Реферат: Анестезия при циррозе печени - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при циррозе печени

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 24 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Фе дерации Пензенский Государственный У ниверситет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н., Реферат на тему: Анестезия при циррозе печени Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План 1. Общие сведения 2. Предоперационный период 2.1 Желудочно-кишечный тракт 2.2 Кровь 2.3 Сердечно-сосудистая система 2.4 Легкие 2.5 Почки и водно-электролитный о бмен 2.6 Гепаторенальный синдром 2.7 Центральная нервная система 3. Интраоперационный период Литература 1. Общие сведения Цирроз печени является тяжелым прогрессирующим заболеванием, приводящим к печеночной недостаточност и. В США наиболее распространенной причиной цирроза печени является зло употребление алкоголем. Другие причины цирроза печени включают ХАГ (пос тнекротический цирроз), холестатические заболевания печени (билиарный цирроз, обструкция желчных путей), хроническую правожелудочковую серде чную недостаточность (сердечный цирроз), гемохроматоз, болезнь Вильсона , дефицит б 1 -антитрипсина. Независимо от причины, некр оз гепатоцитов сменяется фиброзом и узелковой регенерацией. Нарушение нормальной клеточной и сосудистой архитектоники затрудняет кровоток в бассейне воротной вены, что приводит к портальной гипертензии. Угнетение синтетической и других метабол ических функций печени вызывает поражение многих органов и систем. Клин ическая картина часто не коррелирует с тяжестью поражения печени. В ранн ей стадии клинические проявления могут отсутствовать, но со временем у б ольшинства больных развивается желтуха и асцит. Могут наблюдаться и дру гие симптомы: паукообразная гемангиома, ладонная эритема, гинекомастия, спленомегалия. Цирроз печени характеризуется тремя тяжелыми осложнени ями: (1) кровотечение из варикозных вен вследствие портальной гипертензи и; (2) асцит и гепаторенальный синдром; (3) печеночная энцефалопатия. Приблиз ительно у 10% больных развивается как минимум один эпизод спонтанного бактериального перитонита. Цирроз печени в ряде случаев яв ляется причиной гепатоцеллюлярной карциномы. При некоторых заболеваниях фиброз печени развив ается в отсутствие некроза гепатоцитов и узелковой регенерации. В этих с лучаях клинические проявления определяются портальной гипертензией и ее осложнениями (см. ниже), в то время как функция гепатоцитов часто остает ся нормальной. К этим заболеваниям относят шистосомоз, идиопатический п ортальный фиброз (синдром Банти) и врожденный фиброз печени. Обструкция печеночных вен или нижней полой вены (синдром Бадда-Киари) та кже вызывает портальную гипертензию. Причины синдрома Бадда-Киари: тром боз вен (при гиперкоагуляционных состояниях), опухолевый тромб (рак почк и), окклюзия внутрипеченочных вен. 2. Предоперационный период При циррозе функциональный резерв печени ограничен, что значительно по вышает риск периоперационной дисфункции печени. Своевременное выявлен ие, устранение и предупреждение осложнений цирроза печени -- необходимое условие для успешного проведения анестезии. 2.1 Желудочно-кишечный тракт Портальная гипертензия (давление в воротной вене > 10 мм рт. ст.) приводит к р азвитию обширной сети портокавальных анастомозов. Особенно сильно пор токавальные анастомозы развиты в гастроэзофагеальной области, в прямо й кишке, околопупочной области и забрюшинном пространстве. Расширение в ен на передней брюшной стенке ("голова медузы") является очевидным симпто мом портальной гипертензии. Массивное кровотечение из гастроэзофагеал ъных варикозных вен -- это основная причина смерти и осложнений при цирро зе печени. Кровотечение в ЖКТ провоцирует печеночную энцеф алопатию -- не только из-за гиповолемии, но и в результате значительного по ступления азотсодержащих метаболитов в сосудистое русло (вследствие р аспада крови в ЖКТ). Фиброэзофагогастродуоденоскопия является незамен имым методом визуализации, поскольку при циррозе печени источником кро вотечения могут быть не только варикозные вены, но также пептические язв ы и эрозии, требующие принципиально иного лечения. Сразу после того, как эндоскопия подтверждает кровотечение из варикозн ых вен, начинают консервативное лечение. Кровопотерю восполняют перели ванием инфузионных растворов и препаратов крови. Вводят вазопрессин (0,1-0,9 МЕ/мин в/в) или соматостатин (250 мкг в/в, затем поддерживающая инфузия со ско ростью 250 мкг/ч), пропранолол, выполняют тампонаду варикозных вен баллонны м зондом (например, зондом Сенгстейкена-Блейкмора), проводят эндоскопиче скую склеротерапию. Вазопрессин, соматостатин и пропранолол уменьшают кровопотерю. Высокие дозы вазопрессина могут привести к застойной серд ечной недостаточности и ишемии миокарда; одновременная инфузия нитрог лицерина снижает риск этих побочных эффектов и способствует остановке кровотечения. Пропранолол противопоказан при артериальной гипотонии. Эндоскопическая склеротерапия и перевязка варикозных узлов позволяют остановить кровотечение в 90% случаев. В некоторых больницах выполняют эн доваскулярное шунтирование, при котором через яремную вену под рентген оскопическим контролем вводят стенты, обеспечивающие сообщение между системным и портальным венозным кровотоком. Если с помощью консерватив ных мероприятии кровотечение не удается остановить или оно рецидивиру ет, то показана экстренная операция. Периоперационная летальность корр елирует со степенью дисфункции печени, которую определяют на основании клинических и лабораторных данных (классификация Чайлда; табл. 1). Шунтирование выполняют у больных с низким риском, тогда как при высоком риске осложнений показаны более радикальные операции (например, деваск уляризацию желудка). Наложение портокавальных анастомозов (синоним: шун тирующие операции) снижает риск кровотечения за счет уменьшения давлен ия в варикозных венах пищевода. В последнее время вместо неселективных а настомозов (портокавальный и проксимальный спленоренальный анастомоз ы) накладывают селективные (дистальный спленоренальный анастомоз). Преи мущество дистального спленоренального анастомоза перед неселективны ми состоит в меньшем снижении печеночного кровотока, что влечет за собой снижение риска послеоперационной энцефалопатии. 2.2 Кровь Могут наблюдаться анемия, тромбоцитопения и, реже, лейкопения. Анемия ра звивается в результате многих причин, включая кровопотерю, ускоренное р азрушение эритроцитов, угнетение кроветворения в костном мозге и наруш ение питания. Портальная гипертензия приводит к венозному застою в селе зенке и спленомегалии, что влечет за собой гиперспленизм. В свою очередь, гиперспленизм является главной причиной тромбоцитопении и лейкопении . Угнетение синтетической функции печени приводит к дефициту факторов с вертывания. Активация срибринолиза, обусловленная снижением клиренса активаторов фибринолиза, также способствует коагулопатии. Предполагаемую пользу от предоперационного переливания крови следует сопоставить с неизбежным вредом вследствие поступления азотистых соед инений в сосудистое русло. Распад белка при массивном переливании крови провоцирует печеночную энцефалопатию. Если операция с опряжена с высоким риском кровопотери, то перед ней следует увеличить ге матокрит до 30% путем переливания эритроцитов. Необходимо устранить коаг улопатию. Дефицит факторов свертывания устраняют с помощью СЗП, а при тр омбоцитопении < 100 000/мкл непосредственно перед операцией переливают тром боциты. При тяжелой коагулопатии показано переливание криопреципитата . 2.3 Сердечно-сосудистая система Для цирроза печени характерно гипердинамическое состояние кровообращ ения. Отмечается увеличение сердечного выброса и гене рализованная вазодилатация. Развивается артериовенозное шунтировани е в большом и в малом круге кровообращения. Артериовенозное шунтировани е и снижение вязкости крови вследствие анемии объясняют увеличение сер дечного выброса. Напротив, при сопутствующей алкогольной кардиомиопат ии быстро развивается застойная сердечная недостаточность. 2.4 Легкие Часто возникает нарушение газообмена и механических свойств легких. Не редко наблюдается гипервентиляция, приводящая к первичному дыхательно му алкалозу. Причиной гипоксемии является шунтирование крови справа на лево (шунтовой кровоток может достигать 40% сердечного выброса). Увеличивае тся как абсолютный шунт (за счет функционирования легочных артериовено зных соустий), так и относительный (за счет нарушения вентиляционно/перф узионных отношений). Обусловленное асцитом высокое стояние купола диаф рагмы снижает легочные объемы (особенно функциональную остаточную емк ость) и способствует возникновению ателектазов. Накопление большого об ъема асцитической жидкости вызывает рестриктивное нарушение вентиляц ии, что повышает работу дыхания. Перед операцией целесообразно выполнить рентгенографию грудной клетк и и анализ газов артериальной крови, потому что ателектаз и гипоксемию р едко удается выявить при клиническом исследовании. При массивном асцит е, вызывающем дыхательные расстройства, показан парацентез. 2.5 Почки и водно-электролитный обмен Изменения водно-электролитного обмена проявляются асцитом, отеками, эл ектролитными расстройствами и гепаторенальным синдромом. Причины асци та при циррозе печени: 1) портальная гипертензия, повышающая гидростатич еское давление и способствующая пропотеванию жидкости через стенку ки шечника; 2) гипоальбуминемия, приводящая к снижению онкотического давлен ия и способствующая перемещению жидкости из сосудистого русла в интерс тициальное пространство; 3) пропотевание богатой белками лимфы через сер озную оболочку печени в результате дислокации и обструкции лимфатичес ких сосудов печени; 4) выраженная задержка натрия (а во многих случаях и во ды) почками. Для объяснения задержки натрия в организме существует "теор ия недостаточного наполнения" и, наоборот, "теория чрезмерного наполнени я". Теория "недостаточного наполнения" постулирует, что при асците циррот ического генеза, несмотря на измеряемую объективными методиками внекл еточную гипергидратацию и гиперволемию, "эффективный объем циркулирую щей плазмы" снижен; задержка натрия происходит в ответ на относительную гиповолемию и вторичный гиперальдостеронизм. Очевидное противоречие м ежду измеряемым и "эффективным" объемом циркулирующей плазмы объясняют увеличением депонирования крови во внутренних органах. Напротив, теори я "избыточного наполнения" гласит, что первична повышенная реабсорбция н атрия в почках, и асцит, поэтому обусловлен увеличением объема циркулиру ющей плазмы. При асците повышен уровень катехоламинов в сыворотке, что о бусловлено усилением симпатической импульсации. Повышена концентраци я ренина и ангиотензина II в сыворотке, снижена чувствительность к циркул ирующему предсердному натрийуретическому пептиду. При циррозе печени с асцитом снижается почечный кровоток, изменяется вн утрипочечная гемодинамика, увеличивается реабсорбция натрия в проксим альных и дистальных канальцах, часто нарушается клиренс свободной воды. Часто развивается гипонатриемия разведения и гиперкалиемия вследстви е чрезмерных потерь калия с мочой (в результате вторичного гиперальдост еронизма или действия диуретиков). Наиболее тяжелая форма этих отклонен ий наблюдается при развитии гепаторенального синдрома. 2.6 Гепаторенальный синдром Гепаторенальный синдром представляет собой дисфункцию почек у больных с ц иррозом печени, возникающую при кровотечении из ЖКТ, агрессивном лечени и диуретиками, сепсисе, серьезном хирургическом вмешательстве. Он харак теризуется прогрессирующей олигурией, выраженной задержкой натрия, аз отемией, резистентным к лечению асцитом и очень высокой летальностью. Ле чение симптоматическое, часто оказывается неэффективным. В ряде случае в сохранить жизнь удается только с помощью пересадки печени. Таблица 1. Классификация портальной гипертензии по Чайлду Гр уппа риска А В С Би лирубин (мг/л) <20 J20-30 >30 Ал ьбумин сыворотки (г/л) >35 30-35 <30 Ас цит Отсут-ствует Поддается лечению Резистентный к лечению Эн цефалопатия Отсут-ствует Незначительная Кома Пи тание Хорошее Удовлет-ворительное Недостаточное Ле тальность (%) 2-5 10 50 Воспроизведено с изменениями из : Child CG: The Liver and Potal Hypertension, Saunders, 1964. Очевидно, что при сопутствующем тяжело м поражении печени ключевое значение имеет рациональная периоперацион ная инфузионная терапия. Важность сохранения почечной функции во время операции переоценить невозможно. В предоперационном периоде нельзя допу скать чрезмерный диурез; острую гиповолемию устраняют инфузией коллои дных растворов. Диуретики для лечения асцита и отеков назначают в таких дозах, чтобы для развития полного эффекта потребовалось несколько дней. Петлевые диуретики показаны, только если неэффективны постельный режи м, ограничения потребления натрия (< 2 г NaCl/сут), спиро-нолактон. Ежедневное вз вешивание больного при лечении диуретиками позволяет предупредить гип оволемию. При сочетании асцита с периферическими отеками необходимо сл едить, чтобы потеря веса при лечении диуретиками не превышала 1 кг/сут; тог да как при асците без отеков потеря веса не должна превышать 0,5 кг/сут. При г ипонатриемии ([Na+] плазмы < 130 мэкв/л) следует ограничить потребление воды (< 1,5 л/ сут). Гипокалиемию устраняют перед операцией. Профилактическое примене ние маннитола в периоперационном периоде позволяет предотвратить поче чную недостаточность, хотя убедительных доказательств этому пока не по лучено. 2.7 Центральная нервная система Печеночная энцефалопатия характеризуется изменением психического ст атуса, неустойчивой неврологической симптоматикой (астериксис, гиперр ефлексия, инвертированный подошвенный рефлекс) и патогномоничной ЭЭГ-к артиной (симметричная высокоамплитудная низкочастотная активность). В некоторых случаях возникает внутричерепная гипертензия. Метаболическ ая энцефалопатия возникает как вследствие печеночно-клеточной недоста точности, так и в результате шунтирования крови по портокавальным анаст омозам в обход печени. В генезе энцефалопатии важную роль играют веществ а, образующиеся в ЖКТ и в норме подвергающиеся метаболизму в печени. Пред полагают, что токсическое воздействие оказывают аммиак, продукты расще пления метионина (меркаптаны), жирные кислоты с небольшой длиной цепи, фе нолы. Получены данные, что важное значение имеет повышение концентрации ароматических аминокислот, снижение концентрации аминокислот с развет вленным радикалом, повышение проницаемости гематоэнцефалического бар ьера и аномально высокая концентрация гамма-аминомасляной кислоты в мо зге. Идентифицированы факторы, провоцирующие печеночную энцефалопатию : кровотечение в ЖКТ, повышенное потребление белков с пищей, гипокалиеми ческий алкалоз (при рвоте и чрезмерном диурезе), инфекции, прогрессирующ ее нарушение функции печени. Интенсивное лечение следует начинать как можно раньше в предоперацион ном периоде. Необходимо устранить провоцирующие факторы. Чтобы уменьши ть абсорбцию аммиака в кишечнике, назначают внутрь лактулезу по 30-50 мл три раза в день или неомицин по 500 мг каждые 6 ч. Лактулеза является осмотически м слабительным, а также подавляет образование аммиака кишечными бактер иями подобно неомицину. Больные с энцефалопатией в анамнезе очень чувст вительны ко всем лекарственным препаратам, угнетающим ЦНС; премедикаци ю им не назначают. 3. Интраоперационный период Больные с циррозом печени, развившимся в результате гепатита В или С, мог ут быть вирусоносителями, что влечет за собой значительный риск заражен ия для персонала операционной. Следует принимать строгие меры предосто рожности, направленные на предотвращение контакта с кровью и биологиче скими жидкостями организма. 3.1 Реакция на лекарственные препараты При циррозе печени реакция на анестетики непредсказуема, потому что в зн ачительной степени извращено фармакодинамическое и фармакокинетичес кое взаимодействие лекарственного препарата и организма: нарушается ч увствительность ЦНС, объем распределения, связывание с белками, метабол изм и элиминация. У многих больных повышена чувствительность ЦНС к тиопе нталу, но при алкоголизме, наоборот, может наблюдаться толерантность. Ги пергидратация приводит к увеличению объема распределения для высокоио низированных препаратов (например, миорелаксанты), что проявляется выра женной резистентностью и требует увеличения нагрузочной дозы. Снижает ся клиренс миорелаксантов, элиминация которых зависит от метаболизма в печени (панкуроний, рокуроний и векуроний), поэтому их поддерживающую до зу необходимо снизить. Продолжительность действия сукцинилхолина може т быть значительно увеличена вследствие снижения концентрации псевдох олинэстеразы плазмы, по этот феномен редко бывает клинически значимым. 3.2 Методика анестезии Поскольку при циррозе снижен кровоток в воротной вене, то перфузия печен и становится очень зависимой от кровотока в печеночной артерии. Необход имо поддерживать адекватный кровоток в печеночной артерии и не применя ть лекарственные препараты, оказывающие неблагоприятное влияние на фу нкцию печени. Если отсутствует коагулопатия и тромбоцитопени я, то допускается проведение регионарной анестезии; обязательным услов ием является предотвращение артериальной гипотонии. При общей анестез ии для индукции чаще всего применяют барбитураты, а поддержание осущест вляют изофлюраном на фоне ингаляции кислорода или закисно-кислородной смеси. Галотан употреблять не следует, чтобы избежать путаницы в случае выявления отклонений при послеоперационном лабораторном исследовани и функции печени. Опиоиды позволяют уменьшить концентрацию ингаляцион ных анестетиков, но их период полусуществования может быть значительно увеличен, что сопряжено с длительной депрессией дыхания. Атракурий можн о считать миорелаксантом выбора, потому что его метаболизм не зависит от функции печени. Предоперационная тошнота, рвота, кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, вз дутие живота вследствие асцита -- это показания к быстрой последовательн ой индукции анестезии с преоксигенацией и надавливанием на перстневид ный хрящ. При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении выполняют либо интубацию трахеи при сохраненном сознании, либо быструю последовательную индукцию анестезии кетамином (или этомидатом) и сукци нилхолином и надавливанием на перстневидный хрящ. 3.3 Мониторинг При операциях на органах брюшной полости проводят мониторинг кровообр ащения и дыхания. Помимо пульсоксиметрии следует исследовать газы арте риальной крови, что позволяет оценить кислотно-основное состояние. При в ыраженном внутрилегочном шунте высок риск гипоксемии, которую можно пр едотвратить увеличением FiO 2 (отключают закись азота, увеличивают подачу O 2 ) и устан овкой ПДКВ. В большинстве случаев целесообразно проводить инвазивный мониторинг А Д с помощью внутриартериального катетера. В ходе операции часто возника ют резкие колебания АД в результате выраженного кровотечения, быстрых ж идкостных сдвигов между водными пространствами, хирургических манипул яций. При инфузии вазопрессина необходим мониторинг ЭКГ в 5 отведениях, п озволяющий выявить ишемию миокарда при ятрогенной коронарной вазоконс трикции. Для оценки ОЦК показан мониторинг ЦВД и ДЗЛА, особенно важный в о тношении профилактики гепаторенального синдрома. Следует скрупулезно учитывать диурез; если диурез остается низким, несмотря на адекватное во сполнение ОЦК, то показан маннитол или низкие дозы дофамина. 3.4 Инфузионная терапия Хотя в предоперационном периоде у большей части больных ограничивают п отребление натрия, во время операции приоритет принадлежит поддержани ю адекватного ОЦК и диуреза. Чтобы предотвратить избыток натрия, рекомен дуется использовать коллоидные растворы. У этих больных при операциях н а органах брюшной полости часто развивается массивная кровопотеря и вы раженные жидкостные сдвиги. Причиной массивного кровотечения является венозный застой вследствие портальной гипертензии, спайки после преды дущих операций и коагулопатия. Жидкостные сдвиги обусловлены эвакуаци ей асцита и большой продолжительностью операции. Инфузия коллоидных ра створов позволяет предотвратить выраженную артериальную гипотонию и р езкое прекращения мочеотделения после эвакуации большого объема асцит ической жидкости. Из-за сопутствующей анемии кровопотерю возмещают по принципу "капля за к аплю". В этих случаях цельная кровь предпочтительнее эритроцитарной мас сы. При дефиците факторов свертывания и тромбоцитопении переливают соо тветственно СЗП и тромбоциты. Высок риск цитратной интоксикации, что обу словлено нарушением метаболизма цитрата в печени. В/в введение кальция п озволяет устранить угнетение сократительной способности миокарда, обу словленное снижением концентрации ионизированной фракции кальция в пл азме. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Р уиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. И вашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Пер вая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последи пломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Чего все раскричались "Чемодан, чемодан!!!.."?
Может Путин на площади кошелёк потерял!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при циррозе печени", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru