Реферат: Анестезия в критических ситуациях - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия в критических ситуациях

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 21 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство образования Российской Ф едерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Реферат на тему: Анестезия в критических ситуациях Пенза 2008 План 1. Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере 2. Анестезия при операциях у обожженных Литература 1. Особенности анестезии при шоке и массив ной кровопотере Особенности анестезиологического обеспечения о пераций, выполняемых у пострадавших с тяжелой травмой и массивной крово потерей, обусловлены следующими основными факторами. Во-первых, такие по страдавшие весьма чувствительны к дополнительной травме, гипоксии и кр овопотере, а оперативное вмешательство, само по себе, является хирургиче ской агрессией, которая в значительной степени может усугубить течение шока. Во-вторых, время, необходимое для оценки состояния пострадавших и и х предоперационной подготовки, в большинстве случаев крайне ограничен о, хотя у всех них имеют место более или менее выраженные функциональные и метаболические нарушения. В-третьих, в подобных ситуациях из-за состоя ния пациента не всегда удается собрать анамнез, а также полноценно прове сти лабораторные и функциональные исследования. Именно поэтому анесте зиологическое обеспечение операций при травме и кровопотере должно ос уществляться с особой тщательностью. Выбор метода анестезии. При травматическом и геморрагическом шоке выбо р метода анестезии зависит от локализации, характера и тяжести поврежде ния, фазы шока, степени кровопотери и индивидуальных особенностей орган изма (возраст, сопутствующие заболевания, непереносимость лекарственн ых средств, психическое и физическое состояние и др.). В зависимости от тяж ести общего состояния и ряда других факторов используют различные мето ды общей или сочетанной анестезии. От регионарной анестезии в «чистом» в иде лучше воздержаться, поскольку у таких пациентов, как правило, невозм ожно использовать полноценные дозы местного анестетика из-за вероятно сти развития опасной для жизни гипотонии. Уменьшение же дозы вводимого п репарата снижает эффективность обезболивания. Кроме того, на фоне выраж енного болевого синдрома, психоэмоционального возбуждения или, наобор от, депрессии, обусловленной введением наркотических анальгетиков на д огоспитальном этапе, трудно правильно выполнить как проводниковую, так и плексусную анестезию, в частности, получить парестезию при поиске нерв а. Более оправдано использование эпидуральной и проводниковой блокад в к ачестве одного из компонентов сочетанной анестезии. Это позволяет умен ьшить поступление афферентной импульсации в ЦНС и повысить качество ан естезиологической защиты. Но и в этом случае прибегать к эпидуральной бл окаде целесообразно только после обнаружения и устранения источника к ровотечения и дефицита объема циркулирующей крови. При выборе общего анестетика необходимо учитывать его влияние на гемод инамику. Следует воздерживаться от использования веществ, обладающих к ардиодепрессорным (барбитураты, фторотан) и вазодилятирующим (пропофол) эффектами. Если обстоятельства не позволяют применить другое анестези ологическое средство, риск анестезии существенно возрастает. Из-за опас ности развития неуправляемой гипотензии пострадавшим и больным с шоко м и кровопотерей противопоказано применение при нейролептаналгезии бо льших доз дроперидола. С современных позиций при неотложных операциях у данного контингента п острадавших больше всего подходят атаралгезия и другие варианты много компонентной общей анестезии, предусматривающие достижение сильной из бирательной аналгезии фентанилом и обеспечение нейровегетативного ко мпонента защиты совместным или раздельным введением бензодиазепинов и небольших доз нейролептиков. При небольших оперативных вмешательствах, особенно на конечностях, мет одом выбора является кетаминовая анестезия. Обеспечение адекватной ок сигенации - одно из важнейших условий проведения анестезии при шоке и кр овопотере. Спонтанное дыхание может быть сохранено лишь при непродолжительных (до 1-1,5 ч) операциях на костях и мягких тканях конечностей и других областей те ла у пострадавших с шоком 1-й степени. Если планируется большая операция и не исключена возможность кровотечения из крупных сосудов, целесообраз но предпочесть интубацию трахеи и ИВЛ. При всех полостных операциях, а также у пациентов, находящихся в состоян ии шока 2-3-й степени или терминальном состоянии, в обязательном порядке сл едует использовать эндотрахеальный метод с ИВЛ. В целом считается, что общая анестезия предпочтительнее в тех случаях, к огда: - необходима продолженная вентиляционная поддержка, в том числе и после окончания операции; - возникает неотложная хирургическая ситуация с острым дефицитом време ни для проведения регионарной анестезии; - имеется критическое сокращение ОЦК (массивная кровопотеря); - не исключается потенциальная возможность нескольких хирургических в мешательств, а предстоящая операция носит неопределенный характер; - есть серьезное нарушение системы гемостаза; - необходимо придать больному на операционном столе не горизонтальное п оложение, а иное, невозможность сделать это при сохранении сознания; - предполагается большая длительность предстоящей операции; - повреждения имеют тяжелый характер, не соответствующий возможностям м естной анестезии; - нет контакта с больным, он возбужден и неадекватен. Подготовка к анестезии и операции . Главная задача анестезиолога в предоп ерационном периоде заключается в осуществлении наиболее эффективных м ер по возмещению кровопотери, улучшению центрального и периферическог о кровообращения, газообмена в легких, нормализации кислотно-основного состояния. При выборе времени для начала операции следует исходить из вл ияния предстоящего вмешательства на дальнейшее развитие функциональн ых и метаболических расстройств. Если операция не может устранить или зн ачительно уменьшить патогенетические факторы шока, то ее выполняют пос ле нормализации гемодинамики, газообмена и функции почек. Даже частично е восполнение кровопотери до оперативного вмешательства позволяет про водить операцию и анестезию в наиболее благоприятных условиях. При внутреннем профузном кровотечении и прогрессивном ухудшении состо яния пациента необходимо срочно начать оперативное вмешательство. Но и в этой ситуации имеющиеся обычно в распоряжении анестезиолога 20-30 мин сле дует использовать максимально эффективно. В тех случаях, когда источник кровотечения хорошо доступен и кровотечен ие можно быстро, хотя бы временно, остановить (путем наложения зажима или лигирования), операцию начинать нельзя до устранения шока. Основными элементами предоперационной подготовки являются инфузионн о-трансфузионная терапия, кислородная терапия или ИВЛ, уменьшение боли и в целом стресс-реакции на травму. Необходимо правильно уложить пациента , освободить дыхательные пути, обеспечить ингаляцию кислорода, катетери зировать подключичную вену (при невозможности - бедренную) и мочевой пуз ырь. При пункции вены осуществляют забор крови для определения группы кр ови и резус-принадлежности. Независимо от характера внешнего дыхания, у пострадавших в состоянии тя желого шока всегда имеется гипоксия циркуляторного, дыхательного либо смешанного характера. При шоке 3-й степени и терминальном состоянии спон танное дыхание должно быть как можно скорее заменено ИВЛ. У пострадавших с политравмой при ее проведении следует соблюдать большую осторожност ь. При множественных повреждениях иногда остаются нераспознанными пер еломы ребер и небольшие разрывы легочной паренхимы, которые клинически на фоне спонтанного дыхания могут не проявляться. После перевода на ИВЛ у таких пациентов создаются условия для быстрого нарастания напряженн ого пневмоторакса, который в сочетании с другими факторами приводит к см ерти пострадавшего. Поэтому при наличии признаков пневмоторакса перед переводом на ИВЛ необходимо дренировать плевральную полость, а при мале йшем подозрении на травму груди особенно тщательно следить за состояни ем легких. Для уменьшения болевого синдрома проводят различные виды блокад местн ыми анестетиками. Учитывая повышенную чувствительность пострадавших в состоянии шока 2-3-й степени к их действию, для профилактики гипотоническо го эффекта дозу новокаина и лидокаина у них снижают на 15-20%. Если пострадавш ий принимал пищу в течение 2 ч до травмы, следует опорожнить желудок с помо щью желудочного зонда, а в процессе индукции принять меры к предупрежден ию регургитации и аспирации. Необходимость в премедикации решается в зависимости от общего состоян ия пациента, времени, прошедшего с введения последней дозы анальгетика и седативного препарата на догоспитальном этапе, а также в процессе предо перационной подготовки. Вместо обычной промедикации, используемой в пл ановой хирургии, целесообразно внутривенно ввести анальгетик в сочета нии с малой дозой атропина (с учетом частоты пульса) непосредственно пер ед началом анестезии. Назначение антигистаминных средств не обязатель но. При необходимости их можно ввести уже в ходе операции. Введение в анестезию и ее поддержание. Ингаляция чистого кислорода чере з наркозный аппарат в течение 5-10 мин перед введением в анестезию показана всем пострадавшим в состоянии шока. Вводную анестезию можно осуществить барбитуратами (тиопентал натрия, г ексенал). Поскольку в большинстве случаев у пострадавших имеет место мет аболический ацидоз и гиповолемия, стандартные дозы этих препаратов мог ут вызвать опасную гипотензию. Поэтому рекомендуется использовать 1% рас твор барбитурата и вводить его медленно на фоне поддерживающей и корриг ирующей терапии. Требуемая для введения в анестезию доза тиопентала натрия (гексенала) мо жет быть существенно уменьшена с помощью предварительной инъекции 0,1-0,2 м г фентанила. Поскольку анестезиолог редко знает точную массу пострадав шего, дозу тиопентала натрия определяют приблизительно, руководствуяс ь клинической картиной. Вместо барбитуратов при введении в анестезию можно применить наркотич еский анальгетик фентанил и кетамин. Их можно вводить в одном шприце (фен танила 5-7 мкг/кг МТ и кетамина 50-100 мг). Предварительно (за 3-5 мин) проводят преку раризацию антидеполяризующими миорелаксантами. Последние позволяют п редотвратить не только мышечные фибрилляции в ответ на введение дитили на, но и ригидность поперечно-полосатой мускулатуры, вызываемую фентани лом. Несмотря на укоренившееся мнение об эффективности кетамина как средст ва для вводной анестезии у пациентов с гиповолемией, следует иметь в вид у, что на фоне кровопотери, особенно массивной, он может внезапно снижать артериальное давление, расширять сосуды и оказывать депрессивное влия ние на сердечную мышцу. В этой ситуации следует усилить темп инфузионной терапии или ввести ј мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида. Для вводной анестезии можно использовать и оксибутират натрия. В таких с лучаях наступление анестезии несколько затягивается. По погружении пострадавшего в сон вводят деполяризующий миорелаксант, затем осуществляют интубацию и начинают ИВЛ. При выборе параметров ИВЛ с ледует учитывать, что при шоке чрезмерная гипервентиляция нежелательн а, так как гипокапния вызывает спазм мозговых сосудов, что ухудшает мозг овой кровоток и снижает артериальное давление. Если при осмотре пациента ясно, что интубация не будет трудной, выключен ие мышечного тонуса может быть сразу обеспечено миорелаксантом недепо ляризующего действия. Поддержание анестезии осуществляют закисью азота (в соотношении с кисл ородом 5:2), седуксеном (10 мг), повторным введением анальгетиков (фентанил по 0,1 мг каждые 15-20 мин или при наличии признаков неадекватности аналгезии). По сле остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики можно использо вать в небольшой дозе (2,5-5,0 мг) дроперидол. Нельзя забывать о том, что в силу с воего альфа-адренолитического действия он способен уменьшить компенса торный вазоспазм и привести к нежелательному снижению артериального д авления. Аналогичный подход должен быть и при назначении ганглиоблокаторов. Их к омбинация с нейролептиками недопустима из-за опасности развития неупр авляемой гипотензии. При некомпенсированном шоке для выключения сознания вместо закиси азо та применяют оксибутират натрия (100-150 мг/кг) или кетамин (50 мг каждые 15-20 мин), а И ВЛ проводят чистым кислородом. Мышечную релаксацию во время анестезии лучше поддерживать недеполяриз ующими миорелаксантами. Однако при тяжелом шоке, сопровождающемся нару шением функции почек, выведение их с мочой замедляется, а продолжительно сть действия соответственно возрастает. Выведение из анестезии проводится по обычной методике. Следует учитыва ть, что при шоке последствие введенных средств проявляется значительно чаще и сильнее, чем в обычной практике. В этой связи у таких пострадавших н ельзя форсировать восстановление самостоятельного дыхания, а экстубац ию можно осуществлять только при выполнении ими требований «тетрады Ге йла». Но и в этой ситуации в послеоперационном периоде требуется тщатель ный контроль за внешним дыханием. В тех случаях, когда к концу операции не удается нормализовать артериальное давление, либо частота пульса прев ышает 120 уд/мин, сохраняется анемия (гемоглобин меньше 100 г/л при гематокрит е ниже 0,30 л/л), с экстубацией спешить не следует. Таким пострадавшим показан а продленная ИВЛ в палате интенсивной терапии. 2. Анестезия при операциях у обо жженных Особенности анестезии у обожженных определяютс я тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов и систем, которы е возникают в результате термических поражений, частой локализацией ож огов на лице и шее, необходимостью многократного ее применения при повто рных вмешательствах и крайне болезненных перевязках. При выборе метода анестезии необходимо учитывать период ожоговой боле зни и ее конкретные проявления: наличие гиповолемии, нарушений кровообр ащения и дыхания, водно-электролитного баланса и кислотно-основного сос тояния, интоксикации, инфекции и т.д. В период ожогового шока операции выполняют только по неотложным показа ниям. Таковыми могут быть некротомии (рассечение струпьев), предусматрив ающие разрез обожженных тканей по боковым и средним линиям туловища или пострадавшей конечности. Как правило, анестезии при этих операциях не тр ебуется, так как рассечению подлежат омертвевшие ткани у пострадавших с глубокими ожогами (IIIб-IV ст.), при которых болевая чувствительность нарушен а. Раннее хирургическое удаление некротических тканей (некрэктомия) с пос ледующим закрытием ожоговых поверхностей аутопластическими или аллоп ластическими трансплантатами позволяет сократить время заживления гл убоких ожогов. Такие операции нередко сопровождаются большой кровопот ерей, а выполнить их стремятся сразу после выведения пострадавших из сос тояния шока. Однако в этот период, как правило, полной стабилизации деяте льности функциональных систем еще не наступает, поэтому перед операцие й и в ходе нее анестезиолог должен стремиться к полной реализации намече нной программы интенсивной терапии. При необходимости следует усилить инфузионно-трансфузионную терапию, а также применить другие компонент ы лечения. Выбор метода анестезии зависит от обширности и локализации зоны пораже ния, которая подвергается удалению, продолжительности операции, тяжест и состояния обожженного. При некрэктомии небольших участков, особенно н а нижних конечностях, и при длительности вмешательства до 1,5 ч может быть применена общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания (ингаляци онная, кетаминовая). При более травматичных операциях, а также при нестаб ильном состоянии пациента показана общая анестезия с использованием э ндотрахеальной методики и ИВЛ. В премедикацию обязательно включают атропин в дозе 0,1 мг/кг для взрослого и в соответствующей возрастной дозе для ребенка. Его вводят на операцион ном столе внутривенно непосредственно перед началом анестезии. Для ее и ндукции можно использовать барбитураты, пропофол с фентанилом, кетамин с диазепамом, натрия оксибутират (при длительных операциях), фторотан в с меси с закисью азота и 50% кислорода. У ослабленных больных максимально доп устимые дозы и концентрации препаратов уменьшают на 30-50%. Введение в анест езию осуществляют на фоне инфузионной терапии. При выборе миорелаксантов необходимо учитывать, что уже через нескольк о часов после ожога значительно повышается плазменный уровень калия. Да нное обстоятельство заставляет очень осторожно относиться к использов анию сукцинилхолина и его аналогов. У тяжелообожженных вообще эти препа раты не рекомендуется использовать в течение двух последующих после тр авмы лет. Наблюдается резистентность к недеполяризующим релаксантам, ч то может потребовать удвоения их обычной дозировки. При локализации ожогов на лице, термохимическом поражении верхних дыха тельных путей могут возникать проблемы с интубацией трахеи. В этом случа е следует заранее предусмотреть участие в этой манипуляции бронхоскоп иста. Причиной гибели больных во втором послеожоговом периоде чаще всего явл яются инфекционные осложнения. Выполняемые при их развитии экстренные и срочные оперативные вмешательства, часто повторные, сопровождаются в ысоким анестезиологическим риском, так как анестезию нередко приходит ся проводить больным с полиорганной недостаточностью, нарушениями гем остаза. Выбор конкретного метода анестезии у таких пострадавших прежде всего о пределяется состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосуди стой системы. При наличии скрытой гиповолемии, когда опасность срыва ком пенсаторных реакций или усугубления системных расстройств достаточно велика, использование нейролептаналгезии, дипривана должно быть исклю чено. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать атаралгезии, н е вызывающей кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса. Об щая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена у обожженных при непродолжительных операциях (до 1-1,5 ч). Общая анестезия при травматичных перевязках у обожженных, которые обыч но производят неоднократно, должна быть управляемой, обеспечивающей до статочную глубину анестезии с минимальными изменениями гемодинамики и дыхания, быстрое пробуждение и восстановление ориентации. Она не должна вызывать психических расстройств, обладать минимальной токсичностью по отношению к печени, почкам, надпочечникам и органам кроветворения. Пр именяемые препараты должны обладать хорошей совместимостью с кардиотр опными и психотропными средствами, не снижать аппетит при многократном применении. Этим требованиям в полной мере отвечает ингаляционная анестезия (изофл уран, десфлуран, севофлуран). Может быть также использован вариант неинг аляционной анестезии на основе фентанила и дипривана. В этой ситуации ср азу после поступления больного в перевязочную начинают инфузионную те рапию и ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску. Для индукции анестези и последовательно вводят фентанил (1,5 мкг/кг) и диприван (первоначальная д оза -1,5 мг/кг в течение 20-30 с) с этапным контролем АД, ЧСС и ЧД. Дальнейшее введе ние дипривана продолжается до исчезновения корнеального рефлекса. Под держание анестезии осуществляется дополнительным болюсным введением дипривана (1/5 до 1/3 части от дозы, ушедшей на индукцию) при появлении признак ов снижения глубины анестезии (наличие самопроизвольных движений боль ного, тахипное, слезотечение и др.). Плановые оперативные вмешательства во втором и в третьем периодах ожог овой болезни целесообразно выполнять после достижения максимально воз можного улучшения состояния больного и стабилизации показателей гомео стаза. В этих случаях выбор метода анестезии осуществляется на общих осн ованиях. Литература 1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Р уиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ре д. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы пос ледипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Разговор мужа и жены:
- Котик, когда ты придёшь домой?
- Ошибаешься, зая. Котика сегодня не будет. Придёт пьяная свинья, которая после работы посидит с друзьями.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия в критических ситуациях", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru