Реферат: Анестезия в амбулаторной практике - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Анестезия в амбулаторной практике

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 31 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат Тема: Анестезия в амбулаторной практ ике План: 1. Введение 2. Организации анестезиолого-хрирургического блока в амбулатории 3. Операционно-анестезиологический блок поликлиники общего профиля 4. Операционно-анестезиологический блок в стоматологической поликлини ке 5. Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии 6. Карта опроса больного перед анестезией 7. Показания и противопоказания к проведению общей анестезии в амбулатор ной практике 8. Осложнения 9. Экономический эффект общей анестезии в амбулаторной практике Список литературы 1. Введение Обезболивание в амбулаторных условиях наряду со многими достоинствами имеет отрицательные стороны. Сложность применен ия общей анестезии в амбулаторных условиях заключается в том, что ни оди н из широко распространенных ингаляционных или внутривенных анестетик ов не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к анестезии при столь широком спектре поликлинической работы и индивидуальных различи ях амбулаторных больных. Проведение общей анестезии в условиях поликли ники может быть опаснее для больного и труднее для выполнения, чем само в мешательство, если не учитывать следующих обстоятельств. Во-первых, возможности предоперационного обследования больного с цель ю выявления нарушений функций жизненно важных органов ограничены и вре мени на предоперационную подготовку нет. Во-вторых, анестезия, хирургические вмешательства, болезненные диагнос тические или лечебные манипуляции проводятся у многих больных по неотл ожным показаниям в периоде максимального психоэмоционального напряже ния, обусловливая снижение порогов восприятия раздражений и, естествен но, повышение до патологического уровня стресс-реакции организма и друг их видов реакций на воздействие внешних факторов (двигательные, нейрогу моральные, психоэмоциональные и др.). В-третьих, продолжительное пробуждение с сохранением синдрома дезорие нтации и ограниченный период пребывания больного под наблюдением врач а в посленаркозном периоде создают дополнительные трудности проведени я обезболивания, повышают опасность осложнений общей анестезии в амбул аторных условиях. В последнее время значительно возрос интерес к амбулаторной анестезии. Появилась тенденция переноса плановых, минимальной степени риска хиру ргических вмешательств в амбулаторные условия. По данным G. Gregory (1981), в США амб улаторные хирургические вмешательства составляют около 20% выполненных операций. С каждым годом в высокоразвитых странах в амбулаторных услови ях оперируют все больше пациентов старческого возраста и детей [Weintraub Н ., 1986). P. Gibbons (1986) считает, что амбулаторно может быть выполнено до 75% хирургически х манипуляций у детей. Итоги развития амбулаторной хирургии в Киеве показывают, что около 9% пла новых оперативных вмешательств может быть с успехом проведено в амбула торных условиях. Наряду с упомянутыми выше недостатками амбулаторная хирургия и анесте зиология имеют много достоинств. Стоимость хирургического вмешательст ва и анестезиологического пособия составляет 20--60% таковой в стационаре [Braun В. et al., 1985; White P., 1986]. В домашних условиях обеспечивается более полноценный уход за больным, с нижается опасность госпитальной инфекции, ослабляется психоэмоционал ьное напряжение. 2. Организации анестезиолого-хрирургического бл ока в амбулатории Основные сведения, касающиеся организации и особ енностей использования общего обезболивания в амбулаторных условиях, изложены в монографиях и журнальных статьях [Трещинский А.И. и др., 1978; Бажан ов Н.Н., Ганина С.С., 1985; Чепкий Л.П., 1985; Steward D., 1975; Gregory G., 1981; Braun В et al., 1985; White P., 1986]. При организации анестезиолого-хрирургического блока в амбулатории дол жно быть выделено не менее трех специально оборудованных помещений. В пе рвом анестезиолог проводит предварительный консультативный прием бол ьных. Во втором (операционная) проводится хирургическое вмешательство п од общей анестезией. В третьем (послеоперационная) больной находится до восстановления сознания и стабилизации функций жизненно важных органо в и систем, после чего может быть отпущен домой. Расположение помещений, дверей, оборудования в операционно-анестезиол огическом блоке должно быть функционально обосновано, способствовать обеспечению безопасности больных и созданию удобств для персонала. 3. Операционно-анестезиологический блок поликли ники общего профиля На рис 1 представлен вариант размещения оборудова ния в операционно-анестезиологическом блоке поликлиники общего профил я. Особенности заключаются в следующем. Стену, разделяющую операционно-н аркозную и посленаркозную, лучше сделать застекленной, обеспечив контр оль за больным, находящимся в посленаркозной палате. С этой же целью все д вери, кроме входной, также можно сделать застекленными и для экономии ме ста раздвижными. Рис. 1. Операционно-анестезиологический блок поликлини ки общего профиля (схема). А кабинет анестезиолога, Б--наркозная комната, В комната отдыха, 1 операцио нный стол, 2-- дефибрилляюр, 3 - электрокардиоскоп, 4 -- наркозный аппарат, 5 - элек троотсос, 6 - ножной отсос, 7 - наркозный столик, 8 - столик с медикаментами, 9 - ку шетки, 10 -- стол анестсмиолога, 11 - стул, 12 - лампа, 13 -- окно, 14 -дверь. 4. Операционно-анестезиологический блок в стомат ологической поликлинике На рис. 2 представлен подобный блок в стоматологич еской поликлинике. В наркозной размещают два кресла для хирургических и терапевтических вмешательств и стоматологическую установку. Реанимац ионно-анестезиологическая аппаратура расположена симметрично между к реслами. Аппаратуру целесообразно устанавливать на легко передвигаемо м столике. Рис. 2. Операционно-анестезиологический блок в стомато логической поликлинике (схема). А -- кабинет анестезиолога, Б -- наркозная комната, В -- комната отдыха. 1 --кресл о для хирургических вмешательств, 2 -- кресло для терапевтических вмешате льств, 3 -- стоматологическая установка, 4 -- дефибриллятор, 5 --электрокардиос коп, 6 -- наркозный аппарат, 7 -- электроотсос, 8 -- ножной отсос, 9 -- столик с медика ментами, 10 --наркозный столик, 11 --кушетки, 12 -- окно, 13 -- стол анестезиолога, 14 -- сту л, 15 -- дверь, 16 -- лампа. Ингаляционная масочная или эндотрахеальная, а также внутривенная анес тезия в поликлинике может быть проведена с использованием любой аппара туры, однако целесообразно приобретать наиболее простые и надежные в об ращении аппараты. В анестезиолого-хирургическом блоке поликлиники необходимо иметь не м енее двух электроотсосов: один для наркозной, другой для послеоперацион ной палаты. Для контроля за сердечной деятельностью желательно иметь по ртативный электрокардиограф, не только работающий от электросети, но и с набженный автономным питанием. Необходимы дефибриллятор и специальные инструменты и приспособления: ротоносовые и носовые маски разных размеров с обтураторами, воздуховод ы, межзубные распорки различных размеров, которые позволяют во время ане стезии удерживать открытой полость рта и фиксировать нижнюю челюсть в в ыдвинутом вперед положении, языкодержатель, ларингоскоп, интубационны е грубки равных размеров и проводники для них, 1% дикаиновая мазь на глицер иновой основе для смазывания эндотрахеальной трубки, баллончики или пл асшковый шприц для раздувания манжегки интубационной грубки, переходн ики для соединения интубационной трубки с адаптером наркозного аппара та, баллоны с газами, редукторы, соединительные шланги и тройники, гаечны е ключи к аппарату и баллонам, набор для трахеостомии, набор катетеров дл я отсасывания слюны, крови, секрета, липкий пластырь, сфигмоманометр, фон ендоскоп, одноразовые системы для переливания крови и кровезаменителе й, наборы шприцев объемом 1; 5; 10; 20 мл с иглами, растворы в стерильных флаконах ( изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера -Локка, полиглюки н, реополиглюкин и др.). Достаточное раскрытие рта имеет важное значение при проведении стомат ологических вмешательств с применением общей анестезии. Конструкция с уществующих межзубных распорок не предусматривает возможности изменя ть их размер во время операции. У рычажных роторасширигелей, размеры кот орых могут изменяться, назубные площадки невелики (1 X 1 см) и изготовлены из стали, что иногда приводит к травме зубов. Может быть рекомендован ротор асширитель, в котором назубные площадки ра шером 1,5X5 см сделаны из плотной резины. В анестезиологическом кабинете всегда должны иметься анестетики, анал ьгетики и другие медикаментозные препараты, необходимые для профилакт ики и лечения осложнений, которые могут возникнуть. Организация анестезиологической службы в поликлинике должна предусма тривать не только обеспечение анестезиологического пособия при операт ивных вмешательствах, но и возможность оказания при необходимости реан имационной помощи всем больным, посещающим поликлинику. 5. Особенности анестезии в амбулаторной стоматол огии Отбор больных для операции хирург проводит самос тоятельно или совместно с анестезиологом. В первом случае после осмотра и установления клинического диагноза хирург должен вручить больному п амятку с информацией о том, какие исследования ему предстоят при подгото вке к операции, как вести себя в послеоперационном периоде. G. Gregory (1981) рекомен дует, чтобы после знакомства с памяткой больной и хирург подписали ее. Эт о целесообразно в аспекте юридической ответственности за возможные ос ложнения, связанные с невыполнением больным рекомендаций. Результаты р екомендованных исследований должны быть готовы за 2 дня до операции, что бы анестезиолог мог оценить их и при необходимости назначить дополните льные исследования. Разные авторы [Трещинский А.И. и др., 1978; Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1985; Чепкий Л.А ., 1985; Gregory G., 1981] рекомендуют различные сроки предварительного осмотра анестез иологом. G. Gregory полагает, что анестезиолог должен обязательно осмотреть бо льного за 48--72 ч перед операцией и повторно накануне операции. Другие автор ы допускают возможность первичного осмотра за 24 ч и даже за 1 ч 20 мин до опер ации, если известны результаты проведенных исследований, считая это осо бенно допустимым у пациентов среднего возраста (20--40 лет). Объем необходимых лабораторных исследований определяется возрастом б ольных, характером предстоящей операции, предшествующим приемом лекар ств. Показатель гематокрита и содержание гемоглобина должны быть опред елены у всех пациентов. Уровень гематокрита должен быть не ниже 30% и не выш е 50%, а содержание гемоглобина не ниже 100 г/л. При низком гемоглобине операци ю следует отсрочить или направить больного для хирургического лечения в стационар, поскольку анемия часто является следствием заболеваний, со здающим опасность развития осложнений во время и после операции. Обязат ельным является анализ мочи для исключения инфекционных и других забол еваний почек и недиагностированного сахарного диабета. Содержание эле ктролитов в плазме целесообразно определять у больных, принимающих диу ретики (гипертоники) или страдающих заболеваниями почек. У больных сахар ным диабетом обязательно определение содержания глюкозы в крови, элект ролитов, кетоновых тел. У всех больных старше 40-45 лет необходимо провести э лектрокардиографию. В процессе первичного осмотра и отбора для амбулаторной анестезии анес тезиологу необходимо оценить состояние больного, определить степень а нестезиологического риска (наиболее приемлема классификация Американ ской ассоциации анестезиологов), назначить преднаркозную подготовку, в ыбрать метод анестезии. В определенной степени можно ускорить решение этих задач, предложив пац иенту заполнить приводимую ниже карту. 6. Карта опроса больного перед анестезией 1. Боитесь ли Вы предстоящей операции Да (очень), нет 2 . Ука жите перенесенные Вами заболевания 3 . Име ются ли у Baс боли в области сердца Да, нет 4. Наблюдалось ли у Вас повышение артериального давления? Да, нет 5. Наблюдалось ли у Вас низкое артериальное давление Да, нет 6. Возникает ли у Вас затрудненное дыхание? Да, нет а) без физической нагрузки Да, нет б) при подъеме по лестнице Да, нет 7 Курите ли Вы? Да, нет 8. Употребляете ли Вы алкоголь? Да, нет Как давно?.. Как часто? 9. Есть у Вас шатающиеся зубы? Да, нет 10. Есть у Вас вставные зубы или протезы? Да, нет 11. Долго у Вас продолжается кровотечение (после удаления зуба, при менстру ации)? Да, нет 12. Легко у Вас образуются кровоподтеки (синяки) при ушибах? Да, нет 13. Наблюдается ли у Вас повышенная чувствительность к лекарственным пре паратам. Да, нет или другим веществам? Да, нет (к каким именно) 14. Принимаете ли Вы регулярно медикаменты? Да, нет (какие именно) 15. Принимали ли Вы гормональные препараты в последние годы? Да, нет 16. Оперировали ли Вас прежде? Да, нет (перечислить перенесенные операции) 17. Были ли Вы прежде под наркозом? Да, нет (когда и как его переносили) 18. Переливали Вам прежде кровь? Да, нет (были реакции?) Да, нет не знаю 19. Какое обезболивание Вы бы предпочли: местное Да, нет общее Да, нет Ф. И. О. Возраст Масса тела Дата заполнения карты Наряду с объективным обследованием, знакомством с результатами лабора торных исследований большое значение имеет профессиональный, аллергол огический, фармакологический и наследственный анамнез. При беседе с пац иентом необходимо выяснить его психоэмоциональное состояние. Каждый ч еловек знает, что хирургическая операция сопровождается болью. Страх пе ред операцией угнетает психику, отрицательно сказывается на состоянии организма. Слово «наркоз» также вселяет страх («можно уснуть и не просну ться»). Анестезиолог должен убедить больного в возможности безболезнен ного проведения операции и безопасности анестезиологического пособия . Для амбулаторных больных очень важно умение анестезиолога избавить от страха разъяснением, правильным подходом и ласковым словом. Особую отве тственность накладывает осмотр пациентов старческого возраста и их от бор для амбулаторного обезболивания. Необходим индивидуальный подход к каждому больному. Однако риск анестезии в большей мере определяется со путствующими заболеваниями. Н. D. Weintraub (1986) отмечает, что 74% пациентов старческо го возраста имеют не менее четырех, 38% -- до шести, а 13% - восемь и более сопутствующих тяжелых заболеваний. Тем не менее II. К. Natof (1980) при анализе амбу латорных вмешательств у больных старческого возраста пришла к выводу, ч то многие осложнения в большей степени связаны с операцией, а не с общим с остоянием. У таких больных часто отмечаются нарушения психики. Им требую тся усиленный уход при отрыве от обычной домашней обстановки. В стациона ре они подвержены большему риску инфицирования. В связи с этим у таких пациентов в амбулаторных условиях вполне обоснова ны операции, не требующие вскрытия полостей, продолжающиеся не более 60 ми н и не сопровождающиеся большой кровопотерей. В амбулаторных условиях м огут быть оперированы больные с I--II степенью анестезиологического риска и даже стабильной III степенью по классификации Американской ассоциации анестезиологов. Особую группу составляют пациенты, нуждающиеся в экстренной хирургиче ской помощи, так как они предварительно не обследованы и не подготовлены . У них также должен быть собран анамнез. Особенно важно установить, когда больной последний раз принимал пищу. К сожалению, и сегодня аспирация рв отных масс при ургентных хирургических вмешательствах является наибол ее частым осложнением общей анестезии. При опросе необходимо предупред ить больного о возможных последствиях в случае представления ложной ин формации о приеме пищи. Проводят клиническое исследование сердца, легких, от результатов котор ого зависит необходимость других диагностических исследований. После этого решается вопрос о том, возможно ли экстренное вмешательство в усло виях общей анестезии в поликлинике или лучше осуществить его в стациона ре. В процессе обследования больного, оценки его состояния и определения степени риска амбулаторно проводимых анестезии и хурургического вмеш ательства необходимо помнить изречение Р. Фрея (1955), о том, что существует « малая хирургия», вмешательства минимальной степени риска, но нет малой а нестезии. Анестезия продолжительностью до 10 мин ничуть не менее опасна, ч ем длительностью 2 ч и более. 7. Показания и противопоказания к проведению обще й анестезии в амбулаторной практике В амбулаторных условиях можно производить кратк овременные операции, при которых наблюдается минимум операционных и по слеоперационных осложнений. В условиях общей анестезии показано выпол нение оперативных вмешательств и болезненных манипуляций у неуравнове шенных, легко возбудимых пациентов, испытывающих непреодолимый страх п еред операцией или отказывающихся от проведения операции под местным о безболиванием. Показаниями к общей анестезии являются также невозможн ость проведения полноценной местной анестезии или плохие условия для е е выполнения вследствие значительного отека или воспаления окружающих тканей, а также неэффективность уже сделанной анестезии. Наиболее целес ообразно производить в условиях общей анестезии оперативные вмешатель ства при таких хирургических заболеваниях, как панариций, карбункул, мас тит, флегмона, абсцесс, парапроктит. При всех этих заболеваниях только об щая анестезия позволяет сделать достаточно широкий разрез, осуществит ь туалет, ревизию и эффективное дренирование гнойных карманов. В амбулаторной травматологии под общей анестезией можно вправлять выв ихи и репонировать костные отломки при переломах. В урологии желательно проводить в условиях общей анестезии такие болезненные исследования, к ак хромоцистоскопия. В амбулаторной стоматологии общая анестезия показана при множественны х и технически сложных экстракциях зубов, множественном кариесе, осложн енном пульпитом, обширных инфильтратах, препятствующих проведению пол ноценного местного обезболивания, пороках развития ЦНС (олигофрения вс ех степеней), шизофрении у детей. Противопоказания к проведению общей анестезии в поликлинической практ ике зависят в основном от тяжести сопутствующих заболеваний. Достаточн о полный перечень противопоказаний приводят Н.Н. Бажанов и С . С. Ганина (1985): серд ечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, свежий инфарк т миокарда, выраженная анемия, острые воспалительные заболевания верхн их дыхательных путей, пневмония, тяжелая форма бронхиальной астмы, остры е заболевания печени и почек, частые приступы эпилепсии, эндокринные заб олевания (декомпенсированный диабет, тиреотоксикоз, заболевания надпо чечников), лечение антикоагулянтами, тяжелое алкогольное опьянение, пол ный желудок, отсутствие анестезиолога и специального оснащения. Проведение анестезии в поликлинических условиях не исключает необходи мости ведения документации, в которой отражают исходное состояние боль ного, медикаментозную подготовку, течение анестезии, восстановление фу нкций в посленаркозном периоде, осложнения, медикаментозную терапию. Ка кой вид документации будет избран анестезиологом, особой роли не играет . Важно, чтобы из нее можно было почерпнуть указанные сведения. Большая ча сть анестезиологов вносят эти сведения в анестезиологические карты, фо рма которых различна в разных лечебных учреждениях. Другие предпочитаю т делать записи в хронологическом порядке в истории болезни и т.д. Врач, не дооценивающий важность аккуратного ведения документации, может оказат ься в сложной юридической ситуации при возникновении непредвиденных о сложнений. Премедикация . Большинству больных перед амбулаторной анестез ией и операцией не требуется премедикации. Пациентам с выраженной психо эмоциональной лабильностью, возбужденным, умственно отсталым, страдаю щим сильными болями, обычно необходима премедикация. С этой целью исполь зуют бензодиазепины и другие транквилизаторы, барбитураты, наркотичес кие анальгетики. G. Gregory (1981) считает, что последние целесообразно использоват ь только в тех случаях, когда необходимо облегчить боли, так как при их при менении значительно увеличивается вероятность послеоперационной рво ты (40% против 4% у больных, не получавших наркотических анальгетиков). Взрослые больные, которым требуется Премедикация, должны явиться в поли клинику за 2 ч до операции. Недисциплинированным и умственно отсталым де тям можно назначить пероральную премедикацию за 1 ч до выхода из дома. Есл и пероральные средства не были приняты, то за 20--40 мин до операции можно вве сти ректально барбитураты (гексенал или тиопентал-натрий) в дозе 20--30 мг/кг. Сон при этом наступает через 15--25 мин, но удлиняется посленаркозный сон, зад ерживается восстановление сознания и может возрасти опасность депресс ии дыхания. Рутинное назначение атропина не рекомендуется, так как его и спользование способно обусловить тахикардию, создает опасность гиперт ермии, особенно у детей в жаркой операционной и в летние месяцы. Если при и ндукции в анестезию развивается брадикардия, то атропин может быть введ ен внутривенно. Нет необходимости применять его и для предупреждения ги персекреции. Исключение составляет анестезия кетамином. Для успокоени я маленьких детей могут быть использованы игрушки. Больные старческого возраста часто получают в предоперационном период е значительные количества лекарственных средств в различных сочетания х. Это примерно в 3 раза усиливает неблагоприятные реакции на медикамент ы для премедикации и общей анестезии. При приеме таких препаратов, как ст ероидные гормоны, антигипертензивные средства, бета-блокаторы, антагон исты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, антидиаб етические препараты, которые в большинстве случаев отменять нельзя, жел ательно максимально сократить использование средств для премедикации. У амбулаторных больных старческого возраста не должно быть рутинной пр емедикации. В процессе беседы их надо информировать о том, что они будут в идеть или слышать в операционной. Только тем пациентам, у которых проявл яется психоэмоциональное напряжение, вводят внутривенно небольшие доз ы диазепама или фентанила с таким расчетом, чтобы они успели оказать сед ативное действие непосредственно перед доставкой больного в операцион ную. Н. D. Neintraub (1986) рекомендует пациентам старческого возраста в предоперационном периоде не назначать внутримышечно или внутрь ссдативные препараты, по скольку при этих путях введения они обусловливают более длительный эфф ект и значительно удлиняют восстановление сознании после операции. С та кой тактикой согласны не все анестезиологи. Тем не менее большинство бол ьных старческого возраста нуждаются в предоперационной седации в мень шей мере, чем более молодые пациенты. При процедурах, часто сопровождающ ихся рвотой, целесообразно в самом начале операции ввести внутривенно д роперидол в малых дозах (0,625--1,25 мг). Однако даже малые дозы у пациентов старче ского возраста могут пролонгировать пробуждение и восстановление созн ания. Введение в анестезию . Перед операцией большинству взрослых и детей ст аршего возраста устанавливают систему для внутривенных вливаний. У мал еньких детей это делают сразу после утраты сознания. В первом случае ане стезию начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия (2--6 мг/кг). Если система для внутривенных вливаний не установлена, то для индукции м ожно использовать фторотан. Увеличением концентрации анестетика по 0,5 о б.% на каждые 5--6 вдохов в течение 1,5--2 мин, доводя концентрацию до 2--3 об.%, можно бы стро осуществить вводную анестезию. У поверхностно спящих детей маску, ч ерез которую подают смесь закиси азота, кислорода и паров фторотана, вна чале удерживают на некотором расстоянии от лица, а после засыпания плотн о прижимают к лицу [Nicodemus H. F. et al., 1969; Gregory G., 1981]. При большинстве амбулаторных хирургических вмешательств, за пределами лица и полости рта, продолжающихся не более 1 ч, обычно не требуется интуб ация трахеи. Поддержание анестезии. В амбулаторной практике может быть использовано большинство современных общих анестетиков. Из ингаляционных анестетик ов чаще всего применяют фторотан в сочетании со смесью закиси азота и ки слорода в соотношении 3: 1. Концентрация фторотана для поддержания анесте зии может быть снижена до 0,5--1 об.%. Преимуществами ингаляционной анестезии являются быстрота индукции и пробуждения, возможность избежать внутри венных и внутримышечных инъекций. Внутривенные анестетики (чаще барбитураты, несколько реже кетамин или е го сочетание с диазепамом) применяют для кратковременных хирургически х вмешательств. При использовании внутривенных анестетиков время проб уждения и восстановления адекватных реакций несколько больше, чем при и нгаляционной анестезии, особенно если операция длится более 30 мин. При ан естезии продолжительностью до 30 мин и дозе тиопентал-натрия менее 5--6 мг/кг по сравнению с ингаляционными анестетиками период выхода из анестезии не удлиняется. Кетамин в дозе 4--8 мг/кг внутримышечно можно с успехом испол ьзовать у детей [Bamber D. et al., 1973; Gregory G., 1981]. У взрослых его применяют реже, так как время восстановления сознания и адекватных реакций значительно увеличивает ся. Расслабление мышц при коротких вмешательствах может быть достигнуто п ри помощи дитилина (1--2 мг/кг внутривенно). Перед дитилином целесообразно в вести внутривенно тубокурарин в дозе 0,05--0,06 мг/кг. Ослабление дыхания при эт ом следует компенсировать вспомогательной вентиляцией легких. Если пр именялись мышечные релаксанты, то перед уходом больного домой должна бы ть определена сила сжатия кисти и оценена возможность ходьбы. Проводниковой анестезии в амбулаторной хирургии отдают предпочтение п ри операциях на конечностях (переломы костей, ранения и т.д.). Для обезболи вания кожи в месте укола у детей может быть использована местная анестез ия хлорэтилом. Инфузионная терапия. Все больные, особенно дети, перед операцией в той и ли иной степени дегидратированы. В первые часы без приема пищи и жидкост и человек теряет воду в количестве примерно 3 мл/(кг-ч). Если у такого пациен та не компенсировать дефицит воды и электролитов, учитывая, что после оп ерации присоединятся рвота и анорексия, то могут возникнуть неблагопри ятные последствия в связи с усугублением дегидратации. Для компенсации потерь во время операции обычно достаточно инфузии 5% раствора глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида в количестве 2--4 мл/(кг-ч). Кроме того, необходимо п остепенно компенсировать предшествующую дегидратацию в связи с прекра щением приема жидкости и перспирацией. Если пациент не принимал жидкост ь 6 ч, то дефицит воды у него достиг 18 мл/кг. В связи с этим целесообразно к объ ему, необходимому во время операции, добавить половину исходного дефици та (9 мл/кг), т.е. в течение первого часа необходимый объем инфузии должен сос тавить около 12 мл/кг. Остальной дефицит может быть восполнен либо внутрив енно в последующий час или перорально, если после пробуждения прием жидк ости не сопровождается тошнотой и рвотой. В большинстве случаев больные хорошо переносят прием воды и минеральных вод. Если прием воды провоциру ет рвоту, то отпускать больного домой нельзя и необходимо продолжить вну тривенную инфузию. Особенности анестезии в амбулаторно й стоматологии. Особенности общей анес тезии у стоматологических больных обусловлены положением больного сид я и локализацией операционного поля в непосредственной близости от вер хних дыхательных путей. Общепринятое положение сидя в стоматологическ ом кресле создает угрозу возникновения гемодинамических нарушений впл оть до резкого падения сердечного выброса, тахикардии и остановки сердц а. В связи с этим положение сидя не может быть приемлемым для выполнения с томатологических хирургических вмешательств под общей анестезией. По данным J. Tindall и соавт. (1967), при общей анестезии в положении сидя по сравнению с горизонтальным кровоток во внутренней сонной артерии уменьшается на 14% при одновременном снижении сердечного выброса на 17%. Это делает более без опасным полусидячее положение, в котором менее вероятны постуральные р еакции кровообращения и обеспечиваются благоприятные условия для вент иляции. Однако полусидячее положение имеет недостатки: в нем создаются п редпосылки для аспирации крови, гноя, инородных тел. Необходимо более тщ ательно выполнять мероприятия по профилактике аспирации (отграничение операционного поля от дыхательных путей тампонами, тщательный гемоста з, регулярное отсасывание и т.д.). Ингаляционная анестезия, проводимая с помощью ротоносовой маски, показ ана при болезненных терапевтических манипуляциях на зубах. В этом случа е возможны повторное наложение маски и повторное усыпление больного. Пр и длительном хирургическом вмешательстве такая методика неприемлема, поскольку повторное наложение маски возможно после тщательного гемост аза, что значительно удлиняет время анестезии. Методика анестезии при по мощи носовой маски не всегда себя оправдывает по следующим причинам: 1) не всегда больные могут дышать носом (не дыша при этом ртом); 2) тампонада поло сти рта марлевым тампоном или специальной губкой способствует появлен ию рвотного рефлекса. Интубация трахеи создает дополнительные факторы риска для амбулаторны х больных, поэтому методом выбора для общей анестезии при стоматологиче ских амбулаторных вмешательствах можно считать внутривенное введение анестетиков. Этот метод имеет следующие преимущества: 1) отсутствует тер риториальная конкуренция со стоматологом; 2) создаются наилучшие услови я для профилактики аспирации; 3) возможно проведение ультракороткой анес тезии. Показаниями к общей анестезии в амбулаторной стоматологии являются: 1) непреодолимый страх перед стоматологическим вмешательством; 2) невозможность проведения вмешательства под местной анестезией (непер еносимость местных анестетиков); 3) необходимость одномоментной санации полости рта с двух сторон на верх ней и нижней челюстях; 4) обезболивание умственно отсталых. Целесообразно остановиться на оказании помощи стоматологическим боль ным, испытывающим страх перед любой манипуляцией. Такие больные боятся а бсолютно всего. Им невозможно сделать внутривенную инъекцию, наложить м аску, провести осмотр полости рта. Страх носит характер невроза. Возника ет он, как правило, в раннем возрасте, и поэтому рот у таких больных напоми нает картину, описанную еще в 1884 г. Rhodes под названием «рот безумных». Происхо дит это оттого, что на протяжении всей жизни они отказываются от любого в ида стоматологической помощи. Обычные методики общей анестезии можно использовать только при услови и применения физической силы нескольких человек, что неприемлемо по эти ческим и юридическим соображениям, а также по причине возможного усугуб ления невроза. Часть больных критически относятся к своему состоянию и п росят излечить их от страха перед стоматологическим вмешательством. Та ким больным показано психотерапевтическое воздействие. Рутинная психо терапия обычно безуспешна: больные соглашаются с врачом относительно б еспочвенности страха, однако по-прежнему не позволяют прикоснуться к се бе. Ощутимый эффект дают внушение и гипноз. Можно применить несколько метод ик. У некоторых больных после определенного количества сеансов страх ум еньшается настолько, что становится возможным проведение вмешательств а под местным обезболиванием. Проводится это вмешательство на последне м сеансе на фоне внушения безболезненности слизистой оболочки в месте в ведения анестетика (при удовлетворительной внушаемости анестезия дост игается довольно легко). Некоторым больным может быть внушена анестезия кожи в локтевом сгибе (в месте венопункции). Другим больным, более легко поддающимся гипнозу, вме шательство может быть проведено в состоянии гипнотического сна и внуше ния безболезненности оперируемой зоны. К этой группе должны быть отнесе ны больные, которым противопоказаны все методы обезболивания (страдающ ие полиаллергией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и др.). Несмотря на трудоемкость психотерапевтических методик, их применение оправдан о, так как нет другого пути помочь данному контингенту больных. Лучшим ва риантом считается такой, когда психотерапевтическое воздействие прово дит сам анестезиолог. Особую группу составляют больные с аллергическими реакциями на введен ие местных анестетиков. После тщательного сбора как общего, так и аллерг ологического анамнеза таких больных целесообразно проконсультироват ь у аллерголога с обязательной проверкой на индивидуальную переносимо сть местных и общих анестетиков. Анестезию таким больным проводят вещес твами, наименее способными вызвать аллергическую реакцию. Чаще всего эт о фторотан, смесь закиси азота с кислородом и диазепам. У больных, нуждающихся в одномоментной санации, осуществляют внутривен ную анестезию обычно средствами, обеспечивающими спокойный, относител ьно длительный сон (30--50 мин). С больным могут одновременно работают стомато логи: терапев и хирург, ортопед и терапевт или ортопед и хирург. В таких сл учаях лучше всего зарекомендовала себя внутривенная анестезия кетамин ом и диазепамом в дозах, несколько меньших, чем обычно (кетамин в дозе 1 --1,5 мг /кг, диазепам в дозе 0,1--0,15 мг/кг), чго обеспечивает достаточно быстрое (1 --1,5 ч) вос становление психофизиологических функций. Проведение общей анестезии у умственно отсталых больных представляет значительные трудности в случаях нарушения словесного контакта, повыш енной агрессивности и неспособности понять цель медицинских действий. Относительно спокойным больным анестетики вводят внутривенно. Если бо льной возбужден и заведомо ясно, что никакая методика не может быть полн оценно выполнена, то приходится применять физическую силу, желательно с участием родственников, для предотвращения претензий в случае травмир ования больного. Больного удерживают только в момент внутримышечного в ведения анестетика (чаще всего это кетамин в комбинации с диазепамом), за тем его отпускают и ждут, когда он успокоится. Через 3--6 мин больному открыв ают рот, вставляют межзубную распорку, фиксируют челюсть и начинают вмеш ательство. При необходимости углубить или продлить анестезию дополнит ельно вводят внутривенно любой анестетик. Подобная методика может быть применена и у сильно возбужденных детей. Пробуждение . Время восстановления сознания при использовани и ингаляционных анестетиков примерно равно продолжительности анестез ии. Чем длительнее последняя, тем дольше пробуждение. Кроме того, время вы хода из наркотического состояния зависит от вида анестетика. При продол жительности анестезии ингаляционными анестетиками менее 30 мин период п робуждения составляет 8--10 мин. При такой же продолжительности внутривенн ой анестезии тиопентал-натрием время выхода из наркотического состоян ия несколько превышает 15 мин. Кетамин еще больше удлиняет период пробужд ения. Однако восстановление сознания после анестезии не означает восст ановления функций нервной системы. Отпускать больного домой можно толь ко после восстановления способности ориентироваться, критически оцени вать ситуацию, опасность и быстро на нее реагировать. Это происходит с во сстановлением двигательных функций. Пациента отпускают домой только т огда, когда он способен нормально ходить и стоять с закрытыми глазами, не шатаясь. Опыт показывает, что для этого необходимо 1 --1,5 ч (в среднем 1 ч 15 мин) п ребывания под наблюдением врача или сестры после операции. Больных следует предупредить, что координация движений еще много часов будет нарушена. Правильно и адекватно разбираться в различных производ ственных и жизненных ситуациях они смогут только спустя какое-то время. Рекомендуется воздерживаться от управления автомобилем, велосипедом и другими механизмами, а также от принятия решений, требующих здравого см ысла в течение 30--36 ч. 8. Осложнения Осложнения анестезии в поликлинике ничем не отли чаются от таковых в стационаре. Однако частота таких осложнений, как гру бые органические поражения нервной системы, и летальных исходов чрезвы чайно мала, поскольку большинство больных, подвергающихся хирургическ им вмешательствам в поликлинических условиях, практически здоровы. Час тота полеоперационных тошноты и рвоты варьирует от 0,2 до 25% [Трещинский А.И. и др., 1978; Gregory G., 1981], причем у детей они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у взрослых. Пр емедикация наркотическими анальгетиками учащает рвоту, использование барбитуратов и альтезина -- урежает. Есть данные о том, что частота рвоты в озрастает с увеличением продолжительности операции. Головная боль наб людается в 10--20% случаев (чаще после применения ингаляционных, реже -- внутри венных анестетиков). Нет корреляции между возникновением и силой головн ой боли и продолжительностью операции [Бажанов Н.Н., Ганина С.С 1985; Steward D. S., 1975]. При использовании дитилина мышечные боли наблюдаются у 46% больных [Gregory G., 1981], особ енно часто в возрасте от 7 до 18 лет 9. Экономический эффект общей анестезии в амбулат орной практике При значительном количестве заболеваний, требую щих хирургического вмешательства, амбулаторные хирургия и анестезиоло гия имеют много преимуществ как для больных, так и для общества. При хирур гическом лечении гнойно-воспалительных процессов под общей анестезией количество дней нетрудоспособности обычно меньше, что обусловлено воз можностью более радикально выполнить оперативное вмешательство. В стоматологической практике многие виды хирургического лечения, напр имер санация полости рта перед протезированием, подтговка к протезиров анию и т.д., могут быть выполнены за одно посещение пациентом стоматолот и ческой поликлиники, что также снижает потери времени на посещение полик линики, уменьшает объем работы врача и дает ему возможность принять боль ше больных. Хирургическое лечение многих заболеваний в поликлинике сто ит дешевле, чем в стационаре. Практически исключается поражение госпита льной инфекцией. Хороший уход, пребывание в кругу родных благоприятно от ражается на психоэмоциональном статусе и способствует более быстрому выздоровлению. Список литературы Баженов Н.Н., Га нина С.С. Обезболивание в клинической с томатологической практике.--М.: Медицина, 1985. Чепкий Л.П. Об организации анестезиологического обеспечени я в условиях амбулатории // Клин, хир.--1985.--№ 5.-- С . 45--47 Braun B.R., Blltt C. D., Vaughon R. W. Ambulatory anesmesiology // Clinical anesthesiology.-- St. Louis: Toronto: Princeton, 1985 -- P 292. Grerogy G.A Out-patient anesthesia//Anesthesia / Ed. by R. D. Miller.-- New York, 1981.-- Vol. 2.--P. 1323--1333. Wemtraub H.D. Penoperative Management of the geriatric outpatient // 37-th Annual Refreshee Course Lectures and Clinical Undate Program, 1986 by the American Society of Anesthesiologists -- Park Ridge -- Lecture 276.-- P 6--6. White P. F. Anesthetic Considerations for the Adult Outpatient 37-th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Undate Program, 1986 by the American. Society of Anesthesiologists.-- Park Ridge, Lecture 273.-P. 7-7.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Это был странный ужин. Сначала я ел грибы, а потом грибы ели меня...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Анестезия в амбулаторной практике", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru