Реферат: Анестезия при нейрохирургических вмешательствах - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при нейрохирургических вмешательствах

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 28 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Тема Анестезия при нейрохирургических вмешательствах Содержание Введение 1. Подготовка к операции 2. Премедикация 3. Вводная анестезия 4. Интубация трахеи 5. Положение больного на операционном столе 6. Поддержание анестезии 7. Мышечные релаксанты 8. Специальные компоненты анестезии 9. Салуретики 10. Осмодиуретики 11. Стабилизация гематоэнцефалического барьера 12. Функциональная активность мозга 13. Оценка анестезии (мониторинг) СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Введение Анестезия при нейрохирургических операциях -- один из наиболее сложных р азделов анестезиологии, что обусловлено главным образом следующим: 1. Поражение ЦНС нарушает естественные защитные механизмы и механизмы ре гуляции функций жизненно важных органов и систем. Еще до операции могут наблюдаться тяжелые поражения -- аспирационный синдром у больных в коме, надпочечниковая недостаточность, дегидратация и отек легких -- при пораж ении гипоталамо-гипофизарной системы, эпистатус -- при поражении соответ ствующих отделов коры, подкорки и ствола мозга, неуправляемая гипотония -- при спинальных поражениях. 2. Нередко наблюдается явная или скрытая полиорганная недостаточность, в том числе такие состояния, как нарушения гемостаза, иммунных механизмов , диспротеинемия. 3. Очень часто состояние больных ухудшается под влиянием ятрогенных факт оров -- дегидратационной терапии, проводимой для борьбы с отеком мозга, пр отивосудорожной терапии, длительного дренирования ликворных путей и т. д. В еще большей степени все это усугубляется во время и после оперативных вмешательств, которые: 1) осуществляются вблизи или непосредственно на высших центрах регуляци и жизненно важных функций и психической деятельности; 2) производятся в так называемых неудобных, создающих дополнительные опа сности позициях -- сидя, на животе; 3) сопряжены с опасностью большой кровопотери; 4) требуют специфических мероприятий, обеспечивающих доступ к глубинным образованиям мозга (дегидратация, ИВЛ в режиме гипервентиляции, глубока я гипотония); 5) опасны тем, что не всегда можно контролировать рефлексы, характеризующ ие глубину анестезии, уровень сознания, мышечный тонус и т. д. Общие вопросы анестезии при нейрохир ургических вмешательствах Оптимально выбор и проведение анестезии у больных этой категории требу ют учета как общих, так и специфических компонентов. Для этого необходим о оценить влияние премедикации, вводной и основной анестезии, специальн ых методов и приемов анестезии на следующие показатели, определяющие це лостное функционирование мозга: функциональное состояние, метаболизм мозга, мозговое кровообращение, внутричерепные объем и давление, гемато энцефалический барьер. Подготовка к операции Важнейшее значение имеют меры, направленные на устранение декомпенсир ованных нарушений функций системы дыхания (аэрозольная терапия, бронхо скопия, интубация трахеи, трахеостомия и др.), гемодинамики (в первую очере дь устранение гиповолемии), нарушений питания, водно-электролитного обм ена и функций эндокринной системы. С большой осторожностью при подготовке следует использовать осмотичес кие диуретики, так как у ряда больных (с инсультом, гематомой, черепно-мозг овой травмой) они могут увеличить внутричерепное кровотечение и усугуб ить повреждения мозга, обусловленные его сдавлением. При необходимости лучше применять салуретики -- фуросемид, диакарб, триампур. Однако следуе т помнить, что использование любого салуретика может усугубить дефицит ОЦК. Даже в экстренных ситуациях следует попытаться выяснить, не получал ли больной (пострадавший) каких-либо препаратов, которые могли бы измени ть течение общей анестезии. В первую очередь это относится к гормональны м препаратам, салуретикам, психотропным и противосвертывающим средств ам. Если для борьбы с отеком мозга были использованы глиокортикоидные го рмоны, то на любом этапе анестезии может возникнуть сердечнососудистый коллапс. Такому больному лучше еще до начала анестезии ввести удвоенную дозу того препарата, который он обычно получает, и иметь наготове 4--8 мг дек сазона (или эквивалентную дозу другого препарата) для внутривенного вве дения. Если больной принимал фуросемид, то следует учитывать, что на его фоне не деполяризующие релаксанты действуют более длительно, а гипотензивный эффект их более выражен. У больных эпилепсией, леченных дилантином (дифе нин) или гексамидином (противоэпилептические средства), из премедикации следует исключить барбитуровые производные, а для вводной анестезии ис пользовать их в большем разведении и в минимальных дозах, как и недеполя ризующие релаксанты, в связи с развитием повышенной чувствительности к ним. У этих же больных не следует применять альтезин, кетамин и энфлуран, т ак как возможно развитие эпилептического статуса. Если больного лечили производными дофамина (леводопа) или его агонистами (бромкриптин), то не с ледует применять фторотан (опасность гипотензии), кетамин (вероятность г ипертензионного криза) и очень осторожно применять деполяризующие рел аксанты (опасность гиперкалиемии у больных с паркинсонизмом и другими п одкорковыми синдромами). Премедикация Больным с сохраненным сознанием, в том числе с заболеваниями и травмой г оловного и спинного мозга, за 30--40 мин до операции вводят внутримышечно 20--40 м г промедола, антигистаминные препараты (10--25 мг супрастина, димедрола или д ипразина). Целесообразно включать в премедикацию 0,5 мг фенозепама, а при д вигательном возбуждении диазепам в дозе 0,2--0,3 мг/кг, который дает также выр аженный противосудорожный эффект и снижает внутричерепное давление на 30--40% по сравнению с исходным [Столкарц И.3., 1983]. При общем тяжелом состоянии цел есообразно ограничиться введением половины обычной дозы атропина, кот орый уменьшает вероятность развития тяжелых нарушений ритма сердца. Вводная анестезия Следует полностью согласиться с J. Michenfelder и соавт. (1982) в том, что введение в анес тезию больных с внутричерепной патологией должно быть максимально быс трым и гладким, без рвотных движений, двигательного возбуждения, перепад ов артериального давления. Для этого чаще всего внутривенно вводят барб итураты, реже бензодиазепин (диазепам). Помимо гладкого введения в анест езию, тиопентал-натрий дает профилактический защитный эффект, особенно у больных с сосудистыми поражениями. Этого не отрицают даже противники л ечебного барбитурового наркоза, например Г.Н. Миротворская и соавт (1983). На фоне вводной анестезии барбитуратами можно в дальнейшем проводить бол ее глубокую и более продолжительную управляемую гипотонию [Грибова Э.А ., 1971]. У больных с разрывами аневризм и у пострадавших с тяжелой черепно-моз говой травмой дополнительные опасности вводной анестезии сопряжены с тем, что дальнейшее повышение внутричерепного давления (именно это явля ется ключевым моментом подготовки» премедикации, вводной и основной ан естезии!) возможно вследствие уже имеющихся нарушений дыхания (аспираци я, патологические ритмы дыхания, нарушения газообмена). Введение зонда н едопустимо. Необходимо использовать прием Селлика и не применять для ин дукции ингаляционные анестетики. При этом вводный период затягивается, нередко возникают возбуждение и повышение внутричерепного давления. О бычная методика вводной анестезии заключается во внутривенном введени и 1--2% раствора тиопентал-натрия или гексенала При гиповолемии у больных с тарших возрастных групп, у больных и пострадавших с нарушениями сознани я, дыхания и кровообращения лучше использовать 1% раствор Это необходимо и при поражении спинного мозга на уровне T IV-VII . Все более шир окое распространение получает вводная анестезия последовательным вве дением диазепама (20--40 мг), дроперидола (12,5--25мг) ифентанила (300--500 мгк) У особенно т яжело больных дозы уменьшают на 1 / 3 или исп ользуют для вводной анестезии натрия оксибутират в дозе 70--100 мг/кг. Очень з аманчиво использовать для индукции кетамин (у больных с артериальной ги потензией, при трансназальных вмешательствах на гипофизе) [Ельников В.И ., 1984]. Однако при малейшем подозрении на внутричерепную гипертензию необх одимо отказаться от этого анестетика. Если гипертензию, вызываемую фтор отаном и метоксифлураном, можно предупредить гипервентиляцией, то при а нестезии кетамином этого не происходит и угроза вклинения мозга чрезвы чайно велика. Нецелесообразно также использовать сильные наркотически е анальгетики типа морфина из-за опасности резкого угнетения не только д ыхательного, но и близлежащего сосудодвигательного центра. Интубация трахеи Необходимо исключить все факторы, повышающие внутричерепное давление: гипоксию, гиперкапнию, кашель, мышечное напряжение. При пороках развития (гипертелоризм, артроз верхнечелюстного сочленения) и переломе нижней ч елюсти у пострадавших с черепно-мозговой травмой целесообразно провод ить интубацию через нос с помощью фиброволоконной оптики [Александров В. Н. и др., 1984] Если по невозможно, то лучше осуществить трахеостомию. Ин тубацию выполняют только в улучшенном положении Джексона, что не только обеспечивает быстроту, атравматичность, но и улучшает венозный отток из полости черепа. Тотальной миоплегии достигают введением деполяризующи х миорелаксантов (1,5--2 мг/кг). Больным с параличами во избежание фибрилляций и гиперкалиемии предварительно вводят 3--5 мг тубарина или эквивалентные дозы других недеполяризующих миорелаксантов. Положение больного на операционном с толе Почти половина вмешательств и исследований в нейрохирургии осуществля ется в специальных позициях. Но даже положение на спине рекомендуется за менить умеренным положением Фовлера, поднимая головной конец стола на 20--30. Это улучшает венозный отток из полости черепа, облегчая важнейшую зад ачу -- доступ к глубинным образованиям, и предупреждает внутричерепную г ипертензию. При вмешательствах на задней черепной ямке (чаще у детей) и на спинном мозге используют положение на боку. У этих больных, как правило, и меются явные или скрытые нарушения гемодинамики Общая анестезия усугу бляет опасность коллапса при повороте со спины на бок. Прежде чем поверн уть больного, необходимо устранить гиповолемию, а в случае низкого сосуд истого тонуса применить допамин. Еще более опасно положение на животе, т ак как, помимо возможности развития гемодинамических нарушений, резко з атрудняются внешнее дыхание и отток крови из полости черепа. Чтобы умень шить отрицательные последствия такого положения, используют специальн ые приспособления, приподнимающие грудную клетку над операционным сто лом (упор на таз и плечевой пояс) Обязательно проведение ИВЛ. Все опасности многократно возрастают при необходимости проведения вме шательств (операции на задней черепной ямке) и исследовании (пневмо- и вен трикулография) в положении сидя. Достоинства этой позиции бесспорны: обл егчается доступ ко всем образованиям задней черепной ямки, операции с но вятся менее травматичными, улучшается венозный отток, значительнс умен ьшается кровопотеря. Однако резко усиливается опасность сердечно- сосу дистого коллапса и воздушной эмболии. Чтобы предупредить эти осложнени я, необходимо полностью устранить до анестезии и предупреждать в ход< оп ерации гиповолемию, регулировать ЦВД, используя «улучшенное» положени й сидя. При снижении ЦВД и артериального давления ножной конец стола под нимают, а при повышении ЦВД опускают, снижая темп инфузии. Постоянно высл ушивают тоны сердца или проводят допплерографию [Michei; felder J. et al., 1972]. Разумеется, п рименяют и все другие меры профилактики: ИВЛ с постоянным перемежающимс я положительным давлением, бинтование ног, замазывание воском ячей в кос тях черепа. При развившейся эмболии (коллапс, кошачье мурлыканье) отсасы вают воздух из правого желудочка и используют вазопрессоры. Поддержание анестезии Общие анестетики, используемые в периоде поддержания, должны: 1) не повышать внутричерепное давление; 2) быстро элиминироваться из организма, чтобы не нарушать неврологическу ю симптоматику; 3) быть минимально токсичными даже при очень длительном применении; 4) не создавать опасность воспламенения и взрыва (постоянное использован ие диатермокоагуляции!), 5) сочетаться с другими препаратами, используемыми и этом периоде,-- миорел аксантами, ганглиоблокаторами, вазопрессорами и др. В большинстве случаев в качестве основного анестетика используют заки сь азота. В безопасных концентрациях (Fio 2 =0,25) она обеспечивает при нейрохирургич еских вмешательствах лишь выключение сознания и аналгезию, но не предуп реждает избыточных нейроэндокринных реакций и двигательного возбужде ния. При этом если FiN 2 О составляет 0,7 и более, то внутричерепное давление на этапах до вскрытия твердой мозговой оболочки повышается на 30--60%, что со здает угрозу вклинения [Столкарц И.3., 1984]. В связи с этим закись йота применяю т в более низких концентрациях (FiN 2 o=0,5--0,6), которые не угрожают нарастанием внутр ичерепной гипертензии, а адекватную анестезию обеспечивают добавление м ингаляционных или неингаляционных анестетиков, нейролептиков и цент ральных анальгетиков. Из ингаляционных анестетиков, несмотря на общеиз вестные недостатки, наиболее часто используют фторотан (1--1,5 об.%). Следует т олько учитывать, что артериальная гипотензия и снижение сердечного выб роса при фторотановой анестезии сопровождаются увеличением кровенапо лнения мозга, что служит основной причиной усиления внутричерепной гип ертензии при использовании этого анестетика. Хотя поданным большинств а авторов, повышение внутричерепного давления можно предупредить гипе рвентиляцией, у больных с внутричерепными объемными процессами, особен но локализованными супратенториально, лучше не применять данный анест етик до того момента, когда будет вскрыта твердая мозговая оболочка. К со жалению, негативное воздействие метоксифлурана заставляет ограничить его использование или вовсе отказаться от этого препарата. Однако в набл юдениях, проведенных в клинике, отмечена большая ценность его при вмешат ельствах на сосудах мозга (предупреждение вазоспазма) [Емельянов В.К. , и др., 1976]. В озможности использования эфира для моноанестезии и в качестве ингреди ента комбинированной анестезии, по-видимому, исчерпаны. Обладая известн ыми достоинствами и недостатками, он, кроме того, повышает внутричерепно е давление, полностью нивелируя в концентрации 6--8 об. % благоприятный эффе кт снижения этого параметра, достигаемый при анестезии смесью закиси аз ота и кислорода (1:1) с гипервентиляцией [Столкарц И.3., 1978]. Общая анестезия эфир ом, как и азеотропной смесью фторотана и эфира, при нейрохирургических в мешательствах должна быть резервирована для особых обстоятельств (при проведении анестезиологического пособия в примитивных условиях). С 1962 г., когда появились сообщения Е. Pierce и соавт. о благоприятных эффектах (с позиц ий нейроанестезиологии) комбинированной анестезии, включающей примене ние тиопентал-натрия, интерес к этому методу то угасает, то повышается. Ег о безусловными достоинствами являются устранение внутричерепной гипе ртензии, профилактика гипоксических поражений мозга и управляемость а нестезией. На фоне подачи закиси азота в потоке кислорода (2:1 -- 1:1) 1 --1,5% раствор тиопентал-натрия вводят фракционно из расчета 2--3 мг/кг. Через 20--30 мин после этого и прекращения подачи закиси азота начинается стадия пробуждения ( разумеется, если не повреждены срединные структуры мозга). Этот метод ан естезии не показан (точнее, противопоказан) больным с уже нарушенной гем одинамикой (гиповолемия, синдром низкого сердечного выброса) и нарушени ями белкового обмена, а таких больных в нейрохирургии очень много. Тиопе нтал-натрий приходится заменять диазепамом (0,2--0,3 мг/кг) или натрия оксибут иратом (50--70 мг/кг). Но при этом значительно ухудшается управляемость анесте зией и в случае замедленного пробуждения трудно установить его причину ( действие препарата или повреждение срединных структур). Широкое распро странение получила нейролептаналгезия, правда, не в чистом виде, а как ча сть комбинированной анестезии (барбитураты + закись азота). При этом прак тически не наблюдается таких ее осложнений, как угнетение дыхания, повыш ение бронхиального сопротивления, экстрапирамидных расстройств. Однов ременно сохраняются все достоинства метода: управляемость функциональ ным состоянием мозга, стабильность гемодинамики даже в положении сидя, о тсутствие тошноты и рвоты в периоде пробуждения и, главное, надежная защ ита от ноцицептивных стимулов и предупреждение избыточных нейроэндокр инных реакций. После индукции одновременно с ингаляцией закиси азота в п отоке кислорода медленно вводят дроперидол (0,25 мг/кг). Через 5 мин, если нет н арушений гемодинамики, эту дозу повторяют. Затем вводят фентанил ('/so дозы дроперидола). Поддержание анестезии осуществляют введением 100--200 мкг фент анила примерно каждые 30--40 мин в зависимости от адекватности анестезии (от сутствие тахикардии, гипертензии, двигательной реакции). Дроперидол исп ользуют в дозе, составляющей половину первоначальной через 1--2 ч. Мышечные релаксанты Методика их применения несколько отличается от общепринятой в связи с т ем, что патологический процесс в нервной системе, особенно, если он сочет ается с гипервентиляцией, подавляет активность дыхательного центра и м ышечный тонус. Зато миорелаксанты в обычных дозах могут давать чрезмерн ый ганглиоблокирующий эффект, особенно при возвышенном положении боль ного, поэтому любые миорелаксанты используют в меньших дозах и с большим и интервалами. Дитилин, исключая интубацию, вводят в дозе 40--60 мг 2--3 раза на пр отяжении 2 ч операции. Очень редко его приходится вводить чаще. Недеполяр изующие миорелаксанты, например тубо-курарин, пипекуроний, применяют в д озе, равной 2 / 3 обычной (20--30 мг тубокурарина), а последующие дозы (че рез 1,5--2 ч анестезии) составляют не более половины первоначальной. У больных с поражением головною и спинного мозга лучше не осуществлять д екураризацию, а продолжить ИВЛ до полною прекращения действия миорелак сантов, поскольку оценка рекураризации часто затруднена из-за уже имевш ихся или возникших после операции параличей. Специальные компоненты анестезии В зависимости от локализации и характера патологического процесса в ЦН С ведущее значение приобретает какой-либо из специфических компоненто в: управление функциональной активностью, внутричерепным давлением, мо зговым кровотоком и т.д. Но все же центральное место в нейроанестезиолог ии принадлежит управлению внутричерепными объемами и давлениями, т.е. фа ктически предупреждению внутричерепной гипертензии. Еще раз подчеркне м, что наилучшие условия и, следовательно, наименьшая травматичность опе ративных вмешательств достигается с помощью специфических компоненто в, но только при идеальном соблюдении общих принципов анестезиологии, в первую очередь обеспечении проходимости дыхательных путей, адекватног о газообмена и стабильной гемодинамики. Обеспечение доступа (управлени е внутричерепными объемами и давлениями). Условно внутричерепное содер жимое состоит из следующих объемов: самого мозга (клетки и межклеточная жидкость), крови (в артериях, капиллярах и венах) и цереброспинальной жидк ости. Поражение нервной системы нарушает их нормальные соотношения (лок альное или диффузное увеличение объема самого мозга при опухолях, травм е, абсцессах, отеке и др., увеличение кровенаполнения, в частности при трав ме мозга у детей, увеличение объема цереброспинальной жидкости при нару шении ее циркуляции). Но даже если до операции нет таких патологических о бъемов, доступ к глубинным образованиям возможен лишь при снижении сумм арного объема внутричерепного содержимого с целью создания оперативно го простора и уменьшения травматизации мозга. Для этого предложены разл ичные методы, обычно временно уменьшающие один из указанных объемов. При уже имеющейся патологии целесообразно направить усилия на нормализац ию (уменьшение) патологически увеличенного объема, т.е. сочетать проведе ние анестезии с интенсивной терапией. В настоящее время используются сл едующие основные методы. Постуральный «дренаж». При свободной проходимости ликворных путей в по ложении Фовлера, а тем более в положении сидя снижается объем цереброспи нальной жидкости в полости черепа и облегчается доступ к глубинным обра зованиям. Однако уменьшение суммарного объема длится недолго, так как ко мпенсаторно возрастает внутричерепной объем крови. Данный метод, являю щийся базовым для других методов, чаще всего сочетают с гипервентиляцие й, применением салуретиков или искусственной гипотонией. Люмбальный и вентрикулярный дренаж. У больных с нормальным внутричереп ным давлением с помощью спинномозговой пункции (реже катетера) выводят 10--15 мл цереброспинальной жидкости. Если отмечается внутричерепная гипер тензия, то метод допустимо использовать лишь после того, как все готово д ля рассечения твердой мозговой оболочки. Иначе при выведении даже небол ьшого количества цереброспинальной жидкости могут развиться вклинени е и необратимое повреждение мозга. При вмешательствах на задней черепной ямке и при гидроцефалии осуществ ляют вентрикулопункцию и цереброспинальную жидкость выводят непосред ственно из желудочков. Важно учитывать, что избыточное выведение ее може т способствовать коллабированию мозга, обрыву вен и субдуральной гемат оме. Салуретики Наиболее часто внутривенно вводят фуросемид в дозе 20--40 мг (1 2 мл 2% раствора). Ч ерез несколько минут начинается обильный шурез. Эффект препарата продо лжается около 3 ч. Уменьшение объема ткани мозга, межклеточной и цереброс пинальной жидкости достигается за счет общей 1егидратации (гиповолемия !) с одновременной потерей Na + , K + и С1 - . При этом снижаемся реакция сосудов на катехо ламины, усиливается действие тубокурарина и ганглиоблокирующих препар атов. Учитывая быстроту эффекта препарата, целесообразно использовать его для облегчения доступа не сразу, а лишь тогда, когда постуральный дре наж и гипервентиляция оказываются неэффективными. Следует учесть, что п очти аналогичный, во всяком случае достаточный, эффект, обеспечивает мед ленное внутривенное введение 4--10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Его не следует в водить больным с артериальной гипотонией и нарушениями ритма сердца по типу тахиаритмий. Осмодиуретики Для обеспечения доступа и борьбы с остро развившимся во время нейрохиру ргического вмешательства отеком мозга используют осмотические диурет ики -- мочевину, маннитол, глицерин. Их главное достоинство -- быстрое дейст вие, поэтому в критических ситуациях они незаменимы. Для обеспечения же доступа они являются средствами резерва в тех случаях, когда другие мето ды неэффективны или противопоказаны. Мочевину применяют в дозе 1 г/кг в ви де 30% раствора на 10% растворе глюкозы (раствор готовят ex tempore), предварительно п одогревая его до 22-- 25 °С Раствор вводят со скоростью 100--140 капель в минуту Уже через 15--30 мин наступает релаксация мозга. Аналогично (по дозам и темпу введ ения) применяют 20% раствор манни-тола и 20% раствор глицерина (специально для внутривенного введения!) Уменьшение объема мозга достигается за счет де гидратации преимущественно межклеточных пространств и уменьшения объ ема цереброспинальной жидкости на фоне общей дегидратации организма и гиповолемии, поэтому необходимо компенсировать водные и электролитные потери (при использовании мочевины из-за усиления кровоточивости нужно применять гемостатики), не опасаясь феномена «рикошета». Последний имее т большое значение при повторном длительном использовании осмодиурети ков, что не относится к рассматриваемой проблеме. Важное место в уменьше нии внутричерепных объемов занимает ИВЛ в режиме гипервентиляции -- при Pa О2 окол о 4 кПа (30 мм рт ст ) При этом уменьшается кровенаполнение мозга за счет суже ния сосудов Кровенаполнение снижает и управляемая гипотония, но объем с осудистого русла при этом увеличивается (за исключением случаев примен ения натрия нитропруссида). Гипотермия уменьшает объем ткани мозга, но, р азумеется, применять ее лишь для обеспечения доступа нецелесообразно. Т аким образом, в распоряжении анестезиолога имеется много методов управ ления внутричерепными объемами и давлениями Важны не сами методы, а собл юдение следующих принципов. 1) необходимо учитывать двухфазный эффект любого метода, снижающего внут ричерепное давление (после окончания действия препарата или метода дав ление может вновь повыситься и даже стать больше исходного); 2) любой метод изменяет преимущественно один из объемов, вызывая противо положно направленный эффект других компонентов; 3) желаемого уменьшения внутричерепного объема (давления) лучше достичь сочетанием методов, а не интенсивным применением какого-либо одного мет ода; 4) любой метод нарушает механизмы ауторегуляции, поэтому нужно постоянно контролировать внутричерепное давление на протяжении всего периода у правления этим параметром, 5) следует корригировать функции жизненно важных органов и систем, наруш енные методами, направленными на снижение внутричерепных объемов, в пер вую очередь водно-электролитный обмен. Управляемая гипотония безусловно показана при вмешательствах по повод у аневризм (особенно гигантских) сосудов головного мозга. Однако этот ме тод часто используют и при удалении богато васкуляриюванных опухолей (м енингиомы, ангиоэндотелиомы). Применяя управляемую гипотонию в нейроан естазиологии, необходимо решить две противоположные задачи обеспечить максимальное уменьшение кровотока в аневризме или опухоли и предупред ить ишемическое поражение мозга. Опасность последнего усугубляется от давливанием мозга для обеспечения доступа к патологическим образовани ям, что на фоне искусственной гипотонии ведет к запустеванию сосудов (ре ктракционная ишемия). Можно считать доказанным, что снижение систоличес кого артериального давления до 60 мм рт ст на 30--40 мин является безопасным [Ма невич и др., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Однако иногда необходимо более глубокое снижение а ртериального давления. Предлагалось даже полностью прекращать кровооб ращение, но под защитой гипотермии [Brown A et al., 1966]. В большинстве случаев при нейр охирургических вмешательствах достаточно указанных выше уровня и прод олжительности гипотонии. Артериальное давление снижают с помощью ганг лиоблокирующих препаратов -- пентамина, арфонада и др. Пентамин вводят вн утривенно в дозе 10-15 мг, после чего оценивают эффект и углубляют гипотонию дополнительным введением 20--50 мг. Длительность действия одной дозы от 20 до 60 мин. Арфонад вводят в виде 0,1% раствора на 5% растворе глюкозы (1 мг/мл) со скоро стью 60-- 80 капель в минуту. Через 2--4 мин после введения 20--30 мг достигается необх одимый уровень гипотонии. Для его поддержания продолжают вводить препа рат со скоростью 40--60 кап/мин. С середины 70-х годов в нейроанестезиологии для проведения управляемой гипотонии все шире используют натрия нитропрус сид. Исследованиями, проведенными отечественными и зарубежными автора ми (в частности, в нашей клинике В.И. Салалыкиным и сотр. ), показано, что явля ясь прямым вазодилататором, этот препарат надежно обеспечивает вазопл егию, причем действием его легко управлять. При этом мозговой кровоток и ли не изменяется или несколько увеличивается (рис 26.2). Единственная серье зная специфическая опасность -- отравление цианидами. Однако это бывает только в том случае, если превышают допустимую суммарную дозу. Нитропрус сид вводят капельно в 0,01% растворе, и практически артериальное давление и зменяется (снижается или повышается) тотчас после изменения скорости вв едения препарата. Ряд факторов усиливает действие веществ, используемы х для управляемой гипотонии при нейрохирургических вмешательствах. Эт о возвышенное положение, при котором доза уменьшается в 2 раза, а в положен ии сидя вообще нет необходимости в таких препаратах. Существенно уменьш ают дозы на фоне анестезии фторотаном, нейролептаналгезии и при использ овании тубокурарина. Для уменьшения отрицательного воздействия снижен ия артериального давления на мозг к управляемой гипотонии приступают н епосредственно перед тем этапом операции, когда это необходимо. Только п ри вмешательствах по поводу артериальных аневризм давление стремятся снижать с того момента, как начинают подход к аневризме, чтобы предупред ить разрыв. Если необходимо длительное и глубокое снижение артериально го давления, то дополнительно вводят тиопентал натрий по описанной мето дике. Стабилизация гематоэнцефалическог о барьера Этот компонент анестезии приобретает наибольшее значение в послеопера ционном периоде. Однако и во время вмешательства тяжелые его нарушения м огут явиться одной из причин вспучивания мозга, нарушений микроциркуля ции. Профилактические меры следует принимать уже в начале анестезии. Это в первую очередь введение глюкокортикоидных гормонов, которые, помимо т ого, что дают общеизвестные эффекты, непосредственно стабилизируют мем браны сосудов мозга и, по-видимому, эпендимы желудочков. Следует учесть, что само нейрохирургическое вмешательство и ряд препар атов, в частности мочевина, могут не только усиливать проницаемость мемб ран, но и локально нарушать состояние свертывающе-противосвертывающей системы. Если уже возникли нарушения мозгового кровотока, то у больных с глиальными опухолями при длительных микрохирургических вмешательств ах целесообразно использовать такие препараты, как этамзилат, добезила т-кальций и ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал). Эта проблема мало изучена, но ее значение будет возрастать по мере увеличения радикальнос ти вмешательств на глубинных структypax мозга. Функциональная активность мозга Практически все вещества, используемые для премедикации и общей анесте зии, обратимо угнетают функциональную активность мозга. Тем самым преду преждаются избыточные реакции на патологическое воздействие. По мнени ю ряда авторов ленинградской школы нейроанестезиологов, необходимо ус иливать этот компонент нейро-вегетативной блокадой срединных структур мозга. Большинство же отечественных и зарубежных авторов считают доста точным нейровегетативную стабилизацию, достигаемую обычными методами . Более того, сохранение в определенной степени этих реакций необходимо для того, чтобы после операции возникла нормальная метаболическая реак ция -- обязательное условие благоприятного течения послеоперационного периода [Данелия Т.3., 1986; Bennotti P. et al., 1979]. По специальным показаниям, например с целью выявления эпилептогенного очага при хирургическом лечении эпилепсии, необходимо стимулировать функциональную активность мозга. Чаще всего для этого используют гипервентиляцию. По данным D. Flemming и соавт. (1980), оптимальн ые условия для выявления эпилептического фокуса создает энфлуран. Оценка анестезии (мониторинг) В нейрохирургии мониторинг показателей гемодинамики и газообмена явля ется обязательным при вмешательствах на головном и спинном мозге. Гипер - и гипотензия или нарушения сердечного ритма свидетельствуют не стольк о об осложнениях анестезии, сколько о реакциях мозга на манипуляции в те х его зонах, которые непосредственно связаны с регулированием витальны х функций. Особый интерес представляют методы, позволяющие оценивать фу нкциональное состояние мозга, мозговой кровоток и метаболизм. Наиболее широко применяют регистрацию спонтанной биоэлектрической активности мозга электроэнцефало- и элекгрокортикография). Хотя у многих больных ЭЭ Г уже изменена, все же можно дифференцировать влияние патологического о чага, анестезии, осложняющих факторов, ведущих к гипоксии мозга, и раздра жения специфических структур. Большое значение этот метод имеет при энд артерэкомии внутренней сонной артерии. Разумеется, для квалифицирован ной оценки необходима специальная подготовка. Вероятно, важную информацию можно получить методами регистрации вызва нной биоэлектрической активности мозга -- так называемые вызванные поте нциалы, используемые в послеоперационном периоде [Greenberg R. et al., 1980]. В последнее в ремя показана ценность соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) дл я своевременного распознавания ишемической гипоксии мозга, в частност и при управляемой гипотонии Список литературы 1. Александров В.Н., Максимов Б.Н. Применение фиброволоконной оптики при ин тубации трахеи // Анест. и реаниматол.-- 1984.--№ 2.- С. 54--57. 2. Беляков В.А. Особенности анестезии у больных с сопутствующими заболева ниями нервно-психическими заболеваниями//Анестез. и реаниматол. -1983.- № 3.--С . 72--77. 3. Данелия Т.3., Маневич А.3., Островский В.Ю. Оценка общих метаболических потре бностей у больных с тяжелыми поражениями головного мозга // Вопр. нейрохи р-- 1985 -№ 1 -- С. 28-33. 4. Маневич А.3., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. - М.: Медицина, 1977.--319 с. 5. Миротворская Г.Н., Кирсанова А.К. Влияние барбитуратов на устойчивость м озга к гипоксии // Анестез. и реаниматол.-- 1983.-- № 3.- С. 63--72. 6. Столкарц И.3. О влиянии дроиеридола и фентанила на внутричерепное давлен ие у нейрохирургических больных // Съезд анестезиологов-реаниматологов Белоруссии, 1-й: Тезисы докладов -- Минск, 1981.--С. 179--180.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Говоришь, говоришь им... Делайте бэкапы! Ре-гу-ляр-но де-лай-те бэк-апы... - бормотала уборщица, энергично работая шваброй в серверной.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при нейрохирургических вмешательствах", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru