Реферат: Анестезия при патологии кровообращения - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при патологии кровообращения

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 24 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Тема: Анестезия при патологии кровообращения План · Введени е o 1. Анес тезия при патологии кровообращения o 1.1 Ишемическая болезнь сердца o 1.2 Гипертоническая бол езнь o 1.3 Нарушение сердечног о ритма o 1.4 Пороки сердца и серд ечная недостаточность o Список литературы Введение Основная или сопутствующая пат ология системы кровообращения увеличивает риск оперативного вмешател ьства, в том числе риск общей анестезии. Главный принцип, которого должен придерживаться анестезиолог, обеспечивающий при операции безопасност ь больного с патологией системы кровообращения, - минимально нарушать ау торегуляцию кровообращения. Любые гемодинамические сдвиги, начавшиеся у такого. больного во время операции, трудно управляемы и потому предупр еждение их более перспективно, чем последующая нормализация кровообра щения. При выборе анестезиологическо го пособия у больных с патологией системы кровообращения всегда надо уч итывать: 1) степень и механизмы компенсац ии патологии кровообращения; 2) медикаменты, получаемые больн ым, метаболические и функциональные сдвиги в организме, которые эти меди каменты вызвали при их длительном применении; 3) вероятное вовлечение в процес с других систем и органов - мозга, печени, почек, легких. 1. Анестезия при патологии кр овообращения 1.1 Ишемическая болезнь сердца Если срочная операция выполняе тся на фоне острой или хронической коронарной недостаточности, то анест езиологическое пособие должно включать в себя элементы профилактики и интенсивной терапии инфаркта миокарда, поскольку при хронической коро нарной недостаточности летальность во время анестезии обусловливаетс я в основном инфарктом миокарда. Поданным В. A. Briggs (1980), у 6,6% больных, перенесших в прошлом инфаркт миокарда, в течение 1-й недели после операции возник пов торный инфаркт. Из числа тех, кто был оперирован в течение первых 3 мес. от н ачала инфаркта, повторный инфаркт развился у 37%. Средняя летальность боль ных, у которых инфаркт миокарда возник во время операции и ближайшем пос леоперационном периоде, составила 54%, причем больные погибли в основном в первые 48 ч. Следовательно, своевременное о бнаружение, профилактика и устранение острых коронарных нарушений при операции у больных ИБС являются важной задачей анестезиологического п особия. В связи с этим у больных ИБС, подвергающихся операции, необходим м ониторный контроль ЭКГ и ЦВД на всех этапах анестезиологического пособ ия. Влияние медикаментозного фона . Необходимо учитывать влияние бета-адреноблокаторов, антагонистов кал ьция, препаратов нитрогруппы. Бета-адреноблокатор анаприлин снижает возбудимость миокарда и при ИБС улучшает соотношение кровосна бжения миокарда с его потребностью в кислороде. В условиях операционног о стресса, когда а-адреностимуляция (т.е. сужение сосудов) сохранена, а бет а-адреностимуляция блокирована, сердечный выброс может снизиться, не об еспечивая кровообращение По той же причине сердце не может адекватно ре агировать на кровопотерю или гипертрансфузию. Почти не применяемые в совреме нной анестезиологии эфир и циклопропан дают кардиодепрессивный эффект , компенсируемый гиперкатехоламинемией. При бета-адреноблокаде этот ко мпенсаторный механизм неэффективен, следовательно, эфир и циклопропан не совместимы с применением бета-адреноблокаторов. Фторотан и другие га логенсодержащие анестетики, барбитураты также оказывают кардиодепрес сивное действие, и теоретически на фоне бета-адрено-блокады оно должно у силиться, однако клинические наблюдения этого не подтверждают. Многолетняя дискуссия относит ельно предварительной отмены бета-адрено-блокаторов перед операцией з акончилась тем, что была признана нецелесообразность такой отмены. Она п риводит к опасному повышению чувствительности миокарда к катехоламина м, что является более опасным, чем теоретически возможное увеличение деп рессии миокарда. Если все же в ходе операции и анестезии бета-адреноблок ада проявляется брадикардией и артериальной гипотензией, то можно ввес ти внутривенно бета-адреностимулятор изадрин (изупрел), атропин, кальция хлорид, эуфиллин. Следует иметь в виду возможность брон-хоспастического эффекта бета-адреноблокаторов, облегчающих развитие бронхиолоспазма во время операции и анестезии. Эффект антагонистов кальция ве рапамила (изоптин, финоптин), фениги-дина (коринфар, нифедипин), дифрила (ко ронтин, фаликор), сензита и др. основан на уменьшении потребления кислоро да миофибриллами миокарда и на расширении коронарных сосудов. Эти препа раты в разной степени уменьшают возбудимость, проводимость и сократимо сть миокарда, и хотя значительное угнетение миокарда при их сочетании с анестетиками не описано, такую возможность надо иметь в виду. Кроме того, следует помнить о возможности усиления эффекта миорелаксантов, поскол ьку антагонисты кальция действуют на скелетные мышцы. Данных об опасном влиянии нитр атов (нитроглицерин, сустак, эринит, нитросорбид и др.) на течение операции и анестезии нет. О роли антигипертензивных преп аратов и сердечных гликозидов при анестезиологическом пособии у больн ых ИБС см. ниже. Предоперационная подготовка . Необходима тщательная коррекц ия метаболизма, в первую очередь нормализация КОС (устранение метаболич еского ацидоза) и водно-электролитного баланса (создание клеточной и пла зменной нормокалиемии). Больной должен получать обычные для него медика менты в связи с патологией кровообращения. В премедикацию обязательно в ключать транквилизаторы. Операционный период . Наилучшие результаты у больных ИБС наблюдаются при нейролептаналгезии и атаралгезии. Использование ф торо-тана, барбитуратов допустимо, но дозы их должны быть снижены (концен трация фторотана не более 1,5%). Не рекомендуется применять кетамин. ИВЛ вып олняют в режиме нормовентиляции. Мониторизация ЭКГ и ЦВД обязательна. Небольшие операции, выполняемы е под различными видами местной анестезии, требуют подавления психоэмо циональной сферы транквилизаторами, центральными анальгетиками. Необх одимы ингаляция кислорода и такой же, как при общей анестезии, мониторны й контроль. Залогом успеха являются нормов ентиляция, стабилизация пульса и артериального давления, предупрежден ие увеличения работы сердца. Важно следить, чтобы было достаточным диаст олическое давление, так как кровоснабжение миокарда осуществляется во время диастолы. Послеоперационный период. Адек ватная аналгезия и транквилизация - важный элемент ведения больных ИБС. Применяется обычная коро-нарорасширяющая терапия. Инфузионная терапия должна выполняться с тщательным контролем ЦВД и ЭКГ. 1.2 Гипертоническая болезнь Это заболевание часто сочетает ся с ИБС, и тогда к нему относятся все положения, высказанные в предыдущем разделе. Если гипертоническая болезнь с опровождается поражением почек, нарушением мозгового кровообращения, то следует учесть связанные с этим особенности анестезиологического п особия (см. ниже). Необходимость отмены антигипертензивной терапии перед операцией вызывает сомнения так же, как и усиление ее, поскольку кровосн абжение органов адаптировано к высокому уровню артериального давления . Влияние медикаментозного фон а . Используемые больными гиперто нической болезнью медикаменты относятся к различным по фармакологичес кому эффекту группам: ганглиоблокаторы (пентамин и др.), адренолитики (рез ерпин, клофелин, фентоламин), антагонисты кальция (апрессин), блокаторы ре нин-ангиотензиновой системы (каптоприл, тензиомин), диуретики и др. Приме нение антигипертензивных средств с разнообразным механизмом действия затрудняет анализ возможного влияния их сочетаний на эффект анестезии. Основная опасность предшеству ющей антигипертензивной терапии состоит в том, что компенсаторное суже ние сосудов, необходимое организму при кровотечении, изменении положен ия тела, ИВЛ, может отсутствовать, что приводит к нарушению венозного воз врата и опасным расстройствам гемодинамики. Может оказаться сниженной реакция организма на введение вазопрессоров, адреностимуляторов. Ряд а нтигипертензивных средств, блокируя симпатическую нервную систему, пр иводит к гипертонусу парасимпатической, что может проявиться избыточн ой секрецией пищеварительных соков, мокроты, брадикардией, диареей и др. Наконец, антигипертензивные препараты, действующие на ЦНС, дают седатив ный эффект, и необходимая глубина общей анестезии достигается меньшими количествами анестетиков. Перечисленные возможные эффек ты антигипертензивных средств должны учитываться анестезиологом, но н е являются поводом к их отмене в предоперационном периоде. Если по каким- то соображениям возникает необходимость прервать антигипертензивную терапию, то следует учесть, что эффект ганглиоблокаторов, а - и бета-блокат оров прекращается через 1-2 дня, метилдофы, клофелина, резерпина - через 1-2 не д. К недостаткам прекращения антигипертензивной терапии относятся вер оятность гипертонических кризов, трудность поддержания стабильной гем одинамики до, во время и после операции. Предоперационная подготовка . Следует уточнить характер арте риальной гипертензии, стадию гипертонической болезни, установить, вовл ечены ли в патологию другие системы организма (наличие ИБС, сердечной не достаточности, нарушения мозгового кровообращения, почечной недостато чности). Выявление какого-либо из перечисленных состояний требует соотв етствующей дополнительной подготовки. При длительном использовании ди уретиков контроль и коррекция электролитных расстройств обязательны. Премедикация должна включать а тарактические средства. Операционный период . В ходе операции надо опасаться возникновения артериальной гипертензии, которая у больных гипертониче ской болезнью наблюдается втрое чаще, чем у больных-нормотоников. При эт ом нет существенных различий в частоте кризов во время операции у больны х, ранее леченных или нелеченных [Goodloe S. L., 1983]. Для введения в наркоз кетамин п ротивопоказан. Интубацию трахеи следует выполнять при достаточной глу бине анестезии или с предварительным опрыскиванием гортани и трахеи ли докаином. Поддержание анестезии осущест вляют любыми анестетиками, которые чаще применяет анестезиолог, за искл ючением кетамина. Нейролептаналгезия в различных сочетаниях предпочти тельнее. Для миорелаксации удобнее прим енять тубокурарин, дающий ганглио-блокирующий эффект, тогда как панкуро ний может вызвать повышение артериального давления [Рябов Г.А. и др., 1983]. При операциях в рефлексогенных зонах анестезию желательно дополнить местной блокадой. Эпидуральная анестезия блокир ует стимуляцию артериальной гипертензии достаточно надежно, но возник ающая на ее фоне гиповолемия (в частности, при кровопотере) опаснее, чем пр и общей анестезии, так как не может быть аутокомпенсирована. Артериальную гипертензию, не у ступающую углублению анестезии, устраняют натрия нитропруссидом при с корости инфузии от 0,5 до 5 мкг/ (кг*мин). Можно также использовать арфонад, име хин, гигроний. При гипертонической болезни не устраненная гиповолемия представляет особую опасность, поскольку регу ляция сосудистого тонуса нарушена, и посту-ральные эффекты могут оказат ься более выраженными и опасными. Мониторизация артериального давлени я и ЭКГ обязательна. Послеоперационный период . Если артериальная гипертензия существует, несмотря на адекватную аналгезию и атараксию, следует приме нить антигипертензивные средства, чтобы поддержать артериальное давле ние на обычных для больного цифрах. Особое внимание надо уделить к онтролю диуреза, ЭКГ, инфузионной терапии. 1.3 Нарушение сердечного ритм а Нарушения ритма сердца в виде т ахиаритмий и брадиаритмий связаны с патологией возбудимости и проводи мости сердца, которые в свою очередь являются следствием рубцовых, воспа лительных и ишемических изменений миокарда. Часто аритмии бывают связа ны с лекарственным эффектом гликозидов, бета-адреноблокаторов и других медикаментов, электролитными расстройствами и дисбалансом вегетативн ой нервной системы. Крайние степени нарушения ритма - асистолия и фибрил яция - имеют множество промежуточных форм. Влияние медикаментозного фон а . Больные с нарушением сердечног о ритма получают медикаменты в зависимости от характера аритмии. При раз личных формах блокады проводящей системы нередко используют Бета-адре ностимуляторы, м-холинолитики, тогда как при тахиаритмиях - новока-инами д, хинидин, лидокаин, антагонисты кальция. Действие каждого из этих средс тв должно быть учтено при выборе анестезиологического пособия. Брадикардия может быть связана с передозировкой сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов или анти аритмических препаратов. У таких больных необходимо провести пробу на а тропин: отрицательная реакция резко повышает риск анестезиологическог о пособия, и перед началом анестезии может потребоваться трансвенозная электростимуляция сердца. Предоперационная подготовка . Следует уточнить характер и пр ичины нарушения сердечного ритма и, если возможно, произвести соответст вующую коррекцию. В любом случае должны быть корригированы метаболичес кие расстройства, если они обнаружатся. У большинства больных нарушени я сердечного ритма связаны с электролитными расстройствами (начинаютс я с них или сопровождаются ими). При тахисистолиях малейшее дополнение в виде кратковременной гипоксии, болевой реакции и т.д. может закончиться фибрилляцией сердца, требующей электроимпульсной терапии. Трудным для решения бывает воп рос о применении атропина при тахиаритмиях. Чаще всего его все же следуе т использовать, если только тахиаритмия связана не с гипертонусом симпа тической нервной системы. Операционный период. Выбор метода анестезиологичес кого пособия зависит от характера аритмии. Например, при синдроме Вольфа -Паркин-сона-Уайта, связанном с проведением импульса от синусового узла через два пути - патологический и нормальный, чаще всего наблюдается пар оксизмальная предсердная тахикардия. Анестезиологическим пособием у б ольных с таким синдромом надо предупредить возможную стимуляцию симпа тической нервной системы. Следовательно, им не показано применение кета мина и панкурония, повышающих симпатический тонус, а внутривенное введе ние лидокаина полезно. При различных блокадах проводя щих путей вплоть до синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, наоборот, показана адреностимуляция. Особое внимание должно быть уделено поддержанию нор моволемии. При частичной блокаде большую опасность представляет вагот ония с усилением брадикардии при первом введении дитилина. Все чаще анестезиологу приходи тся проводить анестезию у больных с имплантированным электростимулято ром сердца. У таких больных порог импульса стимулятора может быть повыше н выраженным метаболическим ацидозом или алкалозом, гиперкалиемией, вв едением дитилина, а снижен - гиперкатехоламинемией, гипокалиемией, ишеми ей миокарда. Работу стимулятора могут нарушить электрическое влияние п ри электрокоагуляции сосудов, магнитное поле работающих рядом электро двигателей. Помимо ЭКГ, у таких больных следует контролировать перифери ческий пульс (плетизмограмма). Электроды для диатермии и термокоагуляци и надо располагать как можно дальше от электростимулятора. Послеоперационный период . Мониторизация ЭКГ, ЦВД у больны х с нарушением сердечного ритма должна выполняться как во время операци и, так и в послеоперационном периоде. Во всех периодах (до, во время и после операции) следует проводить ту медикаментозную терапию, к которой больн ой привык. Особое внимание в послеоперационном периоде должно быть обра щено на метаболическую и волемическую коррекцию. 1.4 Пороки сердца и сердечная н едостаточность При пороках сердца, как врожден ных, так и приобретенных, основное значение при выборе анестезии имеет х арактер порока, а также наличие и степень сердечной недостаточности. Нар ушения гемодинамики и различных функций организма определяются именно этими обстоятельствами, от них зависит и тактика анестезиолога. Наличие порока без проявлений сердечной недостаточности при физической нагру зке не создает больших трудностей для анестезиолога в плане анестезиол огического обеспечения операций. При пороках митрального клапан а основные опасности связаны с легочно-сосудистой гипертензией, интерс тициальным отеком легких, "жесткостью" легких и другими проявлениями лев ожелудочковой недостаточности. При стенозе митрального клапана внезап ное снижение периферического сосудистого сопротивления в большом круг е кровообращения в ходе анестезии, кровопотеря, гипертрансфузия могут в ызвать еще большее снижение сердечного выброса, поскольку сердце не в со стоянии быстро реагировать на изменение гемодинамических условий. Так ая же картина наблюдается у этой группы больных при выраженных метаболи ческих сдвигах, гипоксемии. При стенозе митрального отверс тия нередко требуется дигитализация или бета-адреноблокада для профил актики фибриляции желудочков. Положение Тренделенбурга противопоказа но из-за опасности переполнения малого круга кровообращения и развития отека легких. При пороках аортального клапан а главное заключается в том, чтобы поддерживать нормальный сердечный ри тм и избегать колебаний периферического сосудистого сопротивления и О ЦК, поскольку динамика выброса левого желудочка не поспевает за возника ющими быстрыми изменениями. При этом может нарушиться коронарный крово ток и соответственно усилиться сердечная недостаточность. При недостаточности аортально го клапана риск право - и левожелудочковой недостаточности из-за депресс ии миокарда, вызванной анестетиком, особенно велик. Оба порока сопровожд аются гипертрофией миокарда, когда снижение коронарного кровотока пре дставляет большую опасность. При пороках трикуспидального к лапана сохраняются те же опасности, но особое внимание должно быть уделе но нормальной оксигенации, влияющей на легочное сосудистое сопротивле ние, и режиму ИВЛ, который может изменить венозный возврат крови в правое предсердие. Врожденные пороки сердца имеют разнообразные сочетания, дающие в итоге право - или левожелудочковую не достаточность или обе. От этого и зависит тактика анестезиолога при нека рдиальных операциях у таких больных. Левожелудочковая недостаточн ость требует внимания к состоянию малого круга кровообращения и легких. Сердечная астма и отек легких - главные клинические проявления этой недо статочности. При правожелудочковой недостаточности наблюдаются центр альная венозная гипертензия, периферические отеки, асцит, недостаточно сть функций печени. Больные с пороками сердца имею т наклонность к тромбоэмболическим осложнениям, сердечным аритмиям. Вс е они, как правило, получают различные медикаменты, влияющие на выбор и ве дение анестезии. Влияние медикаментозного фон а . Основные медикаменты, получаем ые больными с пороками сердца, - сердечные гликозиды, диуретики и вазодил ататоры различного механизма действия. Дигиталисная интоксикация соп ровождается обычно электролитными расстройствами (гипокалиемия) и ари тмиями, затрудняющими ведение такого больного. Возникают желудочковые экстрасистолы, могут наблюдаться бигеми-ния и атриовентрикулярная бло када различной степени. При многих формах дигиталисной интоксикации эф фективны дифенин и лидокаин. Коррекция электролитного баланса, в частно сти уровня К+, обязательна. Основной побочный эффект диуре тиков - нарушения водно-электролитного равновесия, чаще всего в виде гип окалиемии, что требует своевременной коррекции. Опасность длительного примене ния вазодилататоров, которые находят все большее применение при лечени и декомпенсированной сердечной недостаточности, рассмотрена в разделе "Гипертоническая болезнь". Медикаментозная терапия сердечной недостат очности не должна прерываться в связи с проведением оперативного вмеша тельства. Предоперационная подготовка. Надо учесть необходимость и во зможность улучшения сердечной деятельности путем нормализации метабо лизма, применения кардиотонических и ферментативных препаратов. Побоч ные эффекты медикаментозной' терапии (дигиталисная интоксикация, элект ролитные расстройства и др.) должны быть по возможности устранены. Поскольку главная задача безоп асного ведения больных с пороками сердца и сердечной недостаточностью - обеспечение стабильной гемодинамики на всех этапах анестезиологическ ого пособия, премедикация должна включать средства для подавления псих оэмоционального стресса, а остальные компоненты и их дозы должны быть вы браны с учетом существующего медикаментозного фона. При правожелудочк овой недостаточности специальное внимание надо обратить на профилакти ку угнетения дыхания. Операционный период . В ходе операции особую опаснос ть для больных с пороками сердца, особенно сопровождающимися право - или левожелудочковой недостаточностью, представляют постуральные измене ния кровообращения, быстрые изменения ОЦК и сосудистого тонуса. Укладка в операционную позицию должна выполняться в несколько этапов, кровопот еря - возмещаться своевременно, медикаменты, меняющие сосудистое сопрот ивление, - применяться капельно. Для введения в анестезию больн ых с сердечной недостаточностью показан кетамин, если порок сердца не со провождается гиперсимпатикотонией. Нейролептаналгезия с закисью азот а, атаралгезия предпочтительнее других методов. Виды спинномозговой анестезии у больных этой группы не имеют преимуществ перед общей анестезией из-за выраженного влияния на сосудистый тонус и сохранения психоэмоциональн ого стресса. Можно использовать любые миоре лаксанты, но следует иметь в виду, что при замедлении кровотока в связи с д екомпенсированной сердечной недостаточностью эффект обычной дозы дит илина, введенного перед интубацией трахеи, может наступить только через 1,5-2 мин. ИВЛ как компонент анестезиолог ического пособия требуется почти всегда. Надо обратить внимание на возм ожность нарушения венозного возврата крови к сердцу из-за высокого давл ения вдоха. Мониторизация сердечного ритм а, ЭКГ, артериального давления и ЦВД обязательны. Послеоперационный период . Продолжается та же мониторизац ия, что и во время оперативного вмешательства, и та же инфузионная терапи я. Своевременный переход на спонтанную вентиляцию важен и может осущест вляться путем вспомогательной вентиляции легких или осцилляторной мод уляции дыхания [Зильбер А.П., 1986]. Достоинство последнего способа - минималь ное влияние на гемодинамику при адекватном поддержании газообмена. Особенно тщательно следует про водить профилактику послеоперационной гиповолемии, которая всегда воз никает в отсутствие специальных мер. Ее конкретными причинами могут быт ь невосполненная операционная кровопотеря, продолжающееся кровотечен ие, секвестрация крови, начавшаяся во время операции и продолжающаяся в послеоперационном периоде. Экссудация и транссудация жидкости через с ерозные оболочки при операциях на органах брюшной и грудной полостей мо гут вызвать первичную гиповолемию, которая приведет к нарушению микроц иркуляции, секвестрации крови и дальнейшему снижению ОЦК. Боль, гипоксия также вызывают гиперкатехоламинемию и секвестрацию крови. Послеопера ционная рвота, диарея, потеря жидкости через свищи могут стать дополните льными источниками гиповолемии. Коррекция послеоперационной г иповолемии осуществляется восполнением ОЦК реополиглюкином, который у лучшает микроциркуляцию и ликвидирует секвестры крови. Полноценная ан алгезия, применение кардиотонических средств и нормализация метаболиз ма имеют особое значение в послеоперационном периоде у больных с порока ми сердца. Список литературы 1. Бугров А.В., Гор одецкий В.М. Общая анестезия при заболеваниях системы крови - М.: Изд-во Ун-т а дружбы народов, 1986 - 182 с. 2. Зильбер А.П. Респираторная терапия в повседневной практике - Ташкент. Ме дицина, 1986 - 400 с 3. Остапенко В.А. Гемосорбция в коррекции нарушений транспортной функции эритроцитов при заболеваниях органов дыхания // Вест. хир. - 1989. - № 2. - С.85-87. 4. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология. - М.: Меди цина 1983. - 304 с. 5. Atkinson R. S., Rushman G. В ., Lee J. A. A synopsis of anaesthesia. - Ninth ed. - Bristol - Wnght 1982. - 962 p. 6. Briggs B. A. Perioperative cardiovascular morbidity and mortality // Int. Anesth. Clin. - 1980 - Vol.18, N 3. - P.71-83. 7. Edwards R. Anesthesia and alcohol // Brit. Med. J. - 1985. - Vol.491, N 6493. - P.423-424. 8. Goodloe S. L. Essential hypertension // Anesthesia and coexisting disease. - New York, 1983. - P.99-117. 9. Gravlee G. P. Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease // Anesth a. Analg. - 1980. - Vol.59, N 6. - P.444-446. 10. Kriger J., Itnbs J. - L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea // Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol.148, N 6. - P.1337-1340. 11. McKesson J. C., Murres-Allen K., Saunders N. A. Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease // Thorax. - 1989. - Vol.44, N 3. P.184-188. 12. Pearce A. C., Jones R. M. Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity // Anesthesiology. - 1984. - Vol.61, N 5. - P.576-584.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Правильное решение, принятое с опозданием, является ошибкой.
© Ли Якокка
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при патологии кровообращения", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru