Реферат: Анестезия при операциях на бедре - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при операциях на бедре

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 21 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Ф едерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н., Реферат на тему: «Анестезия при операциях на бедре» Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2009 План Введение 1. Перелом бедра 2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава Литература Введение Существует очень много видов ор топедических операций. Весьма разнообразен контингент больных: это мог ут быть и новорожденные с врожденными аномалиями, и молодые спортсмены б ез сопутствующих заболеваний, и обездвиженные старики в терминальной с тадии полиорганной недостаточности. Объем хирургического вмешательст ва может колебаться от манипуляции на пальце до гемипелвэктомии (удален ия половины таза и соответствующей ноги). Операции очень различаются по объему кровопотери, которая в одних случаях может быть полностью предот вращена наложением жгута, в то время как в других -- становиться неуправля емой несмотря на все принятые меры. Положение больного на операционном с толе может быть самым разным в зависимости от вида вмешательства. Регион арная анестезия при ортопедических операциях играет более важную роль, чем в любой другой области хирургии. Анестезиолог, работающий в ортопеди и, должен обладать обширными знаниями и навыками. Наиболее распространенными оп ерациями на бедре у взрослых являются остеосинтез при переломе бедренн ой кости, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и закры тая репозиция вывиха бедра. 1. Перелом бедра Предоперационный период Большинство больных с перелома ми бедра -- это пожилые люди с плохим состоянием здоровья. Летальность пос ле перелома бедра составляет 10% во время пребывания в больнице и > 25% -- в тече ние первого года. Высока распространенность сопутствующих заболеваний -- ИБС, нарушений мозгового кровообращения, ХОЗЛ и сахарного диабета. Вследствие недостаточного пот ребления жидкости часто развивается выраженная дегидратация. Перелом может послужить причин ой довольно значительной скрытой кровопотери, усугубляющей гиповолеми ю. Внутрисуставные переломы (субкапитальные, трансцервикальные) сопров ождаются меньшей кровопотерей, чем внесуставные (основания шейки бедра, межвертельные, подвертельные). При переломах бедра часто возни кает гипоксия, обусловленная жировой эмболией. В то время как феномен жи ровой эмболии наблюдается, вероятно, во всех случаях перелома длинных тр убчатых костей, клинически выраженный синдром жировой эмболии встреча ется реже и представляет собой опасное для жизни осложнение (летальност ь составляет 10-20%). Согласно классическому описанию, синдром жировой эмбол ии развивается в течение 72 ч после перелома длинных трубчатых костей или костей таза и характеризуется триадой симптомов: одышка, спутанность со знания и петехии. Существует две теории патогенеза жировой эмболии. Наиб олее популярная из них гласит, что в области перелома из жировых клеток в ысвобождаются капельки жира, которые поступают в кровь через разрывы в с осудах медуллярного слоя. Согласно второй теории, капельки жира предста вляют собой хиломикроны, образующиеся в результате агрегации циркулир ующих в крови свободных жирных кислот; в свою очередь, эта агрегация разв ивается вследствие изменений метаболизма жирных кислот. Независимо от патогенеза, повышенное содержание в крови свободных жирных кислот може т оказывать токсическое воздействие на альвеолокапиллярную мембрану, вызывая РДСВ. Нарушения сознания (возбуждение, спутанность сознания, сту пор и кома) обусловлены повреждением мозговых капилляров и отеком мозга . Нарушения сознания могут усугубляться гипоксией. Появление петехии на поверхнос ти грудной клетки, рук, подмышечных впадин, а также на конъюнктивах позво ляет заподозрить синдром жировой эмболии. В сетчатке, моче и мокроте мож но обнаружить капельки жира. Иногда возникают нарушения гемостаза (тром боцитопения, удлинение ПВ и АЧТВ). Активность липазы плазмы может быть по вышенной, но это не коррелирует с тяжестью заболевания. Поражение легких прогрессирует от незначительной гипоксии и отсутствия рентгенологиче ских изменений до тяжелой гипокапнии и гипоксии в сочетании с диффузным и очаговыми тенями на рентгенограмме грудной клетки. На ЭКГ могут выявля ться напоминающие ишемию изменения сегмента ST и признаки перегрузки пра вых отделов сердца. Во время общей анестезии синдром жировой эмболии мож ет проявляться снижением ETCO2 и SaO2, а также повышением ДЗЛА. Лечение синдрома жировой эмбол ии носит профилактический и поддерживающий характер. Ранняя репозиция и иммобилизация перелома позволяет снизить риск синдрома жировой эмбо лии. Симптоматическое лечение: самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением (режим CPAP) на фоне ингаляции кислорода. Гепарин и этанол неэффективны. Напротив, могут оказаться эффективными большие до зы кортикостероидов, особенно на фоне отека мозга. Интраоперационный период Проблема выбора методики анест езии у больных с переломами бедра изучалась очень тщательно. Оказалось, что в раннем послеоперационном периоде летальность ниже, если проводил и не общую, а регионарную анестезию (спинномозговую или эпидуральную). Сч итают, что это обусловлено снижением частоты ТЭЛА под действием региона рной анестезии. Отметим, что в отсроченном послеоперационном периоде (че рез два месяца после вмешательства) летальность одинакова вне зависимо сти от методики анестезии. Снижение частоты ТЭЛА после рег ионарной анестезии можно объяснить несколькими механизмами: уменьшени е венозного кровотока в ногах, снижение реактивности тромбоцитов, благо приятное влияние на динамику концентрации факторов свертывающей и ант исвертывающей системы (в меньшей степени увеличивается концентрация ф акторов свертывания VIII и Виллебранда, не так выраженно снижается концент рация антитромбина III), угнетение высвобождения стрессорных гормонов. Продленная эпидуральная блока да позволяет проводить послеоперационную анальгезию. При спинномозгов ой анестезии целесообразно использовать гипобарические растворы мест ных анестетиков, в результате чего больного не нужно укладывать на сторо ну перелома и менять его положение после введения препарата. 2. Тотальное эндопротезирован ие тазобедренного сустава Предоперационный период В большинстве случаев тотально е эндопротезирование тазобедренного сустава проводят больным, страдаю щим остеоартритом или ревматоидным артритом. Остеоартрит -- это дегенера тивное заболевание, поражающее суставные поверхности одного или неско льких суставов (чаще всего тазобедренного и коленного). Считают, что осте оартрит обусловлен многократными микротравмами суставов (например, чр езмерными нагрузками при выраженном ожирении). Поскольку остеоартрит ч асто поражает позвоночник, то при интубации трахеи нужно очень осторожн о манипулировать с головой и шеей, чтобы не допустить сдавления нервных корешков или протрузии межпозвоночного диска. Ревматоидный артрит отличаетс я от остеоартрита тремя характерными особенностями. Во-первых, при ревма тоидном артрите разрушение сустава обусловлено хроническим прогресси рующим иммунным воспалением синовиальных оболочек, в то время как при ос теоартрите поражение суставов обусловлено механической травмой. Во-вт орых, ревматоидный артрит, в отличие от остеоартрита, поражает многие ор ганы и системы (табл. 1). В-третьих, для ревматоидного артрита характерно си мметричное поражение многих суставов, в том числе мелких суставов кисте й, запястий и стоп. Поражение суставов может значительно деформировать к онечности, что затрудняет установку артериальных и венозных катетеров. ТАБЛИЦА 1. Системные проявления ревматоидного артрита Ор ганы Проявления ревматоидного артрита Се рдечно-сосудистая система Перикардит (сухой и экссудативный), миокарди т, артериит коронарных сосудов, блокады сердца, васкулит, фиброз клапано в сердца (аортальная недостаточность) Ле гкие Экссудативный плеврит, узелки в легких, интерстициальный фиброз Кр овь Анемия, эозинофилия, тромбоцитопатия (в результате лечения аспирин ом), тромбоци-топения Эн докринная система Надпочечниковая недостаточность (в результате леч ения кортикостероидами), нарушение иммунной системы Ко жа Истончение и атрофия кожи в результате заболевания и применения имм унодепрессантов Общая слабость и ограниченная подвижность сустав ов не позволяют оценить толерантность к физической нагрузке, что затруд няет выявление ИБС и дисфункции легких. Если у больного есть факторы рис ка ИБС (например, стенокардия, сахарный диабет, сердечная недостаточност ь, инфаркт миокарда в анамнезе), но ему невозможно провести пробу с физиче ской нагрузкой, то для оценки состояния сердечно-сосудистой системы исп ользуют сцинтиграфию миокарда с таллием, ЭхоКГ с дипиридамолом или добу тамином. При длительном и тяжелом течении ревматоидный артрит может поражать ше йный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные и перстнечер-паловидн ые суставы. Интубация трахеи при подвывихе в атлантоосевом суставе може т привести к протрузии зубовидного отростка в большое затылочное отвер стие, нарушая кровоток в спинном мозге и вызывая сдавление спинного мозг а или ствола мозга. Передний атлантоосевой интервал -- это расстояние меж ду задней поверхностью передней дуги атланта (первый шейный позвонок, C1) и передней поверхностью зубовидного отростка осевого позвонка (второй ш ейный позвонок, С2). Длина переднего атланто-осевого интервала у взрослых в норме составляет 3 мм, она не должна изменяться при сгибании и разгибани и головы. Увеличение переднего атланто-осевого интервала и называется п одвывихом в атланто-осевом суставе, оно свидетельствует о слабости или р азрыве поперечной связки зубовидного отростка. При тяжелом ревматоидн ом артрите (одним из критериев тяжести является необходимость длительн ого приема кортикостероидов или метотрексата) всем больным перед опера цией необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции при сгибании и разгибании головы. Если длина переднег о атланто-осевого интервала превышает 5 мм, то показана интубация в созна нии с помощью фиброскопа. Чтобы обеспечить надежную иммобилизацию, след ует использовать шейный воротник. Артрит височно-нижнече-люстных суста вов может резко ограничить подвижность нижней челюсти, так что возможно й станет только назотрахеальная интубация в сознании с помощью фиброск опа. Охриплость голоса или инспираторный стридор могут указывать на суж ение голосовой щели, обусловленное артритом перстнечерпаловидных суст авов. Это осложнение может привести к постэкстубационной обструкции ды хательных путей, даже если применялась эндотрахеальная трубка малого д иаметра. Интраоперационный период Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава можно разделить на ряд этапов: укладывание больного на бок; вывихивание и удаление голов ки бедренной кости; расширение вертлужной впадины и установка в нее ацет абулярного протеза (в том числе с использованием цемента); рассверливани е канала бедренной кости и установка в него ножки и головки протеза (в том числе с использованием цемента). Тотальное эндопротезирование тазобед ренного сустава сопряжено с тремя опасными для жизни осложнениями: синд ромом имплантации цемента в костную ткань, интраоперационной кровопот ерей, ТЭЛА. Метилметакрилатный цемент заполняет промежутки в губчатом веществе ко сти, плотно скрепляя протез с бедренной костью и вертлужной впадиной бол ьного. Смешивание порошка полимеризованного метилметакрилата с жидким мономером метилметакрилата вызывает полимеризацию и перекрестное свя зывание полимерных цепочек. Эта экзотермическая реакция приводит к зат вердению цемента и расширению его объема. В результате этой реакции знач ительно возрастает давление в полости кости (> 500 мм рт. ст.), что приводит к по паданию в венозные каналы бедренной кости эмболов, состоящих из жира, фр агментов костного мозга, цемента и воздуха. Оставшийся несвязанным моно мер метилметакрилата может вызывать вазодилатацию и снижение ОПСС. Выс вобождение тканевого тромбопластина провоцирует агрегацию тромбоцит ов, образование микротромбов в легких и угнетение кровообращения. Синдром имплантации цемента в костную ткань проявляется гипоксией (всл едствие внутри-легочного шунтирования), артериальной гипотонией, наруш ениями ритма и проводимости сердца (в том числе полной поперечной блокад ой и остановкой синусового узла), легочной гипертензией и снижением серд ечного выброса. Очевидно, что при этих операциях целесообразно проводит ь инвазивный гемодинамический мониторинг. Эмболы чаще всего образуютс я при установке протеза в канал бедренной кости. Чтобы уменьшить вред, об условленный синдромом имплантации цемента, применяют следующие подход ы: непосредственно перед введением цемента увеличивают FiO2; поддерживают нормоволемию, основываясь на данных мониторинга ЦВД; создают контрапер туру в дистальной части бедренной кости, чтобы снизить давление в полост и кости; промывают канал бедренной кости под большим давлением, чтобы уд алить твердые частицы (потенциальные микроэмболы); наконец, используют б есцементные методики установки бедренного компонента протеза. Если после установки бедренного компонента протеза признаки значимой эмболии легочной артерии отсутствуют, то при необходимости можно одном оментно выполнить эндопротезирование второго тазобедренного сустава. Мониторинг давления в легочной артерии позволяет с высокой точностью д иагностировать эмболию легочной артерии по увеличению легочного сосуд истого сопротивления (ЛСС). На эмболию легочной артерии указывает повыше ние давления в легочной артерии и снижение сердечного выброса в отсутст вие изменений ДЗЛА: ЛСС = (ДЛА-ДЗЛА) х 80 Сердечный выброс Если в ходе вмешательства на первом тазобедренном суставе ЛСС увеличив ается выше нормы (300 дин х сек х см-5), то операцию на втором суставе следует от ложить, проведя ее спустя некоторое время. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава может быть причи ной значительной кровопотери, особенно если проводится повторно после неудавшейся первой операции. Объем кровопотери зависит от многих факто ров, включая опыт и навыки хирурга, методику операции и тип протеза. Управ ляемая гипотония позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю. В ряде исследований показано, что при использовании регионарной анестез ии (спинномозговой и эпидуральной) кровопотеря меньше, чем при общей, нес мотря на одинаковое интраоперационное среднее АД. Возможное объяснени е этого феномена состоит в различной вазодилатации вен и артерий под воз действием местных анестетиков. Обеспечивая сухую поверхность кости, уп равляемая гипотония также улучшает сцепление протеза с цементом и умен ьшает продолжительность операции. Почти всем больным требуется перели вание препаратов крови, поэтому целесообразно использовать такие мето дики, как аутологичная трансфузия (путем заблаговременной заготовки ау токрови), а также интраоперационное сбережение крови и реинфузия. Высоки е дозы апротинина, являющегося ингибитором фибринолиза, могут уменьшит ь интраопера-ционную кровопотерю. Апротинин относительно часто вызыва ет иммунологическую сенсибилизацию, поэтому обычно его резервируют дл я больных с высоким риском кровотечения (например, при коагулопатии). ТГВ и ТЭЛА являются распространенной причиной серьезных осложнений и л етальности после тотального эндопротезирования тазобедренного суста ва. Как уже говорилось выше, регионарная анестезия снижает риск ТГВ и ТЭЛ А. Другие подходы к снижению риска этих осложнений состоят в использован ии приборов для перемежающейся пневматической компрессии ног и профил актическом применении низких доз антикоагулянтов. Широко обсуждается вопрос, является ли применение низких доз антикоагулянтов противопока занием к спинномозговой и эпидуральной анестезии. Общепринято, что испо льзование антикоагулянтов в высокой дозе и фибринолитиков (например, ур окиназы) является противопоказанием для эпидуральной пункции ввиду не приемлемо высокого риска эпидуральной гематомы. С другой стороны, не сущ ествует единого мнения относительно того, насколько высок риск осложне ний эпидуральной пункции у больных, получающих низкие дозы антикоагуля нтов или антиагреганты (например, аспирин, нестероидные противовоспали тельные средства). Основная проблема заключается в том, что регионарная анестезия маскирует признаки нарастающей эпидуральной гематомы и сдав ления спинного мозга (боль в спине, слабость в ногах), что затрудняет своев ременную диагностику и лечение осложнения. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Р уиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ре д. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы пос ледипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Выучил азбуку Морзе, чтобы 1 января в 8 утра простучать перфоратором всем соседям "С Новым годом!"
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при операциях на бедре", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru