Реферат: Анестезия при амбулаторных вмешательствах - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия при амбулаторных вмешательствах

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 22 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Феде рации Пензенский Государственный Универси тет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д.м.н., ------------------- Реферат на тему: «Анестезия при амбулаторных вмешательст вах» Выполнила: студентка V курса ---------- ---------------- Проверил: к.м.н., доцент ------------- Пенза 2009 План Введение 1. Предоперационный период 1.1 Отбор операций для выполнения в амбулаторных условиях 1.2 Отбор больных 1.3 Предоперационное обследовани е и лабораторные исследования 1.4 Премедикация 2. Интраоперационный период 2.1 Общая анестезия 2.2 Регионарная анестезия 3. Послеоперационный период 3.1 Послеоперационные осложнения 3.2 Критерии выписки Литература Введение В США и Западной Европе одним из н аиболее примечательных событий в здравоохранении за последние два дес ятилетия явилось возрастание удельного веса амбулаторных хирургическ их вмешательств. Основной причиной этого стала экономическая целесооб разность: пациент поступает в медицинский центр утром перед операцией и в тот же день его выписывают домой; тем самым значительно уменьшаются за траты. Прочие преимущества амбулаторных вмешательств: ранняя активиза ция; большее удобство для больного; снижение риска нозокомиальной инфек ции. Как и следовало ожидать, анестезия при амбулаторных вмешательствах имеет свои особенности. В этой главе освещаются анестезиологические ас пекты амбулаторных вмешательств в пред-, интра- и послеоперационном пери оде. 1. Предоперационный период 1.1 Отбор операций для выполнени я в амбулаторных условиях Возможность выполнения того или иного вида операций в амбулаторных условиях зависит от имеющегося обор удования и персонала, предполагаемой продолжительности операции и уро вня послеоперационной медицинской помощи, которая может потребоваться . Например, если центр амбулаторной хирурги и располагается в отдельном здании, то в нем нельзя выполнять некоторые виды операций, разрешенные для отделения амбулаторной хирургии многоп рофильной больницы, поскольку они сопряжены с повышенной вероятностью госпитализации. Кроме того, в отделениях амбулаторной хирургии многопр офильной больницы больше возможностей для проведения лабораторных исс ледований и консультаций специалистов. Так как продолжительность преб ывания в палате пробуждения относительно независима от длительности о перации и анестезии, то в большинстве центров амбулаторной хирургии вып олняют и операции, длящиеся больше 2 ч. Очевидно, что проводить вмешательс тво в амбулаторных условиях нельзя, если послеоперационный период обещ ает быть сложным из-за состояния больного или характера операции. В неко торых центрах амбулаторной хирургии не оперируют больных с инфекционн ыми осложнениями. Амбулаторные вмешательства часто навязываются страх овыми компаниями и другими сторонними плательщиками, с тем чтобы снизит ь затраты. Типичным примером противоречий относительно отбора операций для выполнения в амбулаторных условиях я вляются тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Приблизительно у 3% больных пос ле этих вмешательств возникает кровотечение, и многим из них в этом случ ае требуется переливание препаратов крови и повторная операция. Следуе т подчеркнуть, что после тонзиллэктомии кровотечение может возникать ч ерез 12 ч и позже. Из-за этого в одних центрах амбулаторной хирургии тонзил лэктомию и аденоидэктомию планируют только на утро (чтобы период наблюд ения за больным был максимальным), тогда как в других центрах их вообще не выполняют. 1.2 Отбор больных Критерии отбора больных для амб улаторных вмешательств в последнее время стали более либеральными. В то время как раньше амбулаторные операции считались допустимыми только у больных класса 1 и 2 по ASA, то теперь во многих центрах оперируют находящихся в удовлетворительном состоянии пациентов класса 3 по ASA. Амбулаторная опе рация может быть выполнена даже больному 4 класса по ASA, если она несложна и ли госпитализация сопряжена с высоким риском каких-либо осложнений. При мером может служить больной со злокачественным новообразованием и имм унодефицитом, которому катетер Хикмана для проведения химиотерапии це лесообразно установить именно в амбулаторных условиях. При тяжелых соп утствующих заболеваниях (например, патологическое ожирение, сахарный д иабет I типа, стероидзависимая бронхиальная астма, миастения) решение пр инимают индивидуально, учитывая тяжесть заболевания, состояние больно го и характер операции. Важным условием возможности про ведения амбулаторной операции является способность больного к соблюде нию письменных рекомендаций относительно поведения в пред- и послеопер ационном периоде, а также наличие ответственного совершеннолетнего че ловека, который сопровождал бы его из центра домой. Нужно, чтобы больной з нал о возможности госпитализации в ночь после операции и был согласен с ней в случае необходимости. Слишком юный или, наоборот, прекл онный возраст не является противопоказанием к амбулаторным вмешательс твам. Существует только несколько исключений: * недоношенные, чей расчетный воз раст с момента зачатия меньше 50 недель (в некоторых центрах 60 недель); * симптомы апноэ недоношенных и б ронхолегочной дисплазии в последние 6 мес; * дети младшего возраста, чьи брат ья или сестры умерли от синдрома внезапной смерти. У вышеперечисленных групп больн ых повышен риск послеоперационного апноэ, и им следует проводить монито ринг не менее чем 24 ч после операции. Для полного восстановления психомот орных функций после операции и анестезии пожилым требуется более длите льное время, чем молодым. Тем не менее, именно для пожилых (и детей) амбулат орные вмешательства особенно привлекательны, поскольку им госпитализа ция наносит особенно большую психологическую травму. 1.3 Предоперационное обследован ие и лабораторные исследования Показания к тем или иным лаборат орным исследованиям не зависят от того, выполняется ли операция в амбула торных или стационарных условиях. Стандарты в периоп ерационном периоде (в том числе в отношении лабораторных исследований) п ри амбулаторных вмешательствах должны быть не ниже, чем у госпитализиро ванных больных. При амбулаторных вмешательствах очень опа саются отмены операции из-за неадекватного предоперационного обследов ания, внезапно выявившейся при лабораторном исследовании аномалии, нес облюдения больным инструкций (например, нарушение предписания "ничего н е принимать внутрь"). Вследствие организационных проблем, затрудняющих о смотр больного с анестезиологом раньше дня операции, часто назначают чр езмерное количество различных лабораторных исследований. Если бы анес тезиолог мог осмотреть больного загодя, то можно было избежать путаницы и неоправданных трат. Для предоперационной оценки анестезиолог может и спользовать стандартный подход (сбор анамнеза и физикальное обследова ние), телефонное интервью, или же ознакомление с предварительно заполнен ным опросником. Многочисленные исследования показали, что с помощью сбо ра анамнеза и физикального обследования выявить заболевание легче, чем используя набор стандартных лабораторных тестов. 1.4 Премедикация Премедикация у амбулаторных бол ьных имеет такое же значение, как и у госпитализированных, за исключение м особой важности быстрого восстановления психомоторных функций. Преп араты длительного действия (морфина сульфат в/м, лоразепам в/м) можно легк о заменить на препараты короткого действия (фентанил в/в, мидазолам в/в). П ри разумном использовании препараты короткого действия не замедляют п робуждение после операции. Для многих категорий больных следует исключ ить из премедикации все седативные препараты. Как и в отношении госпитал изированных больных, наиболее эффективной премедикацией является полн оценная беседа анестезиолога с больным перед операцией. Согласно некоторым данным, у бол ьных при амбулаторных вмешательствах увеличена кислотность и объем же лудочного содержимого, что сопряжено с повышенным риском аспирационно й пневмонии. Несмотря на это, нецелесообразно перед всеми амбулаторными вмешательствами в обязательном порядке назначать Н 2 -б локаторы или другие препараты, снижающие риск аспирационной пневмонии. 2. Интраоперационный период 2.1 Общая анестезия Большинство методик индукции ан естезии не замедляют пробуждения после операции; исключением могут быт ь очень кратковременные вмешательства. Для индукции анестезии можно ис пользовать тиопентал, этомидат, метогекситал и ингаляционные анестети ки. Кетамин способен замедлять пробуждение. Препаратом выбора для индук ции анестезии можно считать пропофол, после применения которого быстро восстанавливается ясное сознание и редко возникает тошнота и рвота. Инт убация трахеи при амбулаторных вмешательствах вполне допустима, но во м ногих случаях благодаря кратковременности процедуры достаточно лицев ой или ларингеальной маски. Для поддержания анестезии приме няют ингаляционные анестетики, периодическое введение небольших доз к ороткодействующих опиоидов, постоянную инфузию внутривенных анестети ков. Длительная ингаляция энфлюрана замедляет пробуждение, поэтому его не рекомендуют использовать при операциях продолжительностью более 2 ч. Среди ингаляционных анестетиков наиболее быстрое пробуждение позволя ют обеспечить десфлюран и севофлюран, поскольку их коэффициенты распре деления кровь/газ низки. При амбулаторных вмешательствах применяются и различные методики тотальной внутривенной анестезии. Целесообразно пр именение препаратов короткого действия -- пропофола, суфентанила и альфе нтанила. При операциях средней продолжительности использовать коротко действующие препараты может быть неоправданно дорого, поэтому иногда п рименяют комбинированный подход: например, проводят индукцию пропофол ом, поддержание -- изофлюраном, а в конце операции вновь переходят на инфуз ию пропофола или ингаляцию десфлюрана, обеспечивающие быстрое пробужд ение. Можно использовать закись азота, которая снижает потребность в инг аляционных и внутривенных анестетиках. Выбор миорелаксантов зависит от многих факторов, включая ожидаемую длительность анестезии, сопутствую щие заболевания и стоимость препаратов. Из всех недеполяризующих миоре лаксантов наименьшая продолжительность действия у мивакурия. Атракури й, векуроний и рокуроний -- миорелаксанты средней продолжительности дейс твия. Длительная инфузия сукцинилхолина может быть целесообразна в сит уациях, когда требуется очень кратковременная, но глубокая миорелаксац ия (например, эзофагоскопия). При амбулаторных вмешательствах повышен ри ск мышечных болей после применения сукцинилхолина. Неясно, предотвраща ет ли предварительное введение недеполяризующих миорелаксантов мышеч ные боли. Интраоперационный мониторинг п ри амбулаторных вмешательствах должен быть таким же, как и у госпитализи рованных больных. 2.2 Регионарная анестезия Преимущество регионарной анест езии при амбулаторных вмешательствах (по сравнению с общей) состоит в ме нее выраженном влиянии на ЦНС и в некоторой послеоперационной анальгез ии. В зависимости от типа регионарной блокады частота некоторых послеоп ерационных осложнений (например, рвоты, сонливости) значительно ниже, че м после общей. Недостатком регионарной анестезии является продолжител ьное время, необходимое для индукции некоторых видов блокад; эта проблем а достаточно актуальна ввиду интенсивного графика работы центров амбу латорной хирургии. При амбулаторных вмешательствах выполняют эпидурал ьную анестезию, спинномозговую анестезию, блокаду периферических нерв ов (например, ретробульбарную блокаду) и инфильтрационную анестезию. Поб очные эффекты спинномозговой и эпидуральной анестезии, способные заде ржать выписку домой, включают ортостатическую гипотонию, продленную мо торную и сенсорную блокаду, задержку мочи. Риск постпункционной головно й боли после амбулаторных вмешательств выше, чем после операций у госпит ализированных больных. Противопоказаны методики, сопряженные со скрыт ыми осложнениями (например, блокада плечевого сплетения из надключично го доступа -- из-за риска пневмоторакса). Следует продуманно подбирать мес тные анестетики, с тем чтобы предотвратить продленную миорелаксацию в п ослеоперационном периоде. Если наряду с регионарной анестезией примен яли седативные препараты, то в течение нескольких часов после операции в озможно нарушение психомоторных функций. 3. Послеоперационный период 3.1 Послеоперационные осложнени я Послеоперационные осложнения, н есущественные для госпитализированных больных, при амбулаторных вмеша тельствах становятся важными, поскольку препятствуют выписке домой. Фа кторы, сопряженные с послеоперационными осложнениями: женский пол; отсу тствие общей анестезии в анамнезе (т. е. проводимая общая анестезия -- перв ая), интубация трахеи; вмешательства на органах брюшной полости; продолж ительность операции > 20 мин. Послеоперационная тошнота и р вота (ПОТР) является распростран енным осложнением, иногда требующим госпитализации. С повышенным риско м ПОТР сопряжены высокие дозы опиоидов, некоторые виды операций, послеоп ерационная боль, предрасположенность к укачиванию в транспорте (таблиц а 1). При повышенном риске ПОТР целесообразно профилактическое применени е противорвотных препаратов. Дроперидол (0,01-0,05 мг/кг в/в) эффективен, но во из бежание замедленного пробуждения у взрослых его доза не должна превыша ть 1,25 мг (0,5 мл 0,25% р-ра). Отметим, что даже в этой маленькой дозе дроперидол може т вызывать беспокойство и дисфорию в послеоперационном периоде. Метокл опрамид (10мг в/в) не замедляет пробуждения после операции. Ондансетрон из- за высокой стоимости следует применять только при высоком риске ПОТР ил и для лечения ПОТР. Аппликация на кожу пластыря со скополамином за 2 ч до о перации снижает риск ПОТР, но сопряжена с антихолинергическими побочны ми эффектами (например, сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка м очи, дезориентация, сонливость), что ограничивает применение метода. Одн им из методов профилактики ПОТР является запрет на прием пищи и воды до тех пор, пока больной не почувствует голода. При ощущении жажды в отсутствие голода бол ьному разрешают прополоскать рот водой, но не глотать ее. Если форсирова ть питье на фоне тошноты, то результаты неизменно окажутся разочаровыва ющими. Таблица 1. Факторы риска ПОТР Со сто роны больного Молодой возраст Женский пол, особенно при менструации в день операции, а также в первом тр иместре беременности ПОТР в анамнезе Предрасположенность к укачиванию в транспорте Замедленная эвакуация желудочного содержимого (например, при ожирении) Со стороны анестезии Применение опиоидов Общая анестезия Применение некоторых анестетиков и вспомогательных средств (неостигми н (?), кетамин, ингаляционные анестетики) Послеоперационная боль Артериальная гипотония Со стороны операции Коррекция косоглазия Отологические вмешательства Лапароскопия Орхио пексия Имплантация оплодотворенной яйцеклетки Тонзиллэктомия Для устранения послеоперационной боли вводят анальгетики в/в или применяют регио нарную блокаду. Хотя интраоперационное применение короткодействующих опиоидов повышает риск ПОТР, низкие дозы вполне приемлемы и не замедляют восстановление после операции (например, фентанил 2 мкг/кг). Для анальгези и в палате пробуждения могут оказаться эффективными и меньшие дозы (фент анил, 0,5 мкг/кг). Некоторое обезболивающее действие без риска депрессии ды хания или рвоты оказывает введение кеторолака в/в или в/м незадолго до ок ончания операции. Дешевой альтернативой является назначение внутрь пе ред операцией нестероидного противовоспалительного препарата. Инфиль трационная анестезия значительно уменьшает послеоперационную боль по сле вмешательств по поводу паховой грыжи, обрезания крайней плоти и пере вязки маточных труб. При выписке домой большинству больных можно дать ан альгетик внутрь -- при условии, что у них восстановился аппетит. Длительная сонливость нетипична -- при условии, что не применял ись анестетики длительного действия. Головная боль является частым послеоперационным осложн ением, особенно после применения ингаляционных анестетиков. Задержка мочи может наблюдаться после общей, спинномозг овой и эпидуральной анестезии. Особенно высока вероятность этого ослож нения у пожилых мужчин с гипертрофией предстательной железы. Иногда воз никают затруднения с катетеризацией мочевого пузыря и требуется консу льтация уролога. Боль в горле и охриплость относительно часто возникают после интубации трахеи, но они могут наблюдаться и после масоч ной вентиляции, и после регионарной анестезии с седацией. 3.2 Критерии выписки Выход из анестезии можно раздел ить на три этапа: пробуждение и восстановление сознания; готовность к вы писке домой; полное восстановление психомоторных функций. Из центра амбулаторной хирургии больного можно выписывать домой только после того, как его состояние уд овлетворит определенному набору критериев (таблица 2). Тесты, позволяющи е оценить мышление и психомоторные функции (например, тест Тригера, тест с подстановкой символов к соответствующим цифрам) нецелесообразно исп ользовать для оценки готовности к выписке у всех больных. После регионар ной анестезии необходимо оценить восстановление проприоцептивной чув ствительности, симпатического тонуса, функции мочевого пузыря и мышечн ой силы. Например, критерием адекватного восстановления после спинномо зговой анестезии является нормальная проприоцептивная чувствительно сть большого пальца стопы, отсутствие выраженных ортостатических изме нений АД, адекватное подошвенное сгибание стопы. Из центра амбулаторной хирургии больного выписывают домой только в сопровождении ответственного сове ршеннолетнего человека, который должен будет находиться с ним до утра. П ациенту выдают письменную инструкцию, в которой указано, как будут орган изованы последующее наблюдение и куда можно обратиться за экстренной п омощью. Готовность к выписке домой оценивает врач, хорошо осведомленный о состоянии больного -- лучше всего, если это будет анестезиолог. Право при нятия решения о выписке домой может быть делегировано и медицинской сес тре -- при условии, что в учреждении строго соблюдается соответствие сост ояния больного необходимым критериям. Готовность к выписке домой вовс е не означает, что пациент уже способен принимать важные решения, водить автомобиль и вернуться к повседневной работе. Эти виды активности требу ют полного восстановления психомоторных функций, что иногда занимает 24-72 ч после операции. Во всех центрах амбулаторной хи рургии должна существовать система послеоперационного наблюдения, нап ример, с помощью телефонных контактов на следующий день после выписки. Критерии готовности к выписке д омой 1 · Правильная ориентация в собст венной личности, месте и времени · Стабильность АД, ЧСС и частоты д ыхания в течение 30-60 мин · Способность ходить без постор онней помощи Способность пить · Способность самостоятельно мо читься 2 · Отсутствие сильной боли и кров отечения 1 Подразумевается, что этим критериям больн ой соответствовал и до операции 2 Не во всех случаях обязательно Литература 1. «Неотложная медицинская помощ ь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая п омощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. л ит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Из рекламы: Новый бальзам для волос Elseve - укрепляет луковицы, украшает тыкву ...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия при амбулаторных вмешательствах", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru