Реферат: Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 23 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Ф едерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д. м. н. Реферат на тему: " Анестезия у больных, ранее оперирован ных на сердце" Выполнила: студентка V курса Проверил: к. м. н., доцент Пенза 2008 План · Введени е o 1. Предо перационный период o 2. Оперативное вмешател ьство o 3. Подход к больным пере несшим АКШ o Литература Введение По мере развития кардиохирурги и повышается вероятность проведения хирургических (не кардиальных) вме шательств у больных, ранее оперированных на сердце. В частности, таким бо льным может понадобиться и проведение анестезии. В этом случае анестези ологи, не работавшие в кардиологическом стационаре, испытывают, как прав ило, определенные трудности. Наш опыт в этой области и анализ литературн ых данных позволяют утверждать, что многие проблемы преодолимы, если изв естны особенности предоперационной подготовки и проведения анестезии у данной категории больных. Пациенты, ранее оперированные н а сердце, требуют особо тщательной оценки состояния сердечно-сосудисто й системы. Ее проводят с участием кардиолога, выявляя критерии, позволяю щие объективизировать риск предстоящего вмешательства. На сновании ба лльной оценки некоторых из них (табл.1), больных относят к одной из трех гру пп. Если сумма баллов составляет 0-12, степень операционно-анестезиологиче ского риска невелика. Дооперационное обследование у таких больных може т быть проведено по сокращенной программе, а оперативное вмешательство - в полном объеме. Бульшая сумма баллов (13-25 баллов) свидетельствует об умер енной степени риска. Такие больные обычно удовлетворительно переносят некардиальные операции при условии проведения целенаправленной предо перационной подготовки. У пациентов из группы высокого риска (более 26 бал лов) из-за вероятности возникновения во время анестезии опасных осложне ний рекомендуется выполнять операции только по жизненным показаниям, п ричем лишь после применения комплекса мер, направленных на некоторую ст абилизацию состояния (перевод в группу с более низким риском). Таблица 1. Индекс риска развити я осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (по L. Goldman, 1988) № Признак Балл 1 И БС а) инфаркт миокарда менее 6 месяцев назад 10 б) и нфаркт миокарда более 6 месяцев назад 5 в) с тенокардия: 3 функциональный класс 4 функциональный класс 10 20 г) н естабильная стенокардия менее 3 месяцев 10 2 А львеолярный отек легких: а) менее 1 недели назад 10 б) о тек легких в анамнезе 5 3 П ороки сердца: выраженный аортальный стеноз 20 4 Н арушения ритма: 1) отсутствие синусового ритма или синусовый ритм с предсердными экстрас истолами на ЭКГ, снятой непосредственно перед операцией 5 2) бо лее 5 желудочковых экстрасистол в минуту, когда-либо регистрировавшихся у больного 5 5 О бщее состояние (хотя бы один из признаков) - РО2 < 60 или РСО2 > 50 мм рт. ст., калий < 3,0 м моль/л? BUN > 18 ммоль/л, креатинин > 260 ммоль/л, повышение уровня трансаминаз и при знаки хронической патологии печени 5 6 В озраст более 70 лет 5 7 Э кстренные операции 10 Вс его: 120 Примечание: отсутствие указанных в таблице критериев - 0 баллов. 1. Предоперационный период В процессе предоперационного о бследования, независимо от характера ранее перенесенной больным опера ции, важно правильно оценить степень сердечной недостаточности, резерв ные возможности систем кровообращения и дыхания, обратить внимание на с одержание проводящейся поддерживающей медикаментозной терапии. Напри мер, развитие значительной ортостатической гипотензии в результате дл ительного лечения антигипертензивными препаратами является отражени ем подавления активности симпатического отдела вегетативной нервной с истемы. Во время вводной анестезии из-за этого может возникнуть выраженн ое снижение артериального давления. Чтобы избежать его, перед началом ан естезии рекомендуется проводить дополнительную инфузионную терапию. У читывая данное обстоятельство, для получения полноценного представлен ия о состоянии больного наряду со сбором анамнеза, применением традицио нных методов физикального и инструментального (ЭКГ, рентгенография лег ких и пр) обследования показано проведение специальных исследований. Об ъем их зависит от возможностей лечебного учреждения, степени срочности выполнения оперативного вмешательства (плановая, экстренная) и включае т в себя интегральную реографию, эхокардиографию, ультразвуковое иссле дование сердца, тесты с дозированной физической нагрузкой. В предоперационном периоде оче нь важно правильно определить объем и содержание специальной подготов ки больных к операции. Прием нитропрепаратов, Я-блокат оров и антагонистов кальция должен быть продолжен, включая утро перед оп ерацией (обычно эти препараты входят в состав премедикации). По показани ям их использование может быть продолжено во время и после операции. Пре кращение приема указанных средств приводит к возникновению синдрома о тмены, который проявляется тахикардией, гипертензией, нарушениями ритм а, ишемией миокарда и даже внезапной смертью. Лечение вазодилятаторами, такими как празазин, гидралазин также следует продолжить. Последний их п рием рекомендуется за 6 ч до операции. Сердечные гликозиды отменяют з а 1 день до операции (таблетированные за 2-3 суток), исключая случаи, когда ча стота сердечных сокращений (ЧСС) превышает 90 в мин. Такое положение обусло влено возрастанием риска гликозидной интоксикации в периоперационном периоде в связи с изменениями водного баланса, гипокалиемией и гипервен тиляцией. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов, Я-блокаторы и антиар итмические средства могут повышать уровень дигоксина в крови, что приво дит к передозировке последнего. Если больному в связи со снижением сокра тительной способности миокарда требуется инотропная поддержка, ее сле дует проводить катехоламинами в сочетании с нитропрепаратами на фоне а декватной инфузионной терапии. Абсолютное большинство больны х с протезированными клапанами применяют в качестве антикоагулянтов ф енилин или нестероидные противовоспалительные препараты. Чтобы иметь возможность более динамично влиять на свертываемость крови, следует пе ред плановыми операциями (за 4-5 дней до операции) переходить на прямые ант икоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и пр.). Через 5-6 дней после операц ии можно вновь вернуться к перроральному приему непрямых антикоагулян тов. Аспирин должен быть отменен за 7 дней до операции, так как он необрати мо дезагрегирует тромбоциты. Другие нестероидные противовоспалительн ые средства следует отменить за 3-4 дня до вмешательства. Если соблюдение у словий отмены фенилина и противовоспалительных препаратов невозможно из-за экстренности операции, следует, в случае необходимости, обеспечить трансфузию свежезамороженной плазмы, концентратов свертывающих факто ров протромбинового комплекса, тромбоцитарной массы. Это обеспечивает быстрый эффект, но создает некоторые предпосылки для тромбообразовани я. Чтобы исключить такую вероятность, следует вводить небольшие дозы геп арина (по 2500 - 5000 ед) под контролем системы гемостаза. 2. Оперативное вмешательство Важнейшим условием успешного п роведения анестезии у больных рассматриваемой категории является обес печение интраоперационного мониторинга. Так, адекватность вентиляции и оксигенации оценивается, как минимум, визуальным наблюдением за экску рсиями грудной клетки, цветом кожных покровов и аускультацией дыхания. П ри возможности нужно обязательно осуществлять неинвазивный контроль с использованием пульсоксиметрии и капнографии. Минимальный гемодинами ческий мониторинг включает постоянную регистрацию ЭКГ (II-отведение с це лью регистрации зубца P, или любое грудное отведение для изучения измене ний интервала S-T), повторные (через каждые 5 мин) измерения АД, аускультацию сердца и контроль ЦВД. К обязательным методам наблюдения относят измере ние температуры тела и уровня диуреза, оценку состояния системы гемоста за. Во время больших операций показ ан специальный инвазивный мониторинг, включающий постановку артериаль ного катетера целью непрерывного контроля артериального давления, оце нки оксигенации артериальной крови, определения давления заклинивания легочного капилляра, ударного объема и минутного объемов, общего перифе рического сопротивления. Выбор метода анестезии определ яется характером оперативного вмешательства и предполагаемыми измене ниями гемодинамики во время анестезии. Ряд хирургических вмешательств можно успешно осуществить под местной анестезией с внутривенным введе нием седативных препаратов. Однако при использовании больших доз местн ых анестетиков возможно проявление их токсического действия. Неблагоп риятные эффекты могут вызываться сосудосуживающими препаратами, добав ляемыми в раствор анестетиков местного действия и проявляющиеся тахик ардией и гипертензией. Для профилактики возможных побочных влияний мес тной анестезии рекомендуется обеспечить адекватную оксигенацию, осуще ствлять постоянный контроль ЭКГ, постоянный или частичный неинвазивны й мониторинг артериального давления, тщательный подбор дозы вазопресс орных препаратов (адреналина). Методы проводниковой анестези и также широко используются при выполнении хирургических вмешательств у больных с сердечной патологией. К преимуществам спинальной и эпидурал ьной анестезии относят снижение объема интраоперационной кровопотери , уменьшение случаев тромбоэмболий, отсутствие отрицательного влияния на газообмен в легких. В большинстве случаев у рассмат риваемой категории больных используется общая многокомпонентная анес тезия. При выборе ее нужно учитывать как преимущества, так и недостатки. С ледует иметь в виду, что ингаляционные анестетики (изофлюран, энфлюран, ф торотан) угнетают сократительную способность миокарда, вызывают артер иальную и венозную вазодилятацию, угнетение симпатического отдела нер вной системы. Это, в свою очередь, приводит к снижению артериального давл ения и коронарного кровотока. В результате снижается снабжение миокард а кислородом. Поэтому у пациентов со сниженными резервами миокарда могу т возникнуть тяжелые нарушения гемодинамики еще до начала операции. Общепринятой у рассматриваемы х больных является анестезия, достигаемая внутривенными средствами в к омбинации с закисью азота. Внутривенные анестетики обеспечивают быстр ое введение в анестезию, а в большинстве случаев при их использовании уд ается избежать стимуляции или депрессии вегетативной нервной системы и, соответственно, резких колебаний артериального давления. В качестве средств для введения в анестезию наиболее широко применяют диприван (2-2,5 мг/кг) и фентанил (5-8 мкг/ кг) с кетамином (0,5-1 мг/кг). В связи с симпатомиметрическим действием кетами на его рекомендуют вводить после наркотических анальгетиков или други х средств с целью предупреждения тахикардии и гипертензии. Допустимо ис пользовать тиопентал натрия, однако, необходимо помнить о его кардиодеп рессивном эффекте. В период поддержания анестезии комбинация наркотических анальгетиков и закиси азота обеспечивает уст ойчивость гемодинамики. Влияние их на сердечную деятельность невелико. Более детально обсуждать метод ику анестезии у подобных больных целесообразно лишь с учетом специфики выполненной им ранее кардиохиругической операции, отнесенной к одной и з трех групп: а) реваскуляризация миокарда (аорто-коронарное шунтировани е, чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика), б) операция на клапанах и перегородке сердца (закрытые митральные комиссуротомии, чре зкожная транслюминальная вальвулопластика, протезирование клапанов с ердца), в) имплантация электрокардиостимулятора. 3. Подход к больным перенесшим АКШ Подход к пациентам после аорто-к оронарного шунтирования (АКШ) и дилятации коронарных артерий должен быт ь таким же, как к обычным больным с ИБС. Следует хорошо представлять, что д аже успешная реваскуляризация миокарда не устраняет ИБС, а процесс атер осклероза с течением времени продолжает развиваться. Степень реваскул яризации в каждом конкретном случае может быть различной, проходимость шунтов со временем снижается. Отсюда практически у всех больных сохраня ется потенциальная вероятность развития ишемии или острого инфаркта м иокарда во время проведения общей анестезии. Основными задачами, которые сто ят перед анестезиологом при проведении анестезии у таких больных являю тся: 1) правильный выбор анестетиков и других препаратов, методики анестезии в целом с учетом влияния на тран спорт О2 и потребность в нем миокарда; 2) коррекция синдрома малого выб роса, если он имеется, 3) своевременная диагностика и у странение интраоперационной ишемии. Считается, что у больных, перене сших инфаркт или страдающих стенокардией, риск повторного острого повр еждения миокарда во время операции резко повышается. Причем у оперирова нных в течение 3 мес. после инфаркта частота его повторного возникновени я составляет 38%. В два раза реже он бывает у больных, оперируемых через 4-6 мес . после предыдущего инфаркта. В этой связи в течение 6 мес. после перенесен ного инфаркта больного оперируют только в том случае, когда промедление с выполнением вмешательства сопряжено с большой опасностью для жизни. В первые же 3 мес. к операции прибегают как к последней возможности спасени я жизни больного. При наличии нестабильной стенокардии и признаков остр ого инфаркта миокарда по ЭКГ на момент госпитализации плановую операци ю откладывают до стабилизации функции сердечно-сосудистой системы. Выбор препаратов и методики ане стезии обычно основывается на состоянии сократительной функции левого желудочка. Среди страдающих ИБС принято выделять больных без нарушения функции левого желудочка (1 группа) и со снижением ее (2 группа). Больных с пе ренесенным в течение 6 мес. инфарктом миокарда, а также лиц, имеющих призна ки сердечной недостаточности, априори следует относить ко 2 группе. Если есть возможность провести катетеризацию полостей сердца, то на снижени е функции левого желудочка указывают конечное диастолическое давление > 18 мм рт. ст., сердечный индекс < 2 л/мин/м-2, множественные зоны дискинезии лево го желудочка. У больных 1 группы для премедика ции обычно используют комбинацию препаратов, которая включает морфин (в/ м 0,1 мг/кг), диазепам (перорально 0,1-0,15 мг/кг) за 30-40 мин до операции, атропин (0,01 мг/кг в/в на операционном столе). У больных 2 группы, а также у пациентов 1 группы с тарше 70 лет, дозы морфина и атропина снижают вдвое, а бензодиазепины не ис пользуют. Если при поступлении больного в операционную седатация недостаточна, следует дополнительно внутривен но ввести наркотический анальгетик (фентанил 0,1 мг). При возникновении на этом этапе ангинальных болей показан нитроглицерин (сублингвально). Осо бое внимание следует уделить преоксигенации и денитрогенизации во вре мя индукции анестезии. В целом же, в том числе и на последующих этапах анес тезии, важнее обеспечить баланс между доставкой кислорода к миокарду и е го потреблением, чем акцентировать внимание на выборе конкретных препа ратов для анальгезии, седатации и миорелаксации. В то же время надо помни ть, что для подобных больных нередко характерна выраженная симпатическ ая реакция на ларингоскопию, интубацию и хирургические манипуляции. В эт ой связи следует акцентировать внимание на важности усиленного аналге тического компонента анестезии, а также на использовании при необходим ости средств, влияющих на ЧСС и артериальное давление. Так, если интубаци я затягивается более, чем на 15 с, для предупреждения тахикардии и гипертен зии рекомендуют использовать следующие препараты (в том числе и их сочет ания): лидокаин (орошение аэрозолем голосовых связок или 1,5 мг/кг в/в за 90 с до ларингоскопии), нитропруссид (1-2 мг/кг в/в за 15 с до ларингоскопии), эсмолол (100-300 мкг/кг/мин в/в до выполнения ларингоскопии). При возникновении гиперте нзии, некупируемой усилением глубины анестезии, применяют нитроглицер ин (0,25-1 мкг/кг/мин в/в). Поддержание анестезии у больны х со сниженной сократительной способностью миокарда наиболее предпочт ительно осуществлять наркотическими анальгетиками, преимущественно ф ентанилом (иногда в значительных дозах - до 50-100 мкг/кг), в сочетании с гипноти ками (седуксен, реланиум). Естественно, что такие больные после операции б удут нуждаться в продленной ИВЛ. Выбор мышечных релаксантов опр еделяется степенью их влияния на гемодинамику. Желательно воздерживат ься от использования сукцинилхолина, так как он может провоцировать раз личные нарушения ритма. Среди недеполяризующих релаксантов не стоит пр именять препараты, высвобождающие гистамин, поскольку они могут вызыва ть тахикардию. От декураризации следует воздерживаться, рассчитывая на элиминацию миорелаксантов естественным путем. Некоторые медикаментозные сре дства, применяемые во время анестезии, могут изменять баланс кислорода в миокарде. В частности, катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин) по вышают потребление кислорода миокардом, а вазодилятаторы (нитроглицер ин, нитропруссид) его снижают. Следует учитывать, что адекватное потребл ение кислорода миокардом возможно при нормальном содержании кислорода в артериальной крови и эффективном объемном коронарном кровотоке. В сво ю очередь, коронарный кровоток зависит от коронарного перфузионного да вления и коронарного сосудистого сопротивления. Коронарное перфузионн ое давление представляет собой разницу между диастолическим давлением в аорте и давлением в правом предсердии, а для субэндокардиальных отдел ов левого желудочка - между диастолическим давлением и конечным диастол ическим давлением в левом желудочке. Оптимальное значение коронарного перфузионного давления составляет 60-70 мм рт. ст. Наряду с этим коронарное с осудистое сопротивление, а, следовательно, и доставка кислорода к миокар ду, прямопропорционально вязкости крови. Поэтому гемоконцентрация и ги потермия могут способствовать ишемии миокарда. Довольно частой причиной разви тия интраоперационного инфаркта у больных, перенесших АКШ, является рез кое повышение потребности миокарда в кислороде. Тахикардия (ЧСС>110 ударов в мин), в большей степени чем гипертензия, способствует возникновению иш емии, так как при ней одновременно возрастает потребность миокарда в кис лороде и снижается его доставка. Считается, что оптимальный уровень потр ебления кислорода миокардом во время анестезии обеспечивается в услов иях, когда колебания ЧСС и артериального давления в ту или иную сторону н аходятся в пределах 20% от обычных значений для данного больного. Для оценки соответствия между п отребностью миокарда в кислороде и адекватной ему доставки кислорода м ожет быть использован показатель: ЧСС х систолическое артериальн ое давление (в мм рт. ст). Нормальные значения этого пока зателя находятся в пределах 12000 условных единиц. Если индекс превышает 12000 е диниц, у больных ИБС нередко возникают приступы стенокардии и появляютс я признаки ишемии на ЭКГ. Вероятность острого инфаркта миокарда появляе тся, когда величина показателя составляет 18000-23000. Основные принципы проведения и нфузионной терапии у больных после реваскуляризации миокарда не отлич аются от общепринятых в современной анестезиологии. Однако следует учи тывать, что пациенты с ИБС очень чувствительны к снижению внутрисосудис того объема. Снижение преднагрузки у них приводит к тахикардии, снижение артериального давления - к уменьшению коронарного перфузионного давле ния и нарушению кислородного баланса в миокарде. Считается допустимым у величение ЦВД до 12-15 мм рт. ст. с целью оптимизации производительности серд ца. Литература 1. "Неотложная мед ицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, перевод с анг лийского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Су чкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Б рюсова; Москва "Медицина" 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ре д.В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы пос ледипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Название зубной щетки Орал Би это уже готовый сценарий для порнофильма.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru