Реферат: Анестезия при гинекологических операциях - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при гинекологических операциях

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 25 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Пензенский Государственный Универси тет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н., Реферат на тему: Анестезия при гинекологических операци ях Выполнила: студентка V курса Проверил: к.м.н., доцент Пенза 2008 План 1. Особенности анестезии при осл ожненных родах 2. Анестезиологическое обеспеч ение кесарева сечения 3. Реанимация новорожденных Литература 1. Особенности анестезии при ос ложненных родах При планировании родов выделяют следующие формы дисфункции матки: патологический прелиминарный период, дискоординация родовой деятельности, стремительные роды, сегментарная дистоция, тетан ус матки. Осложненными считаются роды у пациенток с гестозом и с серьезн ой экстрагенитальной патологией. Патологический прелиминарный период - это своего рода защитная реакция организма беременной, возникшая при развитии схватки в условиях, когда м атка к родовой деятельности еще не готова. Патологический прелиминарны й период характеризуется болезненными нерегулярными схватками внизу ж ивота, в области крестца и поясницы. Продолжительность такого периода - 12 ч и более, изматывает женщину, отрицательно сказывается на состоянии пло да. К патологическому прелиминарному периоду приводят различные эндок ринные нарушения, а непосредственной причиной являются функциональные сдвиги, произошедшие в центральной нервной системе. Опасность, которую в себе таит данный период, заключается в реальном исходе - развитии слабо сти родовой деятельности матки. Важно своевременно начинать купирование этого проявления, что заключа ется, прежде всего, в седации и легкой аналгезии пациентки (диазепам 10-20 мг, баралгин 5 мл внутримышечно), переводе в стационар, где беременной женщин е предстоит лечение, направленное на быстрое созревание шейки матки. Дискоординация родовой деятельности. С момента возникновения родовой деятельности сократительная функция матки тесно связана с интенсивнос тью тканевого обмена миометрия, уровнем энергетического обмена. В динам ике родов метаболические процессы достигают наивысшего уровня, что соп ряжено со значительной затратой энергии. Сбой на одном из этих этапов мо жет привести к нарушению родовой деятельности. Особый риск при этой пато логии представляют такие грозные осложнения, как отслойка плаценты, раз рыв матки, кровотечения, обусловленные сочетанными аномалиями сократи тельной деятельности матки и нарушением системы гемостаза. Возможной причиной дискоординации родовой деятельности может быть неу меренная седация при обезболивании родов, которая приводит к необходим ости применения родостимулирующих средств. При развитии утомления рож еницы необходимо дать ей отдохнуть 3-4 ч, что позволит набраться за это вре мя сил. С этой целью используется фармакологический сон-отдых. Акушер-ги неколог обычно сам назначает лечебный медикаментозный сон, но в случае о сложненных родов анестезиолог-реаниматолог должен как можно раньше пр ивлекаться к оказанию специализированной помощи и работать с акушером совместно. Довольно частой аномалией считается слабость родовой деятельности. Ее диагностируют на основании недостаточной активности матки, снижении с корости сглаживания ее шейки, раскрытия маточного зева, длительного сто яния предлежащей части плода при входе в малый таз и замедленного продви жения ее при соответствии размерам таза. При этом возрастает продолжите льность родов, наблюдается отчетливое утомление роженицы. В этой ситуац ии также необходимо предоставить женщине отдых в виде фармакологическ ого сна, который способствует восстановлению нормального метаболизма в матке. Как и при дискоординации родовой деятельности при утомлении в р одах успешно применяют лечебный сон-отдых. В современной клинической пр актике используют несколько схем лечебного сна-отдыха. Первая - внутриве нно медленно вводят 20 % раствор оксибутирата натрия (20,0 мл). Препарат оказыв ает выраженное седативное действие, усиливает действие аналгетических средств. При его введении иногда возможно моторное возбуждение. Вторая - внутримышечная инъекция кетамина (3-5 мг/кг) позволяет пациентке хорошо от дохнуть, освобождает от тревожных переживаний, данные дозировки безопа сны как для роженицы, так и для плода. Третим вариантом обеспечения сна-от дыха считается атаралгезия (см. «Обезболивание физиологических родов»). Кроме вышеизложенных подходов к обеспечению фармакологического сна-от дыха, заслуживает внимания методика акупунктуры с подбором акупунктур ных точек для лечения слабости родовой деятельности. Это позволяет усил ить сократительную деятельность матки без медикаментозной стимуляции. При медленном раскрытии маточного зева хорошо себя зарекомендовала ка удальная блокада. Однократное введение в сакральный канал 1 % раствора ли докаина (20,0-25,0 мл), улучшает динамику раскрытия маточного зева, за счет чего продолжительность первого периода родов существенно сокращается. Гипертонические расстройства сократительной функции матки (стремител ьные роды, сегментарная дистоция, тетанус матки). На фоне специфического лечения в-адреномиметиками применяются различные средства с большим и ли меньшим успехом. Так, тетанус матки может привести к ее разрыву, поэтом у профилактика этого грозного осложнения должна быть незамедлительной . Лучшим способом считается вдыхание роженицей паров фторотана в течени е 15-20 мин. Хорошим эффектом, регулирующим сократительную активность матки, облад ает длительная эпидуральная блокада на уровне L2-L3 с введением 2 % раствора л идокаина - 150-200 мг болюсно. При дискоординации родовой деятельности эффективно сочетание баралги на с препаратами для атаралгезии и нейролептаналгезии. Роженицы с гипертонической болезнью или гестозом с высокой артериальн ой гипертензией, должны получать транквилизаторы (препарат выбора - фено зепам 0,005 внутрь) и спазмолитики, начиная с поступления в акушерский стаци онар. В настоящее время считается перспективным лечение гипертензии ми кроперфузией клофелина. В малых дозах он существенно влияет как на систе му гемодинамики, так и оказывает болеутоляющее действие. Внутривенная и нфузия клофелина должна осуществляться со скоростью 0,0010-0,0012 мг/(кгМч). За сче т некоторого уменьшения системного артериального тонуса клофелин прив одит к снижению АД в среднем на 15-20 мм рт.ст. Использование слабоконцентрированных растворов лидокаина (100-150 мг), ввод имых в эпидуральный катетер, установленный на уровне L2-L3, приводит к симпа тической блокаде и надежно регулирует системное АД на протяжении всех п ериодов родов. После рождения последа эпидуральная блокада сохраняетс я еще на протяжении 6-8 ч. При наличии таких факторов риска, как экстрагенитальная патология, тяже лый гестоз, хроническая гипоксия плода, целесообразно избрать метод род оразрешения путем кесарева сечения. В этом случае можно воспользоватьс я эпидуральной или сочетанной анестезией. 2. Анестезиологическое обеспечение кесар ева сечения Абдоминальное родоразрешение - это фактор риска д ля новорожденного в силу ряда обстоятельств: 1) при этом не происходит мех анического сжатия грудной клетки, выдавливания амниотической жидкости , заполнявшей легкие внутриутробно, имеет место замедленное ее всасыван ие вследствие отсутствия стимулирующего влияния родовой деятельности ; 2) налицо гипофункция малого круга кровообращения новорожденного; 3) имее т место отрицательное действие препаратов для общей анестезии на механ изм первого вдоха; 4) создается опасность гипоксии новорожденного; 5) перво е время после абдоминального родоразрешения возникает нарушение обмен ных процессов; 6) отмечена более высокая заболеваемость новорожденного п осле кесарева сечения. Многочисленными исследованиями установлено, что сразу после абдоминал ьного родоразрешения у новорожденного могут наблюдаться: 1) дыхательные расстройства; 2) гипоксия; 3) признаки перенесенной ишемии миокарда; 4) повыш ение общего периферического сосудистого сопротивления (до 7-8 дней); 5) быст рая истощаемость рефлексов; 6) склонность к срыгиванию (не усваивается пи ща); 7) пролонгированная потеря массы тела с более поздним, чем обычно, ее во сстановлением; 8) мышечная дистония; 9) нарушение терморегуляции. Профилактика возможных расстройств, вызванных в организме новорожденн ого абдоминальным родоразрешением, предполагает: а) устранение аорто-ка вальной компрессии в ходе операции; б) минимальное время извлечения ребе нка; в) отсасывание слизи из ротоглотки сразу после извлечения ребенка; г) в первые часы - подачу О2 с положительным давлением (под контролем О2 и СО2 кр ови). При предстоящей операции кесарева сечения необходимо учесть возможнос ть предлежания плаценты, опасность профузного кровотечения. Необходим о иметь в достаточном количестве запас трансфузионных сред, тщательно р ассчитывать дозу препаратов, предназначенных для индукции анестезии р оженицы. Особенно это касается местных анестетиков, бензодиазепинов, ми орелаксантов. При гиповолемии рекомендуется отдавать предпочтение кет амину. После родов нередко приходится вводить окситоцин для полного сок ращения матки (1-2 мл на 500 мл 5 % раствора глюкозы, внутривенно капельно), при эт ом надо помнить о синергичном действии окситоцина и калипсола на сердеч но-сосудистую систему. Важно до операции проверить исправность операционного стола, работу эл ектроотсоса. Подготовить набор различных клинков, интубационных трубо к, проводников. Необходимо обеспечить пациентке на операционный и ближа йший послеоперационный период сердечный и дыхательный мониторинг. Врачу, выполняющему анестезиологическое обеспечение кесарева сечения , необходимо иметь помощника для выполнения приема Селлика и поворота ро женицы на бок. Врач должен разработать план анестезии, предусматривающи й: а) предоперационную подготовку; б) выбор анестезии (индукция, поддержан ие, выход); в) определение тактики в ближайшем послеоперационном периоде. На этапе предоперационной подготовки необходимо собрать анамнез, оцен ить состояние сердечно-сосудистой системы пациентки, статус плода, веро ятность трудной интубации. Получить согласие роженицы на предложенный вид анестезии. При высоком риске вмешательства поставить в известность ближайших родственников и обязательно зафиксировать это в истории бол езни. В премедикации для обеспечения кесарева сечения седативные средства н е назначаются: они могут привести к угнетению дыхания матери и плода. Из х олинолитиков предпочтителен метацин (внутрь 4 мг или 1 мг - внутривенно) В зависимости от различных условий и клинической ситуации для анестези ологического обеспечения кесарева сечения используют местную инфильт рационную, регионарную (эпидуральную, спинальную) и общую анестезию. Местная инфильтрационная анестезия выполняется хирургом, это методика выбора при отсутствии в родовспомогательном учреждении анестезиолога . Перед началом операции с участием анестезиолога роженице необходимо п оставить надежную венозную канюлю. Проверить наличие оборудования, нео бходимого для реанимации ребенка и матери. Важно помнить, что в ходе опер ации может возникнуть необходимость перехода к общей анестезии с интуб ацией трахеи. Во время операции женщина должна получать ингаляцию кисло рода через лицевую маску или носовые катетеры. Преимущества регионарной анестезии при кесаревом сечении: а) роженица н аходится в бодрствующем состоянии; б) обеспечивается относительная без опасность дыхательных расстройств; в) у ребенка отсутствует седация; г) с оздаются хорошие условия работы для хирурга; д) снижается объем кровопот ери; е) послеоперационная аналгезия области вмешательства продолжаетс я в течение нескольких часов после операции, а при наличии катетера - весь необходимый период. Показаниями для эпидуральной анестезии при кесаревом сечении являются : 1) гипертоническая болезнь или гестоз с гипертензией; 2) заболевание легк их с элементами дыхательной недостаточности; 3) пороки сердца без выраже нной недостаточности кровообращения; 4) заболевания почек; 5) высокая степ ень миопии. Женщину надо предупредить, что при отсутствии болей она, тем не менее, мож ет испытывать ощущение давления и растяжения в зоне вмешательства. Если раствор, вводимый эпидурально, гипо- или гипербаричный положено больную подержать на каждом боку по 2-3 мин, затем уложить на спину и только после эт ого начинать операцию. Желательно, чтобы уровень анестезии распростран ился до мечевидного отростка. Осложнения и их лечение. При появлении гипотензии по ходу операции нельз я наклонять стол головным концом вниз, иначе это может привести к увелич ению блока и ухудшению фето-плацентарного кровотока. Предпочтительна н ормализация АД за счет инфузионной терапии и вазопрессоров. Возможное р азвитие брадикардии снимается введением 0,5 мг атропина сульфата внутрив енно. При развитии высокого спинального блока характерен звон в ушах, выключе ние межреберной мускулатуры, возникает диафрагмальное дыхание, наруше ние речи. Необходимо начать ингаляцию кислорода, поднять головной конец стола. Пока роженица в состоянии разговаривать - она в безопасности, если она не может говорить - необходим срочный перевод ее на ИВЛ, не применяя ми орелаксанты длительного действия, так как возможно быстрое восстановл ение дыхания. Общая анестезия при кесаревом сечении делится на 2 этапа: до извлечения и после извлечения ребенка. Во избежание развития гипоксии плода, анестез ию лучше сразу проводить с ИВЛ. До извлечения ребенка ее рекомендуется п рименять в режиме умеренной гипервентиляции. Из-за опасности развития г азовой эмболии нельзя допускать отрицательного давления на выдохе. Рез кое разрежение, создаваемое в этот момент внутри грудной клетки, присасы вает воздух в зияющие венозные сосуды. Идеального анестетика для первого этапа нет. С этой целью применяют тиоп ентал натрия, сомбревин, кетамин, закись азота, фторотан. Для выполнения и нтубации трахеи наиболее часто используют сукцинилхолин, в последнее в ремя - эсмерон. Считается, что анестезии закисью азота на первом этапе вполне достаточн о. Широко также используется кетамин. Не опасаясь получения депрессии пл ода, его вводят в дозе 1 мг/кг. В большей дозе (2 мг/кг МТ), он вызывает депресси ю плода, его чрезмерную седацию, ригидность грудной клетки. Кроме того, ке тамин увеличивает сокращение матки (как окситоцин). При использовании ег о надо предварительно вводить метацин (атропин сульфат) и димедрол. Если осуществить интубацию трахеи пациентки сразу (3-4 попытки) не удается , необходимо сменить методику анестезии. Для этого до извлечения плода м аской через воздуховод обеспечивается искусственная вентиляция легки х с ингаляцией паров фторотана или другого ингаляционного анестетика. П еред этим обязательно заводят зонд в желудок и удаляют его содержимое, з атем зонд извлекают. Если после введения миорелаксанта выполнить интубацию трахеи и обеспе чить адекватный газообмен не удается, надо срочно произвести коникотом ию и осуществлять поддержку дыхания через коникотом. После извлечения ребенка (по согласованию с акушером) вводят окситоцин и ли метилэргометрин. На втором этапе (после извлечения ребенка) анестезию углубляют и проводя т ее с применением традиционных подходов (фентанил + дроперидол, фентани л + пропофол, фентанил + кетамин + диазепам и пр., миорелаксанты). При кровоте чении воздерживаются от применения дроперидола и пропофола. Профилактика и лечение осложнений анестезии во время кесарева сечения. Стойкая артериальная гипертензия. Роженицам с гипертензивными формами гестозов перед интубацией применяют гипотензивные средства в виде кап ельной инфузии: 30 мг нитропруссида натрия в 200-300 мл 5 % раствора глюкозы под ко нтролем АД. Можно также внутривенно медленно ввести 1,5 мл 0,01 % раствора клоф елина, разведенного в 10-20 мл физиологического раствора. Регургитация. У данной категории пациенток высока опасность развития с индрома Мендельсона. Для уменьшения кислотности желудочного сока можн о дать внутрь за 30 мин до операции 2 чайные ложки альмагеля и 10 мг окиси магн ия или другие антациды. При необходимости содержимое желудка удаляют с п омощью толстого зонда. Чаще всего регургитация бывает при индукции и при пробуждении оперируе мой беременной женщины. Если замечена регургитация, надо сразу санирова ть трахео-бронхиальное дерево, после чего ввести в него метилпреднизоло н (40-60 мг в растворе). Дифференциальный диагноз в таких случаях проводят с э мболией амниотическими водами, перегрузкой значительным объемом жидко сти с развитием кардиогенного отека легких. Интраоперационное кровотечение может быть связано с отслойкой плацент ы или, наоборот, с приросшей плацентой. После операции возникновение кро вотечения чаще связано с атонией или гипотонией матки. Ведущими признак ами этого осложнения являются: а) артериальная гипотензия; б) нарушение п роцессов свертывания крови; в) олигоанурия. После окончания операции, проводимой на фоне тяжелой кровопотери, не сто ит спешить с переводом родильницы на самостоятельное дыхание. Это можно делать только после восстановления ОЦК, нормализации гематокрита, газо обмена, диуреза, стабилизации гемодинамических показателей, полного пр екращения кровотечения, восстановления сознания и адекватного самосто ятельного дыхания. Разрыв матки. При опасности разрыва матки можно использовать фторотан, к оторый быстро (в течение 10-15 мин) снижает ее тонус. При отсутствии фторотана прибегают к партусистену, алупенту, бриканилу. 3. Реанимация новорожденных К факторам риска, которые могут сделать роды осло жненными, относят: срок гестации менее 36 недель; инструментальные или опе ративные пособия в родах; патологическое предлежание плода; многоплодн ую беременность; дистресс плода и мекониальную окраску околоплодных во д; резус-несовместимость; выявленные при ультразвуковом обследовании у родства плода; нарушения родовой деятельности. Большинство новорожденных после осложненных родов нуждается в проведе нии некоторых приемов реанимации в связи с возникающей у них асфиксией и ли непосредственной угрозой ее развития. При решении вопроса о проведении лечебных мероприятий следует опирать ся на выраженность признаков живорожденных: самостоятельное дыхание, с ердцебиение, пульсацию пуповины, произвольные движения мышц. При отсутс твии всех четырех признаков живорождения ребенок считается мертворожд енным и реанимации не подлежит. Если имеется даже один из признаков живо рождения, то реанимационная помощь оказывается, объем и последовательн ость ее зависит от выраженности трех основных показателей, характеризу ющих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельно го дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов. Таблица 1 Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Пр изнаки Оценка в баллах 0 1 2 Ча стота сердечных сокращений отсутствует меньше 100/мин чаще 100/мин Ды хание отсутствует нерегулярное, слабый крик хорошее, громкий крик То нус мышц вялый небольшое сгибание конечностей активные движения Ре флексы отсутствуют слабо выражены хорошо выражены Ок раска кожи синюшная или бледная розовая окраска туловища и синюшная конечностей розовая Оживление новорожденных при асфиксии значит ельно затруднено анатомо-физиологическими особенностями их организма : малой массой тела, узостью верхних и нижних дыхательных путей, спавшими ся легкими, обтурацией воздухоносных путей околоплодными водами, сгутк ами крови и пр. Частой причиной депрессии новорожденного являются препа раты, которые вводились роженице в родах или при кесаревом сечении. Прич иной внутриутробной гипоксии плода нередко бывает чрезмерная стимуляц ия родовой деятельности препаратами окситоцина, слабость родовых сил, у томление в родах, обвитие пуповины вокруг шеи, другие причины нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Объем реанимационной помощи и д лительность последующей реанимации зависит от оценки состояния новоро жденного, полученной на 1-й минуте, и оценки результатов предпринятых реа нимационных мер на 5-й минуте жизни новорожденного согласно шкале, разра ботанной в 1953 г. американским акушером В. Апгар (табл. 1). Принято считать, что 5-6 баллов по этой шкале соответствуют легкой асфикси и, 3-4 балла - асфиксии средней тяжести, 2 балла и менее - тяжелой асфиксии. Роди вшиеся с оценкой 7-10 баллов не нуждаются в каких-либо мерах оживления. Реанимационные меры можно разделить на следующие группы: восстановлен ие дыхания, кровообращения, биохимическая коррекция и инфузионная тера пия. Восстановление дыхания. При прохождении через естественные родовые пу ти грудная клетка плода сжимается, и из легких удаляется жидкость, запол нявшая их во внутриутробном периоде. Задержка с первым вдохом в среднем до 18 с является нормальным физиологическим актом, приводящим к возбужде нию дыхательного центра. Отсутствие своевременного первого вдоха свид етельствует о депрессии новорожденного и требует специальных мер возд ействия. Первой неотложной мерой является обеспечение проходимости ве рхних дыхательных путей, что достигается с помощью специальной груши ил и электроотсоса. Санация не должна быть продолжительной. Если такое возд ействие не привело к первому вдоху, необходимо ввести зонд в желудок для декомпрессии, использовать ротовой воздуховод и сделать через него нес колько вдохов продолжительностью 1 с, но не превышая давление на вдохе бо лее 40 см вод. ст. При этом создается достаточно большой дыхательный объем (50-60 мл), который раздражает интерорецепторы, воздействующие на дыхательн ый центр. Вдувание газового потока осуществляют прерывистым введением газовой смеси, используя систему Эйра, не позволяющую превысить давлени е на вдохе более 40 см вод. ст. Дыхательная смесь состоит из воздуха и кислор ода (не более 70%); должна быть подогретая и увлажненная. При снижении частоты сердечных сокращений новорожденного до 70 ударов в минуту нужно срочно приступать к закрытому масажу сердца. Массаж провод ится путем охвата грудной клетки младенца обеими руками и сдавлением ее , прежде всего, путем нажатия большими пальцами на грудину, на 2-2,5 см. Частот а компрессий должна быть не менее 100 в мин, причем соотношение вентиляция/ компрессии у новорожденного составляет 1:3. Недоношенные младенцы очень чувствительны к гипогликемии, гипокальцие мии и гипотермии. Поэтому во время реанимации вводят в сосуды пуповины 5% р аствор гидрокарбоната натрия из расчета 1,0 ммоль/кг МТ новорожденного, 5-7 м л 10% раствора глюкозы, а при асистолии добавляют адреналин (0,01 % раствор). Его вводят из расчета 10 мкг/кг МТ. При брадикардии можно ввести атропина сульф ат (0,01 % раствор) - 10 мкг/кг МТ. Если на фоне проводимой в течение 20 мин сердечно-легочной реанимации с би охимической коррекцией оценка по шкале Апгар не возрастает или даже уху дшается, реанимационные мероприятия прекращают. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Р уиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. И вашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Пер вая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последи пломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
А если я засуну этот радужный флаг в задницу, это будет порицанием парадов гордости или их поддержкой?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при гинекологических операциях", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru