Реферат: Анестезия у больных с печеночной и почечной недостаточностью - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия у больных с печеночной и почечной недостаточностью

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 23 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Ф едерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д. м. н. Реферат на тему: " Анестезия у больных с печеночной и по чечной недостаточностью" Выполнила: студентка V курса Проверил: к. м. н., доцент Пенза 2008 План · 1. Основн ые задачи o 2. Роль печени o 3. Анестезия при печено чной патологии o 4. Препараты o 5. Гидробаланс o Литература 1. Основные задачи При проведении анестезии у бол ьных с заболеваниями печени необходимо во главу угла ставить защиту печ еночных клеток и оптимизацию баланса снабжение/потребление кислорода печенью. Нужно учитывать, что заболевания паренхимы печени обычно сопро вождаются гипердинамическим состоянием гемодинамики. При этом понижае тся сосудистое сопротивление (периферическая вазодилятация, возрастае т артерио-венозное шунтирование), увеличиваются ОЦК и сердечный выброс п ри достаточно стабильных АД и частоте сердечных сокращений (ухудшение н аступает на более поздних стадиях), увеличивается спланхнический (кроме печени) и легочной кровоток. Развивается кардиомиопатия, снижается чувс твительность к катехоламинам. В связи с этим основным правилом является поддержание адекватной легочной вентиляции (нужно избегать гипервенти ляции, поскольку гипокапния и ИВЛ с положительным давлением независимо друг от друга уменьшают печеночный кровоток) и гемодинамики, прежде всег о сердечного выброса, ОЦК и перфузионного давления. Следует опасаться ги потонии, вызванной лекарственными препаратами, неадекватным возмещени ем кровопотери или передозировкой анестетиков, поскольку вазодилятаци я и уменьшение перфузионного давления в сочетании с нарушением текучес ти крови могут приводить к увеличению потребления кислорода во всех тка нях, включая препортальную зону. Снижение текучести крови и повышенная э кстракция кислорода приводят к падению его содержания в венозной крови, в том числе и в системе портальной вены. При изменении психического ста туса, обусловленного печеночной недостаточностью, отмечается повышенн ая чувствительность больных к седативным препаратам. Это заставляет со блюдать осторожность при их включении в премедикацию. Асцит, повышающий давление в брюшной полости, увеличивает риск аспирации и диктует необхо димость быстрой последовательной индукции и интубации, а также приняти я мер по предупреждению регургитации. Нарушение функции печени сопро вождается истощением резервов антиоксидантной системы и активацией ли попероксидации. Операционная травма эти расстройства усугубляет, прив одя к развитию окислительного стресса. Поэтому в предоперационном пери оде таким больным целесообразно назначить средства, обладающие антиок сидантной активностью - актовегин или солкосерил (по 1000 мг в сутки внутрив енно). В послеоперационном периоде по возможности их введение надо продо лжить либо добавить бемитил (внутрь, трижды в сутки в общей дозе 5-10 мг/кг). 2. Роль печени Печень с помощью системы цитох рома Р-450, участвует в биотрансформации многих лекарственных средств, в то м числе ингаляционных анестетиков - фторотана, метоксифлурана, энфлуран а, изофлурана, севофлурана и десфлурана. При участии метаболитов фторота на могут образовываться антигены, запускающие аутоиммунные реакции, ко торые иногда приводят к развитию гепатита. Риск повреждения печеночных клеток при использовании энфлурана, изофлурана и десфлурана крайне низ ок, поскольку они подвергаются метаболизму в значительно меньшей степе ни, чем фторотан (табл.1). Однако антигены, образующиеся при участии продук тов биотрансформации энфлурана и изофлурана, взаимодействуют с антите лами, которые могли появиться при воздействии фторотана, если его раньше применяли у данного пациента. В результате развивается перекрестная се нсибилизация. Метаболиты севофлурана антигенов не образуют. Таблица 1. Минимальная альвеол ярная концентрация и степень метаболизма летучих анестетиков Ан естетик Степень метаболизации,% Фт оротан 20 Се вофлуран 2-5 Эн флуран 2 Из офлуран 0,2 Де сфлуран 0,02-0,2 У больных с заболеваниями печени нет основани й воздерживаться от использования опиоидов, несмотря на определённые и зменения их фармакокинетики (снижение клиренса и увеличение времени ци ркуляции препарата). Введение фентанила не сопровождается снижением кр овоснабжения печени и содержания в ней кислорода. Однако данный препара т и не уменьшает активность метаболических процессов в печеночных клет ках на фоне операционного стресса. Фармакокинетика ремифентанила не за висит от функционального состояния печени. Быстрый внепеченочный гидр олиз делает безопасным его применение при болезнях печени и почек. Нарко тические анальгетики могут вызывать спазм сфинктера Одди, однако его мо жно купировать различными препаратами, включая атропин, нитроглицерин, но-шпу и т.д. Нужно иметь в виду, что на фоне печеночной энцефалопатии седа тивный эффект опиоидов усиливается. Включая различные препараты в схему анестезии, необходимо учитывать су щественное изменение их фармакокинетики. Например, период полувыведен ия лидокаина у больных с заболеваниями печени может увеличиваться иног да до 300%, бензодиазепинов - более чем на 100%. Вследствие гипопротеинемии, обусловленной печеночной недостаточност ью, у некоторых лекарственных средств, связывающихся с альбумином (в час тности, тиопентала), может быть снижен объём распределения, что диктует н еобходимость уменьшать их дозу. У других препаратов (панкурониум, пипеку рониум), напротив, объём распределения может быть значительно увеличен и з-за повышения уровня гамма-глобулина, отёков и иных причин, что требует у величивать их изначальную дозировку. Снижение печеночного кровотока, м етаболизма и экскреторной функции печени, а также содружественное нару шение функции почек приводят к тому, что клиренс практически всех препар атов снижается, а это увеличивает вероятность их продлённого действия. В результате для того, чтобы при заболеваниях печени достичь, например, а декватной миорелаксации, могут потребоваться более высокие начальные дозы мышечных релаксантов (вследствие увеличенного объема распределен ия). С другой стороны, из-за замедленной их элиминации для поддержания нео бходимой степени расслабления мышц нужны меньшие, чем обычно дозы. Фактически, у больных с печеночной недостаточностью может использоват ься любой миорелаксант, хотя определенное преимущество имеют атракури ум и цисатракуриум, так как их метаболизм не зависит от функции печени (он и разрушаются в плазме вследствие т. н. элиминации Хоффмана и неспецифич еского эфирного гидролиза). Клиренс и период полувыведения атракуриума у больных с нарушенной функцией печени и/или функцией почек практически такой же, как и у пациентов с нормальной функцией печени. Во время операции очень важен мониторинг системы гемостаза, которая все гда страдает при нарушении функции печени. При необходимости ее коррекц ию осуществляют преимущественно с помощью тромбомассы, свежезаморожен ной плазмы, криопреципитата, что надо учитывать при подготовке к анестез ии. 3. Анестезия при печеночной патологии При обструкции желчных путей (механическая желтуха), не сопровождающей ся печеночной недостаточностью, не происходит значительного изменения метаболизма препаратов, применяемых при анестезии. Поэтому тиопентал, н аркотические анальгетики, бензодиазепины и миорелаксанты вводятся в о бычных дозах. Хотя недеполяризующий миорелаксант векурониум частично выводится с желчью, нормальная скорость захвата его гепатоцитами при да нной патологии не страдает. Соответственно не изменяется и время его пол увыведения. Проведение анестезии у больных с гнойным холангитом имеет свои особенности. У таких пациен тов часто определяющим фактором дальнейшего течения заболевания стано вится интоксикация. Поэтому такие больные в большинстве своем нуждаютс я в предоперационной подготовке, направленной на нормализацию ОЦК, подд ержание сердечного выброса, снижение интоксикации. При проведении дето ксикационной терапии может использоваться как форсированный диурез, т ак и экстракорпоральные методы (плазмообмен). Наиболее сложной является анес тезия при ортотопической тра нсплантации печени . Общая кров опотеря при этих операциях достигает 3-16 л. Операции могут проводиться в у словиях общей ингаляционной, неингаляционной или комбинированной анес тезии, однако наиболее показана общая ингаляционная анестезия изофлюр аном с малыми дозами фентанила и ИВЛ. Использование изофлюрана в режиме minimal-flow позволяет существенно снизить фармакологическую нагрузку наркоти ческими аналгетиками, мышечными релаксантами. Это значительно сокраща ет период восстановления адекватного самостоятельного дыхания, позвол яет быстрее активизировать пациента. В зависимости от этапов хирург ического вмешательства при ортотопической трансплантации печени выде ляется 3 основных периода общей анестезии. Добеспеченочный период - от мом ента вводной анестезии до полного выключения печени из кровотока. К конц у его снижается АД, умеренно возрастает ЦВД и частота сердечных сокращен ий, что обусловлено уменьшением венозного возврата из-за пережатия воро тной вены и общей печеночной артерии. Инфузионно-трансфузионную тер апию, учитывая массивную кровопотерю, начинают с момента кожного разрез а, используя свежезамороженную плазму, альбумин, криопреципитат, эритро массу, кровь из селл-сейвера (в зависимости от уровня гемоглобина). Профил актику активации плазмина и фибринолиза проводят апротинином (контрик алом). Беспеченочный период - от момен та пережатия подпеченочного отдела нижней полой вены до включения пече ни в кровоток. После пережатия нижней полой вены снижается среднее артер иальное давление (САД), что, как правило, требует увеличения инотропной по ддержки, скорости инфузионной терапии под контролем ЦВД. Удержание САД в пределах 60-75 мм рт. ст важно с целью профилактики отека и ишемии кишечной с тенки при пережатой воротной вене. Снижение сердечного индекса в резуль тате низкого венозного возврата и кровопотери приводит к нарастанию ЦВ Д. Критических осложнений в этом периоде можно избежать с помощью наложе ния кавапортокавального вено-венозного обхода. Донорскую печень отмыв ают раствором альбумина для удаления консерванта и пузырьков воздуха. Послебеспеченочный период - от начала снятия зажимов с нижней полой и воротной вен до окончания операци и. После включения трансплантата в кровоток выделяют особую реперфузио нную фазу, характеризующуюся особенно выраженными гемодинамическими и метаболическими сдвигами гомеостаза, а также потенциальной угрозой во здушной эмболии. Пуск кровотока через трансплантат сопровождается неп родолжительным снижением АД и урежением частоты сердечных сокращений. В дальнейшем развивается даже гипердинамия. После пуска кровотока необ ходимо достижение адекватного диуреза (2 - 3,5 мл/кг/ч), что важно для профилак тики гепаторенального синдрома. При проведении анестезии у бол ьных с почечной недостаточностью большое значение приобретает знание фармакокинетики и фармакодинамики используемых препаратов. 4. Препараты Миорелаксанты. Деполяризующие миорелаксанты использов ать не рекомендуется из-за возможного усиления гиперкалиемии. Миорелак санты недеполяризующего типа имеют другой недостаток - из-за нарушения в ыделительной функции почек происходит их кумуляция, что сопровождаетс я медленным восстановлением мышечного тонуса. Препаратами выбора счит ается атракуриум благодаря тому, что в организме он подвергается Хоффма новской элиминации. Векурониум (норкурон) при почечной недостаточности также безопасен, поскольку элиминация его из организма происходит, глав ным образом, с желчью. Панкурониум, алкурониум, пипекурониум и доксакури ум необходимо использовать с осторожностью, так как значительная их час ть выводится из организма почками. Наркотические анальгетики. Морфин метаболизируется в пече ни до морфин-6-глюкуронида, который обладает половиной седативного эффек та морфина и значительно более продолжительным периодом полувыведения . Фентанил может использоваться как обычно. Бензодиазепины метаболизируются в печени с образование м как активных, так и неактивных метаболитов и конъюгатов, которые затем экскретируются в основном почками. Особенно не рекомендуют назначать т аким больным лоразепам, сибазон, которые имеют длительный период полувы ведения. Ингаляционные анестетики. Основными метаболитами фторот ана, энфлюрана, севофлюрана и особенно метоксифлюрана (его использовани е при патологии почек запрещено) являются ионы фтора, обладающие поврежд ающим действием на почки (нарушают концентрационную способность, вызыв ают развитие набухания и некроза проксимальных канальцев). Степень повр еждения почек зависит от концентрации фтора в крови и длительности эксп озиции. Метаболизация метоксифлурана в печени происходит наиболее инт енсивно и сопровождается образованием большого количества фтора, чем, с обственно, и объясняется его высокая нефротоксичность. У изофлурана в пе чени метаболизируется только 0,2% от поступившего в организм его количест ва, при этом концентрация метаболитов не достигает в сыворотке крови неф ротоксического уровня. Нестероидные противовоспали тельные препараты. Использова ть их необходимо с осторожностью, так как все они уменьшают почечный кро воток и могут способствовать усугублению почечной недостаточности. Хроническая почечная недоста точность (ХПН) может быть вызва на как первичным поражением почек, так и системными заболеваниями. Биохи мические признаки ХПН начинают определяться только при функционирован ии менее 40% всех нефронов. При подготовке больного с ХПН к плановой или срочной анестезии необходимо обратить внимание на следую щие аспекты. 5. Гидробаланс При ХПН экскреция воды и ионов н атрия, как правило, снижена. Почки могут с трудом переносить и водную пере грузку, и дегидратацию. Степень гидратации необходимо оценивать по обыч ным признакам (тургор кожи, состояние слизистых, наличие отеков, аускуль тативные признаки отека легких). Информативным методом оценки водных се кторов является импендансометрия. Большинству пациентов, находящихся на гемодиализе, известны их нормальный вес и ежедневные потребности жид кости. Перед операцией пациенты должны быть нормоволемичными. Инфузион ную терапию при необходимости лучше проводить 0,9% раствором натрия хлори да. Наиболее значимыми биохимичес кими изменениями, связанными с тяжелым некорригированным поражением п очек, являются гиперкалиемия и ацидоз . Ацидоз лучше корригир овать с помощью диализа, хотя непосредственно перед операцией это возмо жно и посредством введения раствора гидрокарбоната натрия. Нежелатель ные последствия использования гидрокарбоната натрия - гипернатриемия и водная перегрузка. Перитонеальный диализ может пр оводиться больным вплоть до поступления в операционную. Последний гемо диализ должен быть проведен с минимальной гепаринизацией за 12 ч до опера ции. У больных с ХПН, как правило, име ется артериальная гипертензия, которую необходимо корригировать в пре доперационном периоде. При клиренсе креатинина < 30 мл/ми н практически всегда развивается анемия. В предоперационном периоде ур овень гемоглобина нужно поддерживать не ниже 70-80 г/л. Больные с уремически м синдромом могут иметь склонность к кровоточивости в связи со снижение м адгезивной способности тромбоцитов и хрупкостью сосудистой стенки. Фиброзные изменения в легких и экссудативный плеврит увеличивают вероятность развития проблем с обес печением адекватного газообмена во время анестезии. Для премедикации можно использовать пероральные седатив ные препараты, такие как диазепам или нозепам. Лекарственные средства, о собенно гипотензивные и гормональные, которые пациент получал в планов ом порядке, не отменяют вплоть до начала операции У пациентов с ХПН высок а вероятность регургитации во время вводной анестезии, поэтому обязате льно должны быть назначены Н 2 -антагонисты или антациды. Получение венного доступа може т быть затруднено. Если в будущем планируется проведение гемодиализа, не обходимо оберегать артериовенозные фистулы или потенциальные места их установки. Вены предплечья и области локтевой ямки у таких пациентов лу чше не пунктировать. Из-за риска возникновения окклюзии манжету для изме рения АД нельзя накладывать на ту руку, где наложена артериовенозная фис тула. Чтобы избежать развития артериальной гипотензии, следует уменьши ть индукционные дозы препаратов и замедлить скорость их введения. Необх одимо обеспечить полный мониторинг до начала введения в анестезию и осо бое внимание обратить на ЭКГ и АД. Гиповолемия и гипотония ухудшают рабо ту почек, поэтому надо тщательно компенсировать потери крови и жидкости . При необходимости возможно подключение инотропной поддержки дофамин ом с целью поддержания достаточного перфузионного давления. По возможн ости следует использовать короткодействующие препараты. Во время спинальной и эпидурал ьной анестезии волемическая нагрузка должна проводиться в минимальном объеме, а стабильность гемодинамики обеспечиваться вазоконстрикторны ми препаратами. Перегрузка жидкостью может потребовать проведения гем одиализа в послеоперационном периоде, однако по возможности его лучше в ыполнить по прошествии 12 ч после операции из-за опасности возобновления кровотечения. У пациентов с уремией может воз никнуть сонливость при введении относительно небольших доз аналгетико в. Операция больным с острой почечной недостаточностью (ОПН) может проводиться только по нео тложным показаниям. Выбор средств и в целом подходов к анестезии у них ос уществляется примерно так же, как и при ХПН. Наиболее подходящим методом ан естезии является НЛА, хотя в зависимости от операции могут быть применен ы и различные варианты регионарного обезболивания. Галогенсодержащие анестетики при ОПН использовать нельзя. Закись азота не рекомендуется применять пр и значительной анемии (Hb < 70 г/л), чтобы не усугубить циркуляторную гипоксию. Использование деполяризующих мышечных релаксантов при ОПН может быть осуществлено в том случае, если к моменту индукции анестезии концентрация калия в сыворотке не превыша ет 5 ммоль/л. Если она больше или точно неизвестна, то лучше применить преп араты антидеполяризующего действия. Важно обеспечивать адекватную оксигенацию и избегать гипоксии. Наиболее безопасной методикой респир аторной поддержки является принудительная ИВЛ. Самостоятельное дыхани е в условиях анестезии сопряжено с риском возникновения респираторног о ацидоза, который может усугубить исходную ацидемию, приводя к депресси и кровообращения и опасному увеличению концентрации калия в сыворотке. Применять галогенсодержащие анестетики при ОПН нежелательно. При тошноте, рвоте и желудочно-к ишечном кровотечении показана быстрая последовательная индукции анес тезии с выполнением приема Селлика. У истощенных и находящихся в критиче ском состоянии больных дозы препаратов нужно снизить. Главными принципами проведени я анестезии при ОПН являются поддержание нормоволемии и адекватного пе рфузионного почечного давления. Инфузионная терапия проводится под тщ ательным контролем центрального венозного давления и с обязательным и змерением диуреза. При проведении инфузионной терапии лучше использов ать 0,9% раствор NaCl и избегать введения растворов, содержащих глюкозу, поско льку при уремии толерантность к ней снижена. Если при достаточно интенси вной инфузионной терапии не удается поддержать нормальное среднее арт ериальное давление, возможно использование допамина и других кардиото нических средств. Литература 1. "Неотложная ме дицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, перевод с ан глийского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. С учкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ре д.В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит.д.ля слушателей системы пос ледипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Ох, не зря побаиваются Виталия Кличко. Ещё бы, у него же брат - боксёр!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия у больных с печеночной и почечной недостаточностью", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru