Реферат: Анестезия при патологии кровообращения - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при патологии кровообращения

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 24 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Тема: Анестезия при патологии кровообращения План · Введени е o 1. Анес тезия при патологии кровообращения o 1.1 Ишемическая болезнь сердца o 1.2 Гипертоническая бол езнь o 1.3 Нарушение сердечног о ритма o 1.4 Пороки сердца и серд ечная недостаточность o Список литературы Введение Основная или сопутствующая пат ология системы кровообращения увеличивает риск оперативного вмешател ьства, в том числе риск общей анестезии. Главный принцип, которого должен придерживаться анестезиолог, обеспечивающий при операции безопасност ь больного с патологией системы кровообращения, - минимально нарушать ау торегуляцию кровообращения. Любые гемодинамические сдвиги, начавшиеся у такого. больного во время операции, трудно управляемы и потому предупр еждение их более перспективно, чем последующая нормализация кровообра щения. При выборе анестезиологическо го пособия у больных с патологией системы кровообращения всегда надо уч итывать: 1) степень и механизмы компенсац ии патологии кровообращения; 2) медикаменты, получаемые больн ым, метаболические и функциональные сдвиги в организме, которые эти меди каменты вызвали при их длительном применении; 3) вероятное вовлечение в процес с других систем и органов - мозга, печени, почек, легких. 1. Анестезия при патологии кр овообращения 1.1 Ишемическая болезнь сердца Если срочная операция выполняе тся на фоне острой или хронической коронарной недостаточности, то анест езиологическое пособие должно включать в себя элементы профилактики и интенсивной терапии инфаркта миокарда, поскольку при хронической коро нарной недостаточности летальность во время анестезии обусловливаетс я в основном инфарктом миокарда. Поданным В. A. Briggs (1980), у 6,6% больных, перенесших в прошлом инфаркт миокарда, в течение 1-й недели после операции возник пов торный инфаркт. Из числа тех, кто был оперирован в течение первых 3 мес. от н ачала инфаркта, повторный инфаркт развился у 37%. Средняя летальность боль ных, у которых инфаркт миокарда возник во время операции и ближайшем пос леоперационном периоде, составила 54%, причем больные погибли в основном в первые 48 ч. Следовательно, своевременное о бнаружение, профилактика и устранение острых коронарных нарушений при операции у больных ИБС являются важной задачей анестезиологического п особия. В связи с этим у больных ИБС, подвергающихся операции, необходим м ониторный контроль ЭКГ и ЦВД на всех этапах анестезиологического пособ ия. Влияние медикаментозного фона . Необходимо учитывать влияние бета-адреноблокаторов, антагонистов кал ьция, препаратов нитрогруппы. Бета-адреноблокатор анаприлин снижает возбудимость миокарда и при ИБС улучшает соотношение кровосна бжения миокарда с его потребностью в кислороде. В условиях операционног о стресса, когда а-адреностимуляция (т.е. сужение сосудов) сохранена, а бет а-адреностимуляция блокирована, сердечный выброс может снизиться, не об еспечивая кровообращение По той же причине сердце не может адекватно ре агировать на кровопотерю или гипертрансфузию. Почти не применяемые в совреме нной анестезиологии эфир и циклопропан дают кардиодепрессивный эффект , компенсируемый гиперкатехоламинемией. При бета-адреноблокаде этот ко мпенсаторный механизм неэффективен, следовательно, эфир и циклопропан не совместимы с применением бета-адреноблокаторов. Фторотан и другие га логенсодержащие анестетики, барбитураты также оказывают кардиодепрес сивное действие, и теоретически на фоне бета-адрено-блокады оно должно у силиться, однако клинические наблюдения этого не подтверждают. Многолетняя дискуссия относит ельно предварительной отмены бета-адрено-блокаторов перед операцией з акончилась тем, что была признана нецелесообразность такой отмены. Она п риводит к опасному повышению чувствительности миокарда к катехоламина м, что является более опасным, чем теоретически возможное увеличение деп рессии миокарда. Если все же в ходе операции и анестезии бета-адреноблок ада проявляется брадикардией и артериальной гипотензией, то можно ввес ти внутривенно бета-адреностимулятор изадрин (изупрел), атропин, кальция хлорид, эуфиллин. Следует иметь в виду возможность брон-хоспастического эффекта бета-адреноблокаторов, облегчающих развитие бронхиолоспазма во время операции и анестезии. Эффект антагонистов кальция ве рапамила (изоптин, финоптин), фениги-дина (коринфар, нифедипин), дифрила (ко ронтин, фаликор), сензита и др. основан на уменьшении потребления кислоро да миофибриллами миокарда и на расширении коронарных сосудов. Эти препа раты в разной степени уменьшают возбудимость, проводимость и сократимо сть миокарда, и хотя значительное угнетение миокарда при их сочетании с анестетиками не описано, такую возможность надо иметь в виду. Кроме того, следует помнить о возможности усиления эффекта миорелаксантов, поскол ьку антагонисты кальция действуют на скелетные мышцы. Данных об опасном влиянии нитр атов (нитроглицерин, сустак, эринит, нитросорбид и др.) на течение операции и анестезии нет. О роли антигипертензивных преп аратов и сердечных гликозидов при анестезиологическом пособии у больн ых ИБС см. ниже. Предоперационная подготовка . Необходима тщательная коррекц ия метаболизма, в первую очередь нормализация КОС (устранение метаболич еского ацидоза) и водно-электролитного баланса (создание клеточной и пла зменной нормокалиемии). Больной должен получать обычные для него медика менты в связи с патологией кровообращения. В премедикацию обязательно в ключать транквилизаторы. Операционный период . Наилучшие результаты у больных ИБС наблюдаются при нейролептаналгезии и атаралгезии. Использование ф торо-тана, барбитуратов допустимо, но дозы их должны быть снижены (концен трация фторотана не более 1,5%). Не рекомендуется применять кетамин. ИВЛ вып олняют в режиме нормовентиляции. Мониторизация ЭКГ и ЦВД обязательна. Небольшие операции, выполняемы е под различными видами местной анестезии, требуют подавления психоэмо циональной сферы транквилизаторами, центральными анальгетиками. Необх одимы ингаляция кислорода и такой же, как при общей анестезии, мониторны й контроль. Залогом успеха являются нормов ентиляция, стабилизация пульса и артериального давления, предупрежден ие увеличения работы сердца. Важно следить, чтобы было достаточным диаст олическое давление, так как кровоснабжение миокарда осуществляется во время диастолы. Послеоперационный период. Адек ватная аналгезия и транквилизация - важный элемент ведения больных ИБС. Применяется обычная коро-нарорасширяющая терапия. Инфузионная терапия должна выполняться с тщательным контролем ЦВД и ЭКГ. 1.2 Гипертоническая болезнь Это заболевание часто сочетает ся с ИБС, и тогда к нему относятся все положения, высказанные в предыдущем разделе. Если гипертоническая болезнь с опровождается поражением почек, нарушением мозгового кровообращения, то следует учесть связанные с этим особенности анестезиологического п особия (см. ниже). Необходимость отмены антигипертензивной терапии перед операцией вызывает сомнения так же, как и усиление ее, поскольку кровосн абжение органов адаптировано к высокому уровню артериального давления . Влияние медикаментозного фон а . Используемые больными гиперто нической болезнью медикаменты относятся к различным по фармакологичес кому эффекту группам: ганглиоблокаторы (пентамин и др.), адренолитики (рез ерпин, клофелин, фентоламин), антагонисты кальция (апрессин), блокаторы ре нин-ангиотензиновой системы (каптоприл, тензиомин), диуретики и др. Приме нение антигипертензивных средств с разнообразным механизмом действия затрудняет анализ возможного влияния их сочетаний на эффект анестезии. Основная опасность предшеству ющей антигипертензивной терапии состоит в том, что компенсаторное суже ние сосудов, необходимое организму при кровотечении, изменении положен ия тела, ИВЛ, может отсутствовать, что приводит к нарушению венозного воз врата и опасным расстройствам гемодинамики. Может оказаться сниженной реакция организма на введение вазопрессоров, адреностимуляторов. Ряд а нтигипертензивных средств, блокируя симпатическую нервную систему, пр иводит к гипертонусу парасимпатической, что может проявиться избыточн ой секрецией пищеварительных соков, мокроты, брадикардией, диареей и др. Наконец, антигипертензивные препараты, действующие на ЦНС, дают седатив ный эффект, и необходимая глубина общей анестезии достигается меньшими количествами анестетиков. Перечисленные возможные эффек ты антигипертензивных средств должны учитываться анестезиологом, но н е являются поводом к их отмене в предоперационном периоде. Если по каким- то соображениям возникает необходимость прервать антигипертензивную терапию, то следует учесть, что эффект ганглиоблокаторов, а - и бета-блокат оров прекращается через 1-2 дня, метилдофы, клофелина, резерпина - через 1-2 не д. К недостаткам прекращения антигипертензивной терапии относятся вер оятность гипертонических кризов, трудность поддержания стабильной гем одинамики до, во время и после операции. Предоперационная подготовка . Следует уточнить характер арте риальной гипертензии, стадию гипертонической болезни, установить, вовл ечены ли в патологию другие системы организма (наличие ИБС, сердечной не достаточности, нарушения мозгового кровообращения, почечной недостато чности). Выявление какого-либо из перечисленных состояний требует соотв етствующей дополнительной подготовки. При длительном использовании ди уретиков контроль и коррекция электролитных расстройств обязательны. Премедикация должна включать а тарактические средства. Операционный период . В ходе операции надо опасаться возникновения артериальной гипертензии, которая у больных гипертониче ской болезнью наблюдается втрое чаще, чем у больных-нормотоников. При эт ом нет существенных различий в частоте кризов во время операции у больны х, ранее леченных или нелеченных [Goodloe S. L., 1983]. Для введения в наркоз кетамин п ротивопоказан. Интубацию трахеи следует выполнять при достаточной глу бине анестезии или с предварительным опрыскиванием гортани и трахеи ли докаином. Поддержание анестезии осущест вляют любыми анестетиками, которые чаще применяет анестезиолог, за искл ючением кетамина. Нейролептаналгезия в различных сочетаниях предпочти тельнее. Для миорелаксации удобнее прим енять тубокурарин, дающий ганглио-блокирующий эффект, тогда как панкуро ний может вызвать повышение артериального давления [Рябов Г.А. и др., 1983]. При операциях в рефлексогенных зонах анестезию желательно дополнить местной блокадой. Эпидуральная анестезия блокир ует стимуляцию артериальной гипертензии достаточно надежно, но возник ающая на ее фоне гиповолемия (в частности, при кровопотере) опаснее, чем пр и общей анестезии, так как не может быть аутокомпенсирована. Артериальную гипертензию, не у ступающую углублению анестезии, устраняют натрия нитропруссидом при с корости инфузии от 0,5 до 5 мкг/ (кг*мин). Можно также использовать арфонад, име хин, гигроний. При гипертонической болезни не устраненная гиповолемия представляет особую опасность, поскольку регу ляция сосудистого тонуса нарушена, и посту-ральные эффекты могут оказат ься более выраженными и опасными. Мониторизация артериального давлени я и ЭКГ обязательна. Послеоперационный период . Если артериальная гипертензия существует, несмотря на адекватную аналгезию и атараксию, следует приме нить антигипертензивные средства, чтобы поддержать артериальное давле ние на обычных для больного цифрах. Особое внимание надо уделить к онтролю диуреза, ЭКГ, инфузионной терапии. 1.3 Нарушение сердечного ритм а Нарушения ритма сердца в виде т ахиаритмий и брадиаритмий связаны с патологией возбудимости и проводи мости сердца, которые в свою очередь являются следствием рубцовых, воспа лительных и ишемических изменений миокарда. Часто аритмии бывают связа ны с лекарственным эффектом гликозидов, бета-адреноблокаторов и других медикаментов, электролитными расстройствами и дисбалансом вегетативн ой нервной системы. Крайние степени нарушения ритма - асистолия и фибрил яция - имеют множество промежуточных форм. Влияние медикаментозного фон а . Больные с нарушением сердечног о ритма получают медикаменты в зависимости от характера аритмии. При раз личных формах блокады проводящей системы нередко используют Бета-адре ностимуляторы, м-холинолитики, тогда как при тахиаритмиях - новока-инами д, хинидин, лидокаин, антагонисты кальция. Действие каждого из этих средс тв должно быть учтено при выборе анестезиологического пособия. Брадикардия может быть связана с передозировкой сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов или анти аритмических препаратов. У таких больных необходимо провести пробу на а тропин: отрицательная реакция резко повышает риск анестезиологическог о пособия, и перед началом анестезии может потребоваться трансвенозная электростимуляция сердца. Предоперационная подготовка . Следует уточнить характер и пр ичины нарушения сердечного ритма и, если возможно, произвести соответст вующую коррекцию. В любом случае должны быть корригированы метаболичес кие расстройства, если они обнаружатся. У большинства больных нарушени я сердечного ритма связаны с электролитными расстройствами (начинаютс я с них или сопровождаются ими). При тахисистолиях малейшее дополнение в виде кратковременной гипоксии, болевой реакции и т.д. может закончиться фибрилляцией сердца, требующей электроимпульсной терапии. Трудным для решения бывает воп рос о применении атропина при тахиаритмиях. Чаще всего его все же следуе т использовать, если только тахиаритмия связана не с гипертонусом симпа тической нервной системы. Операционный период. Выбор метода анестезиологичес кого пособия зависит от характера аритмии. Например, при синдроме Вольфа -Паркин-сона-Уайта, связанном с проведением импульса от синусового узла через два пути - патологический и нормальный, чаще всего наблюдается пар оксизмальная предсердная тахикардия. Анестезиологическим пособием у б ольных с таким синдромом надо предупредить возможную стимуляцию симпа тической нервной системы. Следовательно, им не показано применение кета мина и панкурония, повышающих симпатический тонус, а внутривенное введе ние лидокаина полезно. При различных блокадах проводя щих путей вплоть до синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, наоборот, показана адреностимуляция. Особое внимание должно быть уделено поддержанию нор моволемии. При частичной блокаде большую опасность представляет вагот ония с усилением брадикардии при первом введении дитилина. Все чаще анестезиологу приходи тся проводить анестезию у больных с имплантированным электростимулято ром сердца. У таких больных порог импульса стимулятора может быть повыше н выраженным метаболическим ацидозом или алкалозом, гиперкалиемией, вв едением дитилина, а снижен - гиперкатехоламинемией, гипокалиемией, ишеми ей миокарда. Работу стимулятора могут нарушить электрическое влияние п ри электрокоагуляции сосудов, магнитное поле работающих рядом электро двигателей. Помимо ЭКГ, у таких больных следует контролировать перифери ческий пульс (плетизмограмма). Электроды для диатермии и термокоагуляци и надо располагать как можно дальше от электростимулятора. Послеоперационный период . Мониторизация ЭКГ, ЦВД у больны х с нарушением сердечного ритма должна выполняться как во время операци и, так и в послеоперационном периоде. Во всех периодах (до, во время и после операции) следует проводить ту медикаментозную терапию, к которой больн ой привык. Особое внимание в послеоперационном периоде должно быть обра щено на метаболическую и волемическую коррекцию. 1.4 Пороки сердца и сердечная н едостаточность При пороках сердца, как врожден ных, так и приобретенных, основное значение при выборе анестезии имеет х арактер порока, а также наличие и степень сердечной недостаточности. Нар ушения гемодинамики и различных функций организма определяются именно этими обстоятельствами, от них зависит и тактика анестезиолога. Наличие порока без проявлений сердечной недостаточности при физической нагру зке не создает больших трудностей для анестезиолога в плане анестезиол огического обеспечения операций. При пороках митрального клапан а основные опасности связаны с легочно-сосудистой гипертензией, интерс тициальным отеком легких, "жесткостью" легких и другими проявлениями лев ожелудочковой недостаточности. При стенозе митрального клапана внезап ное снижение периферического сосудистого сопротивления в большом круг е кровообращения в ходе анестезии, кровопотеря, гипертрансфузия могут в ызвать еще большее снижение сердечного выброса, поскольку сердце не в со стоянии быстро реагировать на изменение гемодинамических условий. Так ая же картина наблюдается у этой группы больных при выраженных метаболи ческих сдвигах, гипоксемии. При стенозе митрального отверс тия нередко требуется дигитализация или бета-адреноблокада для профил актики фибриляции желудочков. Положение Тренделенбурга противопоказа но из-за опасности переполнения малого круга кровообращения и развития отека легких. При пороках аортального клапан а главное заключается в том, чтобы поддерживать нормальный сердечный ри тм и избегать колебаний периферического сосудистого сопротивления и О ЦК, поскольку динамика выброса левого желудочка не поспевает за возника ющими быстрыми изменениями. При этом может нарушиться коронарный крово ток и соответственно усилиться сердечная недостаточность. При недостаточности аортально го клапана риск право - и левожелудочковой недостаточности из-за депресс ии миокарда, вызванной анестетиком, особенно велик. Оба порока сопровожд аются гипертрофией миокарда, когда снижение коронарного кровотока пре дставляет большую опасность. При пороках трикуспидального к лапана сохраняются те же опасности, но особое внимание должно быть уделе но нормальной оксигенации, влияющей на легочное сосудистое сопротивле ние, и режиму ИВЛ, который может изменить венозный возврат крови в правое предсердие. Врожденные пороки сердца имеют разнообразные сочетания, дающие в итоге право - или левожелудочковую не достаточность или обе. От этого и зависит тактика анестезиолога при нека рдиальных операциях у таких больных. Левожелудочковая недостаточн ость требует внимания к состоянию малого круга кровообращения и легких. Сердечная астма и отек легких - главные клинические проявления этой недо статочности. При правожелудочковой недостаточности наблюдаются центр альная венозная гипертензия, периферические отеки, асцит, недостаточно сть функций печени. Больные с пороками сердца имею т наклонность к тромбоэмболическим осложнениям, сердечным аритмиям. Вс е они, как правило, получают различные медикаменты, влияющие на выбор и ве дение анестезии. Влияние медикаментозного фон а . Основные медикаменты, получаем ые больными с пороками сердца, - сердечные гликозиды, диуретики и вазодил ататоры различного механизма действия. Дигиталисная интоксикация соп ровождается обычно электролитными расстройствами (гипокалиемия) и ари тмиями, затрудняющими ведение такого больного. Возникают желудочковые экстрасистолы, могут наблюдаться бигеми-ния и атриовентрикулярная бло када различной степени. При многих формах дигиталисной интоксикации эф фективны дифенин и лидокаин. Коррекция электролитного баланса, в частно сти уровня К+, обязательна. Основной побочный эффект диуре тиков - нарушения водно-электролитного равновесия, чаще всего в виде гип окалиемии, что требует своевременной коррекции. Опасность длительного примене ния вазодилататоров, которые находят все большее применение при лечени и декомпенсированной сердечной недостаточности, рассмотрена в разделе "Гипертоническая болезнь". Медикаментозная терапия сердечной недостат очности не должна прерываться в связи с проведением оперативного вмеша тельства. Предоперационная подготовка. Надо учесть необходимость и во зможность улучшения сердечной деятельности путем нормализации метабо лизма, применения кардиотонических и ферментативных препаратов. Побоч ные эффекты медикаментозной' терапии (дигиталисная интоксикация, элект ролитные расстройства и др.) должны быть по возможности устранены. Поскольку главная задача безоп асного ведения больных с пороками сердца и сердечной недостаточностью - обеспечение стабильной гемодинамики на всех этапах анестезиологическ ого пособия, премедикация должна включать средства для подавления псих оэмоционального стресса, а остальные компоненты и их дозы должны быть вы браны с учетом существующего медикаментозного фона. При правожелудочк овой недостаточности специальное внимание надо обратить на профилакти ку угнетения дыхания. Операционный период . В ходе операции особую опаснос ть для больных с пороками сердца, особенно сопровождающимися право - или левожелудочковой недостаточностью, представляют постуральные измене ния кровообращения, быстрые изменения ОЦК и сосудистого тонуса. Укладка в операционную позицию должна выполняться в несколько этапов, кровопот еря - возмещаться своевременно, медикаменты, меняющие сосудистое сопрот ивление, - применяться капельно. Для введения в анестезию больн ых с сердечной недостаточностью показан кетамин, если порок сердца не со провождается гиперсимпатикотонией. Нейролептаналгезия с закисью азот а, атаралгезия предпочтительнее других методов. Виды спинномозговой анестезии у больных этой группы не имеют преимуществ перед общей анестезией из-за выраженного влияния на сосудистый тонус и сохранения психоэмоциональн ого стресса. Можно использовать любые миоре лаксанты, но следует иметь в виду, что при замедлении кровотока в связи с д екомпенсированной сердечной недостаточностью эффект обычной дозы дит илина, введенного перед интубацией трахеи, может наступить только через 1,5-2 мин. ИВЛ как компонент анестезиолог ического пособия требуется почти всегда. Надо обратить внимание на возм ожность нарушения венозного возврата крови к сердцу из-за высокого давл ения вдоха. Мониторизация сердечного ритм а, ЭКГ, артериального давления и ЦВД обязательны. Послеоперационный период . Продолжается та же мониторизац ия, что и во время оперативного вмешательства, и та же инфузионная терапи я. Своевременный переход на спонтанную вентиляцию важен и может осущест вляться путем вспомогательной вентиляции легких или осцилляторной мод уляции дыхания [Зильбер А.П., 1986]. Достоинство последнего способа - минималь ное влияние на гемодинамику при адекватном поддержании газообмена. Особенно тщательно следует про водить профилактику послеоперационной гиповолемии, которая всегда воз никает в отсутствие специальных мер. Ее конкретными причинами могут быт ь невосполненная операционная кровопотеря, продолжающееся кровотечен ие, секвестрация крови, начавшаяся во время операции и продолжающаяся в послеоперационном периоде. Экссудация и транссудация жидкости через с ерозные оболочки при операциях на органах брюшной и грудной полостей мо гут вызвать первичную гиповолемию, которая приведет к нарушению микроц иркуляции, секвестрации крови и дальнейшему снижению ОЦК. Боль, гипоксия также вызывают гиперкатехоламинемию и секвестрацию крови. Послеопера ционная рвота, диарея, потеря жидкости через свищи могут стать дополните льными источниками гиповолемии. Коррекция послеоперационной г иповолемии осуществляется восполнением ОЦК реополиглюкином, который у лучшает микроциркуляцию и ликвидирует секвестры крови. Полноценная ан алгезия, применение кардиотонических средств и нормализация метаболиз ма имеют особое значение в послеоперационном периоде у больных с порока ми сердца. Список литературы 1. Бугров А.В., Гор одецкий В.М. Общая анестезия при заболеваниях системы крови - М.: Изд-во Ун-т а дружбы народов, 1986 - 182 с. 2. Зильбер А.П. Респираторная терапия в повседневной практике - Ташкент. Ме дицина, 1986 - 400 с 3. Остапенко В.А. Гемосорбция в коррекции нарушений транспортной функции эритроцитов при заболеваниях органов дыхания // Вест. хир. - 1989. - № 2. - С.85-87. 4. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология. - М.: Меди цина 1983. - 304 с. 5. Atkinson R. S., Rushman G. В ., Lee J. A. A synopsis of anaesthesia. - Ninth ed. - Bristol - Wnght 1982. - 962 p. 6. Briggs B. A. Perioperative cardiovascular morbidity and mortality // Int. Anesth. Clin. - 1980 - Vol.18, N 3. - P.71-83. 7. Edwards R. Anesthesia and alcohol // Brit. Med. J. - 1985. - Vol.491, N 6493. - P.423-424. 8. Goodloe S. L. Essential hypertension // Anesthesia and coexisting disease. - New York, 1983. - P.99-117. 9. Gravlee G. P. Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease // Anesth a. Analg. - 1980. - Vol.59, N 6. - P.444-446. 10. Kriger J., Itnbs J. - L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea // Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol.148, N 6. - P.1337-1340. 11. McKesson J. C., Murres-Allen K., Saunders N. A. Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease // Thorax. - 1989. - Vol.44, N 3. P.184-188. 12. Pearce A. C., Jones R. M. Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity // Anesthesiology. - 1984. - Vol.61, N 5. - P.576-584.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
А в параллельном мире спекулянты подали в суд на производителя за то, что он пытался продавать товар напрямую... А, нет, это Украина требует закрыть "Северный поток".
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при патологии кровообращения", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru