специальные методы не во всех случаях по зволяют решить рассматриваемую дифференциальнодиагно сти ческую задачу. Так, исследование крови больного на карбогидратный антиген (СА19-9) и раковый эмбриональный антиген (РЭА) дает отчетливо положительный ответ лишь при дос таточ но больших размерах опухоли, часто в неоперабельных случаях. Исследование поджелудочной железы с помощью ультразв ука или на компьютерном томографе дает увеличение размеров же лезы, в особенности ее головки и при хроническом панк реатите, и при раке, а также выявляет очаговые образ ования тех или иных размеров. Для рака более характерно одиночное гипоэх огенное образование, а при хроническом панкреатите поджелудочная железа чаще изменена диффузно, она гиперэхогенна ( более плот ная), содержит множественные кальцифик аты, хотя точно диф ференцировать характер очагов удается далеко не во в сех слу чаях. Существенное расширение главного панкреатического протока и, тем более, наличие в нем конкрементов не характерно для рака и, как правило, свидетельствует о ХП. Выявление мно жественных очагов в печени говорит о гематоге нной диссемина ции рака поджелудочной железы. Тонкоигольная биопсия, осуществляемая через переднюю брюшную стенку п од контролем УЗИ или КТ, также не всегда решает вопросы дифференциальной диагностики. Выявление при цитологическом ис следовании биоптата несомненно раковых кле т ок или их комплексов, разумеется, свидетельствует о раке. Од нако отсутствие в биоптатах раковых элементов ни в коем слу чае не позволяет исключить онкологический ди агноз, в том числе и после повторных пункций. Ес ли при диагностической пункции удается получить гной, то диагноз ХП явля ется наиболее вероят ным, хотя и не абсолютно досто верным, поскольку обтурирующая опухоль может обусловить возникновение вторичного на гноительного процесса в проток овой системе железы. При псевдотуморозной форме ХП даже лапаротомия, произ водимая опытным в данной области хирургом, не всегда поз воля ет с помощью прямого осмотра и пальпации желез ы исключить ее раковое поражение. Субоперационно производимая пункци онная биопсия дает возможность с высокой увер енностью полу чать материал из патологическо го очага, однако и после срочного цитологического исследования ситуация проясняется далеко не во всех случаях. Прямая инцизионная биопсия при раке поджелуд очной желе зы представляет определенные техн ические трудности, в особен ности при глубоком расположении очага в головке. Вместе с тем i и после получения хорошего биоптата даже опытные патомо рфологи не всегда могут уверенно отдифференцировать рак от харак терной для ХП эпителиальной пролиферации, особен но в условиях ] срочного исследования. Поэтому даже в специально занимающих ся проблемой хо рошо оборудованных учреждениях иногда допус каются диагностические и, соответственно, тактические ошибки, часть которых зависит от недооценки чисто клинических пр оявлений болезни. В результате этого, больные псевдотуморозным панкреа титом головки переносят отнюдь не абсолютно им пока занную панкреатодуоденальную резекцию, направленную н а ради кальное удаление опухоли. А больные с пр едполагаемым неопе рабельным раком, которым п роизводились паллиативные вмеша тельства ти па билиодигестивных анастомозов, живут необъясни мо долго и иногда ошибочно считаются чудесным образом с пон танно выздоровевшими от безнадежного онк ологического заболе вания. В настоящее время б ольшинство хирургов, оперирующих на ПЖ, счита ют, что при невозможности интраоперационно исклю ч ить рак следует выполнить резекцию ПЖ. ЛИТЕРАТУРА 1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1995. 2. Анзимиро в В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хир ургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил. 3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреа тит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с. 4. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. Справоч ник для врачей. — СПб.: Питер, 2004. 5. Хирургические болезни / П од ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995. 6. Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнен ия. — Киев, 1990. — 272 с.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Разговор двух блондинок:
- Маринка, ты не поверишь! Несколько минут назад ко мне подошёл парень модельной внешности и попросил мой телефон.
- Ты была права. Я не верю.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru