Реферат: Анестезия у пожилых - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия у пожилых

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 20 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Универс итет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н. Реферат на тему: «Анестезия у пожилых» Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2009 План Введение 1. Анатомические и физиологические особенности пожилых · Сердечно-сосудистая система · Система дыхания · Почки · Желудочно-кишечный тракт · Нервная система · Прочее 2. Особенности действия лекарственных препаратов у пожилых · Ингаляционные анестетики · Неингаляционные анестетики · Миорелаксанты Литература Введение К 2040 году люди в возрасте 65 лет и ст арше составят 24% всего населения, на их лечение будет израсходовано 50% бюдж ета здравоохранения. Половине из этих людей потребуется операция, и их п реклонный возраст трехкратно увеличит риск периоперационной смерти. Н еобходимо знать анатомические, физиологические и фармакологические ос обенности пожилых, чтобы успешно проводить им анестезию. Между пожилыми и детьми существует много общего. У пожилых, в отличие от детей, колебания указанных параметров более значительны. Относительно высокий риск сер ьезных сопутствующих заболеваний требует тщательного предоперационн ого обследования. 1. Анатомические и физиологиче ские особенности пожилых Сердечно-сосудистая система Важно отличать нормальные возр астные изменения от заболеваний (таблица 2). Например, атеросклероз являе тся заболеванием -- у здоровых пожилых людей его нет. Напротив, снижение эл астичности артерий вследствие фиброза медии представляет собой проявл ение нормального процесса старения. Снижение эластичности артерий при водит к повышению постнагрузки, увеличению АД СИСТ и гипертрофии ЛЖ. Утолщение стенки ЛЖ про исходит за счет уменьшения объема его полости. Диастолическое давление в отсутствие сопутствующих заболеваний не изменяется или снижается. Хо тя с возрастом сердечный выброс снижается, при хорошем общем состоянии о н может сохраняться на прежнем уровне. Повышение тонуса блуждающего нер ва и снижение чувствительности адрено-рецепторов приводит к урежению Ч СС; после 50 лет максимальная ЧСС каждый год снижается на один удар/мин. Фиб роз проводящей системы сердца и гибель клеток синусового узла повышают риск аритмий. Сходство между детьми младшего возраста и пожилыми, отличающие их от остальной популяции · Сниженная способность к увел ичению ЧСС в ответ на артериальную гипотонию, гиповолемию и гипоксемию · Сниженная растяжимость легки х · Сниженное Ра02 · Невозможность эффективно каш лять · Сниженная функция почечных к анальцев · Повышенная чувствительность к гипотермии У пожилых часто выявляют повыш енное ДЗЛА, легочную гипертензию и дисфункцию ЛЖ. Сниженный сердечный ре зерв у пожилых может проявляться выраженным падением АД во время индукц ии анестезии. Удлиненное время циркуляции приводит к замедлению действ ия внутривенных анестетиков, но ускоряет ингаляционную индукцию. У пожи лых, как и у детей младшего возраста, снижена реакция ЧСС в ответ на гипово лемию, артериальную гипотонию и гипоксию. Система дыхания Снижение растяжимости легких п риводит к перерастяжению альвеол и коллапсу мелких дыхательных путей. П ерерастяжение альвеол уменьшает площадь поверхности газообмена, тем с амым значительно снижая его эффективность. Коллапс мелких дыхательных путей увеличивает остаточны й объем (объем воздуха, остающег ося в легких в конце форсированного выдоха) и емкость закрытия (объем воздуха в легких, при котором начина ют спадаться мелкие дыхательные пути). Даже у здоровых людей в возрасте 45 лет в положении на спине и в 65лет в положении сидя емкость закрытия превыш ает функциональную остаточн ую емкость (объем воздуха, остаю щийся в легких в конце спокойного выдоха). Когда функциональная остаточн ая емкость становится меньше емкости закрытия, некоторые дыхательные п ути спадаются при спокойном выдохе, что приводит к нарушению вентиляцио нно-перфузионных отношений. Дополнительный эффект этих эмфизематозно- подобных изменений состоит в снижении PaO 2 в среднем на 0,35 мм рт. ст. в год. Значения PaO 2 у пожилых в предоперационном периоде кол еблются в широких пределах. Прочие возрастные изменения со стороны сист емы дыхания суммированы в таблице 2. Таблица. Нормальные возрастные изменения и наибол ее распространенные заболевания у пожилых Нормальные возрастные изменения Наиболее распространенные заболевания Сердечно-сосудистая система Сн ижение эластичности артерий Повышение постнагрузки Повышение АДсист Г ипертрофия ЛЖ Снижение адренергической активности Урежение ЧСС в поко е Урежение максимальной ЧСС Ослабление барорецепторного рефлекса Ат еросклероз ИБС Гипертоническая болезнь Сердечная недостаточность Ари тмии Аортальный стеноз Система дыхания Снижение растяжимости легких Уменьшен ие площади поверхности альвеол Увеличение остаточного объема Увеличен ие емкости закрытия Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений Сн ижение РаО 2 Увеличение ригидности грудной клетки Снижение м ышечной силы Уменьшение эффективности кашля Сниженная способность к увеличению минутного объема дыхания при физич еской нагрузке Ослабление реакции на гиперкапнию и гипоксию Эмфиз ема Хронический бронхит Пневмония Рак легкого Туберкулез Почки Снижение почечного кровотока Снижение почечного плазмотока Снижение СКФ Уменьшение массы почек Нарушение фу нкции канальцев Нарушение реабсорбции натрия Нарушение способности к концентрации мочи Нарушение способности к разведению мочи Нарушение р еабсорбции воды Снижение способности к экскреции лекарственных препаратов Снижение реактивности системы ренин-альдостеро н Нарушение экскреции калия Диабетическая нефропатия Нефропатия, обусловленная артериальной гипертонией Обструкция мочевыводящих путей, обусловленная гипертрофией предстате льной железы Сердечная недостаточность Масочную вентиляцию может затруднить отс утствие зубов, интубацию трахеи -- артрит височно-нижнечелюстных суставо в и суставов шейного отдела позвоночника. С другой стороны, отсутствие в ерхних зубов улучшает визуализацию голосовых связок во время ларингос копии. Меры профилактики периопераци онной гипоксии: увеличение FiO 2 , дробное увеличение ПДКВ, тщате льное периодическое отсасывание слизи из дыхательных путей. Аспирацио нная пневмония является распространенным и опасным для жизни осложнен ием у пожилых. Один из факторов, предрасполагающих к аспирационной пневм онии -- возрастное снижение защитных гортанных рефлексов. У пожилых посл е операции часто развивается дыхательная недостаточность. Тяжелые соп утствующие заболевания легких и большие абдоминальные операции -- показ ания к продленной ИВЛ в послеоперационном периоде. Кроме того, показаны методики обезболивания, улучшающие функцию легких в послеоперационном периоде (например, эпидуральное введение опиоидов, блокада межреберных нервов). Почки Почечный кровоток и масса поче к (в частности, число клубочков и длина канальцев) с возрастом уменьшаютс я. Эти изменения особенно ярко выражены в корковом слое. Снижается функц ия почек, что определяется по уменьшению СКФ и клиренса креатинина (табл . 2). Уровень креатинина в плазме не изменяется, потому что с возрастом умен ьшается мышечная масса и выработка креатинина. Напротив, уровень AMK посте пенно повышается (на 2 мг/л в год). Характерные для пожилых нарушения реабс орбции натрия, а также способности к разведению и концентрации мочи пред располагают к дегидратации и гипергидратации. Пожилой возраст в сочета нии с повышенным уровнем AMK или креатинина плазмы сопряжен с повышенным р иском послеоперационной ОПН. По мере снижения функции почек уменьшается и их способность к экскреции лекарственных препаратов. Поч ки у пожилых хуже справляются с регуляцией водно-электролитного обмена, поэтому следует тщательного планировать инфузионную терапию. Еще нужн о учитывать, что пожилые часто получают диуретики. Все эти факторы объяс няют необходимость скрупулезного частого мониторинга электролитов сы воротки, ЦВД, ДЗЛА и диуреза. Желудочно-кишечный тракт С возрастом снижаются печеночн ый кровоток и масса печени. Замедляется скорость биотрансформации, синт еза альбумина и холинэстеразы плазмы в печени. рН желудочного содержимо го повышается, эвакуация из желудка замедляется. Эти факторы могут влият ь на фармакокинетику лекарственных препаратов. Нервная система Мозговой кровоток и масса мозг а с возрастом уменьшаются, особенно заметно снижение числа нейронов в ко ре головного мозга. Снижается синтез некоторых трансмиттеров. Дегенера ция периферических нервных клеток приводит к замедлению скорости пров едения нервных импульсов и атрофии мышц. Потребность в местных и общих а нестетиках снижается. При эпидуральной анестезии анестетик распростра няется краниальнее, но вызывает более короткую анальгезию и моторную бл окаду, чем при использовании того же объема препарата у лиц среднего воз раста. Напротив, при субарахноидальном введении местные анестетики ока зывают более длительное действие. Пробуждение после анестезии может бы ть замедленным, особенно при спутанности или дезориентации перед опера цией. Это имеет особенное значение при амбулаторных вмешательствах: пож илые часто живут одни, поэтому при выписке они должны удовлетворять дост аточно жестким критериям. У многих больных после операции остро возника ет спутанность сознания различной степени выраженности. Прочее Кожа с возрастом атрофируется, поэтому у пожилых повышен риск ее повреждения клейкой лентой, пластиной электрокоагулятора и ЭКГ-электродами. Периферические вены становятся хрупкими, их катетеризация может быть затруднена, они легко разрываются в ходе переливания растворов. При артритах может быть затруднена укладк а на операционном столе (например, литотомическое положение, положение д ля выполнения спинномозговой блокады). 2. Особенности действия лекарс твенных препаратов у пожилых Старение оказывает влияние на фармакокинетику (зависимость между дозой препарата и его концентрацие й в плазме) и фармакодинамику (зависимость между концентрацией препарат а в плазме и его клиническим эффектом). С возрастом снижается общий объем воды и вдвое увеличивается содержание жира, что влияет на распределение лекарственных препаратов. Снижается объем распределения для водораств оримых препаратов, что приводит к увеличению их концентрации в плазме. Н апротив, объем распределения для жирорастворимых препаратов увеличива ется, что приводит к снижению их концентрации в плазме. Изменение объема распределения влияет на период полувыведения. Если объем распределени я увеличивается, то период полувыведения возрастает -- при условии, что не повышается клиренс. С возрастом функция печени и почек ухудшается, в рез ультате чего увеличивается продолжительность действия препаратов, чья биотрансформация зависит от печеночного или почечного клиренса. Возрастные изменения белковог о состава плазмы тоже влияют на распределение и элиминацию. С возрастом обычно снижается концентрация альбумина плазмы -- белка, связывающего ле карственные препараты преимущественно с кислой реакцией (например, бар битураты, бензодиазепины, опиоиды). Напротив, с возрастом повышается кон центрация в плазме ? 1 -гликопротеина -- белка, связывающего препа раты со щелочной реакцией (например, местные анестетики). Препараты, связ анные с альбумином, не могут взаимодействовать с рецепторами органов-ми шеней, не подвергаются метаболической деградации и экскреции. Основное влияние старения на ф армакодинамику состоит в уменьшении потребности в анестетиках, что про является, в частности, снижением МАК. Ингаляционные анестетики МАК ингаляционных анестетиков снижается на 4% каждые 10 лет после достижения возраста 40 лет. Например, МАК г алотана в 80 лет составит 0,65 (0,77 - [0,77 х 4% х 4]). Сниженный сердечный выброс ускоряет наступление эффекта, тогда как выраженное нарушение вентиляционно-пер фузионных отношений, напротив, замедляет. У пожилых ингаляционные анест етики вызывают выраженное снижение сократимости миокарда, тогда как св ойственная изофлюрану и энфлюрану тенденция увеличивать ЧСС, напротив, ослабляется. Таким образом, в отличие от пациентов среднего возраста у п ожилых изофлюран снижает сердечный выброс и уменьшает ЧСС. Пробуждение после ингаляционной анестезии может быть замедлено вследствие увеличе ния объема распределения (обусловленного повышенным содержанием жира в организме), ухудшения функции печени (приводит к замедлению метаболиче ской деградации; особенно актуально при использовании галотана) и умень шения интенсивности газообмена в легких. Неингаляционные анестетики У пожилых снижена потребность в барбитуратах, опиоидах и бензодиазепинах. Например, в 80 лет доза тиопент ала для индукции анестезии более чем в 2 раза ниже, чем в 20 лет. Вероятно, это обусловлено тем, что у пожилых пиковая концентрация тиопентала в плазме снижается плавно из-за более медленного перераспределения из централь ной камеры. Таким образом, снижение потребности в тиопентале обусловлен о изменениями фармакокинетики, а не фармакодинамики. Потребность в опио идах снижена из-за фармакокинетических (снижение начального объема рас пределения, удлинение периода полувыведения) и фармакодинамических (по вышенная чувствительность мозга к опиоидам) изменений. Диазепам накапл ивается в жировых депо, поэтому у пожилых его объем распределения увелич ивается, а элиминация, соответственно, замедляется. Период полувыведени я диазепама составляет 36 ч, поэтому его применение у пожилых может привес ти к спутанности сознания, длящейся несколько суток. Хотя при низких зна чениях рН мидазолам является водорастворимым препаратом, при физиолог ических значениях он становится жирорастворимым, поэтому старение вли яет на его фармакокинетику аналогично мидазоламу. Кроме того, вне зависи мости от фармакокинетики, с возрастом повышается фармакодинамиче-ская чувствительность к мидазоламу. Лоразепам растворяется в жирах хуже, чем диазепам, поэтому возраст не оказывает существенного влияния на его пер иод полувыведения. Миорелаксанты С возрастом снижается сердечны й выброс и кровоток в скелетных мышцах, поэтому у пожилых миорелаксанты начинают действовать в два раза медленнее, чем у лиц среднего возраста. И з-за снижения почечного клиренса может быть замедлено восстановление н ервно-мышечной проводимости после применения недеполяризующих миорел аксантов, элиминация которых зависит от почечной экскреции (например, ме токурин, панкуроний, доксакурий, тубокурарин). Из-за снижения печеночног о клиренса увеличивается продолжительность действия рокурония и векур ония. Возраст не оказывает существенного влияния на действие атракурия и пипекурония. У пожилых мужчин (но не женщин) может быть немного увеличен а продолжительность действия сукцинилхолина вследствие снижения уров ня холинэстеразы плазмы. Литература 1. «Неотложная медицинская помо щь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В . Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Глядя на то, что творится на дорогах, понимаешь - тех, кто пытается соблюдать правила, надо штрафовать за создание аварийной ситуации.
Есть и другое решение - дооборудовать автомобиль боксерскими перчатками.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru