Реферат: Анестезия при трансплантации сердца - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при трансплантации сердца

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 22 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Анестезия при трансплантации сердца План Анестезиологическое пособие у реципиентов. Интраоперационный монитор инг Ведение общей анестезии Литература Анестезиологическое пособие у реципи ентов. Интраоперационный мониторинг Обязательными компонентами мониторинга при трансплантации сердца явл яются регистрация ЭКГ, ЭЭГ и температуры тела (ректальная, пищеводная), ин вазивное измерение артериального давления и ЦВД в верхней полой вене. Ко нтроль за диурезом можно осуществлять с помощью трансуретральной кате теризации мочевого пузыря (лучше катетером Фолея) или надлобковой пункц ии. Последний прием использовался в ряде трансплантологических центро в для профилактики восходящей инфекции мочевыводящих путей и возможно й бактериемии, однако в последние годы к нему прибегают редко [Wyner J., Finch E. L., 1987]. Из дополнительных методов мониторинга широко применяют пульсоксиметр ию, газовый анализ вдыхаемой и выдыхаемой кислородно-воздушной смеси [Gallo J.A., Cork R.С., 1987; Ream А.К. et al., 1987; Wyner J., Finch E. L., 1987]. Важную информацию о функции сердца можно пол учить с помощью транспищеводной эхокардиографии (Simon P. et al., 1990]. Вопрос о катетеризации легочной артерии во время трансплантации сердц а остается дискутабельным. Одни авторы считают применение этого метода контроля за состоянием центральной гемодинамики нецелесообразным или даже потенциально опасным (повышение риска инфекционных осложнений ) [Gallo J.A., Cork R.С., 1987; Ream А.К. et al., 1987; Wyner J., Finch E.L., 1987]. Другие широко пользуются им для оценки адекв атности выбора средств для общей анестезии, инотропных агентов и вазоди лататоров [Estrin J.A., Buckley J.J., 1984; Gutzke G.E., 1989]. Для установки катетеров, в том числе катетеров Свана--Ганса, некоторые клиницисты предпочитают использовать левую вну треннюю яремную вену, сохраняя правую для проведения эндомиокардиальн ых биопсий. Независимо от выбора компонентов мониторинга следует тщательно соблюд ать все правила асептики и антисептики для исключения возможности инфи цирования реципиентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Ведение общей анестезии Сразу после поступления больного в операционную начинают подачу 100% кисл орода через стерильную маску наркозно-дыхательного аппарата, налажива ют контроль ЭКГ и неинвазивное измерение артериального давления. При вы раженной одышке все подготовительные мероприятия и индукцию анестезии проводят в положении пациента с приподнятым головным концом. Под местно й анестезией катетеризируют одну из периферических вен. Если больной сп окоен, гемодинамика стабильна, то под местной анестезией пункционно или с помощью артериотомии (что менее желательно в связи с повышением риска инфицирования) можно катетеризовать лучевую артерию, а затем приступат ь к индукции. Целью начального этапа анестезиологического пособия у реципиентов с к райне низким сердечным выбросом является достижение достаточной по кл иническим признакам глубины общей анестезии без депрессии кровообраще ния. Для этого следует избегать анестетиков с кардиодепрессивными и выр аженными вазодилатирующими свойствами. Кроме того, необходимо учитыва ть, что замедленный кровоток при существенно редуцированном минутном о бъеме сердца обусловливает отсроченное наступление клинического эффе кта анестезиологических средств [Ream А.К. et al., 1987]. У реципиентов особенно опасны даже малейшие гипоксемия и гиперкапния, п оэтому индукцию следует проводить на фоне ингаляции 100% кислорода, исполь зуя при необходимости вспомогательную масочную вентиляцию легких. В литературе описаны многочисленные варианты вводной анестезии с испо льзованием различных комбинаций малых доз анестетиков -- тиопентал-натр ия (0,15--0,2 мг/кг), кетамина (0,1--0,15 мг/кг), этомидата (0,1--0,2 мг/кг), бензодиазепинов -- диазе пама (0,1--0,2 мг/кг), лоразепама (0,03--0,05 мг/кг), наркотических анальгетиков -- фентани ла (30--50 мкг/кг), суфентанила (2--15 мкг/кг) и мышечных релаксантов -- панкурония (0,05 м г/кг), метокурина (0,2 мг/кг) и векурония (0,1 мг/кг ) [Estrin J.A., Buckley J.J., 1984; Ozinsky J., van Heerden J., 1984; Gallo J.A., Cork R.C, 1987; Wyner J., Finch E.L., 1987; Gutzke G.E. et al., 1989]. Холинолитики вводят только по показаниям (выраженная брадикардия, гиперсаливация) и в уменьшенных д озах (атропин 0,1--0,2 мг внутривенно, 0,2--0,3 мг метацина внутривенно). Несмотря на возможность использования различных препаратов, большинст во клиницистов в настоящее время отдают предпочтение комбинированной индукции с акцентом на большие дозы наркотических анальгетиков, учитыв ая их минимальный гемодинамический эффект [Ream А.К. et al., 1987]. Однако всю расчетну ю дозу анальгетика одномоментно вводить не следует. Особенностью больн ых с терминальной сердечной недостаточностью может быть высокий тонус симпатико-адреналовой системы, который необходим для поддержания серд ечного выброса даже в покое. Снижение активности симпатико-адреналовой системы в результате введения индукционной дозы фентанила или суфента нила способно обусловить резкое угнетение компенсаторных механизмов и выраженную депрессию гемодинамики [Gallo J., Cork R.С., 1987]. Можно рекомендовать следующую схему вводной анестезии: дробное введен ие фентанила по 200--300 мкг и пипекурония по 4 мг до достижения общей дозы перво го из них 20--25 мкг/кг и второго -- 0,12--0,15 мг/кг, после чего для усиления гипнотическ ого эффекта введение кетамина в дозе 0,5 мг/кг. Дробное введение препаратов на фоне ингаляции 100% кислорода позволяет уд линить период индукции и обеспечивает «плавное» наступление эффекта. П ри этом отмечается лишь умеренное снижение артериального давления: сис толического на 9,6%, диастолического на 5,3%, среднего на 5,5% по сравнению с исход ными данными (р<0,05). Частота сердечных сокращений не изменяется, а ЦВД прояв ляет тенденцию к увеличению на 1--2 мм рт. ст. После интубации трахеи показат ели артериального давления возвращаются к исходному уровню, а частота с ердечных сокращений и ЦВД остаются прежними. Заслуживает внимания методика индукции суфентанилом, вводимым с помощ ью автоматического дозатора со скоростью 100 мкг/мин до засыпания больног о. Общая доза анальгетика колеблется в пределах от 2 до 5 мкг/кг, что существ енно меньше доз, рекомендуемых при болюсном введении препарата (10--15 мкг/кг ), а показатели центральной гемодинамики остаются практически неизменн ыми (Gutzke G.E. et al., 1989]. По данным названных авторов, изучивших гемодинамические эф фекты индукции кетамином в дозе 1,5 мг/кг, применение этого варианта вводно й анестезии сопровождается у реципиентов существенным увеличением сре днего давления в легочной артерии и легочных капиллярах, а также ЦВД при умеренном повышении среднего артериального давления, т.е. признаками ус иления нагрузки на сердце, что может быть опасным у больных этой категор ии. После интубации трахеи стерильной термопластической трубкой и начала ИВЛ катетеризируют центральную вену, устанавливают желудочный зонд, мо чевой катетер и термодатчики, проводя все манипуляции в строго асептичн ых условиях. Анестезию удобнее поддерживать путем постоянной инфузии с помощью авт оматического дозатора наркотических анальгетиков и мышечных релаксан тов на фоне ИВЛ 100% кислородом. В настоящее время сдержанно относятся к исп ользованию морфина, отдавая предпочтение фенганилу или суфентанилу, из бегают применения закиси азота вследствие ее кардиодепрессивных свойс тв [Wyner J, Finch E.L., 1987]. Вместе с тем считается допустимым применение по показаниям н а фоне центральной анестезии ингаляционных анестетиков, лучше изофлур ана, в малых дозах. Эффективное поддержание общей анестезии у реципиенто в обеспечивает постоянная инфузия фентанила (в дозе 10 мкг/(кг*ч) и пипекуро ния (в дозе 0,05 мг/(кг*ч), дополняемая при стабильном уровне артериального да вления диазепамом в дозе 0,06--0,09 мг/ /(кг*ч) [Козлов И.А. и др., 1990). Поскольку дроперидол способен снижать давление в легочной артерии, мож ет показаться целесообразным проведение общей анестезии с помощью сре дств для нейролептаналгезии. При использовании этой методики установл ено, что после ИК при хорошей контрактильности донорского сердца часто в озникает стойкая сосудистая недостаточность со снижением диастоличес кого артериального давления (менее 50 мм рт. ст.), требующая введения сосудо суживающих препаратов в массивных дозах [Козлов И.А. и др., 1990]. Известно, что дроперидол обладает а-адренолитическими свойствами, благодаря которым снижает как легочное, так и общее сосудистое сопротивление без выраженн ой гипотензии, компенсируемой за счет увеличения сердечного выброса. Во время трансплантации сердца, когда происходят сложные процессы взаимн ой адаптации донорского сердца и сосудистой системы реципиента, прирос та сердечного выброса, необходимого для поддержания нормальных значен ий артериального давления после введения дроперидола, видимо, не происх одит. В результате гипотензивные свойства этого препарата отчетливо пр оявляются и отрицательно сказываются на состоянии гемодинамики в пост перфузионном периоде. Учитывая длительный эффект дроперидола, к его исп ользованию при трансплантации сердца, даже на начальных этапах анестез ии, следует относиться с крайней осторожностью. После индукции и на протяжении предперфузионного этапа анестезии може т возникнуть необходимость в инотропной поддержке. Применять катехола мины надо так, чтобы не вызвать истощения миокарда у тех реципиентов, у ко го функциональные резервы сердца незначительны или отсутствуют [Estrin J.A., Buckley J.J., 1984]. Вместе с тем недопустимо и снижение исходно малого сердечног о выброса из-за опасности усугубления циркуляторной гипоксии паренхим атозных органов, в первую очередь почек, и периферических тканей. При мал ейших признаках дестабилизации гемодинамики оправданно строго дозиро ванное применение дофамина или добутамина [Gallo J.A., Cork R.С., 1987; Wyner J., Finch E. L., 1987]. Следует помнить, что в любой момент предперфузионного периода, особенно во время хирургических манипуляций на сердце и магистральных сосудах, м огут возникнуть резкое угнетение кровообращения или даже фибрилляция желудочков сердца, требующие экстренного начала ИК. В связи с этим целес ообразно несколько раньше, чем при обычных кардиохирургических вмешат ельствах, ввести расчетную дозу гепарина и определить величину АВСК, т.е. заранее подготовиться к началу ИК. Внезапная остановка сердца на начальных этапах анестезии -- крайне редко е осложнение, не являющееся противопоказанием к продолжению операции. В такой ситуации следует проводить комплекс реанимационных мероприятий , в том числе массаж сердца (закрытый, затем открытый), экстренно подключат ь АИК и осуществлять основной этап операции. J Ozinsky, J van Heerden (1984) описали случай нек упирующейся фибрилляции желудочков сердца, возникшей у реципиента во в ремя индукции. Эффективный закрытый массаж сердца позволил канюлирова ть бедренные артерию и вену и начать вспомогательное кровообращение с о кситенацией. Затем была осуществлена с стернотомия, начато полное ИК по схеме полые вены-аорта и произведена успешная трансплантация сердца. При трансплантации сердца ИК проводят в целом по общепринятым правилам [ Estrin J.A., Buckley J.J., 1984]. Пережатие аорты и кардиоэктомию можно осуществлять после дос тижения расчетной объемной скорости перфузии и затягивания турникетов вокруг полых вен, не дожидаясь общего охлаждения организма. Во время ИК и спользуют умеренную гипотермию (до 28 °С). Кардиоплегию донорского сердца проводят с интервалом в 20--30 мин. Согревание больного начинают за 10--15 мин до в осстановления коронарного кровотока. Особое внимание следует обращать на поддержание диуреза и профилактику чрезмерной гемодилюции. К момент у снятия зажима с аорты для улучшения перфузии венечных артерий транспл антата среднее артериальное давление должно составлять около 60 мм рт. ст ., а для поддержания кислородтранспортной функции крови гематокрит долж ен быть в пределах 27--30%. Непосредственно перед снятием зажима с аорты с цел ью иммуносупрессии, как правило, вводят метилпреднизолон в дозе 10--15 мг/кг. Самостоятельное восстановление сокращений и фибрилляция донорского с ердца наблюдаются практически одинаково часто [Козлов И.А. и др., 1990]. В больш инстве случаев фибрилляцию желудочков удается купировать 1--2 разрядами дефибриллятора. При восстановлении функции трансплантата показаны кат ехоламины и кальция хлорид [Estrin J.A., Buckley J., 1984]. Поскольку денервированное сердце высокочувствительно к гиперкалиемии, нецелесообразно стремиться к пов ышению содержания К + в плазме [Fowles R.E. et al., 1983]. Учитывая, что следствием острой денервации сердца часто бывает узловой ритм и что особое значение имеет поддержание функции правого желудочка, наиболее целесообразно использовать изадрин в дозе 50--150 мг/(кг*мин). Этот пр епарат не только дает инотропный и выраженный положительный хронотроп ный эффект, но и снижает сопротивление сосудов малого круга, уменьшая по стнагрузку правого желудочка [Ream А.К. et al., 1987] Частоту сокращений донорского с ердца целесообразно поддерживать в пределах 100--120 в минуту, осуществляя эл ектрокардиостимуляцию в случае неэффективности изадрина [Gallo J.A., Cork R.С ., 1987; Wyner J., Finch E.L., 1987]. При появлении признаков снижения насосной функции трансплантата начин ают введение дофамина или добутамина в необходимых дозах. Наиболее инте нсивная инотропная поддержка требуется при легочной гипертензии и в те х случаях, когда донорам вводили катехоламины. У реципиентов часто имеются исходные нарушения свертывающей системы к рови, обусловленные дисфункцией печени в результате тяжелого застоя кр овообращения [Wyner J., Finch E.L., 1987]. Кроме того, большая линия швов повышает риск крово точивости. После завершения ИК и введения протамина сульфата особое вни мание следует уделять нормализации гемостаза, используя свежезамороже нную и концентрированную плазму, тромбоцитную массу или тромбоконцент рат, этамзилат (дицинон) и ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Тем не м енее протамина сульфат следует вводить медленно во избежание резкого п овышения давления в системе легочной артерии [Lowenstem E., 1989]. Особенностью постперфузионного периода может быть относительно высок ий уровень ЦВД, которое даже у больных без исходной гипертензии часто пр евышает исходные значения в 3--5 раз [Козлов И.А. и др., 1990] Интерпретация зтого п оказателя в рассматриваемой клинической ситуации имеет определенные о собенности, поскольку после восстановления функции доноркого сердца в организме реципиента повышение ЦВД может быть связано не только с разви тием выраженной сердечной недостаточности, но и с особенностями внутри сердечной гемодинамики трансплантата [Bhatia S. J. S. et al., 1987]. Установлено, что условия функционирования правого желудочка донорског о сердца изменяются в большей степени, чем это характерно для левого. Пра вый желудочек в 2 раза более чувствителен к изменениям постнагрузки, чем левый [Hines R., Barash P.G., 1987]. Даже в отсутствие исходной легочной гипертензии и при бл агоприятном течении постперфузионного и ближайшего послеоперационно го периодов, как правило, регистрируются признаки перегрузки правого же лудочка, а в 60--70% случаев отмечается недостаточность трехстворчатого кла пана с перегрузкой правого предсердия и повышением ЦВД без существенно го снижения сердечного выброса [Bhatia S.J.S. et al., 1987; Lewen M.K. et al., 1986; Suarez J. M. et al., 1986]. К возможным причинам регургитации через правое атриовентрикулярное от верстие относят также перерастяжение последнего в условиях компенсиро ванной перегрузки правого желудочка и возможные повреждения хордально го аппарата клапана травматической или ишемической этиологии. Кроме то го, в денервированном сердце возрастает роль гетерометрического механ изма поддержания сердечного выброса, что требует достаточно высоких зн ачений преднагрузки, которые тесно коррелируют в правых и левых отделах трансплантата [Horak A.R., 1984; Bhatia S.J.S. et al., 1987]. В связи с этим ЦВД может просто отражать воз росшую роль преднагрузки в регуляции ударного объема сердца при удовле творительной контрактильности миокарда. Тем не менее увеличение ЦВД до 9--10 мм рт. ст. требует активизации или измене ния схемы инотропной поддержки. В свете современных данных о более выраж енном влиянии добутамина (по сравнению с дофамином) на сократительную фу нкцию правого желудочка [Vincent J.L., 1988] может потребоваться введение именно это го препарата. В ряде случаев целесообразно осторожно применять вазодил ататоры (натрия нитропруссид) [Wyner J., Finch E. L., 1987]. После завершения операции реципиента транспортируют в отделение реани мации, обязательно проводя ИВЛ 100% кислородом. Список литературы Бичер Ч., Стинсон Э., Шамвей Н. Иммунология пересадки сердца // Клиническая иммуно логия сердца: Пер. с англ.-- М., 1984.--С. 134--171. Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненблик Е.X. Механизм сокращения сердца в норме и при недостаточности: Пер. с англ.-- М.: Медицина, 1974. Бураковский В.И., Иваницкий А.В. Врожденные пороки сердца и магистральных сосу дов // Руководство по кардиологии / Под ред. Е. И. Чазова.--М., 1982.--Т. 3.--С. 319--392. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Трансплантация сердца // Сердечно-сосудистая хирур гия / Под ред. В.И. Бураковского и Л. А. Бокерия.--М., 1989.--С. 589--598. Дарбинян Т.М., Григолия Г.Н., Затевахина М. В. Проблема артериальной гипертензии в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде//Анест. и реанимат ол-- 1986 -- № б -- С. 63-70. Демихов В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте .--М.: Медгиз, 1960. Козлов И.А., Пиляева И.Е., Груздев Ю.К. и др. Клинический опыт анестезиологическог о обеспечения трансплантации сердца // Анест. и реаниматол.-- 1990.-- № з.-- С. 3--9. Константинов Б.А., Сандриков В.Л ., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поци кловой работы сердца.-- Л.: Наука, 1986. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология.-- М.: Медиц ина, 1985.-- С. 167--171. Осипов В.П. Искусственная гипотония // Руководство по анестези ологии / Под ред. Т.М Дарбинян.--М., 1973.--С. 347--362. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей.-- М.: Медицина, 1979. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Семеновский М.Л. и др. Первый клинический опыт трансплан тации сердца//Грудная и серд.-сосуд. хир.--1990.--№ 5.-- С . 8--12. AlgeoS. S. Cardiac Transplantation: recipient selection criteria and pathophysiology and management of advanced heart failure // Anesthesia and transplantation surgery / Ed. B. R. Brown -- Philadelphia, 1987.-- P. 47--72. Altschule M. Reflections on Starling's laws of the heart//Chest.-- 1986.--Vol. 89.-- P. 444--445. Ascher N.L., Bolman R.M., Sutherland D.E.R. Multiple organ donation from a cadaver // Manual of vascular access organ donation and transplantation / Eds. R. L. Simmons et al --New York, 1984.--P. 105--143. Austen W.J ., Cosimi A.B. Editorial retrospective: Heart transplantation after 16 years// Ballester M., Obrader D., Abadal L. et al. Dopamine treatment of locally procured donor hearts: relevance on postoperative cardiac histology and function // Int. J. Cardiol.-- 1989. -- Vol 22 -- P. 37--42. Bexton R., Milne J., Cory-Pearce R. et al. Effect of beta-blokade on the exercise response following cardiac transplantation//J. Amer. Coll. Cardiol.-- 1983.--Vol. 1. -P. 722--728. Bexton R. S., Natham A. W., Helestrant K. J. et al. Electrophysiological abnormalies in the transplanted human heart//Brit. Heart. J.--1983.-- Vol. 50. - P. 555 -561. Bhatia S. J. S., Kirshenbaum J. M., Shemin R. J. et al. The course of resolution of pulmonary hypertension and right ventricular removing after orthotopic cardiac transplantati on // Circulation. 1987. Vol. 76. P. 819 826. Boros M., Szenobradszky J., Kertesz A. et al. Clinical experiences with pipecuronium bromide // Acta chir. hung.-- f983.- Vol. 24.-- P. 207--207. Bricker S.R.W., Sugden J.C. Anesthesia for Surgery in a patient with transplanted heart // Brit. Anesth. --1985.- -Vol. 57.- P. 634-637. Castellanos J., Taledo-Pireyra L.H., Finkelstein I. Hormonal response to experimentally induced brain death // Transplant, proc. 1988.--Vol. 20.- P. 731--732. Cooper D.K.C. Experimental development and early clinical experience // Heart transplantation / Ed. D. K- C. Cooper, R. P. Lanzar.-- Lancaster, 1984.-- P. 1 -- 14. Estrin J.A., Buckrey J.J. Anesthetic management during cardiac transplantation // Manual of vascular acces s, organ donation and transplantation / Ed. R. L. Simmonds et al.-- New York, 1984.- P. 232--236. Fowles R.E., Reitc B.A., Ream A.K. Drug actions in a transplanted or artificial heart //Cardiac anesthesia. Vol. 2. Cardiovascular Pharmacology / Ed. J. A. Ka plan, F. L. Orlando.--New York, 1983.--P. 641--655. Fox S., Perce W.S, Waldhausen J. A. Pathogenesis of paradoxical hypertension after coarctation repair//Ann. Thorac. Surg.-- 1980. Vol. 29.--P. 135-141. Frank O. Zur Dynamik des Herzmuskels//Z. Biol.--1895.--Bd 32.-- S. 370--437. Hershberger R.E., Nimer L.R., O'Connell J. B. et al. Use of progressively older donor cardiac allografts // J. Heart. Transplant. 1990.--Vol. 9.--P. 57--57. Hickley P.R., Hansen D.D., Wessel D.L. et al. Blunting of stress responses in the pulmonary circulation of infants//Anesth. Anal.--1985.-Vol. 64.--P. 1137--1142. Kan J.S., White R.J., Mitchell S.E. et al. Percutaneous transluminal balloon valvutoplasty for pulmonary valve stenosis//Circulation. 1984.- Vol. 69.--P. 554--560. Kanter S. F., Samuess S. I. Anesthesia for major operations on patients who have transplanted hearts. A review of 29 cases // Anesthesiology.--1977. -- Vol. 46.-- P. 65--68. Kuhn W.F., Hrennan A.F., Lassejield P. K. et al. Psychiatric distress during stages oi the heart transplant protocol //J. Heart Transplant. 1990. Vol. 9. P. 25 29.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Министр экономического развития Российской Федерации заявил в своем интервью ведущему телеканалу, что рубль скоро начнем укрепляться.
- Я уже написал письмо Деду Морозу - добавил он чуть тише.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при трансплантации сердца", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru