Реферат: Анестезия при операциях на легких - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при операциях на легких

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 30 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Тема: "Анестезия при операциях на легк их" Введение Нарушения функций организма при операциях на органах груди обусловлен ы многими факторами, среди которых ведущую роль играют специфические ус ловия открытого пневмоторакса, не свойственные вмешательствам в други х областях. Основными патофизиологическими изменениями при вскрытии г рудной клетки являются нарушения газообмена и гемодинамики, возникающ ие вследствие коллапса легкого, парадоксального дыхания, флотации сред остения, уменьшения венозного возврата крови, снижения сердечного выбр оса, патологических рефлексов при раздражении обширных рефлексогенных зон и механической травме жизненно важных органов. Повреждения дыхательной мускулатуры, нарушение ее иннервации, обструк ция дыхательных путей мокротой, слизью, кровью, ларингоспазм и бронхоспа зм усугубляют дыхательные расстройства. Кровопотеря, травма, ортостатические реакции, связанные с положением бо льного на операционном столе, удаление части легочной ткани нарушают кр овообращение в большом и малом круге. Необходимость восполнения объема циркулирующей крови на фоне редуцированного малого круга приводит к по вышению легочного сосудистого сопротивления, легочной гипертензии, сн ижению регионарного кровотока, уменьшению растяжимости легочной ткани и опасности развития синдрома шокового легкого. При операциях на органах грудной полости принципиально важно применен ие такого вида анестезии, который позволил бы предупредить патологичес кие реакции, связанные с особенностями внутригрудных вмешательств, хар актером основного и сопутствующих заболеваний. Этим требованиям отвеч ает комбинированная многокомпонентная анестезия, предусматривающая в ыключение сознания, торможение двигательной активности, блокаду патол огических рефлексов, применение ИВЛ, нормализацию кровообращения и осн овных обменных процессов Анестезия при операциях на легких Отмечаемое в последние годы расширение показаний к хирургическому леч ению заболеваний легких у больных с высокой степенью операционного рис ка ставит перед анестезиологом ряд сложных задач. При нагноительных про цессах легких, туберкулезе, онкологических заболеваниях еще до операци и возникают нарушения газообмена, гемодинамики, функции печени, почек, о бмена веществ, обусловленные интоксикацией, выключением пораженной ле гочной ткани из акта дыхания, вентиляционно перфузионными изменениями. Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста требует тщат ельного предоперационного обследования и определения функциональной операбельности в связи не только с основным, но и сопутствующими заболев аниями. Предоперационная подготовка Подготовку больного к анестезии и операции принято разделять на два эта па предварительную подготовку, осуществляемую в течение определенного времени до операции, и подготовку, непосредственно предшествующую обще й анестезии - премедикацию. Предварительная предоперационная подготовка является частью общей по дготовки больного к операции. Длительность ее зависит от срочности хиру ргического вмешательства и состояния компенсаторно приспособительны х реакций организма. Анестезиолог совместно с лечащим врачом оценивает информацию, получаемую с помощью специальных методов исследования, соп оставляет ее с характером и объемом предстоящей операции, определяет ст епень операционного риска. Среди методов исследования в хирургии легких особое место занимают общ ее и раздельное определение легочных функций (показатели легочных объе мов, вентиляционной, механической функций, диффузионной способности, ве нтиляционно-перфузионного соотношения, газового состава крови, КОС, нас ыщения крови кислородом и др.) У больных со значительным снижением общих функциональных резервов внешнего дыхания необходимо учитывать распре деление показателей между пораженным и интактным легким. Операционный риск высок в тех случаях, когда при снижении общих функциональных резерв ов предполагается вмешательство на легком, выполняющем значительную ч асть общей «работы» аппарата дыхания. При оценке изменений сердечнососудистой системы наряду с физикальными данными важную роль играют показатели центральной и периферической ге модинамики, определение состояния кровообращения в малом круге. При пат ологических процессах, особенно при хронических нагноительных заболев аниях легких, происходит резкое сокращение объема сосудистого русла ма лого круга возрастает сопротивление легочных сосудов. К органическим и зменениям сосудов присоединяется функциональный спазм в ответ на альв еолярную гипоксию увеличивающий легочную гипертензию. Гипоксия и гипе ркапния как результат альвеолярной гиповентиляции вызывают перераспределение кровотока в малом круге мобилизацию сосудистых шун тов сброс неоксигенированной крови в систему большого круга. При длител ьном процессе спастическая сосудистая реакция в ответ на гипоксемию пе реходит в патологическую в результате чего меняется нормальное соотно шение объемов вентиляции и крово тока. С помощью относительно простого ( неинвазивного) метода - реопульмонографии - можно определить механизм ко мпенсаторной перестройки сосудов малого круга, выявить повышение сопр отивления в системе легочной артерии. Предоперационная подготовка у больных с заболеваниями легких наряду с индивидуальными особенностями имеет ряд общих закономерностей. Она до лжна быть направлена на устранение обострения воспалительного процесс а, перифокального воспаления, уменьшение гнойной интоксикации, улучшен ие функций дыхания, кровообращения, печени, почек, коррекцию нарушений о бмена (белкового, водно электролитного, витаминного), КОС, волемических с двигов. У больных с избыточной бронхиальной секрецией, выделением большого кол ичества мокроты бронхоспастическими реакциями большое значение имеет восстановление проходимости дыхательных путей с помощью постуральных дренажей, лечебной бронхоскопии, ингаляционной терапии «Осушение» тра хео-бронхиального дерева играет важную роль в профилактике осложнений как во время операции (асфиксия, ателектаз), так и после нее (пневмония). Леч ебная бронхоскопия наряду с санацией трахеобронхиального дерева созда ет условия для последующего введения антибиотиков, протеолитических ф ерментов, бронхолитических, антигистаминных препаратов в мелкие разве твления бронхов и легочную ткань (аэрозольный метод). Премедикация основывается на индивидуальном подборе медикаментозных средств в зависимости от характера основного патологического процесса , сопутствующих заболеваний, вида анестезии. Она тесно связана с общей пр едоперационной подготовкой и включает назначение препаратов для сниже ния выраженности эмоциональных и избыточных рефлекторных реакций, пот енцирования действия общих анестетиков, уменьшения интенсивности секр еции слизистых желез дыхательных путей. Включение в премедикацию транк вилизирующих (диазепам, дроперидол), анальгетических (промедол, фентанил ), ваголитических (атропин, метацин), антигистаминных (димедрол, дипразин, супрастин) средств в большинстве случаев создает оптимальный фон для пр оведения анестезии. Обычно на ночь назначают снотворные из группы барбитуратов и транквили зирующий препарат. В день операции, за 2 ч до ее начала, для снятия эмоциона льного напряжения также применяют транквилизатор (диазепам, хлозепид, т риоксазин, мепротан). За 40-50 мин до анестезии внутримышечно или подкожно (в экстренных ситуациях внутривенно на операционном столе) вводят 10-20 мг про медола, 0,5-1 мг атропина, 5-10 мг диазепама или атропин в сочетании с препаратам и для нейролептаналгезии (50-100 мкг фентанила, 2,5-5 мг дроперидола), при аллерги ческих реакциях - антигистаминные средства, гормональные препараты. Диа зепам и дроперидол обладают свойством уменьшать сопротивление в сосуд ах малого круга кровообращения и поэтому могут быть рекомендованы боль ным с явлениями легочной гипертензии. Необходимо подчеркнуть, что при за болеваниях легких следует избегать выраженного нейровегетативного то рможения, чтобы предупредить длительное угнетение кашлевого рефлекса, замедленное пробуждение и восстановление самостоятельного дыхания в к онце операции. Вводная анестезия Показания к применению препаратов для вводной анестезии при операциях на легких существенно не отличаются от общих положений разработанных в анестезиологии. Препараты должны давать быстрый наркотический эффект не угнетая функции дыхания и кровообращения быть малотоксичными. Несмо тря на большой арсенал фармакологических средств для введения в анесте зию не существует препарата, отвечающего всем требованиям. Клиницисты п рименяют различные комбинации препаратов в зависимости от индивидуаль ных особенностей больного, характера и объема операции, наркотического средства для поддержания анестезии, личного опыта. В последние годы синтезировано большое количество средств для введени я в анестезию, однако до сих пор при операциях на легких широко применяют производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрий). Они обесп ечивают быстрое и спокойное наступление наркотического сна (до III 1-2 стадии), пр и медленном фракционном введении слабоконцентрированного 1-2% раствора н езначительно угнетают дыхание и кровообращение, оказывают антигипокси ческое действие. Больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосу дистой системы (миокардиодистрофия, коронарокардиосклероз, нарушения внутрисердечной проводимости и др.) барбитураты вводят только до момент а потери сознания, после чего подключают основной общий анестетик. Это п озволяет уменьшить их дозу до 250-300 мг. Уменьшения дозы барбитуратов можно д остигнуть также включением в премедикацию препаратов с выраженным сед ативным эффектом. Для быстрого угнетения кашлевого рефлекса и бронхоспастических реакци й внутривенное введение барбитуратов сочетают с ингаляцией фторотана, закиси азота, метоксифлурана, а также с натрия оксибутиратом и препарата ми для нейролептаналгезии. Из-за возможного усиления кардиодепрессивн ого эффекта показания к сочетанному применению барбитуратов и фторота на ограничены. При заболеваниях легких преимущества имеет гексенал, пос кольку он не содержит серы и обладает менее выраженной способностью выз ывать спастические реакции. Некоторые авторы для стабилизации гемодин амики во время индукции вводят кетамин в дозе 1-2 мг/кг в сочетании с диазеп амом для предупреждения резкой тахикардии, гипертонуса. Продолжительн ость действия разовой дозы кетамина составляет 10-15 мин. Его применяют чащ е всего у больных с заболеваниями легких, осложненных кровотечением. Интубация Мышечный релаксант выбирают в зависимости от продолжительности и трав матичности операции, величины кровопотери, нарушений обмена электроли тов, функционального состояния печени и почек. Преимущество деполяризу ющих релаксантов, применяемых в легочной хирургии, состоит в том, что они позволяют управлять релаксацией. Однако они не оказывают противошоков ого действия, а волнообразная релаксация при фракционном введении ухуд шает технические условия для выполнения операции. Эти препараты исполь зуют при непродолжительных вмешательствах, не требующих стабильной ми орелаксации и противошокового эффекта. Наиболее часто интубацию прово дят на фоне деполяризующих релаксантов, а во время операции применяют пр епараты антидеполяризующего действия. Интубация - важнейший и наиболее ответственный компонент общей анестез ии при операциях на легких. При выборе способа интубации важно учитывать , чтобы он обеспечивал: 1) оптимальные условия для поддержания адекватного газообмена при разли чных операциях, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичност и дыхательных путей; 2) надежную защиту здоровых отделов легких от попадания в них патологиче ского содержимого из пораженных частей; 3) аспирацию содержимого бронхиального дерева одного легкого без прекра щения вентиляции другого; 4) полное или частичное выключение оперируемого легкого из вентиляции, б ыструю смену вида вентиляции (однолегочная, двулегочная); 5) оптимальные условия для технического выполнения операции (неподвижно е, малоподвижное легкое); 6) безопасность и техническую легкость выполнения. В зависимости от анатомо-топографических особенностей верхних дыхател ьных путей, резервных возможностей внешнего дыхания, характера основно го патологического процесса, наличия сопутствующих заболеваний, объем а и вида операции применяют: 1) эндотрахеальную интубацию (иногда в сочетании с положением для постур ального дренажа); 2) эндотрэхеальную интубацию в сочетании с тампонадой бронхов пораженны х отделов легкого или блокадой их специальными блокаторами; 3) эндобронхиальную интубацию здорового легкого; 4) раздельную интубацию главных бронхов обоих легких. При необходимости постоянной аспирации содержимого трахеобронхиального дерева интубац ию сочетают с введением «управляемого» катетера. Эндотрахеальная интубация широко применяется при внутригрудных опера циях на сердце, органах средостения, пищеводе. Она позволяет поддерживат ь свободную проходимость дыхательных путей и создает условия для адекв атной ИВЛ. В хирургии легких она имеет ряд значительных недостатков: не п озволяет изолировать пораженное легкое от интактного, не создает услов ий для адекватной ИВЛ при нарушении герметичности дыхательных путей, а т акже для полного или частичного выключения пораженного легкого из вент иляции. Показания к ней ограничены: 1) малотравматичные операции, не сопровождающиеся нарушением герметичн ости дыхательных путей и выделением большого количества мокроты (удале ние поверхностно расположенных опухолей, кист легкого, краевая резекци я); 2) анатомо-топографические изменения верхних дыхательных путей вследст вие патологического процесса (сужение голосовой щели, искривление, смещ ение трахеи и т.д.), затрудняющие выполнение других видов интубации или бл окады бронхов. Тампонада и блокада бронхов применяются для защиты здоровых отделов ле гкого при операциях, сопровождающихся выделением большого количества мокроты («влажное легкое»), при наличии бронхиальных свищей, а также при о перациях, выполняемых на высоте легочного кровотечения. Строгое соблюд ение правил тампонады и блокады бронхов позволяет надежно защищать здо ровые отделы легких от попадения в них патологического содержимого во в ремя операции и создает условия для адекватной ИВЛ при меньшем сопротив лении в дыхательных путях по сравнению с другими способами интубации (в частности, применением двухпросветных трубок). Для выполнения тампонады или блокады бронхов необходимо иметь, кроме об ычных принадлежностей для интубации, специальное оснащение: дыхательн ый бронхоскоп, набор бронхоблокаторов, проводников, вакуум-аппарат с кат етерами. Тампонаду бронхов осуществляют с помощью марлевых тампонов в виде узки х полосок различной длины. Тампон вводят через бронхоскоп, используя мет аллический проводник, имеющий вид стержня или полой трубочки. П.А. Куприя нов и соавт. (1948) сконструировали специальный бронхоскоп с боковой прорез ью, облегчающей выполнение тампонады как главных, так и долевых бронхов. Для блокады бронхов предложены различные блокаторы, большинство из кот орых представляют собой модификацию блокатора Мэджилла. Он имеет вид дл инной резиновой трубки с раздувной манжетой на дистальном конце. Им можн о блокировать как главные, так и долевые бронхи. Более надежны, так как про чнее фиксируются в бронхе, комбинированные бронхиальные блокаторы - сое динение бронхоблокатора и эндотрахеальной трубки (бронхоблокатор Штюр цбехера). Для блокады правого верхнедолевого бронха предложена трубка В еллакота, для блокады левого бронха - бронхоблокатор Макинтоша - Литерде ла. От ранее предложенных выгодно отличается двухпросветный обтуратор Сип ченко. Благодаря металлической трубке, идущей внутри обтуратора, облегч аются управление им и выполнение блокады. Через внутренний просвет обту ратора можно постоянно отсасывать секрет бронхиального дерева, накапл ивающийся дистальнее манжеты. Осложнения и опасности Одной из главных причин, ограничивающих применение тампонады и блокады бронхов, является опасность их смещения, так как надежных методов фиксац ии нет. При смещении блокатора не только не достигается основная цель - за щита здоровых отделов легких от попадания в них патологического содерж имого, но и значительно затруднено проведение ИВЛ. Смещение блокатора мо жет произойти на различных этапах: в момент удаления проводника или брон хоскопа, при укладывании больного в операционное положение, при манипул яциях хирурга. Особенно неудобно для применения тампонады и блокады бро нхов положение больного на животе, при котором имеют место некоторый лор доз позвоночника и удлинение трахеи, приводящие к смещению блокатора. По следнее чаще наблюдается при блокаде правого главного бронха, что связа но с особенностями его анатомического строения (небольшая длина). Выключ ение легкого или доли из вентиляции сопровождается нарушением вентиля ционно-перфузионного соотношения, развитием эффекта шунта, при котором происходит сброс неоксигенированной крови из системы легочной артерии в большой круг кровообращения. При тампонаде и блокаде бронхов трудно с оздать необходимую степень коллабирования легкого или доли (за исключе нием обтуратора Сипченко), а это в свою очередь затрудняет техническое в ыполнение отдельных этапов операции. Тампонада и блокада бронхов (особе нно долевых) требует определенных технических навыков и нередко бронхо скопического и рентгенологического контроля. Для профилактики осложне ний необходимы постоянный контроль положения блокатора и тампона, тщат ельная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, особенно пос ле подтягивания блокатора в трахею перед резекцией бронха, поскольку на капливающийся между концом блокатора, манжетой и бронхиальной стенкой инфицированный материал может попасть в трахею, здоровые отделы легких или грудную полость (при открытии бронха). Эндобронхиальная интубация здорового легкого - менее сложный метод по с равнению с тампонадой и блокадой бронхов. Однако при этом вентиляция соп ровождается ателектазом легкого на стороне операции и эффектом шунта, п риводящим к гипоксемии. При интубации главных бронхов существует опасн ость перекрытия устья верхнедолевых бронхов (особенно справа). Однолего чная интубация не создает условий для удаления секрета из пораженного л егкого и периодической его вентиляции, поэтому в остающейся легочной тк ани, в частности при удалении одной доли, вследствие длительного ателект аза возникают глубокие патоморфологические изменения вплоть до сплени зации, неблагоприятно влияющие на течение послеоперационного периода. В культе главного бронха удаляемого легкого при однолегочной интубаци и скапливается содержимое (кровь, гной, мокрота), которое при экстубации м ожет попасть в главный бронх здорового легкого и вызвать даже асфиксию. Во избежание этого осложнения иногда прибегают к открытой обработке ку льти бронха с предварительным отсасыванием бронхиального содержимого . Повысить безопасность эндобронхиальной интубации можно путем сочета нного применения ее и бронхообтуратора Сипченко, вводимого в бронх пора женного легкого (так называемая двойная блокада). При этом создаются усл овия для эвакуации мокроты в течение всей операции, периодического расп равления легкого и инсуффляции кислорода через внутренний канал, предо твращения попадания мокроты в здоровое легкое при экстубации. Как вариа нт этой методики может быть использовано введение «управляемого» кате тера в бронхи оперируемого легкого. В связи с отмеченными недостатками однолегочная интубация в настоящее время применяется в ограниченном числе случаев: при пульмонэктомиях по поводу тотального поражения легкого с полным выключением его функции (о бширные бронхоэктазы, абсцессы, гангрена, рак, туберкулез) и при операция х, сопровождающихся нарушением герметизма в дыхательных путях (бронхиа льные свищи, реконструктивные операции на трахее и бронхах). Для выполнения эндобронхиальной интубации необходимо иметь то же осна щение, что и для эндотрахеальной, а также набор специальных эндобронхиал ьных трубок. При интубации правого бронха наиболее широко применяется т рубка Гордона-Грина (можно использовать и обычную интубационную трубку небольшого диаметра со срезом справа во избежание перекрытия верхнедо левого бронха). Для интубации левого бронха используется трубка Макинто ша-Литердела. В 1957 г. во ВНИИР была создана трубка для правого бронха, позво ляющая осуществлять вентиляцию правого легкого при одновременном выкл ючении левого. Осложнения и опасности При однолегочной вентиляции наиболее часто осложнения возникают в рез ультате смещения и перегибов трубок. Известны случаи соскальзывания тр убки в противоположный бронх, когда возникает необходимость переинтуб ирования. При слишком глубоком введении трубки в бронх может быть перекр ыто устье верхнедолевого бронха. В связи с этим при однолегочной вентиля ции особое внимание следует уделять установлению и фиксации трубки в пр авильном положении, чтобы предотвратить осложнения, связанные со смеще нием и перегибом ее. При развитии гипоксемии вследствие шунтирования кр ови необходимо увеличить объем минутной вентиляции, изменить состав га зонаркотической смеси (с повышенным содержанием кислорода), а иногда и п ерейти на двулегочную вентиляцию. Раздельная интубация главных бронх ов Этот метод интубации в последние годы получил наиболее широкое распрос транение в хирургии легких, так как по сравнению с другими методами имее т ряд преимуществ: 1) позволяет поддерживать адекватную вентиляцию при различных видах опе ративных вмешательств, в том числе и сопровождающихся нарушением герме тичности в дыхательных путях оперируемого легкого; 2) надежно изолирует пораженное легкое от здорового при патологических п роцессах, осложненных кровотечением, выделением большого количества г ноя, мокроты; 3) обеспечивает условия для того, чтобы непрерывно осуществлять аспираци ю трахео-бронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиляции д ругого; 4) позволяет полностью или частично выключать оперируемое легкое из вент иляции, проводить независимую вентиляцию каждого легкого, при необходи мости быстро переходить от однолегочной вентиляции к двулегочной; 5) создает максимальные удобства для выполнения операции путем изменени я степени коллабирования легкого; 6) более надежен для профилактики имплантационных метастазов во время оп ераций по поводу рака, а также переноса инфицированного материала в здор овое легкое. Для проведения общей анестезии с раздельной интубацией главных бронхо в необходим набор специальных двухпросветных трубок и соединительных элементов (коннекторы) к наркозному аппарату, позволяющих осуществлять раздельную вентиляцию легких одним наркозным аппаратом, аспирировать содержимое из бронха одного легкого, не прекращая вентиляции другого, со здавать «управляемый» коллапс легкого, т.е., не уменьшая общего минутног о объема вентиляции, снижать вентиляцию оперируемого легкого в большей или меньшей степени в зависимости от этапа операции. При раздельной интубации бронхов наибольшее распространение в клиниче ской практике получили трубки Карленса, Гебауэра, Кубрякова. По индивиду альным показаниям применяют также трубки Кипренского, ВНИИР, Брайса-Сми та, Уайта. Вопрос о показаниях к применению той или иной грубки предварит ельно решают на основании данных осмотра больного, томографии, бронхоск опии, бронхографии и бронхоспирометрии, с учетом патологического проце сса, объема и вида оперативного вмешательства. Успех раздельной интубац ии бронхов во многом определяется правильным выбором типа и размера дву хпросветной трубки и соблюдением техники интубации в зависимости от ти па двухпросветной трубки. Трубка слишком большого размера затрудняет и нтубацию и делает ее травматичной. Трубку маленького размера трудно фик сировать, и она может далеко проходить в бронх. Осложнения и опасности При раздельной интубации бронхов осложнения наиболее часто возникают в связи со смещением, перегибом, сдавлением, закупоркой трубки. Возможны также разрывы манжет, их «грыжевые» выпячивания, что нарушает разобщени е и вентиляцию легких. При узкой трубке затруднено поддержание адекватн ой ИВЛ, возникают гиперкапния и гипоксемия. Сопротивление каждого канал а трубки может достигать 0,4-0,7 кПа (4-7 см вод. ст.), что должно быть учтено при выб оре режима ИВЛ. К недостаткам метода раздельной интубации относится воз можность попадания инфицированного материала в здоровые отделы легког о, в частности при лобэктомии. Временное коллабирование легкого и тщател ьная аспирация бронхиального содержимого могут защитить здоровые учас тки оперируемого легкого. При аспирации через двухпросветные трубки ре комендуется пользоваться гонкими полиэтиленовыми катетерами, посколь ку катетер большого диаметра может полностью обтурировать просвет тру бки. Контроль за положением двухпросветных трубок осуществляют визуал ьно (экскурсии грудной клетки), аускультативно (при попеременном выключе нии легкого) или рентгенологически. Для проверки правильного положения трубки Карленса применяют контроль но-диагностические пробы [Вишневская М.А., 1965]: 1. Проба с раздельным дыханием: после раздувания бронхиальной манжеты пр авый канал трубки перекрывают и вентилируют только левое легкое. При пра вильном положении трубки дыхание проводится лишь слева, а справа отсутс твует. После раздувания трахеальной манжеты при закрытии левого канала дыхание проводится лишь справа. 2. Проба с катетером: перед интубацией в оба канала трубки поочередно ввод ят полиэтиленовый катетер и делают на нем отметку, указывающую на достиж ение катетером дистального отверстия трубки. При правильном положении трубки катетер легко продвигается в бронхи обоих легких. Если же он встр ечает препятствие, то по метке можно определить его уровень. Чаще всего п репятствие возникает в области проксимальной кривизны вследствие пере гиба или сжатия трубки. 3. Контроль проксимального конца трубки: оба проксимальных отверстия тру бки должны быть параллельны резцам или слегка повернутыми влево. Ротаци я вправо свидетельствует о том, что бронхиальный конец трубки находится в правом бронхе. О положении трубки можно также судить по длине проксима льной части, выступающей над зубами: если расстояние от верхних резцов д о кольцеобразного валика на трубке больше, чем один - два пальца в попереч нике, то конец трубки не находится в главном бронхе. 4. Аускультативные данные: а) правильное положение трубки - дыхание прослушивается над обоими легки ми. При перекрытии правого канала дыхание проводится только слева, а при перекрытии левого канала - только над правым легким; б) трубка находится глубоко в левом главном бронхе - справа и в верхних отд елах левого легкого дыхание ослаблено. При перекрытии левого канала дых ание справа ослаблено, а слева отсутствует; в) если бронхиальный конец трубки находится в правом главном бронхе, в ле вом легком дыхание резко ослаблено. При перекрытии правого канала дыхан ие слева не проводится, а справа ослаблено в верхних отделах. При перекры тии левого канала дыхание справа не прослушивается, а слева - ослаблено; г) трубка расположена высоко в трахее, конец ее упирается в бифуркацию тр ахеи, шпора прижата к стенке трахеи - дыхание проводится с обеих сторон за счет левого канала. При перекрытии левого канала дыхание отсутствует, та к как отверстие правого канала прижато к стенке трахеи и бронхиальная ма нжета частично перекрывает устье правого главного бронха. Если же перек рыт правый канал, то дыхание справа ослаблено. Интубация двухпросветным и трубками затруднена и может привести к осложнениям при стенозе и дефор мациях, опухолях трахеи и главных бронхов, у детей, подростков, у женщин пр и маленьких размерах просвета дыхательных путей. Поддержание общей анестезии Выбор общего анестетика для поддержания анестезии при операциях на лег ких проводят с учетом следующих требований: препарат должен быть малото ксичным, легко управляемым, обеспечивать необходимую глубину анестези и при достаточном содержании кислорода в газонаркотической смеси, не ок азывать отрицательного влияния на органы дыхания, быть взрывобезопасн ым. Наиболее часто применяют закись азота в сочетании с препаратами для ней ролептаналгезии или в смеси с фторотаном, метоксифлураном, энфлураном. П реимущества сочетания закиси азота с нейролептаналгезией состоят в: 1) выраженном анальгетическом эффекте, распространяющемся и на послеопе рационный период; 2) уменьшении токсичности; 3) стабилизации гемодинамики; 4) улучшении перфузии периферических тканей и почечного кровотока; 5) снижении легочной гипертензии за счет спазмолитического действия дро перидола на сосуды малого круга кровообращения. Для поддержания общей аналгезии соотношение закиси азота и кислорода д олжно составлять 1:1 или 3:2. Во время операции фракционно вводят дроперидол по 1,25-2,5 мг в зависимости от показателей гемодинамики, а на его фоне - фентани л по 50 мкг под контролем показателей адекватности анестезии. Наряду с положительными препараты для нейролептаналгезии имеют ряд от рицательных свойств, что в практике легочной хирургии заставляет приме нять их дифференцированно: возможность развития бронхоспазма вследств ие ваготонического эффекта фентанила, особенно в момент манипуляций на корне легкого, угнетение дыхания после операции, появление умеренной ги потермии, сопровождающейся дрожью, реже - экстрапирамидных симптомов Пр и введении больших доз могут появиться признаки нарушения инотропной ф ункции сердца, поэтому важно избегать передозировки препаратов, а введе ние фентанила рекомендуется прекращать после ушивания плевры. Некоторые авторы предпочитают для поддержания общей анестезии при опе рациях на легких применять фторотан и фентанил, а чаще эпидуральную анес тезию, натрия оксибутират и в небольших дозах препараты для нейролептан алгезии. Закись азота применяют в периоде до торакотомии и при ушивании грудной стенки. Авторы подчеркивают, что соотношение закиси азота с кисл ородом 1:1 обеспечивает слишком поверхностную анестезию при травматичны х операциях, а соотношение 2:1 или 3:1 создает недостаточную концентрацию ки слорода в дыхательной смеси. Препараты для нейролептаналгезии недоста точно блокируют патологические реакции симпатико-адреналовой и гипота ламо-гипофизарно-адренокортикальной систем. Галогенсодержащие анесте тики, особенно современные (энфлуран), не раздражают слизистые оболочки дыхательных путей, стабилизируют гемодинамику, не требуют дополнитель ного введения анальгетиков, в послеоперационном периоде сохраняют ана льгетический эффект и не подавляют кашлевой рефлекс, в связи с чем и полу чили применение в легочной хирургии. Вместе с тем важно учитывать кардио депрессивное действие галогенсодержащих анестетиков, которое имеет фу нкциональный характер, но может привести к нарушению сердечной деятель ности, особенно в условиях кровопотери и гиповолемии. В последние годы т еоретически обоснованы и практически разработаны внутривенные методи ки общей анестезии с минимальным использованием или полным отказом от и нгаляционных анестетиков. Имеются данные об успешном применении при оп ерациях на легких и органах средостения атаралгезии, внутривенной анес тезии на основе кетамина. Преимуществом внутривенных методик при опера циях на легких является возможность использования дыхательных смесей с повышенным содержанием кислорода [Бунятян А.А. и др., 1982]. При операциях на легких необходимо избегать глубокой общей анестезии (н е более III 2 стадии), что важно для раннего пробуждения больно го и восстановления кашлевого рефлекса. Ранний послеоперационный период Ведущими патофизиологическими изменениями в первые дни послеоперацио нного периода являются нарушения функции дыхания и кровообращения, поэ тому в комплексе профилактических и лечебных мер главную роль играет бо рьба с острой дыхательной недостаточностью и острой недостаточностью кровообращения. Внедрение в клиническую практику экспресс-методов диа гностики способствует выявлению начальных изменений важнейших функци й организма, своевременной и целенаправленной их коррекции. В зависимости от причины, механизма развития острой дыхательной недост аточности различают: 1) нарушения вентиляции обструктивные (обтурация трахеобронхиального д ерева слизью, мокротой, кровью, отек слизистых дыхательных путей и т.д.), ре стриктивные (гемо-, пневмоторакс, деформация грудной клетки, высокое сто яние диафрагмы и др.), нейрорегуляторные (болевые рефлексы, остаточная ми орелаксация, угнетение дыхательного центра); 2) нарушения диффузии (внутриальвеолярный, интерстициальный отек легког о); 3) изменения вентиляционно-перфузионного соотношения (нарушения равном ерности вентиляции альвеол - пневмония, ателектазы, коллабирование, нару шения кровообращения в малом круге - гипертензия, замедление скорости кр овотока). При интенсивной терапии большое значение имеет выделение ведущего фак тора в развитии дыхательной недостаточности, от чего зависит выбор лече бных мер: санационные бронхоскопии и катетеризация трахеобронхиальног о дерева с активным отсасыванием содержимого, промыванием и введением л екарственных средств, ингаляции, использование бронхоспазмолити-чески х и отхаркивающих средств, оксигенотерапия и гелийоксигенотерапия, бло када болевых импульсов, применение режима ПДКВ при спонтанной вентиляц ии, фармакологических средств, устраняющих легочную гипертензию, улучш ающих микроциркуляцию и реологические свойства крови, кардиото-низиру ющих, антигистаминных, мочегонных препаратов и др. При профилактике послеоперационных легочных осложнений с успехом пров одят длительную эпидуральную анестезию. Благодаря блокаде патологичес ких и болевых импульсов улучшается легочная вентиляция, быстрее восста навливается кашлевой рефлекс, проходимость трахеобронхиального дерев а и жизненная емкость легких, нормализуются вентиляционно-перфузионны е соотношения [Филиппов С.В., 1971; Щелкунов В.С., 1976; Шанин Ю.Н. и др., 1978; Страшнов В.И ., 1987, и др.]. Главными причинами нарушения кровообращения в раннем послеоперационн ом периоде служат недостаточность венозного притока (гиповолемия, сосу дистая недостаточность), сердечная и сердечно-легочная недостаточност ь. При профилактике и лечении гиповолемии основная задача заключается в у величении ОЦК путем инфузионно-трансфузионной терапии с учетом преобл адания дефицита глобулярного или плазменного объемов, а также необходи мость нормализации реологических свойств крови. При недостаточности венозного притока вследствие вазодилатации, когда возникает несоответствие между ОЦК и объемом сосудистого русла, показа но применение сосудотонизирующих препаратов (после восполнения ОЦК). У б ольных с явлениями адренокортикальной недостаточности может быть эффе ктивным введение глюкокортикоидов. Применение катехоламинов (адренали н, норадреналин, изадрин, дофамин) допустимо с учетом характера их действ ия на адренореактивные структуры, в основном для положительного инотро пного воздействия на миокард, если не удается улучшить насосную функцию сердца с помощью дигитализации, восполнения ОЦК, нормализации КОС и элек тролитных нарушений. Если после восстановления ОЦК и ЦВД артериальное д авление остается низким, то положительный эффект может быть получен от в ведения норадреналина. При гипотензии, олигурии, высоких показателях ЦВ Д целесообразно применять дофамин. Изадрин вводят в сочетании с норадре налином для уменьшения сосудосуживающего действия последнего и получе ния кардиостимулирующего эффекта. Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу чаще развиваетс я у больных, страдающих хроническими нагноительными заболеваниями, у ко торых еще до операции диагностировано легочное сердце. Левожелудочков ая недостаточность обычно наблюдается у больных пожилого возраста с со путствующей гипертонической болезнью, ИБС. Проведение инфузионно-тран сфузионной терапии у этого контингента больных значительно затруднено из-за опасности перегрузки сердца и срыва компенсаторных механизмов. Ва жнейший этап лечения острой сердечной недостаточности поддержание эне ргетических ресурсов и сократительной функции миокарда. Хорошее дейст вие оказывают сердечные гликозиды в сочетании с панангином, калия хлори дом и калийсберегающими мочегонными средствами. На функцию возбудимос ти и проводимости миокарда у больных с тяжелой гнойной интоксикацией, хр онической анемией положительно влияют анаболические стероидные препа раты (ретаболил, неробол). В механизме сердечно-легочной недостаточности главную роль играет нес пособность сердца обеспечить адекватный сердечный выброс при достаточ ном венозном возврате крови. Она сопровождается нарушением процессов д иффузии, гипоксемией, а затем и гиперкапнией. Утолщение альвеолярно-капи ллярной мембраны, потеря эластичности бронхиол приводят к развитию экс пираторного закрытия дыхательных путей, появлению зон гиповентиляции, шунтированию крови. В клинической картине сердечно-легочной недостато чности наблюдаются признаки отека легких. При профилактике и лечении сердечно-легочной недостаточности главную роль играют меры, направленные на улучшение сократительной способност и миокарда, уменьшение гипертензии малого круга кровообращения, борьбу с гипоксией, снижение гипергидратации, устранение метаболических нару шений. С этой целью применяют сердечные гликозиды, а при резком снижении артериального давления - изадрин, иногда в сочетании с дофамином. Назван ные препараты увеличивают сердечный выброс, восстанавливают диурез. Дл я уменьшения давления в малом круге вводят внутривенно капельно нитрог лицерин. Одновременно осуществляют оксигенотерапию, гелий-оксигенотер апию, применяют средства для пеногашения. В отсутствие эффекта показан р ежим спонтанного дыхания с ПДКВ или ИВЛ. С целью уменьшения гипергидрата ции используют средства, повышающие осмотическое и онкотическое давле ние (40% раствор глюкозы, альбумин, концентрированные растворы плазмы), диу ретические препараты, для уменьшения проницаемости альвеолярно-капил- лярной мембраны показаны антигистаминные средства, глюкокортикоидные гормоны. Особое значение имеет применение седативных, аналгезирующих, а дренолитических, антигипоксических препаратов. Список литературы 1. Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Н. Современные аспекты анестезии в хирургии легких.- Ташкент: Медицина, 1988. 2. Долина О.А. Анестезия и реанимация в хирургии легких. - М.: Медицина, 1975. 3. Руководство по анестезиологии / Под ред. Т.М. Дарбиняна. - М.: Медицина, 1973. Спр авочник по анестезиологии и реаниматологии / Под реД.А.А. Бунятяна. М: Меди цина, 1982. 4. Стручков В.И., Недвецкая Л.М., Долина О.А., Бирюков Ю.В. Хронические нагноите льные заболевания легких, осложненные кровотечением. - М. - Медицина. - 1985. 5. Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: Пер. с англ. - М.: Мир, 1988.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Жизнь надо прожить так, чтобы в аду сказали: "Извините, у нас тут приличные люди".
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при операциях на легких", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru