Реферат: Анестезия при сахарном диабете - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при сахарном диабете

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 25 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Ф едерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н. Реферат на тему: «Анестезия при сАХАРНОМ ДИАБЕТЕ» Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План Введение 1. Физиология 2. Клинические проявления 3. Анестезия Литература Введение Нарушение выработки гормонов о казывает значительное влияние на жизнедеятельность организма и действ ие лекарственных препаратов. В этой главе обсуждается нормальная физио логия и патофизиология поджелудочной железы, щитовидной железы, паращи товидных желез и надпочечников, а также особенности анестезии при забол еваниях этих эндокринных органов. Кроме того, рассматривается анестези я при ожирении и карциноидном синдроме. 1. Физиология Инсулин вырабатывается в подже лудочной железе (?-клетками островков Лангерганса. У взрослого человека в среднем образуется 50 единиц инсулина в сутки. Скорость секреции инсули на зависит главным образом от уровня глюкозы плазмы. Являясь наиболее ва жным анаболическим гормоном, инсулин оказывает влияние на многие обмен ные процессы, в том числе способствует поступлению глюкозы и калия в жир овую ткань и мышцы, стимулирует синтез гликогена, белков и жирных кислот, угнетает гликогенолиз, глюконеогенез, кетогенез, липолиз и катаболизм б елков. Инсулин стимулирует анаболиче ские процессы, поэтому его недостаточность приводит к катаболизму и отр ицательному балансу азота (табл. 1). 2. Клинические проявления Сахарный диабет характеризует ся нарушением метаболизма углеводов, обусловленным снижением уровня и нсулина, что приводит к гипергликемии и глюкозурии. Критерии диагноза са харного диабета: уровень глюкозы плазмы натощак > 140 мг/100 мл (> 7,7 ммоль/л; коэфф ициент пересчета 0,055) или уровень глюкозы плазмы через 2 ч после еды > 200 мг/100 мл (> 11 ммоль/л). В пересчете на цельную кровь эти критерии составляют соответс твенно > 120 мг/100 мл и > 180 мг/100 мл. Различают инсулинозависимый сахарный диабет ( сахарный диабет типа I) и инсулинонезависимый сахарный диабет (сахарный диабет типа II; см. табл. 2). Сахарный диабет значительно повышает риск артери альной гипертонии, инфаркта миокарда, заболеваний периферических и моз говых артерий, периферической и вегетативной нейропатии, почечной недо статочности. Острые угрожающие жизни осложнения сахарного диабета вкл ючают диабетический кетоацидоз, гиперосмолярную кому и гипогликемию. ТАБЛИЦА 1 . Влияние инсулина на о бмен веществ Печен ь Анаболическое действие Стимулирует гликогенез Стимулирует синтез триглицеридов, холестерина и липопротеидов очень н изкой плотности (ЛПОНП) Стимулирует синтез белка Стимулирует гликолиз А нтикатаболическое действие Подавляет гликогенолиз Подавляет кетоген ез Подавляет глюконеогенез Ск елетные мышцы Стимуляция синтеза белка Способствует транспор ту аминокислот Стимулирует синтез белка в рибосомах Стимуляция синтез а гликогена Способствует транспорту глюкозы Повышает активность глико генсинтетазы Снижает активность гликогенфосфорилазы Жи ровая ткань Стимуляция накопления триглицеридов Активирует липопротеинлипазу, в результате чего жирные кислоты могут поступать в ж ировые клетки Стимулирует поступление глюкозы в жировые клетки, что дел ает ?-глицеролфосфат более доступным для синтеза триглицеридов Подавля ет внутриклеточный липолиз Воспроизведено из Greenspan F. S. (editor). Basic and Clinical Endocrinology, 3rd ed. Appleton & Lange,1991 ТАБЛИЦА 2. Сравнительная характ еристика двух типов сахарного диабета 1 Са харный диабет типа I Сахарный диабет типа Il На чало заболевания В молодом возрасте В зрелом возрасте Се креция инсулина Очень незначительная или отсутствует Нормальная ил и повышенная Те лосложение Худые Избыток веса Ле чение Инсулин Диета, пероральные сахаропони-жающие препараты, инсули н Ре зистентность к инсулину Отсутствует Имеется Ри ск кетоза Высокий Низкий Ге нетическая предрасположенность Умеренная Высокая 1 В таблице представлены типичны е варианты, в реальности у одного больного могут быть черты, свойственны е обоим типам сахарного диабета. В ряде случаев сахарный диабет типа Il леч ат инсулином Недостаточность инсулина прив одит к расщеплению свободных жирных кислот до кетоновых тел -- ацетоуксу сной кислоты и (?-оксимасляной кислоты. Накопление этих органических кис лот вызывает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом -- диабетический кетоацидоз. Диабетический кетоацидоз легко отдифференц ировать от лактатацидоза, который характеризуется повышенным содержан ием лактата плазмы (> 6 ммоль/л) и отсутствием кетоновых тел в плазме и моче. Иногда лактатацидоз может сопутствовать диабетическому ацидозу. Алког ольный кетоацидоз отличают от диабетического на основании анамнеза (не давнее потребление большого количества алкоголя человеком, не страдаю щим сахарным диабетом) и низкого или незначительно повышенного уровня г люкозы крови. Клинические проявления диабет ического кетоацидоза: редкое, шумное, глубокое дыхание (дыхание Куссмаул я), представляющее собой респираторную компенсацию метаболического ац идоза; боль в животе, имитирующая различные острые хирургические заболе вания; тошнота и рвота; неврологические нарушения. Лечение диабетическо го кетоацидоза заключается в коррекции гипергликемии (которая обычно п ревышает 700 мг/100 мл), устранении дефицита калия и регидратации путем длител ьной инфузии инсулина, препаратов калия и изотонических растворов. При лечении кетоацидоза уровен ь глюкозы в крови следует снижать постепенно, со скоростью 75-100 мг/100 мл/ч. При меняют инсулин короткого действия. Раствор инсулина не нужно вводить ст руйно, сразу начинают инфузию со скоростью 10 ед/ч. Дозу инсулина удваивают каждый час, пока уровень глюкозы не начнет снижаться. При диабетическом кетоацидозе довольно часто выявляют резистентность к инсулину. Под дей ствием инсулина вместе с глюкозой в клетки перемещается калий. Хотя в от сутствие адекватного возмещения этот феномен может быстро привести к к ритической гипокалиемии, чрезмерно агрессивное восполнение дефицита к алия сопряжено с риском не менее опасной для жизни гиперкалиемии. Выраже нные колебания уровня калия в крови являются наиболее частой причиной с мерти при лечении кетоацидоза. Следовательно, уровень калия, кетоновых т ел и глюкозы в крови следует измерять не реже одного раза в час. Для регидратации используют 0,9% раствор NaCl (1-2 л в первый час, затем по 200-500 мл/ч). Раствор Рингера с лактатом прот ивопоказан, поскольку в печени лактат превращается в глюкозу. Когда уров ень глюкозы в плазме снижается до 250 мг/100 мл, то начинают инфузию 5% раствор г люкозы, что снижает риск гипогликемии и обеспечивает постоянный источн ик глюкозы для окончательной нормализации внутриклеточного метаболиз ма. Для эвакуации желудочного содержимого устанавливают назогастральн ый зонд, для мониторинга диуреза катетеризируют мочевой пузырь. Бикарбо нат натрия применяют редко, обычно только при очень тяжелом ацидозе (рН <7,1). Гиперосмолярная кома не сопров ождается кетоацидозом, поскольку уровень инсулина достаточен для пред отвращения кетогенеза. В результате выраженной гипергликемии развивае тся осмотический диурез, что приводит к дегидратации и гиперосмоляльно сти. Тяжелая дегидратация, в свою очередь, вызывает почечную недостаточн ость, лактатацидоз и повышает риск тромбообразования. Осмоляльность пл азмы резко повышена (часто > 350 моем/кг), в результате возникает дегидратаци я клеток головного мозга, что приводит к психическим нарушениям и судоро гам. Тяжелая гипергликемия вызывает ложную гипонатриемию: повышение ко нцентрации глюкозы плазмы на каждые 100 мг/100 мл снижает концентрацию натри я в плазме на 1,6 мэкв/л. Лечение гиперосмолярной комы состоит в переливани и инфузионных растворов, введении относительно небольших доз инсулина и восполнении дефицита калия. Гипогликемия при сахарном диаб ете развивается в результате введения слишком большой дозы инсулина, не соответствующей количеству потребляемых углеводов. Более того, у некот орых больных сахарным диабетом нарушается способность противодейство вать развитию гипогликемии повышением секреции глюкагона или адренали на (так называемая противорегуляторная недостаточность). Мозг абсолютн о зависит от глюкозы как источника энергии, поэтому он чрезвычайно чувст вителен к гипогликемии. В отсутствие лечения неврологические проявлен ия гипогликемии прогрессируют от обморочного состояния и спутанности сознания до судорог и комы. Гипогликемия потенциирует высвобождение ка техоламинов, что проявляется обильным потоотделением, тахикардией и не рвозностью. Общая анестезия маскирует большинство клинических проявле ний гипогликемии. Хотя норма уровня глюкозы крови четко не установлена и зависит от возраста и пола, под гипогликемией обычно понимают снижение уровня глюкозы плазмы < 50 мг/100 мл. Лечение гипогликемии заключается во в/в и нфузии 50% раствора глюкозы (1 мл 50% раствора глюкозы у больного весом 70 кг пов ышает концентрацию глюкозы в крови приблизительно на 2 мг/100 мл). 3. Анестезия А. Предоперационный период: Рис к периоперационных осложнений при сопутствующем сахарном диабете зави сит от степени повреждения органов-мишеней. Перед операцией необходимо тщательно обследовать легкие, сердечно-сосудистую систему и почки. При р ентгенографии грудной клетки велика вероятность обнаружить кардиомег алию, застойные явления в легких и плевральный выпот. На ЭКГ часто выявля ются патологические изменения сегмента ST и зубца T. ЭКГ часто позволяет вы явить ишемию миокарда даже в отсутствие стенокардии в анамнезе (безболе вая ишемия и инфаркт миокарда). Если сахарный диабет сочетается с артери альной гипертонией, то вероятность сопутствующей диабетической вегета тивной нейропатии составляет 50% (табл. 3). К факторам, значительно усугубляю щим тяжесть вегетативной нейропатии, относят преклонный возраст, анамн ез сахарного диабета > 10 лет, сопутствующую ИБС и применение (?-адреноблока торов. При вегетативной нейропатии нарушается способность кровообраще ния компенсировать изменения ОЦК, что может вызвать гемодинамические н арушения (например, артериальную гипотонию после индукции анестезии) и д аже внезапную сердечную смерть. Кроме того, вегетативная нейропатия зам едляет эвакуацию желудочного содержимого (т.е. приводит к гастропарезу). Следовательно, если у тучных больных сахарным диабетом обнаруживаются сердечные проявления вегетативной нейропатии, то целесообразно включи ть в премедикацию Н 2 -блокаторы или метоклопрамид. Необходимо отметить, что вегетативная нейропатия может быть ограничена только ЖКТ без каких-либо признаков поражения сердечно-сосудистой системы. Дисфункция почек проявляется, прежде всего, протеинурией, а позднее отмечается повышение уровня креат инина сыворотки. При сахарном диабете типа I у большинства больных к 30-лет нему возрасту развивается почечная недостаточность. При сахарном диаб ете высок риск инфекционных осложнений, обусловленных ослаблением имм унной системы, поэтому необходимо с особой тщательностью соблюдать асе птику при катетеризации вен и установке инвазивных мониторных линий. ТАБЛИЦА 3. Симптомы диабетичес кой вегетативной нейропатии Артериальная гипертония Безболевая ишемия миок арда Ортостатическая гипотония Отсутствие нормальных колебаний ЧСС пр и глубоком дыхании 1 Сниженная реакция ЧСС на введение атропина и проп ранолола Тахикардия в покое Гастропарез Нейрогенный мочевой пузырь Уг нетение потоотделения Импотенция 1 B норме при про извольном глубоком дыхании (с частотой около 6/мин) разница между максима льной ЧСС на вдохе и минимальной ЧСС на выдохе всегда превышает 10/мин Хроническая гипергликемия может п риводить к гликозилированию тканевых белков и тугоподвижности суставо в. У больных сахарным диабетом перед операцией необходимо оценить подви жность височно-нижнечелюстных суставов и шейного отдела позвоночника. Это обследование позволяет предсказать трудную интубацию, которая осл ожняет анестезию у 30% больных сахарным диабетом типа I. Б. Интраоперационный период: Гл авная цель -- предотвратить гипогликемию. Во время операции нецелесообра зно стремиться снизить уровень глюкозы крови до нормы, хотя нежелательн а и чрезмерная гипергликемия (> 250 мг/100 мл). Гипергликемия часто сочетается с гиперосмолярностью, инфекцией (вследствие дисфункции фагоцитов), замед ленным заживлением послеоперационной раны. Гипергликемия ухудшает нев рологический прогноз после эпизода ишемии мозга. Если при сахарном диаб ете типа I не проводят адекватной инсулинотерапии, то могут возникать тя желые нарушения обмена веществ, риск которых особенно велик при больших операциях или на фоне сепсиса. При операциях с искусственным кровообращ ением тщательный мониторинг уровня глюкозы и своевременная коррекция обнаруженных отклонений улучшает сократимость миокарда и облегчает пе ревод больного на самостоятельное кровообращение. У беременных, страда ющих сахарным диабетом, правильно подобранная терапия значительно пов ышает вероятность рождения здорового ребенка. Следует еще раз подчеркн уть, что необходимо избегать гипогликемии, потому что мозг зависит от гл юкозы как источника энергии. Существует несколько методик п ериоперационной инсулинотерапии у больных с сопутствующим сахарным ди абетом. Ввиду простоты большой популярностью пользуется следующий про токол: непосредственно перед операцией больному вводят часть утренней дозы инсулина (обычно полдозы) в форме препарата средней длительности де йствия (табл. 4). Чтобы снизить риск гипогликемии, инсулин вводят только по сле катетеризации вены и измерения уровня глюкозы. Например, если больно й каждое утро получает 20 ед инсулина NPH (препарат средней длительности дей ствия) и 10 ед инсулина короткого действия, а уровень глюкозы крови утром п еред операцией -- 150 мг/ 100 мл, то п/к или в/м вводят 15 ед инсулина NPH, одновременно н ачиная в/в инфузию 5% раствора глюкозы со скоростью 1,5 мл/кг/ч. Абсорбция инс улина при п/к или в/м введении зависит от тканевого кровото-ка и во время о перации может быть непредсказуемой. Инфузию 5% раствора глюкозы целесооб разно проводить через отдельный в/в катетер малого диаметра. При возникн овении гипогликемии (концентрация глюкозы крови < 100 мг/100 мл) необходимо вв ести дополнительное количество раствора глюкозы. При интраоперационно й гипергликемии (концентрация глюкозы крови > 200 мг/100 мл) показано в/в введен ие инсулина короткого действия по скользящей шкале: одна единица инсули на короткого действия снижает уровень глюкозы плазмы у взрослого на 25-30 м г/100 мл. Необходимо подчеркнуть, что эти дозы, являются приблизительными и не должны использоваться при катаболических состояниях (например, сепс ис, гипертермия). Альтернативная методика перио перационной инсулинотерапии при сопутствующем сахарном диабете состо ит в постоянной в/в инфузии инсулина короткого действия. В ходе в/в инфузи и инсулин предсказуемо поступает в кровоток, что является явным преимущ еством по сравнению с п/к и в/м введением -- особенно при сниженном тканево м кровотоке. К 1 л 5% раствора глюкозы добавляют 10-15 ед инсулина короткого дей ствия и вводят в/в со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч (1 ед/70 кг/ч). Инфузия глюкозоинсулин овой смеси гарантирует, что при случайном нарушении проходимости в/в лин ии к больному не будет поступать только инсулин или только раствор глюко зы. С другой стороны, при инфузии 5% раствора глюкозы (1 мл/кг/ч) и инсулина (50 ед инсулина короткого действия растворяют в 250 мл 0,9% раствора NaCl) через два отд ельных в/в катетера удобнее корректировать дозу инсулина при изменения х уровня глюкозы в крови. Дозу инсулина короткого действия при постоянно й интраоперационной инфузии рассчитывают в соответствии со следующей формулой: ТАБЛИЦА 4. Две методики периопер ационной инсулинотерапии при сопутствующем сахарном диабете П/ к или в/м введение Постоянная инфузия Предопера ционный период Инфузия 5% раствора глюкозы в дозе 1,5 мл/кг/ч Инсулин NPH (1/2 утренней дозы) п/к или в/м Инфузия 5% р аствора глюкозы в дозе 1 мл/кг/ч Инсулин короткого действия: Доза (ед/ч) = уровень глюкозы плазмы (мг/100 мл)/ 150 Ин траоперационный период Инфузия 5% раствора глюкозы в дозе 1,5 мл/кг/ч Инсулин короткого действия в/в (по скользящей шка ле) Как в предоперационном периоде По слеоперационный период Как в интраоперационном периоде Как в предоп ерационном периоде До за инсулина (ед/ч) = Уровень глюкозы плазмы (мг/100 мл) /150 Например, если во время операци и уровень глюкозы плазмы повысился до 300 мг/100 мл, то доза инсулина коротког о действия должна быть 2 ед/ч, тогда как скорость инфузии глюкозы не изменя ют. Концентрацию глюкозы плазмы во время операции следует поддерживать на уровне 120-180 мг/100 мл. Методику постоянной периоперационной инфузии инсул ина следует применять при сахарном диабете типа I. В каждый литр 5% раствор а глюкозы следует добавить 30 мэкв KCl, поскольку инсулин вызывает перемеще ние калия в клетки. Предварительно промыв систему для в/в инфузий раство ром инсулина, насыщают связывающие места пластика и сводят к минимуму аб сорбцию инсулина. Некоторые анестезиологи предпочитают для разведения инсулина использовать растворы в стеклянных флаконах, а не в пластиковы х мешках. Поскольку у разных больных потребность в инсулине колеблется в широких пределах, приведенные формулы расчета являются ориентировочн ыми, и дозу инсулина корректируют с учетом динамики клинических и лабора торных данных. Если больной постоянно получае т не инсулин, а пероральный сахаропонижающий препарат, то он должен прин имать его до дня операции. Поскольку некоторые из этих препаратов оказыв ают длительное действие (например, продолжительность действия хлорпро памида колеблется от 1 до 3 сут), инфузию 5% раствора глюкозы и мониторинг уро вня глюкозы плазмы проводят так же, как при методике с в/м или п/к введение м инсулина средней продолжительности действия. Многим из этих больных в интра- и послеоперационном периоде приходится вводить инсулин, потому ч то анестезия и операция приводят к выбросу в кровь контринсулярных горм онов (катехоламинов, глюкокортикоидов, гормона роста). Повышение концент рации контринсулярных гормонов в крови приводит к стрессорной гипергл икемии, что повышает потребность в инсулине. Вместе с тем некоторые боль ные сахарным диабетом типа II хорошо переносят малые кратковременные опе рации без инсулина. При любой методике периопераци онной инсулинотерапии необходимо часто измерять уровень глюкозы в кро ви и учитывать индивидуальные особенности течения сахарного диабета. Б ольные сахарным диабетом различаются по способности вырабатывать эндо генный инсулин. Так, при лабильном диабете типа I часто требуется измерят ь уровень глюкозы в крови ежечасно, тогда как при сахарном диабете типа II -- лишь каждые 2-3 ч. Потребность в инсулине зависит и от травматичности опера ции. Если больному утром ввели инсулин, но операцию отложили на вторую по ловину дня, то, несмотря на инфузию раствора глюкозы, высок риск гипоглик емии. Если не установлен внутриартериальный катетер, то многократный за бор крови и доставка ее в лабораторию занимает много времени, удорожает стоимость лечения и травмирует вены больного. С помощью портативного сп ектрофотометра можно в течение минуты измерить уровень глюкозы в капле капиллярной крови, полученной из пальца при уколе ланцетом. При контакте с кровью изменяется цвет пропитанной глкюкозооксидазой полоски бумаг и, что и определяется спектрофотометром. Точность метода зависит от тщат ельности, с которой проводят измерение. Измерение уровня глюкозы в моче является недостаточно точным для использования во время операции. У больных, которые получают про таминсодержащие формы инсулина -- инсулин NPH и протамин-цинк-инсулин -- знач ительно повышен риск аллергических реакций на протамина сульфат, в том ч исле таких тяжелых, как анафилактический шок и смерть. Это важно, потому ч то операции, требующие применения гепарина и последующей нейтрализаци и его протамином (например, аортокоронарное шунтирование) очень часто пр оводят больным с сопутствующим сахарным диабетом. Больным группы риска перед введением полной дозы вначале следует ввести тест-дозу протамина -- 1 -5 мг в/в в течение 5 мин. В. Послеоперационный период: Тщ ательный мониторинг уровня глюкозы плазмы следует проводить и в послео перационном периоде, что обусловлено рядом факторов. Во-первых, различны е препараты инсулина характеризуются существенными различиями в начал е и продолжительности действия (табл. 5). Например, инсулин короткого дейст вия начинает оказывать эффект меньше чем через 1 ч, а продолжительность е го действия может превышать 6 ч. Инсулин NPH начинает действовать через 2 ч, в то время как продолжительность действия может превышать 24 ч. Во-вторых, ст рессорная гипергликемия может наблюдаться и в послеоперационном перио де. Если во время операции переливали большое количество лактатсодержа щих растворов, то в течение 24-48 ч после операции отмечается тенденция к пов ышению уровня глюкозы в крови, т.к. в печени лактат подвергается метаболи зму до глюкозы. Если у больного с сопутствующим сахарным диабетом после амбулаторного вмешательства вследствие гастропареза развивается уст ойчивая тошнота и рвота, препятствующая приему пищи и лекарственных пре паратов внутрь, то его необходимо оставить в больнице до утра. ТАБЛИЦА 5. Характеристика препа ратов инсулина Ра зновидности инсулина Начало действия Пик действия, ч Длительность действия, ч Пр епараты короткого действия Regular; Актрапид, Велосулин 15-30 мин 1-3 5-7 Се миленте, Семитард 30-60 мин 4-6 12-16 Пр епараты средней длительности действия Ленте, Лентард, Монотард, Илетин , NPH, Инсулатард 2-4 ч 8-10 18-24 Пр епараты длительного действия Ультраленте, Ультратард, про-тамин-цинк-и нсулин 4-5 ч 8-14 25-36 Воспоизведено из Greenspan FS (editor): Basic & Clinical Endocrinology, 3rd ed. Appleton & Lange, 1991. 1 Существуют значительные индивидуальные колебания ЛИТЕРАТУРА 1. «Неотложная медицинская помо щь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Всё им не так! Всё не нравится! А сами-то что можете? Можете Солнце погасить? А Луну остановить? Слабо? А время отменить? Хотя бы зимнее?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при сахарном диабете", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru